ARTICLE VIII OPHTHALMIE BLENNORHAGIQUE

L'inoculation dans l'œil du pus hiennorrhagique provoque une inflnmmali| subaiguë purulente, à marche très-rapide, qui est excessivement grave : c'est, conjonctivite ou ophthalmie hiennorrhagique.

Symptomatoiogic. — Les Symptômes objectifs sont ceux de l'ophtlialmie rulente, avec cette différence que la maladie marche dès son début beaucoup rapidement et qu'elle se présente le plus souvent dans un seul œil.

Eu général, c'est pendant la période chronique de la gonorrhée que l'inoci tion a lieu; elle se fait par le transport avec les doigts du pus hiennorrhagique.'^^

L'explosion de la maladie est brusque, le malade sent des picotements cl i démangeaisons très-vives, accompagnées d'une chaleur et d'un larmoiement tinuel. Le matin l'œil est collé et les paupières sont roides, La muqueuse deviel rouge, d'un rouge cramoisi ; cette rougeur est concentrée surtout dans le cnl de sac. La caroncule et le pli semi-lunaire sont^boursouflés, saillants, forniaï comme une sorte d'excroissance, ce qui ne se remarque pas dans les autres opl lhalmies.

Ce gonflement excessif de la caroncule est dû à l'inoculation qui a eu lieu (]a^ cet endroit. Bientôt la rougeur envahit le globe de l'œil, les paupières se gonllci énormément; la sécrétion est très-abondante, elle est épaisse, jaune ou jaune \t'i dâtre, tout à fait analogue au pus hiennorrhagique, et s'écoule sur la joue d'un manière continue.

Si la inaladie n'est pas enrayée à sou début, elle envahit la conjonctive baire; le chémosis charnu se produit et la cornée peut se sphacéler si l'on n'inte vient pas à temps. Dans ce cas, le danger est d'autant pins grand que raiïectiû prend souvent les caractères de l'ophtlialmie diphtliéritique.

OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE. 199

Lorsque l'on examine attentivement la conjonctive palpébrale, on la trouve touoiirs tuméfiée et parsemée de granulations très-nombreuses, formant souvent de /éritables excroissances charnues, principalement développées dans le cul-de-sac :Qnjonclival supérieur.

Mais toutes les ophthalmies blennorrhagiques n'ont pas la même gravité ; il y en i de bénignes et de malignes. D'après Hairion (1), l'ophthalmie blennorrhagique )eut être syphilitique et non syphilitique, et il distingue l'une de l'autre par la )résence d'un ganglion préauriculaire. Cette division nous semble très-rationnelle ; liais en ce qui regarde le ganglion préauriculairc, on ne peut pas le considérer omme un signe de l'affection syphilitique, parce qu'il peut exister dans des diférentes indammaiions de la conjonctive, quelle que soit leur nature. J'ai même ,'u ce ganglion dans une conjonctivite simple et dans un orgeolet.

Dans des conjonctivites bénignes, la maladie marche moins rapidement; la cononctive bulbaire ne prend pas d'aspect charnu ; mais les granulations succèdent n-es'iue constamment à l'ophthalmie blennorrhagique, ce qui n'a pas toujours lieu lans l'ophlhalmie purulente non blennorrhagique. Dans la forme bénigne, le danger immédiat disparaît; la sécrétion elle-même est eu abondante et le gonflement des paupières n'atteint pas des proportions notables.

marche, durée. — L'ophthalmie blennorrhagique maligne a une marche xcessivement rapide ; il arrive quelquefois que, dans l'espace de quarante-huit leurcs, la cornée est attaquée. Dans les formes plus bénignes, l'évolution est nie, et l'on a, par conséquent, le temps d'arrêter le progrès de la maladie. Diagnostic. — La ressemblance complète qui existe entre une ophthalmie puulente et une ophthalmie blennorrhagique ne permet pas d'établir un diagnostic certain. Mais lorsqu'un seul œil est pris, et que la maladie persiste sous cette ckrme pendant quelques jours, la probabilité de la cause blennorrhagique est rande.

La marche très-rapide de l'affection, la gravité des symptômes et une sorte l'infiltration plastique dure et consistante dans l'épaisseur des tissus des pau- )ières, la fera quelquefois confondre avec l'ophthalmie diphthéritique; alors les jintécédents seuls pourront dissi[)er le doute.

-Étiologie. — La conjonctivite blennorrhagique est le résultat de la contagion irpcle, produite par la transmission du pus uréihral dans l'œil. Celte transmission ,ul avoir lieu, soit avec les doigts imprégnés de pus, ce qui est le plus fré((uont, oit par une goutte d'urine qui jaillit dans l'œil, de l'urèlhre malade, soit par tout ulre moven.

Les faits de ce genre sont très- nombreux; ils sont rapportés par Saint- Yves, elpech, Mackenzie et Rollet. Florent Cunier (2) a pu constater la cause d'inoulation dans 47 cas sur 84 observations qu'il a recueillies. Cullerier (3) a raporté la curieuse hisloire d'un malade atteint de blemiorrhagie, et qui portait n œd artificiel. Ce malade, ayant mis un soir son œil d'émail dans un verre d'eau qui lui avait servi à laver sa verge, fut ()ris subitement d'une inflammation

(1) Hairion, Annnles rVoculMirpir, d.S/ifî, t. :XV, p. 156.

(2) Florent Cunier, Amuiles ffoculùtique, t. XVI.

(3) Cullerier, Des nffections blen7iorrh(igiques, 1861, p. 16().

très-intense du moignon et de la membrane qui tapissait l'orbite. II s'était inoculé l'ophlhalmie blennorrhagique au moyen de son œil d'émail.

La contagion par inoculation directe est donc réelle, incontestable, et c'est U seule cause de l'ophlbalmie blennorrbagique. Quant aux hypothèses émises par divers auteurs, d'après lesquelles cette ophllialmie serait le résultat de métaUa^a, de rapport sympathique entre Vœil et Vurèthre, ou encore le symptôme d'une infection générale, elles ne reposent sur aucun fait positif et ne peuvent êlr soutenues raisonnablement.

A. Fournier (1) a remarqué avec raison que chez les sujets soigneux de leu personne et observant une propreté minutieuse, l'ophthalmie est non-seulemen" un fait rare, mais tout à fait exceptionnel. Ce praticien ne l'a rencontrée qu'un fois en plusieurs années chez les malades de sa clientèle, soigneusement averti des dangers de la contagion. Ricord déclare, d'autre part, que sur des millier de malades qui se présentaient à la consultation de l'hôpital du Midi, on n'e observait que 3 ou k cas par an.

Cette affection est surtout propre au sexe masculin; les femmes en sont trè rarement atteintes. Elle envahit plus souvent l'œil droit seulement; les deux yeux • sont affectés plus rarement.

Pronostie. — Parmi les ophlhalmies purulentes, l'ophthalmie blennorrha-| gique maligne est une des plus graves. La cornée peut se détruire en quarante- } huit heures. Lawrence a vu 5 fois sur 10 les deux yeux pris en même temps;] l'un de ces malades perdit les deux yeux et quatre autres perdirent chacun un œil. La résolution complète est rare.

Mais l'affection peut affecter une forme bénigne, devenir chronique et se transformer en conjonctivite ou en kérato-conjonctivite granuleuse. ;

Traitement. — Il importe beaucoup d'agir dès le début avec la plus grande i énergie, comme le conseille Ricord. On cautérise tôus les jours les conjonctives palpébrales avec le crayon mitigé, et l'on applique la glace sur les yeux. Ces eau- 4 térisations ne doivent pas être très-profondes; mais il ne faut pas les négliger. | Nous ne comprenons pas pour quel motif Wecker blâme les cautérisations à l'origine de la maladie et ne les recommande qu'après que celle-ci a eu le temps de se développer.

En même temps, on applique de 10 à 15 sangsues à la tempe et derrière ( l'oreille, au bout de deux ou trois jours, on renouvelle les déplétions sanguines.

A l'intérieur, on prescrit le calomel à la dose de 2 à 5 centigrammes toutes les demi-heures, jusqu'à salivation.

Lorsque la conjonctive palpébrale devient grisâtre, qu'elle est lisse et prend le caractère propre à la conjonctivite diphthéritique, ou (bien lorsqu'un chémosis phlegmoneux apparaît au bord de la cornée, il faut suspendre immédiatement les cautérisations, revenir à un traitement anliphlogistique fait de temps à autre, pratiquer des injections fréquentes et appliquer des compresses d'eau froide sur les paupières.

Si un seul œil est affecté, il est important de prendre les précautions néces-

(1) Alf. Fournier, Blennorrlinç/ie : Accidents oculaires {Nouveau Dictionnaire de méd. cf dechir. prat, Paris, 1866, t. V, p. 2^2),

CONJONCTIVITE LEUCORRHÉIQUE OU VAGINALE.

saires pour préserver l'autre. Selon "Warlomont (1), on doit faire l'occlusion de l'œil sain en appliquant sur les paupières une couche de peau de baudruche que Ton recouvre avec plusieurs couches de collodion élastique. On laisse ainsi l'œil sain fermé tout le temps que dure la maladie.

Les excisions ne doivent être pratiquées que dans les endroits où la cornée semble être le plus étranglée par le chémosis. Chaque opération est suivie de l'application de compresses d'eau froide ou glacée sur les paupières.

Aussitôt que la maladie est arrêtée, la conjonctive bulbaire reste rouge, mais sans que la boursouflure se reproduise, quelquefois l'écoulement reparaît avec une plus grande abondance ; il est alors nécessaire de faire des injections légèrement astringentes, surtout avec le sulfate d'alumine et puis avec le sulfate de cuivre, dans les proportions suivantes :

Eau distillée 200 grammes.

Sulfate d'alumine. . . 1 à 2 —

lif. Eau distillée 200 grammes.

Sulfate de cuivre. . 10 à 20 cenligr.

Plus tard, on remplacera ces injections par les cautérisations avec un crayon de sulfate de cuivre, surtout si les granulations apparaissent.

Le professeur Gosselin préfère à tous ces moyens l'emploi de l'alcool. Il fait toutes les deux heures, dans l'œil du malade, une injection d'un tiers d'alcool rectifié pour deux tiers d'eau. Au bout d'un jour de ce traitement, Gosselin a vu l'amélioration nolable se produire, el la guérison fut obtenue dans quatre cas sans altération de la cornée.

On doit encore instituer le traitement contre la blennorrhagie urélhrale, qui doit surtout se composer des injections fréquentes de l'eau tiède et des solutions

astrmgenles.

BiBLiOfiRAPHiE. — Laugier, Diction, de méd. en 30 vol. 1833, t. V, p 346. — Sichel Traité de l'ophthalmie. Paris, 1837. — Ricord, Bull, de thérapeutique, 1841, p 347 et Leçom orales 1847. — Hairion, Mém. sur l'ophlhahme gonorrh. (A?males d'ocul., 1846, ■«ïy^ ^' l u p- - ^"llerier, Des o/rections blennorrl,ngiques\

1801. — Rollet, Imité des maladies vénériennes. Paris, 1866, p. 406 — 41f Fournier Blennorrhagie {Nouv. Did. de méd. et de chir. prat., 1866, t. V, p. 245).

ARTICLE IX

CONJONCTIVITE LEUCORRHÉIQUE OU VAGINALE.

La Sécrétion leucorrhéïque vaginale s'observe quelquefois chez les jeunes filles entre quatre et huit ans. Elle est due, soit à rinflanimaiion chronique des follicules muqueuxde la vulve, soit à l'accumulation de produit de sécrétion des glandes sébacées dans la vulve, comme le pense justement Lorain (2), soit enfin à l'irritation de ces parties par la présence à la partie inférieure du rectum de vers oxyures De là le prurit de la vulve et une irritation assez vive qui force les jeunes filles a porter leurs mains vers les parties génitales.

(1) Warlomont, Annales d'oculistique, t. XXXII p 127

(2) Loram, zn Valleix, Guide du médecin praticien, édition. Paris, 1866, t. V, p. 18.

L'écoulement leiicorrhéi(|ue peut ainsi être transporté à l'œil avec les tloigls donner lien à une conjonclivilc pins ou n)(»ins inlense que Desmarres père a I |)rcinier signalé dans ses conlerences cliniques, et ([ui a été depuis étudiée pa A. Desniarres fils (1).

S;^iniitomatoio;;ie. — La conjonctivitc Icucorrliéiquc est le plus souvent limité à un seul œil; elle débute par une petite rougeur conjonctivaleelpar une sécréiio qui ne dilîère en rien de la sécrétion à laquelle donne lieu la conjonctivite ca larrhale.

Au bout de quelques jours, l'inflammation change subitement de caractère, et la conjonctivite devient purulente.

Les paupières se gonflent d'une manière excessive; la sécrétion devient verdâtre, abondante ; l'enfant souffre, et, si l'on ouvre les paupières, on est frappé de voir le globe de l'œil conserver son aspect presque complètement sain. L'inflammation tout entière est localisée dans les conjonctives palpébrales. C'est là le caractère important de l'ophthalmie leucorrhéique.

Abandonnée à elle-même, elle pourrait naturellement s'avancer vers le globe de l'œil, et amener des altérations dans la conjonctive bulbaire, des abcès dans la cornée, etc. Prise à temps, elle guérit sans laisser après elle des désordres notables.

La conjonctive palpébrale est ordinairement fortement boursouflée, des ecchymoses s'observent sur plusieurs endroits ; cette membrane est parsemée de granulations milhaires, saillantes, rouges, consécutives à l'infiltration des papilles. Ce sont aussi des vraies granulations, comme le remarquent Desmarres fils et Kloz. Mais leurs caractères ne sont pas les mêmes que ceux des granulations occasionnées par des ophihalmies blennorrhagiques. Ordinairement les douleurs ne sont très-vives qu'à partir du moment où il faut retourner les paupières; autrement, les enfants souffrent peu.

Marche et durée. — La conjonctivite leucorrhéique a une marche relativement beaucoup plus rapide que celle de la conjonctivite catarrhale, à laquelle elle ressemble au début. Soignée convenablement, elle est rapidement modifiée et ne tarde pas à guérir.

Mais il peut arriver que les granulations aient eu le temps de se développer avant qu'un traitement sérieux ait été entrepris; alors, l'affection devient chronique et ne guérit qu'après plusieurs mois de traitement.

Pronostic. — Il est favorable; la guérison est la règle dans cette maladie.

Étioiogic. — Nous avons dit plus haut que l'inoculation du pus leucorrhéique vaginal dans Tœil est la cause delà maladie.

Transmise d'un enfant à un autre, elle conserve, d'après Kloz, les mêmes caractères. Mais si le liquide sécrété par la conjonctive malade de l'enfant est inoculé dans l'œil d'un adulte, immédiatement l'alîection change de caractère. Les conjonctivites qui résultent de l'inoculation directe du pus leucorrhéique vaginal aux yeux des adultes sont beaucoup plus graves que celles des jeunes filles: par leur chronicité, elles ont une gi ande ressemblance avec les conjonctivites granuleuses.

(1) Kloz, Des conjonctivites purulentes^ thèse de Paris, i868, p. G6.

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQUK. 203

Ainsi, en 1868, j'ai donné des soins à trois jeunes gens qui avaient contracté rophtlialmie granuleuse, deux sur un seul œil et le troisième sur les deux yeux, en touchant avec leurs doigts les parties génitales de femmes atteintes de (lueurs blanches, et transportant le pus à leurs yeux. Tous les trois ont gardé pendant plusieurs mois des conjonctivites granuleuses qui ont d'ailleurs complètement guéri sous l'intliience du traitement.

Traitement. — Le meilleur traitement est la cautérisation des conjonctives palpébrales soit avec le sulfate de cuivre, lorsque la maladie est dans la période chronique, soit avec une solution faible de nitrate d'argent, lorsqu'elle est dans la période aiguë.

Voici la solution, qui répond le mieux, selon moi, à ce genre d'altération coujonctivale :

■2Ù Eau distillée 10 grammes. | Nitrate d'argent 25 centigr.

On devra toucher la conjonctive palpébrale avec un pinceau trempé dans cette solution une fois tous les jours, et on neutralisera l'excès de nitrate d'argent avec une légère solution de sel marin.

Quelques purgatifs salins et du calomel à doses réfractées seront avantageusement associés à ce traitement.

Sous l'influence de ces moyens, l'état aigu disparaît facilement; on aura alors recours aux cautérisations des paupières avec un cristal bien émoussé et poli de sulfate de cuivre.

Il arrive quelquefois que l'inflammation envahit les voies lacrymales, et que le larmoiement persiste après la guérison des granulations. On s'assurera dans ce cas de l'état de ces organes, et l'on agira en conséquence.

BiBLiOGRA.pniE. — Mackenzie, Traité des mnlndies de Vœil, t. I, p. 759. — Kloz, Des conjonctivites purulentes, thèse de Paris, 1868, p. 66.

ARTICLE X

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE.

Parmi les conjonctivites purulentes graves, nous devons encore signaler celle qui se développe sous l'influence d'une cause ou d'une prédisposition diphlhérilique, et que l'on désigne sous les noms cVophthalmie pseudo -membraneuse , de conjonctivite ou ophthalniie dipli.théritiqiœ.

iiutoriqne. — C'est au profcsseur Bouissou (1), de Montpellier, qu'appartient le mérite d'avoir le premierdécrit. en 18/i6, avec beaucoup de précision, l'ophlhalmie pseudo-membraneuse. Un an plus tard, Cliassaignac (2) a publié le résultat de ses recherches sur la conjonctivite diphthéritique des enfants nouvehu-nés. Trousseau et Peter en ont rapporté plusieurs observations. A partir de cette époque, les travaux se sont multipliés et, grâce surtouthceux de A. von Graefe(3), Pritchard(4)

(1) Bouisson, Comptes rendus de In clinique chirurgicale de Montpellier, 1846, et Tribut à la chirurgie, 1861, t. II, p. 305.

(2) ChassAigmc, Annales d'octilistiffue, I8i7, et Archives d'opht/ialmnlorric, 1854, t. 111 et IV. t .i ^

(3) Graefe, Archiv fiir Ophthalmologie, 1854, t. [, Abth. I.

(4) Pritchard, British Médical Journal y novembre 1857.

(ît Giraltiès (1), nous sommes en état d'apprécier la nature de cette terrible affection.

SymptoniiKoiogie. — Cette maladie se déclare subitement dans un œil tout à fait sain, ou, ce qui est plus fréquent, dans un œil atteint d'une conjonctiviio catarrlialc, blennorrhagique, etc. Le premier signe qui caractérise cette affection est un gonllemont rapide et excessif des paupières; elles deviennent tellement épaisses, dures et roides, qu'on a la plus grande peine à les renverser. Il semblerait que la fente palpébrale s'est rétrécie et s'oppose à l'inversion du tarse et de la paupière.

La conjonctive palpébrale devient rouge jaunâtre ou rouge grisâtre^ et en même temps elle est boursouflée d'une manière très-prononcée, lisse et presque luisann;.

Cet état de la conjonctive est dû à l'infdtration de son tissu ainsi que des couches sous-jacentes par une exsudation gélatino-fibreuse qui étrangle les vaisseaux et coagule le sang.

On aperçoit par places des points blanc grisâtre fortement attachés à la conjonctive et qui ne sont autre chose que des exsudations plastiques diplithéritiques ; ces exsudations s'étendent de plus en plus, se réunissent aux masses plus grandes et couvrent quelquefois toute l'étendue de la conjonctive palpébrale.

Il est très-difficile de détacher ces exsudations diphthéritiques ; elles sont friables et se cassent par morceaux sans qu'on puisse les enlever totalement.

Dans d'autres cas, elles sont plus faciles à enlever, et adhèrent très-légèrement h la conjonctive, de sorte qu'un jet d'ean très-fort ou de légères tractions avec la pince les détachent complètement, comme Chassaignac l'a observé. Selon les difficultés plus ou moins grandes, qu'on éprouve à enlever ces exsudations, on peut juger que la maladie est plus ou moins grave. C'est ainsi que l'on peut expliquer les conjonctivites diphthéritiques décrites par Chassaignac, et que les auteurs allemands ne veulent pas considérer comme une affection diphthéritique. "NVecker signale aussi des ecchymoses qui se manifestent sur la conjonctive; mais, comme le dit Giraldès, ce symptôme est rare, et sa signification est peu importante pour le diagnostic.

L'affection gagne bientôt les parties voisines ; elle envahit la conjonctive bulbaire et la capsule oculo-palpébrale sur une grande étendue; les mouvements de l'œil sont gênés, ce qui tient à ce que les tissas de l'orbite participent au gonfiement, comme cela avait été signalé par Bouisson. La conjonctive bulbaire, une fois infiltrée, présente un chéraosis grisâtre, à demi transparent, chémosis qui ne tarde pas à devenir charnu, épais, plastique et à étrangler très- rapidement la cornée. Giraldès dit que l'exsudation fibrineuse couvre quelquefois la conjonctive bulbaire.

Dans les trois ou quatre premiers jours, la sécrétion n'est pas très-abondante; elle est peu consislanle, louche, et contient beaucoup de fibrine coagulée. Plus tard, lorsque l'injection et la vascularisaiion des conjonctives augmentent, la quantité de la séciétion s'accroît en proportion ; celle-ci devient purulente, comme dans l'ophlhalmie purulente proprement dite.

Une altération aussi grave des tissus amène leur tension excessive et est accompagnée, d'après Bouisson, de douleurs sourdes et profondes, souvent pulsatives

(1) Giraldès, Maladies chirurgicales des enf'anis. Paris, 1868, p. 418.

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE. 205

du globe (le l'œil. Consécutivement à ces désordres et au chémosis phlegmoneux, la cornée subit dans sa nutrition de notables modifications qui amènent très-rapidement sa destruction. En effet, l'épithélium se détache sur une grande surface; la cornée devient terne, puis louche, opaline; au centre apparaît une tache d'un blanc nacré, signe certain de la nécrose.

Souvent la destruction a lieu sur toute la surface de la cornée. Dans d'autres cas, il n'y a qu'une sorte d'ulcération large et perforante avec conservation d'autres parties de cette membrane.

i A la suite de la perforation, l'iris fait hernie partielle ou totale, qui se transforme au bout de quelque temps en un staphylôme. Quelquefois l'affection ne s'arrête pas là : le travail d'inflammation gagne les membranes profondes, à la suite de quoi l'œil se vide et se perd complètement.

Comme complication de cette grave maladie, il faut signaler aussi les désordres du côté de tous les tissus de la paupière et du tissu cellulaire de l'orbite.

Soit sous l'influence de la sécrétion érosive qui s'écoule sur la joue, soit à la suite de la propagation de la maladie par voisinage, l'épiderme cutané se détache, la peau palpébrale s'ulcère, se couvre de croûtes sur les bords libres. L'in- Qammation gagne les tissus profonds, et aussitôt que le travail de régression commencera, une rétraction complète de toute la paupière aura lieu souvent de la supérieure et de l'inférieure. L'œil s'enfonce alors dans l'orbite et le malade présente un aspect hideux. J'ai observé un cas de ce genre chez un enfant nouveauné, qui me fut apporté dans une situation de santé générale désespérée et dont les yeux et les paupières étaient totalement détruits par une ophthalmie diphthéritique.

Cet état des yeux est souvent accompagné de fièvre plus ou moins violente et de prostration des forces.

Marche. — Il est rare que la marche ascendante de l'affection s'arrête avant que la cornée ne soit envahie. Si cela arrive, l'injection de la conjonctive augmente; les paupières deviennent plus souples, et l'on peut espérer la guérison.

Diagnostic. — Il est facile de confondre cette maladie avec mie conjonctivite purulente. Mais, dans cette dernière maladie, les conjonctives sont couvertes de villosilés ; elles sont très-engorgées et saignantes, ce qui n'existe pas ici. En outre, l'exsudation grisâtre qui recouvre la conjonctive n'existe pas dans l'ophlhalmie purulente. La marche très-rapide de la maladie facilite encore le diagnostic.

ÉtioioAic. — A en juger par les observations de Giraldès, la conjonctivite diphthéritique est une aflection contagieuse. Ce chirurgien rapporte en effet qu'il a vu, en 186Zi, dans les salles de l'hôpital des Enfants, l'épidémie diphthéritique se déclarer sous l'influence d'une ophthalmie de celte nature, dont une petite fille était atteinte. Giraldès ajoute qu'il est vrai que, tant que la diphthérite est limitée à l'œil seul, elle est moins contractable. Peter (1), agrégé de la Faculté de Pans, a soutenu, de son côté, que les couennes diphthéritiques ne sont pas contagieuses. Celte opinion est aussi celle de Magne (2), qui a publié un mémoire trèsmtéressant sur ce sujet.

(1) Peter, Quelques recherches sur ladiphthérie, thèse de Paris, 1859. {i) Magne, Comptes rendus de F Académie des sciences, 8 juin 1858.

A mou avis, la conjonclivile di|)luli6!ili([ije apparaît souvent à la suite de la traiisfoiniatiou d'uue simple ophllialiuie puruleule. Cette iransfoniiaiion peut être duc à uue prédisposition individuelle scrofuleuse ou syphilitique, ou hieu elle est la conséquence d'un traitement par trop énergique fait au moyen des cautérisations.

En Allemagne, et surtout à Berlin, cette affection règne épidémiquement ; selon AVells, elle est excessivement rare en Angleterre; elle n'est pas non plus très-fréquente en France.

Elle survient à tous les âges. On aurait tort de penser qu'elle ne se rencontre jamais chez les enfants nouveau-nés ; ([uoique plus rare que dans d'autres périodes de la vie, elle existe pourtant sous forme d'une vérilable diphlhérie, comme j'ai pu m'en convaincre chez un enfant qui a perdu les yeux dans l'espace dedixjours, par suite de cette terrible maladie, sans qu'on lui ait appliqué un autre traitement que des injections. Priichard et Bouisson ont vu cette ophihalmie se déclarer à la suite de la scarlatine et de la rougeole.

Pronostic. — La conjouciivite diphthéritique est une affection des plus graves, surtout lorsqu'elle règne épidémiquement ; le danger qu'elle présente est plus grand chez les adultes que chez les enfants, surtout si, au bout de deux ou trois jours, la conjonctive se couvre d'exsudations plastiques, et si la conjonctive bulbaire se prend en même temps. Une fois que l'altération a gagné la cornée, l'œil est à jamais compromis.

Cette conjonctivite se montre quelquefois à la suite d'une affection diphthéri-tique générale, et si les organes internes se prennent, la vie du malade peut être mise en danger. Sur quarante enfants atteints de cette maladie, Graefe en a v trois succomber à la suite de croup.

Anatoiuic pathoiogifiue. — Lebert et Gruby ont fait les premiers de recherches microscopiques sur les exsudations détachées de la surface conjonctivale, et ils ont trouvé de la fibrine coagulée, contenant des globules multiples de pus. Cette exsudation fdjrineuse s'observe aussi dans les mailles du tissu cellulaire sous-conjonctival, ainsi que dans la conjonctive elle-même. Dans toutes ces parties, les vaisseaux sont enveloppés d'une masse fibrineuse coagulée ; d'où résuit leur étranglement et presque l'arrêt de la circulaiion.

Traitement. — L'ophlhalmie diphthéritique est une de ces affections terri bles contre lesquelles nos moyens restent le plus souvent impuissants.

Nous devons en premier lieu proscrire complètement les cautérisations trèsfortes au moyen de nitrate d'argent, surtout dans la forme grave et pendant tout 1 temps que la conjonctive reste grisâtre, boursouflée et peu vasculaire. La cautéri sation pourrait aggraver la maladie et aider à la destruction et l'étranglement d tissus atteints. C'est à cette forme d'ophthalmie purulente qu'il faut rapporter là remarque de Desmarres (1) sur le danger des cautérisations dans certains cas de conjonctive purulente.

La méthode de traitement proposée et appliquée avec plus ou moins de succrs, par Bouisson, est celle qui donne encore les meilleurs résultats.

1. Évacuations sanguines. — L'état inflammatoire des paupières se dévelo|)-

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, 1855, p. 93.

OPHTHALMIE DIPHTHÊRITIQUE.

)ant avec une extrême rapidité, il est nécessaire de recourir à une application de langsuessur la tempe ou derrière l'oreille, de trois à dix, selon l'âge et la constiuiion du malade, et réitérer cette déplétioii sanguine au bout de deux ou trois ours.

Les scarifications de la conjonctive ne sont point utiles au début de la maladie.

2. Les mercuriaux seront administrés à l'intérieur et à l'extérieur. C'est un moyen inergique antiplastique, comme dit Bouisson, et il peut arrêter le développement ie l'aiïeciion. On le prescrit aux adultes, à la dose de 5 à 10 centigrammes toutes es deux ou trois heures, jusqu'à la production de la salivation. Au lieu des pilules )n peut faire trois fois par jour des onctions de 2 à 4 grammes d'onguent mercu- ■iel. Voici les formules de ces préparations que l'on prescrit à l'intérieur.

"If Calomel de 3 à 5 centigr. ] Extrait gommeux d'opium ... 1 cenligr.

F. une pilule. Prendre de 2 à 4 pilules par jour.

Aux enfants on ne prescrira que de 0,01 à 0,02 cent, toutes les deux heures sous forme de poudre et sans opium.

if. Calomel 1 centigr. | Sucre en poudre 10 centigr.

Donner 12 paquets. Prendre de 2 à 3 paquets par jour.

. 3. Au lieu de calomel, on peut quelquefois employer avec avantage, d'après le :onseil de Bouisson, le tartre stibié, à la dose de 1 décigramme quatre fois par our chez les adultes. Pour les enfants, les doses très-petites de cette prépa- :ation sufliront.

h. Au début, on peut retirer quelque avantage de l'application de compresses mbibées d'eau ou de camomille chaude; mais aussitôt que la vascularisation se iéveloppe et que la conjonctivite devient purulente, on fera, entre les paupières, le fréquentes injections avec une infusion aromatique ou astringente. A ce moment es scarifications des conjonctives peuvent être utiles.

. 5. Chassaignac et Gosselin regardent les compresses froides et même d'eau glacée 3omme un moyen très-puissant et très-énergique contre la conjonctivite diphthédtique.

6. La décortication de la pellicule diphthéritique a été recommandée par chassaignac et Gosselin; malheureusement il est souvent presque impossible de 'exécuter.

7. A une période un peu plus avancée delà maladie, et lorsqu'elle devientpuruente, il faut surveiller avec le plus grand soin l'état de la conjonctive bulbaire et ie la cornée, et aussitôt qu'il y a danger pour celte dernière, recourir à des excisions de la conjonctive.

8. Lorsqu'un seul œil est affecté, on fermera hermétiquement l'autre au moyen d'un bandage compressif.

BlSLiOGRApHiË. — Bouisson, Comptes rendus de la clinique chirurgicale de Montpellier 1846; Annales d'oculist., t. XVII, p, 46; Tribut à la chirurgie, t. II, 1861, p. 305. — Chassaignac, Awiales d'octilis tique, 1847, et Archives d'ophthalmologie, t. III et IV, 1854. — Gibert, Arch. yénér. de méd., 1847, vol. II, p. 225. — Graefe, Deutsche Klinili, 1853, n» 35, et Archiv fûr OpJdhalmologie, 1854, Bd. I, Abth. I, p. 168. — Mooren, Ophf/mlmiatnsctien Deobachtimgen, p, 70. — Warlomont et Testelin, Notes additionnelles dans la traduction de la 4« édition de Mackenzie, t. I, p. 778. ~ Pritchard, British Med. Journal,

MALADIES DE LA CONJONC 1 IVli.

nov. 1857. — Magiie, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 8 juin 1858, et Union média(k\ 1858, p. :5i)8. — Jacobson, Archiv fiir ()phthnlin.,l. IV, Ablli. II. Weckor, ]), l(\ ronjonclivitc iiantleiile ci. de la diphtliérile de la cmijondiDe, thèse de Paris, 18GI. — Berlin, Klin. Monatsid, 186/i. — Giraldès, Maladies chirurr/ica les desen/hnls, Paris, 1808 p. AI8.

L'ophtlialmie purulente des armées, les opluhaimies qui régnent en Égypte et en Algérie sont accompagnées, comme nous l'avons dit plus haut, d'élevures et de saillies très-noiïibreuses et serrées sur toute l'étendue de la conjonctive. Ces élevures et ces saillies prennent le nom de granulations; elles peuvent pourtant s'inoculer directement sans être précédées d'oplithalmie purulente. 1

Au-dessous de l'épithélium la conjonctive présente le corps papiliaire. Ces papilles sont peu développées sur la surface tarséenne; mais, à mesure que l'on se rapproche du cul-de-sac conjonctival, elles augmentent de volume, et leur base est plus large. Près du cul- de-sac conjonctival les papilles granuleuses forment des rangées de saillies plus ou moins régulières, qui prennent quelquefois une extension telle qu'on pourrait les comparer à de véritables polypes.

Au point de vue pratique, nous devons reconnaître deux formes différentes de conjonctivite granuleuse : la forme aiguë et la forme ch7'omgue. La première n'est pour ainsi dire qu'une complication inflammatoire subaiguë, qui se déclare dans un œil préalablement atteint de granulations chroniques. Nous commencerons, par conséquent, par la conjonctivite granuleuse chronique.

A. Granulations chroniques. — Symptomatoiogic. — Cette affeciio débute lentement par suite de l'inoculation du pus granuleux d'un malade à u autre; ou bien elle est la conséquence d'une ophthalmie blennorrhagique o purulente. Les yeux sont larmoyants et rouges dans les angles, ainsi que sur le bords palpébraux. Le matin, une sécrétion puriforme s'accumule à la surfac des conjonctives, s'écoule en dehors et fait adhérer les cils.

Par suite du développement considérable des papilles, la conjonctive et tous le tissus sous-jacents sont hypertrophiés et épaissis, ce qui occasionne un boursoufle ment manifeste de la paupière supérieure. Cet état donne aux malades l'air de per sonnes endormies, la paupière supérieure restant toujours abaissée.

Quelquefois ces malades éprouvent la sensation de graviers et de corps étran gers dans les yeux; dans d'autres cas ils sont sujets à de légères poussées inflam-" matoires qui ne diffèrent des conjonctivites simples que par leur chronicité. Sou-* vent même la conjonctivite granuleuse débute avec les mêmes caractères que 1 conjonctivite simple ou calarrhale, comme le dit Nélalon (1), et parcourt s différentes périodes sans modification sensible.

Les granulations chroniques sont d'une très-longue durée, et l'on remarqu pendant le cours de leur évolution des alternatives de rémission et de recrudescenc Souvent toute inflammation disparaît et le malade se croit guéri, quand soudaine ^ ment surviennent les symptômes inflammatoires aigus.

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale^ t. III.

Mais tous ces signes n'ont qu'une signification secondaire; l'examen des conactives, et surtout de la conjonctive palpébrale supérieure est seul capable de vêler la nature de l'affection.

Examen des granulations conjonctivales. — Chez les personnes atteintes de anulations, la conjonctive palpébrale, et surtout celle de la paupière supérieure, bit une modification notable ; elle s'épaissit, devient toute rouge et se couvre d'une asse de petites granulations qui ressemblent beaucoup à des bourgeons charnus. Selon Hairion, il n'y a que deux variétés de granulations : papillaires et vésicuuses. Le professeur Gosselin admet encore une troisième forme de granulations îoplasiques.

Stellwag von Carion (1) dislingue aussi trois formes de granulations : 1° grajlations follieiilaires ; 2° granulations papillaires, et 3° trachome mixte.

Pour nous, le trachome mixte ne représente pas de variété distincte. Prenant mr base de division les éléments dont se composent les granulations, nous prérons les diviser en trois espèces qui suivent :

1. Granulations papillaires. — Lorsque l'on examine attentivement cesgranutions, on voit qu'elles sont constituées par une hypertrophie de la conjonctive ellelême, qui forme comme des bourgeons charnus, pareils à ceux que l'on trouve ,u' une plaie en voie de cicatrisation. Ce sont des papilles conjonctivales hyperophiées et qui ont subi une dégénérescence sui generis.

Leur volume n'est pas toujours le même ; elles sont disposées en rangées et en iries : il existe souvent entre elles de véritables fentes ou fissures ; leur ensemble Dune à la conjonctive l'aspect de la peau de chagrin ou de gros velours. ! Les granulations papillaires sont molles ; elles se développent sur toute Tétendue î la conjonctive palpébrale, mais particulièrement dans les culs-de-sac conjoncvaux supérieur et inférieur. Ici elles ressemblent à des plis hypertrophiques trèsrrés de la conjonctive, et acquièrent même quelquefois l'apparence de véritables roéminences polypeuses. On leur donne alors la dénomination spéciale de ti^ahomes.

La couleur de ces granulations varie selon la période d'évolution et leur degré e vascularisalion. Ordinairement elles sont d'une teinte rouge orangé ; d'autres )is elles sont rouge paie ou encore rouge écarlale. Selon Desmarres, les plus angereuses, au point de vue de la contagion, sont celles dont la couleur se raproche de celle de la chair du saumon.

Arrivées à une période plus avancée, elles changent de couleur et de consistance : u lieu d'être rouges et molles, elles deviennent grisâtres ou d'un gris jaunâtre ures et souvent de consistance cartilagineuse. Cet état est le résultat d'une ransformation ultérieure qu'ont subie les papilles, ainsi que tout le tissu conjoncival. Une exsudation gélatineuse s'est infiltrée dans le stroma de la conjonctive ; es vaisseaux papillaires ont été soumis à la compression progressive et se sont itrophiés pendant que la boursouflure et une sorte d'œdème plastique ont envahi oute la paupière. Cet état de dégénérescence de la conjonctive peut être désigné ous le nom de conjonctivite granuleuse diffuse; il constitue une sorte de compli- ;ation ou de transformation ultérieure de la maladie.

(1) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologïe, Erlangen, 1853-58.

GALEZOWSKT. .

La conjonctive |)al[)('!brale et son cul-de-sac se couvrent ordinairement de granulations; celle du bulbe reste au contraire intacle ; ce qui tient évideninient à ce^ que les papilles n'existent pas dans cette région, l'ourlant, dans certains cas exceptiotniels, la conjonctive bulbaire est envahie à sa portion supérieure par des granulations tout à fait analogues à celles que nous avons décrites.

2. Granulations vésiculeuses. — Jl y a une seconde variété de granulation qui se présentent sous forme de vésicules isolées, j)lus ou moins grandes, trè molles et en même temps légèrement transparentes. Ce sont les granulations vé culeuses ; elles siègent princii)alement sur la conjonctive |)alpébrale et dans le eu de-sac oculo-palpébral; mais il n'est pas rare de les voir sur le repli semi-lunaire, la caroncule lacrymale, la conjonctive oculaire, et dans certains cas sur la cornée elle-même, comme cela a été démontré par Hairion (1). Elles sont aplaties, pâles, comme gélatineuses, et peuvent être facilement confondues avec des follicules hypertrophiés, mais non granulés, que l'on rencontre surtout dans la conjoncti| vite lacrymale. J

Les granulations vésiculeuses sont des néoplasmes, dont le point de départ soil les cellules plastiques du tissu cellulaire. Telle est l'opinion de Geissier et de vao Kempen. Selon Hairion, ces produits morbides proviennent de la transformation d'un cytoblastème.

3. Granulations folliculaires. — Ces granulations proviennent de l'infiltration du pus granuleux dans les follicules de la conjonctive, ce qui occasionne leur hypertrophie avec prolification des cellules qui tapissent l'intérieur de chaque follicule. Elles contiennent un liquide jaunâtre, visqueux, comme il est facile de le constater par une piqûre. Telle est l'opinion de Stromeyer, Bendz (de Copenhague et de Giraldès, qui ont étudié avec beaucoup de soin cette variété de granula lions. Mais ces auteurs pensent que les granulations folliculaires et vésiculeuses n sont qu'une seule et même affection. Je ne partage pas leur manière de voir, je pense qu'à part les granulations vésiculeuses il existe encore une forme à pa de granulations ou infiltration des follicules de la conjonctive.

Toutes ces formes granuleuses peuvent se rencontrer ensemble. Aux périod ultimes, leurs caractères distinclifs disparaissent, comme dit Leiièvre (2), et ce n'e que par places et au milieu des tissus enflammés et infiltrés que l'on trouve que ques vésicules plus développées.

Les granulations folliculaires, de même que les vésiculeuses, peuvent rester sta lionnaires pendant un temps très-long sans amener ni trouble ni inflammation. Très-souvent même les malades ignorent leur existence. Ainsi j'ai pu me con vaincre que deux jeunes filles, appartenant à une famille granuleuse, et qui ne se plaignaient point de leurs yeux, avaient des granulations folliculaires très-développées. Mais il suffit que les yeux soient atteints d'une inflammation calarrlialc ou autre, pour que ces granuUitions acquièrent un développement plus considérable et provoquent tantôt une conjonctivite granuleuse aiguë, tantôt une propagation du mal aux papilles conjonciivales.

Les granulations folliculaires peuvent être non contagieuses et dépendre d'une

(1) Hairion, Discours sur l'ophthabyiie des armées. Bruxelles, 1864, p. 21.

(2) Leiièvre, Granulations de la conjonctivite, thèse de Paris, 1869.

iple inflammation des follicules. Souvent, dans ces cas, le diagnostic devient îsque impossible entre ces dernières et les granulations contagieuses. B. Granulations aiguës. — Le développement des granulations conjoncties peut avoir lieu d'une manière insolite, et l'irritation qui s'ensuit amener irablée une conjonctivite subaiguë. Mais celte inflammation se déclare habitueinent dans un œil qui a été atteint pendant longtemps de granulations chro- ]ues. Il y aura alors une conjonctivite subaiguë qui devra être considérée mme une des phases d'évolution naturelle des granulations. Symptomafoiogic. — Dès le début, la maladie prend tous les caractères d'une njonctivite catarrhale subaiguë : les paupières sont gonflées, la conjonctive ocure est fortement injectée, à sa surface se montrent de petites inégalités presque msparentes qui siègent surtout au bord de la cornée et ressemblent à des phlycles.

La conjonctive palpébrale est aussi boursouflée et injectée d'une manière très^ ûsible, et lorque l'on renverse la paupière supérieure, on y remarque une sorte éruption composée de boutons transparents, confluents, qui ressemblent aux

FiG. 87. — Granulations vésiculeuses subaiguës.

:ains de sagou. La figure 87 représente les granulations subaiguës de la con- •nctivite supérieure. Ces granulations ne tarderont pas h se développer et à être I siège d'un gonflement et d'une injection très-notable. iNous voyons, en effet, . conjonctive tout entière subir chaque jour un changement ; elle devient rouge, ifiltrée ; la sécrétion catarrhale d'abord, prend bientôt les caractères de la sécréon purulente très-abondante.

Les yeux sont à ce moment très- sensibles pour la lumière ; ils éprouvent la senation de graviers et de sable entre les paupières ; le matin, ils sont agglutinés par ette sécrétion.

Lorsque la conjonctivite granuleuse se déclare d'emblée, elle reste, pendant les iremiers dix ou quinze jours, limitée aux couches superficielles de la muqueuse -alpébrale et oculaire, ce qui fait qu'on ne voit apparaître ni le chémosis phlegmoeux, ni môme le chémosis séreux.

La cornée ne court au commencement aucun risque sérieux ; mais au bout de ept à huit jours, surviennent de petits abcès périphériques qui demandent un

irailcmcnt énergique, sans quoi ils pourraient envahir les couches profontles ei amener des ulcères et même la perforation et la iiernie de l'iris.

Dans d'autres cas, la cornée se vascularisc et, sous l'influence d'infikrationg du pus granuleux dans les couches superficielles de celte nR'mhrane^ il se forme un véritable pan nus.

La conjonctivite granuleuse subaiguë reste assez souvent et pendant longtemps monoculaire. Mais elle se déclare non moins fréquemment dans les deux veux atteints depuis longtemps de granulations chroiiiques; dans ces conditions, elle peut devenir très-grave, se transformer en une ophthalmie purulente et mettre en danger l'existence de la cornée, si cette dernière n'est pas couverte des vaisseaux, Marche, tiurée, terminaison. — Nous avons déjà dit que cette n)aladie, chronique par sa nature, est d'une durée excessivement longue. Très-souvent, les granulations conjonclivales chroniques sont suivies d'une inflammation plus ou moins vive, ce qui constitue une conjonctivite granuleuse aiguë.

La marche des granulations papillaires est très-variée ; en général elles se vascularisent dès le début, prennent une teinte rouge, saignent au moindre attouchement ; petit h petit le tissu qui constitue les papilles s'hyperlrophie ; celles-ci pâlissent, mais deviennent en même temps plus dures. Une infiltration gélatineuse envahit tous les tissus de la conjonctive ; les papilles perdent la forme ronde, qui est leur forme normale, et ne constituent plus que des inégalités irrégulières semblables à une sorte de masse colloïde uniforme. Par-ci par-là on irouï encore des granulations rougeâlres, qui ne tardent pas à s'atrophier. C'est variété des granulations diffuses ou des trachomes diffus de Steliwag.

En se prolongeant, cet état amène, dans tous les tissus des paupières et de 1' lui-même, des désordres que nous allons décrire successivement. Ces altératio consécutives ajoutent à la gravité de la maladie ; chaque nouvelle complication, s du côté des paupières, soit dans la cornée, prolonge d'une manière très-sensi" sa durée et rend le pronostic plus grave.

Une conjonctivite granuleuse simple durera un an ou deux ; accompagnée d' tération du côté du tarse ou de la cornée, elle devient tellement rebelle, qu'on peut pour ainsi dire pas prévoir sa lin.

Complications. — Les altérations occasionnées par les granulations s'obsoi vent dans la conjonctive, sur les bords palpébraux, les tarses, les voies lacr^ maies, du côté de la cornée et de l'iris. Elles donnent lieu à des complicatio plus ou moins graves que nous allons étudier dans leur ordre de production : .

1. Cicatrices et raccourcissement de la conjonctive. — Les inflammations ft quentes qui se déclarent dans les papilles granulaires envahissent à la longue stroma de la conjonctive, et celui-ci subit petit à petit la dégénérescence progr sive. A la suite de l'infiltration granuleuse et de la gène de circulation qui en forcément la suite, la conjonctive se désorganise ; elle s'atrophie, se rétracte et transforme en un tissu cicatriciel ou fibreux.

En examinant ces membranes, on les trouve décolorées et pâles; par pla on y distingue une sorte de pellicule blanchâtre, qui s'étend sur diverses parti de la conjonctive.

Souvent les cicatrices de la conjonctive deviennent plus profondes et occupent toute son épaisseur. Elles forment alors des brides blanchâtres qui partent du hod

CONJONCTIVITE OU OPHTIIAl.MIE GRANULEUSE. 213

,rc, traversent toute la couche et s'étendent sur le globe de l'œil. En écartant Mement les paupières, on aperçoit ces brides fortement tendues dans le cul-de-

C'est là un léger degré de sijmblépliaron. En même temps, la conjonctive tout entière a subi une rétraction notable; elle ;st très-sensiblement raccourcie.

Le raccourcissement conjonctival est tout aussi sensible dans la portion palpéale supérieure que dans l'inférieure, d'où il résulte pour les paupières moins de uplesse et des mouvements plus limités. Dans certains cas, la rétraction est llement considérable, que le cul-de-sac disparaît complètement, et que la coniictive palpébrale passe directement du tarse au globe de l'œil ou même à la rnée.

2. Sécheresse de l'œil, xérophthalmie. — Lorsque la conjonctive se transforme ,r une grande surface en un tissu cicatriciel, et que, consécutivement, toutes les vertures des glandes conjonctivales et de la glande lacrymale sont obstruées, il usuit un défaut complet de sécrétion ; l'œil est sec et rugueux ; la cornée terne dépolie ; les mouvements des paupières deviennent douloureux.

Cet état morbide, désigné sous le nom de xérophthalmie, est très-pénible et uloureux. Heureusement, il devient de plus en plus rare depuis que les granuionssont soignées convenablement.

3. Altéî-ations du tarse et des bords libres des paupières. — Le tissu cellulaire us-conjouctival, ainsi que le tarse, subit fréquemment une dégénérescence ana- ;ue à celle de la conjonclive. Infiltré d'abord et gonflé d'une manière sensible, il t â la longue le siège d'un travail de régression et de rétraction, pendant lequel change de courbure, devient irrégulier, bosselé et tordu.

Cette désorganisation du tarse ne peut exister sans entraîner la déviation plus ou 3ins marquée des bulbes et des cils. Tantôt ils sont entraînés dans un sens ou ns l'antre, et occasionnent le Irichiasis et le distichiasis; tantôt, au conlire, les bulbes ciliaires s'atrophient, les cils tombent les uns après les autres, et y a absence des cils ou madarosis.

Le bord libre des paupières change quelquefois d'aspect; il se gonfle, s'hyperophie en s'arrondissant, et prend une coloration rouge, surtout dans les angles.

La paupière est alors entraînée en dehors et forme un léger ectropion avec déation des points lacrymaux. Ou bien, par suite de la rétraction que subissent le rseel les autres tissus palpébraux, la fonte palpébrale se rétrécit, et la paupière,

s'inclinant en dedans, produit une déviation appelée entropion.

h. Affection de la cornée. — L'infiltration granuleuse et l'inflammation conséitive de la cornée avec développement des vaisseaux sont les complications qui

rencontrent le plus souvent dans les granulations chroniques. Cet état de la )rnée est ordinairement désigné sous le nom de pannus.

Le pannus siège le plus souvent dans la moitié supérieure de la cornée; mais il ivahit à la longue toute cette membrane. De même que les granulations il existe ès-souvent sur les deux yeux.

5. L ins est rarement atteint, les synéchies postérieures sont peu nombreuses, les sont consécutives à l'afl'ection de la cornée. Quelquefois l'iritis n'est que la )nséquence d'une cause générale, syphilitique, arthritique ou autre.

6. Alteratiotis des voies lacrymales. Consécutivement à une irritation per-

manente de la cornée et de la conjonctive, les larmes sont sécrétées en plus grand( abondance que d'ordinaire. Mais les points lacrymaux subissent une déviation en dehors et ne peuvent plus absorber les larmes abondamment sécrétées.

Le rétrécissement ou l'obstruction complète des voies lacrymales se développa aussi dans le cours des granulations, et peut causer une inflammation du sac (tumeur lacrymale) ou entretenir seulement un larmoiement et une inflammation des conjonctives. J'ai observé cette complication plus de dix fois sur cent grfl nulenx, I

Diagnostic différentiel. — En général, il est très-facile de reconnaître lei granulations conjonclivales, surtout lorsqu'on ne se borne pas à l'examen de la conjonctive palpébrale inférieure, et que l'on renverse en même temps la paupi supérieure. C'est sur cetle dernière que l'on trouve habituellement les sig propres de la maladie ; ici les granulations sont si nettement accentuées que doute n'est plus possible.

On pourrait pourtant, dans certains cas, confondre les conjonctivites simp ou catarrhales qui ont duré longtemps avec les granulations. Voici les signes d férenliels à l'aide desquels cette erreur sera facilement évitée.

1. Conjonctivites simples. — Ces conjonctivites sont souvent chroniques pourraient faire penser à l'existence des granulations. En examinant la conjonctive palpébrale inférieure, on trouve une rougeur uniforme, très-intense, située près du bord libre, et qui diminue à mesure que l'on s'en éloigne. Une conjonctivite simple peut être accompagnée d'un engorgement des glandes de 31eï mius, alors la rougeur est partielle, et les saillies sont souvent disposées groupes isolés.

2. Glandes conjonctivalesengorgées. — Dansle cul-de-sac conjonctival inférie il existe une série d'élevures arrondies, jaunâtres ou rougeâlres, fortement dé loppées et qui ressemblent d'une manière frappante aux granulations. Elles s' servent chez les enfants qui ont les yeux sensibles pour la lumière artifici lorsqu'ils travaillent le soir, de même que chez les malades atteints d'affecti des voies lacrymales. Ce sont des glandes isolées, folliculaires, etdesglandes à'ac qui sont gonflées, soit par l'irritation des larmes, soit par toute autre cause, et q dans cet état, simulent les granulations.

Les personnes peu expérimentées commettent tous les jours cette erreur. P l'éviter, il suffit d'examiner la conjonctive palpébrale supérieure pour se co vaincre qu'elle est Usse, polie, normale, et ne présente rien de pathologiqu

Tous les ans je donne à ma clinique des soins à un grand nombre de malades atteints de ce que j'appelle de fausses granulations. Ces malades ont subi souvent, pendant longtemps et sans aucun succès, des cautérisations conjonctivales. Je leur fais disparaître la conjonctivite et les fausses granulations en les soumettant au traitement que réclame l'état des voies lacrymales.

Quelques auteurs ont attribué à l'atropine instillée dans l'œil la propriété de développer les granulations conjonctivales. Cetle supposition est tout à faitgraluite; elle provient de ce que l'on n'a pas su distinguer l'engorgement des glandes conjonclivales des granulations vraies. L'atropine provoque, en efl^et, chez quelques individus, un larmoiement abondant, probablement en paralysant l'appareil musculaire des voies lacrymales, qui ont pour fonction d'aspirer ce liquide. Le larmoiement

ui s'ensuit donne lieu h. une conjonctivite lacrymale avec engorgement de ses laudes, qui simulent alors les granulations.

3. Granulations miliaires. — Dans les conjonctivites catarrhales, scrofuleuses hroniques, dans les blépliarites et lesectropions, la conjonctive palpébrale devient ouge et comme veloutée, parsemée de petites élevures très-fines; au lieu de préntcr une surface polie, luisante, cette membrane offre l'aspect d'une peau charinée. Ces saillies et ces inégalités de la conjonctive sont dues à un engorgement t une congestion des papilles. Elles gardent toujours le même volume et ne changent ue de couleur, en devenant tantôt d'un rouge carmin, tantôt d'un rose pâle. La lême altération a été observée par Gueneau de Mussy (1), chez les sujets atteints 'angine glanduleuse et de blépharo-conjonctivite chronique liées à une diathèse erpé tique.

On ne saurait trop insister sur la différence qui existe entre les granulations iiiliaires, qui n'ont aucune gravité, et les granulations contagieuses, surtout quand n voit tous les jours cette erreur amener les conséquences les plus graves au foint de vue du traitement.

Anatomic pathologique. — Les granulations de la conjonctive sont de trois ortes : papillaires vésiculeuses et folliculaires ; les unes sont constituées par un élé- Jient de la conjonctive qui a subi la dégénérescence et la transformation morbide, tles autres, par les papilles conjonctivales hypertrophiées, d'autres enfin par les Dllicules altérées.

Il nous reste encore \\ étudier quelle est la nature de cette dégénérescence et tuelles sont les transformations ultérieures dont ces éléments vont être le siège. En examinant avec une loupe on ne distingue pas de vaisseaux à la surface des

FiG. 88. — Granulations papillaires injectées.

FiG. 89. — Granulations injectées.

iranulations papillaires, mais de légères scarifications superficielles les font aigner abondamment. Ces papilles sont à l'état d'engorgement ou d'hvpertrophie • m microscope, on reconnaît un développement considérable des vaisseaux Les igures88, 89, faites d'après les recherches et les travaux de M. Alexandre Quadri .deNaples) (2), représentent cette injection vue h un fort grossissement

A la surface de la conjonctive, on constate-fdes cellules épithéliales recouvrant es papMles granuleuses. La couche [superficielle se compose de petites cellules

(1 ) Gueneau de Mussy, Traité de l'angine glanduleuse. Paris, 1857, p. 20. {1) AI. Quadri, De lu granulation palpébrale. Naples, 1863.

polygonales, au-dessous (lesquelles on dislingue plusieurs couches de I epiihéliuin cylindrique. A mesure que l'on s'avance de dehors en dedans on découvre le lissu cellulaire du slroma, qui se prolonge en forme de papilles.

On voit, d'après la figure 90, que l'épithélium forme une couche très-é|)aisse'*;ï* mais il perd souvent sa cohésion normale avec le slroma conjonctival, else détache

FiG. 90. — Granulations aiguës, avec une couche épaisse d'épithélium.

de ce dernier,avec une extrême facilité. La figure 91 montre une couche assej épaisse de répilhélium détaché, conservant l'impression des papilles.

Dans certaines portions de la conjonctive, et notamment près du cul-de-sac coii-

FiG. 91. — Membrane épithéliale détachée des granulations.

FiG. 92. — Granulations papillaires isolée ayant la forme polypeuse (*).

jonclival supérieur ou inférieur, les granulations développées dans les papilles • conjonctivales peuvent alleiiuhe des proportions considérables et former de vraies saillies polypeuses. Cet état est également dû à une infiltration et à une vascularisaliou exagérées. La figure 93 en donne une idée suffisante.

Les granulations vésiculeuses sont de petites élevures arrondies, grisâtres ou jaunâtres, demi-transparentes, d'apparence gélatineuse et conlenant du liquide. Par la pi(iûre on ne les fait vider qu'en partie, et lorsqu'on presse on voit apparaître à la surface incisée des gouttelelics qui suintent à travers de petites ouvertures.

{*) A, une pupille liyperlrophiùo et vasculuiro ; H, ileiix pupillos conjonctivales hj'perlropliiées, mais tres-i»-'" ■vasculaires.

C0NJ0NCTIVIT1£ OU OPHTnALMIE GRANULEUSE. 'il 7

La surface de ces grantilalions est lisse et tapissée de cellules épithélialcs polyédriques qui conlienneiit le noyau ovale. Au-dessous se trouve la substance du slroma qui est altérée, infiltrée ; chaque vésicule contient dans son intérieur des cellules simples, arrondies, globuleuses, hyalines, ayant deux à trois fois le volume des globules du pus, comme on peut le voir sur la figure 9^, qui représente, d'après Hairiou (1), une vésicule à un grossissement de 350 fois. On y dislingue en outre un lacis des vaisseaux fins et un réseau des fibres élastiques du tissu conjonclif, comme le représente la figure 95, empruntée au même auteur.

FiG. 93. — Granulation vésiculeuse située à la surface delà conjonctivite, d'après Hairion.

FiG. 9^. — Granulation vésiculeuse située dans l'épaisseur de la conjonctive.

Dans les granulations folliculaires, les parois des glandes sont hypertrophiées. A une époque plus avancée de la maladie, l'infiltration gagne toute l'épaisseur de la muqueuse ; les papilles s'arrondissent, la conjonctive se transforme en une masse dure.

Quant à la dégénérescence graisseuse des granulations, on ne la constate que dans des cas tout a fait exceptionnels. Arlt a observé des faits rares où des granulations ont subi une transformation caséeuse, semblable à des tubercules.

L'hypothèse que les granulations sont des néoplasmes pareils aux tubercules n'est pas soulenable. D'abord, dans les granulations ordinaires, il n'y arien qui ressemble au tubercule. D'autre part, les tubercules développés dans l'organisme ont une tendance à se généraliser; rien au contraire de semblable pour les granulations, à moins qu'elles ne soient transportées ailleurs par inoculation.

Une autre hypothèse, qui nous paraît plus rationnelle et plus probable, est celle de parasitisme que nous admettons au moins pour un certain nombre de cas.

Les maladies parasitaires des muqueuses et de la peau sont ordinairement contagieuses et elles engendrent des affections analogues dans les mêmes tissus. Tant que le germe n'est pas détruit, le mal persiste sans que pour cela il se généralise et envahisse d'autres parties de l'organisme, à moins qu'il ne soit transporté et inoculé. Je ne doute pas que les recherches microscopiques faites dans cette direction n'arrivent à démontrer l'existence, soit d'un parasite végétal, ce qui est plus probable, soit d'un animalcule quelconque.

Kiioion^ic. — Contagion. — Pour moi il est aujourd'hui bien démontré que la contagion directe est la cause la plus constante, et je dirai miMne la cause unique

(1) tiairion. Recherches sur la nature des granulations {Bulletin de V Académie royale de médecine de Belgique, 1863, 2« série, t. IV, n» 5).

de l'apparilion de la maladie. Les granulations d'un individu se communiqueni à un aulre sous la même forme, mais elles surgissent très-souvent cons6cutivcinen' à rophtlialinic purulente ou blennorrliagique. Tliiry n'admet même pas d'autreg graimlalions que celles qui sont consécutives à l'ophllialmie purulente. Je jie parle, ici, bien entendu, ni des granulations miliaires que l'on retrouve chaque fois qu la co?ijonctivc est longtemps irritée, ni des glandes folliculaires hypertrophiées qui simulent les granulations.

Les granulations conjonctivales sont, en effet, des plus contagieuses, et il suffit pour les contracter, de se servir, pour s'essuyer les yeux, d'un linge dont s'e servi un granuleux, ou de l'eau qu'il a employée pour se les laver, pour que l'o gagne l'ophthalmie granuleuse.

Cette grande facilité de transmissibilité de la maladie rend, on le conçoit, l'en combrement de ces malades dans les mêmes salles des hôpitaux, dans les caserne ou les écoles tout à fait dangereux. Les communications constantes des individu entre eux les mettent dans l'impossibilité d'éviter la contagion directe. C'est ains que l'on peut s'expliquer l'apparition de cette maladie chez plusieurs individus d la même famille et la préservation de ceux qui sont à l'abri de la contagion. Quan à la transmission des granulations par l'air infecté, je n'y attache aucune impor tance. Rien jusqu'à présent ne m'a démontré l'exactitude de cette supposition.

2. L'inoculation de l'écoulement, blennorrhagique ou leucorrhéique engendr aussi des granulations, et souvent les linges sales, imprégnés de celte sécrétion peuvent faciliter la transmission de cette affection aux yeux. C'est ainsi que l'o peut s'expliquer le grand nombre de granuleux parmi les blanchisseurs. J'ai re marqué que plus d'un tiers de mes malades de la clinique, atteints de granulations exercent cette profession. Cela tient à ce que ces individus essuient leurs yeu avec les linges sales qui portent souvent des taches blennorrhagiques, et c'est ains que le pus blennorrhagique s'inocule aux yeux et engendre soit une ophlhalmi aiguë, soit des granulations chroniques.

L'existence simultanée des granulations conjonctivales et celles du col de l'utérus qui a été démontrée par Rognetta, et dernièrement par Lelièvre(l), peut s'expli quer par la transmission du pus de parties génitales à l'œil.

3. Quant à l'air impur, le froid, l'humidité, la constitution strumeuse ou lym phatiquedes malades, une dyscrasie tuberculeuse ou scrofuleuse ; toutes ces caus ne peuvent être sérieusement admises parmi celles qui engendrent les granu lations. Tout au plus peuvent-elles faciliter ou accélérer leur évolution ultérieure C'est ainsi que nous rejetons l'opinion de Hasner, Arlt et d'autres auteurs, qu admettent l'existence d'une prédisposition morbide individuelle, sous l'influenc de laquelle une simple inflammation peut amener des granulations.

h. Stellwag von Carion (2) admet le développement sporadique des granu-' lations conjonctivales, ce qui est même, selon lui, très-fréquent. Il est difficile de se ranger h cette opinion, les moyens de transmission des granulations nous échap peut souvent; mais cela ne prouve nullement la sporadicité de la maladie.

A quelle période les granulations sont-elles contagieuses? C'est une question

(1) Leliôvre, Granulations de la conjonctive, thèse de Paris, 1869, p. 15.

(2) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologie, Erlangen, 1858, t. II, Abth. Il, p.

difficile à résoudre. Il me semble, que tant qu'elles ne sont pas cicatrisées l'on doit les considérer comme contagieuses.

Les granulations transportées d'un individu à un autre peuvent causer une ophlhalmie purulente, granuleuse ou une simple conjonctivite catarrhale, comme Gosselin vient de le démontrer. Pour Desmarres, au contraire, elles ne reproduisent habituellement d'autre forme d'inflammation que celle qui les a engendrées. Gomme on le voit, ces deux opinions diffèrent complètement, ce qui tient probablement à la période d'inoculation, considérée par chacun des deux éminents praticiens, à la qualité et à la quantité du pus qui est entré et s'est maintenu entre les paupières jusqu'à ce que l'inoculation ait eu lieu.

Existe4M un virus granuleux général, analogue au virus syphilitique ou autre ? Cette question n'est pas encore définitivement résolue. Que la blennorrhagie donne lieu à des symptômes d'infection générale, il n'y a selon moi aucun doute à cet égard ; mais qu'il y ait un virus granuleux spécial, comme semblent l'admettre les médecins belges, et notamment Thiry, cela me paraît inacceptable. Et ici je partage l'opinion de Spérino, qui se prononce complètement contre cette théorie, se fondant sur ce que tout virus produit, indépendamment de l'action locale, une action générale, ce qui, jusqu'à présent, n'a été observé dans aucun cas d'ophthalmie granuleuse.

Pronostic. — La conjouctivite granuleuse est une affection extrêmement longue et difficile à guérir, ce qui rend son pronostic très-sérieux.

Sa gravité devient encore plus grande, si l'on prend en considération la possibilité d'apparition des complications du côté des paupières et de la cornée, complications qui peuvent compromeitre la vue.

Sous l'influence de toute cause d'irritation, même la plus légère, la maladie peut prendre une marche inflammatoire aiguë, et exposer les malades à des dangers bien autrement graves et sérieux.

En général, pourtant nous devons avouer qu'avec de la patience de la part du malade et de la persévérance intelligente de la part du chirurgien, on parvient à obtenir des améliorations très-sensibles et souvent même des guérisons radicales.

Traitement. — Les granulations conjonctivales présentent des variétés innombrables. Chaque cas offre quelque chose de particulier, qui peut avoir une influence majeure sur le traitement.

C'est pourquoi, avant d'entreprendre le traitement, le malade granuleux doit être examiné au point de vue :

a. De la variété des granulations et de leur durée ; de la présence de congestion, d'infiltration et de suppuration;

b. Des complications du côté de la cornée ou des autres membranes ;

c. Des symptômes morbides dont souffre le malade.

1. Lorsqu'on a affaire à des granulations papillaires, on doit examiner si elles ne sont pas très-rouges, turgescentes, ce qu'on reconnaît par la couleur rouge carmin des conjonctives et par la facilité avec laquelle elles saignent au moindre attouchement.

Du moment que l'on a constaté cette turgescence des conjonctives, on doit adopter la méthode des scariflcations conjonctivales au moyen du scarificateur de Desmarres (fig. 95).

^-^ MALADIKS Dli LA CONJONCTIVE.

Elles doiveiU être pratiquées de la manière .snivanK; : on renverse la |)aij|)ière supérieure, ou la rapproche de l'inférieure et, en promenant légèrement le tranchant du scarificaleur sur la surface des conjonctives, on fait des incisions superlicielles parallèles au bord libre. Celte opération produit une saignée locale abondante et fait disparaître souvent en deux ou trois semaines une grande partie des granulations. Les scarihcatious doivent être, bien entendu, renouvelées tous les deux ou trois jours.

FiG. 95. — Scarificateur de Desmarres.

Aussitôt que l'écoulement de sang est arrêté, il est bon de visiter les conjonctives et d'enlever les coagulums qui, attachés aux petites plaies, peuvent gêner longtemps les mouvements des paupières.

Celle méthode, emi)loyée seule, m'a donné des améliorations Irès-notables, quel- (|uefois même la guérison ; en faisant disparaître les granulations papillaires. Il ne restait alors qu'à toucher pendant quelques semaines les conjonctives avec le sulfate de cuivre pour amener une guérison radicale. Mon ami, le docteur Daguenet, médecin au 2« régiment des voltigeurs de la garde, a en)ployé cette méthode en Algérie avec beaucoup de succès.

Mais si les conjonctives sont infiltrées avec du pus granuleux, qu'il existe une dégénérescence de presque tous les tissus de la paupière, et qu'il y ait une suppuration abondante, les scarifications ne peuvent qu'aggraver le mal et doivent être proscrites.

2. Il existe souvent, dans les culs-de-sac conjonctivaux, des boursouflures excessives de cette membrane, et les granulations forment là un vrai foyer d'infection. Dans ces cas les scarifications n'auraient aucun avantage, et il faut procéder à une abrasion ou excision de ces plis granuleux, comme je l'ai vu pratiquer plusieurs fois à la clinique de la Faculté, par le professeur Richet, et comme j'ai fait moi-même très-souvent avec beaucoup de succès.

Après avoir renversé la |)aupière supérieure, et l'avoir confiée à un aide, le chirurgien saisit les plis du cul-de-sac conjonctival supérieur au moyen des pinces à mors et les excise avec des ciseaux courbes.

3. Les granulations sont quelquefois tellement développées, engorgées et rouges, qu'elles forment de véritables productions polypeusesà la surface des conjonctives. Dans ces cas, l'efhcacilé de Tabrasion superficielle ou de tonsure au moyen des ciseaux courbes promenés sur la conjonctive est incontestable. Courserant exécute la même opération avec les lames d'un scarificaleur porté à plat sur la conjonctive.

La méthode par abrasion m'a donné aussi d'excollents résultats dans quelques cas rares, où la conjonctive palpébrale supérieure était couverte de tumeurs granuleuses aplaties, blanchâtres, dures, ayant l'aspect des excroissances cartilagineuses formées à la période ultime des granulations. Chez un de mes malades j'ai fait l'abrasion de ces petites grosseurs à plusieurs reprises, et j'ai eu la satisfaction de les voir disparaître complètement, malgré la tendance irès-prolongée aux réci-

CONJONCTIVITE OU OPIITIIALMIE GRANULEUSE. 221

clives. Le malade dont je parle est anjourd'lini complètement guéri et débarrassé des granulations qu'il portait depuis plus de dix ans.

U. La méthode des cautérisations est cependant la seule qui, dans la grande majorité des cas, doit être appliquée soit dès le début, soit après que l'on a pratiqué pendant quelque temps des scarifications.

En effet, lorsque les conjonctives ne sont pas très-engorgées ni congestionnées; qu'elles sont plutôt accompagnées d'une dégénérescence, d'une infdtration plastique et qu'elles suppurent, il est nécessaire de recourir aux cautérisations avec le nitrate d'argent.

Les cautérisations avec le nitrate d'argent ne doivent pas être profondes et l'on ne doit pas chercher à détruire les granulations, parce que, par un pareil procédé, on détruirait encore plus facilement la conjonctive elle-même. En appliquant c caustique de Graefe n'a pas d'autre but que d'exciter toute la surface conjonctivale et d'irriter les vaisseaux. Sous l'influence d'une semblable excitation, les parois des vaisseaux, relâchées et distendues momentanément, se rétractent ensuite d'une manière irès-sensibie, ce qui occasionne l'accélération de la circulation et l'absorption des exsudations conjonctivales et papillaires.

La cautérisation avec le nitrate d'argent se l'ait de deux manières : avec le crayon mitigé et avec une solution concentrée.

Le crayon de nitrate cV argent mitigése compose, comme nous l'avons dit plus haut, d'une partie de nitrate d'argent et de deux parties de nitrate dépotasse.

Lorsque les granulations sont dans un état d'inflammation, que les conjonctives isont boursouflées et que les papilles sont fortement hypertrophiées, on se servira alors du crayon mitigé que l'on passera rapidement à la surface des conjonctives; après quoi l'on promènera sur cette surface un pinceau trempé dans une solution d'eau salée.

Si les granulations ne sont pas très-hypertrophiées, il est préférable de se servir de nitrate d'argent en solution, et ici diverses préparations sont préconisées parles auteurs. On doit les varier suivant le degré de l'aflection, et surtout suivant le degré de sensibilité et de tolérance des malades pour ce caustique. Voici les formules usitées :

^ Eau distillée 10 grara.

Nitrate d'argent crislall 1 —

(Desmarres.)

"If Eau distillée 10 grara.

Nitrate d'argent cristall 25 cent,

(Galezowski.)

Eau distillée 30 gram. | Nitrate d'argent 50 centigr.

(Gosselin.)

On passe, après l'emploi de la première solution, un pinceau imbibé d'eau salée. Ces cautérisations sont renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. Quelquefois pourtant une seule cautérisation par jour ne suffit pas, et il est nécessaire de la renouveler deux fois par jour.

Chaque cautérisation doit être suivie d'application de compresses imbibées d'eau froide pendant tout le temps que dure la sensation de chaleur et de cuisson dans l'œil.

Ce traitement ne doit pas pourtant être appliqué trop longtemps. L'expérience journalière démontre que l'action prolongée du nitrate d'argent sur la conjonctive,

de même que celle de tous les autres caustiques, de favorable qu'elle était d'abord, reste à la longue sans effet, et devient même nuisible. Les malades eux-mêmes s'aperçoivent facilement de l'époque où le médicament est inefficace.

C'est alors qu'il faut changer de caustique et le remplacer par le cristal de sulfate de cuivre, dont l'action est très-évidente.

5. L'attouchement des conjonctives avec le sulfate de cuivre est pratiqué de la manière suivante :

Le meilleur crayon de sulfate de cuivre est un gros cristal pur, bien poli et émoussé au bout, auquel on donne la forme voulue. On le passe une fois tous les jours sur les conjonctives des deux paupières renversées, en l'appuyant assez fortement pour produire plus d'effet.

Pour calmer la souffrance des malades, je leur fais prendre une douche d'eau froide sur les yeux, au moyen d'une œillère adaptée à un irrigateur ou bien à l'aide d'un pulvérisateur dont on voit ici un modèle (fig. 96). A ma clinique, j'ai un appareil à douche spécial qui peut servir à plusieurs malades.

Fi(}. 96. — Pulvérisateur à levier et à pression immédiate (*).

(*) Cet appareil se compose .l'un vase de cristal C, dans lequel on verse le liquide par le f .''^ .^"t°'l";'r„*Jj pu s^n to a i^auche la clef H. et l'on fait agir le levier A af.n d amorcer 1 «ppnred, ""^tu Ou m eer "le Tair qu'il peut contenir, et d'amener le liquide f. s'échapper seul par ouverture /»" : ,'7. S alors rê tnlnhour en tournant à droite à la clef II, on continuera de hure agir le Icv.er. et k puUen.afou

^'^Siili'l^^liua'^^rilÎùw^Sir'^ dniet cmurela paroi supérieure au tube E,

lequel doit toujours iainteuu « une distance de 25 millimètres envu-ou de la sortie du jet.

6. Les complications du côté de la cornée n'influent pas généralement d'une maière notable sur le traitement des granulations.

Lorsque, en en"et, la cornée s'opacifie, se couvre de vaisseaux et donne lieu à n pannus granuleux, il n'est pas nécessaire, dans la grande majorité des cas, de îodifier le traitement prescrit plus haut. Occasionné par l'inoculation du pus grauleux dans les couches superficielles de la cornée, le pannus ne pourra être mieux ombaltu que par les cautérisations faites d'après les préceptes que nous venons 'exposer. L'observation nous enseigne, qu'à mesure que les granulations s'atrohient et disparaissent, le pannus disparaît lui-même et la cornée reprend sa -ansparence. Le plus souvent, l'on se contentera donc de tenir la pupille dilatée Il se servant du. collyre suivant :

If Eau distillée 10 gram. | Sulfate neutre d'atropine . ... 5 ceutigr.

Instiller deux ou trois gouttes par jour.

7. Mais il y a des cas dans lesquels les cautérisations pourraient avoir les conséuences les plus fâcheuses pour les malades. L'inflammation de la cornée peut tre très- vive elle pannus peut être compliqué d'un abcès profond et perforant de ette membrane. Aussitôt que cette complication survient, toute sécrétion puru- ;nte s'arrête, l'œil devient larmoyant, pholophobe, et il se manifeste des douleurs ès-violenies qui ne laissent aucun répit au malade.

Dans ces conditions, l'œil ne supporterait aucune cautérisation, et il faut abanonner pour quelque temps le traitement des granulations et ne s'occuper que de état de la cornée. Le traitement anlipblogistique sera appliqué avec la plus grande igueur, le calomel à l'intérieur et les frictions mercurielles au pourtour de l'orile seront utilement prescrits. Voici quelques formules :

Onguent napolitain 10 gram.

Extrait de belladone 5 —

Baume tranquille 10 gram.^

Hydrochlorate de morphine. . . 25 centigr.

Quelquefois les douleurs périorbitaires peuvent être facilement calmées par le adigeonnage des paupières avec une solution concentrée de nitrate d'argent, que on neutralisera ensuite par une solution salée.

8. Si les douleurs persistent et si l'abcès de la cornée lendh se porter dans les couhes de plus en plus profondes, il n'y a pas alors d'autre ressource que la paracen- ;se faite dans l'endroit de l'abcès ; on pratiquera cette opération d'après les indiitions développées plus loin (voy. Abcès de la cornée).

9. Le pannus devient quelquefois presque charnu, et la cornée se couvre tout atière de vaisseaux et reste opaque. Les cautérisations n'amènent aucune amélioition et aggravent au contraire les souffrances. C'est dans ces conditions que les îarifications des vaisseaux péricornéens, fréquemment répétées, suivant la iéthode mise journellement en pratique, à Lariboisière, par Cusco, donnera es résultats favorables. J'ai obtenu par ces moyens des guérisons après l'insuccès e tous les autres modes de traitement.

10. Quelquefois on enlèvera des fragments de la conjonctive péricornéenne, en çcisant les plis avec des ciseaux de Cooper. Dans d'autres cas plus graves, compliués de pannus invétérés, où tous les moyens avaient échoué, Furnari (1) a préconisé

(1) Furnari, Gazette médicale, 1862, n" 4.

la mélliotlc appelée (omure de la conjonctive : c'est une véritable tonsui e ou cxcU sion (le la conjonctive bulbaire, depuis la cornée jusqu'au cul -de-sac conjonctival.

iMalgré la témérité de l'opération, il faut dire qu'elle donne quelquefois de'si résultats assez satisfaisants. Pour ma part, je préfère exciser dans ces cas la conjonctive rétro-tarséciine supérieure, aussi largement que possible, et ne point ton- [ clier à la conjonctive péricornéenne. f

11. Piringer a eu le premier l'idée d'appliquer l'inoculation de l'opliilialmie pui u lente dans les yeux atteints de pannus. Les auteurs belges ont pratiqué celte opé-ralion avec succès. L'observation a, en cITel, appris que ro|)lii|)almie purulente développée dans un œil atteint de pannus granuleux, non-seulement ne présente point de danger pour la cornée, mais le travail inflaujmaloire aigu qui s'ensuit fait disparaître les granulations et les pannus. Desmarres, en France, et Bader, en Angleterre, ont fait ces mômes expériences mais avec des succès différents.

Malgré l'autorité des liommes qui ont fait ces inoculations, je ne crois pas devoir recommander cetle métbode ; d'autant plus, que d'après l'observation très-judicieuse de Graefe, elle peut donner lieu à une ophlhalmie diplitbéritique plus dangereuse que les granulations elles-mêmes.

12. Les complications du côté des conjonctives sont de deux sortes : cesontdes:^ infiltrations inteislitielles, organisées, pour ainsi dire, en une sorte de masse géla tineuse, qui forme par places de véritables excroissances cartilagineuses. Dans cette) sorte d'altération, les conjonctives ne sont point vasculaircs, mais exsangues et souvent presque sèches. Aucun moyen ne réussira à dissoudre ces inliliraiions ; dans les cas de ce genre, j'ai obtenu des résultais très-satisfaisants en pratiquant, à plusieurs reprises, l'abrasion complète de ces saillies ou tumeurs conjonctivales.

Les cicatrices de la conjonctive indiquent ordinairement la disparition des gî anulations, et il n'y a là, par conséquent, rien à faire.

13. On doit aussi examiner attentivement l'élatdes bords des paupières et celui des cils. Lorsque les cils sont déviés en dedans et qu'il y a trichiasis ou entropion,}. il faut procéder d'après les indications que nous avons données plus haut (voyez; Trichiasis et Entuopion).

\k. Il arrive bien souvent que les yeux sont constamment rouges et irrités, bien que les granulations soient presque complètement cicatrisées et que les yeux ne suppurent point. Les malades se plaignent surtout de larmoiement et de photophobie.

Ces symptômes doivent attirer l'attention du praticien sur l'état des voies lacrymales, que l'on soignera suivant les préceptes que nous avons exposés tout au long, en parlant des maladies de ces organes. J'ai obtenu souvent une amélioration i notable, rien que par le traitement des voies lacrymales obstruées ou enflammées.!.

15. Dans les cas de granulations rebelles, le professeur Gosselin conseille d€|9 poser tous les huit ou dix jours un vésicatoire, large comme une pièce d'un francj au front, à la tempe ou derrière l'oreille.

16. Les cautérisations faites, soit avec le nitrale acide de mercure alTaibli au dixième (Desmarres), soit avec le tannin (Hairion), sous forme de mucilage, composé de tannin, 5 grammes, eau distillée, 20 grammes, et gomme arabique, 10 grammes, soit avec Tacétate de plomb neutre porphyrisé (Buys), que l'on porte* avec un pinceau humecté sur la conjonctive granulée, soit enfin avec l'acide chro--

XÉROPHTIIALMIE OU SÉGHKliliSSE DE LA CONJONCTIVE.

ique (Serre d'Alnis), n'ont pas une efficacité assez bien démontrée et ne sont pas l'abri du danger, pour que nous puissions en recommander l'usage

17. Dans ces derniers temps, j'ai commencé à soigner avec la pommade napoliine cerlaines formes de granulations, et notamment celles qui sont accompagnées inliltrations et qui présentent à mes yeux le plus de traces de parasitisme. Le sultat a été jusqu'à présent assez satisfaisant pour que nous puissions recomander son usage.

18. Les moyens hygiéniques doivent être ici mis en pratique bien plusrigounsement que dans d'autres affections oculaires. Les malades rechercheront, liant que possible, un air frais et sec, et éviteront les appartements humides, lir vicié par les émanations insalubres, la fumée, etc. On les éloignera des lieux I se trouvent d'autres ophlhalmies analogues.

D'autre part, on doit prévenir les personnes de la famille et tous ceux qui )prochent les malades que l'affection est contagieuse et peut facilement se comluniquer. Par conséquent ils éviteront de coucher ensemble, de se servir des lêmes linges, de se laver avec la même eau, etc.

19. La maladie étant très-longue et sujette à des aggravations passagères, il est écessairc de prévenir le malade des rechutes qui peuvent survenir dans le courant u traitement. Il doit être averti que ces inffaminations subaiguës qui arrivent ans le cours du traitement, par suite des cautérisations, ne peuvent qu'accélérer

guérison.

20. Un régime tonique, fortifiant, l'usage des préparations ferrugineuses et diques, vin de quinquina et huile de foie de morue, seront très-avantageusement rescrits aux malades.

Bibliographie. — Arlt, Du trachome de la conjonctive {Aan. d'oculisL, 1850, t. XXIV, 232). — Thiry, Compte rendu du Congrès ophthalrn. de Bruxelles^ session 1857, p. 318.

- Stellvag von Garion, Bie Opkthalmologie, Erlangeii, 1858, Bd. II, Ablh. II, p. 801. — )urserant, De la conjonctivite {Gaz. des hôpitaux, 1861, p. 128). — Gosselin, lilépluirit.: aqueuse granuleuse {Nouv. Dictionnaire de méd. et de cliirurg. prat., t. V, 1866, p. 279).

- Hairion, Recherches sur la nature des granulations {Bulletin de l'Académie royale de édccine de Belgique, 1863, 2° série, t. IV, n° 5). — Wolfi'ing, Ein Beitrag zur Uistolo- 'edes Traehoms {Ârchiv /'. Opht/ialmologie, 1868, Bd. XIV,Abtli. III, p. 159. — A. Quadri ■e Naples), De la granulation palpébrale, Naples, 1868, pl. III et lY.

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