SECTION II

ORGANES EXCRÉTEURS DES LARMES OU VOIES LACRYMALES

Anatomie. — Les organes excréteurs des larmes se composent : 1° des points lacrymaux •, 2° des conduits lacrymaux ; 3° du sac lacrymal ; 4° du canal nasal.

\ . Points lacrymaux (fig. 48, N ,0). — Ils sont situés sur les bords libres des paupières, à quelques millimètres en dehors de la commissure interne.. Chacun d’eux se trouve placé au sommet d’un petit tubercule, le supérieur un peu plus endedans que l'inférieur, l’un et l’autre tournés vers le globe de l’œil.

Chaque point lacrymal est pourvu, d’après Richet, d’un petit anneau cartilagineux auquel s'attachent des fibres musculaires émanant de l’orbiculaire. Duvernoy, Borner et Paul Dubois (4) les ont décrites comme un muscle spécialement destiné aux fonctions des points lacrymaux.

2. Conduits ou canalicules lacrymaux (fig. 48, N, 0). — Chaque point lacrymal est l’origine d’un canal situé immédiatement au -dessous de la conjonctive et des tissus

sous-jacents. Lesconduits lacrymaux ont d’abord une direction perpendiculaire, s’infléchissent ensuite, longent le bord palpébral, et s’abouchent dans un canal commun pour s’ouvrir dans le sac, comme on peut voir sur la figure 48 (N, 0), que nous empruntons à Benj. Anger. Toutefois Richet (2) les a vus quelquefois s’ouvrir dans le sac par un orifice séparé. ,

(1) Paul Dubois, thèse pour l’agrégation. Paris,, 1824.

(2) Richet, Traité d’anat médico-chirury. Paris, 18G0, p. 359.

(*) A, globe oculaire ; H, C, partie interne de la conjonctive palpébrale ; D, E, F, tendons des muscles droits ; 0> tendon du grand oblique ; H, vaisseaux et nerfs sus-orbitaires ; I, aponévrose oculaire ; K, glande lacrymale ; L, tendon direct de l’orbiculaire,- M, caroncule lacrymale ; N, poiut et canal lacrymal supérieur ; O, point et canal lacrymal inférieur ; P, sac lacrymal ; Q, ouverture inférieure du canal nasal; R', cornet moyen ; S, cornet inférieur; T, sinus maxillaire ouvert ; U, vaisseaux et nerfs sous-orbitaires. (B. Anger.)

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La longueur de chaque conduit est de 6 à 8 millimètres, et la largeur de 1 à 2 millimètres.

Huschke et Béraud ont trouvé quelquefois une valvule au niveau de l’orifice du canal commun dans le sac. Mes propres recherches ont démontré que cette valvule n’existe que d’une manière tout à fait exceptionnelle, et que, le plus souvent, il y a une rétraction et un rétrécissement de l’orifice lacrymal, dont voici la cause.'

Les fibres musculaires recouvrent en petite quantité les parois des canaux lacrymaux: mais, à mesure qu’elles se rapprochent du canal commun, leur nombre augmente de plus en plus, et, vers le point où les canaux s’ouvrent dans le sac, il y a un véritable anneau musculaire. Plus les fibres de l’orbiculaire sont contractiles, plus cet anneau se contracte, et au bout de quelque temps il finit par amener un véritable rétrécissement de cet orifice. C’est là une des causes les plus fréquentes de rétrécissement des voies lacrymales.

3. Sac lacrymal (fig. 49). — Le sac lacrymal est situé derrière le ligament oculopalpébral, appelé aussi tendon de l’orjiiçulo.ire. \\ repose dans la gouttière lacrymale, qui est constituée par l’os unguis en arrière de l’apophyse montante du maxillaire supérieur .

Le sac lacrymal se présente sous forme d’un conduit légèrement élargi en haut et rétréci en bas, où il se transforme en canal nasal.

Les plans anatomiques de cette région sont : la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, Je tendon de l’orbiculaire, qui divise le sac en deux moitiés inégales, les libres musculaires, et enfin les parois du sac.

La gouttière lacrymale correspond à la fosse nasale, et plus bas au bord supérieur du cornet moyen.

Selon Richet, l’aponévrose oculo-orbilaire, qui a tapissé la paroi interne de l’orbite, arrivée aù niveau de la crête de l’os unguis, se divise en deux feuillets, et enferme le sac dans son dédoublement. Sa face interne est tapissée de la même mïïqueuse que celle des canaux lacrymaux et du canal nasal.

U. Canal nasal (fig. 48, P,.Q). — Le sac lacrymal forme une sorte d’ampoule. Sa petite extrémité s’engage dans un canal osseux, qu’elle tapisse dans tout son trajet, et forme ainsi ce, qu’on est convenu d’appeler le canal nasal.

Ce canal est constitué en avant par l’apophyse montante du maxillaire, en arrière par l’os unguis, et un peu plus bas par le crochet du cornet inférieur ; sa' paroi externe est constituée par une cloison très-mince qui le sépare du sinus maxillaire.

L’orifice supérieur est situé derrière la crête de l’apophyse montante, qu’on peut sentir facilement avec le doigt.

L’orifice inférieur s’ouvre daDS le méat inférieur delà fo-se nasale (fig. 48, S). Selon Sappev, il se trouve à 27 millimètres en arrière de l’extrémité postérieure, à l’entrée des narines.

La longueur du canal nasal sur le squelette vfrie, d’après Richet, de 7 à 14 millimètres.

Ce canal est pourvu d’une membrane fibreuse et d’une muqueuse, qui sont l’une et l’autre la continuation de celles du sac lacrymal.

Le canal muqueux se prolonge du côté de l’orifice inférieur, un peu au delà du canal osseux ; il s’ouvre sous forme d’une fente, et présente quelquefois une petite valvule.

lacrymal.

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La direction du canal nasal n’est pas toujours la même. Le plus souvent il se porte de haut en bas, de dehors en dedans et d’avant en arrière. Mais j’ai vu de très-fréquentes exceptions à cette règle ; souvent il est vertical, et quelquefois il se dirige de dehors en dedans de chaque côté.

La muqueuse qui tapisse le sac, ainsi que le canal nasal, est la continuation de la conjonctive d’une part, et de la muqueuse nasale de l’autre. Sa structure a été étudiée d’une manière remarquable par Ordonez.

Elle est lisse dans toute sou étendue et dépourvue de papilles ; l’épithélium, d’abord pavimenteux, se transforme dans le sac et le canal nasal en cellules d’épithélium prismatique irrégulier. Sur toute la surface de la muqueuse du sac, Ordonez a trouvé des glandes très-nombreuses formant- des groupes d’acini glandulaires.

Rapports des muscles et des ligaments palpébraux avec les voies lacrymales. — Ligaments. — L’angle interne des paupières présente deux ligaments qui attachent les extrémités internes des tarses au grand angle de l’orbite. D’après Tenon, l’un de ces ligaments, l’antérieur, part des deux tarses supérieur et inférieur à la hauteur des deux points lacrymaux, se réunit en une seule bande solide, qui passe au devant du sac pour s’attacher à l’apophyse nasale de l’os maxillaire. C’est celui auquel on a donné à tort le nom de tendon de V orbiculaire.-

L’autre ligament se trouve dans le plan postérieur. Il naît des paupières ; entre les deux conduits lacrymaux, et va, selon Tenon (1), s’insérer à l’os unguis sur le bord du canal nasal osseux.

Ces deux ligaments servent de points d’attache aux différentes fibres musculaires de F orbiculaire, et tiennent les paupières fixées à l’angle interne.

Muscles. — Nous avons vu (2) que le muscle orbiculaire prenait naissance sur des points différents, et que ses principales attaches se trouvaient à la partie antérieure du sac et à l’os unguis. Ces deux ordres de fibres musculaires Constituent les muscles lacrymaux antérieur et postérieur.

La partie antérieure du sac, de même que le ligament palpébral interne, donne insertion, d’après Richet, à des fibres musculaires de l’orbiculaire qui peuvent alors dilater le sac, écarter ses deux parois et lui faire jouer le rôle d’une ventouse aspirante pour les larmes. C’est là le muscle lacrymal antérieur.

Le muscle lacrymal postérieur, qui a été surtout bien décrit par Arlt, de Vienne (3), suit la direction du ligament palpébral interne et profond ; ces fibres s’attachent à ce ligament ainsi qu’à la crête lacrymale postérieure. Il recouvre toute la face interne et postérieure du sac, et surtout au voisinage de l’orifice commun des canaux lacrymaux dans le sac.

Physiologie. — -Les larmes qui ont lubrifié la surface du globe sont chassées par le mouvement de clignement vers le grand angle de l’œil. Ici les points lacrymaux, qui sont munis d’anneaux cartilagineux, plongent dans ce liquide et doivent le transporter dans les narines. Quel est le mécanisme de l’entrée des larmes dans les voies lacrymales?

Déjà, en 1 842, P. H. Bérard (4) a avancé une hypothèse importante, à savoir, « qu’il ne serait pas impossible que le muscle orbiculaire fît sur le sac office de ventouse. » Frappé de cette idée, le professeur Richet a fait des recherches intéressantes sur ce sujet, et il est arrivé à une conclusion qui nous paraît expliquer complètement le mécanisme de ce passage, ou plutôt de cette aspiration des larmes par les points lacrymaux.

(1) Tenon, Mémoires et observations sur l’anatomie, la pathologie et la chirurgie , t. I, P- 204. Paris, 1806.

(2) Yoy. Anatomie des paupières, p. 1.

(3) Arlt, Archiv f. Ophthalm. Berlin, 1863, Bd. IX, Ablh. 1, S. 64.

(A) Bérard, Cours de physiologie, 1842.

GALEZOWSKI. 8

MODE D’EXPLORATION DES VOIES LACRYMALES

Pour Richet, la valvule dont le canal nasal est pourvu à son extrémité inférieure laisse libre le passage venant du canal nasal, mais elle s'oppose à l’introduction de l’air et des liquides en sens inverse. Tout le monde sait, en effet, que lorsqu’on fait un effort pour se moucher, l’air s’introduit facilement dans la caisse du tympan, mais qu’il ne pénètre point dans le sac lacrymal.

Lorsque la paroi du sac est écartée par le muscle lacrymal antérieur de la face postérieure, il y a tendance à la formation du vide dans sa cavité, et le canal nasal est hermétiquement fermé ; les larmes seront alors aspirées par les points lacrymaux. Celte opinion est aujourd’hui généralement admise en France et à l’étranger.

La seconde force qui attire les larmes du sac dans les fosses nasales est, selon moi, facilement expliquée par la théorie de Sédillot. La colonne atmosphérique, en se raréfiant dans les narines pendant la respiration, tend à produire le vide dans le canal nasal et y appelle les liquides accumulés dans le sac lacrymal, et non a' la surface de la conjonctive, comme le croyait d’abord Sédillot, De cette façon, le sac' se vide, et les larmes s’écoulent par le canal nasal dans les fosses nasales.

Les fonctions des poinls lacrymaux supérieurs et. inférieurs se ressemblent tout à fait; seulement, le supérieur absorbe les larmes dans toutes les positions où la tête peut se trouver placée, tandis que l’inférieur ne me semble remplir complètement ce rôle que dans la position horizontale, c’est-à-dire lorsqu’on est couché. L’obstruction du premier amène un larmoiement continu, tandis que dans une altération analogue du dernier le larmoiement n’existe que la nuit et le matin.