MODE D’EXPLORATION DD NERF OPTIQUE ET DE SA PAPILLE
ment, il survient une gêne considérable et même impossibilité pour le travail et une difficulté très-grande pour se conduire.
A en juger par cette description, l’hémiopie homonyme ou croisée, et, par conséquent, l’hémiopie cérébrale, devrait toujours être latérale. C’est une règle générale en effet et absolue, nous ne connaissons, pour notre part, aucun fait positif dans lequel 1 affection cérébrale ait occasionné une hémiopie supérieure ou inférieure isolée, à moins que ce ne soit une forme de rétrécissement simultané et circulaire de tout le champ visuel. Une hémiopie supérieure ou inférieure est, selon nous, le symptôme constant d’une affection oculaire, telle que décollement rétinien, choroïdile exsudative, suivie de compression partielle delà membrane nerveuse, excavation glaucomateuse, etc.
Quelle est la cause directe de l’hémiopie? — Nous en trouvons l’explication dansla structure anatomique des bandelettes optiques et dans l’entrecroisement des fibres optiques dans le chiasma.
Nous savons, en effet, que l’entrecroisement des fibres du nerf optique dans le chiasma 11e s’opère qu’entre les moitiés internes, tandis que les fibres externes ne sont point croisées, et se rendent directement d’un hémisphère à l’œil correspondant. D’où il résulte que, lorsqu’une hémiopie est homonyme, ce qui est le plus fréquent, et qu’il y a une abolition de la vue du côté droit de chaque œil, l’hémiopie est évidemment due à une lésion située dans l’hémisphère cérébral gauche, parce que le champ visuel externe ou droit de l’œil droit et l’interne ou droit de l’œil gauche correspondent à la moitié interne de la rétine droite et à la moitié externe de l’œil gauche. Or, l’une et l’autre partie reçoivent leurs fibres de l’hémisphère gauche, comme on peut en juger par la figure 258. Dans une hémiopie croisée, par exemple, quand le champ visuel externe à droite et à gauche est paralysé, la compression doit se trouver au centre du chiasma ou dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs, qui fournissent des fibres aux moitiés internes des deux rétines. Dans une hémiopie interne des deux côtés, il faut que ce soient les fibres externes des- bandelettes optiques ou les tubercules quadrijumeaux antérieurs qui présentent des lésions.
D. Examen de la faculté chromatique. — Dyschromatopsie ou daltonisme. — La rétine est douée de la faculté de percevoir des sensations lumineuses, ainsi que lès différentes couleurs et nuances de cette même lumière.
Le nerf optique, ainsi que ses fibres, épanouis dans la rétine, sont des organes de transmission de cette sensation au cerveau, qui est juge et appréciateur de ces impressions.
Cette faculté de percevoir et de discerner les couleurs et d’en apprécier l’harmonie n’est pas développée au même degré chez tous les individus. Pour un œil bien conformé, il y a des conditions d'organisation, spéciales qui permettent à un peintre de saisir avec ce sens exquis les plus.faibles nuances des couleurs. Mais il y a d’autres individus qui sont loin d’avoir ce degré de sensibilité.
Tel homme qui a une vue excellente, sous tous les rapports, ne sait pas discerner des nuances délicates entre les différents tons d’une même couleur; tel autre reconnaît bien les couleurs principales, mais il a beaucoup de peine à distinguer les nuances secondaires : verte, jaune, bleu, etc., soit le soir, soit à la lumière du jour; tel autre, enfin, n’a aucune notion d’une ou de plusieurs cou-
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leurs principales du specire. Ces imperfections du seus chromatique peuvent même être portées à uu tel degré que les individus n’auront aucune notion des couleurs, et ne verront par conséquent que du noir et du blanc.
Cette gradation dans la perceptivité des couleurs ne nous empêche pas cependant de faire la distinction entre les yeux normaux, plus ou moins bien conformés, et ceux dont le sens chromatique est complètement perverti et altéré.
Depuis Huddart(l), et surtout depuis l’époque où Dalton (2) a communiqué ses propres impressions sur la cécité des couleurs dont il fut atteint, l’attention des physiologistes se porta sur ce sujet.
Les observations abondent dans la science sur la cécité des couleurs ou dyschromatopsie congénitale. Herschell, Wilson , Brewster, ThomasYoung, en Angleterre ; Goethe, Seebeck, Kelland, Dove, en Allemagne ; Cunier, Szokalski, Sous et Goubert, en France, se sont occupés, à diverses époques, de recherches sur cette anomalie, et ont rapporté des faits intéressants.
Toutes ces investigations n’ont porté cependant que sur les anomalies congénitales; quant aux faits pathologiques, ils n’ont été signalés d’abord qu’exceptionnellement par Benedikt, Schelske et moi. Ce n’est que plus tard, en 1867 (3), que j’ai démontré combien étaient fréquents les troubles chromatiques dans les altérations du nerf optique et de la rétine.
La nécessité de ces sortes de recherches ne peut être aujourd’hui mise en doute. On comprend qu’une rétine malade ne peut pas distinguer aussi nettement les couleurs avec ses nuances que lorsqu’elle est saine et n’a subi aucune altération dans sa structure.
Ce que nous disons de la rétine se rapporte aussi au nerf optique, qui transmet les impressions lumineuses et colorées au cerveau.
En comparant les altérations nombreuses des membranes internes de l’œil, et en étudiant dans chacune d’elles le degré de conservation ou de perversion de la faculté chromatique, nous sommes arrivé à tirer des conclusions pratiques qui peuvent être utilisées dans le diagnostic des maladies internes de l’œil.
Échelle de couleurs de ï auteur. — Pour ces recherches, nous avons établi deux échelles chromatiques différentes, l’une portative, composée de feuillets de diverses couleurs simples et composées, qui correspondent aux couleurs principales du spectre, et Êautre plus complète, composée de onze gammes chromatiques, correspondant aux couleurs principales acceptées par Chevreul (A) pour la construction de ses cercles et de ses gammes de couleurs. Ces gammes ou colonnes se suivent dans l’ordre des couleurs du spectre solaire : rouge, rouge orangé, orangé, orangé jaune, jaune, jaune vert, vert, vert bleu, bleu, indigo bleu violet et violet. Chaque couleur est subdivisée en quatre tons, pris à égale distance dans les gammes de Chevreul, qui sont : 15e, 10e, 5e et 1er tons. Cette disposition permet de juger non-seulement de chaque couleur séparément mais
(1) Huddart, Transact. philos . de Londres, 1777.
(2) Dalton, Mémoires of the Literary and Philosophical Society of Manchester ire
vol. V, p. 28. Manchester, 1798. ~ ’ ’
(3) Galezowsld Sur la choroïdite syphylitique et sur Fachromatopsie patholooiaue
( Compte rendu du Congrès d’ophthalmologie, p. 163. Paris, 1868). ^ ■ -
(4) Chevreul, Des couleurs et de leurs applications aux arts industriels. Paris 1864
il y a en même temps !a possibilité d’apprécier chez les malades le phénomène et les lois de contraste simultané des couleurs (1).
ARTICLE PREMIER
L’étude des maladies du nerf optique acquiert une importance considérable justement à cause des relations intimes qui existent entre le cerveau et ce nerf. Les altérations de certaines parties du cerveau, et principalement des parties qui restent en rapport direct ou indirect avec les centres optiques se traduisent par des modifications notables dans la papille.
L’observation journalière nous montre, en effet, que des méningites basilaires, des tumeurs cérébrales et différentes autres maladies des centres nerveux amènent des modifications tellement marquées dans la papille, que nous sommes souvent en état de conclure, d’après les désordres ophthalmoscopiques, du genre d’altération cérébrale, et quelquefois même de localiser son siège.
Ces résultats sont très- importants, et en parlant de chaque affection du nerf optique en particulier, nous les exposerons d’une façon spéciale.
Mais entre les résultats certains, rationnels de l’examen ophthalmoscopique et ceux qu’on a prétendu introduire dans la science sous le nom de cérébroscopie, il y a un abîme.
Il est difficile, en effet, d’admettre que l’examen ophthalmoscopique puisse donner des résultats sûrs et constants dans l’idiotie, la mélancolie, l’épilepsie, etc., et, malgré les chiffres qui ont été mis en avant à ce sujet par l’auteur de la Céré-r broscopie, nous répondrons avec Perrin (2) :
« Ces résultats ont besoin, avant d’inspirer confiance, d’être confirmés par des observations assez complètes* assez précises pour permettre un examen critique ; les gros chiffres, avancés sommairement, peuvent éblouir ou surprendre, mais ils n’éclairent ni n’entraînent la conviction de personne. »
Que dire aussi du glaucome considéré comme un signe d’apoplexie cérébrale et d’hydrophthalmie dans l’hydrocéphale? de l’hypérémie de la papille, après les accès, et de l’anémie pendant les accès de manie?
Pour nous, les affections du nerf optique sont de deux sortes; les unes inflammatoires; d’autres, au contraire, se traduisent par une atrophie et une destruction de ses fibres. Mais, pour bien comprendre les changements morbides qui se présentent à l’ophlhalmoscope, nous sommes obligé de faire précéder cette étude d’une description de l’aspect physiologique de la papille.
Voici le tableau synoptique des différentes altérations que nous aurons à étudier :
1° Aspect physiologique de la papille.
2° Hypérémie de la papille.
3° Apoplexie du nerf optique.
4° Névrite et péri-névrite optique,
(1) Yoyez pour plus de détails mon livre : Du diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868.
(2) Perrin, Traité pratique d’ophthalmoscopie et d'optométrie. Paris, 1870, p. 261.
o“ Atropnxes ae la papme. »
6° Excavation de la papille.
7° Tumeurs du nerf optique.
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ARTICLE II
L’extrémité intra-oculaire du nerf optique est appelée papille. A l’examen ophthalmoscopique, elle se présente sous forme d’un disque arrondi, de nuance blanc rosé qui se dessine très-distinctement sur le fond orangé rouge de l’œil.
L’aspect physiologique de la papille doit être étudié au point de vue de la forme des contours de volume et surtout de sa coloration, de sa transparence et de sa vascularisation.
1. Forme. — La papille se présente le plus souvent sous forme d’un disque ovale, son plus grand diamètre étant dirigé verticalement. Dans d’autres cas, elle est parfaitement ronde, surtout lorsqu’on l’examine à l’image droite et qu’on a affaire à un œil hypermétrope. Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’elle est ovale dans le sens horizontal, et ce changement de forme est dû à une anomalie de réfraction, appelée astigmatisme.
La papille peut changer de forme pendant l’examen ophthalmoscopique ; on la voit en effet s’allonger ou s’élargir à chaque mouvement de l’œil ou du miroir. Ces changements ne peuvent être dus qu’au staphylôme conique pellucide ou aux opacités centrales de la cornée, ce dont on peut s’assurer par l’éclairage oblique,
2. Contours. — Les bords de la papille se détachent d’ordinaire très- nettement du fond de l’œil ; ses contours sont simples et bien accentués.
Dans certains cas, les contours sont doubles et la papille se présente entourée d’un anneau blanc, comme on peut en juger par la figure 259. Cet anneau blanc peut dépendre de deux causes, tantôt le trou choroïdien, à travers lequel passe le nerf optique est relativement trop grand et ne peut être complètement rempli par ce dernier : on verra alors une partie du bord sclérotical. Tantôt les fibres de la gaine interne du nerf optique se prolongent jusqu’à la papille et, étant d’une teinte différente de celle de la papille, elles forment un anneau blanc au pourtour. La figure 260, b représente la disposition de cette dernière.
Il n’est pas rare de rencontrer un demi-cercle ou une tache noire sur le bord externe ou interne de la papille. Elle est le résultat d’un dépôt de pigment dans le trou choroïdien; se trouvant par conséquent au-dessous de la rétine, elle ne peut avoir aucune signification pathologique.
Les bords de la papille peuvent être échancrés et irréguliers sans que pour cela il y ait un état pathologique quelconque : cela ne pourra constituer qu’une simple anomalie.
3. Volume. — La papille se présente à Tophthalmoscope de volume trèsvarié, selon que l’on se sert dans l’examen à l’image renversé d’une lentille de 1 1/2, de 2 ou 2 1/2 pouces de foyer. Ainsi, plus la lentille est forte, plus l’image sera petite; si elle est faible au contraire, la papille apparaît beaucoup plus grande.
En nous servant habituellement d’une lentille de 2 1/4 de foyer, nous obtenons une image de la papille dont le diamètre vertical est de 0m,12, sur 0“ 10 de largeur. A l’image droite, la papille est encore plus grande.
La grandeur apparente de la papille varie aussi suivant le degré de réfraction
de l’œil examiné. L’observation journalière nous montre, en effet, qu’elle se pré* sente très-petite chez quelques myopes, tandis qu’elle paraît être très-grande chez les hypermétropes,
en moyenne de 0,75 et le vertical de 0,70 ; au contraire, dans les très-petits yeux, ces diamètres n’étaient que de 0,55 et 0,49 lignes. Il est évident que les mêmes différences doivent s’observer aussi à l’examen ophthalmoscopique.
!x. Coloration. — La papille du nerf optique présente une coloration bien distincte du reste du fond de l’œil ; elle est blanche avec une teinte visiblement rosée. Cette teinte est beaucoup plus prononcée à la périphérie qu’au centre. Elle varie
(*) a, cupule anbale ; b, gaine interne du uerf optique ; c. gainé externe.
Jaeger a constaté sur les cadavres que les dimensions de la papille changeaient selon les individus. Dans les yeux d’un grand volume, le diamètre transversal était
— Coupe de la papille du nerf optique d’après Jæger (*).
Fig 259. — Papille physiologique vue à l’ophthalmoscope.
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chez les différents sujets et selon l’âge, ce qui dépend essentiellement des nombreux vaisseaux capillaires qui sillonnent le nerf optique.
On remarque au centre de toutes les papilles une tache ronde blanchâtre, située au point d’émergence des vaisseaux centraux (fig. 259). Souvent elle n’est pas plus grande qu’une grosse tête d’épingle ; dans d’autres cas, au contraire, elle occupe le tiers ou le quart de toute la papille.
Cette tache blanche est formée par une dépression qu’on observe habituellement au centre de toute papille normale, comme Millier et Sappey l’ont très-bien démontré. La dépression ou cupule, d’après Sappey, provient de ce que les fibres nerveuses, après avoir franchi la lame criblée, s’infléchissent pour s’épanouir ensuite à la surface interne de la rétine. Mais l’inflexion des fibres nerveuses et leur épanouissement se faisant du centre de la papille vers sa périphérie, il s’ensuit naturellement une petite dépression au centre. Sa profondeur n’est pas toujours la même, et plus les couches rétiniennes sont épaisses, plus l’excavation devient profonde. Elle peut, en outre, s’étendre en largeur et se transformer en une vraie excavation que nous étudierons plus loin.
Les autres parties de la papille ne sont pas non plus colorées d’une manière uniforme: on remarque ordinairement plus de rougeur du côté externe et moins du côté interne (image renversée), ce qui tient à la distribution particulière des vaisseaux.
5. Transparence. — Le nerf optique se compose de tissu connectif de la gaine et des fibres optiques, qui sont jusqu’à un certain degré transparents. D’où il résulte qu’en regardant dans le fond de l’œil avec l’ophlbalmoscope, non-seulement nous pouvons distinguer les détails de la surface de la papille, mais encore voir à une certaine profondeur dans l’épaisseur du nerf optique lui-même.
6. Vascularisation. — La papille est sillonnée de nombreux vaisseaux, dont l’origine se trouve à peu près dans son centre ou un peu rejetée vers le côté nasal. Ces vaisseaux sont l’artère et la veine centrales de la rétine.
D’après les recherches de Donders (1), l’artère centrale traverse la lame criblée comme une branche unique, et ce n’est qu’à la surface de la papille qu’elle se subdivise en une branche supérieure et une inférieure. On la voit ainsi toujours déboucher sur la papille par un petit bout de vaisseau placé transversalement et se subdiviser ensuite en deux branches. La veine centrale opère sa subdivision dans l’intérieur du nerf optique à 0,005 millimétrés en arrière de la sclérotique et n’apparaît sur la papille que comme deux branches isolées, une supérieure et une autre inférieure.
Les deux branches artérielles et veineuses supérieure et inférieure se subdivisent chacune à la limite de la papille en deux branches collatérales, s’épanouissent sur la rétiue où, en se divisant dicholomiquement, elles forment un arbre vasculaire très- caractéristique.
Il y a pourtant dans la disposition et le nombre des veines centrales des variétés tellement nombreuses, qu’il serait difficile de les énumérer. On y remarque quelquefois jusqu’à quatre et cinq veines principales qui peuvent être unies ou séparées vers le centre de la papille. 1
(1) Donders, Archiv f. Ophthalm., Bd. I, Abth. 2, S. 86.
L’artère et la veine centrales donnent encore dans l’épaisseur quelques rares branches secondaires qui sortent sur la papille comme des branches isolées et se perdent dans les parties voisines de la rétine.
A part ce système vasculaire central, il y a encore dans la substance du nerf optique des vaisseaux capillaires méningés ou cérébraux qui arrivent jusqu’à la papille avec la gaine interne, et que j’appelle nourriciers du nerf optique. J’ai démontré le premier (1) leur existence, et ils ne me paraissent pas avoir une grande communication avec les vaisseaux de l’artère centrale.
La vascularisation de la papille est donc en rapport direct avec celle des centres optiques, tandis qu’elle reste habituellement isolée des vaisseaux choroïdiens et de tout le système des vaisseaux ciliaires. Pourtant, les recherches de Ed. Jaeger (2) ont prouvé que les artères ciliaires postérieures forment un cercle vasculaire autour du nerf optique, dont certaines branches collatérales s’engagent daus l’épaisseur du iierf optique ; elles s’anastomosent, d’après Leber (3), avec les branches de l'artère centrale.
Différence entre les artères et les veines. — Il n’est pas difficile de distinguer les artères des veines de la papille : les premières sont ordinairement moins volumineuses, et n’accusent point des varicosités; leur couleur est ordinairement plus pâle, les parois sont foncées, tandis que la partie centrale est rosée,, transparente, ce qui fait qu’elles paraissent accuser des doubles contours.
Les veines sont beaucoup plus foncées et plus volumineuses que les artères, et souvent on n’y remarque point de doubles contours, surtout à l’examen à l’image renversée.
Les artères sont ordinairement plus superficielles que les veines, et en croisant ces dernières, elles paraissent interrompre la circulation veineuse.
7. Pulsation spontanée des veines et des artères. — La circulation dans les vaisseaux de la papille s’exerce habituellement d’une manière régulière, et sans qu’on puisse constater des contractions de leurs parois Mais chez certains individus fatigués par des courses très-longues, ou chez les personnes chloro -anémiques, on perçoit une pulsation rhythmique dans la partie de la veine qui sort un peu rétrécie et effilée de l’excavation centrale. Ce phénomène n’a aucune signification pathologique.
Il n’en est pas de même de la pulsation spontanée artérielle. Vue pour la première fois par Ed. Jaeger, elle est, d’après de Graefe, le signe certain de la pression intra-oculaire augmentée, et que l’on remarque dans les affections glaucomateuses.
On peut facilement provoquer la pulsation artérielle par une pression exercée sur le globe de l’œil avec le doigt. La colonne sanguine ne peut franchir le trou sclérolical que difficilement et par des poussées saccadées au moment de la systole, et cette difficulté de passage tient à une trop grande pression exercée par les milieux réfringents sur le point de sortie des vaisseaux sur la papille.
Bibliographie. — De Graefe, Notiz über die Pulsphânomene auf der Nezhaut ( Archiv f. Ophth Bd. I, Àbth. 1, S. 182). — Carter, The ophthalmoscope, its varieties and its use ,
(1) Galezowski, Comptes rendus de V Académie des sciences, 1865, et Gaz. hebdomadaire, 186a, décembre.
(2) Ed. Jaeger, Ueber die Einstellungen des dioptrichen Apparates. Wien, 1861, p. 55.
(3) Leber, Archiv f. Ophthalm., Bd. XI, Àbth. 1, S. 5.
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translatée! from the german of Zander. London, 1854. — Donders, Ueber die sichtbaren Erscheinungen der Blutbewegung im Auge (Archiv f. Ophth., Rd. I, Abth. 2, 1855, S. 82).
— Me taxas, De l’exploration de la rétine et des altérations de cette membrane visibles à l'ophthalmoscope. Thèses de Paris, 1861. — Qualigno, Sulle malattie interne dell' occhio. Milano, 1858. — Follin, Leçons sur l’exploration de l’œil. Paris, 1863. — Schweigger, Leçons d’ophthalmoscopie, trad. franç. Paris, 1865. — Galezowski,>£Weî ophthalmoscopiques sur les altérations du nerf optique et sur les maladies cérébrales , etc. (Thèses de Paris, 1865). — Mautftner, Lehrbuch der Ophthalmoscopie. Wien, 1868. — Perrin, Traité pratique d’ophthalmoscopie et d’optométrie. Paris, 1870.
ARTICLE III
