TUMEURS MALIGNES

Épithéliomes.

Carcinomes.

ARTICLE XVI

TUMEURS BÉNIGNES DES PAUPIÈRES ET DU SOURCIL

§ I. — Tumeurs érectiles ou nævus maternus.

Les tumeurs érectiles sont constituées par des vaisseaux artériels ou veineux fortement distendus et variqueux. Elles se développent dans les différentes parties du corps humain, et le plus souvent sur la peau, les muqueuses ou le tissu cellulaire.

La peau des paupières est assez fréquemment le siège de ces tumeurs. Sur 107 cas de ce genre, observés sur la tête par Porta, 7 fois la tumeur était située sur l’œil. De son côté, Lebert, sur 26 tumeurs érectiles de la tête, en a vu 3 occupant les paupières.

Cette affection est congénitale, et se remarque le plus souvent chez les enfants. Depaul estime que les deux tiers des enfants qui naissent à la Clinique présentent dans l’une ou l’autre partie du corps des tumeurs de cette nature.

Symptomatologie. — D’ordinaire c’est à la superficie de la paupière supérieure qu’elles apparaissent sous forme d’une tache brunâtre ou rougeâtre; plus rarement elles sont situées à la paupière inférieure, vers le grand angle.

Peu ou point saillantes dans certains cas, elles forment dans d’autres des reliefs et des inégalités à la surface de la peau.

Les tumeurs érectiles peuvent se présenter sous des formes et des volumes trèsvariés. Elles sont quelquefois à peine appréciables, et ne laissent voir que des veines engorgées sous la peau, comme j’ai pu l’observer sur deux enfants ; sous celle forme elles restent stationnaires pendant longtemps, et même toute la vie. D’autres fois elles se développent soit à l’époque de la dentition, soit même à l’âge de quinze à dix -huit ans, comme Carron du Vilîards (1) l’a constaté chez une jeune fdle, dont il rapporte l’observation. Demarquay a présenté à la Société de chirurgie une malade affectée d’une tumeur du même genre, qui se transforma en tumeur pulsatile à l’âge de vingt et un ans.

(1) Carron du Vi’lards, Guide pratique des maladies des yeux, t. I, p. 350,

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Dans d’autres cas, ces tumeurs acquièrent un développement considérable, quelques semaines ou quelques mois après la naissance. Il se forme alors une forte grosseur qui augmente notablement par les cris de l’enfant.

En prenant un développement plus grand, les tumeurs érectiles envahissent les tissus sous-jacents, et envoient des prolongements dans la conjonctive, et dans l’angle interne de l’œil à la caroncule lacrymale. J’ai observé ce fait chez un enfant amené à ma consultation, et que le professeur Richet a bien voulu opérer à la Clinique de la Faculté.

Lorsque la tumeur siège sur la paupière supérieure, celle-ci reste abaissée. En saisissant la tumeur entre deux doigts et en exerçant une légère pression, on arrive facilement à la faire disparaître, mais elle revient à son état primitif dès que cesse la compression.

Variétés. — On a divisé les tumeurs érectiles en artérielles, veineuses et intermédiaires. Cruveilhier pense qu’elles débutent constamment par des capillaires proprement dits. Broca distingue, au point de vue clinique, deux formes : celles qui sont de nature artérielle, et celles qui sont de nature veineuse. Les unes sont rouges et les autres bleuâtres. Elles ne présentent les mêmes caractères que par suite de leur développement ultérieur.

Cette dernière division me paraît rationnelle; de plus, elle est utile au point de vue pratique, car, tandis que les tumeurs artérielles ont une tendance à grossir, les autres restent le plus souvent très-longtemps stationnaires.

Quant à la division en tumeurs cutanées, sous-cutanées et mixtes, elle n’est guère facile à établir et n’offre aucune utilité pratique.

Diagnostic différentiel. — Rien n’est plus simple que de reconnaître une tumeur érectile. Sa couleur livide ou rougeâtre, son augmentation de volume pendant la toux, sa diminution ou même sa disparition sous la pression des doigts, ne laissent aucun doute.

Anatomie pathologique. — J. Cruveilhier a soutenu avec raison que les tumeurs érectiles débutent dans les capillaires. C’est une dilatation plus ou moins

Fig. 17. — Peloton vasculaire des tumeurs érectiles (Porta) (*).

’ig. 18. — Peloton vasculaire des tumeurs érectiles (Porta (*).

prononcée de ces vaisseaux. Pour Broca (1), il y a trois degrés de dilatations. Le premier degré est constitué par une dilatation cylindrique des vaisseaux, comme

(1) Broca, Traité des tumeurs, t. II, p. 177.

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l’a démontré Porta. Les figures 17 et 18 représentent cet état. Les vaisseaux sont allongés et dilatés de 0mm,05 à 0“m,06, et leurs parois ne sont point épaissies. Au deuxième degré, les dilatations sont irrégulières. Follin les a représentées et décrites exactement. Au troisième degré , la dilatation est accompagnée de rup. tures. Celte forme s’observe rarement dans les paupières.

Pronostic. — Ces tumeurs peuvent persister sans aucune modification, quelquefois même elles guérissent spontanément. Mais le plus souvent il est nécessaire d’arrêter leur développement, qui pourrait entraîner une conséquence fâcheuse pour l’œil et compromettre la vue du malade.

Traitement. — On a employé, contre les tumeurs érectiles, divers moyens; mais le seul efficace est celui qui tend à l’oblitération des vaisseaux anormalement développés.

1. Vaccination. — Les auteurs anglais, Earjje et Downing, sont les premiers qui aient cherché à détruire les tumeurs érectiles par l’inoculation du vaccin. Yelpeau vulgarisa cette méthode en France.

Avec une lancette chargée de vaccin, on pratique de petites piqûres à des distances égales. Aussitôt que l’écoulement du sang s’arrête, on applique du nouveau vaccin sur les plaies et on les couvre durant quelques heures avec un linge imprégné de la même substance. Des vésicules se forment bientôt, et le travail inflammatoire qui s’ensuit amène l’oblitération des vaisseaux. Mais si l’enfanta été vacciné, ce moyen ne donnera aucun résultat.

Pour empêcher l’entraînement du virus par le sang qui s’écoule, Nélaton conseille d’enfoncer dans la tumeur plusieurs aiguilles chargées de vaccin, et quelquefois il la traverse de plusieurs fils imprégnés de cette matière.

2. Lorsque la tumeur est limitée à la paupière, on injectera avec succès du perchlorure de fer peu concentré. Broca recommande l’emploi de perchlorure de fer de 12 à 15 degrés à l’aréomètre de Baumé. Richet se sert avec succès des injections de chlorure de zinc, une à deux gouttes pures, ou mélangé par moitié avec de l’eau.

Mais si la tumeur communique avec la caroncule ou avec la conjonctive, il faut renoncer à cette méthode qui, à coup sûr, amènerait alors un phlegmon de la paupière et de l’œil et la destruction consécutive de ces organes.

3. Ligatures. — L’application des ligatures se fait ordinairement par la méthode sous-cutanée. Parallèlement à la surface de la peau on traverse la tumeur avec deux aiguilles qui se croisent ; on place ensuite une ligature autour de ces aiguilles et on la serre fortement. Au bout de quelques jours, on retire le tout, et le travail inflammatoire amène la guérison.

4. Acupuncture. — Lallemand enfonçait dans la tumeur un grand nombre d’épingles, rapprochait les têtes d’épingles avec un fil, et au bout de sept ou huit jours il les enlevait. Le procédé de Carron du Villards vaut mieux : il consiste à enfoncer un grand nombre d’aiguilles et à les saisir toutes avec des pinces fortes chauffées à blanc ; bientôt après, la cautérisation a lieu.

Bibliographie. — Earle et Downing, the Lancet, 1829, t. II, p. 237.— Woolcott, Lancet, 1852, March 13, p. 261. — Laboulbène, Sur le nœvus en général et sur une modification particulière observée dans un nœvus de la 'paupière supérieure , thèse inaugurale. Paris,

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1854. — Ch. Robin, Mém. de la Soc. de biol., 1853, t. V, p. 170. — Virchow, Archiv f. pathol. Anal. Wurtzbourg, 1854, Bd. VI, p. 525. — Porta, Dell’ ang ectasia. Milano, 1861. — Broca, Traité sur lestumeurs. Paris, 1869, t. II, p. 183.

§ H. — Verrues des paupières.

Les verrues sont de petites saillies formées aux dépens des papilles du derme. Biles affectent sur les paupières, comme partout ailleurs, des formes et des aspects différents.

Les unes sont petites et reposent sur une base large; d’autres sont pédiculées et comme pendantes aux paupières, ce qui les a fait appeler par Maît rejean, verrites pendantes.

On les rencontre d’ordinaire sur le bord des paupières et entre les cils ; dans d’autres cas, elles se voient à la surface de l’une ou de l’autre paupière.

Leur surface est rugueuse, inégale, gercée ; elles sont quelquefois divisées au sommet par des sillons profonds. Elles ne causent aucune douleur; mais les malades les écorchent, et alors elles saignent et s’enflamment facilement.

La transformation des verrues en sarcomes s’observe quelquefois, surtout quand ceux qui en sont affectés sont arrivés à un âge avancé. Gela arrive à la suite de frottement et d’irritation prolongée, et sous l’influence d’une prédisposition constitutionnelle.

Traitement. — Le meilleur mode de traitement est l’excision ; on la pratique à l’aide de ciseaux courbés, après avoir préalablement saisi la verrue avec une pince à griffes. S’il y a hémorrhagie, on l’arrête en cautérisant la plaie avec le crayon de nitrate d’argent.

L’application de compresses froides pendant quelques jours complétera la guérison.

L’excision des verrues est une opération des plus Simples; néanmoins, il est bon de suivre l’avis de *Gosselin et Denonvilliers , qui conseillent de l’ajourner pendant les épidémies d’érysipèle.

§ El. — Lipomes des paupières et du sourcil.

Comme nous l’avons vu précédemment, le tissu adipeux est très-peu abondant dans les paupières. Dans la région du sourcil, il est un peu plus développé; c’est ce qui explique pourquoi cette partie n’est que d’une manière exceptionnelle le siège d’un état morbide.

Le tissu adipeux peut s’hypertrophier dans toute l’étendue des paupières et simuler une hypertrophie de la paupière tout entière. On pourrait l’appeler tumeur adipeuse diffuse. Des tumeurs de ce genre se rencontrent fréquemment chez certains individus âgés, à l’angle interne de la paupière supérieure. Elles se trouvent ordinairement aux deux yeux et ne constituent pas d’état morbide réel. Dans d’autres cas, l’hyperplasie graisseuse forme une grosseur bien limitée; c est alors une véritable tumeur lipomaieuse ou adipeuse.

Symptomatologie. — D’une mollesse pâteuse, élastique, peu mobile, mais

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libre de toute adhérence à la peau, cette tumeur présente à sa surface de petites inégalités ou bosselures, dues aux cloisons qui la divisent en loges plus ou moins nombreuses.

La peau est intacte; sa couleur et son épaisseur n’ont subi aucune modification.

Les lipomes ne sont point douloureux, et ils ne gênent ni la vue ni les mouvements des paupières; mais leur développement exagéré, en constituant une difformité désagréable, rend nécessaire l’intervention du chirurgien.

Anatomie pathologique. — La tumeur adipeuse est enveloppée d’une trame celluleuse très-délicate, qui envoie des prolongements en dedans, de sorte que la graisse y est contenue comme dans de véritables cellules.

Selon Virchow, le tissu graisseux renferme une matière de consistance liquide, oléagineuse, riche en margarine. Les vaisseaux ne sont développés que dans l’enveloppe celluleuse; mais, en général, ils sont peu nombreux. Le siège des lipomes est le tissu cellulaire sous-musculaire superposé au tarse.

Traitement.— -L’extirpation seule peut faire disparaître un lipome circonscrit. On tendra la paupière sur le globe de l’œil et l’on pratiquera l’incision parallèlement au bord tarséen, dans toute l’étendue de la tumeur; puis, en la saisissant avec un crochet, on pratiquera l’énucléation avec la plus grande facilité. La réunion par première intention ne tarde pas à s’opérer, sans qu’il soit besoin d’avoir recours à la suture.

Quant à la tumeur adipeuse diffuse, que l’on rencontre surtout à la partie interne des paupières supérieures, il n’y a, le plus souvent, rien à faire.

§ IV. — Gommes syphilitiques des paupières.

La paupière peut être le siège de tumeurs gommeuses syphilitiques, appelées syphilomes par Ch. Robin. Ces tumeurs se développent tantôt dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt, dans le muscle orbiculaire. «

C’est à Bouisson qu’on doit les recherches les plus complètes au sujet des tumeurs gommeuses musculaires. Ricord, Nélaton, Melchior Robert et Virchow les ont observées dans différentes régions : à la langue, à la joue, aux lèvres, etc. Bouisson a même constaté la présence de cette affection dans un muscle oculomoteur; mais, jusqu’à présent, son existence n’a pas été signalée sur les paupières. Voici le fait que j’ai eu l’occasion d’observer.

En 1868, j’ai trouvé chez une femme syphilitique, âgée de cinquante-six ans, une tumeur située à la partie interne de la paupière inférieure. Elle était arrondie de la grosseur d’une noisette, élastique, simulant une fluctuation. La peau n’était point adhérente, mais un peu rougie. Comme elle était indolente et qu’elle s’était formée lentement: pendant deux mois, il y avait lieu d’établir le diagnostic entre un kyste athéromateux et une gomme syphilitique. Une ponction exploratrice ne fit sortir que du sang. Le lendemain, la plaie résultant de la ponction était suppurante, présentant des bords à pic et arrondis. Ce fut pour moi la preuve que la tumeur était de nature syphilitique. Aussi j’ai touché la plaie avec la teinture d’iode concentrée et j’ai administré la. potion iodée à la dose de 2 gram. par jour. Un mois de ce traitement a suffi pour amener une guérison complète.

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J’ai vu depuis une autre tumeur analogue dans la région du sac lacrymal, chez une malade qui m'a été adressée par le docteur Picard. Elle fut guérie par lé traitement interne.

Anatomie pathologique, — Les tumeurs gommeuses sont constituées par une masse dure plus ou moins fibreuse, parsemée de granulations graisseuses. En général, leur structure est bien variable, comme l’ont démontré Budd et Virchow.

Quand elles sont molles, ces tumeurs contiennent une matière gélatiniforme, d’un gris jaunâtre ; elles sont comme infiltrées de pus. Cependant on n’y rencontre pas de globules purulents, — ce qui ressort des recherches de Ch. Robin, — mais de simples granulations de nature graisseuse. D’après Virchow, il peut se produire ultérieurement une infiltration amorphe.

Diagnostic différentiel. — Les tumeurs gommeuses constituent un des phénomènes tardifs de la syphilis et appartiennent aux accidents tertiaires. On doit donc rechercher, dans les antécédents du malade, d’autres symptômes de la syphilis.

Elles peuvent être confondues avec des tannes, mais, le plus souvent, elles se montrent dans la peau elle-même ; du reste, ces dernières ne s’ulcèrent ni spontanément, ni après la ponction exploratrice.

Traitement. — Rollet et Clerc conseillent l’iodure de potassium à la dose de 1 à 2, h et 5 grammes par jour. Ce traitement suffit pour amener la guérison.

Le badigeonnage de la peau ou même de l’ulcère avec la teinture d’iode peut accélérer la guérison, comme cela est arrivé pour les deux malades dont j’i rapporté les observations.

Bibliographie. — Thévenet, Études et conditions pratiques sur les tumeurs gommeuses du tissu cellulaire des muscles et de leurs annexes, thèse de Paris, 1858. — Van Ordt, Des tumeurs gommeuses , thèse de Paris, 1859. — Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, trad. franç., p. 419.

§ V.- Hypertrophie des paupières, ou éléphantiasis.

Carron du Villards et de Graefe ont observé une hypertrophie delà peau et des tissus sous-jacents de la paupière supérieure. Dans deux cas cités par le premier de ces auteurs, la cause pouvait être rapportée au traumatisme, tandis que dans celui rapporté par de Graefe, l’hypertrophie était congénitale et s’était développée progressivement.

Mais il n’est pas rare de rencontrer une hypertrophie de la peau moins accentuée et qui succède à une inflammation chronique des paupières ou du globe de l’œil lui-même.

L’induration qui en résulte ne présente pas les mêmes caractères : la paupière est distendue, et il y a plutôt abaissement des voiles palpébraux qu’un véritable éléphantiasis.

Symptomatologie. — La paupière supérieure acquiert dans l’éléphantiasis un volume ^considérable; la peau est épaissie et hypertrophiée ; les papilles du derme prennent un développement excessif. La surface devient rugueuse et presque verruqueuse, sa teinte est brunâtre; tous les tissus de la paupière se développent tellement, que ce voile constitue une vraie tumeur.

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Anatomie pathologique. — Le plus souvent le derme s’accroît, et les papilles s’hypertrophient outre mesure. Mais, selon Virchow, le caractère principal est ]e développement des masses du tissu connectif qui se produisent dans l’épaisseur de la peau ou du tissu sous-cutané. Les muscles, ainsi que les autres parties, se distendent sans être hypertrophiés.

Traitement. — L’excision d’un grand lambeau horizontal de la peau hypertrophiée est le seul traitement efficace. Une suture, faite avec des fils fins de soie, est appliquée ensuite pendant quarante-huit heures. Si la conjonctive et le tarse sont par trop distendus, il faudra en enlever aussi un lambeau.

Bibliographie. — Carron du Villards, Annales d'oculistique , t. XXXII, p. 253, et t. XXXV, p. 130. — De Graefe, Klinische Momtsbl. f. Aug. Januar, 1863.

' § VI. — Névrome du sourcil et des paupières.

Au niveau- du bord sourcilier, on rencontre quelquefois une petite tumeur pédiculée ou cachée sous la peau et présentant une sensibilité excessive, soit au toucher, soit à chaque mouvement des paupières. C’est là le névrome.

Les névromes peuvent occuper le trajet du nerf sus-orbitaire, au point de sortie de ce nerf. Le professeur Richet, qui m’a communiqué des détails à ce sujet, a observé un fait de ce genre.

De petits névromes, mobiles et d’une grande sensibilité, se développent aussi quelquefois dans le tissu cellulaire sous-cutané des paupières. La peau est toujours mobile au-dessus.

Mackenzie a examiné après la mort une de ces tumeurs et n’a constaté aucune connexion nerveuse.

Traitement. — Traitement médical. — Aux malades qui refusent d’avoir recours à l’opération, Mackenzie conseille les frictions avec un mélange d’onguent mercuriel et d’opium. A mon avis, des injections hypodermiques de morphine (10 gouttes de solution de 10 centigrammes pour 10 grammes) réussiront mieux, dans ce&cas, à calmer les douleurs.

Traitement chirurgical. — Extirpation par la méthode ordinaire.

§ VII. — Induration ou callosités des paupières (tylosis).

L’épaississement et l’induration de la peau des paupières peuvent exister dans certains cas sans que le volume de la paupière elle-même soit augmenté. Cette induration prend le nom de callosité ou de tylosis.

Elle se développe sous l’influence de la diathèse scrofuleuse, et doit être combattue par l’usage de l’iodure de potassium ou de la teinture d’iode à l’intérieur et par les. frictions avec la pommade iodée.

Mackenzie distingue une autre forme de tylosis qu’il appelle tylosis arthritica, mais il n’y a rien de précis à cet égard.