ROBERT ET COLLIN

PiG. 65. — Sonde porte- caustique de Galezowski.

Après l'avoir introduite dans le canal nasal, on la fait monter et descendre une ou deux fois le long du canal, en la tournant en même temps autour de son axe, puis on la retire rapidement.

(i) Wecker, Amiales (}:ocultst., 1863, t. XLIX, p. 247.

(') À, canule se Gxant à la seringue de Pravaï ; 6,6,6, ouvertures latérales le long de la catiulu<

1^2 MALADIES DES VOIES LACRYMALES

3. Injections iodées. — Dans le traitement du larmoiement consécutif à une distension excessive du sac accompagnée d'une sécrétion muco-purulenle ou glaireuse du sac (inucocèle), on éprouve beaucoup de difficultés pour obtenir la guérison, malgré le passage très-facile des sondes du plus gros calibre (n- 6) ; le pus ne cesse de se reproduire, et la maladie peut persister des mois entiers sans subir' de changement notable. Le larmoiement ne cesse pas, et l'œil est sujet à des inflammations continuelles .

Les injections astringentes n'ont ici aucune efficacité, de môme que la continuation du cathélérisme.

Ces insuccès m'ont amené à essayer des injections iodées, dont l'emploi dans le traitement de toutes les formes du catarrhe du sac a été recommandé par Fano (I). Le résultat de cette médication, dans ces formes parlicuUères, est on ne peut plus satisfaisant.

Pour ces injections, nous nous servons, non de la teinture d'iode étendue à volume égal d'eau distillée, mais de la teinture d'iode concentrée.

Quelques précautions sont nécessaires. D'abord, quand la canule est introduite dans le canal nasal, on engagera le malade à pencher fortement la tête en avant; de celte manière, la teinture d'iode passera tout entière dans le nez, mais non dans la gorge^ ce qui serait tout à fait désagréable pour le malade. Il faut ensuite couvrir avec un linge l'embouchure du canal lacrymal, dans lequel est engagée la canule, ainsi que la caroncule et l'angle interne tout entier; autrement le liquide, qui pourrait refluer par en haut, produirait une vive cautérisation de la conjonctive.

A l'aide de ces injections, j'ai sotivent obtenu une modification complète de la muqueuse du sac, et j'ai pu tarir la sécrétion morbide. Quant à l'obstruction des voies lacrymales, que Wecker (2) redoute, il n'y a aucune appréhension h avoir h cet égard, pourvu qu'on sache appliquer ces injections dans les cas convenables.

Il arrive parfois que le larmoiement persiste, bien que le sac ne soit pas hypertrophié, et qu'il n'y ait point de catarrhe. Les sondes du n° 6 passent facilement. Dans ces cas, une ou deux injections iodées m'ont permis d'amener la guérison complète. Évidemment les voies lacrymales étant'alors trop larges, leur fonction aspiratoire ne pouvait se faire; la teinture d'iode a réduit leur calibre et rétabli leurs fonctions.

k. Section du tendon de Vorbiculaire ou scarification interne dit sac. — La distension du sac peut se faire quelquefois d'une manière irrégulière; elle prend, d'après Desmarres, la forme d'une gourde, dont la partie la moins grosse se trouve au-dessus du tendon de l'orbiculaire. De celle façon le sac lacrymal est étranglé vers sa moitié par le ligament palpébral interne, ce qui empêche ses fonctions.

Pour remédier à cet état, il est nécessaire de fendre ce ligament. Celte incision se fait très-facilement à l'aide du petit couteau de Weber (fig. 5U) ou de Stilling (de Casscl) (fig. 66). On glisse un de ces couteaux à travers un conduit fendu dans

(1) Fano, Traité pratique des maladies des yeux, l^aris, 1866, t. f, p. 269.

(2) Wecker, Traité des maladies des yeux, 1867, t. I, p. 891.

le sac, le long de sa paroi postérieure, et, au moment où l'instrument se trouve lerrière le ligament, on tourne son tranchant en avant, en imprimant à son manche un mouvement de bascule en avant. Pendant ce temps, l'indicateur de la nain gauche appuie sur le ligament et facilite la section. Celte opération terminée, m presse extérieurement sur le sac pour le vider et l'on fait appliquer des compresses froides sur cette région, puis on commence à passer les sondes.

FiG. 66. — Couteau de Stilling.

En 1868, Slilling (de Cassel) (1) a recommandé beaucoup la méthode de l'incision interne du sac, pratiquée à plusieurs reprises et dans différentes directions. Ce procédé est regardé par l'auteur comme très-eiïicace, à condition que le cathétérisme n'y soit point ajouté. Nous sommes forcé de déclarer qu'il y a deux ans, iious avons essayé des incisions internes du sac à l'aide de notre lacrymotome interne, mais sans grand résultat, et nous doutons fort que le procédé de Stilliug puisse se généraliser. Tout au plus pourra-l-il cire utile dans quelques cas exceptionnels dont on trouvera plus haut les indications.

B. Tumeur lacrymale aigue. — Le traitement de la tumeur lacrymale aiguë, prise à son début, est très-simple. On fend un des points lacrymaux, et de préférence l'inférieur, et l'on passe la sonde n° 3 ou n° k dans le canal nasal: le sac se vide immédiatement, le pus s'écoule au dehors; la tension diminue, et les souffrances du malade cessent, ainsi que le gondement de la joue.

On recommande ensuite au malade d'appliquer, dans la journée, un ou deux cataplasmes sur l'œil, et, au bout de deux jours, on revient au traitement par le cathétérisme. Mais si la tumeur lacrymale est arrivée à une période plus avancée, et si le pus s'est ouvert un passage à travers les tissus sous-jacents, il faut soigner non-seulement l'affection du sac lacrymal, mais aussi ses complications.

1. Lorsqu'il existe un ou plusieurs abcès situés en dehors du sac, et que la peau se trouve amincie ou ulcérée à leur surface, il y a aussi nécessité d'ouvrir d'abord le point lacrymal; puis on incise largement l'abcès, ainsi que la paroi antérieure du sac, ce qui se fait de la manière suivante :

Le malade appuie sa tète contre la poitrine d'un aide, qui tire fortement en dehors l'angle externe de l'œil pour faire saillir le ligament palpébral interne. Le bistouri droit de J. L. Petit est enfoncé au-dessous du tendon à 3 ou millimètres, un peu en dedans de l'angle interne de l'œil (voy. fig. 67).

On doit d'abord enfoncer le bistouri d'avont en arrière et presque parallèlement au tendon, comme le conseille Desmarres ; puis on redresse le manche vers le sourcil, et on le fait pénétrer profondément dans le sac et le canal nasal. Cette incitiion doit être prolongée obliquement de dedans en dehors et en bas, dans la direction des plis de la peau <.[\x\ se trouvent dans cet endroit. Si des trajets fistuleux se trouvent dans cette région, il convient de prolonger l'incision, de telle sorte que la fistule soit aussi divisée.

(1) Slilling (de Cassel),- Nouveau procédé opératoire par l'incision infcrne des coarctalions des voies lacrymales {Annales d'oculist., iSQS, p. 22^).

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Celle incision une fois faite. ou presse sur l'abcès pour le vider, el l'on inlroduit dans le canal nasal une sonde à travers celle incision ; puis on passe la sonde par le point lacrymal incisé pendant qu'on relire celle qui a été introduite par la fistule. Le pansement consécutif est très-simple : on couvre momentanément la plaie avec du taffetas d'Angleterre, ou bien on y fait appliquer immédiatement un léger cataplasme.

FiG. 67. — Incision de la tumeur lacrymale (*).

Habituellement, le pus contenu dans lous les trajets fistuleux se vide après quelques jours, et une fois le trajet lacrymal rétabli, la plaie de la joue se ferme toute seule. Il ne reste plus alors qu'à soigner l'intlammation de la muqueuse du sac d'après les principes exposés plus haut.

2. Les fistules lacrymales guérissent ordinairement spontanément, aussitôt qu'on est arrivé à rétablir le trajet normal pour l'écoulement des larmes. Dans les cas où l'orifice fistuleux aurait des parois calleuses, on pourrait les enlever et réunir avec un point de suture.

3. Le traitement des poches kystiques ou des fistules borgnes présente de plus grandes difficultés, ces altérations étant d'ordinaire accompagnées de caries osseuses plus ou moins prononcées.

Dans ce cas, le premier devoir d'un chirurgien est de retrouver la direction du trajet du sac et du canal nasal, ce qui est souvent extrêmement difficile, à cause des nombreuses déchirures que présentent ces cavités. On doit surtout éviter de glisser la sonde entre le périoste du canal nasal et l'os lui-même, ce qui pourrait compliquer le traitement d'une manière sensible.

Une fois ce canal retrouvé, on doit laisser à demeure, pendant quelques jours, une sonde à crosse; la retirer pour la nettoyer, et la replacer ensuite dans la même direction.

Ce seul moyen m'a quelquefois suffi pour amener la cicatrisation de poches kys-

(*) A, incision du sac ; B, bistouri de J. L. Petit; C, sonde qui doit remplacer le bistouri ; D, le doigt de l'aide qui tire l'angle externe de l'œil.

iques souvent très-volumineuses. Dans d'autres cas, j'ai ajouté les injections odées concentrées.

C. DESTimcTiON ET OBLITÉRATION DU SAC. — Si lous les modesde traitement, lévelopi3és plus haut, sont insuffisants, c'est alors seulement qu'on doit avoir gfigurs à la destruction du sac, au moyen des caustiques, et ici la méthode de )Jagne (l) est préférable à toutes les autres.

Voici son procédé : il fait d'abord une ponction du sac de haut en bas, et proonge l'incision de 7 à 8 millimètres en bas. Ensuite, après avoir nettoyé convelabiement la plaie et vidé le sac, il introduit entre les lèvres le petit spéculum ou iilatateur du sac (fig. 69, è), écarte les bords de la plaie et le confie à la main de 'aide. Puis il introduit dans le fond de la plaie une petite plaque préalablement )ien pétrie de pâte de Canquoin n° 2, et la laisse dans le fond. Le spéculum est jnsuite retiré, la plaie refermée, et recouverte d'un petit morceau de taffetas l'Angleterre. Voici la formule de la pâte de Canquoin n° 2 :

^ Chlorure de zinc 4 gram.

Farine de blé 4 —

Eau,

. 1 gram.

(Robiquet.)

Une compresse d'eau froide est appliquée de temps en temps sur la plaie, surtout si le malade souffre.

Il se produit habituellement un gonflement inflammatoire, qui dure quelques jours et cesse enjuite sans avoir causé aucune soufrance. Du septième au dixième our , l'eschare se détache par Fragments, et le douzième ou le quinzième jour la cicatrisation est ndinairement complète.

Maufredi (2) a modihé le spéc ulum de Magne en y ajoutant une petite valve qui garantit la peau lu contact du liquide (fig. 69, a).

( ette modification est d'autant plus importante que Manfredi, de même que le professeur Spérino, ^0 sert pour les cautérisations du sac le beurre d'antimoine. Ce causii(|ue étant plus liquide, pourrait s'écouler facilement sur la joue, et Fig. 68. — Porte-caustique produire l'érosion de la peau. deDelgado (*).

Fig. 69. — Spéculum du sac lacrymal (**).

Delgado (3) (de Madrid) a, de son côté, inventé un porte-caustique à valves

(1) Magne, De la cure radicale de la tumeur lacrymale, 2'= édit., 1857.

(2) Maufredi, Délia cura radicale délia tumore e délia fistulu lacrymale, m-8. Torino. 4864. f ' »

(3) Delgado, Pabellori Medico, 1860, n" 13; et Aiinales d'oculisL, t. LV, p. 236.

{t*^'^' ''°"""! '1*1» «"'J^ ^"^oncer la pâte de Cahquoin au fond de lu ploie; EE, branches latérales dii sr.éeuhmi. Me Ma-né*^'"" M»"'''ed', avec une petite valve pour garantir la joue dn contact du euu»li(iue; b, spéculum

GALEZOWSKJ,

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

mobiles (lig. 68). Les branches EE écartent les bords de la plaie, et permciient au moyen d'un mandrin A, de porter le caustique au fond de la plaie et ius(|u'à l'embouchure du canal nasal.

Quant à la cautérisation du sac avec le fer rouge (Uesmarres) ou des conduits lacrymaux par le galvano-causlique (Tavignot), elles sont actuellement complètement abandonnées.

0. Dilatation peumanente. — Méthode de Dvpuytrcn. — La dilatation des voies lacrymales rétrécics s'opère soit au moyen des canules métalliques, soit des sondes qu'on laisse à demeure dans le canal nasal. Quoi((ue l'invention de cette méthode ait été attribuée à Fonbert, c'est Dupuytren (1) qui l'a fait adojjler |)yr les chirurgiens de son époque. Peu à peu elle a été complètement abandonnée comme dangereuse, en ce sens que la canule laissée en permanence dans le canal nasal altérait à la longue le périoste et l'os lui-même, en y occasionnant des carits et des nécroses.

Procédé de Richet (2). — Le professeur Richet a modifié la méthode de Dupuytren, en ce sens qu'il a remplacé la caimle, qui a l'inconvénient de se boucher à la longue, par une sorte de clou en plomb de Scarpa, muni d'une tête découpée à jour (fig. 71).

ROBERT Ef COLUH

Pifi. 70, — Clou de Scarpa. Fig. 71. — Clou de Richet.

tlichet commence par ouvrir largement le sac, comme nous l'avons décrit plus haut, et cherche à élargir le canal nasal au moyen des clous de Scarpa (fig. 70), maintenus sur place pendant deux ou trois semaines. Une fois le canal élargi, il remplace ce clou provisoire par sa sonde à demeure, qu'il enfonce dans le sacj au moyen d'une spatule, et laisse la plaie de la joue se cicatriser. '"■

Cette méthode est encore à l'essai, et l'on n'en peut dire rien de jiositif, mais ce qui est incontestable, c'est que le larmoiement cesse dès le lendemain de l'opération, comme j'ai pu m'en convaincre sur les malades du professeur Richet.

En Belgique, le docteur de Nelîe (3) a expérimenté aussi cette méthode et dit. avoir obtenu d'excellents résultats.

E. Création d'une voie nouvelle par l'os unguis. — Cette méthode a|i été mise d'abord en pratique par Raybard et Demarquay ; puis, dans ces derniers î. temps, elle a été sensiblement perfectionnée et vulgarisée par Foltz (de Lyon).

Ce chirurgien a fait construire une forte pince à jonction dont l'une des branches ■ est destinée à servir de point d'appui dans la fosse nasale, et dont l'aulre, externe, est armée d'une canule emporte-pièce, fixée à angle droit sur son extrémité, et'; coupant par pression et par un mouvement circulaire qu'on lui communique à i l'aide d'une clef. Celte canule s'engage dans le fond du sac incisé, et en la près- • sant ensuite contre la branche interne placée dans la narine, on détache et l'on. , enlève une petite rondelle de l'os unguis. Les larmes peuvent de celle façon s'écouler directement dans la narine.

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale. T. IH. p. 405, 2"^ cdit. C2) Rcvillout, Sociétés .wvnntcs et hôpitaux {Gazette des hôpilnux, 1869, n" 80). (3) De Nolle, Gazette des Hôpitaux. Paris, 1809.

Cette méthode est hérissée de difficultés : l'os peut se briser en morceaux et mener des complications, telles que carie, nécrose, etc. Peut-être pourrait-on employer dans des cas d'obstruction du canal nasal par un tissu cicatriciel, ou ar le rétrécissement osseux à la suite de fractures.

F. Extirpation de la glande lacrymale. — Cette méthode a été pour la remière fois mise à exécution par Paul Bernard et Tavignot, dans le but de faire isparaître l'organe sécrétoire des larmes, et de guérir ainsi le larmoiement. Abaiiomiée pendant quelque temps, elle a été de nouveau reprise par Laurence. Ce hirurgien exécute l'extirpation de celte glande de la manière suivante :

Le chloroforme est administré jusqu'à la résolution complète. La peau est divine avec le bistouri immédiatement au-dessous du tiers supérieur externe du bord rbitaire, en évitant de l'attirer soit en bas, soit en haut. Le fascia qui relie le ériosle de l'orbite avec le cartilage tarse est coupé en travers, et l'on pénètre nsuite dans l'orbite par de petits coups de bistouri. A ce moment, on sent la lande avec le bout du doigt appliqué sous la voûte orbitaire, et on la reconnaît à a surface lisse et arrondie. Si l'on éprouve quelque difficulté à la découvrir, n aura soin alors de diviser la commissure, palpébrale externe par une incision '.irectement portée à la rencontre de la première. De cette façon l'on obtiendra un ambeau triangulaire regardant par son sommet du côté de la tempe ; en l'écartant n a le bord orbitaire plus à découvert; on s'assure bien de la position de la glande, t on l'accroche avec une érigne double. Avant de l'enlever, Laurence l'incise rausversalement pour reconnaître si c'est réellement la glande, dont le tissu est erme, d'une teinte jaunâtre et lobulaire. En l'attirant en avant par des tractions (lodérées, on l'extirpe en totalité, quoique Laurence ne croie pas que ce soit une ;ondition sine qua non pour la guérison du larmoiement.

I Une petite hémorrhagie, qui en est la conséquence, est arrêtée facilement; la )laie est ensuite réunie avec des fils de métal ou de soie. Le pansement est simple, >ropre à toutes les plaies. Il survient à la suite un peu de conjonctivite et de ptosis |ui se dissipe au bout de quelques jours.

Laurence (1) (de Londres), de même que Carter, Taylor et Windsor, a obtenu, )ar cette méthode, plusieurs succès des plus complets.

G. Extirpation du sac lacrymal. — Le docteur Berlin (2) (de Berlin) a iratiqué, dans ces dernières années, l'extirpation du sac lacrymal dans les cas ebelles de larmoiement et de catarrhe du sac; les résultats ont été très-satisfaianls. Mais ne serait-il pas plus simple et plus naturel de cautériser le sac, d'auant plus que, comme Berlin le dit lui-même, il est quelquefois très-difficile à inlever ce sac dans toute son étendue? Pour moi, il n'est pas douteux qu'on ne misse obtenir le môme résultat par la cautérisation ; on épargnera ainsi au malade beaucoup de souffrances et des accidents consécutifs.

BiBLlOGRAt>MlE. — J. L. Petit, Sur la fistule lucnjmale [Mém. de l'Acad. des sciences, [Tili, p. 134 et 17/i0, p. 155. — Vésigné, Essai et recherches sur la fumeur et la fistule 'ucnjmale, thèse de Paris, 183/i. — Laugier, Sur le traitement de la fistule lacrymale {Arch. ■fénér. de méd., 1835). — Malgaigne, Quel traitement doit-on pré férer pour la fistule lacry-

(1) Laurence, On Removal of the Lacrymal Gland {Ophthalmic Review, n° 12).

(2) Berlin, Congrès ophthalmologique d'Heidelbeig {Annales d'oculist., janvier et évricr) .

'^^^ MALADIES DES VOIES LACRYMALES

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