RÉTRÉCISSEMENT ET OBSTRUCTION DES POINTS LACRYMAUX

A. Rétrécissement. — Le point lacrymal n’a pas le même calibre chez tous les individus. Tantôt il est large et béant; son anneau cartilagineux est bien rigide, de sorte qu’on peut voir à travers cette ouverture l’intérieur du canalicule lacrymal. Dans d’autres cas, ces orifices sont tellement petits et affaissés, qu’on ne les retrouve qu’avec la plus grande peine.

Chez beaucoup de personnes dont les yeux sont tout à fait sains, on trouve pourtant, en les examinant avec soin, que, bien que leurs points lacrymaux soient excessivement fins, leurs yeux ne sont point larmoyants. II y a évidemment une sécrétion minime des larmes qui sont aspirées par ces petits orifices. Au contraire, chez d’autres individus dont les yeux sont toujours humides et larmoyants, on rencontre souvent des orifices lacrymaux très-larges. Dans ce cas, le larmoiement est dû sans nul doute à une altération située dans d’autres parties des voies lacrymales, et non au relâchement et à l’atonie des points lacrymaux, comme on l’a prétendu.

Les points lacrymaux, en se rétrécissant et se rétractant, peuvent amener un resserrement tellement considérable que la plus petite sonde d’Anfcl ne peut y entrer. Alors il suffit que les yeux soient un peu plus sensibles que de coutume àl’action delà lumière, qu’ils soient irrités par le rhume de cerveau, etc., pour que

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

les larmes deviennent abondantes. Ne pouvant toutes passer par des ouvertures aussi petites, elles stationnent entre les paupières, irritent les conjonctives, et amènent une conjonctivite et un larmoiement.

D’ordinaire ces conjonctivites sont de longue durée ; elles sont chroniques et persistent des mois et des années. Il importe de savoir que, le plus souvent, ces malades ne viennent pas consulter pour un larmoiement, mais pour la conjonctivite dont ils sont affectés (vov. Conjonctivite lacrymale).

Symptomatologie. — Les signes fonctionnels et physiologiques sont le plus souvent ceux qui attirent lés premiers l’attention des chirurgiens, comme j’ai eu l’occasion de le démontrer le premier (1). Le malade se plaint d’une photophobie, souvent excessivement vive, surtout le soir, à la lumière du gaz. Cette sensibilité pour la lumière devient tellement prononcée, que les malades sont forcés de se priver d’aller au spectacle, au café, aux soirées, etc.

Ainsi, en 1868, le docteur Chaillou a eu l’obligeance de m’adresser un malade qui était sujet à une photophobie tellement rebelle et prononcée, qu’il était forcé de renoncer à toute occupation. Il alla inutilement consulter tous les op'nthaimologistes de Paris et d’Allemagne : on lui proposa d’enlever des lithiasis des conjonctives; le malade s’y refusa, et vint me consulter, j’ai constaté le rétrécissement des points lacrymaux. J’ai fait des injections dans les points lacrymaux, et je l’ai guéri de sa photophobie.

Souvent les yeux sont chassieux le matin, et de temps en temps il y a de la cuisson et de la sensation de brûlure dans l’angle externe des veux.

A la suite.de cette affection, la vue se trouble quand le malade est au travail ; les petits objets, fins, les lettres, se doublent; souvent les malades aperçoivent des mouches devant les yeux. Tous ces symptômes de trouble de la vue peuvent faire penser à une affection pins grave, et l’on a même l’habitude deJes rapporter aux congestions de la rétine. Nous donnerons à ce sujet d’autres détails lorsque nous parlerons de la fatigue des yeux ( asthénopie ).

Écologie. — Cette affection se rencontre bien plus souvent chez les personnes nerveuses, lymphatiques, faibles, de même qu’on la trouve chez les femmes plus souvent que chez les hommes.

Les personnes nerveuses, en effet, lymphatiques ou anémiques, sont impressionnables pour la lumière du soleil et les lumières artificielles ; elles clignent et contractent constamment leurs paupières. Ces contractions font rétracter les muscles lacrymaux et les tissus voisins du point lacrymal, qui à son tour se rétrécit de plus en plus et amène les désordres dont nous nous occupons.

L’existance d’une prédisposition héréditaire au rétrécissement des points lacrymaux est incontestable, j’ai pu la constater chez plusieurs membres de la même famille. Les conjonctivites chrooiques, granuleuses ou autres, les érysipèles des paupières, l’ectropion, etc., amènent souvent ces mêmes altérations.

Traitement. — Le rétrécissement des points lacrymaux est dû à la rétraction du petit anneau cartilagineux; la muqueuse des voies lacrymales se gonfle et les parois du canal s’appliquent l’une dcmtre l’autre. Le passage des larmes devient alors absolument impossible.

(i) Galezôwski, Essai sur la conjonctivite lacrymale' et son influence sur la vue CGaz. des hôpit., 1868, p. 430).

RÉTRÉCISSEMENT ET OBSTRUCTION DES POINTS LACRYMAUX. 12o

Pour remédier h cet état de choses, il est important de s’assurer du degré de perméabilité des voies lacrymales. On se sert à cet effet de la seringue d’Anel ou de Pravaz, munie d’une canule droite très-fine (1). Après l’avoir introduite dans lé canal lacrymal, on fait une injecLion d’eau tiède. Cette petite opération est renouvelée tous les jours ou tous les deux jours, et l’emploi de ce moyen m’a souvent suffi pour améliorer sensiblement l’état des voies lacrymales, et faire disparaître les symptômes dont le malade se plaignait.

Il arrive quelquefois que le rétrécissement est tellement considérable, qui ni le stylet ni la petite canule ne peuvent le franchir, quoique l’ouverture n’en soit pas complètement bouchée. Dans ces cas, je cherche, au moyen de mon dilatateur (fig. 56), à franchir l’orificë lacrymal ; après quoi je procède à l’injection. Des stylets fins ou des sondes cylindriques très- fines peuvent être introduites, soit dans le point inférieur, soit dans le point supérieur. Dans ce cas, l’introduction doit être pratiquée d’abord verticalement, et ensuite la sonde est glissée dans une direction horizontale.

lorsque les points lacrymaux sont seuls rétrécis et, qu’il n’y a aucune altération dans le reste des voies excrétoires des larmes, on peut essayer de faire une dilatation forcée avec ou sans incision préalable.

C’est dans ce but que j’ai fait construire un petit dilatateur, composé de deux branches, ayant la forme d’un coin très-fin (fig. 56). On introduit assez pro-

Fi&, 56. — Dilatateur de Galezowski.

fondément cet instrument dans le canal lacrymal et l’on écarte les deux branches au moyen d’un petit bouton qu’on tourne. De celte façon, l’anneau du point lacrymal éclate et la dilatation est obtenue. Desmarres fils a modifié mon dilatateur eii produisant l’écartement des deux branches au moyen du petit mandrin interposé, entre elles. Le dilatateur des canaux lacrymaux de Bowman peut aussi être employé pour obtenir le même résultat.

Dans d’autres cas, si l’anneau cartilagineux est très-épais, dur et résistant, je préfère le fendre préalablement avec un bistouri, dans le sens de l’épaisseur delà paupière, et le dilater ensuite soit avec le dilatateur, soit avec une sonde.

Cette opération peut suffire et amener la guérison complète. Mais il arrive bien plus souvent qu’elle est insuffisante, surtout si la paupière est tant soit peu déviée. Alors on ne doit pas hésiter à pratiquer l’incision du point et du conduit lacrymal d’après le procédé indiqué plus haut.

B. Obstruction ©es points lacrymaux. — Une déviation ou un rétrécissement trop prolongé du point lacrymal amène quelquefois son obstruction complète.

Les altérations qui en résultent diffèrent peu de celles que nous avons observées dans la forme précédente. Ordinairement celte altération n’existe que dans la paupière inférieure, tandis que le point lacrymal supérieur conserve ses fonctions.

(i) MM. Robert et Collin, successeurs de M. Charrière, ont construit, d’après mes indications, une canule tellement fine, qu’elle entre facilement dans le plus petit orifice.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Cet état n’occasionne d’abord que très-peu de gêne; tout au plus survient-il un peu de larmoiement par les temps froids et humides, lorsque le malade sort à l’air. Mais au bout de quelque temps, si le malade est exposé à des irritations et à des excitations des yeux plus ou moins prononcées; s’il se livre le soir à des travaux assidus, par exemple, les mêmes phénomènes que nous avons décrits dans le rétrécissement des points lacrymaux se manifesteront peu à peu, et il sera alors nécessaire d’intervenir.

Étiologie. — Le point lacrymal inférieur peut manquer dès la naissance ; mais le plus souvent on le voit s’oblitérer à la suite des conjonctivites chroniques et des brûlures de la paupière inférieure, suivies de rétraction de la peau et d’ectropion. Ainsi nous avons eu l’occasion d’observer avec le professeur Richet, sur une des malades de sa clinique, atteinte d’ectropion par suite de brûlures, que le point, lacrymal inférieur faisait défaut, et l’injection pratiquée par le point supérieur ne l’a pas fait découvrir.

L’oblitération peut être causée par une production épidermique, comme l’a très-bien démontré Desmarres père (lj. Le tubercule lacrymal est alors aplati et couvert par une pellicule qui a l’aspect d’une membrane desséchée et semble être un prolongement de la conjonctive. L’examen le plus minutieux ne permet de découvrir aucune dépression ni aucune trace de l’ancien orifice.

Dans d’autres cas, on remarque une sorte de croûte recouvrant le bord de la paupière inférieure, et qui est occasionnée par une blépharite ciliaire ou un eczéma. Avec une pince fine on enlève la pellicule, et le point lacrymal apparaît.

Chez un malade que j’ai soigné avec le docteur E. Barthez, l’érysipèle grave de la tête et des paupières avait entraîné une obstruction complète du point lacrymal inférieur, et ce n’est qu’après une longue recherche que j’ai pu le rétablir.

Traitement. — On doit chercher en premier lieu à pénétrer dans lé point lacrymal obstrué, et pour cela on se servira soit d’une petite sonde très-fine et presque pointue, soit d’une simple épingle dont la pointe a été enlevée. Après avoir examiné attentivement la 'position du point lacrymal inférieur de l’œil sain, on marque avec un trait de plume l’endroit où doit se trouver l’orifice; on attire ensuite la paupière en dehors et en bas, puis on cherche à enfoncer la sonde dans le point qui a été marqué préalablement sur le bord de la paupière. J’ai plusieurs fois réussi par ce procédé à découvrir l’embouchure du canalicule lacrymal.

Si une pellicule recouvre le bord de la paupière à l’endroit du point lacrymal, il faut l’enlever au moyen d’une pince fine.

Mais ces tentatives, renouvelées pendant quelques jours, peuvent rester infructueuses. On doit alors avoir recours, soit au procédé de Velpeau et Jüngken, soit à celui de Bowman.

Velpeau (2) fait une excision du conduit lacrymal lui-même, en dedans du point oblitéré. Cette excision s’est maintenue chez deux malades qu’il a opérés.

Jüngken enlève avec des ciseaux la portion d’abord libre de la paupière inférieure qui contient le canal, et, après que l’écoulement du sang s’est arrêté, il introduit une soie de cochon, puis une bougie de corde.

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 293.

(2) Velpeau, Manuel pratique des maladies des yeux. Paris, 1840, p, 550.

POINTS LACRYMAUX SURNUMÉRAIRES. 125

L’une et l’autre opération peuvent être utilement mises en pratique, mais on 11e doit les considérer que comme le premier temps de l’incision du canal lacrymal lui- même mis ainsi à découvert. Pour moi, je pense qu’il est préférable de pratiquer une incision transversale du bord libre dans l’endroit correspondant au canal lacrymal. Une fois le sang arrêté, on écarte les bords de la plaie, et l’on cherche avec une loupe l’orifice du canal coupé. Quand on l’a trouvé* on introduit une petite sonde cannelée jusqu’au sac et on le fend dans toute la longueur.

Dans un cas d’une obstruction complète du canal lacrymal inférieur, chez un de nos distingués confrères de province, j’ai réussi à retrouver ainsi le canal ; mais l’entrée dans le sac par l’orifice du canal ayant présenté des difficultés, j’ai introduit la sonde cannelée par le point supérieur, et j’ai glissé ensuite une autre sonde par le canal inférieur fendu : les deux sondes se sont rencontrées dans le sac, l’obstruction a été détruite, et le cours des larmes rétabli.

Bibliographie. — Jüngken, Die Lehre von den Augenkranhh., S. 628. Berlin, 1832.

— Velpeau, Manuel pratique des maladies des yeux, par Jeanselme. Paris, 1840, p. 550. ■■—Bowman, Medico -Chirurgical Transactions, vol. XXXIV, p. 346, London, 1853; et

vol. XXXIV, p. 337. London, 'l857. ~ Weber, Archiv f. Ophthalm., t. VIII, Abth.l/S. 107, 1860. — Slreatfield, Operation for th'e Recovery of an obliterated punctum [Ophthalm. Hosp. Reports, 1866, t. III, p. 4). — Galezowski, Dilatateur des points lacrymaux {Gaz. des liâpit. , 1866), et Esai sur la conjonctivite lacrymale {Gaz. des hôpit., 1868, n° 108 et 114).

— Zehender, Atresïe der Thrânenpunkte {Klinische Monatsbh, Bd. IV, S. 131). — Bowman, Ophthalm. Hosp. Reports, vol. I, p. 15. — Crilchelt, Ophthalm. Hosp. lieports, vol. I, p.103.

ARTICLE IV

POINTS LACRYMAUX SURNUMÉRAIRES.

Depuis qu’on pratique l’incision des points lacrymaux, on est habitué à voir une • fente au lieu d’une petite ouverture circulaire à la surface du tubercule lacrymal. Mais quelquefois on rencontre des personnes qui n’ont jamais subi d’opération, et chez lesquelles on aperçoit pourtant une petite rainure allongée à l’endroit du point lacrymal. Le plus souvent cetie disposition est le résultat d’une anomalie, et, en examinant attentivement, on n’aura pas de peine à découvrir dans cette rainure deux petites ouvertures séparées : l’une d’elles constitue le point lacrymal supplémentaire. Le plus souvent même le conduit lacrymal est double dans une grande étendue.

Cette anomalie n’est pas aussi rare qu’on pourrait le croire, et pour ma part j’ai déjà rencontré quatre malades atteints de ce vice de conformation. En introduisant deux stylets fins dans ces ouvertures, j’ai pu me convaincre que le plus souvent ils ne se touchaient point. Dans un cas, l’injection pratiquée par l’un ou l’autre entrait directement dans le sac sans revenir par son voisin; dans un autre, la communication existait.

Graefe, Weber et Zehender ont signalé des cas analogues.

Cet état ne présente, le plus souvent, aucun inconvénient pour le malade, et n’appelle aucune intervention de la part du chirurgien. Mais si le larmoiement se déclarait, en pourrait fendre les deux canaux eu introduisant le bistouri ou la canule dans le canalicule situé plus profondément.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

ARTICLE V