OPHTHALMIE PURULENTE DES ADULTES ET OPHTHALMIE DES ARMÉES

L'oplithalmie purulente des adultes est une affection des plus graves ; elle est caractérisée par une suppuration abondante et une inflammation phlegmoneuse des paupières. Commune dans les pays chauds, en Egypte, dans l'Inde, en Algérie, où elle règne d'une manière endémique, elle est très-rare, au contraire, en Europe, comme an"eclion sponliinée, surtout depuis la disparition des épidémies qui ont régné pendant quelque temps en Belgique et dans les diverses armées.

Otte affection est beaucoup plus grave que les autres ophthalmies, et elle n'a rien de commun avec les conjonctivites calarrhales aiguës. On aurait donc tort de la considérer comme un degré plus avancé ou une aggravation de la conjonctivite catarrhale aiguë, ainsi que l'ont fait quelques auteurs. Hairion (1) a démontré par un tableau comparatif des caractères diiïérentiels de l'ophthalmie catarrhale et de l'ophilialmie militaire, combien difl^èrent ces deux maladies.

Syiiiptomatoiogie. — Les malades ressentent d'abord une vive démangeaison sur les bords des paupières ; vers le soir, les yeux semblent remplis de poussière et de sable ; il se manifeste en outre une sensation de chaleur et de picotement à la face interne des paupières. Le malin les cils sont collés, les yeux rouges et sensibles à la lumière. En renversant les paupières, on voit que les conjonctives sont baignées par un liquide clair, légèrement jaunâtre.

Dès les premiers jours, les paupières sont fortement gonflées et forment comme des bourrelets œdémateux, qui ne se voient point au début de la conjonctivite

(1) Hairion, Discours sur rophthnlmie des armées. Bruxelles, 1864, p. 16.

calarrhale. La conjonctive palpébraie est rouge jaunâtre avec de petites saillies disséminées.

Au bout de trois ou quatre jours, la rougeur s'accuse davantage; les conjonctives deviennent épaisses, boursouflées ; les papilles se gonflent d'une manière trèS'UOtable et des plis épais se forment dans le cul-de-sac conjonciival. La rougeur ne tarde pas h se communiquer à la conjonctive bulbaire; alors le danger est considérable, imminent: l'œil lui-même est compromis.

Dans une inflanmiation aussi prononcée, les glandes de iMeïbomius, ainsi que toutes les autres glandes conjonciivales, cessent de sécréter leur produit normal ; l'épithélium conjonciival se détruit ou se détache sur une grande surface, et il y a alors la sensation de graviers dans les yeux; mais, à mesure que l'inflammation de la muqueuse s'accroît, la sécrétion augmente. C'est une sorte de liquide blanc jaunâtre ou verdâtre, visqueux, qui devient de plus en plus opaque. Dans la journée ou l'on ne le laisse pas séjourner longtemps entre les paupières, il est un peu louche, d'une teinte légèrement jaune cilrin ; on le voit de temps en temps par gouttes couler sur la joue. La nuit, au contraire, ce liquide s'épaissit; il est verdâtre, gluant et colle fortement les paupières. C'est une vérilable sécrétion purulente.

Les paupières sont extrêmement tuméfiées, épaissies par une infiltration séreuse ; la paupière supérieure augmente d'épaisseur et elle s'allonge en même temps, elle descend sur la paupière inférieure au point de rendre leur écarlement

FiG, 87. — Opthalmie purulente des adultes.

presque impossible. Les yeux semblent excessivement volumineux, et leur aspect est identique avec celui qu'on observe dans le phlegmon des paupières (voy. la figure 87).

En examinant altenlivement l'état de la conjonctive palpébrale, on apercevra facilement que sa surface est couverte d'aspérités plus ou moins prononcées. Dans certaines formes d'ophthalmies sporadiques, provenant de l'inoculation du pus de

OPHTHALMIE PURULENTE DES ADULTES. 187

Pophthalmie des nonveau-nés, ces aspérités sont presque miliaires. Dans l'ophthalmie des armées, au contraire on trouve de vraies granulations vésiculeusesnéoplasiques, comme l'a très-bien démontré Hairion (de Louvain). Ces mêmes granulations s'observent dans l'ophthalmie algérienne et égyptienne qui ne sont qu'une seule et même maladie.

Pour examiner la cornée, on trouve un obstacle considérable dans le gonflement des conjonctives et des paupières, qui sont douloureuses et boursouflées. Pour vaincre cet obstacle, on doit se servir de deux élévateurs, que l'on introduit doucement entre les deux paupières et que l'on écarte ensuite.

Parvenue à ce degré, la maladie peut s'arrêter : alors la sécrétion diminue, ainsi que le gonflement, et le globe de l'œil reste intact. C'est la première période.

Dans ce cas, les douleurs sont presque nulles : il y a de la pesanteur et de la lourdeur dans les paupières, par moments des élancements et la sensation de gravier dans les yeux, photophobie et démangeaison. Mais il est rare de voir cette afl"ection s'arrêter à sa première période. Ordinairement, l'inflammation suit une marche ascendante, franchit le cul-de-sac conjonctival pour se porter sur la conjonctive bulbaire et sur les tissus sous-jacents.

A partir de ce moment, la scène change complètement ; la sécrétion tend à diminuer, mais la maladie revêt le caractère phlegmoneux excessivement grave. C'est la seconde période ou période phlegynoneuse.

Période phlegmoneuse. —La conjonctive bulbaire qui, jusqu'à présent, n'était que très-peu injectée, devient rouge, boursouflée, d'abord auprès du cul-de-sac conjonctival, puis sur toute son étendue. La caroncule lacrymale et le pli semirlunaire sont épaissis et acquièrent l'un et l'autre une teinte rouge violacée, formant pour ainsi dire des végétations ou des tumeurs.

C'est au voisinage de la cornée que la conjonctive présente un engorgement et une boursouflure qui augmentent tous les jours. Les vaisseaux de la conjonctive et des tissus sous-jacents, et surtout ceux de la capsule de Tenon augmentent de volume, se gonflent et forment un lacis vasculaire très-épais. La circulation dans les vaisseaux ainsi engorgés devient difficile, et il se produit une transsudation séreuse qui distend le tissu aréolaire sous-conjonctival sous forme d'une tumeur molle de couleur rougeâtre.

C'est le chémosis phlegmoneux ou charnu qui apparaît d'abord par places, se généralise de plus en plus, s'avance jusque sur la cornée et forme sur son bord un véritable bourrelet. Pendant ce temps, le chémosis se transforme; il devient de plus en plus épais, prend la couleur rouge jaunâtre, la conjonctive oculaire se distend au point de couvrir souvent la moitié ou la totalité de la cornée; quelquefois même elle fait saillie entre les paupières.

Cet énorme gonflement de la conjonctive et du tissu aréolaire sous-jacent est suivi bientôt d'un gonflement aussi considérable de la capsule de Tenon et d'une inflammation qui s'étend aux paupières et qui envahit quelquefois les parties voisines et celles qui se trouvent en dehors de l'œil. La surface conjonctivale devient sarcomateuse, les papilles sont gonflées et constituent des] villosités et des plis très-épais.

A mesure que le gonflement et l'infAtration des tissus profonds des paupières augmentent, la sécrétion tend à diminuer, et la période de la maladie se carac-

188 MALAUIl'S Dli LA CONJONCTIVE.

lériso snrlout par le plilo.^nrjii dos tissus profonds des paupières et des tissus sons-conjonr.livanx.

A ce moment, iino (''iévalion exagérée de la température se manifeste dans les paupières et dans les conjonclives ; on la constate facilement au toucher et à l'aide de mou thermomètre oculaire; les malades eux-mêmes éprouvent une sensation de chaleur excessive. i^Iais ils ne souffrent pas beaucoup, tant qu'il n'y a |)as de complications du côté de la cornée; ils ressentent une sorte de pesanteur et de lourdeur dans l'œil, une douleur gravalive. Ils sont atteints d'un malaise général, de frissons, d'inappétence, de douleurs de tète; mais tous ces symptômes n'offrent aucune gravité.

Cette seconde période peut présenter un danger plus grave que tous les autres : c'est l'étranglement de la cornée occasionné par le chémosis phlegmoneux.

Dans le chémosis charnu, ce n'est pas seulement la conjonctive qui est ainsi enflammée, mais les tissus sous-jacents et surtout la capsule de Tenon, l/inllammation de ce dernier tissu me paraît être la cause des accidents graves observés du côté de la cornée, et qui sont dus au défaut de nutrition.

C'est ainsi que tous les vaisseaux qui se rendent à la cornée sont subitement étranglés; les nerfs subissent aussi la compression, ainsi que les lymphatiques, de sorle que la cornée .se trouve tout à coup privée de toute innervation et de toute nutrition. De là, destruction partielle ou totale de cette membrane; de là, sphacèle de la cornée, ou nécrose. Il est alors indispensable de faire cesser au plus vite l'étranglement de cette membrane, ce qui ne peut être obtenu que par de larges excisions du chémosis.

Complications. — 1 . Comée. — INous avons vu plus haut que l'inflammation de la capsule de Tenon amène un engorgement dans les vaisseaux et une sorte d'étranglement de tous ceux d'entre eux qui nourrissent la cornée. La conséquence naturelle de cet état de choses est la suspension de toute sa nutrition; elle devient louche sur toute sa surface; au centre on aperçoit une tache blanche, nacrée, irrégulière, à surface dépolie. C'est la nécrose de la cornée qui commence ; ses couches superlicielles commencent à s'exfolier; un ulcère plus ou moins profond apparaît et gagne la membrane de Descemet, après quoi survient la perforation avec hernie de l'iris et toutes ses consécjuences.

Mais cette perforation peut avoir lieu dans un endroit limité, pendant que le reste de la cornée conservera à un certain degré sa nutrition. Aussitôt que la perforation se produit, la tension de cette membrane cesse subitement; l'iris bouche le trou cornéen, et il arrive bien souvent qu'en ce moment le travail de destruction s'arrête; la régénération des parties détruites arrive d'une manière assez rapide; les vaisseaux apparaissent sur la cornée et l'œil peut être considéré comme sauvé.

Malheureusement, celte issue n'est pas fréquente, le plus souvent la nécrose se produit sur toute l'étendue de la cornée, qui s'exfolie totalement; l'iris tout entier se colle à la surface postérieure de la membrane de Descemet et constitue une adhérence complète. La cicatrisation qui s'ensuit ne laisse d'autre ressource que la pupille artificielle.

Ouel((uel'ois pourtant, malgré le trouble général de la cornée, l'ulcération et la perforation ne se produisent que dans sa partie périphérique, €t le reste de la cornée conserve sa transparence.

OPHTHALMIE DES ADULTES. loW

Enfin, dans des cas irès-rares, la cornée tout entière perd sa transparence; elle devient louche, puis blanchâtre, comme si elle était brûlée par la chaux vive. Cette altération est des plus graves; elle est due, selon Macnamara (1), à une dégénérescence graisseuse des éléments fibreux de la cornée, sous l'influence de laquelle cette membrane perd toute son élasticité et devient incapable de résister à la pression intra-oculaire. Elle se distend, puis s'affaisse ; l'iris fait hernie dans plusieurs endroits sous forme de petites bosselures noires ou rougeàtres. A peine est-il recouvert dans ces endroits par une petite pellicule, qui est le tissu cicatriciel en voie de formation, ou bien par la membrane de Descemct distendue et non encore détruite. Ces saillies de l'iris plus ou moins étendues, disposées en grappes, ont été appelées slaphyloma racemosim.

A la suite de ces désordres, la cornée peut encore conserver en partie, sur la péripliérie, sa structure propre, sans que l'iris lui-même prenne adhérence dans cet endroit. Quelques millimètres de cornée conservés sur le bord suffisent pour qu'on puisse plus tard établir une pupille artificielle en face de celte partie transparente et rendre ainsi la vue au malade.

Les complications qui surviennent du côté de la cornée s'anuoncent ordinairement par des douleurs périorbitaires très-violentes, qui s'exaspèrent surtout la nuit. Elles sont accompagnées d'une sensation de chaleur dans le front, à la joue et dans l'œil lui-même, sensation qui est très-pénible. Bientôt le globe oculaire devient le siège de douleurs lancinantes, et il y a en même temps de la photophobie et du larmoiement ; les larmes passent abondamment par les narines, et le malade se croit être enrhumé. Pendant l'augmentation de la sécrétion lacrymale, l'écoulement du pus diminue d'une manière très-sensible; il change en même temps de caractère et devient plus liquide, comme délayé.

Les douleurs prennent quelquefois un caractère intermittent ou rémittent bien marqué, et alors toutes les branches de la cinquième paire sont irritées. Habituellement, ce caractère de névralgie est propre aux affections de l'iris ou de la cho- I roïde, et il y a lieu de supposer l'inflammation de l'une ou de l'autre de ces membranes. Cela n'arrive que lorsque la perforation est imminente ou qu'elle a eu lieu.

D'ordinaire la perforation delà cornée se produit pendant les crises des douleurs I névralgiques, et quelquefois pendant les tentatives faites pour ouvrir l'œil. Le malade éprouve alors une sensation toute particulière, il lui semble qu'on a enlevé un poids considérable qui pesait sur son œil, et un liquide chaud s'écoule sur la joue. Il se sent sensiblement soulagé, et quelquefois même il distingue nettement les objets à travers le trou qui s'est fait dans la cornée.

Après trois ou quatre jours de calme relatif, surviennent de nouvelles douleurs provoquées par l'inflammation de l'iris emprisonné dans l'ouverture cornéenne, qui se gonfle et s'enflamme progressivement. Les névralgies n'ont plus ni la même persistance ni la même gravité.

A part les altérations de la cornée et de l'iris, on rencontre encore des compli' cations dans d'autres parties de l'œil.

2. Paupières. — Les paupières arrivées à un degré considérable d'engorgement peuvent être le siège d'ectropion qui survient, soit spontanément par suite

(1) Macnamara, A manml oftke Diseuses of the eye, London, 1868, p. 183.

des efforts du malade, soit pendant les tentatives qu'on fait pour les renverser. Il est quelquefois très-difficile de les redresser, et si un pareil eclropion est abandonné à lui-même pendant vingt-quatre heures, on court le risque de ne pouvoir le réduire ensuite.

Sous l'infl uence de l'inflammation elle-même, ou par suite d'un traitement énergique, il n'est pas rare de voir des ulcérations se produire sur la conjonctive palpébrale. L'adhérence peut alors se déclarer par places entre les paupières et l'œil, accident connu sous le nom de symblêpliaron.

3. Voies lacrymales. — Consécutivement à une inflammation aussi violente des conjonctives, les voies lacrymales peuvent devenir le siège d'altérations de différentes natures, telles que rétrécissement ou obstruction de ces voies, tumeur lacrymale, etc., et il importe beaucoup de surveiller l'état de ces organes pendant toute la durée de la maladie.

h. Granulations chroniques. — Les conjonctivites purulentes sont quelquefois accompagnées ou com|)li(juées de la formation de granulations à la surface des conjonctives, granulations qui persistent après que l'ophlbalmie a été guérie. Cet élat s'observe surtout, en Egypte et en Algérie ; on l'a observé aussi dans les épidémies qui ont régné dans l'armée belge. Gosselin et O. Lannelongue (1) croient que l'appariiion de ce néoplasme est due à l'influence de la consiiiution atmosphérique, qui est spéciale à l'épidémie. Pour Hairion (2) elle ne règne, au contraire, jamais épidémiquemont, mais affecte le caractère d'endémie.

La santé générale est ordinairement affecléed'une manière très-sensible à partir de la deuxième période ; il y a de la fièvre, le pouls est plein et fréquent ; le soir des frissons, des insomnies, ou sommeil agité, ce qui tient en partie à l'inquiétude du malade, menacé de perdre la vue.

Marche, durée. — La marche de la maladie est d'habitude progressive, s'aggravant de jour en jour. Dans quelques cas pourtant, arrivée à une certaine période de gravité elle s'arrête pour quelques jours, puis elle reprend sa marche ascendante avec la même intensité. Si l'ophlbalmie est transmise par le contact direct, il y a d'abord un œil de pris, et ce n'est qu'au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures que l'autre est atteint.

Sous l'influence d'un traitement bien dirigé, on réussit souvent à arrêter la maladie, mais il est difficile de préciser l'époque de la résolution de l'inflammation; les compHcations qui surviennent du côté de la cornée, de l'iris, etc., influent d'une manière très-sensible sur la durée de l'affection.

On peut dire pourtant que la première période dure de cinq à huit jours, rarement au delà.

La période phlegmoneuse avec chémosis charnu, commence à partir du cinquième ou huitième jour, et dure pendant quinze à vingt jours. Pendant tout ce temps, la sécrétion est plus ou moins abondante, et puis petit à petit elle diminue de quantité, et reprend les caractères d'une sécrétion catarrhale.

La cicatrisation des parties ulcérés de la conjonctive et de la cornée et la réparalion des parties malades ne peut être obtenue avant deux ou trois mois.

(1) Gosselin et 0. Lannelongu», Nouveau Victionn. de méd. et de ckirury. pra(., l. IX. Paris, 1H68, p. ()8. Ail. Gonjonctivjte.

(2) Hairion, Discouru sur V oj)hthalin{e des armées. Bruxelles, 1864, p. 16.

OPHTHALMIE DES ADULTES

Diagnostic diflfércntici. — L'ophlhalmie purulente peut être confondue avec une conjonclivite catarrhale et avec l'ophthalmie scrofuleuse et diphthéritique.

1« La conjonclivite catarrhale est caractérisée par une sécrétion transparente, presque aqueuse, dans laquelle nagent des flocons de mucus. Dans l'ophthalmie purulente, la sécrétion purulente s'observe au contraire dès le début.

Le chémosis est séreux dans la conjonctivite catarrhale, tandis qu'il est charnu dans la conjonctivite purulente. La conjonctive palpébrale supérieure devient charnue, épaisse, couverte d'une masse des papilles gonflées et des granulations vésiculeuses fortement saillantes, ce qui n'existe pas dans la conjonctivite catarrhale. La cornée est rarement affectée dans la conjonctivite catarrhale ; elle est au contraire très-fréquemment atteinte dans une ophthalmie purulente.

D'après Gaffe (1), l'ophthalmie des armées fait le plus de ravages pendant les saisons chaudes, tandis que l'ophthalmie catarrhale apparaît le plus souvent aux approches de l'hiver et au printemps.

2° On pourrait confondre aussi l'ophthalmie purulente avec l'ophthalmie ou conjonctivite scrofuleuse ; mais l'une sécrète une quantité considérable de pus; l'autre au contraire, présente une altération de l'épaisseur de la paupière sans que la conjonctive elle-même soit sensiblement alérée. Le plus souvent un seul œil est atteint de conjonctivite scrofuleuse, contrairement à ce qui arrive dans l'ophthalmie

I 3° La conjonctivite purulente peut être confondue avec une ophthalmie blen- Tîorrhagique, diphthéritique et granulaire aiguë. On trouvera les signes différendels dans les paragraphes qui regardent ces affections.

Anatomic pathologique. — Dès l'origiue de ralïeclion, la muqueuse du culie-sac conjonctival et de la caroncule est infiltrée parle pus ; les papilles se gonflent Et se boursouflent par suite de l'infiltration purulente qui les rend dureselépaisses. I En regardant avec un verre grossissant, on aperçoit une masse considérable de vaisseaux engorgés, et les glandes elles-mêmes deviennent épaisses, pâteuses. D'après van Roosbroeck, l'épaississemcnt des conjonctives est dû à la transsudajtion à travers les parois des vaisseaux du plasma du sang, qui, en se déposant dans ia conjonctive, servirait d'élément pour la sécrétion purulente.

Dans une période plus avancée, tous les tissus sous-jacents sont infiltrés par le même produit morbide; la capsule est gonflée et les vaisseaux y sont étranglés. pL'épithéliuni se rétrécit sur toute l'étendue de la conjonctive, et souvent des pellicules épithéliales se détachent en masse delà conjonctive.

■ Dans le repli conjonctival au début, et au bout de quelque temps sur toute la conjonctive on aperçoit, d'après Hairion, des granulations vésiculeuses, dont nous donnerons plus loin la description détaillée. Quant aux papilles conjonctivales^ elles se gonflent, s'hypertrophient, s'infiltrent de liquide purulent et constituent des granulations papillaires.

Les altérations de la cornée ont été signalées plus haut ; c'est la nécrose et la perforation avec toutes ses conséquences. ■ Étioiogic. — La conjonclivite purulente est une affection contagieuse, el se irans-

purulente.

(1) Caffe, Ophlhalmie des armées. Rapport à M. le ministre de l'AgricultMre. Paris, 18/iO,

Miel d'un i»divi(Ui à un autre, et d'un œil à l'autre, par inoculation. C'est ainsi qu'on la voit se déclarer chez les nourrices et les mères qui soignent les enfants nouveau-nés atteints d'oplithalmie purulente. Le même fait s'observe chez les enfants plus âgés qui contractent celte ophthalmie dans les hôpitaux ou à la maison des enfants assistés. De la même façon s'explique la propagation de l'ophlhalmie purulente quia régné dans les armées de différents pays et surtout en Belgi(|ue.

Decondé (1) a démontré d'une manière non douteuse que cette maladie se transmet dans les armées par contagion imiiiédiaie, par les linges, les vêlements, l'eau avec laquelle plusieurs personnes se lavent, etc. Vleminckx (2) est arrivé aux mêmes résultais et il a réclamé du minisire de la guerre le renvoi des régimeni.s de tous les granuleux et de lous ceux qui étaient attoinls d'ophthalmie purulenle, tellement il éiait convaincu que la conlagion est une cause active de projtagation de la maladie. Van Roosbroeck déclare, « que la forine aiguë de l'oplithalmie purulente ou militaire s'observe surtout en icmps de guerre, à l'époque des grandes manœuvres et pendant des changements brusques de température. »

L'ophlhalmie granuleuse peut engendrer l'oplithalmie purulente aiguë, et vice versa. Le pus blennorrhagique s'inocule facilement dans la conjonctive et donne lieu à une ophihalmie purulente, que nous étudierons bientôt dans un article spécial.

Depuis que les soins hygiéniques et la propreté sont mieux observés dans les régiments, l'existence de ces sortes d'épidémies est beaucoup moins fréquente en Europe, où elles ont pour ainsi dire disparu complètement.

Mais dans les climats chauds, et surtout en Égypte et en Algérie, celle oplithalmic se rencontre très-fréquemment; elle y règne même d'une manière endémique, quoiqu'elle semble être, comme dit Rollet, de la même famille que l'oplulialmie blennorrhagique.

A quelle cause faut-il attribuer la propagation de la maladie en Algérie et en Bgijpte ? Selon nous, ces causes sont prédisposantes et occasionnelles. La réverbération delà lumière irès-vive d'un soleil presque tropical, la poussière et les changements rapides de température qui se produisent entre le jour et la nuit prédisposent d'une manière spéciale à cette inflammalioii.

Quant aux causes occasionnelles, ce sont toutes celles qui donnent lieu à des conjonctivites simples, calarrhales ou autres, et qui, sous l'influence de ces diverses conditions endémiques, engendrent une ophthalmie purulente. L'état blennorrhagique des hommes et des femmes doit contribuer pour beaucoup au développement de l'ophibalmie.

L'action de l'air vicié est-elle pour quelque chose dans l'évolution de la maladie chez des sujets placés dans un milieu nosocomial? Giraldès (3) croit à la propagation de la maladie |)ar l'air, et il a|)puie cette conclusion sur les analyses de l'air faites à sa demande, par O. Ileveil, pondant une épidémie qui a régné en 1860 dans une des salles de son service à l'hôpital des Enfants. Ses recherches, ainsi que celles des auteurs allemands, ont prouvé que l'atmosphère de la salle

(1) Decoiulé, Annales d'oculisti(]ue et gynécologie, 1838-1839, vol. 1, p. 393.

(2) F. TAinier, Recherches statistiques, etc. {Annales d'oculislique, t. XVII^ p. 147 et suiv.).

(3) Giraldès, Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants. Pans, 1868, p. à6a.

OPHTHALMIE DES ADULTES. 193

contenait, en effet, des globules purulents, des plaques épidermiques, épilhéiiales, etc. C'est pourquoi Giraldès pense que les germes fermentescibles, transportés p;ir l'air, sont déposés sur les muqueuses oculaires et engendrent une pphihalmie. Nous ne partageons pas celte manière de voir, et nous pensons, au contraire, que seule l'innoculation directe du pus, transmis avec des linges, les ;Tiains, l'eau, etc., peut donner lieu à la contagion.

j Ce n'est pas par l'air qui est vicié dans l'hôpital des Enfants, que la maladie se (ransmet, mais par contagion directe. Témoin les faits rapportés par Desmarres (1) 1 propos de cet enfant qui contracte l'ophthalmie granuleuse dans cet hôpital, re- /ient chez ses parents et communique une ophthalmie purulente à sa mère et à jes deux sœurs, sous forme d'ophihalmie purulente, à la suite de laquelle elles perdent, soit un œil, soit les deux yeux.

i Le pus qui est formé par l'ophthalmie purulente est excessivement contagieux; nais, selon les recherches de Piringer (2), la gravité de Tinoculation dépend de la lature de ce liquide et de la période pendant laquelle il a été transmis. Ainsi la sécrétion purulente grave engendre l'affection purulente dans l'espace de 12 à 36 heures ; tandis que le pus, pris à une période moins virulente, ne fait naître jne inflammation que dans l'espace de 72 à 96 heures. Dans ce dernier cas, ce 'est plus une ophthalmie purulente, mais une conjonctivite granuleuse ou même îalarrhaie. Les dernières observations de Gosselin (3) semblent confirmer ce fait ; illes démontrent que, tandis que chez les uns l'affection prend la forme d'ophhalmie granuleuse, chez d'autres la même contagion donne lieu à une ophthalmie atarrhale.

Pronostic. — Il est irès-difficilc d'établir d'avance le pronostic de la maladie itôt qu'elle apparaît. Il dépend de la rapidité de son développement, ainsi que des omplications qui vont surgir.

En général, on peut augurer favorablement lorsque l'évolution est lente et que echémosis phlegmoneux larde à se former. Une sorte de tolérance se produit alors ans les tissus, et le danger qui menace la cornée est moins à redouter. Les altérations de la cornée rendent au contraire le pronostic grave, et l'on ne eut jamais répondre du résultat définitif de la maladie. Le développement des granulations palbébrales qui exposent les yeux à des inammations dont la durée n'est jamais précisée, sont aussi, pour le pronostic d'une rès-grande gravité. ' '

Traitement. - Nous reconnaissons dans l'oplilhalmie purulente deux phases len distmctes : la première, d'incubation de la maladie dans la conjonctive palpéraie ;la seconde, delà transmission de l'inflammation à la conjonctive bulbaire sous rme de chémosis phlegmoneux.

Dans la première période, où le globe de l'œil et les tissus profonds ne sont pas •ncore altérés, le mal réside tout entier dans la conjonctive, et une suppuration ■res-abondante en est la conséquence.

1° L'indication pour le traitement se déduit de la nature de l'affection ; il faut

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux. Paris, 1855 t 11 n lAo 2 P.nnger, Z).e Blennorrhoc in Menschenauge. Grkz 1841 ' ^' {6) (^osselm, Archives génér. de médecine, 1869.

GALEZOWSKI.

i9U MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

empêcher sa propagation aux parties voisines enclierciiant à activer, par les caustiques, la sécrétion ou la transsudalion séreuse et l'élimination de l'épiiliélium. Celte transsudation, obtenue sur toute l'étendue des vaisseaux engorgés, amèiieia l'élimination du virus purulent, et la maladie sera ainsi souvent enrayée dès le début.

Pour obtenir ce résultat l'on peut faire usage, avec un égal succès, de deux caustiques tout aussi énergiques et puissants l'un que l'autre, le crayon de nitrate d'argent mitigé et le cristal de sulfate de cuivre.

Le crayon de nitrate d'argent doit être employé sous la forme mitigée, ainsi quo le faisaient en premier lieu Desmarres père et puis de Graefe.

Ce crayon se compose d'une partie de nitrate d'argent et de deux parties d nitrate de potasse (1); il a cet avantage d'être moins caustique, ce qui permet di le passer plus lentement sur la surface que l'on veut toucher et d'appuyer plus o' moins fortement sans craindre de produire une eschare. La surface de ces crayo est plus unie et en s'usant ils conservent les mêmes propriétés.

Ou doit simplement toucher et non point cautériser avec le crayon mitigé, éviter, autant que possible, de produire des eschares profondes.

On renverse les deux paupières, supérieure et inférieure, aussi largement qu possible, afin de laisser à découvert le cul-de-sac conjonctival ; on les rapproch l'une de l'autre, et on touche toute la surface malade avec ce crayon, en lepassaii légèrement sur toute son étendue, et surtout sur celle du cul-de-sac conjonc tival. Immédiatement après, ou passe à plusieurs reprises, sur toute la surface q a été touchée avec le crayon, un pinceau trempé dans de l'eau salée ; puis o laisse tomber quelques gouttes d'huile d'amandes douces sur la conjonctive et l'o ferme l'œil.

Voici la formule pour la solution de sel marin ou chlorure de sodium : "îf. Eau distillée 10 gram. | Sel marin 5 gram.

La solution de chlorure de sodium sert à neutraliser l'excès de nitrate d'arge qui reste sur la conjonctive. L'instillation d'huile est nécessaire pour empêcher frottement de la muqueuse oculaire cautérisée contre la cornée.

Immédiatement après, ou quelquefois seulement au bout de cinq minutes, \ malade éprouve une sensation de brûlure, de chaleur ; il lui semble qu'il a du sab dans l'œil. L'application des compresses froides, constamment renouvelées et co tinuées pendant au moins un quart d'heure, fait disparaître cette gêne. La sécréli des larmes s'exagère, la sécrétion muco-purulenie se manifeste de nouveau, et mêf avec plus d'abondance qu'avant la cautérisation ; mais après deux applications ce caustique la quantité de cette sécrétion diminue sensiblement.

La cautérisation des paupières doit être pratiquée une fois tous les deux jours o tous les jours, quelquefois cependant il est nécessaire de la renouveler deux fois dans la même journée. Cela dépendra de lu tolérance du malade pour ce caustique, ainsi que de l'abondance de la suppuration. '

(1) On fait fondre les deux parties de nitrate de potasse avec une partie de nitrate d'ari;ent dans un creuset de platine en l'agitant avec une baguette en verre, puis on le coule dans de petites lingotières.

OPHTHALMIE DES ADULTES

Au lieu de crayou mitigé, on peut se servir d'une solution de nitrate d'argent, □e l'on appliquera au moyen d'un pinceau. Voici les formules :

Eau distillée 10 grammes.

Nitrate d'argent 1 —

(Desmarres père.)

Eau distillée

Nitrate d'argent..

10 grammes.

50 cenligr.

(Galezowski.)

Après avoir passé le pinceau trempé dans cette solution sur les conjonctives palibrales, on neutralise l'excès de nitrate d'argent avec la solution de sel marin.

2° La caulérisation des conjonctives avec un cristal de sulfate de cuivre peut aussi re utilement employée dans celte période, surtout si l'aifection est, dès le début, prapagiiée de granulations; mais en général le caustique précédent est prérable.

3° Les cautérisations sont quelquefois remplacées par les injections astringentes, esmarres se sert habituellement de la solution suivante, qu'il fait injecter entre s paupières, au moyen d'une seringue, toutes les demi-heures :

Eau distillée .

200 à 300 grammes. | Sulfate d'alumine 1 gramme.

Les auteurs anglais recommandent aussi l'usage de solutions astringentes, soit en istillalion entre les paupières sous forme de gouttes, soit en injection que l'on doit ?nouveler toutes les heures ou toutes les demi-heures. Ainsi, selon Wells, on tient d'exci lleiUs résultats, dans le Royal London ophihalmie Hospiial Moorlîelds, s injections astringentes renouvelées toutes les quinze à trente minutes dans la urnée, et toutes les deux heures la nuit. Voici la solution qu'il recommande :

2f Sulfate de zinc 10 centigr.

Alun 20 à 30 —

Eau distillée 30 grammes.

(Sœlberg Wels.)

Macnamara préconise l'instillation dans l'œil, pendant dix jours, de la solution aivanle, que l'on renouvelle toutes les deux heures.

^ Eau distillée 30 grammes. ] Nitrate d'argent 15 centigr.

Tous ces moyens peuvent être utiles ; mais, renouvelés trop fréquemment, ils but très-douloureux et maintiennent constamment une irritation arlilicielle des 01 jujonctives qui est très-peu favorable, à notre avis, pour amener la guérison. DUS n'hésitons donc pas à donner lu préférence à la cautérisation directe. ' /i° Il est indispensable de nettoyer aussi souvent que possible l'intérieur des pauières par des injections d'eau tiède ou d'eau de guimauve ou de sureau, que Ton enouvelle toutes les demi-heures ou toutes les heures dans la journée, et toutes is deux ou trois heures pendant la nuit. Ces injections sont faites à l'aide d'une etite seringue, ou bien avec un irrigateur. On a soin avant chaque iujection 'écarter les paupières et de laisser écouler le pus.

Les injections astringentes employées dans ce but me paraissent superflues. 5« Pour combattre la boursouflure exagérée des paupières, Macnamara (1)

(1) Macnamara, Â Muaual of the Diseases ofthe Ëye. London, 1868, p. 167.

'I9t> MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

conseille de badigeonner deux ou trois fois dans le courant de la maladie leur surface cutanée avec la solution suivante :

Eau distillée 12 grammes. | Nitrate d'argent 4 grammes.

C'est un excellent moyen qui a été recommandé, en 1867, par Serres d'Alais (1), contre les différentes ophthalmies. Son efficacité est incontestable. Je l'ai vérifiée dans plusieurs cas.

La deuxième période de l'ophlbalmie s'annonce par la propagation de l'inflammation à la conjonctive oculaire. Le chémosis charnu augmente de volume; il s'avance jusqu'à la cornée et peut amener la destruction de cette tunique. La sécrétion semble alors diminuer d'une manière très-notable, et toute l'indammalioii se porte aux membranes profondes des paupières et à la capsule de Tenon.

L'indication pour le traitement dilfère de celle de la première période : il faut combattre l'inflammation et le gonflement des tissus profonds, et empêcher l'étranglement de la cornée par le chémosis phlegmoneux. Voici la méthode que nous suivons habituellement dans ce cas :

1° On doit suspendre l'usage de tous les caustiques et des astringents ; l'observation nous a démontré que toute cautérisation nouvelle augmente l'irritation des tissus profonds gonflés et enflammés.

2° On fera des scarifications très-fréquentes et multiples autour de la cornée, sur la conjonctive bulbaire, ainsi que sur la conjonctive palpébrale. '

3° Si le chémosis est très-épais et s'il entoure la cornée, celle-ci ne tardera pas à se sphacéler ; il est donc urgent de prévenir cet étranglement.

Le seul moyen énergique et efficace pour combattre ces accidents est l'excision du chimosis. On saisit avec une pince un lambeau dans l'angle externe, et on l'excise jusqu'à la cornée. On agit de même dans l'angle interne, en bas et en haut de la cornée.

Ces excisions ne donnent ordinairement lieu qu'à un léger écoulement de sang, à cause de stases veineuses qui existent dans les vaisseaux engorgés et presque étranglés. Mais il se manifeste bientôt un mieux sensible; la paupière supérieure s'affaisse et le gonflement diminue.

On renouvelle tous les jours ou tous les deux jours ces scarifications et ces excisions jusqu'à la disparition complète du gonflement du bord de la cornée.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est la reproduction facile de la conjonctive à l'endi'oit où elle a été excisée, aussitôt que la guérison a lieu. Il ne reste ordinairement aucune trace d'excision.

Par ce moyen, employé concurremment avec les injections continuelles d'eau tiède, on arrête l'inflammaiion phlegmoneuse et l'on sauve la cornée. Les cautérisations, tout au contraire, faites dans cette période, sont des plus dangereuses ; elles augmentent l'étranglement des tissus, aggravent le chémosis et favorisent la nécrose de la cornée.

Zi" Pendant toute celte seconde période, on doit continuer l'application constante • sur les paupières des compresses imbibées d'eau froide, et les renouveler chaque fois qu'on fait une injection.

(1) Serres (d'Alais), Bulletin de la Société de chirurgie j 1867, t. VII, 2'= série, p. 10.

OPHTHALMIE DES ADULTES. '^^'

5» Pour empêcher les yeux de se coller, il faut graisser deux ou Irois fois par )ur les bords des paupières avec la pommade de concombre fraîche ou le coldream non aromatique.

6° Les complications qui surviennent du côté de la cornée sont difficiles à guérir, t les moyens que nous possédons restent sans efficacité. On doit surveiller attentivement, pendant toute la durée de la maladie, l'état de 1 cornée, et, pour prévenir les complications soit du côté de cette membrane, )it du côté de l'iris, on instillera dans l'œil deux ou trois fois par jour une goutte u collyre d'atropine, dont la formule a été déjà indiquée. Au moment où apparaît une tache partielle dans la cornée ou son infiltration énérale, il est nécessaire de recourir à des moyens énergiques : l'application de uit à douze sangsues près de l'oreille correspondante ; frictions mercurielles sur front et sur les tempes ; calomel à l'intérieur, à la dose de 10 centigrammes, eux ou trois fois par jour ; purgations, etc.

Lorsque la perforation devient imminente, il est préférable de pratiquer la paraenlèse.

L'ouverture linéaire , pratiquée au siège de la nécrose, fait sortir l'humeur queuse; la cornée s'affaisse, la tension diminue et la nécrose peut être arrêtée four quelque temps. Si en même temps que ce moyen, l'on emploie l'excision de à conjonctive bulbaire et le traitement anliphlogislique, on peut empêcher dans luelques cas la destruction totale de la cornée.

7" Quant au régime à prescrire au malade, il faut avoir égard à la gravité de la aladie. Il y a un peu de fièvre ; c'est pourquoi le malade devra suivre un régime oux. Plus tard, lorsque le danger est près tie disparaître, et que la suppuration iminue, la nourriture fortifiante et substantielle sera préférable, surtout chez les idividus chloro-anémiques.

8° A la suite des douleurs vives et des injections continuelles qui leur sont praquées jour et nuit, les malades sont sujets à des insomnies. On prescrira alors es préparations opiacées sous forme de pilules ou de potions. Voici les formules ul peuvent être employées dans ce but avec beaucoup de succès :

Eau ilislillée 150 grammes.

Hydroclilorate de morphine 10

Prendre deux cuillerées le soir.

centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Sirop simple 15 —

Bromure de potassium. ... 5 — Prendre la dose le soir.

9° Bygiène. — Une des conditions essentielles à remplir dans le traitement de elle maladie est incontestablement celle qui est prescrite par l'hygiène. Il est ccessaire tout d'abord de séparer des autres malades l'individu atteint d'ophthallie purulente; il doit être logé dans une chambre sombre et bien aérée, dont la empérature ne dépasse pas 16 degrés centigrades.

Le malade gardera le lit et aura la tète un peu relevée. Une ou deux personnes eront chargées tout spécialement de lui donner les soins que réclame son état, illes feront dos injections, mais en ayant soin de laver leurs mains après chaque •ijeciion. Wells conseille aux personnes chargées de ces soins de porter constament des conserves ; c'est une précaution utile pour éviter les éclaboussures qui ourraient atteindre leurs yeux pendant les injections.

MAr.ADlES DE LA CONJONCTIVE.

Dans le cas où mi seul œil est atteint, de Graefe conseille de fermer liermai, quenuMil l'autre au moyen d'un tampon de charpie et d'une bande de diadiyloi que l'on renouvellera de temps en temps. Mais il serait imprudent de suivre le seil de ceux qui, pour prévenir l'inocul .li(in, font instiller des collyres légèJ ment astringents dans l'œil sain. Ces instillations provo(|uent des déinangeaisc et des picotements, le malade se frotte les yeux avec les doigts sales et s'inoci souvent l'oplillialmie purulente.

10» Une autre méthode, qui consiste à pratiquer de fréquentes injections d'i cool entre les paupières, a été mise en usage par un de nos maîtres, le professe] Gosselin. Elle a donné entre ses mains de très-bons résultats.

Bibliographie. — Larrey, Eelation chirurgicale de V armée rï Orient en Érpjple, 18( — Gaffe, Mémoire sur l'oplUlwlmie de l'armée belge, ISiîlO. — Florio, Description théoi que et pratique de roplitlialmie purulente. Paris, 1841. — Van Rooshrneck, Cours d'op thalmologie. Gand, 1853, t. II, — Kilpalricli, Dublin quarterly Journ. of med. scien May 1856, p. 335. — Bendz, Quelques considér. sur l'ophthalmie dite militaire [Congi ophthalm. de Bruxelles, 1857, p. 232). — Decondé, D'un nouveau mode de traitemenl] l'ophthalmie purulente [Ami. d'oculist., 1858, t. XL, p. 15). — Hairion, Nowjelles consil ratims sur l'ophthalmie de l'armée {Arch. de méd. militaire belge, t. II). — Warlomont Testelin, Addition à Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 697.