Procédé de Graefe ('1). — recommande la méthode suivante

Fig,. 27. — Procédé de Graefe. — Incision triangulaire. Fig, 28. — Incision couibe.

demi du bord libre, une , incision parallèle et un peu moins longue que ce dernier. Il enlève ensuite un lambeau triangulaire A, dissèque les deux lambeaux B et C, les rapproche et les réunit par trois points de suture.

Pour obtenir un effet plus grand, il conseille de faire des incisions courbes ana-. Iogues à celles qu’on voit sur la figure 28.

4. Excision d'un pli cutané, — Ce procédé, indiqué par Celse, amène avec une très-grande facilité la guérison du renversement interne de la paupière. Il consiste dans l’ablation d’un pli de la peau ru voisinage du bord libre. Voici de quelle manière il faut l’exécuter ; avec un crochet simple et large, on saisit la peau et une partie de la couche musculaire tout près du bord libre et on l’attire en ayant; un aide déprime la joue en bas; il se forme alors un pli triangulaire ayant sa base près du bord libre que le chirurgien excise à l’aide de ciseaux. La cicatrisation, qui se produit au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, réduit complètement l’inversion de la paupière.

Pour saisir le pli cutané qu’il est nécessaire d’exciser, .Desmarres se sert d’un fil, qu’il passe dans la peau avec une aiguille, tout près du bord palpébral.

J’ai vu le docteur Péan se servir, dans ce même but, des sutures entortillées avec beaucoup de succès, mais ii enfonce à cet effet les épingles jusque dans l’épaisseur du tarse et tout près du bord libre.

Janson, Lisfranc, employaient une pince spéciale d'Adams pour exciser de larges plis verticaux, qu’ils réunissaient ensuite au moyen de la suture entortillée. Aujourd’hui ce mode opératoire est à juste litre presque complètement abandonné.

Il en est de même de l’application du cautère actuel ou des escharoliqucs préco-

(1) Graefe, Archiv für .Ophthalmologie, 1864, Bd. X, Abth. 2, p. 223.

entropion ou renversement des padpjëres en dedans.

nisés par Helling, Quadri et autres ; ces méthodes ne donnent aucun résultat favorable.

Entropion organique. — V entropion organique entraîne le plus souvent une diminution de la fente palpébrale, connue sous le nom de blépharophimosis. Il importe alors d’agrandir cette fente, soit par la méthode de Richet, soit par celle de Williams et Pagenstecher.

1. Procédé de Richet. Anaplastie par bordcige (fig. 29). — Richet a pratiqué cette opération pour la première fois en 1849. Nous ne pouvons mieux faire que de citer textuellement la description qu’en donne l’auteur lui-même (1) : « J’ai pratiqué deux incisions ayant la forme d’un Y ouvert du côté de l’angle palpébral interne (fig. 29), de telle sorte que l’incision externe, partant du bord libre de la paupière supérieure a , un peu au-dessus de la commissure, vienne aboutir un peu obliquement de haut en bas, à 10 millimètres environ de l’angle externe b, tandis que l’incision inférieure, partant du même point de la paupière inférieure $, vient rejoindre l’autre de bas en haut, en puis j’enlève

Fig. 29. — Procédé de Richet (*).

tous les tissus compris entre les deux incisions, depuis la peau jusqu’à la muqueuse exclusivement. J’excisai ainsi une certaine portion des fibres orbiculaires, ce que je note avec intention.

» Je divise alors sur la ligne médiane $ d, la conjonctive qui reste seule dans - le fond du triangle a, b, c, et avec chaque lambeau b, d , c et a, £ d , je borde les lèvres des incisions cutanées supérieure et inférieure. » La réuniou fut faite avec cinq serres-fines, et la guérison était complète.

Richet a pratiqué depuis cette opération un grand nombre de fois, et toujours avec un résultat très-satisfaisant, comme on peut en juger par les observations recueillies et publiées par son interne, Gust. Ni vert (2).

2. Procédé de Pagenstecher (3). — Ce praticien fend la commissure externe dans toute son épaisseur au moyen de ciseaux droits; la plaie ainsi pratiquée présente du côté de la conjonctive une étendue de 4 à 6 millimètres et de 6 à 8 milli-

(1) Richet, Lettre à M. Vidal (de Cassis), in Union médicale, 1849, p. 614).

(2) Nivert, Bulletin général de -thérapeutique, t. LXI, p. 349.

(.3) Pagenstecher , Klïnische Bëobachtungen, 1861.

. i abd et lcd, deux lambeaux de la conjonctive, dont on borde les lèvres des incisions cutanées.

PAUPIÈRES ET SOURCILS

mètres du côté de la peau. En écartant fortement les deux paupières on transforme facilement la plaie horizontale en une plaie verticale, dont un rebord est constitué par la peau et un autre par la conjonctive. La peau et la conjonctive sont réunies avec trois ou quatre sutures.

Ce procédé fait disparaître Pentropion et le blépharophimosis ; l’orbiculaire n’exerce presque plus aucune pression sur le globe de l’œil, et le frottement des cils sur la cornée n’a plus lieu.

3. Procédé de Streat/îeld. Évidement du cartilage tarse. — La paupière étant saisie entre les branches de la pince de Snellen ou de Pope, on pratique une incision) parallèlement au bord libre et à une distance de 2 millimètres; cette incision doit pénétrer jusqu’au cartilage. Une seconde incision parallèle à Sa première, mais plus éloignée du bord libre, pénètre directement jusqu’au tarse, suit la même direction et se confond avec la première aux deux extrémités. On saisit ensuite avec une pince le lambeau compris entre lps deux incisions et on le détache à l’^de d’un bistouri, en évitant de perforer la conjonctive.

Après l’opération on rapproche les bords de la plaie sans qu’il soit, besoin de pratiquer la suture, et on fait le pansement avec de l’eau fraîche.

Celte opération offre un avantage considérable : celui de conserver les cils, et . de ne leur imprimer qu’une direction opposée à celle qu’ils avaient contractée. Ce résultat est. dû à la cicatrice profonde, occupant tous les tissus jusqu’au tarse et s’étendant surtout à la surface delà peau, laquelle, en se rétractant, redresse les paupières, ainsi que les cils.

Bibliographie, — Crampton, Essey on thé Ëritfôpion. London, 1806. — Saunders, Treatise on some Practical points of the Diseases of .thé Eye. London, 1811, p. 41. — Quadri, Annotazioni pratiche suite malatie degli occhï, vol. I, p. 69. Napoli, 1818. — Von Âmmon, Zeitschrift fur Ophthalm., t. II, p. 140. Dresden, 1832; et Klin. Darstell. d. Angebor. KranJth. des Auges. Berlin, 1841, p. 6 et pl. II, fig. 15. - — - Ileidenreich, En Subkutmee Blephar otomie. Ansbach, 1844. — Richet, Union médicale, 1849, p. 614. — Haynes Walton, Operative Ophthalmic Surgery. London, 1853, p. 160. — Pétrequin, Annales d’oculisi., t. V, p. 264. — Streatfield, Ophthalmie Hospital Reports, n° 3, p. 121. — Kivert, De la contracture spasmodique de V orbiculaire des paupières et de son traitement par l'incision du muscle et le bordage des paupières ( Bulletin général de thérapeutique de Debout, Paris, 1861, t. LXI, p. 349. — Gautherin, De l'entropion et d’un nouveau mode de traitement . ( Thèses de Paris, 1863.) *

ARTICLE IY.

L’ectropion n’est autre chose que le renversement partiel ou total de la paupière en dehors. Cette affection présente divers degrés : tantôt une seule moitié, externe ou interne, est déviée ; tantôt la paupière tout entière est plus ou moins écartée du globe de l’œil.

Ordinairement la paupière reste en coaptation complète avec le globe de l’œil, la marge interne du bord libre touche partout et se moule pour ainsi dire sur lui.

Deux conditions sont nécessaires pour maintenir ce voile membraneux dans la position indiquée : il faut, 1° que le muscle orbiculaire conserve ses fonctions normales, et 2° qu’aucun obstacle mécanique dans les tissus constituant les paupières et les organes voisins ne s’oppose à l’accomplissement de ces fonctions.

La contraction modérée des fibres musculaires d’une part, et la résistance proportionnelle de la peau et des ligaments palpébraux de l’autre s’équilibrent mutuellement, et permettent aux paupières de conserver leur position physiologique.

On comprend facilement que s’il y a prédominance ou défaut dans l’une de ces forces, l’équilibre disparaît : la paupière perd alors la position normale qu’elle doit occuper.

En parlant de l’enlropion, j’ai démontré que la contraction spasmodique des fibres musculaires de l’orbiculaire, produit l’inversion de la paupière en dedans. Lorsque, au contraire, ce muscle devient paralysé et qu’il cesse de fonctionner, les tissus contractiles, tels que la peau et les couches sous-jacentes, se relâchent et entraînent les paupières en dehors, il y a alors ectropion paralytique. Une affection chronique des conjonctives, du bord libre et des voies lacrymales, peut donner lieu à un ectropion inflammatoire.

Une troisième forme d’ectropion est Y ectropion mécanique occasionné par la rétraction de* la peau et par des cicatrices.

A. Ectropion paralytique. — La paralysie ou l’affaiblissement de l’orbiculaire qui reçoit toute son innervation de la septième paire, entraîne le renversement de la paupière en dehors. Quelquefois cet état ne persiste qu’autant que dure la paralysie de la septième paire. Dans d’autres cas, la paralysie ne guérit qu’après une durée de plusieurs mois ou de quelques années, et il en résulte une déviation permanente de la paupière, dont une intervention chirurgicale peut seule amener la guérison. Cette difformité survient, surtout chez les vieillards débilités, dont les muscles longtemps paralysés et les tissus relâchés ne reprennent pas facilement leur élasticité primitive.

Consécutivement à ce genre d’ectropion, le globe de l’œil qui n’est plus protégé par la paupière inférieure, et qui ne peut môme s’abriter qu’avec peine sous la paupière supérieure, dont les fibres musculaires sont paralysées, s’irrite constamment; la cornée s’enflamme, s’ulcère, se vascularisé et se trouble. La conjonctive est injectée et sensible à l’action de la lumière et de l’air; l’œil devient larmoyant, la peau des paupières s’excorie, et il n’y a que l’opération qui puisse prévenir ces accidents. Un cas semblable se présenta à mon observation sur un homme âgé de soixante-douze ans. La' paralysie rhumastimale de la septième paire avait duré deux ans ; l’œil était gravement altéré et l’opération était le seul remède qu’il fût possible de tenter.

B- Ectropion inflammatoire. — Il se développe à la suite des inflammations des conjonctives et du bord libre des paupières.

t ha paupière inférieure est presque toujours le siège de cette altération. Sous 1 influence des conjonctivites lacrymales, granuleuses, ou de blépharites ciliaires, la conjonctive se boursoufle, s’épaissit et s’injecte ; le bord libre se gonfle, le poi„nt lacrymal n’absorbe plus les larmes, qui s’écoulent en dehors, excorient la peau es paupières, et occasionnent un ectropion. Cet état s’observe plus souvent chez

PAUPIÈRES ET SOURCILS

les sujets âgés, chez lesquels les tissus ont perdu une grande partie de leur élasticité. De là le nom A' ectropion sénile qui a été donné à tort par les auteurs à cette affection.

Quelquefois, à la suite des ophthalmies granuleuses aiguës, purulentes ou blénorrhagiques, l’œdème des paupières se dissipe, sans que pour cela la tuméfaction de la conjonctive ait disparu. D’après Mackenzie, cet état de conjonctive détruit le contre-poids que produisait le gonflement extérieur, et cette membrane se trouva attirée en dehors par les contractions de l’orbiculaire.

Si on ne réduit pas cette paupière et si on ne repousse pas en dedans la cou- ’ jonctive herniée, on peut craindre l'étranglement de ce bourrelet; elle se gonfle et s’injecte à tel point, qu’il est souvent, au bout de quelques jours, difficile de la réduire et de la maintenir en place. Les enfants nouveau-nés atteints d’ophlhalmie purulente présentent cet état surtout lorsque après avoir cherché à ouvrir l’œil on n’a pas pris la précaution de replacer convenablement la paupière.

Les blépharites ciliaires glandulaires, en amenant le gonflement du bord libre, donnent aussi lieu à un écartement en dehors du bord de la paupière.

C. Ectropion cicatriciel. — Les cicatrices de la peau palpébrale ou des parties voisines, exercent une action continuelle et permanente sur ces voiles membraneux, qui, n’ayant pas assez de force pour résister à la rétraction cicatricielle, se laissent entraîner en dehors à une distauce plus ou moins grande.

Étiologie et mécanisme. • — Trois différentes causes peuvent produire cette difformité : les plaies , les abcès et les ulcères. Les plaies déchirées, abandonnées à elles-mêmes, se cicatrisent souvent d’une manière si irrégulière, que tantôt une seule paupière et quelquefois toutes les deux, sont renversées d’une manière effroyable.

Celles qui succèdent aux brûlures causent des désordres bien plus graves encore : la peau, détruite sur une grande étendue, est remplacée par le tissu modulaire, dont la rétraction très-lente entraîne le bord libre très-loin, souvent jusqu’au milieu de la joue, comme on le voit sur la figure 30.

Les abcès des paupières et de la joue et les suppurations qui ont lieu dans la cavité ou au pourtour de l’orbite peuvent occasionner, selon E. Cruveiihier (1), un ectropion. Lorsque les abcès proviennent de carie osseuse ou de périostite, ils sont suivis de cicatrices profondes, adhérentes aux osmolaire, maxillaire, etc., et alors l’ectropion est très-prononcé, quoique le plus souvent partiel.

Une cause non moins fréquente de cette difformité est l’existence d’ulcères

(1) E. Cruveiihier, De l’ectropion, thèse de concours pour l’agrégation. Paris, 1866, p. 43. — Nous devons à l’obligeance deE. Cruveiihier communication de quelques-unes des figures représentant les procédés de traitement de l’ectropion.

Fig. 30. — Ectropion cicatriciel.

ectropion ou renversement de la. paupjëre en dehors. • 77

syphilitique cancéreux ou scrofuleux. Les tumeurs de l’orbite et de l’œil peuvent aussi provoquer un ectropion.

L’état congénital de l’ectropion a été signalé par Ammon, Riberi et Seiler.

Quel est le mécanisme de l’ectropion cicatriciel ?

Nélaton qui , dans ses cliniques, a le mieux étudié celte question, s’est èxpri*ué de la manière suivante : « Par suite de la bride cicatricielle, la couche cutanée se détache des tissus sous-jacents de la paupière et n’y lient plus qu’au bord libre. En se rétractant de plus en plus, le tissu inodulaire attire d’abord le bord libre puis le cartilage tarse en lui faisant subir un mouvement de bascule. Pendant ce temps, les fibres musculaires, en se contractant, tendent à se rapprocher les unes des autres et finissent par se réunir en un faisceau, en même temps qu’une grande partie d’entre elles s’atrophie. »

La durée de la rétraction que subit le tissu cicatriciel n’est pas bien déterminée : selon Nélaton (l), elle est d’un an; pour Richet, elle serait bien souvent de dixhuit mois à deux ans.

Conséquences. — L’impossibilité où se trouve l’œil de pouvoir s’abriter est une des premières conséquences . de cette altération. Mais rappelons-nous cependant que la destruction, même complète, de ce voile ne met pas toujours l’œil à découvert.

Ainsi, Filhol cite un cas observé par Velpeau et Richet, dans lequel l’œil pouvait encore s’abriter derrière les replis muqueux que la contraction des fibres extraorbitaires du muscle orbiculaire rapprochait jusqu’au contact.

Lorsque la paupière inférieure seule est détruite, l’œil s’abrite quoique imparfaitement sous la paupière supérieure.

Le plus ordinairement, c’est la difformité occasionnée par l’ectropion, qui décide les malades à demander le secours de l’art.

La conjonctive, en effet, qui occupe toute la place de la paupière, est épaissie, le plus souvent sèche, et d’un rouge vif, ce qui a permis à Denonvilliers de donner à cet état le nom de la cutisation de la conjonctive. Le point lacrymal est dévié, et quelquefois même disparaît complètement ; fait que j’ai eu cette année l’occasion d’observer chez une malade de Richet, au moyen de l’injection pratiquée par le point lacrymal supérieur. Mais il y a un symptôme bien curieux à noter, c’est que très-souvent les malades ne se plaignent de lannoiement que lorsqu’ils sortent par un grand vent ou au froid.

D’après Weber (2), à la suite d’ectropion prolongé, le sac diminue d’étendue et ses parois s’amincissent et s’atrophient. Cela me paraît très-peu probable, d’autant plus que le point lacrymal supérieur ne cesse point de fonctionner, et il peut même prévenir le larmoiement.

Les altérations de la cornée et d’autres parties du globe de l’œil sont les mêmes qoe celles que j’ai signalées dans l’eclropion paralytique.

Pronostic. — Il est difficile d’établir un pronostic exact pour toutes les formes d ectropion ; il varie selon le degré et la forme de la déviation.

Grâce aux progrès de la chirurgie, on peut dire pourtant que, dans la grande

(1) Atlée, Lessons of Clinical suryery. Philadelphia, 1859.

(2) Weber, Arc hiv f. Ophth. von. Graefe, Bd. VIII, Abt. 1, p. 95.

PAUPIERES ET SOURCILS

majorité des cas, le pronostic est favorable. L’art chirurgical, en effet, donne le moyen de restaurer les parties détruites. Le succès que Richet, V èrneil et Denonvilliers obtiennent tous les ans dans le traitement de ces difformités ne laisse ptUs de doute sur les avantages que procure la blépharoplastie.

L’ectropion paralytique et conjonctival doive être subordonné dès le début aï traitement des affections qui l’ont occasionné.

Traitement. — Pour combattre l’effet désastreux d’un ectropion, il faut se conformer aux indications particulières propres à chaque variété et au degré de l’affection.

A. Ectropion paralytique. — Dans un ectropion paralytique, on emploiera les moyens propres à guérir la paralysie du nerf facial.

L’électricité à courants interrompus a été dans beaucoup de cas mise en usage avec succès par Duchenne, de Boulogne (1)., et l’on y aura recours toutes les fois que l’affection sera récente et que les fibres musculaires ne seront pas atrophiées. Dans une paralysie invétérée, Qnymus obtient d’excellents résultats avec des courants continus.

Nélaton (2) indique l’emploi de strychine par la méthode endermique contre l’ectropion lié à une atonie du muscle orbiculairc.

Mais si l’affection est ancienne, ces moyens sont inefficaces, et il faut alors avoir recours à une opération.

Ici deux méthodes s’offrent au choix du chirurgien :

1. Tarsorrhaphie, combinée avec l’excision d’un lambeau cutané.

Procédé de Die ffenbach (fig. 31). — Voici comment elle est pratiquée. On taille un lambeau cutané triangulaire abc que l’on enlève complètement. Puis on excise le bord libre de la paupière inférieure ainsi que les bulbes des cils et une'partie du tarse sur une étendue d a, égale à b a; on dissèque ensuite la peau des parties sous-jacèntes sur toute cette étendue, et on fait glisser la partie a d vers la tempe jusqu’à ce que le point a arrive vers le point b. On comprend très-facilement que le triangle dénudé bca sera entièrement couvert par la partie cad de la paupière inférieure; les bords de la plaie b a seront réunis à ad par deux ou trois points de suture, ainsi que les bords b c et c a. Cette opération procurera la réduction complète de l’ectropion.

Il va sans dire qu’on doit préalablement mesurer la longueur de la paupière inférieure et la comparer avec la supérieure pour savoir de combien il est nécessaire de raccourcir la paupière renversée.

■ Dans les cas où cette première opération ne réussit pas, je pratique la suture de

(1) Duchenne (de Boulogne), De V électrisation localisée. Paris, 1861 p. 650. ?

(2) Nélaton, Pathologie chirurgicale, lre édit., t. III, p. 27. ? ’

(*) abc, lambeau de la peau enlevé ; da, étendue du bord libre excisé.

Fig. 31. — Tarsorrhaphie. — Procédé de Dieffenbach (*).

ECTROPION ou renversement de la paupière en dehors. 79

l’angle interne. Quelquefois je ne fais qu’une seule opération dans l’angle interne, après avoir préalablement incisé le point lacrymal.

Procédé de Graefe{ fig. 32) (1).— On fait d’abord une incision horizontale dans la peau, depuis le point lacrymal jusqu’à la commissure externe, puis on pratique deux autres incisions verticales sur la joue, longues de huit à dix lignes; on dissèque ensuite le lambeau cutané plus bas même que ne l’indiquent, les incisions

Fig. 32. — Opération d’ectropion. — Procédé de Graefë (*)., verticales. Du côté de l’angle interne, on enlève un petit lambeau C ; et, après avoir saisi le lambeau B , on le fixe à l’angle interne pendant que l’autre bout est attaché à l’angle externe. L’excision du lambeau C a une double action : elle diminue l’étendue du bord de la paupière ét l’attire en même temps en haut et en dedans.

B. Ectropion inflammatoire. — L'ectropîon inflammatoire peut présenter des degrés très-variés, depuis un écartement très-léger du bord libre, jusqu’à uné tuméfaction considérable du bourrelet conjonctival renversé.

L’écartement du bord libre se manifeste dans les blépharites ciliaires, et, en guérissant cette dernière, on préviendra les conséquences fâcheuses de la maladie.

Un léger degré d?ectropion se rencontre aussi très -fréquemment dans les affections des voies lacrymales ; en rétablissant le cours des larmes, on fera disparaître la déviation palpébrale.

Le renversement de la paupière e$t dû, chez les enfants surtout, à un engorgement de la conjonctive boursouflée qui a été laissée dans cet état pendant plusieurs jours et même des mois. On aura d’abord recours aux scarifications de la conjonctive pour la faire dégorger; puis, lorsque le sang s’arrête, on saisit la paupière entre le pouce et l’index de chaque main, on la serre fortement et on abaisse brusquement son bord libre vers le globe de l’œil.

En agissant ainsi, on la replace dans sa situation normale. A l’aide d’une bande st d’une boulette de charpie, on comprime modérément la paupière pour la maintenir dans cette position. Il est bien entendu que l’on examinera tous les jours létat de l’œil et qu’on le nettoiera par des injections faites soit avec de l’eau simple, soit avec des collyres astringents.

(1) Graefe, Archiv f , Ophthalm ., 1864, Bd. X, Abt. 2, p. 229.

(*) C, lambeau delà peau enlevé; B, lambeau cutaué, que l'on fixe à l’angle interne.

) PAUPIÈRES ET SOURCILS

C. Ectropion CICATRICIEL. -Blépharoplastie et blépharorrhaphie.— Ilserail fficile d’indiquer les différentes méthodes opératoires applicables à tous les cas ectropion cicatriciel. C’est à la sagacité du chirurgien qu il appai tient de choisir de modifier les divers procédés selon les circonstances. Je me propose d’exposer s principes généraux qu’il faut suivre pour restaurer les parties détruites et icrire les méthodes opératoires les plus usitées.

Méthode française dite par glissement : \ . Procédé de Wharton Jones, Somma . Bérard (fig. 33 et 34).— Ce procédé a été exécuté par "Wharton Jones, en 1836, ir la paupière supérieure. Sanson et A. Bérard l’ont employé presque en même

Fig. 33. — Blépharoplastie. — Procédé Fig. 34. — Blépharoplastie. — ■ Procédé de Wharton Jones. — Incision. de Wharton Jones. — Réunion.

Deux incisions sont faites en V à 1 centimètre au-dessous du bord libre; on dissèque ensuite la peau pour faire remonter le lambeau triangulaire et on réunit les lèvres de la plaie comme cela est indiqué sur la figure 34.

Fie 35. - Blépharoplastie. — Procédé Fig. 36. —Blépharoplastie. — Procédé de Dieffenbach. — Incision. de Dieffenbach. — Réunion (*). :||

2. Procédé de Dieffenbach (1) (fig. 35 et 36). — On fait une incision parallèle au bord ciliaire, puis on enlève un lambeau triangulaire abc (fig. 35)

(1) Zeiss, Handbuçh der Plastischen Chirurgie, nebst einer Vorrede von Dieffenbach. Berlin, 1838, p. 378.

ectropion ou renversement de la paupière en dehors. 81

le sommet dirigé eu bas. De chaque côlé de la base du triangle on pratique une incision oblique, on dissèque les deux lambeaux cae et dbc et on réunit les deux bords latéraux du triangle, comme on voit dans la figure 36.

Ces deux procédés doivent être rapportés à la méthode par glissement. Mais ils ne peuvent donner de bons résultats, tant qu’on n’a pas pris des précautions de laisser après l’opération les paupières réunies. Grâce à la méthode de blépharorrhaphie, que Maisonneuve (1) a introduite en chirurgie, et qui est aujourd’hui généralement acceptée par les chirurgiens français, les blépharoplasties donnent des résultats très-satisfaisants.

3. Procédé de Alph. Guérin { fig. 37 et 38). — On pratique une incision en V, le sommet dirigé du côté du bord palpébral renversé. Deux autres incisions

Fig. 37. — Procédé de Alph. Guérin. Fig. 38. — Procédé de Alph. Guérin, Incision, Réunion.

partent obliquement en dehors et en haut de b b vers les points c d. On dissèque les deux lambeaux cutanés d b a et a b c, depuis leurs sommets b b jusqu’à leurs bases, et on les remonte de façon que les bords ab et a b se touchent. On réunit ensuite ces bords par des points de suture, en ayant soin que les sommets des deux lambeaux se trouvent au-dessus du pointa; le point a remontera ainsi en a’ (fig. 38). r Les deux paupières restent réunies pendant quelque temps, et la guérison est complète; Cassius (2) rapporte quatre cas dans lesquels cette méthode a été employée, et il va eu trois succès.

h. Procédé de Richet (fig. 39 et 40). — Cette opération est pratiquée de la manière suivante: Incision curviligne, parallèle au bord ciliaire renversé, passant à 2 millimètres au-dessous de l’ectropion et se terminant aux angles interne et externe de l’œil (vov. fig. 39). Le bord ciliaire ainsi libéré est relevé et suturé après 1 avivement préalable à la paupière supérieure. Cette partie de l’opération une fois terminée, Richet fait une seconde incision parallèle à la première à 1 centimètre plus bas; puis il dissèque ce lambeau de peau, le divise en B, remonte les deux moitiés en haut, retranche le surplus et réunit les lambeaux entre eux ainsi qu’à la paupière inférieure. Dans d’autres cas, il supprime l’incision médiane, remonte celte sorte de pont et le suture en haut. Ceci constitue une sorte d' autoplastie dite en pont.

(1) Maisonneuve. Blépharoraphie ou occlusion des paupières ( Bulletin de la Société de Chirurgie, 17 mars 1847).

(2) Cassius, De la blépharoplastie , thèse de Paris, 1865.

gaxezowski. 6

PAUPIÈRES ET SOURCILS

En C, il retranche un lambeau de la peau, et, en réunissant les deux côtés de triangle, il comble le vide.

J’ài assisté à la Pitié à une de ces opérations pratiquée par Richet, sur une femme atteinte d’ectropion inférieur cicatriciel. La réunion par première intention suivit l’opération ; au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, les fils furent enlevés. Toute trace d’incision avait disparu au bout de quelques semaines.

Fig. 39. — Procédé de Richet.

Incision (*).

Fig. 40. — Procédé de Richet.

Réunion (**).

Méthode indienne. — Cette méthode consiste dans la restauration de la paupière, à l’aide d’un lambeau pris sur les parties voisines. Fricke, Blandin. Dieffenbach et Sedillot ont attaché leur nom à cette méthode par les différents procédés qu’ils ont mis en pratique. Mais ces procédés étaient tous imparfaits, et aucun d’eux ne présentait assez de certitude pour qu’un chirurgien pût les prendre pour guide.

En 1856, Denonvilliers a proposé une autre méthode intermédiaire entre la méthode indienne -et la méthode française : il lui a donné le nom de méthode par pivotement.

Voici ce que dit à ce sujet E. Cruveilhier (1). « Tandis que, dans la méthode indienne, le lambeau décrit un arc de cercle plus ou moins étendu et subit une torsion au niveau de son pédicule (méthode par torsion), la méthode de Denonvilliers, en recommandant que le point où l’on taille le lambeau ne fasse jamais plus d’un angle droit avec la perte de substance, a réduit la. torsion à un angle qui varie mais ne dépasse pas 45 degrés; c’est plutôt une inclinaison, un pivotement qu’une torsion. »

De cette façon, le lambeau est bien appliqué, ne fait pas de bosselure, et la plaie ne subit aucune traction exagérée, qui puisse compromettre le résultat de l’opération.

- Le professeur Richet a fait faire à cette méthode un nouveau pas radical et décisif ; il pose un principe réel, le seul capable d’assurer le succès de l’opération. Je ne saurais mieux faire que de reproduire ici la note que l’éminent professeur

(1) Cruveilhier, De l’ectropion , thèse de concours pour l’agrégation. Paris, 1866, p. 106.

(*) A B, deux lambeaux disséqués et destiués à être remontés ; C, lambeau latéral de la peau qui doit combler les tissus enleves. 1 1

(**) a, b, lambeaux dits en pont remontés et suturés.

ectropion ou renversement de la paupière en dehors. 83

a bien voulu me communiquer : « Depuis longtemps, j’ai formulé ce principe à propos d’un malade présenté à la Société de chirurgie (1) et opéré en juin 1859, à l’hôpital Saint-Louis, que tout lambeau dans les autoplasties doit être taillé de telle sorte que sa rétraction inévitable soit mise à profit pour aider à corriger la difformité qu'on est appelé à combattre. C'est surtout dans la blépharoplastie qu’on mettra à profit ce principe. »

D’après ce principe, il n’y a plus d’hésitation possible; les règles sont tracées et le succès assuré.

Nous ne décrivons ici que deux procédés, celui de Richet pour la paupière inférieure, et celui de Denonvilliers, procédé par échange.

1 . Procédé ordinaire de Richet. — L’opération se compose de quatre temps :

Premier temps. — Incision parallèle au bord libre et dissection de la conjonctive pour dégager le bord palpébral.

Deuxième temps. — Avivement avec un couteau à cataracte sans empiéter sur le bord ciliaire. Richet traverse avec ce couteau de part en part le bord qu’il doit enlever et le coupe en sciant. Quatre points de suture en fil très-fin sont appliqués au moyen des aiguilles fines de Richet.

Troisième temps. — C’est le moment que l’on doit, choisir pour disséquer le lambeau, parce qu’alors seulement on peut se rendre compte de la perte de substance qu’on doit combler.

D’après les principes posés par Richet, on doit tailler le lambeau de telle façon que le pédicule du lambeau soit plus haut pour la paupière inférieure, et qu’il soit au-dessous de la commissure de l’œil pour la supérieure. Si la cicatrice a entraîné la paupière en dehors, on devra tailler le lambeau sur le front ou sur la joue, mais en conservant son pédicule à la racine du nez. Si la bride cicatricielle tire la paupière en dedans, la base du lambeau sera placée sur la tempe un peu plus haut ou un peu plus bas, selon que c’est la paupière inférieure ou la paupière supérieure qui doit être restaurée. On dissèque le lambeau et on lui donne la position convenable.

Quatrième temps. — L’hémorrhagie une fois arrêtée, on applique la première suture au sommet du lambeau; la seconde est placée sur le bord le plus éloigné de la paupière ; puis on pose les intermédiaires.

Ordinairement il n’est pas nécessaire de mettre de nombreuses sutures, et lorsque le lambeau est suffisamment long, c’est-à-dire quand il est d’un tiers plus grand que la perte de substance, comme le recommande Denonvilliers, il tient pour ainsi dire tout seul et l’adhésion se fait partout très-facilement. Au bout de vingt-quatre heures on enlève du lambeau presque tous les fils en ne conservant que ceux de blépharorrhaphie.

2. Procédé par échange de Denonvilliers. — Ce procédé est surtout applicable pour les ectropions de l’angle externe fortement abaissé.

Denonvilliers coupe deux lambeaux triangulaires à direction croisée ; l’un de ces triangles est limité par deux incisions tracées au-dessus et au-dessous du tord palpébral ; le second triangle a son sommet opposé au précédent : le lambeau supérieur une fois détaché, on le fait glisser en bas, pendant que l’on pousse le

(1) Richet, Communication faite à la Société de chirurgie ( Bulletins de la Société, 1865).

PAUPIÈRES ET SOURCILS

lambeau inférieur à sa place. La place laissée libre par le lambeau inférieur est bonchée par le supérieur comme l’indiquent les figures 41 et 42 empruntées à Ed. Cruveilhier (1).

Fig. 41 et 42. — Procédé par échange dé Denonvilliers (*).

On voit que, dans tous ces procédés, excepté celui de Denonvilliers, on a recours à l’occlusion des paupières (Blépharorrhapbie). Celte opération accessoire est considérée, en effet, par Mirault (d’Angers), Nélalon et Richet comme une condition sine qua non pour le succès de la blépharoplastie.

Bibliographie. — Adams, Praetical Observations on Ectropium. London, 1814. — Walther, Graefë u. Walther's Journal der Chirurgie uhd Augënheilkunde , vol. IX, p. 86. Berlin, 1826.. — Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier y t. II, p. 221. Paris, 1828. — Fricke, Die Bildung neuer Augenlider [Blepharoplashk). Hambourg, 1829. — Von Ammon, Zeitschrift für die Ophthalrnologie, vol. I, p. 47. Dresden, 1830. — Cloquet, Po.tholoc;ie chirurgicale, p. 136, pl. X, fig. 17. Paris, 1831. — Sichel, Iconographie, pl. LXVIII, fig. 3 et' 4; (A Annales d’oculùt., t- XXVI, p. 170. — Horner, Gaz. méd., 1838 ; Relation- des maladies traitées à V hôpital de Philadelphie. — Rigaud, De l’anaplastie des lèvres, des joues et des paupières. Thèse de concours, 1841. - — Denucé, Considérations sur V autoplastie (Arcjugénér. de méd., 1855). — Mirault (d’Angers), Annales d’oculist., 1851, t. XXV, p. 121.— Nélaton, Annales d’oculist., t. XXXIV, p. 33. — Bowman, Opht.h. Hosp. Rep., 1859-1860, vol. II, p. 114. — Wordsworth, Lancet, 1857, sept., 5, p. 242. — Debrou, Mém. de la Soc. de chir. de Paris, octobre 1860. — De Graefe, Archiu. f. Ophthalrnologie, t. IV, Abtli. 2, p. 209. — Gazelles, thèse de Paris, 1860. — Cassius, De la blépharoplastie. Thèse de Paris, 1865. — Filhol, thèse de Paris. — E. Cruveilhier, 'De Vectropion, thèse de concours pour l’agrégation. Paris, 1866.

ARTICLE V

epicanthus.

Un repli semi-lunaire de la peau, situé dans le grand angle de l’œil et simulant presque une troisième paupière, a été appelé par Ammon epicanthus. Sa concavité est ordinairement tournée en dehors. Ce repli cutané s’avance quelquefois tellement sur l’œil, qu’il masque même une partie de la cornée. Il est uni par sa case a la peau du nez; en haut, il se confond avec le sourcil, et en bas il se perd dans la partie de la peau qui recouvre la région du sac lacrymal.

(1) E. Cruveilhier, thèse de concours. Parts, 1866, p. 111.

PTOSIS OU CHUTE DE LA. PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

Sichel dit avec raison que cette difformité imprime aux individus qui en sont affligés une physionomie mongole.

L’épicanlhus est le plus souvent double, et il est congénital. Je l’ai vu aussi héréditaire dans une famille, le père et les deux enfants présentaient la même difformité à un degré excessif.

Lorsqu’il est monoculaire, il est ordinairement acquis : un seul cas observé par Ainmon fait exception.

L’épicanthus acquis peut être dû aux brûlures et aux altérations chroniques et prolongées du sac lacrymal.

Traitement. — L’expectation est indiquée pendant les premières années de l’enfance, puisque avec le développement de la tête cette difformité peut disparaître spontanément.

S’il est très-prononcé et s’il gêne la vue, on fait une opération, qui consiste à enlever sur le dos du nez un pli vertical suffisamment large, afin que la cicatrisation qui s’ensuit puisse faire disparaître les deux plis.

Bibliographie. — Schoen , Handh. der Pathol. Anatomie, des Menschlichen Auges, 1828, p. 60. — Von Ammon, Zeitschrift für Qphthalmologie, t. I, p. 533, 1831 ; Klinische Darstellungen der Krankh, t. III, p. 1, %. 6, 1841. — Desmarres, Annales d’oculist ,, t. VI, p. 236. — Sichel, Mémoire sur l’épicanthus (Ann. d’oculist., t. XXVI, p. 29. — Chevillon, Anmles; d’oculist., t. XXIX, p. 285.