KYSTES ET TUMEURS DE U IRIS

Pour apprécier le degré d’altérations survenues dans la pupille et les membranes internes de l’œil, il est indispensable de recourir à l’examen par l’éclairage oblique et l’ophthalmoscope.

L’éclairage oblique, permet de juger, comme le dit Guépin, de la nature de l’enveloppe du kyste, de son développement en arrière de l’iris, ainsi que de l’état de ses bords libres ou adhérents. L’état de la pupille pourra être aussi précisé par ce mode d’exploration, et cela est d’autant plus important que, dans quelques cas, elle peut être recouverte par une sorte de voile léger de nature exsudative, comme cela avait lieu dans le cas relaté par moi (1). Le kyste dépasse ordinairement le bord de la pupille sous la forme d’un corps arrondi, convexe et bien régulier.

Lorsque la pupille n’est pas complètement cachée par le kyste, on peut s’assurer avec l’ophthalmoscope si les membranes internes sont saines, si le cristallin et le corps vitré ne sont pas troublés. Cet examen est d’autant plus nécessaire que l’affection survient très-souvent à la suite de blessure, ou après les opérations de cataracte, dont les débris peuvent encore se trouver derrière l’iris, comme dans un cas rapporté par Guépin.

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic ne présente point de difficulté ; on ne pourrait à la rigueur confondre l’affection qui nous occupe qu’avec un abcès, un condylome de l’iris ou avec une tumeur à myéloplaxe; mais toutes ces tumeurs sont couvertes de vaisseaux, tandis que le kyste présente une surface lisse, demitransparente, ne contenant à sa surface ni vaisseaux ni fibres iriennes. L’absence complète des plaies, anciennes ou récentes, sur la cornée, complétera le diagnostic, puisque l’on sait aujourd’hui que les kystes sé développent presque toujours sous l’influence d’un traumatisme.

Anatomie pathologique. • — Les recherches que Ch. Robin (2) a faites sur ce sujet démontrent que la paroi interne des kystes de l’iris ne contient pas d’épithélium, mais seulement une matière grisâtre, composée de fines granulations graisseuses et d’un petit nombre de granulations pigmentaires. La paroi est formée par le tissu de l’iris qui, d’après Ch. Robin, semble s’être dédoublé pour former une cavité. C’est aussi l’opinion de Bowmân.

Quelquefois ces kystes contiennent des cils, comme dans les cas observés par Stoeber (3) représenté par la figure 157, et dans celui de de Graefe (4).

Fig. 157. — Kyste de l’iris.

Le liquide contenu dans les kystes de l’iris est ordinairement incolore ou légèrement brunâtre. Le kyste opéré par Stoeber contenait un liquide blanchâtre formé par des cellules graisseuses et des cristaux de cholestérine.

(1) Galezowski, Annales cT oculistique, 1862, t. XLVII, p. 239.

(2) Ch. Robin, Analyse anatomique des kystes, in Guépin fils. Thèse. Paris, 1860, p. 18.

(3) Stoeber, Annales cToculist. , 1865, t. LIV, p. 80.

(4) Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. III, Abth. II, S. M2.

MALADIES DE L’iRIS.

Étiologie. — Les kystes de l’iris reconnaissent le plus souvent pour cause le traumatisme, soit que la blessure ait été accidentelle, soit qu’elle ail été faite par un chirurgien pendant l’extraction de la cataracte ou toute autre opération. Guépin a constaté cette cause dans tous les cas qu’il a pu recueillir. Nous ne trouvons jusqu’à présent qu’une seule exception à cette règle : c’est le fait rapporté par Stoeber, dans lequel cette cause n’a pu être invoquée. Quelques auteurs ont voulu attribuer la formation des kystes à la présence d’un cysticerque; mais, depuis les recherches de Robin, la présence de cet entozoaire est inadmissible.

Pronostic. — Il est assez grave. Si on laisse la maladie se développer, une irido-choroïdite peut en être la conséquence. Hulke (1) a rapporté un cas dans lequel une inflammation sympathique se déclara dans l’autre œil, mais qui fut enrayée immédiatement par l’excision du kyste.

Traitement. — Plusieurs moyens ont été employés dans le but d’arrêter et de guérir le mal.

Stoeber et quelques auteurs anglais ont eu recours aux antiphlogistiques, aux narcotiques et à d’autres moyens, mais sans aucun résultat.

L’extirpation delà tumeur avec excision de la partie correspondante de l’iris peut seule amener la guérison. Desmarres père a pratiqué plusieurs fois cette opération et toujours avec succès. Cependant, dans un cas d’iridectomie avec excision du kyste, de Graefe vit une irido-cvclite se déclarer et entraîner la perte de l’œil.

La ponction et la dilacération de l’enveloppe du kyste est toujours suivie de récidive et expose le malade à des inflammations consécutives et à des abcès de l’iris, comme cela . est arrivé à Dixon et Whar ton- Jones. C’est pour cette raison que ce procédé doit être complètement abandonné.

Stoeber (2) a broyé le kyste avec des pinces introduites par une ponction faite à la cornée ; mais la maladie récidiva.

B. Gysticerques de l’iris et de la chambre antérieure. — L’existence de cet animalcule dans la chambre antérieure, avec ou sans adhérence à l’iris, est démontrée par plus de vingt observations recueillies et publiées par divers auteurs. Les faits les plus remarquables ont été décrits par de Graefe (3), Soemmerring (U) et Teale (5).

Cet entozoaire se présente ordinairement sous forme d’une petite vésicule transparente, laiteuse, et dont l’extrémité forme un prolongement plus ou moins fin qui se termine par une sorte d’ampoule. Cette ampoule constitue la tête de l’animalcule (fig. 159); son cou s’allonge ou s’élargit indépendamment de tout mouvement de l’œil. L’animalcule se meut en masse, se place en face de la pupille ou bien descend vers le grand cercle de l’iris (fig. 158), ce qui s’observe surtout pendant les contractions et les dilatations de la pupille.

Le cysticerque est le plus souvent adhérent par sa surface postérieure à l’iris au moyen d’un prolongement ou d’une exsudation, comme dans le cas rapporté

(1) Hulke, Roy. Lond. Ophth. Hosp. Rep., t. VI, p. 12.

(2) Stoeber, Gazette hebdomadaire, 1855, p. 155.

(3) Graefe, Arch. f. Ophthalm., 1854, Bd. I, Abth. I, S. 453.

(4) Soemmerring, Iconographie de Sichel, p. 707.

(5) Teale, R. L. Ophth. Hosp. Reports , t. Y, p. 320.

KYSTES ET TUMEURS DE L’iRIS.

par de Graefe. On trouve aussi, au bout de quelque temps, une ou plusieurs synéchies postérieures.

Le séjour prolongé d’un cysticerque en contact avec l’iris amène fréquemment

Fig. 158, — Cysticerque de l’iris, d’après Sichel. Fig. 159. — Tête du cysticerque.

des attaques d’iritis ou d’irido-choroïdite, suivies d’infiltration blanchâtre de la surface postérieure de la cornée.

Traitement. — L’extraction du cysticerque se fait de deux manières : après avoir pratiqué une incision linéaire dans la cornée, en face du bord de la pupille modérément dilatée, on introduit la pince dans la chambre antérieure, et l’on retire le parasite.

Desmarres père et Teale indiquent un autre procédé qui consiste à faire une incision au bord de la cornée, à saisir avec une pince l’iris avec le cysticerque, et à l’exciser. .

G. Tümeurs solides. — Les nœvi materni de l’iris se rencontrent rarement, et nous ne connaissons jusqu’à présent qu’un seul fait de cette affection exactement observé par Mooren (1). La tumeur était située à la partie externe de l’iris, ressemblait à une mûre, s’étendait au devant de la pupille et touchait la surface postérieure de la cornée. Elle était sillonnée de nombreux vaisseaux trèslarges. Une hémorrhagie se déclara dans la chambre antérieure, et se renouvela pendant toute une année. La vue centrale diminua sensiblement, ét la dureté de l’œil augmenta; la papille devint excavée, ce qui détermina le malade à se faire opérer. Mooren pratiqua l’iridectomie et enleva la tumeur. Le second œil fut pris au bout de quelque temps d’une irido-choroïdite sympathique, pour laquelle l’iridectomie fut pratiquée.

D. Tubercules. — Ces tumeurs ne sont pas plus fréquentes que les précédentes. Desmarres (2) en a rapporté deux cas très-intéressants. L’une et l’autre s’étaient développées chez des malades atteints de l’éléphantiasis des Grecs. Des tubercules couvraient presque toute la surface du corps de ces deux malades. Les tumeurs de l’iris avaient détruit la cornée et l’œil. C’étaient probablement des tubercules mélanotiques.

E. Cancers. — Les tumeurs cancéreuses, développées primitivement dans l’iris,

(1) Mooren, Ophthalm . Beobachtungen , p. 125.

(2) Desmarres, Traité des mal. des yeux. 1855, t. II, p. 501.

MALADIES DE L’iRIS.

sont très-rares, et l’on n’en connaît que quelques observations bien positives. ' Fano a rapporté un cas intéressant de tumeur cancéreuse. Cette tumeur, trèsvolumineuse, avait pris naissance dans l’iris, mais n’avait pas tardé à envahir la cornée. L’extirpation de l’œil fut pratiquée. Pour Fano, c’était une tumeur cancéreuse de nature encéphaloïde.

Nous pourrions citer ici les tumeurs de la chambre antérieure, constituées par les plaques à noyaux multiples ou myéloplaxes, que Desmarres a enlevées chez plusieurs malades après qu’elles avaient rempli la chambre antérieure. Ch. Piobin, ayant examiné ces productions, les a rapportées à des affections de la cornée, et pense que, bien qu’elles soient adhérentes à l’iris, leur origine et leur point d’implantation est le point de jonction de la cornée et de la sclérotique. Cette maladie a été observée surtout chez les enfants.

Pendant que j’étais chef de clinique de Desmarres, j’ai vu une tumeur analogue chez un enfant âgé de dix-huit mois ; elle commençait à se développer dans le grand cercle de l’iris et me paraissait dépendre de cette membrane. Ni la cornée ni la sclérotique n’étaient encore malades.

Le diagnostic des tumeurs cancéreuses peut présenter au début beaucoup de difficultés, à cause de la ressemblance qu’elles peuvent avoir avec les kystes ou les nœvi materni. Mais les kystes sont lisses à la surface et presque transparents; quant aux nœvi, ils sont très-rares et se développent d’une manière excessivement lente.

Traitement. — Au début de la maladie, lorsque la tumeur n’occupe qu’une partie bien limitée de l’iris, on excise cette membrane ainsi que la tumeur. Mais, aussitôt que la tumeur augmente de volume, on ne doit pas hésiter à faire une énucléation de l’œil.

Bibliographie. — I. Kystes : Ad. Richard, Gazette hebdomadaire , 1854, p. 1002; — Guépin fils, Des kystes de l’iris, thèse de Paris, 1860; — Galezowski, Pupille artificielle dans les kystes de l’iris ( Annales d’oculist., 1862, t. XLVII, p. 239); — Stoeber, Annales d'oculist. 1865, t. LIV, p. 80, et Gazette hebdomadaire, 1865, p. 155; — Graefe, Arch. f. Ophthal. Bd. III, Abth. II, S. 412 ; — Hulke, Royal London Ophthalmic Hospit. Reports , t. VI, p. 12; — White Cooper, London med. Journal, September 1852; — Dixon in. Mackensie, traduit par MM. Warlomont et Testelin, t. II, p. 262. — II. CysticErques : Dalryniple, The Lancet, August 1844 ; - — Graefe, Archiv f. Ophthalm. , 1 854, Bd. I, Abth. I, S. 453 ; — Soemmerring et Schott, in Siehel, Iconographie, p. 707 ; — Teale, Royal London Ophthalm. Hosp. Reports, t. V, p. 320. — III. Tumeurs solides : Mooren, Naevus maternus ( Ophthalm . Beobachtungen , p. 125); — Desmarres, Tubercules et tumeurs myéloplaxes (Traité des mal. des yeux, 1855, t. Il, p. 501); — Fano, Observation de cancer de l'iris ayant nécessité T extirpation de l’œil (Annales d’oculist., 1865, t. LIV, p. 240).

ARTICLE IV

BLESSURES ET CORPS ÉTRANGERS DE L’iRIS.

A. Blessures. — Les blessures de l’iris sont très-fréquentes; elles sont produites, soit avec des aiguilles, des ciseaux, des canifs, des plumes métalliques, soit avec d’autres instruments qui, en traversant la cornée, atteignent cette membrane ainsi que le cristallin. Il s’ensuit habituellement une contraction de la pupille et

une adhérence de cette membrane avec la capsule ou avec la cornée. Pendant les premiers jours, on peut voir aussi du sang épanché dans la chambre antérieure, ce qui constitue Vkyphéma.

Quelquefois la blessure laisse une cicatrice plus ou moins large qui entraîne très-fortement la pupille dans le sens de la cicatrice consécutivement à cet accident, et l’iris paraît froncé, comme cela avait lieu dans un cas rapporté par Demours (1).

L’inflammation qui suit ces blessures n’est pas grave, et le plus souvent même l’œil est peu injecté et se guérit tout seul.

La piqûre peut quelquefois être faite avec un instrument assez volumineux pour qu’il reste dans cette membrane une seconde pupille.

B. Déchirures. — Les déchirures de l’iris sont beaucoup plus graves que les blessures simples. Elles se produisent à la suite des fortes contusions, ou pendant la discision de la capsule dans les opérations de la cataracte, lorsque cette dernière est faite avec un crochet. Il s’ensuit, dès le troisième ou le quatrième jour, une iritis traumatique violente qui ne cède que difficilement au traitement antiphlogistique.

C. Contusions. — A la suite des coups de poing ou d’autres contusions du globe, l’iris peut se détacher de son grand cercle ciliaire. La pupille se déplace alors du côté opposé au bord décollé, et il n’est pas difficile d’apercevoir deux pupilles : une normale, au centre de l’iris, et l’autre à l’endroit du décollement. L’examen ophthalmoscopique permet de voir le fond de l’œil par les deux ouvertures, et les malades perçoivent deux images avec l’œil blessé. Il y a une forme toute particulière de la dépression de l’iris dans une partie limitée.

Ces déchirures du grand cercle de l’iris ne sont pas graves; elles se produisent aussi quelquefois pendant l’opération de la pupille artificielle, surtout lorsqu’on tiré fortement sur cette membrane, ou quand ses attaches sont affaiblies par une disposition congénitale ou une irido- choroïdite. Ainsi, en faisant l’opération d’iri— dorrhexie sur un jeune prêtre atteint d’irido-choroïdite, j’ai attiré l’iris tout entier par une traction tout à fait légère. L’iris se détacha de son grand cercle sans que j’eusse à déplorer ensuite aucun accident. Le malade guérit complètement de son irido-choroïdite, et sa vue est complètement rétablie.

Les déchirures et le décollement de l’iris traumatique peuvent se compliquer d’une luxation du cristallin ou d’autres altérations profondes dont nous nous occuperons plus tard.

D. Corps étrangers. — La présence d’un corps étranger dans l’iris présente une gravité considérable ; ce sont des paillettes de fer, des éclats de capsule, des morceaux de verre, des grains de plomb, etc. Ils se logent ordinairement dans l’iris après avoir traversé la cornée. Chez un jeune homme que j’ai opéré au mois de juillet 1869, un morceau de capsule avait traversé la paupière supérieure et la cornée, s’était logé dans la partie inférieure de l’iris, et y était resté pendant vingt-quatre heures sans occasionner la moindre souffrance.

Immédiatement après l’entrée d’un corps étranger dans l’iris, l’œil devient trèspeu rouge, et ne souffre point; toutefois l’inflammation nè larde pas à envahir

' (1) Demours, Traité des maladies des y eux. 1818, t. II, p. 480. •

362 MALADIES DE L’iRIS.

l’iris tout entier ; la pupille se resserre, et des synéchies postérieures obstruent la pupille et amènent, au bout de quelque temps, une iriclo-choroïdite de l’œil blessé et une ophthalmie sympathique de l’autre œil.

Quelquefois le corps étranger se trouve implanté à moitié dans l’iris et à moitié dans le cristallin ; une cataracte en est la conséquence.

Diagnostic. — Il est habituellement facile de reconnaître la présence d’un corps étranger dans l’iris, ce qui se présente sous forme d’une tache noire ou brunâtre, quelquefois luisante. Pour ne pas confondre la tache produite par la présence d’un corps étranger avec une tache pigmentaire congénitale, on doit la comparer avec d’autres taches de l’iris. Le changement de la couleur de cette membrane et les autres signes d’iritis, de même que la plaie de la cornée, dissiperont tous les doutes à cet égard.

Mais dans quelques cas le diagnostic est plus difficile ; il en est ainsi lorsque le corps étranger a la couleur de l’iris, qu’il est trop petit, que le malade vient à la consultation après avoir attendu quelques jours, et que l’iris enflammé a changé de couleur. Dans notre mémoire sur la pupille artificielle, nous avons rapporté un cas de ce genre très-intéressant : une barbe d'épi de blé très- fine et longue de h millimètres avait traversé la cornée et s’était logée dans l’iris parallèlement aux fibres radiaires. Le diagnostic une fois fait, Desmarres pratiqua une incision dans la cornée, et enleva le corps étranger avec une partie de l’iris.

Si l’on a quelques doutes sur la présence dix corps étranger dans l’iris, on fera bien d’examiner toute la surface de cette membrane, à l’aide de l’éclairage oblique et d’une loupe de Brücke, qui permettra de voir ces petits objets avec un trèsfort grossissement.

Pronostic. — Autant les blessures simples et les contusions de l’iris avec ou sans décollement de son bord sont peu graves, autant le danger est imminent pour un œil qui contient un corps étranger dans une de ses membranes internes, et notamment dans l’iris. On connaît, il est vrai, des faits de l’enkystement des corps étrangers dans l’iris * Ammon et Cunier en ont rapporté les détails. Mais il n’est pas douteux que l’œil courrait beaucoup de risques si le corps, étranger n’était pas enlevé.

Traitement. ■ — Le traumatisme de l’iris, quelle que soit sa nature, exige, au début, un repos absolu du malade et l’application de glace sur l’œil. Dans le cas où la blessure est suivie d’une inflammation trop vive, on doit instituer un traitement antiphlogistique, purger le malade), appliquer dix à quinze sangsues à la tempe, et instiller fréquemment des gouttes d’atropine.

La présence du corps étranger une fois constatée, on ne doit pas hésiter à faire l’excision de la partie de l’iris qui le contient.

Lorsque, après la blessure, l’iris reste hernié, il faudra s’assurer, avec une sonde, si la plaie ou l’iris hernié ne contient pas de coi’ps éti'anger, et ce n’est que dans ce dernier cas qu’on fera son excision. Autrement, il sera beaucoup plus prudent de ne point pratiquer d’opération et de se contenter simplement de l’application d’un bandage compressif. Quand la cicatrisation complète aura eu lieu, on pourra pratiquer une iridectomie, si l’état de l’œil et celui de la cicatrice l’exigent.

Bibliographie. — Salomon, Gaz. liebdomad. de mèd. et de chirurgie, 1855 , p. 630. —

TROUBLES FONCT IONNELS DE LYRIS.

Galezowski, Pupille artificielle ( Annales <T oculistique. 1862, t. XLY1I, p. 240.) — Hulke, Ophthal. ffosp. Reports, t. YI, p. 292. — Fano, Traité des maladies des yeux, 1866, t. II, p. 136. — Lawson, Injuries of the Eye, Or bit., etc., p. 123.

ARTICLE Y

TROUBLES FONCTIONNELS DE L’iRlS.

Dans notre étude préliminaire anatomique de l’iris nous avons décrit, d’après Rouget et Kôliiker, deux sortes de fibres musculaires : les unes radiées, qui, en se contractant, dilatent la pupille; les autres, circulaires, formant une sorte de sphincter, et qui, en se contractant, rétrécissent la pupille.

Les fibres musculaires radiées ou dilatatrices reçoivent leur innervation du grand sympathique, et les fibres circulaires proviennent de la troisième paire. Sous l’influence de ces nerfs, l’iris exécute deux sortes de mouvements : l’un de dilatation de la pupille, l’autre de resserrement. Le premier s’exécute pour la vision au loin, et le second pendant l’accommodation de l’œil pour percevoir les objets rapprochés. D’autre part, la pupille se contracte fortement sous l’influence d’une lumière très-vive, et se dilate quand l’œil se trouve dans l’obscurité.

L’iris exécute encore un léger mouvement en avant pendant l’accommodation pour percevoir les objets rapprochés, et ce déplacement est dû, selon Helmhollz(l), au déplacement de la surface antérieure du cristallin qui presse sur la surface postérieure de cette membrane. Ce mouvement en avant ne peut être distingué à l’œil nu.

Les deux pupilles se contractent et se dilatent simultanément, et leurs mouvements sont tout à fait identiques lorsque les deux yeux se trouvent, à un moment donné, dans les mêmes conditions, et reçoivent la même quantité de lumière.

Mais, pour que ces fonctions puissent s’accomplir régulièrement, il faut qu’il y ait un équilibre dynamique entre les forces nerveuses qui servent à la contraction et à la dilatation de la pupille. L’exagération ou la diminution de l’une de ces forces produira, soit une dilatation, soit une contraction exagérée de la pupille. Dans le premier cas, il y aura mydriase, et dans le second myosis.

Lorsque les mouvements de l’iris en avant deviendront très- apparents et trèssensibles, on sera en présence d’un état pathologique connu sous le nom de tremulus iridis, tremblement ou oscillation de l’iris.

§ 1. — Mydriase.

On appelle mydriase ou mydriasis une dilatation permanente de la pupille avec un affaiblissement ou une perte complète des mouvements de l’iris.

Il existe deux variétés de mydriasis bien distinctes : une idiopathique, qui ne reconnaît d’autre cause que la paralysie ou l’affaiblissement des nerfs ciliaires, et l’autre symptomatique, consécutive à une affection du nerf optique, d’une amaurose complète, d’un glaucome, etc.

Nous ne nous occuperons ici que de la mydriase idiopathique, et dans le

(I) Helmholtz, Optique physiologique, trad. frauç. Paris, 1867, p. 142.

MALADIES DE L’iRIS.

diagnostic nous indiquerons les signes qui la distinguent de la mydriase symptomatique.

Symptomatologie. — Signes anatomiques . — 1. La dilatation et l’immobilité de la pupille sont les premiers symptômes qui caractérisent cette affection. On les reconnaît en plaçant le malade directement en face de la lumière du jour, et en comparant la grandeur et les mouvements des deux pupilles. A cet effet, on invite le malade à regarder àu loin, puis successivement à30, à 25 ou à 10 centimètres. Rien n’est plus facile que de constater si les deux pupilles conservent le même diamètre, ou bien si en regardant de près l’une d’elles paraît plus large que l’autre.

Pour s’assurer si l’iris est mobile ou paralysé, on invite le malade” à fermer successivement un œil, puis l’autre; puis, en le faisant ouvrir, on s’aperçoit que la pupille où il existe une mydriase reste élargie et immobile.

2. Le bord pupillaire est ordinairement régulier, et ne présente point de franges ni d’exsudations.

3. La forme de la pupille est ronde, et, selon qu’elle est plus ou moins dilatée, l’iris se trouve réduit à une bande plus ou moins étroite. A la suite d’instillation de fortes doses d’atropine, l’iris peut être réduit à un liséré à peine visible au pourtour de la cornée. Un degré aussi prononcé de mydriase n’est pas seulement dû à la paralysie du sphincter de l’iris, mais aussi à l’excitation du grand s\ pathique par l’alcaloïde de la belladone.

31:. ;s il n’est pas rare d’observer une forme irrégulière de la pupille dilatée. L’iris p mt, en effet, être entraîné de préférence en haut ou en bas, en dehors ou en dedans, comme s’il s’agissait des synéchies et des adhérences. Cette irrégularité tient à une altération prédominante de l’un ou de l’autre filet des nerfs ciliaires. Claude Bernard (1) a démontré, en effet, que, lorsqu’on coupe seulement les filets ciliaires situés sur le côté externe du nerf optique, la pupille se paralyse seulement en dehors. « La pupille se contractait après, dit cet éminent physiologiste, sous l’influence de la lumière, et se resserrait partout, excepté en dehors, ce qui lui donnait alors une forme allongée transversalement. »

4. L’absence de toute injection périkératique et de toute altération à l’intérieur de l’œil peut être constatée dans la mydriase idiopathique.

Signes fonctionnels. — La paralysie du sphincter iriert est habituellement accompagnée de la paralysie du muscle accommodateur, cè qui occasionne un trouble notable de la vue. De loin le malade voit assez bien ; mais il ne peut rien distinguer de près ; tous les petits objets lui paraissent nébuleux, et les malades sont très-souvent effrayés de cet état, se croyant atteints d’une amaurose commençante. Le même phénomène inquiète souvent les malades qui ont la pupille dilatée par l’atropine, surtout quand ils ne sont pas prévenus des propriétés de cet agent.

En faisant regarder le malade à travers une carte percée d’un petit trou d’épingle, on s’assure immédiatement que la vue n’est pas abolie, le malade pouvant lire ainsi les caractères les plus fins.

(1) Claude Bernard, Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux. Paris, 1858, t. II, p. 88.

TBOüBLES FONCTIONNELS DE L’iRIS.

Si le sujet n’est pas myope, il pourra lire aussi très-distinctement au moyen d’un verre biconvexe nMO.

La mydriase occasionne une sorte de micropie, comme l’a démontré WarlomonL Les malades voient, en effet, les objets rapprochés et beaucoup plus petits que de l’œil sain; ce phénomène s’observe surtout dans la mydriase artificielle, et lorsque la pupille est complètement dilatée.

Comme la mydriase existe souvent dans la paralysie de la troisième paire, il y a alors de la diplopie et une déviation de l’œil en dehors.

La mydriase idiopathique est le plus souvent monoculaire; les faits de mydriase double spontanée sont excessivement rares ; cette affection peut intéresser simultanément les deux yeux ou ne survenir qu’alternativement. Lorsqu’elle existe, elle indique une altération profonde du système nerveux, comme dans le cas rapporté par Bowman (1); ou bien elle peut être due à la diphthérie ou à une diathèse quelconque, comme j’af pu m’en convaincre sur quelques malades du docteur.. Barthez.

Étiologie. — La mydriase idiopathique reconnaît pour cause les altérations du système nerveux, central ou périphérique. - ;

Les altérations des centres nerveux, telles que méningite, hydrocéphalie, maladies du cervelet, produisent souvent une mydriase double qui est passagère. Dans d’autres cas, la mydriase est liée, soit à la paralysie de la troisième paire, soit à la névrite optique. : ' '

La mydriase isolée de toute autre altération peut dépendre :

1° De la paralysie des filets nerveux ciliaires se rendant au sphincter pupillaire et au muscle accommodateur. Cette paralysie se déclare spontanément et souvent sans aucune cause visible ; : quelquefois on l’attribue au refroidissement; dans d’autres cas, elle est l’expression d’un vice du sang, et constitue ce que le docteur Quillard (2) a appelé mydriase ischémique ou dyscrasique.

C’est ainsi qu’on peut expliquer la mydriase spontanée qui survient5 chez les personnes anémiques, syphilitiques, rhumatisantes, diphthéritiques, etc.

2° De la paralysie de la troisième paire. '■* . <

3° De l’application des préparations de belladone et de son alcaloïde, l’atropine, et de quelques autres narcotiques de la même classe, tels que le datura stramonium, la jusquiame, etc. Cette mydriase se produit non- seulement par suite de l’instillation des gouttes d’atropine dans l’œil, mais aussi lorsqu’on administre pendant quelque temps ce médicament à l'intérieur. Il résulte des recherches faites parDonders (3) qu’une solution deOgr,2Ô de sulfate d’atropine dans 30 grammes d’eau paralyse l’action de l’iris et du muscle accommodateur. pour dix ou douze jours. Tout au contraire, une solution de-O8*, 05 pour 300 grammes d’eau procure la dilatation de la pupille sans paralysie dm muscle accOnnnodatepr.

Instillée dans l’œil, l'atropine est absorbée par la cornée ; mais si cette membrane est malade, son absorption s’affaiblit, et souvent elle devient nulle.

4° Les causes traumatiques, les contusions et les blessures sur le front et l’orbite donneut lieu à une mydriase qui demeure souvent incurable.

(1) Bowman, Medical Times and Gazette, 1&53, p. 91.

(2) Quillard, thèse de.Paris, -1868, p. 75. .

(3) Donders, Anomalies of Réfraction and Accommodation , transi, in englisli, p. 585.

366 MALADIES DE L’iRIS.

5° L’excitation du grand sympathique peut amener quelquefois des mvdriases passagères; c’est ainsi qu’on peut s’expliquer la dilatation excessive des pupilles chez les personnes qui souffrent des vers intestinaux.

6° L’irritation d’une ou de plusieurs branches de la cinquième paire peut aussi occasionner la mydriase. Desmarres a obtenu la guérison d’une mydriase par l’extraction d’une dent molaire cariée.

Quant aux mydriases secondaires, consécutives aux affections du nerf optique ou de la choroïde, elles sont très-nombreuses. Leur étude ne pourra être faite que lorsque nous nous occuperons des maladies de ces membranes. Disons seulement qu’elles s’observent dans un glaucome, dans une luxation du cristallin et dans la névrite optique.

Diagnostic. — Lorsque, chez un malade, les pupilles sont larges, on doit d’abord s’assurer si la dilatation est permanente ou non. On sait, en effet, que, chez les personnes chloro-anémiques, chez les enfants, et surtout chez les myopes, les pupilles sont habituellement larges, mais elles se contractent néanmoins et ne constituent pas de mydriase proprement dite.

Une dilatation de la pupille dans un seul œil, quoique relativement peu prononcée, constituera une mydriase.

Une mydriase idiopathique n’est accompagnée ni d’altération de la cornée, ni d’injection scléroticale. Quand cette dernière existe, il faut rechercher si l’œil n’est pas sous le coup d’une attaque de glaucome.

Lorsque le malade voit double, il y a lieu de penser à une paralysie de la troisième paire.

Une mydriase accompagnée d’un affaiblissement de la vue qui ne peut être corrigé avec une carte percée d’un trou, ni avec le verre convexe n° 10, est, selon toute probabilité, occasionnée par une affection du nerf optique.

Pronostic. — La guérison d’une mydriase idiopathique est très-difficile à obtenir ; tous les moyens employés sont souvent inefficaces. Un de nos confrères distingués de Paris est atteint de cette affection depuis bientôt deux ans, et jusqu’à présent aucun des moyens prescrits par moi et par tous les autres ophthalmologistes de Paris n’a amené de résultat satisfaisant.

Disons cependant tout de suite que ce cas n’est pas ordinaire, et qu’on parvient ordinairement à guérir les malades, s’ils ont la patience de se soigner pendant quelques mois. [Malheureusement cette affection laisse après elle une prédisposition aux récidives.

Traitement. — 1. Le premier soin du chirurgien est de rechercher la cause de la maladie et de la combattre par les moyens appropriés. C’est ainsi qù’on ordonnera des bains de vapeur et des bains sulfureux, lorsque la cause sera rhumatismale.

2. Dans le cas où les antécédents syphilitiques seront découverts chez le malade, on lui fera prendre de 1 à 2 grammes d’iodure de potassium par jour.

B. Dans les affections gastriques, helminthiasiques, on agira sur les intestins.

U. Chez les chloro-anémiques, chez ceux qui sont atteints de la fièvre paludéenne, on prescrira des préparations arsenicales (0&r,05 d’arséniate de soude pour 200 grammes d’eau, une à deux cuillerées par jour), et on leur ordonnera des douches froides eu été et des douches écossaises en hiver.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L’iRIS.

5. Le traitement local doit toujours marcher de pair avec la médication interne. Parmi les moyens locaux, la première place appartient naturellement aux préparations de la fève de Calabar.

L’instillation des gouttes d’éserine ou de calabarine présente des avantages incontestables. L’action de l’extrait de la fève de Calabar a été surtout étudiée par Fraser, Robertson, Bowman, Soelberg Wells, Giraldès, de Graefe et Warlomont. Grâce aux recherches de Yée et Leven, nous possédons aujourd'hui ce médicament précieux sous forme d’alcaloïde; mais, comme il est insoluble dans l’eau, on doit employer pour le dissoudre quelques gouttes d’une solution acide dont se servent les pharmaciens Yée et Caventou, et que nous donnons ci-après.

Voici la formule dans laquelle je prescris ce collyre:

Of Éserine. . 2 centigr.

Eau distillée . . 10 grammes.

Ajoutez 1 0 gouttes de la solution acide ci-contre.

Of Acide sulfurique . 3 gouttes.

Eau distillée . 49 grammes.

S. solution acide pour faire dissoudre l’éserine.

On fait instiller une goutte de ce collyre deux fois par jour, et l’on renouvelle son application pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois si cela est nécessaire. Chez un de mes malades, je l’ai employé pendant un an sans aucun accident; j’ajoute que c’était le seul moyen qui rendît à la vue de ce malade une clarté suffisante pour lui permettre le travail.

6. Demours conseillait l’instillation de collyres irritants, et c’est dans ce but qu’on faisait usage des collyres au laudanum et au nitrate d’argent. D’autres ont conseillé des frictions sur les tempes avec les liniments stimulants ; d’autres encore faisaient électriser les yeux et les paupières. Serres d’Alais touchait avec du nitrate d’argent la cornée à sa jonction avec la sclérotique. Tous ces moyens restent le plus souvent sans aucun effet.

7. Kochanowski (1) a recommandé de prendre à l’intérieur l’ergot de seigle, à la dose de 0gr,15 â0gr,20, trois fois par jour. Il a, en outre, employé cette même poudre avec succès sous forme de tabac à priser.

8. On obtiendra un avantage réel en prescrivant l’usage méthodique des lunettes convexes. On commence d’abord par le n° 10 convexe, et au bout de quelques semaines ou de quelques mois on passe successivement à des numéros de plus en plus faibles.

Bibliographie. — Hairion, Smp l'influence respective des différents nerfs sur les mouvements de l’iris , rapport adressé à l’Académie de médecine de Belgique ( Annales d'oculistique, ti XXXIII, p. 32). — Warlomont, Annales d’ oculistique, t. XXIX, p. 279. — Bowman, Medical Times and Gazette, 1853, p. 91. — Donders, Anomalies of Accommodation and Réfraction of the Eye, translâted by Moore. London, 1864, p. 584. — L’Etendart, De la mydriase, thèse de doctorat. Paris, 1868. — Quillard, De Tétât de la pupille dans les maladies , thèse de doctorat. Paris, 1868.

(1) Kochanowski, Archives générales de médecine , novembre 1838, p. 351.

MALADIES DE L’iRJS.

§ E — Myosis.

Un rétrécissement de la pupille peut atteindre des proportions telles qu’il est à peine possible d’éclairer le fond de l’œil. Le degré excessif de rétrécissement a été appelé myosis.

Celte contraction est permanente ; la pupille ne se dilate point quand le malade passe d’un endroit clair en un lieu sombre; l’action de l’atropine est même plus lente et moins prononcée.

Étiologie. — Nous savons que la contraction de la pupille se fait par l’innervation des branches du moteur oculaire commun. Elle devient d’autant plus énergique que son antagoniste, le filet du grand sympathique, est paralysé. C’est ainsi, en effet, qu’on peut expliquer les cas de myosis pathologique.

Les expériences faites sur la portion cervicale du grand sympathique, pour la première fois, par Pourfour du Petit (1), et plus tard par Dupuy et Brachet, ont démontré qu’en faisant la section du filet sympathique au cou on produisait le rétrécissement de la pupille. Budge et Waller reconnurent à leur tour que ce iilet cervical n’agit que comme un conducteur de l’innervation dont le centre se trouve dans la moelle épinière, entre la dernière vertèbre cervicale et la sixième dorsale. Cette région porte, selon ces physiologistes, le nom de région cilio-spinale , et elle possède en outre, d’après Claude Bernard (2), les propriétés d’amener la rougeur de la conjonctive, de rétracter le globe de l’œii dans le fond de l’orbite, d’aplatir la cornée et de resserrer l’ouverture palpébrale.

On comprend dès lors quels rapports importants doivent exister entre les altérations de la moelle épinière et la pupille. Duchenne (de Boulogne) a en effet signalé la myosis comme un des phénomènes concomitants dans l’ataxie locomotrice progressive. Chez quelques-uns de nos malades, nous avons pu constater avec cet éminent clinicien l’injection des conjonctives pendant les crises douloureuses. Le myosis peut aussi exister avec l’atrophie des papilles.

Willebrand (3) rapporte un cas de myosis occasionné par une compression directe du grand sympathique par les ganglions lymphatiques du cou engorgés, et qui a guéri après disparition de cet engorgement sous l’influence du traitement antisyphilitique. Nous avons vu de pareils faits dans la clinique du professeur Richet.

Gairdner (4) a cité un fait d’anévrysme du tiers interne de l’artère sous-clavière gauche accompagné de myosis de l’œil gauche.

Poiteau (5) a réuni un grand nombre de faits pathologiques relatifs aux lésions de la portion cervicale du grand sympathique. Les observations se rapportant aux lésions qui abolissent les fonctions du grand sympathique sont au nombre de 19. Dans toutes, l’existence de myosis est confirmée, et Poiteau déclare que le rétrécissement de la pupille est constant, stable, essentiel.

Les contractions et le resserrement de l’iris peuvent se présenter quelquefois sous une forme spasmodique. Cet état est appelé hippus.

(1) Pourfour du Petit, Mémoires de l’Académie des sciences , 1727.

(2) Claude Bernard, Système nerveux , t. II, p. 473.

(3) Willebrand, Archiv fur Ophthalmol. , Bd. I, Abth. 1, S. 310.

(4) Gairdner, Monthly Journal of medical Science. Edinburgh, January 1855, p. 71.

(5) Poiteau, thèse de doctorat. Paris, 1869.