RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DES CANALICL'LES LACRYMAUX

Les caoalicÉrles lacrymaux n’ont pas toujours la même dimension : tantôt ils sont larges, tantôt leur calibre est très-petit.

Toutefois cette variété de volume n’a aucune influence sur l’aspiration des larmes. Mais l’embouchure de ces canaux dans le sac peut être rétrécie ou complètement oblitérée; ou bien de petites valvules, des granulations, des polypes et des corps étrangers peuvent obstruer le calibre de ces conduits et empêcher le cours des larmes.

Au point de vue pratique, il importe de savoir s’il existe : 1° rétrécissement de son embouchure dans le sac; 2° oblitération par des productions nouvelles ou par des corps étrangers.

A. Rétrécissement du canalicule lacrymal a son embouchure dans le sac. ^ Cette embouchure est ordinairement très-petite; elle est circulaire et entourée des fibres musculaires du muscle lacrymal antérieur. En. se contractant, ces fibres resserrent de plus en plus l’orifice lacrymal du sac, et amènent quelquefois son occlusion complète.

Symptomatologie. — Ce rétrécissement se rencontre le plus souvent accompagné d’autres altérations des voies lacrymales et notamment du sac; mais pourtant il peut exister isolément. .

Les malades sont affectés d’un larmoiement continuel; ils sont sujets aux conjonctivites et aux blépharites. Le point lacrymal est très-souvent intact; il est assez large et ne présente qu’un peu de déviation.

En pratiquant l’injection avec la seringue d’Anel, on s’aperçoit que toute injec-' lion faite par le point lacrymal inférieur revient par le point supérieur, et pourvu que la paupière, supérieure soit un peu éloignée du globe, on verra un jet d’eau jaillir comme d’une fontaine.

Si l’on n’a pas la précaution d’écarter la paupière supérieure, le jet d’eau ne se produit pas, mais l’œil se remplit d’eau dans son angle interne au fur et à mesure qu’on pousse l’injection dans le point inférieur. C’est le signe non douteux du. rétrécissement de l’ouverture lacrymale dans le sac.

Lorsqu’il n’y a qu’un rétrécissement, l’injection peut passer aussi dans le nez et dans la gorge, mais la plus grande partie du liquide reviendra par le canalicule supérieur. ~

L’introduction d’un stylet quelconque dans le sac devient difficile, que le canal ait été incisé ou non. Un peu avant de pénétrer dans le sac, le chirurgien éprouve une sensation de. résistance, comme si la sonde rencontrait un corps élastique qui plierait légèrement sous la pression. La partie interne de la paupière inférieure est entraînée tout entière avec la sonde du côté du sac chaque fois qu’on essaye de l’enfoncer. Le contraire a lieu lorsque la sonde a pénétré dans le sac : la peau et les autres parties de la paupière ne subissent alors aucun déplacement.

Dans le cathétérisme pratiqué après l’incision du canal., il faut toujours se souvenir que cette résistance est possible, et ne s’engager avec la sonde dans le canal que lorsqu’on est certain que cet obstacle est franchi ; autrement, on court le

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risque de déchirer le canalicule, et de pénétrer ensuite avec la sonde dans le tissu cellulaire qui entoure le sac.

Étiologie. — Ges rétrécissements sont évidemment produits par des contractures musculaires chez des personnes nerveuses, faibles, chétives et anémiques, dont les yeux sont sensibles à la lumière. Les yeux, ne pouvant pas supporter facilement la lumière, cherchent à s’en garantir par les contractions et le rapprochement des paupières. Quelquefois cette oblitération ou rétraction survient d’une manière assez soudaine parla seule action de l’atropine. L’année dernière, j’ai donné mes soins à deux malades, chez lesquelles l’instillation d'une seule goutte d’atropine dans l’œil produisait une obstruction subite de cette ouverture, suivie d’un larmoiement et même d’une inflammation de la muqueuse du sac.

Macnamara (1) décrit aussi des rétrécissements spasmodiques, qui, selon lui, affectent le caractère intermittent.

Les inflammations chroniques de la muqueuse oculaire prédisposent aussi à ces rétrécissements.

La cause héréditaire doit être aussi signalée ; elle tient très-probablement à une conformation particulière de cet orifice.

Pronostic. — Le traitement de ces rétrécissements est très-difficile et souvent hérissé d’obstacles. Pourtant la guérison est la règle générale; mais on éprouve des insuccès, dus en grande partie à une sensibilité excessive de cés canaux, qui ne peuvent supporter l’introduction des sondes.

Traitement. — Le meilleur procédé est celui qui consiste à inciser le canal lacrymal jusqu’à une petite distance du sac, et à franchir ensuite l’obstacle, d’abord avec un petit stylet cannelé, puis à dilater progressivement avec des sondes graduées, dont on trouvera plus bas la description.

Quelquefois le cathétérisme par le point inférieur est difficile ou presque impossible. Alors on cherche à passer dans le sac par le point lacrymal supérieur, dont le trajet est plus direct ; puis on revient au canal inférieur, par lequel on introduit une autre sonde fine qui se rencontre dans le sac avec la précédente.

Bowman employait différents instruments dilatateurs qui sont reproduits par Warlomont et Testëlin (2). Nous nous sommes servi aussi de notre dilatateur, que nousglissions jusque dans le sac; mais aujourd’hui nous avons renoncé à ces différents instruments, qui ne nous ont procuré que de rares succès.

Si le rétrécissement ne cède pas à l’action des sondes, on peut faire une scari-

Fig. 57. — Lacrymotome caché de Galezowski (*).

Bcation interne à l’aide de mon lacrymotome caché (fig. 57). Dans quelques cas rebelles, j’ai obtenu de bons résultats avec cet instrument.

(1) Macnamara, A Manual of the Diseuses of the Eye. London, 1868, p. 120.

(2) Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. III, supplément de Warlomont cl Testelin, p. 112 et 113.

(*) C, pédale servant à taire sortir la lame ; D, lame saillante ; E, lame cachée.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Le lacrymotome caché est un instrument très-fin; ses dimensions ne dépassent pas celles de la sonde n° 3 de- Bowman. On le glisse le long du canal lacrymal incisé jusque dans le sac, puis le manche est remonté en haut, et, après avoir enfoncé l’instrument d’un demi-centimètre, on fait saillir la lame cachée en pressant sur la pédale; en retirant le lacrymotome, on incise l’ouverture du sac. Une sonde ordinaire est introduite et laissée pendant une demi-heure. Tous les deux jours on renouvelle son introduction pour empêcher la coarctation de se reproduire.

B. Oblitération du conduit lacrymal dans son trajet. — Le canal lacrymal inférieur ou supérieur, quelquefois tous les deux en même temps, peuvent être complètement oblitérés. L’injection exploratrice revient alors par le même point lacrymal. Quelquefois cette pratique est très-douloureuse; j’ai vu une fois l’injection d’eau revenir mêlée à du sang.

Les causes de ces oblitérations sont :

1° Les granulations conjonctivales qui se développent dans ces canaux; j’ai pu les constater assez souvent.

2° Les inflammations et les gonflements érysipélateux des paupières et du bord libre.

3° Des polypes des conduits, observés et décrits par Desmarres et Jobert.

k° Des concrétions calcaires, des kystes sébacés, observés par Desmarres (1), Critchett, Bowman efWalton (2).

5° Des corps étrangers, tels que les cils, qui sont quelquefois entraînés avec les larmes.

Traitement. — Il est indispensable de fendre dans toute sa longueur le canal lacrymal oblitéré. A cet effet, on se sert d’une petite sonde cannelée, qu’on essaye d’introduire avec une certaine force jusque dans le sac. Si je n’y réussis pas, je fends la partie du canal qui se trouve au devant de l’obstacle, puis je cherche 'a enlever le corps étranger et à rétablir le canal.

Bowman se sert pour cela d-’une petite lancette à canule, qu’on fait saillir au moyen d’un ressort du côté du rétrécissement.

Bibliographie. — Desmarres, Ann. ' cToculist. , t. VII, VIII et IX. — Jobert, Gazette des hop ., 1845. — Ammon, Atlas, pl. IX, 2e partie, fi %. 3/4 et 5. — Graefe, Arcluv f. Ophthalm., Bd. I, S. 284, et Bd. II, Abth. 1, S. 224. — Weber, Archiv f- Ophthalm., Bd. VIII, Abtb. 1, S. 352. — Walton, Traitement de la déviation des conduits^ lacrymaux (Med. Times and Gazette, 16 oct. 1853). — Teale, Med. Times and Gazette, 7 janv. — Voillemier, De l'inflam- ' mationdes conduits lacrymaux (Gaz. hebd., 1855, p. 71). — Steffan, Geberzaldiger Carunculus lacrymalis ( Klinische Monatsbl., Bd. VI, S. 44). — Zehender Atresie fier Thrânenpunkte (Klinische Monatsbl., Bd. V, S. 131). — Zehender, Klinische Monaisblütter, 1863, S. 394. — Streatfield, Operation for the Recovery of ah obliteràtèd punctum (Ophthalm. Hosp. Reports, 1866, t. III, p. 4).

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