Des paquets de cils tournés vers

l’œil provoquent une irritation considérable. Dans ce cas, tous les signes de FlG 2Û Trichiasis,

conjonctivite et même de kératite se manifestent. Les douleurs de l’œil et sa sensibilité pour la lumière deviennent quelquefois intolérables.

Anatomié pathologique, et étiologie. — Le changement qui survient dans la direction des cils peut être causé par des états morbides différents.

Lorsqu’il se produit sans avoir été précédé par aucune maladie oculaire, on peut admettre, avec Vidal (de Cassis) et Quadri, que les bulbes restés pendant longtemps dans un état embryonnaire ont pris à un moment donné un développement rapide et une direction vicieuse. Les recherches microscopiques de Donders semblent confirmer cette hypothèse.

Warlomont et Testelin attribuent la cause du distichiasis à. une altération des fibres de l’orbiculaire des paupières, qui viendraient se fixer sur les bulbes des poils et imprimer aux cils une direction vicieuse.

La direction des bulbes eux-mêmes peut aussi changer, sous l’influence d’.exsudatîous plastiques, d’abcès folliculaires et de cicatrices du bord libre, et à la suite d’une altération du tarse.

C’est ainsi que les blépharites ciliaires glandulaires, les orgeolets, les affections granuleuses des conjonctives, l’érysipèle des paupières, etc., peuvent donner lieu à celte difformité. Les conjonctivites chroniques granuleuses ou lacrymales y prédisposent aussi.

Le trichiasis total affecte beaucoup plus souvent la paupière supérieure que l’inférieure. Le contraire a lieu pour le trichiasis partiel.

Les blessures du bord libre sont aussi une des causes occasionnelles de celte affection.

Traitemenî. — Moyens palliatifs. — Dans le traitement palliatif du trichiasis partiel, on a recours à deux moyens : l’épilation et l’agglutination.

1. L’épilation est pratiquée à l’aide d’une pince à épiler (voy. fig. 11, p. 15), à branches larges, sans dents, mais à surfaces légèrement rugueuses. On saisit les cils, au nombre de deux ou trois, tout près de leurs racines et on les arrache en imprimant à la pince une légère secousse.

Je ne partage pas l’avis des auteurs qui pensent qu’on peut ainsi obtenir à la longue une guérison radicale. J’ai vu des malades suivre ce traitement pendant

GALEZOWSKI. 5

66 PAUPIÈRES ET SOURCILS

dix ans sans aucune amélioration. Les cils étaient encore plus nombreux qu’avant le traitement.

2. L’agglutination des cils, au moyen de collodion à la surface des paupières, est aussi employée comme moyen palliatif.

Traitement, radical. — 1 . Excision d'un petit pli de la peau. — Dans le cas où il n’existe qu’un paquet de cils dirigés contre le globe de l’œil, lorsque tous les autres ont une implantation normale, Desmarres père propose de saisir, avec une érigne double à strabisme (fig. 21% un petit pli de la peau, le plus près

possible du bord libre de la paupière, et de l’exciser avec le bistouri ou le couteau à cataracte. Il en résulte une petite plaie ovalaire B, qui, en se cicatrisant, rétracte en dehors la partie correspondante du bord de la paupière et entraîne les cils déviés.

Pour que cette opération réussisse, il faut que l’incision soit profond^^pdune partie sous-jacente du tarse soit enlevée. |P

2. Extirpation des follicules des cils déviés. — Procédé de l'auteur.— Lorsque les cils déviés occupent sur le bord libre une étendue 'de h à 5 millimètres, je procède de la manière suivante (fig. 22) : Je passe un crochet à chalazion, très-fin, entre les deux marges palpébrales du point A au point B, qui marquent les limites des cils déviés ; puis je dissèque avec un couteau à cataracte, d’abord la conjonctive, ensuite la peau, en cherchant à réunir en A et en B les deux incisions, et j’enlève toute la partie de la paupière qui supporte les paquets de cils. La conjonctive et la peau s’appliquent l’une contre l’autre, et la réunion par première intention est obtenue au bout de vingt-quatre heures, sans qu’il en résulte la moindre difformité.

3. Extirpation des cils déviés par le procédé de Vacca Berlinghieri. ■— On trace d’abord avec une plume une ligne parallèle au bord libre, dans toute la longueur de l’espace occupé par les cils déviés, et à une distance de 2 millimètres; on introduit alors sous la paupière une spatule d’écaille que l’on confie à un aide.

avec une érigne double; B, plaie ovalaire.

(*) A, pli cutané saisi

Fig. 22. — Extirpation des follicules des cils déviés. — Procédé de l’auteur (*).

et le lambeau remis à sa place et fixé au moyen d’une bandelette de taffetas d’Angleterre.

Cette opération est très-difficile à exécuter à cause du sang qui s’écoule ; c’est pourquoi il serait préférable de se servir à cet effet d’une pince de Pope, de Saint-Louis (États-Unis). Ce chirurgien a fait construire une pince, dont on voit

déformations et déviations des paupières et des sourcils. 67

Le chirurgien pratique ensuite deux petites incisions verticales, comprenant ' la peau elle muscle orbiculaire, et les réunit sur le bord libre par une incision transversale, puis dissèque le lambeau cutané ainsi taillé jusqu’à la hauteur de la ligne tracée à l’encre. Le lambeau cutané est soulevé ; chaque cil est excisé séparément

Fig. 23. — Pince de Pope.

ici la figure (fig. 2 H) et qui est destinée à empêcher l’arrivée du sang pendant la dissection de la peau et faciliter l’opération. Snellen se sert d’une pince semblable à celle de Pope, et il lui a donné le nom de blépharospathe .

h. Procédé d’ Anagnostakis pour le trichiâsis général. — La paupière est tendue sur une plaque d’écaille ou placée entre les deux branches de la pince de Pope, et une incision parallèle au bord palpébral, à la distance de 3 millimètres, est pratiquée dans la peau. L’aide tire alors en haut la lèvre supérieure de la plaie et le chirurgien saisit avec une pince toute la couche musculaire située au-dessus du tarse et l’excise à l’aide de ciseaux.

On passe ensuite trois ou quatre fils de soie par le bord inférieur de la plaie

O A et B, points où se réunissent les deux incisions.

68 PAUPIÈRES ET SOURCILS

cutanée et par la couche fibro-celluleuse qui recouvre le cartilage, dans l’endroit où les fibres musculaires ont été enlevées, et on les réunit (voy. fig. 24). Les deux lèvres de la plaie cutanée se rapprochent et ne tardent pas à se cicatriser.

Cette méthode offre des avantages incontestables ; le lambeau inférieur, de la peau et des fibres musculaires attachées au tarse, en haut, renverse d’une ma» nière permanente le bord palpébral et redresse les cils déviés.

5. Extirpation de la partie des pan- ' piëires qui contiennent des cils. — Depuis longtemps on a cherché à exciser le bord palpébral tout entier avec les cils qui y sent implantés; mais, comme on enlevait en même temps les follicules des glandes de Meïbomius, il en résultait nécessairement une tendance continuelle à l’irritation persistante des

Fio. 24. - Procédé de Anagnostakis. yeux ■ t ^ paupières.

On a alors essayé de n’enlever que la portion des paupières dans laquelle sont implantés les cils, en respectant les orifices des glandes de Meïbomius^et en laissant intacte la marge interne palpébrale.

Le docteur Séverin G alezowski a pratiqué cette opération, lorsqu’il était professeur de chirurgie à • l’Université de Wilna, et, d’après lui, les résultats obtenus ont toujours été très-satisfaisants.

Dans ces dernières années, -cette même méthode a été plusieurs fois mise à exécution par Soelberg Wells (1). Voici de quelle manière il procède :

Le blépharospathe de Snellen étant appliqué sur la paupière, une incision est faite, avec un couteau à cataracte, dans toute l'étendue du bord libre, entre les cils et les orifices des glandes de Meïbomius ; cette incision est poussée dans l’épaisseur du tarse en arrière des racines des cils. Une seconde incision est pratiquée sur la peau le long du bord libre, de manière à rencontrer la première. Le lambeau de la peau, ainsi que les cils, est complètement séparé et enlevé. Aucune suture n’est appliquée et des compresses imbibées d’eau froide suffisent pour amener la cicatrisation.

Cette opération laisse pourtant une difformité constituée par l’absence complète de cils, et il est préférable d’avoir recours à la méthode qui a pour but de transplanter ou de déplacer les cils déviés.

7. Déplacement du champ d'implantation des cils. — Procédé deArlt.— La paupière est saisie avec la pince de Snellen ou de Pope. Un bistouri trèsfin ou un couteau à cataracte est enfoncé dans l’épaisseur du bord libre, entre les cils et les orifices des glandes de Meïbomius et à la profondeur de 3 millimètres 1/2, il ressort par la peau, et, dans celte même profondeur, il est conduit d’un angle à l’autre de l’œil (fig. 25).

La petite bande de peau que portent les cils, ainsi séparée, ne tient au reste de la paupière que par les deux extrémités aux deux angles de l’œil.

(1) S. Wells, A Treatise on. ihe Diseüses ofthe Eye. London, 1869, p. 695.

Une seconde incision est pratiquée à quelques millimètres au-dessus de la première, avec laquelle elle se réunit aux

ments compris entre les deux incisions, affectant la forme d’un croissant, est enlevé et les deux lèvres de la plaie sont réunies par deux ou trois points de suture, comme on peut voir sur la figure 26.

De Graefe a modifié cette opération : il fait deux incisions verticales aux deux limites du lambeau cutané, qu’il dissèque ensuite h une hauteur de 5 à 6 millimètres. Il pratique ensuite l’excision d’un lambeau ovale et horizontal à la distance de 6 à 7 millimètres du bord libre et réunit la plaie par la suture. Le lambeau cutané contenant des cils glisse ainsi en haut et contracte des adhérences avec les parties sous-jacentes. Le bord ciliaire remonte en haut et les cils ne touchent plus le globe de l’oeil.

Cette modification de Graefe ne réussit pas toujours; le lambeau cutané e;t tellement séparé des parties voisines, qu’il se gangrène facilement. Telle est l’opinion de mon ami, le docteur Cuîgnet, d’Alger, qui a eu à déplorer ces sortes d’accidents. Pour éviter cet accident, il serait préférable de pincer avec des serresfines le lambeau ovale de la peau au lieu de l’enlever.

Bibliographie. — Jaeger, Dissert, sistens diagnosin et curam rad. Trichiasis. Viennæ, 1818. — Pétrequin (de Lyon), Gaz. méd. de Paris, n° 12, 1834; Annales d’oculist., t. III, suppl., p. 51. — Arlt, Prager Med. Yierteljàhrschrift , t. VII, 1845. — Streatfielde, Oplithal. Hosp. Reports, 1857-1859, p. 121 et 1860-1861 , p. 8, et 1864, p. 105. — Anagnostakis, Annales cToculist., 1857, t. XXXVIII, p. 5. — Graefe, Archiv f. Ophthalmologie , 1864, Bd. X; Abth. 2, p. 223. — Champouillon, Gaz. des hôpit., 1864, p. 595. — Duval (d’Argentan), Annales d’oculist., t. XXXI, p. 155. — Deroubaix, Annales d’oculist., 1862, t. XLVII, p. 285. — Herzenstein, Illustrations of sorne of the Principal Diseases of the Eye , by H. Power. London, 1867, p, 157.

ARTICLE III

Le renversement du bord libre de la paupière et des cils en dedans, vers le globe de l’œil, est connu sous le nom d ’entropion.

PAUPIÈRES ET SOURCILS

Le plus souvent, l’entropion est total; il occupe le bord libre tout entier, et s’observe ordinairement a la paupière inférieure.

Il revêt deux formes différentes : une spasmodique ou aiguë et une autre organique ou chronique. Mackenzie distingue en outre l’ectropion traumatique, qui rentre, à mon avis, dans la seconde catégorie.

A. Entropion spasmodique ou aigu. — Sous l’influence d’une cause le plus souvent récente, d’une forte irritation de l’œil, d’une ophthalmie violente et quelquefois après une opération de cataracte, le malade chez lequel le système nerveux est prédominant, contracte vivement les paupières; quelques-unes des fibres de l’orbiculaire et surtout le muscle ciliaire de Riolan (voy. fig. h, n° 7), sè contractent avec tant de force que les autres parties de la paupière, ne pouvant plus opposer aucune résistance, se relâchent, se laissent entraîner et s’enroulent en dedans.

Symptomatologie. — Ce qui frappe tout d’abord, quand on examine un œil atteint d’entropion spasmodique, c’est l’irrégularité delà fente palpébrale. Au lieu d’être bien régulier et garni des cils, le bord marginal est épais, arrondi, tantôt tout à fait sans cils, tantôt muni de quelques cils isolés qui apparaissent entré le globe de l’œil et la surface interne de la paupière. Cet état est facile à constater si l’on a la précaution d’inspecter d’abord les paupières sans les toucher. Attirée en dehors, la paupière se redresse complètement, le bord libre reprend sa position normale, et l’on voit facilement qu’il n’est ni boursouflé ni excorié et que les cils n’ont point changé de direction : c’est le bord palpébral qui s’est renversé en dedans.

Mais le redressement ne dure pas longtemps, et, à peine le malade a-t-il cligné ou fermé l’œil, que l’entropion se reproduit.

L’œil est ordinairement très-sensible pour la lumière et les mouvements y cau sent de la douleur ; il devient rouge et larmoyant ; le frottement constant des cils contre la cornée provoque des abcès et des ulcères.

Dans les cas où l’entropion est consécutif à l’opération de la cataracte, le renversement de la paupière peut amener la suppuration de la cornée, produire le renversement du lambeau kéra tique et compromettre le résultat de l’opération.

B. Entropion chronique ou organique.— Il peut dépendre d’une inflammation chronique granuleuse des conjonctives et des paupières. Tous les tissus qui constituent la paupière sont altérés, rétractés, et consécutivement les bords libres renversés en dedans.

Symptomatologie. — Cet état diffère complètement du précédent : la fente palpébrale est sensiblement rétrécie, diminuée; les deux paupières sont également tournées du côté du globe oculaire ; le bord libre est boursouflé, épaissi, échancré ; les cils sont altérés, déviés en divers sens ; la paupière est raccourcie et rétractée d’un angle à l’autre.

Lorsqu’on cherche à faire disparaître la difformité, à l’aide de tractions exercées sur la peau, on s’aperçoit facilement que, malgré l’éloignement des paupières du globe de l’œil, la disposition vicieuse persiste. Cette résistance tient à l’induration, à la rétraction et à la torsion du tarse, ainsi qu’au raccourcissement consécutif des fibres musculaires de l’orbiculaire. La conjonctive elle-même est rétractée ; les cils sont altérés jusque dans leurs racines : leur direction et leur structure sont

changées et ils sont une cause permanente d’irritation pour le globe oculaire et en particulier pour la cornée. L’œil devient sensible, larmoyant ; l’opacité de la cornée augmente de jour en jour et peut devenir plus ou moins complète.

Sous l’influence de cet état, s’il a duré longtemps, la sensibilité s’émousse, la conjonctive se cutise, perd sa faculté sécrétante et amène même un état particulier de sécheresse de l’œil appelé xéroma.

Étiologie. — D’après Desmarres père, la petitesse de l’œil, son atrophie, son enfoncement profond dans l’orbite peuvent être autant de causes prédisposantes pour l’entropion spasmodique.

Dans d’autres cas, j’ai vu cet entropion apparaître dans une hydrophthalmie avec staphylôrae général de la cornée, et l’affection disparaître après l’ablation de l’hémisphère antérieur de l’œil et la cicatrisation, du moignon.

Les inflammations scrofuleuses ou lymphatiques des cornées ou des conjonctives chez les enfants, lorsqu’elles sont très-douloureuses et accompagnées de photophobie, produisent aussi cette forme d’entropion. Elle peut survenir encore à la suite des opérations de cataracte; chez les opérés à tempérament nerveux, le maintien d’un bandage sur les yeux en est souvent la cause.

L’entropion organique est ordinairement consécutif aux granulations et surtout à la forme trachomateusé. Mais il peut succéder aux brûlures plus ou moins profondes de -la conjonctive et des tissus sous-jacents, avec ou sans symblépharon. J’ai vu un épithélioma du bord libre entraîner la rétractation des tissus et produire un entropion.

Pronostic. — L’enlropion spasmodique ne présente point de gravité ; il cède aux moyens chirurgicaux convenables.

Pour l’entropion organique, le pronostic est plus grave, surtout lorsque tous les tissus de la paupière sont désorganisés. Néanmoins, dans la majorité des cas, il est possible d’obtenir la guérison.

Diagnostic différentiel. — Le trichiasis et le distickiàsis peuvent être quelquefois confondus avec l’entropion; mais, dans le cas où l’on a affaire à l’un de ces deux premiers étals morbides, le bord des paupières n’est pas renversé, et les cils seuls ont pris une direction vicieuse, ce qu’il est facile de voir.

Au premier abord, une blépharite ciliaire, avec boursouflure du bord libre, pourrait faire penser à l’entropion; mais, dans ce cas encore, il n’existe aucune inversion du bord libre.

Traitement. — Entropion spasmodique. — Dans un entropion spasmodique le traitement est presque toujours chirurgical.

On a essayé, il est vrai (1), d’étendre une couche de collodion sur la surface cutanée de la paupière, et l’on a réussi, par ce procédé, à réduire des entropions récents et de petite dimension; mais pour obtenir ce résultat, il est nécessaire de renouveler l’application de collodion presque tous les jours, ce qui devient quelquefois insupportable pour le malade.

2. Serres -fines. — Dans un entropion récent consécutif à l’opéraiion de la cataracte, Nélaton applique de petites serres- fines courbes sur la paupière, au voisinage du bord libre, et les maintient pendant quelques jours. J’ai ob-

(1) Bowmann, Braithwaite' s Retrospect. London, 1851, p. 264.

72 PAUPIÈRES ET SOURCILS

tenu, par ce moyen, de bons résultats; mais j ai dû chaque jour changer les serres- fines de place pour que la peau ne fût pas coupée par les griffes de ce petit instrument.