SOINS PRÉLIMINAIRES

Avant qu’on procède à l’opération de strabotomie, il est indispensable de faire un examen définitif du degré de déviation de strabisme, et de s’assurer de l’acuité visuelle de l’œil à opérer, ainsi que de son congénère.

Les conditions qui doivent être observées avant l’opération du strabisme sont les suivantes :

1° On examine avec soin s’il n’y a qu’un seul œil strabique, ou bien si les deux yeux présentent la même difformité ; dans ce dernier cas on définit immédiatement quel est l’œil dont la déviation est prédominante ;

2° Les mouvements de chaque œil sont explorés dans toutes les directions, pour définir si le strabisme n’est pas la conséquence d’une paralysie ;

3° Il sera nécessaire de définir l’acuité visuelle de l’œil à opérer et le degré d’hypermétropie ou de myopie dont il est atteint, afin qu’on puisse savoir d’avance jusqu’à quel point l’œil redressé pourra concourir à la vision binoculaire ;

* 4° Au moyen d’un des strabomètres on précisera avec exactitude le degré de

déviation; le résultat de ce dernier examen nous permettra de décider d’avance si l’opération ne devra être pratiquée, que sur un seul œil, ou bien s’il y aura nécessité de recourir au bout de quelque temps à une seconde opération sur l’autre œil. Dans les degrés très-prononcés de strabisme, en effet, on ne pourra rétablir l’équilibre des contractions musculaires qu’en faisant répartir la correction sur les deux yeux, autrement le muscle coupé en reculant très-fortement en arrière pourrait être tellement affaibi dans ses fonctions que l’œil opéré présenterait tous les signes de l’insuffisance musculaire ;

5° On s’informera si le malade est très-nerveux et s’il peut supporter l’opération sans être endormi. Les enfants doivent être de préférence endormis, mais je suis (opposé à faire chloroformiser les personnes adultes. Pour obtenir, en effet, des résultats satisfaisants, nous sommes forcés de suspendre l’opération pour quelques instants, examiner la direction des deux yeux, et y revenir de nouveau pour la seconde et la troisième fois. On comprend qu’il serait impossible d’endormir le malade à chaque nouvelle tentative ;

6° Dans un strabisme convergent léger, ne mesurant que 3 à 5 millimètres, une seule ténotomie pratiquée sur l’œil dévié amène une correction complète;

7° Si la déviation dépasse 5 millimètres, on doit prévenir le malade qu’une seule opération sera insuffisante et qu’il y aura nécessité de pratiquer au bout de quelque temps la myotomie sur l’autre œil.

STRABOTOMIE.

ARTICLE IV

STRABOTOMIE.

L’opération de strabotomie a pour but de détacher le muscle rétracté de la sclérotique et de faciliter son insertion nouvelle dans un plan plus postérieur.

Instruments. — a. Un blépharostal ou deux élévateurs que l’on confie à un aide, surtout lorsqu’on opère sur les enfants; b , une pince à fixer et à ressort;

Fig. 372 à 375. — Instruments pour la strabotomie (*).

d, deux crochets mousses à strabisme de grandeur différente; e, deux paires de ciseaux à pointes mousses, une droite et l’autre courbe ; f, deux aiguilles courbes et très-fines munies de fils de soie. On aura en outre une petite éponge fine qui m’a jamais servi et quelques petites compresses.

Position du malade, de l’aide et du chirurgien. — Le malade doit être couché sur un lit de fer rapproché le plus possible d’une fenêtre; le chirurgien se tiendra du côté droit du malade lorsqu’il aura à pratiquer la section du droit •externe de l’œil droit ou du droit interne de l’œil gauche, et pendant ce temps

(*) Fi". 372. Blépharostat. — Fi". 373 Pince à fixer avec ressort. — Fig. 374. Deux crochets à strabisme •de grandeur différente. — Fig. 375. Une paire de ciseaux courbes.

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l’aide se trouvera à gauche ou en arrière du malade. Pour faire la section des muscles droit interne de l’œil droit ou du droit externe de l’œil gauche, le chirurgien devra se tenir au chevet du lit et derrière la tête du malade, tandis que l’aide séra. placé à sa droite.

Manuel opératoire. — A. SECTION DU MUSCLE DROIT INTERNE. — Les paupières étant écartées avec le blépharostat, l’aide saisit avec la pince à ressort un pli conjonctival tout près du bord interne de la cornée et attire l’œil vers l’angle externe comme cela se trouve reproduit dans la figure 376. Dieffenbach, Phillips et Desmarres père préfèrent accrocher l’œil à l’aide d’une érigne double. Le chirurgien saisit avec une autre pince à griffe la conjonctive à quelques millimètres du pli, et l’incise, soit dans le sens vertical, soit dans le sens horizontal, comme le conseille Velpeau ; puis il glisse à plat sous la conjonctive l’extrémité des ciseaux courbes et sépare les tissus sous-jacents jusqu’à la caroncule.

A ce moment les ciseaux sont abandonnés, et pendant que de la main gauche le chirurgien soulève le lambeau conjonctival disséqué, il glisse de la main droite le crochet mousse au fond de la plaie, la pointe tournée vers le bord du muscle. En appuyant fortement contre la sclérotique, il cherche à l’engager sous le muscle droit interne, puis il l’attire vers la plaie. Le crochet est ensuite passé à la main gauche, tandis que de la main droite on prend les ciseaux, et par de petits coups secs on détache le tendon aussi près que possible de la sclérotique.

Pour, s’assurer si le muscle a été détaché dans toute sa largeur, on engage le petit crochet mousse * successivement en haut et en bas de la plaie toujours en appuyant contre la sclérotique. Les moindres brides qui se trouveraient adhérentes dans ces directions devront être sectionnées, jusqu’à ce que le crochet ne trouve plus aucune adhérence avec la sclérotique.

Ce temps de l’opération terminé, on lave soigneusement l’œil Opéré et on laisse reposer le malade pendant quelques instants, puis on procède à la vérification du résultat obtenu. A cet effet, on fait asseoir le malade et on lui fait fixer le doigt à 25 centimètres : en cachant alternativement l’un ou l’autre des deux yeux, on s’assure facilement si le redressement a été obtenu. Et il faut savoir que très-souvent cette section n’est suivie d’aucune amélioration et le redressement n’a pas lieu. On recherche alors pour la seconde fois si toutes les adhérences des muscles ont été détachées. En supposant qu’on ne trouve aucune bride adhérente, on devra alorscouper la capsule de Tenon en haut et en bas aussi loin que possible, comme l’avait conseillé pour la première fois le docteur Bouvier (1), et dont on a voulu faire dans ces derniers temps une méthode nouvelle. C’est donc « en détruisant les brides fibreuses que l’on rencontre à peu près constamment entre la sclérotique et le feuillet oculaire de l’aponévrose » , comme dit Richet (2), de même qu’en débridant largement la capsule de Tenon, d’après le conseil de Bouvier, qu’on obtiendra des résultats bieu plus satisfaisants que ne le donnerait la section simple du tendon musculaire.

Il arrive quelquefois qu’à la suite de l’opération on voit se produire une déviation exagérée dans le sens opposé au strabisme. Si cela avait lieu, on diminuera facilement

(1) Bouvier, Mémoires sur le strabisme et la myotomie oculaire, Paris, 1845 et Leçons

cliniques sur les maladies chroniques de F appareil locomoteur , Paris 1858. ’

(2) Richet, Anatomie médico-chirurgicale. Paris, 1860, 2e édit. p^. 334.

STRABOTOMIE.

suture pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, au bout de ce temps la plaie est complètement réunie.

Pansement. — Il est très-simple, on laisse le malade avec les yeux fermés et on lui fait appliquer constamment des comptasses d’eau fraîche sur l’œil opéré. Peudant les premières deux ou trois heures, on l’invite à tenir les yeux complètement immobiles. Si au bout de deux jours le résultat ne paraît pas être assez complet, on forcera le malade de regarder de l’œil opéré plus particulièrement dans le sens du droit externe.

Les suites de la strabotomie comme opération sont on ne peut plus satisfaisantes, la cicatrisation se fait avec la plus grande facilité et sans qu’on ait jamais à déplorer des inflammations tant soit peu graves.

B. Section du muscle droit externe. — Elle diffère peu de la précédente, il n’y a que l’incision de la conjonctive qui est faite plus loin du bord de la cornée que celle que l’on pratique sur le muscle droit interne. Cela s’explique par

1 effet de strabotomie par l’application d’une suture, soit sur la plaie conjonctivale, soit sur la plaie de la capsule de Tenon elle-même. La suture conjonctivale a une grande importance pratique dans cette opération, elle maintient la plaie en coaptation et empêche la caroncule lacrymale de se rétracter fortement en arrière, ce^qui

MUSCLES DE L’OEIL

l’insertion du droit externe beaucoup plus en arrière, par conséquent l’opération produit moins d’effet immédiat que la précédente. C’est pourquoi dans le strabisme divergent très-prononcé il ne suffit pas de faire une ténotomie, mais il faut y associer une seconde opération qui consiste dans un avancement vers la cornée de l’insertion du muscle droit interne.

Résultats définitifs de strabotomie. — Les résultats de strabotomie ne sont pas toujours les mêmes, ils dépendent du degré de recul qu’aura subi le tendon du muscle sectionné et de l’étendue de débridement qu’on aura pratiqué dans la capsule de Tenon.

L’effet peut être complètement nul dans le cas où l’on n’aura pratiqué qu’une simple myotomie, mais il sera augmenté au fur et k mesure que la capsule de Tenon sera débridée en haut et en bas.

Dans les strabismes convergents très-prononcés, l’opération pratiquée sur un seul œil ne peut donner des résultats complètement satisfaisants, et comme le muscle droit interne de l’autre œil est aussi contracté, il est indispensable de lui faire subir la même opération. Si cette seconde myotomie devenait indispensable, on ne doit jamais la pratiquer immédiatement, mais quelques semaines plus tard, après qu’on pourra être fixé sur les résultats définitifs de la première.

Pour obtenir plus de correction par la ténotomie, on devra forcer le malade à diriger l’œil opéré, pendant les premiers quatre ou cinq jours, du côté opposé du muscle sectionné.

Mais il peut aussi arriver qu’à la suite de l’opération l’œil soit dévié fortement dans le sens contraire au strabisme précédent. Pour remédier à ces inconvénients on aura recours à la suture de la plaie conjonctivale et en partie de la plaie de la capsule elle-même. En engageant le malade de tourner les yeux dans le sens de la déviation qui précédait l’opération, on réduira aussi l’effet exagéré de strabotomie.

L’expérience nous a démontré- que si la convergence des deux yeux se fait sur une distance de 10 à 12 centimètres, tandis que plus près de l’œil elle ne se produit plus, la récidive n’est point à craindre. Mais lorsque, après la strabotomie interne, la convergence ne peut;pas être obtenue sur une distance moyenne de la vision distincte, qui est de 25 centimètres, on doit craindre alors un développement progressif de strabisme divergent, et c’est pour obvier à cet inconvénient qu’on doit chercher à obtenir la vision binoculaire par des moyens orthopédiques que nous avons développés plus haut.

Stabotomie par le procédé de la section sous-conjonctivale. — Jules Guérin a imaginé un procédé très-ingénieux qui permet de faire la myotomie oculaire parle procédé sous-conjonctival. Voici en quoi consiste ce procédé :

Manuel opératoire. — Il fait d’abord une ponction à la conjonctive, tout près de l’insertion du muscle, et après avoir introduit le ténotome spécial, dont la lame est recourbée en s sous la conjonctive le long de la sclérotique, il coupe le muscle de dehors en dedans, c’est-à-dire du globe de l’œil vers la paroi de l’orbite.

Critchett a modifié la méthode sous- conjonctivale en ce sens, qu’après avoir soulevé le tendon avec le crochet mousse, il l’incise avec la pointe des ciseaux introduits sous la conjonctive.