TROUBLES FONCTIONNELS DE LTRIS

Traitement. — Lorsque la maladie est idiopathique et qu’elle n’est pas due à une cause organique quelconque, on emploiera avec succès des ventouses sur le dos, scarifiées ou sèches, des purgatifs et de l’hydrothérapie. Si ce traitement ne suffit pas, on enverra le malade à la campagne, et on lui ordonnera des frictions de belladone et des instillations d’atropine dans l’œil.

Si la cause est syphilitique, et si l’on reconnaît la présence d’une tumeur, comme dans le cas de 'Willebrand, on prescrira le traitement iodique.

Bibliographie. — Willebrand, Archiv fur Ophth. von Graefe, Bd. I, Ablh. I, S. 310. — Gairdner, Monthly Journal of medical science. Edinburgh. Jan. 1855, p. 71. — Claude Bernard, Système nerveux. Paris, 1858, t. II. — Ogle, Medico-chirurg. Transactions , 1858, vol. XLI, p. 398. — Eulenburg et Guttmann, Archiv f. Psychiatr. u. Nervenkrank. 1868, vol. I, 2e partie, p. 421. — Poiteau, thèse de doctorat. Paris, 1869.

§ III. — Tremblement de l’iris (iridodonesis).

Il est fréquent d’observer des yeux sains dans lesquels l’iris subit un mouvement ondulatoire et une sorte de tremblement dans sa partie périphérique. Les myopes offrent surtout cette particularité ; chez eux le corps vitré est plus liquéfié que chez d’autres, et les deux chambres, antérieure et postérieure, sont plus distendues; l’iris tremblote et oscille légèrement à chaque mouvement de l’œil.

On peut constater ce mouvement oscillatoire en fixant attentivement un point quelconque de l’iris près de son grand cercle, pendant qu’on fait exécuter à l’œil du malade des mouvements rapides en haut et en bas, à droite et à gauche. On aperçoit alors une légère onde liquide s’abattre sur la surface de l’iris. C’est au tremblement de l’iris que cet effet est dû.

Mais le tremblement devient morbide et indique un trouble de nutrition des membranes internes de l’œil ou le déplacement du cristallin qui lui sert de support, lorsque ces ondulations sont très-prononcées et qu’elles se manifestent sur toute la surface de ce diaphragme.

Quand le tremblement est arrivé à ce degré, il est rare queJa pupille puisse se contracter; elle reste le plus souvent dans un état de dilatation moyenne.

Étiologie. — 1. La luxation du*cristallin, spontanée ou traumatique, est une cause fréquente de tremblement de l’iris.

2. Il se produit aussi après l’extraction de la cataracte, surtout dans les cas où l’iris n’est pas adhérent à la capsule. Quelquefois ce tremblement n’est que passager après cette opération.

3. Il se manifeste encore dans certains cas de blessures et de contusions de l’œil, où le mydriase se déclare avec ou sans enclavement d’une partie de l’iris. Il y a très-probablement alors rupture de la zone de Zinn, et la communication s’établit entre la chambre postérieure et le corps vitré, sans que pour cela le cristallin perde sa position.

U. Un tremblement de l’iris peut être dû au ramollissement considérable du corps vitré, en totalité ou dans son segment antérieur seul, bien que quelques auteurs nient l’existence de cette cause. Toutefois, la liquéfaction du corps vitré galezowski. . 24

370 MALADIES DE L’iRIS.

peut n’exister que dans son segment postérieur et les flocons peuvent se déplacer avec une grande rapidité ; alors le tremblement de l’iris n’aura pas lieu.

5. On le constate dans l’hydrophthalmie, et dans quelques variétés ou périodes de décollement de la rétine.

6. Certains individus naissent avec un tremblement des yeux (; nystagmus ) et le tremblement de l’iris. On découvre chez eux des vices de conformation dans les membranes internes de l’œil et des opacités capsulaires antérieures ou du segment postérieur.

Cet état de l’iris n’exige aucun traitement, et ne doit être considéré que comme un symptôme des diverses altérations dont nous avons parlé.

Bibliographie. — Velpeau, Dictionnaire en 30 vol., t. XVII, p. 138. — Sichel, Iconographie, p. 192. — Fano, Gazette des hôpitaux, 25 février 1864, et Traité des malad. des yeux , t. II, p. 210.

ARTICLE VI

ANOMALIES DE L’iRIS.

A. Iridérémie, aniridie ou absence de l’iris. — Cette anomalie se rencontre rarement. Quand elle existe, l’iris manque complètement;’ quelquefois pourtant il est réduit à un anneau étroit ou à un segment d’anneau.

Cet état particulier est consécutif à un arrêt de développement pendant la vie intra-utérine, et comme ce cercle ou anneau apparaît vers le quatrième mois de la vie fœtale, ainsi qu’Ammon (1) l’a constaté, on peut, d’après l’absence ou la présence de ce petit anneau, indiquer l’époque précise de l’arrêt de développement survenu dans cette membrane.

L’iridérémie est le plus souvent héréditaire dans le sexe masculin; von Ammon l’a vue se transmettre d« la mère à la fille. Foachon (2), sur 28 cas d’iridérémie, a constaté 14 fois la .transmission héréditaire à une ou plusieurs générations.

Ordinairement le fond de l’œil apparaît grisâtre ou bleuâtre; les malades ont une vue faible; ils ne distinguent pas bien au loin, ni au grand jour. Souvent ils sont affectés d’un tremblement des yeux désigné sous le nom de nystagmus , Les deux yeux offrent habituellement la même anomalie.

Lorsqu’on examine l’intérieur de l’œil, on y trouve souvent d’autres anomalies, telles que la luxation ou des opacités congénitales des cristallins, un arrêt de développement dans la choroïde et dans le muscle accommodateur.

Dans un cas observé par Sœlberg Wells, le malade présentait une iridérémie complète des deux yeux avec luxation et opacité partielle des cristallins, alors que son fils n’avait que l’iridérémie simple.

Pour diminuer la sensibilité exagérée qu’éprouvent pour la lumière les yeux affectés d’iridérémie, ou peut se servir des lunettes panoptiques de Serres d’A lais, ou bien de lunettes appropriées à la vue et qui sont entourées d’un large diaphragme opaque.

B. Coloboma, ou fente congénitale de l’iris. — Le coloboma est une sorte d’échancrure que l’on rencontre à la partie inférieure de l’iris; je l’ai vu

(1) Von Ammon, Arch. von Graefe, Bd. IV, Ahth. I, S. 124.

(2) Foachon, Gaz. méd. de Strasbourg. 1841, p. 230.

ANOMALIES DE L’iBIS.

une fois à sa partie interne. Celte échancrure est complète, se prolonge depuis la pupille jusqu’au bord ciliaire, et ressemble à une pupille artificielle. Blais il arrive quelquefois que le bord pupillaire est uni d’un bord à l’autre par une légère bride ou filet brunâtre, comme j’ai pu le constater en 1870 en présence de mon ami, le docteur Daguenet, chez une jeune fille de huit ans.

Cette anomalie est due à un arrêt de développement de l’iris pendant la vie intra-utérine. Elle existe le plus souvent dans les deux yeux, et il n’est pas rare de rencontrer d’autres anomalies dans l’œil, telles que la cataracte zonulaire, capsulaire ou même nucléolaire, que j’ai eu l’occasion d’observer chez un jeune homme dedix-huit ans. Le coloboma delà choroïde est une des anomalies qui accompagnent souvent celui de l’iris. L’observation que nous rapportons avec figure dans notre atlas ophthalmoscopique (1) peut servir d’exemple.

Diagnostic différentiel. — Le coloboma de l’iris peut être confondu avec une pupille artificielle ou avec une rétraction partielle de cette membrane survenue à la suite d’une blessure.

1. On reconnaîtra la pupille artificielle en remarquant que les fibres circulaires de l’iris arrivent jusqu’à la marge de la fente et s’y arrêtent brusquement, tandis que dans le coloboma irien elles s’incurvent pour suivre les contours de l’échancrure jusqu’au cercle ciliaire.

2. Dans le cas de traumatisme de l’iris il y a très-souvent un tremblement trèsprononcé de ce diaphragme, et s’il y a une échancrure, elle se trouve en haut ou en dehors, siège que n’occupe jamais le coloboma.

Lorsque le coloboma de l’iris n’est point compliqué d’autres anomalies, la vue est ordinairement parfaite, et aucun traitement n’est nécessaire.

C. Corectopie. — Cette forme d’anomalie est constituée par un déplacement de la pupille vers la périphérie de l’iris. On sait que la pupille n’est presque jamais exactement au centre de ce diaphragmé, mais qu’elle se trouve un peu en dedans et en haut. Cette disposition peut être fortement exagérée, et la pupille peut apparaître sous forme d’une fente vers la périphérie de l’iris. Les deux yeux présentent ordinairement cette conformation irrégulière, qui peut être accompagnée ellemême d’autres altérations congénitales, telles que cataracte, luxation du cristallin, etc. Sœlberg Wells rapporte deux faits de ce genre.

D. Acorie ou synizesis congénitale. — C’est la persistance de la membrane pupillaire, état dans lequel la pupille reste fermée après la naissance par une membrane d’un blanc grisâtre, légèrement brunâtre, et ressemblant par sa couleur à celle de l’iris.

D’après Ch. Robin (2), cette membrane est constituée par une substance amorphe, transparente, parcourue par un réseau de capillaires fins et très-serrés. Ces vaisseaux proviennent d’anses anastomotiques qui se trouvent près du centre de la membrane pupillaire et se continuent avec ceux de la petite circonférence. Selon Cloquet (3), le petit cercle artériel de l’iris n’existe pas chez le fœtus avant la rupture de la membrane pupillaire ; à mesure que celle-ci se distend et

(1) Galezowski, Traité de Tophthalmoscope, etc. Paris, 1871.

(2) Robin, Dictionnaire de médecine , 12e édit. Paris, 1865, p. 1249, article Pupillaire.

(3) J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillaire. Paris, 1818, p. 23.

MALADIES DE L’iKIS.

se rétracte, ses vaisseaux se retirent vers l’iris pour y constituer plus lard le petit cercle artériel. Pendant quelque temps la membrane pupiliaire existe seule au devant du cristallin ; peu à peu le diaphragme irien se développe et contracte avec elle des adhérences. La membrane capsuto-pupillaire, d’après Robin, n’est autre chose que la membrane pupillaire.

La membrane pupillaire ferme la pupille, selon J. Cloquet, jusqu’au septième mois de la vie intra-utérine, puis elle se rétracte, s’écarte et se replie sur le bord pupillaire.

Mais il arrive quelquefois qu’elle ne disparaît point, ou qu’elle ne se rétracte qu’en partie. On voit alors dans la pupille, après la naissance, une membrane unie, exsangue ou vasculaire, fermant complètement cette ouverture. Quelquefois elle est traversée dans des directions différentes par des brides qui ne sont autres que des débris de la membrane pupillaire.

Lorsque la pupille est tout à fait obstruée, la vue est abolie. Si elle ne présente que des brides, la vue est simplement troublée et souvent il y a diplopie ou po- Ivopie.

E. Polycorie. — On se sert de ce nom pour désigner l’existence de plusieurs petites ouvertures qui se trouvent dans l’iris. Elles sont rarement rondes ; le plus souvent elles se présentent sous des formes ovales, allongées ou triangulaires, ce qui dépend très-probablement de l’écartement des fibres de l’iris. Quelquefois il n’existe qu’une seule bande plus ou moins large divisant la pupille en deux moitiés, comme Szokalski l’a observé chez une petite fille atteinte de cette anomalie prise à tort et soignée pour une iritis syphilitique.

Fig. 160. — Polycorie. Voici un autre fait (fig. 160) beaucoup

plus intéressant, observé par Alfr. de Graefe sur un jeune homme dedix-sept ans. Les deux iris étaient percés de nombreuses ouvertures en partie masquées par une sorte de membrane placée derrière le diaphragme irien. L’intérieur de l’œil pouvait être distingué facilement avec l’ophthalmoscope et ne présentait aucune altération.

Si 1 affection n’amène pas de trouble de la vue,, il ne faut instituer aucun traitement; mais si la vue est affaiblie, il est alors nécessaire de faire une pupille artificielle.

Bibliographie. — J. Cloquet, Mémoire sur la membrane pupillaire et sur la formation du petit cercle artériel de l'iris. Paris, 1818.— Foachon, Gaz. méd. de Strasbourg. 1841, p. 230. — Cornaz, Des abnormités congénitales des yeux. Lausanne, 1848, p. 91. — Von Ammon, Ammon's Zeitschrift, t. I, p. 55-64 ; Archiv f. Ophthalm. von Graefe, Bd. IV, Abth. I, S. 122, et Annales <f oculistique, t. LXIII, p. 157. — Ch. Robin, Dictionnaire de médecine , 12e édition, 1865, article Pupillaire (membrane), p. 1249. — Graefe, Archiv fur Ophthalm. 1865, Bd. XI, Abth. I, p. 209.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

ARTICLE VIL

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

On a désigné sous le nom de pupille artificielle toute opération ayant pour but de rétablir le passage nécessaire aux rayons lumineux, quand la pupille naturelle est fermée par des exsudations ou masquée par une tache centrale de la cornée.

Mais cette opération est souvent pratiquée dans un but tout à fait différent; tantôt comme moyen antiphlogistique, tantôt comme moyen auxiliaire d’autres opérations.

D’après les diverses indications, les modes opératoires doivent nécessairement être modifiés et appropriés aux conditions particulières de chaque maladie, et même de chaque cas particulier. Avant d’étudier les indications de l’opération de la pupille artificielle, il importe de connaître les méthode opératoires, telles qu’elles sont pratiquées actuellement.

Cheselden ale premier pratiqué la pupille artificielle, en 1728; mais on sait par quelles phases cette opération a passé avant d’arriver à la perfection à laquelle elle est arrivée aujourd’hui. Disons tout de suite que c’est à Desmarres père que revient le mérite d’avoir simplifié les méthodes usitées en rejetant celles qui présentaient des dangers réels pour les malades et en ne conservant que l’excision et le déchirement.

Voici, en effet, le résumé de son remarquable travail (1) qui a contribué d’une manière si puissante à la généralisation de cette opération :

1° Les méthodes d’incision, de décollement et d’enclavement doivent être abandonnées comme inutiles et dangereuses ;

2° La pupille artificielle devra être faite désormais par les seules méthodes d’excision ou de déchirement.

Dans le travail que nous avons publié en 1862 (2), nous avons accepté trois procédés pour l’exécution de la pupille artificielle : l’excision de l’iris ou iridectomie ; le déchirement ou iridorhexis, et l’enclavement ou iridodésis. Aujourd’hui, il nous semble utile de décrire l’iridorhexis que comme une des variétés de l’iridectomie, et d’ajouter la description de deux autres méthodes : iridodialvses et corélysis, qui peuvent être tentées dans certains cas exceptionnels.

§ I. — Iridectomie ou excision de l’iris-

Cette opération consiste à exciser une partie quelconque de l’iris, et elle peut être pratiquée dans les différentes parties de cette membrane : en haut, en bas, dans sa partie externe ou interne, selon les indications particulières qui peuvent se présenter.

instruments. — Voici les instruments qui sont nécessaires pour cette opération :

a. Un blépharostat à branches solides et à ressort puissant, mais organisé de

(1) Desmarres, Opérations qui se pratiquent sur les yeux (atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicales . Janvier 1850).

(2) Galezowski, Pupille artificielle ( Annales d’oculistique. 1 862, t- XLVII, p. 224),

MALADIES DE L’iRIS.

telle sorte que les cuillers qui eutreut sous les paupières puissent se croiser et être facilement retirées (fig. 161);

b. Deux élévateurs d’argent pleins pour écarter les paupières, dans le cas où l’œil serait trop enfoncé dans l’orbite ;

c. Une paire de pinces à fixer et à ressort ; les deux branches doivent être terminées par des griffes bien pointues. Je préfère, dans ce cas, le modèle fabriqué, d’après mes instructions, par Collin et Robert, et dont les griffes ne coupent pas la conjonctive (fig. 162);

d. Un couteau lancéolaire courbe, d’une forme triangulaire ou légèrement ovale, mais dont la largeur ne doit pas dépasser 11 millimètres (fig. 163);

Fig. 161 à 166. — Instruments pour la pupille artificielle (*).

e. Une pince courbe pour saisir l’iris; ses branches rapprochées doivent se •toucher très-exactement à leur extrémité et à l’endroit de leur courbure, parce que dans ces conditions elles saisissent mieux les tissus (fig. 165) ;

f. Une paire de ciseaux courbes sur le plat ou sur le tranchant (fig. 166) ;

g. Une curette de Daviel pour nettoyer la plaie et l’entr’ouvrir lorsque l’on veut, après l’opération, faire évacuer le sang de la chambre antérieure (fig. 164).

(*) Fig. 161, blépharosfat. — Fig. 162, pince àjixer.— Fig. 163, couteau lancéolaire courbe. — Fig. 164, kvstotni -curette. — Fig. 165, pince à pupille artificielle. — Fig. 166, ciseaux courbes.

PÜPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

Position du malade et du chirurgien. — Le malade doit être couché et avoir la tête presque complètement horizontale. S’il est très-impatient, trèsnerveux, ou lorsqu’on doit pratiquer l’opération sur un enfant, on administrera le chloroforme. Soelberg Wells préfère endormir tous ses malades.

Le chirurgien se placera du côté droit par rapport au malade, quand il se proposera d’exciser l’iris dans la partie inférieure des deux yeux ou dans la partie interne de l’œil droit et externe de l’œil gauche. Il se placera au chevet du lit, quand il aura à pratiquer l’iridectomie dans la partie supérieure des deux yeux ou dans la partie interne de l’œil gauche et externe de l’œil droit.

Avant de commencer l’opération, on doit s’assurer si le malade n’a pas le cou serré, et si l’œil qui doit être opéré est bien éclairé.

Manœuwe opératoire. — a. Incision de la cornée. — Après avoir écarté les paupières, soit avec un blépharostat, soit avec deux élévateurs confiés à un aidé, le chirurgien saisit avec les pinces à griffes la conjonctive et les tissus sousjacents dans un point rapproché de la cornée et tout à fait opposé à celui où il faut pratiquer l’incision. Si la pince ne tient que la conjonctive, on la réapplique pour la seconde fois en cherchant à appuyer plus fortement contre la sclérotique.

Une fois l’œil bien fixé, on enfonce le couteau lancéolaire, non dans la cornée, mais dans la sclérotique, à 1 millimètre du bord cornéen ; le couteau est d’abord tenu perpendiculairement à la surface de la cornée ; mais, aussitôt qu’on sent la résistance vaincue, on abaisse le manche de l’instrument et l’on relève sa pointe, qui apparaît dans la chambre antérieure, puis on le fait glisser parallèlement à la surface de l’iris, jusqu’à ce que l’étendue de la plaie soit de 5 à 6 millimètres.

Dans cette manoeuvre, du reste très-délicate, le chirurgien surveillera deux points : la pointe du couteau, qui doit être autant que possible rapprochée de la cornée, et les deux bords de la plaie, qui, dans tout leur trajet, ne devront ni s’éloigner ni se rapprocher de la cornée. La figure 167 représente cette incision.

Fig. 167. — Pupille artificielle. Incision de la cornée.

Aussitôt l’incision terminée, on retirera brusquement le couteau, afin que, l’humeur aqueuse échappée, le cristallin ne vienne point heurter contre la pointe de l’instrument.

b. La saisie de l'iris se fait de différentes manières, soit en introduisant la pince dans la chambre antérieure, soit en saisissant l’iris hernié en dehors delà plaie.

Les pinces étant fermées et leur convexité tournée du côté de la sclérotique, ou es pousse très-doucement dans la chambre ^antérieure, jusqu’à ce qu’elles dépas-

375 MALADIES DE L’IRIS

sent un peu la marge pupillaire, mais en ayant soin de porter en avant les mors de l’instrument. Les branches sont ensuite écartées, et l’iris s’v engage tout seul; une fois saisi, on le retire au dehors.

Pendant tout le temps que la pince manœuvre dans la chambre antérieure, la main de l’opérateur doit avoir uu point d’appui sur les parties voisines de la face; autrement, on risquerait de peser trop fortement sur l’iris et sur le cristallin, et occasionner la luxation ou la blessure de ce dernier.

c. Dans les cas où l’iris ou son bord pupillaire sont adhérents, soit à la capsule du cristallin, soit à la cornée, l’opération présente quelques difficultés. Il est alors difficile de saisir l’iris et de l’attirer au dehors ; mais par des tractions plus ou moins fortes on rompt ces adhérences et l’on amène au dehors la partie de l'iris ainsi décollée. Il peut arriver qu’on ne réussisse pas à le décoller, mais qu’il se déchire par morceaux, ainsi que l’a observé Desmarres (1). Non-seulement cette résistance et fa déchirure de l’iris ne présentent point de danger, mais, dans les cas d’iridochoroïdite, c’est le seul moyen de guérison.

C’est à Desmarres père que nous sommes redevables de cetle découverte; il a démontré le premier qu’on peut et qu’on doit déchirer les anciennes adhérences. Son procédé opératoire, du reste, qui a reçu le nom d ’iridorhexis, ne diffère de l’iridectomie que par les manœuvres plus laborieuses de la pince pour saisir et déchirer l’iris.

d. Excision de l’iris. — La partie de l’iris ramenée au dehors doit être immédiatement excisée. Ce moment de l’opération peut être exécuté par un aide habile ou bien par le chirurgien lui-même.

Lorsqu’on est assisté par un aide expérimenté, on le place alors, avant l’opération, de telle façon qu’il puisse. glisser les ciseaux le long de la plaie cornéenne. Aussitôt que l’iris est ramené au dehors, l’aide engage une branche des ciseaux courbes sous le prolapsus irien et l’autre en avant; puis, appuyant doucement avec

la partie convexe des ciseaux contre les bords de la plaie, il coupera l’iris aussi près que possible de la plaie (fig. 168). Si le praticien préfère exciser l’iris lui-même,

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux , t. II, p. 542, et Journal des connaissances médico-chirurgiçales, janvier 1850, p. 9,

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

il coolie la pince à fixer à son aide, et passe la pince dont il tient l’iris à la main gauche, tandis qu’il saisit les ciseaux de la main droite, et pratique la résection.

Arlt a proposé de faire l’excision en deux temps, en incisant d’abord une seule moitié de l’iris hernié, puis l’autre moitié. Cette précaution est superflue, lorsqu’on aura soin d’exciser soigneusement tout le prolapsus.

e. Il arrive pourtant, qu’après l’excision il reste une partie de l'iris pincée, dans l’un des angles de la plaie. Dans ce cas, on s’efforcera de ressaisir immédiatement cette portion de prolapsus avec la pince et de l’exciser, ou bien on tâchera delà repousser avec la curette dans la chambre antérieure; autrement, on court le risque d’avoir une hernie consécutive qui retardera de beaucoup la cicatrisation.

f. L’excision de l’iris est habituellement suivie d’un épanchement de sang, qui s’écoule en partie au dehors, et en partie dans la chambre antérieure. Mais cette hémorrhagie n’est jamais grave ; souvent il n’v a même que quelques gouttes de sang. Dans le cas où cet épanchement est très-abondant, on cherche à le faire sortir de la chambre antérieure au fur et à mesure qu’il se reproduit. A cet effet on écarte légèrement les bords de la plaie avec la curette de Daviel, et le sang s’écoule avec l’humeur aqueuse. Ôn peut aussi faire sortir le sang de la chambre antérieure en enlevant le blépharostat et la pince à fixer, et en glissant à plusieurs reprises la paupière supérieure ou inférieure sur la cornée dans une direction verticale à la plaie ; on essaye de ramener ainsi tout le sang vers la plaie, que l’on rend béante.

g. Le pansement est très-simple : on colle les paupières avec de petites bandelettes de taffetas Marinier et l’on applique par-dessus un bandage compressif.

Le bandage est posé de la façon suivante : on place sur les deux yeux une petite compresse fine ayant une échancrure pour le nez, et par-dessus de petites rondelles de charpie fine, jusqu’à ce que la fosse qui existe entre la racine du nez et le bord sourcilier soit remplie; puis on fixe le tout par quelques tours d’une bande de toile de vieux linge ou de flanelle. On aura soin en appliquant ce bandage de n’exercer qu’une pression légère et méthodique.

Reporté dans son lit, le malade sera couché sur le dos, et l’on aura soin de lui relever les épaules et la tête avec des oreillers; les rideaux de la chambre seront baissés ; le malade restera tranquille et ne parlera que très-peu. On ne lui accordera que des bouillons et des potages légers. La garde malade mouillera de temps en temps le bandage en laissant tomber quelques gouttes d’eau.

Le lendemain on enlèvera la bande et Ton vérifiera l’état de la plaie; mais on continuera la compression de l’œil durant cinq ou six jours.

Accidents qui peuvent survenir pendant on après l’opération, — 1. La

conjonctive peut être seule saisie avec la pince à fixer, et en se déchirant elle donnera lieu à une large ecchymose sous-conjonctivale. Il suffit, dans ce cas, d’appliquer la pince une seconde fois, mais en ayant soin de saisir les tissus sous-conjonctivaux ; quant à l’ecchymose, elle disparaîtra toute seule.

2. L’incision de la cornée peut être trop petite. Rien n’est plus facile que de l’élargir, soit avec un petit couteau mousse (fig. 169), soit avec des ciseaux dont une branche est émoussée à son extrémité (fig. 170).

3. L’incision peut être pratiquée dans l’épaisseur de la cornée tout entière, on sur une grande étendues Cet accident provient de la position trop horizontale que

MALADIES DE L’iRIS.

l’on a fait prendre à l’instrument. On comprend très-bien que l’iris ne saurait être ramené au dehors à travers une plaie dont l’ouverture interne correspond presque au bord pupillaire. Lorsqu’on s’aperçoit d’un pareil accident, on doit chercher à élargir la plaie dans un de ses bords avec un couteau mousse, et l’on tâchera de prolonger l’incision interne vers le bord sclérotical.

Fig. 169. — Couteau mousse.

k. L’iris peut être incomplètement et trop brusquement excisé, ce qui donnera lieu à une ou à deux petites hernies dans les deux angles de la plaie. Dans ces cas il sera nécessaire d’exciser séparément chaque lambeau de l’iris ainsi enclavé, ou bien de les repousser avec la curette dans la chambre antérieure.

Fig. 170. — Ciseaux à pointe émoussée.

5. D’autres accidents beaucoup plus graves peuvent survenir après l’excision de l’iris, comme le constate la statistique de Bader (1), qui en 1860 publia les détails de quatre-vingt-quatre opérations d’iridectomie faites à l’hôpital ophthalmologique de Londres. Quinze fois, il est survenu des hémorrhagies abondantes ; une fois, le corps vitré ét le cristallin s’échappèrent, et il y eut une hémorrhagie évaluée à 15 grammes de sang. Quatre fois des fragments du cristallin sortirent par la plaie. Une fois le cristallin encore dans sa capsule se présenta à l’ouverture de la plaie, et six heures après on le trouva à côté du malade avec un tiers du corps vitré. Un de mes malades a présenté un cas analogue : l’excision fut régulière, mais la plaie restait béante. J’ai fait la compression; malgré cela, j’ai trouvé le lendemain, entre les bords de la plaie, dés débris de cristallin que j’ai été forcé de retirer.

Ces accidents surviennent surtout dans les yeux glaucomateux, et lorsque l’œil du malade est agité par des mouvements violents durant l’opération. On peut les conjurer jusqu’à un certain point, en immobilisant l’œil, autant qu’il est possible, avec la pince à fixer ou en chloroformisant préalablement le patient.

6. Il arrive quelquefois que le résultat immédiat de l’iridectomie est très-satisfaisant, mais qu’au bout de quelque temps la cataracte se forme. Cet accident ne peut être attribué qu’à une blessure de la capsule avec le couteau ou la pince, ou à sa déchirure par des tractions exercées sur l’iris, dans les cas d’iritis chronique ou d’irido-choroïdite.

(1) Bader, Ophthalmic Hosp. Reports , january 1860.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. S 79

7. La réunion de la plaie ne se fait quelquefois qu’au bout de cinq ou six jours, et pendant tout ce temps la chambre antérieure ne se rétablit point. Cela s’observe surtout dans les cas de staphylôme cornéen, et dans l’hydrophlhalraie. Maintenir l’œil comprimé avec un bandeau jusqu’à ce que la plaie soit cicatrisée et la chambre antérieure rétablie est un moyen certain de guérison.

8. À la suite de l’iridectomie chez les glaucomateux, il se forme quelquefois au bord de là plaie comme une sorte de kyste transparent ou blanchâtre, que Graefe (1) appelle cicatrisation cystoïde. Ces kystes persistent très-longtemps, souvent pendant toute la vie du malade. J’ai pu me convaincre qu’ils sont consécutifs à une hernie de l’iris qui reste après l’iridectomie. La cicatrisation se fait par-dessus le lambeau irien hernié ; mais il se forme un trajet fistuleux entre la chambre antérieure et le pellicule cicatriciel, qui ne peut plus disparaître.

indications pour l’excision de riris. , — La pupille artificielle peut être pratiquée dans des conditions très-variées, et le but qu’on se propose d’atteindre n’est pas toujours le même.

Il y a trois groupes distincts d’indications pour la pupille artificielle : 1° rétablir le passage pour les rayons lumineux; 2° combattre l’inflammation d’une des membranes oculaires en diminuant la pression intra-oculaire, et 3° assurer le succès de l’extraction de la cataracte, ou d’un corps étranger de l’iris, etc. Sichel fils (2) appelle la première opération : iridectomie optique , la seconde iridectomie thérapeutique et la troisième iridectomie prophylactique.

A. L’iridectomie optique est pratiquée dans les conditions suivantes :

1° Opacité partielle de la cornée. — Une tache plus ou moins large et plus ou moins épaisse, placée vis-à-vis de la pupille, s’oppose à la vision. L’excision de l’iris en face d’une partie transparente de la' cornée la rétablit.

Nous maintenons ici l’opinion déjà émise par nous en 1862, que, lorsque le leucome est central et non adhérent à l’iris, et qu’une grande partie latérale de la cornée est transparente, on devra recourir de préférence à un déplacement de la pupille normale par la méthode d’enclavement dont nous parlerons plus loin.

2° Dans le cas de cataracte congénitale centrale bien limitée, lorsqu’on peut être certain que les couches périphériques resteront transparentes pendant longtemps.

B. L excision de l’iris sera pratiquée dans le but de combattre une inflammation chronique des membranes de l’œil, ainsi que pour diminuer la pression intraoculaire :

4° Dans le cas d’ulcères graves et étendus de la cornée, accompagnés d’hypopyon, et lorsque tous les autres moyens sont impuissants pour arrêter la destruction de la cornée (3).

2° La pupille artificielle sera indiquée dans le cas d’obstruction partielle ou totale de la pupille consécutive à une iritis à récidives. Par suite des adhérences de l’iris à la capsule, la communication est interrompue entre les deux chambres, et, comme l’humeur aqueuse est sécrétée, ainsi que nous J’favons démontré plus

(1) Graefe, Archiv f. Oplithalmolog . , Bd. VIII, Abth. II, S. 264.

(2) Sichel fils. Des indications de l’iridectomie et de sa valeur thérapeutique. Paris, 1S66, p. 15.

(3) Galezowski, Pupille artificielle ( Annales d’oculistique. 1862, t, XLVII, p. 229).

haut, par le cercle ciliaire faisant saillie dans la chambre postérieure, il s’ensuit que ce liquide reste emprisonné entre l’iris et le cristallin. Ce liquide repousse l’iris en avant et le cristallin en arrière, et, pourvu que cet état se prolonge, il se produit une irido-choroïdile contre laquelle une large iridectomie est la seule ressource.

3° Dans le cas de distension partielle, ectasique de la cornée, et notamment dans le staphylôme partiel, opaque, ou le staph vlôme pellucide conique. Lorsqu’on enlève une partie de l’iris dans un point diamétralement opposé au staphylôme, on diminue dans ce point la résistance à la pression intra-oculaire et l’on fait équilibrer celle du staphylôme.

4° Dans les affections glaucomateuses, la pression intra-oculaire ne peut être arrêtée que par une iridectomie.

C. L’excision de l’iris est aussi très-souvent pratiquée dans le but de faciliter diverses autres opérations; voici ses indications :

1° Les corps étrangers et les kystes de l’iris ne peuvent être enlevés qu’avec la partie de l’iris qui les contient.

2° Dans l’extraction des cataractes dures par la méthode de de Graefe ou des cataractes molles ou secondaires par la méthode linéaire simple.

3° Lorsqu’on veut faire une extraction du cysticerque ou d’un corps étranger du corps vitré, opération qui a été pratiquée avec succès par de Graefe.

Du Heu d’élection. — Pour que la vision binoculaire puisse être conservée, et que l’œil opéré ne soit pas ébloui par une trop grande quantité de lumière entrant par la nouvelle pupille, il faut se conformer dans l’exécution de cette opération aux prescriptions suivantes :

1° La pupille artificielle doit être .établie le plus près possible de l’axe visuel; c’est seulement dans ces conditions que la convergence des axes optiques des deux yeux pourra avoir lieu, comme l’a très-bien démontré Mollien (1) (de Chaulnes).

Le meilleur endroit pour la pupille artificielle faite dans un but optique, est la partie interne (fig. 171, 1), puis interne et inférieure (fig. 171, 2), externe horizontale (fig. 171, 3), externe inférieure (fig. 171,4) et en dernier lieu supérieure, laquelle sera le plus souvent masquée par la paupière supérieure.

2° Lorsque l’excision de l’iris est pratiquée dans le but d’arrêter le progrès d’une ulcération de la cornée, on choisit l’endroit, le plus rapproché de l’ulcération.

3° Dans le staphylôme partiel de la cornée, l’excision est faite dans un point tout à fait opposé au staphylôme. Lorsque au contraire l’iris est fortement tiraillé par la cicatrice cornéenne, on fera mieux de pratiquer l’indectomie au voisinage du staphylôme.

4° Dans les irido-choroïdites et les iritis chroniques, on choisira de préférence pour l’excision le segment inférieur, et l’on donnera à la plaie une grande étendue afin que la communication entre les deux chambres soit aussi largement ouverte que possible.

5° Dans le cas de glaucome, on doit, suivant les conseils de Graefe et de

(1) Mollien, De la pupille artificielle , thèses de Paris, 1861,

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 381

Bowmau, préférer la moitié supérieure de l’iris, où la nouvelle pupille sera cachée par la paupière ; alors l’œil ne sera point ébloui. Pourtant, si cette partie de l’iris était plus atrophiée que les autres, si l’œil était trop enfoncé dans l’orbite, la chambre antérieure trop petite et l’iris rapproché de la cornée, on fera l’excision, soit en dehors, soit en bas, comme l’indique de Graefe.

Fig. 171. — Lieu d’élection pour l’opération delà pupille.

6° S’il s’agit d’opérer dans les deux yeux, on fera en sorte que lès pupilles se trouvent toutes deux en bas, ou toutes deux en dedans, et non en dehors, comme Wecker l’a conseillé. C’est en se conformant à nos indications que la diplopie sera évitée, et, si elle survenait, elle ne sera que passagère.

§ II. — Enclavement de l’iris ou iridésis.

Cette méthode a pour but de placer la pupille naturelle vers la partie transparente de la cornée. Son invention est due à Critchelt (de Londres) (1), qui a eu l’ingénieuse idée d’attirer le bord pupillaire de l’iris dans une petite incision pratiquée dans la cornée.

L’idée elle-même de l’enclavement de l’iris n’était pas, il est vrai, nouvelle. Adams et Himly avaient pratiqué les premiers ce procédé, et plus tard Guépin (de Nantes) y avait apporté quelques modifications. Mais les inconvénients de l’ancienne méthode étaient tellement grands qu’on l’avait bientôt complètement abandonnée.

La méthode de Critchett n’est point une modification de l’ancienne, mais bien une méthode nouvelle. Voici en quoi elle consiste.

manuel opératoire. — On fait avec une large aiguille de de Graefe ou un petit couteau de Critchett (fig. 173, 174) une incision assez large pour laisser passer un petit crochet très-fin (fig. 172). Lorsqu’on introduit la pince à travers cette petite plaie, on cherche à saisir la partie de l’iris intermédiaire entre le bord pupillaire et le bord ciliaire, et on l’attire au dehors. L’iris ainsi enclavé dans la plaie doit y être maintenu jusqu’à ce que la cicatrisation ait lieu. Critchett fait glisser à cet effet un nœud de fil de soie assez fin le long de la pince à canule dont il se sert, et il étrangle avec ce fil la portion de l’iris amenée au dehors.

(1) Critchett, Ophthalmic Hosp. Reports , vol. V.

MALADIES DE L’iBIS.

Pour faciliter l’application de la ligature, Waldau a fait construire une pince spéciale, dont les branches divergent par leurs extrémités entre lesquelles est placé le nœud. Pour serrer Je uœud, il suffit d’ouvrir les branches.

Dans ces derniers temps, Critchett a modifié son procédé de la manière suivante : au lieu de se servir de la pince, il introduit un petit crochet mousse

Fig. 172 à 174. ■— - Instruments pour la méthode de Critchett (*).

(fig. 172), qu’il engage dans la pupille, et attire son bord en dehors de la plaie pour l’y fixer avec une ligature.

Modification adoptée par Pagenstecher et Weeker. — La modification de Pagenstecher et Weeker est très-importante, puisque ces auteurs ont porté leur incision sur la sclérotique, et ont réussi à fixer le prolapsus iridien au moyen d’un simple bandeau compressif.

Mais, pour obtenir ce résultat favorable,, il faut que la section ne dépasse pas

2 millimètres, comme le remarque fort justement Weeker, et qu’elle intéresse

3 à 4 millimètres de la surface de la sclérotique.

Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, on coupe le prolapsus irien et la cicatrisation a lieu sans le moindre accident.

Avantages et inconvénients de la méthode. — Yoiti les avantages : 1° la pupille déplacée se rapproche par sa forme de la pupille normale; 2° elle conserve les fibres du sphincter de l’iris et reste contractile.

Parmi les inconvénients nous signalerons le suivant : dans les yeux granuleux, une synéchie antérieure, même la plus petite, peut être l’origine d’un staphylôme plus ou moins grave, comme l’a constaté plusieurs fois mon excellent ami le docteur Cuignet (d’Alger).

indications de la méthode. — L’enclavement de l’iris (iridésis) pourra être avantageusement appliqué ; 1° dans les opacités partielles de la cornée, lorsqu’une grande partie de cette membrane reste transparente; 2° dans le staphylôme pellucide, conique, on pratique, selon l’avis de Bowman, deux enclavements de l’iris, un en bas et l’autre en haut ; 3° dans les cataractes centrales congénitales, lorsque les couches périphériques restent complètement transparentes.

(*) Fig. 172, crochet. — Fig. 173, couteau courbe. — Fig. 174, couteau droit.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

§ HT* — Iridodialyses ou décollement de l’iris.

Cette méthode a été découverte et mise à exécution par Scarpa et Schmidt; mais avec ces différences que le premier la faisait par la sclérotique et le second par la cornée. Ces deux procédés sont tombés en désuétude à cause des dangers que présentait leur exécution et des suites graves qu’ils entraînaient.

Le procédé d’iridorhexie de Desmarres remplace très-heureusement cette méthode dans l’immense majorité des cas.

Il faut avouer pourtant que la méthode de décollement de l’iris peut quelquefois offrir des avantages considérables, surtout lorsqu’on peut s’attendre à des adhérences étendues de l’iris sur une grande superficie du cristallin. Je me suis convaincu à plusieurs reprises que l’iridectomie reste alors sans résultat. Je pense donc qu’il sera utile, dans ces cas désespérés, de recourir au décollement de l’iris. Voici en quoi consiste cette méthode :

manuel opératoire. — Après avoir fixé l’œil comme dans les méthodes précédentes, le chirurgien pratique une ponction de k à 5 millimètres dans le point le plus rapproché du centre de la cornée, et il introduit ensuite à travers cette plaie un petit crochet à décollement (fig. 175) qu’il glisse entre l’iris et la cornée, de

Pig. 175. — Iridodialyses ou décollement de l’iris.

telle sorte que sa pointe soit placée en bas et sa convexité en haut. Arrivé au point d’insertion de l’iris au corps ciliaire, et derrière le bord sclérotical, il fait faire au manche un quart de tour, accroche l’iris par un petit coup sec d’avant en arrière et l’attire du côté de la plaie. Le plus souvent ce diaphragme n’oppose plus de résistance, et une fois entraîné hors de la chambre antérieure, il est excisé comme dans une iridectomie ordinaire.

J’ai eu l’occasion d’examiner cette année un malade que Fano avait opéré sur l’œil gauche par cette méthode avec un succès complet, tandis que l’iridectomie pratiquée sur l’œil droit était restée sans résultat heureux.

384 MALADIES DE L’iRIS.

Avantages et inconvénients de la méthode. — Uil décollement Spontané de l’iris s’observe très-souvent après les contusions, les blessures, les luxations du cristallin, etc, , et il est dans ce cas partiel. Je l’ai vu se produire chez une malade du professeur Broca à la suite d’un glaucome. Chez un malade que j’ai opéré pour une irido-choroïdite, à peine avais-je saisi l’iris; que je l’ai vu sortir tout entier. L’iridérémie complète a été la conséquence de l’opération ; le malade guérit complètement et ce qui est digne de remarque, c’est que i’éblouissement qui s’est manifesté à la suite de l’opération n’a duré que cinq mois; aujourd’hui il voit très-bien de cet œil.

J’ai pensé depuis qu’il y aurait, dans certains cas d’irido-choroïdite grave, un avantage réel à enlever l’iris tout entier. C'est dans ce but que je pratique Viridodyalise; mais, au lieu de me servir d’un crochet, j’ai recours à une pince droite à mors fins, mais saillants.

Le docteur Cuignet d’Alger m’a déclaré avoir fait deux fois l’extraction complète de l’iris pour une irido-choroïdite, et avoir obtenu dans les deux cas un succès complet; l’irido-choroïdite a été arrêtée.

En résumé, je pense que la méthode de décollement de l’iris en totalité et son extraction peuvent présenter des avantages incontestables pour la guérison de certains cas d’irido-choroïdite grave.

§ IV. — Corélysis ou dégagement du bord pupillaire.

Cette opération a pour but de débarrasser la pupille des adhérences qui se sont établies entre l’iris et la capsule. Streatfield est l’inventeur de celle méthode. Il a pensé qu’il y aurait avantage à conserver à la pupille sa position et sa forme normales, et à ne lui enlever que des brides exsudatives ou les sync» chies postérieures qui formaient son adhérence avec la capsule.

manuel opératoire. — Les instruments nécessaires pour pratiquer celte opération sont : une large aiguille et une spatule-crochet (fig. 176).

Fig . 1 76 . — Spatule-crochet .

On pratique avec une large aiguille une ponction de la cornée à 2 millimètres de sa circonférence, et dans un point diamétralement opposé à la synéchie, lorsqu’il n’en existe qu’une seule ; lorsqu’il y en a deux, on fait la ponction dans un endroit intermédiaire aux deux synéchies. L’ouverture une fois faite, on introduit la spatule-crochet dans la chambre antérieure, et l’on cherche à la glisser entre l’iris et le cristallin ; puis, par des tractions modérées, on détache les adhérences cil appuyant légèrement avec la spatule sur l’iris.

Pour éviter de trop fortes tractions, qui pourraient amener, soit une déchirure de l’iris, soit un décollement de ses attaches aux procès ciliaires, Desmarres fils a fait ajouter au crochet-spatule de Streatfield une lame tranchante qui peut couper les brides et faire éviter les tractions.

Une fois la pupille dégagée, on instille une goutte de solution d’atropine toutes les dix minutes pendant une demi-heure, et on applique ensuite sur l'œil un bandage compressif.

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 385

Malgré les avantages réels de cette méthode dans certains cas, elle n’est pourtant pas exempte de danger, comme le démontre le fait signalé par Hasner (1). Nous pensons donc, avec Weber qui a eu l’occasion de la pratiquer assez souvent, que ce n’est que dans les cas exceptionnels qu’on peut y recourir, car d’un côté, dit-il, les cas sont fort rares où le malade, atteint d’une synéchie isolée, soit tourmenté par des douleurs et des troubles visuels. Dans d’autres cas, où la gravité du mal et le nombre des synéchies exigeraient l’opération, on trouve habituellement un état inflammatoire chronique de l’iris ou de la choroïde tellement prononcé qu’il rend la corélvsis impossible (2).

Telle est aussi l’opinion de MM. Warlomont et Testelin, et, malgré les succès obtenus par quelques chirurgiens, ils ne la recommandent que sous toute réserve (3).

Bibliographie. — Guépin (de Nantes), Monographie de la pupille artificielle et Annales d'oculistique, 2e vol. suppl. 1er fascicule, p. 30. — Desmarres, Journal des connaissances , médico-chirurgicales , janvier 1850, et Traité des malad. dés yeux. 1855, t. II, p. 516. — Bowman, British med. Journal, 1862, et Annales d’oculist., t. XLIV, p. 222. — Critchett, Ophthalmic Hosp. Reports, t. V, et Annales d’oculistique, t. LXII, p. 130, et t. XLIV, p. 125. — Von Graefe, Archivf. Ophthalm. 1856, Bd. II, Abth. Il, S. 202, et Bd. VIII, Abth. II, S. 240. — Soelberg Wells, Ophthalmic Hosp. Reports . 1860-1861, vol. III, p. 230, et A treatise ofthe Diseases of the Eye. London, 1869, p. 172. — Galezowski, De la pupille artificielle. 1862. Comptes rendus de la clinique de M. Desmarres {Annales dl oculistique. 1862, p. 224). — Sperino, Etudes cliniques sur P évacuation répétée de l’humeur aqueuse dans les maladies de l’œil. Turin, 1862. — Mollien, De la pupille artificielle, thèses de Paris, 1862. — Wecker, Bulletin général de thérapeutique, 30 mars 1863, p. 258, et Traité des malad. des yeux, 1. 1, p. 424. — Froebelius, Petersburger medizinische Zeitschrift. 1863, p. 65. — Richet, Le Fort, Follin et Dolbeau, Discussion sur l’iridectomie devant la Société de chirurgie en 1864 {Bulletin de la Société de chirurgie de Paris. 1865, t. V, 2e série, p. 388, 391, 402, 412, 444, 454). — Sichel fils. Des indications de l’iridectomie et de sa valeur thérapeutique, thèses de Paris, 1866. — Dubreuil, De l’iridectomie, thèse d’agrégation, 1866.

(1) Hasner, Prager Vierte/jahrschrift f. prakt. Heilkunde. 1862, p. 137.

(2) Weber, Compte rendu du Congrès d’ophthalmologie de Parus. 1863, p. 77.

(3) Warlomont et Testelin, Supplément à Mackenzie, t. III, p. 300.

GALEZOWSKI .