CHAPITRE II

Les affections de la cavité orbitaire peuvent avoir pour point de départ, soit les parois osseuses avec leur périoste, soit le tissu cellulaire avec les muscles et les vaisseaux, soit enfin les cavités environnantes, avec lesquelles elle est en rapport immédiat ou de contiguïté.

Toutes ces maladies, que l’on désigne sous le nom générique d 'orbitocèles, sont suivies d’une propulsion du globe de l’œil en avant, ce qui est appelé exophthalmos ou exorbitisme. Tantôt la propulsion de l’œil se fait en avant et en dedans, tantôt l’œil se porte en dehors et en haut, et il s’ensuit pour cet organe une certaine gêne ou une paralysie complète de ses mouvements.

Les productions morbides qui amènent l’exophthalmie compriment le globe de l’œil d’avant en arrière, en l’aplatissant jusqu’à un certain degré, ce qui rend l’œil hypermétrope. Dans d’autres cas, les tumeurs et les kystes, se développent de telle manière qu’elles pressent plus particulièrement sur les parties latérales du globe en y amenant un certain degré d’allongement du diamètre antéro-postérieur et la myopie. Si l’on réunit tous ces symptômes à ceux qu’on obtient par la palpation, et par l’examen ophthalmoscopique, on obtient les indications les plus précieuses pour le diagnostic des maladies de celle cavité.

Les maladies de l’orbite peuvent être résumées dans le tableau synoptique suivant :

t la nécrose. :

ranchants ou piquants.

l’orbite.

ÎU.

;ers de l’orbite.

Lipome. .

Périostoses, hyperosto.ses et exostoses.

Sarcome.

Tumeur hétéradémique.

Cancer encéphaloïde.

ARTICLE PREMIER

Le tissu cellulaire de l’orbite est placé dans une cavité close, ce qui le met à l’abri de l’influence des agents extérieurs. Pourtant cet isolement n’est pas absolu, et, comme dit justement Richet, « ce tissu communique, par l’intermédiaire de la fente sphéno-maxillaire, avec celui de la fente zygomatique, par la gaine des vaisseaux; d’autre part, malgré la présence du ligament suspenseur, il s’établit entre lui et le tissu cellulaire de la paupière, par l’intermédiaire de la gaine du muscle releveur, une communication naturelle. » Par suite de cette disposition, l’inflammation de différentes régions voisines peut se transmettre à ce tissu et donner lieu au phlegmon de l’orbite.

Symptomatologie. — 1. L’inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l’orbite s’annonce par des accidents généraux plus ou moins graves, tels que fièvre, anorexie, malaise général, et une douleur tantôt sourde, tantôt violente au fond de l’orbite et dans toute la tête.

2. Périostite et ostéite orbitaire donnant lieu à la carie et à

Î Plaies par instruments t:

Plaies contuses.

P aies avec fracture de J Blessures par armes a fl Plaies avec corps étrana 4. Goitre exophthalmique ou maladie de Graves et de Demoi j' Kystes.

1 Tumeurs vasculaires.

\ Tumeurs solides ....

OliBITE.

2. Aussitôt après on s’aperçoit d’une enflure des paupières, qui deviennent rouges et œdématiées. La conjonctive prend aussi une teinte rouge, surtout prèiT du grand angle de l’œil et dans le cul-de-sac conjonctival inférieur.

A mesure que la maladie fait des progrès, on voit l’infiltration séreuse gagner toute la conjonctive bulbaire pour y former un chémosis séreux. Ce dernier symptôme augmente très-rapidement, et souvent, après trente-six ou quarantehuit heures, il atteint de telles proportions qu’on le voit faire saillie entre les paupières sous forme d’une tumeur rouge jaunâtre.

3. L’infïltration séreuse sous-conjonctivale et l’œdème palpébral sont occasionnés par la compression que subissent les veines dans l’intérieur de la cavité orbitaire. Sous l’influence de l’inflammation, en effet, tous les tissus gonflent, augmentent de volume, compriment les vaisseaux et refoulent le globe oculaire en

vaut. De là l’exophthalmie avec diminution notable de la motilité du globe, aboutissant au bout de quelque temps à une paralysie complète de tous les muscles.

h. Des douleurs sourdes apparaissent dès le début dans tout le pourtour de l’orbite; elles deviennent ensuite tensives et pulsatives, et se transmettent du fond de cette cavité jusqu’au sommet de la tête; l’œil semble être chassé au dehors. Au bout de deux ou trois jours, les douleurs deviennent aiguës ; elles se continuent sans relâche en s’aggravant surtout la nuit.

5. Le globe de l’œil lui-même ne prend pas une grande part dans cette inflammation. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on verra l’inflammation gagner la cornée, l’iris et l’intérieur de l’œil, et se terminer par là fonte purulente de l’organe. Desmarres père rapporte un cas de phlegmon très-grave des deux orbites chez une jeune fille de quatorze ans, chez laquelle les deux yeux s’ouvrirent par suite de la mortification des cornées. La même issue peut être observée à la suite d’extirpation des tumeurs orbitaires suivies des phlegmons du tissu orbitaire et du globe de l’œil, comme cela est arrivé, d’après Sottereau (1), à une malade qui avait subi l’extirpation d’une tumeur de la glande lacrymale.

6. La vue reste pendant longtemps conservée, quoique sensiblement affaiblie. Mais, à un certain moment dé la maladie, le nerf optique subit une telle compression qu’on voit survenir une névrite optique et une cécité complète.

7. L’inflammation du tissu cellulo-graisseux de l’orbite se termine rarement par une résolution ou un engorgement chronique de ces tissus; le plus souvent elle est suivie d’une suppuration. A mesure que la collection purulente ou l’abcès se forme, le malade ressent des frissons, ses douleurs diminuent d’intensité. On aperçoit alors la tuméfaction des paupières s’accentuer plus particulièrement vers un point quelconque du rebord orbitaire. Par la palpation, on sent la fluctuation, soit à travers la surface cutanée des paupières, soit du côté de la conjonctive. Enfin, l’abcès peut s’ouvrir spontanément en laissant s’écouler une quantité plus ou moins grande du pus mêlé à des bourbillons du tissu cellulaire mortifié. D’après Riberi et Demarquay, il s’ouvre à la paupière supérieure, près de l’angle interne. Souvent je l’ai vu se faire issue du côté de la paupière inférieure et près de l’angle externe.

8. La maladie peut avoir une issue plus funeste lorsque la suppuration des tissus dé l’orbite aura gagné les méninges ; le pus va se transporter dans la cavité crâ-

(i) Sottereau, Tumeurs de la glande lacrymale , thèse de Paris, 1870.

nienne et occasionnera la mort, comme cela avait été observé par Velpeau et Richet. Poland rapporte un cas de phlébite ophthalmique ayant succédé à un phlegmon de l orbite ; la mort s’en est aussi suivie. De Graefe a vu se produire un décollement de la rétine à la suite d’un abcès rétro-bulbaire; après l’évacuation de l’abcès, la rétine a repris sa position normale.

Diagnostic différentiel. — Cette affection pourrait être confondue avec un phlegmon du globe de l’œil lui-même qui s’accompagne aussi de douleurs très-vives, d’un gonflement des paupières et de chémosis séreux prononcé; l’œil lui-même fait une saillie au devant de l’orbite. Mais l’erreur sera promptement dissipée si l’on remonte au début de la maladie, et surtout si l’on juge par l’état des membranes internes de l’œil, de l’iris, des milieux réfringents et de la cornée elle-même. Les désordres, en effet, dans ces parties du globe, sont tellement prononcés qu’on ne peut pas douter que le siège principal de la maladie est dans cet organe et non en dehors de lui. On trouvera encore un enseignement précieux dans la conservation de la mobilité de l’œil et dans l’insensibilité des paupières au toucher, contrairement à ce qui existe dans le phlegmon de l’orbite.

Il serait plus difficile de confondre la maladie qui nous occupe avec une phlegmasie de la glande lacrymale; cette dernière étant d’abord excessivement rare, se produit très-lentement, et amène l’exophthalmos tel que le globe de l’œil est rejeté en bas et en dedans.

La périostite orbitaire pourrait simuler celte maladie, mais elle est plus partielle, plus chronique, moins douloureuse, et présente beaucoup moins de symptômes inflammatoires.

Étiologie. — En général, cette maladie est peu fréquente, et se développe à la suite des corps étrangers séjournant dans l’orbite, des blessures du rebord orbitaire et des différentes opérations pratiquées sur le sac, la glande lacrymale, ou le globe de l’œil lui-même. Demarquay l’a vue survenir dans le service de Bérard, à la suite d’un abaissement de la cataracte. Quelquefois on l’a vue se produire à la suite de cautérisation du sac lacrymal, de cathétérisme du canal nasal, et après des injections faites maladroitement par les voies lacrymales. Il peut se déclarer aussi, d’après Velpeau, par la propagation de la phlegmasie située dans les fosses zygomatique et ptérygo-maxillaire.

On la rencontre aussi dans le cours des diathèses inflammatoires, dans la variole, rougeole, scarlatine, érysipèle de la face, pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, puerpérale, et même de la pleurésie, comme cela avait été observé par Barthez.

Pronostic. — Il dépend beaucoup du degré de développement de l’inflammation et du degré d’affaiblissement général des forces du malade. Dès que l’ouverture s’établit au dehors pour l’écoulement du pus, la gravité diminue, mais si la suppuration se prolonge, on doit craindre l’altération des parois osseuses. L’inflammation du tissu cellulaire de l’orbite peut entraîner aussi l’atrophie du nerf optique et quelquefois même la perte de l’œil par phlegmon, mais il faut dire que ces cas sont rares. En général, l’affection prise au début et soignée convenablement se termine par la guérison.

Traitement. — 1. Au début, on mettra en usage le traitement antiphlogistique énergique : de nombreuses applications de sangsues au pourtour de l’orbite,

ORBITE

des compresses d’eau fraîche ei même de l’eau glacée sur ’œil, des purgatifs et des frictions mercurielles sur le front et la tempe.

Chez les personnes affaiblies par les maladies graves, on se conformera, dans le traitement, aux forces et à la constitution du malade, et l’on prescrira de préférence un régime tonique et fortifiant.

2. Si le chémosis est très -développé, et s’il fait saillie entre les paupières, on y fera de larges scarifications et même des excisions partielles de la conjonctive boursouflée.

B. Dès que la présence du pus pourra être constatée ou soupçonnée même dans le fond de l’orbite, on cherchera à lui donner une issue, en faisant de profondes ponctions partout où l’on sentira la fluctuation. L’indication d’aller à la recherche du pus est d’autant plus formelle qu’une ponction exploratrice, comme dit INélaton, faite sur la portion proéminente de la tumeur, n’offre aucun danger, tandis qu’elle peut être d’une double utilité en donnant issue à la matière purulente déjà formée, et en agissant comme débridement dans le cas contraire.

h. Une fois l’abcès évacué, et une ouverture pour l’écoulement permanent du pus établie, on explore, au bout de quelques jours, le fond de la plaie, pour s’assurer de l’état des parois osseuses. Des injections fortement astringentes ou caustiques pourront être faites dans le fond de l’orbite, mais avec beaucoup de prudence et sans aucun effort. Yoici quelques formules :

% Eau distillée. . . 60 grammes.

Sulfate de zinc . 20 centigr.

(Soelberg-Wells.)

Eau distillée. . 120 grammes.

Solution de potasse

caustique . 2 grammes.

(Mackenzie.)

Au lieu d’injections, je préfère introduire 'dans la plaie une mèche trempée dans l’alcool camphré ou un bout du tube à drainage.

5. Dans les complications qui se produisent du côté du globe de l’œil, il faut agir selon les indications que réclament ces différentes altérations, et qu’on trouvera exposées dans les chapitres spéciaux de ces maladies.

Bibliographie. — Stoeber , Manuel d’opMhalmologie pratique. Strasbourg, 1834. — Velpeau, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXII, art. Orbite. Paris, 1840. — Walton, Abcès de l’orbite et du cerveau {Medical. Times and Gaz., 1853, p. 217). — Desmarres, Traité des maladies des yeux. Paris, 1854, t. I, p. 169. — Polând, Ophthalmic Hospital Reports , octobre 1857. — Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, 1860, p. 106. — De Graefe, Décollement rétinien consécutif à un abcès rétrobulbaire {Klinische Monatsbl., 1863, Bd., p. 49, et Annales d’oculist., 1863, t. XL1X, p. 244). — Hulke, Abcès aigus ( Ophth . Hosp. Reports, 1863, vol. IV, p. 88 et 89). — A. Siehel, Du phlegmon de T orbite {Arch. ■ génér. de médecine. Paris, 1870, octobre, novembre et décembre, p. 448).

ARTICLE IL

PÉRIOSTITE ET OSTÉITE ORBITAIRE.

L’inflammation du périoste et de l’os lui-même peut se déclarer dans les parois orbitaires, et, selon la cause qui l’occasionne aussi bien que le degré d’évolution.

PÉRIOSTITE ET OSTÉITE. 809

elle peut rester longtemps sous forme d’un simple engorgement, ou bien dès le début elle piend une marche rapide et se termine par suppuration, ulcération et mortification des parties molles.

Le périoste enflammé peut donner lieu à la formation d’un abcès sous-périostique. Un pareil abcès peut aussi se former à la suite d’inflammation de la substance osseuse, sans que le périoste soit malade. Dans le premier comme dans le second cas, l’affection peut prendre une évolution chronique et lente, ce qui est le cas habituel ; ou bien elle suit une marche rapide et aiguë avec tout le cortège des symptômes inflammatoires qui l’accompagnent.

Parmi les os de l’orbite qui sont le plus souvent atteints d’inflammation, nous devons signaler la circonférence externe de ses parois, la fossette lacrymale et le sommet de l’orbite.

Symptomatologie. — 1. L’inflammation du périoste peut être aiguë, mais elle est rare; le plus souvent, au contraire, elle a une marche chronique et ne s’accompagne que des symptômes inflammatoires peu accentués. Elle reconnaît généralement pour cause la syphilis, qui amène des exacerbations nocturnes. Au début, on voit les paupières se gonfler, surtout dans la région correspondant à l’os affecté ; la paupière supérieure est abaissée et se relève difficilement.

2. Le globe de l’œil lui-même devient rouge et injecté, souvent même il présente les signes de chémosis séreux. Peu à peu il se trouve refoulé en avant, un peu en bas et en dedans, ses mouvements deviennent gênés et il y a une diplopie.

3. Les douleurs accompagnent ordinairement la maladie ; elles apparaissent derrière le globe de l’œil et au pourtour de l’orbite, se répandent sur toute la moitié de la tête et s’exaspèrent la nuit. En appuyant avec le doigt sur le bord de l’orbite correspondant au point affecté, on provoque une douleur assez vive, qui est considérée généralement comme un signe pathognomonique de la maladie.

Dans une forme aiguë de l’affection, les névralgies péri-orbitaires sont trèsvives, elles sont au contraire sourdes et peu prononcées lorsque la maladie affecte une marche chronique.

h . Avec le progrès de la périostite, on reconnaît par la palpation une saillie à travers la paupière ou du côté du cul-de sac conjonctival. Cette proéminence est arrondie et se trouve ordinairement fixée intimement à l’os et sensible au toucher; ses contours se perdent insensiblement avec les parties voisines du rebord orbitaire. Constituée par une collection purulente, elle forme un vrai abcès souspériostique qui peut provenir de l’inflammation du périoste ou de l’os lui-même.

5. Si la maladie n’est pas arrêtée dans sa marche et qu’on ne se sera pas hâté de procurer une issue à la collection purulente, on devra craindre le développement de la carie des parois de l’orbite.

6. L’abcès sous-périostique se fraye ordinairement une issue à travers la surface cutanée des paupières. Dans un point quelconque de l’une d’elles, il se forme une petite saillie conique qui crève en laissant échapper du pus mal lié, semi-liquide et quelquefois presque complètement transparent, ce qui pourrait être pris pour une fistule de la glande ou du sac lacrymal. Cette ouverture fistuleuse est ordinairement entourée au bout d’un certain temps d’une ulcération fongueuse, au pourtour de laquelle la peau se trouve fortement déprimée.

7. En explorant ce trajet fistuleux avec une sonde, on constate que l’os est

ORBITE

dénudé, rugueux, et dans quelques cas rares possède une certaine mobilité. Cet état est dû à la carie ou à la nécrose.

8. Carie et nécrose. — L’une et l’autre de ces altérations se déclarent dans une période avancée de l’inflammation des parois osseuses. Si c’est la paroi inférieure qui s’enflamme et si la carie a lieu, elle peut être suivie d’une perforation et d’irruption du pus dans le sinus maxillaire. Lorsque, au contraire, cette altération se déclare dans la paroi interne, qui est constituée par des lamelles osseuses très-minces, elle peut entraîner sa destruction complète et une communication directe entre le sac lacrymal enflammé et les fosses nasales. Desmarres rapporte un cas de ce genre, et pour ma part j’ai eu l’occasion d’observer plusieurs faits analogues. Il faut dire cependant que l’inflammation des os orbitaires se rencontre le plus souvent vers l’angle inférieur et externe, et se déclare à la suite d’une chute, d’un coup, etc. Chez les personnes scrofuleuses, la carie orbitaire débute aussi par cefte même région..

Marche et durée. — Cette affection a une marche excessivement lente ; elle dure plusieurs années avant que la guérison ait lieu. Pendant toute cette longue durée, il y a des périodes calmes sans douleurs ni inflammations, et des crises aiguës accompagnées de symptômes inflammatoires plus ou moins violents. A mesure que l’affection se prolonge, on voit les bords de l’ouverture se renverser en dedans, et la peau de la paupière contracter des adhérences plus ou moins solides avec le périoste. Ces adhérences constituent une des complications les plus fâcheuses de la maladie, la paupière étant attirée dans un sens ou l’autre se renverse en dehors, et lorsque le trajet fistuleux se ferme, on s’aperçoit d’un ectropion plus ou moins prononcé et souvent même d’un autre état plus grave, que nous avons décrit ailleurs sous le nom de logophthalmos. Souvent l’inflammation du périoste se termine par nécrose de l’os malaire, maxillaire ou du rebord frontal, comme on peut en juger par les observations rapportées par Hulke, Mackenzie et plusieurs autres auteurs.

Étiologie. — Les affections des parois orbitaires, telles que nous venons *de les décrire, reconnaissent des causes très-variées. Le plus souvent les périostites aiguës se déclarent à la suite des violences portées sur cette région, des contusions et des blessures par des instruments tranchants, contondants, etc.

La scrofule joue un grand rôle dans la production de l’ostéite et de la carie osseuse chez- les enfants et les jeunes gens. Chez les adultes, elle est souvent occasionnée par la syphilis.

Pronostic. — Le pronostic n’est pas exempt de certaine gravité, surtout au point de vue des difformités palpébrales qui peuvent en résulter, et notamment le logophthalmos.

Les périostites profondes amènent quelquefois une perforation de la voûte orbitaire, qui est suivie d’une méningite mortelle, comme il résulte d’un fait rapporté par Graefe. La même issue fatale peut survenir sans perforation de l’os, mais par une propagation directe du processus inflammatoire, soit à travers le trou optique, soit à travers toute l’épaisseur de la voûte orbitaire, comme cela avait été signalé par. Chassaignac. Heureusement ces cas sont très-rares. Chez les personnes faibles et débilitées, un prolongement indéfini de la suppuration peut aggraver singulièrement le pronostic de la maladie .

Traitement. — Pendant la période inflammatoire, on doit se borner simplement à l’emploi des moyens antiphlogistiques qui réussissent quelquefois à prévenir la suppuration.

Dès que 1 on reconnaîtra la présence du pus, on devra se hâter de faire une large ouverture dans la partie la plus déclive, puis au moyen de séton filiforme on chetcheia à maintenir le trajet fisluleux ouvert. Sous ce rapport, je partage complètement l’opinion de L. Labbé, professeur agrégé de la Faculté de Paris, qu une large incision faite dans toute l’étendue qui sépare l’ouverture fistuleuse de 1 os dénudé empêche la maladie de s’étendre et facilite une cicatrisation prompte de la plaie.

Les parties d’os carié ou nécrosé doivent s’ éliminer avant que la cicatrisation puisse avoir lieu, c’est pourquoi on doit faciliter par tous les moyens possibles l’élimination des parties détruites et la cicatrisation des parties ulcérées. On pourra faire dans ce but des injections légèrement astringentes, soit avec la teinture d’iode, soit avec le sulfate de zinc ou autre caustique quelconque.

Le traitement interne joue ici un grand rôle. L’iodure de potassium dans le cas de syphilis, l’huile de foie de morue et le régime tonique fortifiant dans les cas de scrofule concourront d’une manière puissante à la guérison.

Pour combattre les rétractions cicatricielles, Desmarres conseille d’isoler la fistule en incisant la peau par deux traits de bistouri qui se rejoignent, et il fait glisser la peau par dessus la fistule, puis il fait à la peau, au niveau de la fistule, une large boutonnière qu’il fixe au pourtour de l’ouverture fistuleuse.

Si l’ectropion est trop prononcé, on aura alors recours à un des procédés que nous avons décrits dans le chapitre consacré à cette difformité.

Bibliographie. — Hawkins, Carie syphilitique de l’ orbite ( Medical and Physical Journ., vol. LV1I, p. 318. London, 1827). — Mackenzie, Traité des maladies de l’œil , traduct. de Warlomont et Testelin, t. I, 1856, p. 37. — Desmarres, Traité des maladies des yeux, 2e édit., 1854, t. I, p. 178, et Gazette des hôpitaux, 1853, n° 41. — Goodsir, Monthly Journal of Medical Science, vol. X, p. 99. Edinburgh, 1850. — Chassaignac, Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical. Paris, 1859, t. II, p. 50. — De Graefe, Archiv f. Ophthalmologie, Bd. I, Abth. I, S. 430. — A. Sichel, Mémoire sur la carie de l’orbite [Annales d’oculist., 1870, juillet et août, p. 7). — Heymann, Archiv f. Ophthalm. v. Graefe, Bd. VII, Abth. I, S. 135.

ARTICLE III

Les lésions traumatiques de l’orbite se présentent sous des formes très-variées , elles peuvent être produites par les coups portés avec les instruments tranchants, contondants, piquants et par des projectiles de toute sorte. Selon qu’elles proviennent de l’une ou de l’autre cause et qu’elles se compliquent de la présence d’un corps étranger dans le fond de l’orbite ou de désordres dans l’intérieur de l’œil, elles acquièrent une gravité plus ou moins grande. Elles deviennent d’une gravité extrême pour la vie du malade lorsque les plaies se compliquent de fractures du crâne.

Pour bien comprendre l’importance de ces diverses lésions, nous croyons utile d’étudier séparément certaines de leurs variétés.

ORBITE

A. PLAIES SIMPLES DE LA CAYITÉ ORBITAIRE PAR INSTRUMENT TRANCHANT ou PIQUANT. — Les plaies simples sonl produites par les instruments qui pénètrent profondément dans l’orbite. Dans ces conditions, l’œil lui -même peut être plus ou moins gravement lésé, ou bien l’instrument vulnérant peut arriver jusque dans le crâne en glissant le long d’une des parois orbitaires ou en fracturant l’une d’elles. Ces plaies ne présentent pendant les premiers jours aucun accident sérieux, mais bientôt éclatent des accidents cérébraux graves qui se terminent par la mort.

Les instruments vulnérants, en pénétrant dans l’orbite, peuvent intéresser les vaisseaux et les nerfs, et donner lieu, soit à un anévrysme, soit à une paralysie ou névralgie plus ou moins violente. Dans deux cas observés par Nélaton, le sinus caverneux a été ouvert et une esquille avait déchiré la carotide interne.

B. Plaies contusesde l’orbite. — Les coups portés sur le bord orbitaire avec des corps contondants et les chutes amènent des contusions plus ou moins violentes de cette région. Les désordres qui en résultent ne semblent pas trèsgraves au premier abord, pourtant les plaies contuses, aussi petites qu’elles soient, peuvent acquérir une gravité considérable lorsqu’elles occupent la région sourcilière ou celle de l’angle orbitaire externe. Les parties osseuses plus saillantes que les autres se heurtent le plus fréquemment contre les objets pendant la chute, et sont exposées les premières à recevoir les coups avec des instruments contondants.

Dans tous ces accidents on remarque ordinairement que la plaie extérieure est^ très-petite, tandis que l’inflammation sous-cutanée s’étend sur une grande étendue. La raison en est très-simple : les tissus, comme dit Velpeau, se trouvent alors divisés bien plus par l’action vulnérante de l’apophyse orbitaire saillante que par celle du corps qui a porté contre la tête. Les téguments se trouvent comprimés entre le corps contondant qui est souvent mousse et arrondi, et le bord orbitaire formant une crête tranchante qui sectionne tous les tissus pressés contre lui.

Un autre caractère de ces plaies, c’est qu’elles sont accompagnées de suffusions sanguines très-larges dans les tissus sous-cutanés, et comme ces plaies déchirées ou coupées internes suppurent plus ou moins abondamment, il s’ensuit une sorte de décollement de la peau sur une très-grande étendue. Des collections du pus se font dans des régions voisines, et surtout dans la paupière supérieure et du côté de la tempe; elles y provoquent des inflammations très-fortes qui prennent même les caractères du phlegmon gangréneux. Le pus ne se porte pourtant pas dans l’orbite, où il est arrêté par le ligament palpébral; il forme des trajets fisluleux dans tous les sens pouvant entretenir pendant longtemps la suppuration» L’inflammation diffuse amène un boursouflement considérable des paupières avec une sensibilité très-marquée, jusqu’à ce qu’on ait facilité l’écoulement du pus. Voici un fait à l’appui de ce qui vient d’être dit. J’ai été appelé par le docteur Tournier pendant le siège de Paris, en 1870, à voir à Passy M. T..., chef de bataillon des mobiles, ayant reçu une blessure sur la paupière inférieure à l’angle interne de l’œil. L’inflammation qui s’ensuivit était tellement violente qu’elle amena un phlegmon gangréneux partiel dans la paupière supérieure et une suppuration abondante de la plaie de la paupière inférieure. L’exploration faite avec une sonde démontra la présence des trajets fistuleux qui entretenaient la suppuration. L’ap-

plication des sétons filiformes pour huit jours amena la cicatrisation. Cette blessure était compliquée d une perte de la vue de l’œil correspondant, occasionnée par un épanchement général du sang dans le corps vitré et un décollement de la rétine.

C. Plaies avec fracture de l’orbite. — Les fractures du rebord orbitaire^ ne sont pas très-fréquentes ; c’est à peine si nous trouvons rapportées deux ou trois observations chez les auteurs. Mais les parois de l’orbite se fracturent assez souvent, tantôt dans l’angle interne de l’œil du côté de l’os unguis et de l’apophyse montante du maxillaire supérieur.

Lorsque la fracture occupe la paroi interne, elle s’étend le plus souvent jusqu’au sinus frontal et les cellules ethmoïdales ; quelquefois même le sinus maxillaire se trouve aussi ouvert. Dans ces conditions, l’air s’introduit avec la plus grande facilité dans la plaie et le tissu cellulaire des paupières, surtout lorsque le blessé fait des efforts pour se moucher.

L’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire augmente l’enflure des paupières sans aggraver en quoi que ce soit l’état de la plaie. C’est Y emphysème des paupières, que nous avons décrit plus haut; il est reconnu facilement par le phénomène de crépitation que l’on ressent par la palpation des parties enflées.

Les fractures du sommet de la cavité orbitaire sont accompagnées très-souvent de fractures du crâne, et deviennent par cela même mortelles. La plaie, à l’extérieur, est ordinairement très-peu étendue ; elle peut même manquer complètement lorsque la fracture s’est produite par contre-coup. Mais on voit alors survenir des ecchymoses dans les paupières et la conjonctive, qui peuvent servir pour le diagnostic de la maladie.

Selon Velpeau, l’ecchymose de la paupière supérieure indique le plus souvent la fracture de la voûte orbitaire. Ce qui est le plus caractéristique, dit-il, c’est que ces ecchymoses symptomatiques se prononcent de plus en plus dans les premiers jours, et non immédiatement après l’accident, comme cela a lieu dans les contusions directes; On voit, en effet, cette ecchymose apparaître le plus souvent trente-six à quarante-huit heures après l’accident; et, comme disent justement Denonvilliers et Gosselin (1), elle se montre d’abord à la surface conjonctivale, et ensuite à la surface cutanée. L’infiltration sanguine pénètre de la cavité crânienne dans le tissu cellulaire de l’orbite, et de là le long de la capsule de Tenon, dans le eul-de-sac conjonctival.

Lorsque l’épanchement sanguin de la cavité orbitaire est très-abondant, l’œil peut être, d’après Nélaton (2), chassé en ayant et. entouré d’un cercle brunâtre, indice d’un épanchement de sang au-dessous de la conjonctive.

D. Blessures par armes a feu. — Les blessures de l’orbite par armes à feu sont très-variées; la balle peut partir obliquement d’arrière en avant, et enlever une partie de l’arcade sourcilière ou de la paroi externe de l’orbite. Dans ces accidents, l’œil subit ordinairement lui-même des désordres plus ou moins graves, et quelquefois même il est complètement enlevé. Chez un blessé de la guerre d’invasion de 1870, j’ai vu toute la paroi externe de l’orbite avec l’os malaire et l’œil

(1) Denonvilliers et Gosselin, Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1854, p. 875.

(2) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale , t. II. Paris, 1847, p. 562.

ORBITE

enlevés, sans que pour cela les paupières aient été emportées. Ces dernières n’étaient que paralysées, flasques et sans aucun mouvement.

Dans ces blessures, la direction suivie par le projectile joue un grand rôle, et tandis que les balles qui traversent l’orbite directement d’avant en arrière ne s’arrêtent que dans le cerveau, et déterminent la mort, celles, au contraire, qui pénètrent obliquement ne sont pas généralement mortelles, et n’entraînent que la cécité de Toeil correspondant.

D. Plaies avec corps étrangers situés dans l’orbite. — Les projectiles lancés par la poudre à canon, tels que balles, grains de plomb et éclats d’obus, des débris d’instruments piquants, tels que fleurets, lames de couteau, baïonnettes et des morceaux de bois, des tuyaux de pipe, et jusqu’aux manches de parapluie, peuvent séjourner dans la cavité orbitaire pendant un temps plus ou moins long. Tous ces corps étrangers pénètrent habituellement dans la cavité orbitaire à travers les paupières ou le grand angle de l’œil, et souvent même le globe de l’œil n’est que refoulé. Logés à une certaine profondeur, ils restent plus ou moins longtemps sur place, n’entraînant que très-peu d’irritation.

Symptomatologie. — Reconnaître la présence de ces corps n’est pas toujours facile, témoin le fait d’un soldat des armées de Napoléon, qui porta la balle vingtquatre ans derrière le globe de l’œil, sans que personne diagnostiquât sa présence. Ce n’est qu’en 1837, que le docteur Borsa, à l’hôpital de Vérone, arriva à constater la présence du corps étranger dans l’orbite, et après avoir trépané une portion de paroi orbitaire, il enleva la balle.

Immédiatement après l’accident, on voit se développer dans les paupières un gonflement accompagné d’ecchymoses; l’œil est fortement projeté en avant, et se trouve gêné dans ses mouvements. La présence d’une suppuration dans la plaie d’entrée pendant des mois et des années est un signe important, qui, joint aux autres, facilitera le diagnostic.

Les renseignements fournis par le malade peuvent être sans nul doute d’une grande utilité pour le diagnostic, mais quelquefois le malade lui-même est bien loin de soupçonner l’existence d’un corps étranger, comme le prouve un fait des plus intéressants observé par Nélaton, et dont voici quelques détails tels qu’ils furent rapportés par le docteur Dolbeau.

Un jeune bomme âgé de vingt-six ans se présente dans le service de Nélaton pour se faire traiter d’une fistule lacrymale qui s’était déclarée à la suite d’un coup de parapluie reçu dans une querelle. Pourtant la fistule ne communiquait pas avec le sac, mais elle conduisait à un corps très-dur, lisse; l’œil était dévié en dehors, et la vision y était à peu près abolie. Sur la demande du professeur si le parapluie n’a pas été cassé, le malade faisait toujours une réponse négative. Pourtant la présence du corps étranger dans l’orbite est diagnostiquée par Nélaton, qui fait une incision courbe au bord inférieur de l’orbite, et avec une pince il extrait une pomme de parapluie sculptée, longue de k centimètres et demi sur 1 centimètre de diamètre, après quoi l’œil a repris sa place, et la vue revint.

Pronostic. — Les blessures de la cavité orbitaire se présentent, comme nous venons de le voir, dans les formes les plus variées, et leur pronostic dépend en grande partie de complications qui se rencontrent, soit du côté du globe de l’œil et du cerveau, soit de la présence d’un corps étranger quelconque dans le fond