Dans les conjonctivites chroniques

accompagnées de relâchement de la muqueuse avec engorgement des vaisseaux, Soelberg-Wells et Critchelt recommandent l’usage de la solution suivante :

"if Eau distillée.

30 gram. | Chlorure de zinc. . . . 0,02 à 0,05 cent.

10. Mackenzie, Velpeau et Macnamara préfèrent le nitrate d’argent à tous les autres collyres. Voici leurs formules :

"if Eau distillée. ... 30 gr. I 'X- Eau distillée. ... 30 gr Iffi-F.an distillée. ... 30 gr.

Nitrate d’argent. 0,25 c. Nitrate d’argent. 0,05 c. ^Nitrate d’argent. 0,10 c. (Mackenzie.) | (Velpeau.) J (Macnamara).

Mackenzie applique une, deux ou trois fois par jour ce collyre sur la conjonctive oculaire à l’aide d’un pinceau en poils de chameau. Wecker préconise la même solution, et il lui a suffi quelquefois, dit- il, d’employer cette solution une seule fois pour obtenir la guérison. Ces résultats seraient merveilleux, s’ils se confirmaient sur un plus grand nombre de malades. Malheureusement la guérison aussi rapide est exceptionnelle ; dans la majorité des cas, au contraire, le traitement avec le nitrate d’argent est plus long et plus douloureux.

Les doses de Velpeau et de Macnamara sont plus faibles et préférables aux autres. Serres (d’Alais) (1) recommande le badigeonnage extérieur des paupières légè-

(1) Serres (d’Alais), Bulletin de la Société de chirurgie. Paris, 1867, t. VII, 2e série,

rement closes avec un pinceau trempé dans l’eau pure, passé et repassé plusieurs fois clans l’azotate d’argent, ou bien trempé dans une solution titrée à 60 centigrammes pour 10 grammes.]

11. Afin de prévenir les récidives, il est nécessaire de toucher pendant queque temps la paupière inférieure avec le sulfate de cuivre, même quand elles ne sont plus rouges, ou de faire instiller le collyre au sulfate de zinc ou d’alumine une fois tous les deux ou trois jours.

12. Lorsque la cornée et l’iris sont malades, on doit instiller les gouttes d’atropine deux ou trois fois par jour, selon la formule suivante :

Eau distillée . . 10 gram. | Sulfate neutre d’atropine. . 0,01 cent.

Si ce moyen ne suffisait pas, on devra appliquer des sangsues et agir selon les indications que l’on trouvera développées plus loin. (Voy. KÉRATITE.)

Bibliographie. — Rigler, Beobachiungen über die katarrhalischen Formen der Conjonctiv. {Schmidt s Jahrb. 1814, p. 338). — Mackenzie, De l’ophthalmie phlegmoneu.se et phlébitique {Ann. d’oeuf, t. XIII, p. 65). — Hagemann, Beitrag zur Würdigung der Mite bei allen Arten von Augenentzündung {Walther’s u. Ammon’s Journ , t. VIII, H. I). — Arlt, Ophihalmia catarrhalis epidemica {Wien med. Wochenschrift, n° 3, 1863). — Bouisson, Ophthalmie produite par le soufrage des vignes {Gazette des hôpitaux , 1863, n° 96). — Magni, Lezioni teoriche di oftalmiatria. Malattie délia conjiuntiva e délia cornea. Bologna, 1865, p. 175. — Gosselin, Sur les causes de la conjonctivite catarrhale {Archives générales de médecine. Paris, 1869, avril). — Gosselin et O. Lannelongue, Nouveau Dictionn. de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1868, t. IX, p. 18, art. Conjonctive.

ARTICLE IY.

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE OU PUSTULEUSE.

Lorsque de petites phlyctènes ou pustules apparaissent sur une partie quelconque de la conjonctive, elles amènent une inflammation, soit partielle, soit totale de la conjonctive, inflammation désignée sous le nom de conjonctivite phlycténulaire ou pustuleuse.

Celle affection est le plus souvent partielle et n’occupe qu’un seul point de la conjonctive oculaire ; dans d’autres cas, elle est généralisée sur une grande partie de cette membrane, et se porte surtout sur le limbe conjonctival périkératique. La conjonctive palpébrale est très-souvent rouge et injectée; mais on n’y trouve jamais des phlyctènes. . ; '

Symptomatologie. — Symptômes anatomiques. —1. Rougeur partielle de la conjonctive oculaire. — La maladie débute ordinairement par une rougeur partielle du globe de l’œil, occupant soit la partie externe, soit la partie interne de la sclérotique.

Celte rougeur est constituée par de nombreux vaisseaux fins, capillaires, communiquant avec le cul-de-sac conjonctival par l’intermédiaire d’une ou deux branches plus volumineuses. Lorsqu’on examine attentivement cette rougeur, l’on y remarque facilement deux couches de vaisseaux; les uns superficiels, plus foncés

Fig. 83, — Phlyctène de la conjonctive oculaire.

et plus tortueux, sont ceux de la conjonctive, et les autres plus fins, d’une teinte livide, appartiennent au tissu sous-conjonctival et à la capsule de Tenon (fig. 84). La couche superficielle se déplace avec le doigt; les vaisseaux profonds sont plus fixes.

CONJONCTIVITE PBLYCTÉN CLAIRE OU PUSTULEUSE.

En comprimant légèrement avec le doigt, la partie injectée, on fait disparaître toute rougeur pour tout le temps que dure la compression ; mais, aussitôt que. celle-ci cesse, la rougeur revient avec la même intensité qu’auparavant.

A mesure que le mal s’aggrave et que le nombre des phlyctènes augmente, la rougeur se généralise et envahit les autres parties de la conjonctive ; il y a alors une conjonctivite généralisée, qui ressemble souvent à celle que l’on remarque dans une conjonctivite catarrhale.

Quelquefois un lacis vasculaire très -fin apparaît au bord de la cornée, pendant que le reste de la conjonctive et de la cornée reste sain. C’est la conjonctivite phlycténulaire périkératique. Souvent la rougeur prend la forme d’un triangle, dont la base se trouve dans le cul-de-sac ou à l’un des angles de l’œil.

2. Phlyctène ulcérée ou non. — Au centre de cette rougeur, on trouve habituellement une pustule ou phlyctène transparente ou blanchâtre, opaline, s’élevant au-dessus du niveau de la conjonctive. Cette pustule est remplie d’un liquide séreux qui a soulevé la couche épithéliale.

Le volume en est très- varié depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à la grosseur d’un grain de chènevis ; les plus petites sont celles que i’on trouve au bord de la cornée. Là elles sont très-nombreuses, et aplaties au point qu’on n’y remarque souvent qu’une légère inégalité, une élevure encadrant la cornée, et d’où partent de très-nombreux vaisseaux se rendant sur la conjonctive bulbaire.

Après leur apparition les phlyctènes ne restent à l’état stationnaire que pendant deux ou trois jours, puis elles subissent la transformation suivante : ou bien la phlyctène qui contenait le liquidé transparent se résorbe, la petite^ vésicule s’affaisse , se dessèche et s’élimine ensuite avec le reste de la couche épithéliale ; ou bien, et c’est le cas le plus fréquent, cette vésicule s’ombilique ; le sommet se perfore pour donner issue au liquide contenu dans cette poche. La phlyctène devient alors ulcérée.

Fig. 84. — A gauche, vaisseaux de la conjonctive ; à droite, vaisseaux radiés de la sclérotique.

Celle-ci présente une légère dépression au centre de la rougeur, dont la surface est dépolie et les bords frangés et irréguliers. Une fois ulcérée, elle prend l’aspect d’une tache blanc grisâtre qui est d’autant plus facile à remarquer qu’elle se trouve entourée d’un anneau rouge.

Parmi les phlyctènes situées au bord de la cornée, il y en a quelques-unes qui ont

de la tendance à ronger les couches sous-jacenles de cette membrane. Cela s’observe en particulier chez les enfants scrofuleux ; on doit alors craindre une perforation de la cornée. Heureusement ces cas ne sont’qu’exceptionnels, et le plus ordinairement la maladie ne dépasse pas les couches superficielles de cette membrane.

S. Sécrétion. — Quand un plus grand nombre de phlyctènes se sont développées sur la conjonctive bulbaire, l’injection devient tellement prononcée sur toute l’étendue de cette membrane, que son tissu tout entier s’enflamme, et il se manifeste une sécrétion analogue à celle que l’on constate dans une conjonctivite catarrhale. Les bords des paupières et les cils sont agglutinés le matin.

Symptômes physiologiques. — 1. Douleur. — Une seule phlyctène située à une certaine distance de la cornée n’entraîne le plus souvent aucune douleur ; tout au plus si le malade éprouve une sensation de gravier entre les paupières et par moments des picotements.

Il n’en n’est pas de même quand il existe des phlyctènes profondes périkéraiîques ; dans ces cas, les douleurs peuvent être très-violentes et augmenter par crises tous les soirs dans la région circumorbitaire.

2. Photophobie. — Les conjonctivites phlycténulaires se reconnaissent surtout à une photophobie excessive ; les enfants, qui sont le plus souvent atteints de cette affection, sont incapables de supporter la lumière du jour. Cette photophobie s'observe bien entendu dans les conjonctivites périkératiques et dans, les kérato-conjonctivites. Quant aux phlyctènes conjonctivales isolées, elles n’entraînent ordinairement aucun symptôme analogue.

Cette sensibilité excessive pour la lumière, de même que les douleurs, s’exaspère surtout le matin, ce qui est considéré par Stœber (1) comme caractéristique des ophthalmies scrofuleuses en général. Pour lui, toute ophthalmie est scrofuleuse quand elle est caractérisée par une exacerbation le matin et une rémission le soir, et lorsqu’il y a en outre de la photophobie et une disposition particulière à des récidives.

Selon nous, il est difficile de se prononcer sur la nature scrofuleuse de celte maladie. Nous devons ajouter que la sensibilité excessive n’est pas toujours la même chez tous les individus, et un bon nombre des malades n’éprouvent aucune souffrance et n’ont point de photophobie.

3. Larmoiement. — Conjointement avec la photophobie, il existe un larmoie ment qui provient d’une irritation des nerfs ciliaires, par conséquent de ceux qui se rendent à la glande lacrymale.

h. Blépharospasme. — Les enfants atteints depuis un certain temps d’une conjonctivite phlycténulaire périkératique sont tellement sensibles à la lumière du jour, qu’on les voit habituellement couchés sur leur figure, et gardant cette position pendant des semaines entières. Si cet état se prolonge, les paupières deviennent tellement contractées que le médecin éprouve la plus grande difficulté à

(1) Stœber, Annales df oculistique, t. XXV, p. 168 et t. XXVII, p. 181,

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE OU PUSTULEUSE. 171

les entrouvrir. Les paupières se contractent d’une manière spasmodique, et il y a un blépharospasme.

Conipii<‘:s‘*°ï!S- Les conjonctivites pustuleuses sont très-souvent accompagnées des mêmes altérations du côté de la cornée : on y remarque, en effet, des phlyctènes centrales ulcérées ou non, ce qui change naturellement le pronostic et le traitement.

Une autre complication peut se manifester du côté des paupières, de la peau environnante et des narines. Il n’est pas rare, en effet, de rencontrer concurremment avec la conjonctivite une éruption herpétique sur la joue, les lèvres et les narines, ce qui rend la marche de la maladie plus lente et le traitement plus difficile. Cette coïncidence, qui est du reste très-fréquente, a engagé Stellwag von Carion à donner à la maladie le nom d 'herpès conjonctival ou d 'herpès de la cornée.

Étiologie. — Nous ne connaissons rien de positif sur l’état étiologique de cette maladie. Stœber et Sichel ont voulu voir là un des phénomènes de la scrofule ; mais quand on considère que ces phlyctènes peuvent apparaître chez les enfants le mieux constitués, on a le droit de n’accepter celte cause que dans des cas particuliers.

L’affection dartreuse, herpétique, coïncide très-souvent avec la conjonctivite ou la kérato-conjonctivite phlvcténulaire, comme l’a très-bien remarqué le docteur E. Barthez.

Quant à l’âge, il n’est pas douteux que ce ne soit une maladie de l’enfance. On la rencontre à partir de deux ans jusqu’à douze ou quinze. Passé celte époque, elle devient infiniment plus rare.

. L’air humide et vicié, le froid et l’humidité prédisposent à cette maladie.

Marche, durée, «ermmaisom. — La conjonctivite phlvcténulaire n’a pas de durée bien déterminée. Une simple phlyctène dure de huit à quinze jours ; mais si plusieurs phlyctènes se succèdent, la durée devient d’autant plus longue que le nombre des pustules est plus grand.

Dans les cas de complications dû côté de la cornée ou des paupières, la marche de l’affection devient plus incertaine et la durée plus longue.

La guérison est la règle générale ; mais elle laisse ordinairement dans les yeux une prédisposition à des récidivesTqui revient à chaque nouvelle saison, surtout au printemps ou à l'automne.

Diagnostic différentiel. • — Le pinguécula enflammé peut simuler d’une manière frappante une phlyctène; mais le diagnostic devient facile, si l’on prend en considération le siège du pinguécula, qui est toujours près du bord interne et externe de la cornée.

Le pinguécula non enflammé, situé au milieu d’une conjonctive congestionnée ressemble aussi à une phlyctène. Mais alors, l’absence de toute rougeur et la présence du même pinguécula dans la région analogue de l’autre œil ne laissera point de doute pour le diagnostic.

Une sclérite ou périsclérite peut être aussi confondue avec une phlyctène; mais la rougeur d’une sclérite est plus profonde ; elle ne se laisse point effacer Par la pression. Au centre de la rougeur on ne trouve pas de vésicule, et la maladie dure pendant des mois entiers sans occasionner de douleurs.

Des phlyctènes accompagnent souvent la conjonctivite catarrhale; dans ces cas, la rougeur des conjonctives palpébrales est prédominante, tandis que la rougeur autour des phlyctènes est relativement minime. Le contraire a lieu dans une conjonctivite pustuleuse idiopathique.

Traitement. — Pour combattre d’une manière efficace la conjonctivite pustuleuse, il est nécessaire de préciser la forme et la période de l’affection, examiner l’état de la cornée et constater le degré d’inflammation de la conjonctive. Ce n’est qu’en se conformant aux diverses indications que fournira cet examen, qu’il sera possible d’instituer un traitement rationnel.

Voici les indications qui doivent être remplies :

1° Dans les premiers jours de leur évolution, lorsqu’on a affaire à une phlyctène isolée ou à des phlyctènes multiples, non ulcérées, et si de plus la conjonctive n’est pas très-enflammée, on aura recours à la poudre de calomel que l’on introduira deux ou trois fois par jour dans l’œil.

Le calomel est prescrit de la manière suivante :

^ Calomel porphyrisé (à la vapeur). . . . 4 gram.

On trempe dans cette poudre un pinceau d’aquarelle sec; on le secoue devant l’œil, les paupières étant préalablement écartées. Le malade ressent à peine, pendant üne ou deux minutes, une légère cuisson ou comme une sensation de sable entre les paupières; mais après avoir parcouru la surface de l’œil, le calomel s’enroule sous forme de petits filaments, et se loge dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, où l’on peut le retrouver au bout de quelques heures.

Cette poudre agit probablement mécaniquement, à la façon de l’émeri, en usant la partie proéminente de la plilyctène; d’autre part, elle doit produire une action résolutive comme toutes les préparations mercurielles.

Sous l’influence de cette insufflation, répétée deux ou trois fois par jour, le liquide contenu dans les phlyctènes se résorbe, et la rougeur conjonctivale disparaît.

L’insufflation de la poudre de calomel jouit -aussi de la propriété de prévenir les récidives, comme l’a prouvé Donders. L’expérience journalière m’a démontré que ce dernier but ne peut être atteint que lorsque l’on a continué l’usage du calomel pendant un mois à six semaines. A chaque nouvelle apparition des phlyctènes, on doit immédiatement renouveler l’insufflation de cette même poudre.

2. Lorsque la phlyctène conjonctivale existe depuis plusieurs jours, qu’elle est déjà ulcérée, et que la conjonctive est enflammée sur une grande étendue, il ne serait pas prudent de faire usage de la poudre de calomel, qui produirait une irritation plus grande.

L’application de cataplasmes et de compresses imbibées dans l’eau tiède de guimauve ou de laitue sera alors indiquée. Quelques légers purgatifs aideront efficacement la guérison.

Ce n’est que vers la fin du traitement, et lorsque les phlyctènes seront en voie de cicatrisation que l’on pourra employer des collyres astringents, dont on instillera une ou deux gouttes par jour.

¥ Eau distillée . 10 gram. 1 % Eau distillée . 10 gram.

Borax . 0,25 cent. | Nitrate d’argent . . 0,01 cent.

eONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE Oü PUSTULEOSE.

3. Les phlyctènes périkératiques, prises au début ou même à leur période ulcéralive, peuvent être sensiblement améliorées par l’instillation du collyre d’atropine, qui rétrécit les parois des vaisseaux et diminue l’inflammation. On le prescrit à la dose suivante :

Eau distillée . 10 gram. | Sulfate neutre d’atropine. . . 0,01 cent.

Instiller une goutte dans l’œil trois fois par jour.

La diminution de la rougeur et de la sensibilité de l’œil obtenue, on a recours au calomel en insufflation.

Pour le traitement de cette affection, Pagenstecher a introduit dans la pratique l’usage de la pommade au précipité jaune, et l’expérience journalière m’a permis de constater l’efficacité de cette pommade, surtout dans l’état chronique, et lorsque la maladie est compliquée des affections cornéennes. Voici la formule dont je me sers avec avantage :

^ Précipité jaune (bioxyde de mercure I 2£ Coldcream . 30 gram.

hydraté) . 0,25 cent. Oxyde jaune amorphe de mercure. 1 à 4 gr.

Axonge fraîche . 6 gram. (Pagenstecher.)

(Galezowski.) I

On introduit un peu de cette pommade entre les paupières, et on la laisse se répandre sur toute la surface de l’œil.

J’emploie très-souvent, alternativement, la poudre de calomel et la pommade au précipité jaune dans les yeux malades ; un jour l’une, un jour l’autre.

h. Les phlyctèues récentes, mais très-volumineuses, peuvent être scarifiées, soit en enfonçant un bistouri très-fin près de la base, et prolongeant l’incision vers le sommet, comme le conseille Panas, soit en faisant une incision de la pustule contre la sclérotique.

5. Les complications du côté de la cornée sont ordinairement plus graves que la conjonctivite pustuleuse, et il faut alors agir selon les indications données plus bas (voy. CORNÉE).

6. Les complications du côté de la joue et des narines doivent être prises en sérieuse considération, d’autant plus que, comme Desmarres père l’a démontré, l’une des deux affections se lie à l’autre.

J’ai pour habitude de badigeonner les parties enflammées de la peau ainsi que la muqueuse des narines avec la teinture d’iode, et ce n’est qu’au bout de huit jours que je prescris la pommade au précipité rouge en onction.

¥ Précipité rouge . 0,25 cent. | Axonge . . . . 4 gram.

7. Dans cette maladie, le traitement interne joue un grand rôle, et ici l’usage de l’huile de foie de morue à des doses progressivement augmentées de une à trois cuillerées par jour est surtout recommandée. Bazin la prescrit conjointement avec le sirop d’iodure de fer, surtout chez les enfants faibles et anémiques.

Si les malades ne peuvent pas supporter ces médicaments, on leur fera prendre

sh-op de brou de noix qui produit un excellent effet chez les enfants scrofuleux. Le sirop antiscorbutique et tous les autres sirops amers sont également

recommandés.

La teinture d’iode à la dose de deux gouttes dans une demi-tasse d’eau de riz sucrée, est aussi souvent employée avec succès chez les enfants strumeux.

Mais je dois faire ici une remarque importante : c’est qu’aussitôt que les malades sont soumis au traitement iodique interne, sôus quelque forme que ce soit, il faut suspendre l’insufflation de la poudre de calomel dans les yeux. Autrement l’iode éliminé par les conjonctives décompose le calomel, et le transforme en biiodure de mercure, corps excessivement corrosif, qui occasionnerait une très-vive inflammation des veux. C’est un fait qui a été pour la première fois démontré par Hennequin (1), et dont nous avons eu l’occasion de vérifier l’exactitude sur quelques malades.

8. Les enfants qui sont atteints de cette affection doivent être tenus le plus possible au grand air, à la campagne si cela se peut. S’ils ont les yeux très-sensibles à la lumière, on leur fait porter des chapeaux à grands bords, des voiles foncés ou des lunettes. Lorsqu’un seul œil est pris, on fait porter un morceau de taffetas noir flottant devant cet œil.

Pour prévenir les récidives, il est. très -utile d’envoyer ces enfants aux bains de mer, mais comme l’a très-justement remarqué le docteur Barthez, ce séjour ne peut avoir d’avantage que lorsque les yeux sont tout à fait guéris de leur conjonctivite, et qu’il n’existe pas d’éruption aiguë ni d’eczéma sur la figure, autrement Pair vif de la mer serait plutôt nuisible qu’utile..

Bibliographie. — Wenzel, Dictionnaire ophthalmologique, t. I, p. 480. — Sichel, Iconographie ophthalmologique, texte, p. 53. — Stellwag von Carion, Die Ophthalmôlogie, Bd. II, Abth. 2, p. 846. — Giraud -Teulon, Note sur l’emploi dé calomelà la vapeur dans lesdfféctions superficielles delà cornée {Annales d’oculist., t. LIV, p. 257, 1865. — Pagenstecher, De l'oxyde jaune amorphe de mercure et de son application à la conjonctivite et la kératite phlycténulaires ( The Ophthalmic Review. London, 1865, n° 6). — Hennequin, Gazette hebd. , 1867, p. 99.

ARTICLE V

CONJONCTIVITES Oü OPHTHALMIES EXANTHÉMATIQUES.

Les fièvres éruptives se compliquent quelquefois d’affections oculaires, dont les plus fréquentes sont celles qui envahissent la conjonctive ou la cornée. De là la dénomination de conjonctivites ou ophthalmies exanthématiques , adoptée par AVardrop.

A. Ophthalmies morbilleuses. — Selon Trousseau (2), la muqueuse oculaire présente, dès les premiers jours de la rougeole, un certain degré d’injection et d’irritation qui ne tarde pas à amener un larmoiement continuel, ainsi que la photobie.

Celte conjonctivite ne diffère que très-peu de la conjonctivite catarrhales elle se produit par la propagation du catarrhe de la membrane de Schneider à la muqueuse oculaire; la sécrétion muco-purulente est ordinairement peu abondante.

Il arrive quelquefois que les sujets scrofuleux sont atteints, soit pendant la rougeole, soit dans la période de convalescence de kérato-conjonctivites phlycténu-

(1) Hennequin, Gazette hebdom., 1867, p. 99.

(2) Trousseau, Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, 3e édit. Paris, 1866, t. I, p. 155.

CONJONCTIVITES OU OPHTHALMIES EXANTHÉMATIQUES. 175

laites, d’abcès et d’infiltrations de la cornée qui se montrent quelquefois rebelles à tout traitement, et qui peuvent occasionner des accidents sérieux.

Barthez et Rilliet (1) ont constaté souvent des ophthalmies rubéoliques, et dans un cas elle était purulente; une fois elle a débuté le premier jour d’éruption et a duré jusqu’au neuvième. Dans les autres cas, elle a débuté, disent-ils, du sixième au dixième jour et a toujours facilement guéri.

L’ophthalmie morbilleuse pent devenir plus grave dans les épidémies de rougeole et prendre même le caractère d’opththalmie purulente, comme l’avait remarqué Heyfelder, et comme cela est arrivé aussi dans l’épidémie de 1847, chez un des malades dont parlent Barthez et Rilliet. Midlemore (2) pense avec raison que ces accidents arrivent plus souvent chez les enfants scrofuleux, chez lesquels il reste souvent une prédisposition à des affections oculaires pendant très-longtemps. Mackenzie a vu la rougeole 'entraîner la perte de l’œil.

Traitement. — Dans la conjonctivite morbilleuse simple, on se contente de bassiner les yeux avec de l’eau de laitue ou de sureau tiède. Mais si l’affection devient purulente et qu’elle gagne la cornée,, s’il existe des abcès ou des infiltrations dans la cornée, le danger devient très-grand, et il est nécessaire d’employer le collyre d’atropine en instillation, de pratiquer des frictions avec l’onguent napolitain au pourtour de l’orbite, et de mettre en usage tous les autres moyens propres à guérir ces affections.

B. Ophthalmie scarlatineuse. — Les yeux sont moins fréquemment atteints dans la scarlatine que dans la maladie précédente ; mais lorsque cet accident arrive, il présente souvent une extrême gravité. Tantôt c’est la cornée qui se détruit; dans d’autres cas, il y a des caries des os qui avoisinent le sac ou des névroses qui amènent, d’après Trousseau, des fistules lacrymales. Bowman rapporte l’exemple de cinq garçons de la même famille qui furent atteints de la scarlatine, et dont deux perdirent la vue par mortification de la cornée pendant la semaine qui suivit l’invasion du mal. Selon Henri Roger (3), les malades atteints de néphrite albumineuse dans le cours de la scarlatine peuvent avoir des cécités passagères, dues à une rétinite albuminurique.

Traitement. — Aussitôt que la cornée est menacée, on agit d’après les préceptes que l’on trouvera développés plus loin (voy. Cornée). On surveillera constamment les voies lacrymales en y faisant, avec de l’eau tiède, des injections par les points lacrymaux.

C. Ophthalmie varioloïque. — L’éruption varioloïque n’épargne pas les paupières, et très-souvent les conjonctives oculaires, ainsi que les cornées, sont prises. Sur les bords des paupières les pustules apparaissent, et pendant ce temps la boursouflure de ce voile est telle qu’il n’v a souvent pas possibilité de Voir l’œil.

Lorsque le gonflement de la face et des paupières diminue, ou trouve alors, soit une simple conjonctivite, soit des pustules développées sur la marge palpébrale,

(1) Barthez et Rilliet, Traité clinique et pratique des maladies des enfants, 2e édit. Paris,

1861, t.. III, p. 273. -

(2) Midlemore, A Treatise of the Diseuses of the Eye} vol. I, p. 322. London, 1835.

(3) Roger, Séméiotique des maladies de l'ènfance, 2e édition. Paris, 1870.

sur la conjonctive bulbaire et le bord cornéen. J’ai eu, dans les hôpitaux de Paris, occasion d’examiner un nombre considérable de malades varioloïques, et le pl^ souvent les pustules étaient situées au bord des paupières et au bord de la cornée.

La conjonctive prend part aussi très -fréquemment à cette affection, si l’on ne réussit pas à faire avorter les pustules, il y a alors des conjonctivites très-intenses.

Mais il arrive très-souvent que les yeux s’enflamment à une époque avancée de la maladie, lorsque l’éruption est en pleine desquamation. Tantôt ce sont des abcès de la cornée, que Barthez et Rilliet ont vus apparaître du dix-septième au vingtcinquième jour, tantôt au contraire ce sont des iritis doubles, comme j’ai eu l’occasion de l’observer.

Traitement. — Le danger de ces pustules est très-grand si leur évolution n’est pas arrêtée. L’opinion de N. Gueneau de Mussy, à propos de cette affection, nous paraît la plus rationnelle, et son traitement le plus efficace. Cet éminent praticien surveille attentivement l’état des yeux pendant toute la durée de la variole, et il cautérise avec le nitrate d’argent chaque pustule qui apparaît sur le bord palpébral, la conjonctive ou la cornée. Pour lui, le danger est grand lorsqu'on abandonne ces pustules à elles-mêmes ; cautérisées dès le débuts elles guérissent ordinairement sans accidents.

J’ai pu me convaincre, en examinant un grand nombre de malades de M. Gueneau de Mussy, combien ce traitement était efficace; il arrête promptement l’évolution des phlyclènes.

D. Ophthalmie érysipélateuse. — L’érysipèle de la face peut se communiquer à la conjonctive palpébrale et occasionner une conjonctivite légère, simulant une phlegmasie catarrhale. Elle est bénigne et guérit facilement.

Dans d’autres cas, l’affection gagne le globe de l’œil, et il se forme au bord de la cornée une ou plusieurs larges bulles qui ne tardent pas à envahir cette tunique. Il y a alors un chémosis séreux consécutif à la kératite ou à une kérato-iritis. L’œil devient larmoyant, douloureux à chaque mouvement des paupières, et souvent il se manifeste des névralgies périorbitaires.

Les paupières et les voies lacrymales peuvent être atteintes, et il n’est pas rare de voir survenir, comme conséquences de tous ces désordres, soit la destruction des bords des paupières, soit l’obstruction des canaux lacrymaux ou bien la perforation de la cornée avec toutes ses suites.

Traitement. — Dans les conjonctivites simples, des lotions avec de l’eau de laitue ou de camomille sont suffisantes pour amener la résolution.

Lorsque l’altération se porte sur le globe oculaire, on a beaucoup de peine à l’arrêter; quelques scarifications sur le chémosis et la phlyctène peuvent être utilement faites au début; mais si le mal envahit la cornée,* on ne doit pas hésiter à pratiquer la cautérisation avec une solution de nitrate d’argent (10 centigr. pour 10 gr.), cautérisation que l’on exécutera au moyen d’un petit pinceau trempé dans cette solution.

Bibliographie. — George Gregory, Médical Gazette , vol. V, p. 222. London, 1830. — Sanson, Dictionnaire de méd. 'et de chirurgie prat., art. Ophthalmie Paris 1834, t. p. 205. — Bowmann, Lectures on the Parts concerned in the operations on the Eye- London, 1849, p. 110. (Ann. d'oculist., t. XXX, p. 13, 1853). — Dumont Recherches statistiques sur les causes et les effets de la cécité, p. 41. Paris, 1856 — Trousseau, Clinique

médicale de l’Hôtel- Dieu de Paris, 3e édition, t. 1, p. 155. Paris, 1868. — Barthez et Rilliet, Traité clinique et pratique des maladies des enfants, 2e édit. Paris, 1861, t. III, p. 50, 182 et 273.

ARTICLE VI

Les enfants nouveau-nés sont fréquemment atteints d’une ophthalmie purulente, qui apparaît dès le troisième jour après la naissance : c’est l’ophthalmie des nouveau-nés. Giraldès (1) distingue avec raison deux formes d’ophthalmies des nouveau-nés : la forme catarrhale ou légère et la forme grave. Mais il n’est pas possible de fonder cette distinction autrement que sur la facilité plus grande de la guérison. C’est pourquoi nous donnerons la description générale de la maladie.

Symptomatologie. — La maladie apparaît ordinairement vers le troisième jour après la naissance. Dans des cas exceptionnels elle se montre dès le deuxième, et j’ai vu même une fois l’enfant contracter celte ophthalmie dès le premier jour.

Au début, les cils ainsi que les deux angles de l’œil sont couverts de petites croûtes verdâtres desséchées.

Ces mucosités peuvent se former dans un seul œil, pendant que l’autre reste encore sain ; mais ce dernier ne tarde pas aussi à être envahi de la même façon 12 ou 24 heures plus tard.

Billard et Baron ont constaté les premiers sur la surface de la paupière supérieure une ligne rouge étendue d’un angle à l’autre.

Le quatrième et le cinquième jour, la paupière supérieure se gonfle et se boursoufle; une rougeur apparaît aux bords libres, surtout à l’angle interne, et si l’on examine l’état de la conjonctive, on trouve que sa portion palpébrale inférieure est déjà fortement engorgée et qu’elle présente une couleur d’un rouge jaunâtre.

Dès ce moment l’ophthalmie purulente est déclarée. Si, en entr’ouvrant les paupières, on voit sortir un liquide clair ayant une teinte jaune citrine marquée, on est certain que rophthalmie est de nature purulente.

L’écoulement de ce liquide citrin est pour Desmarres père un signe patognonionique de la maladie; mais il ne se montre que pendant un ou deux jours et aussitôt il est remplacé par la sécrétion purulente ordinaire, jaunâtre ou verdâtre.

Le gonflement de la paupière devient de plus en plus prononcé, la rougeur des conjonctives palpébrales augmente d’intensité ;. ces membranes sont tuméfiées, à tel point qu’on a souvent de la peine à voir la cornée. Lorsque cette difficulté existe,

Fig. 85. — Élévateur des paupières.

il faut écarter de force les paupières, soit en éloignant leurs bords libres, avec les deux doigts indicateurs, en les appuyant contre les bords orbitaires, soit en sc servant d’un ou de deux élévateurs en argent, de grandeur moyenne et de la forme représentée dans la figure 85.

(I) Giraldès, Maladies chirurgicales des en fants,. 1868. Paris, p. A59.

galezowski. 12

t78 MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Pour bien examiner les yeux des enfants malades, il importe beaucoup de placer la tête de l’enfant sur ses genoux, et de procéder à cet examen dans la position indiquée par la figure 86. Ce n’est que de cette manière qu’on aura la possibilité

Fig. 86. — Manière de procéder pour examiner les yeux des enfants.

mesure que l’ophthalmie fait des progrès, la conjonctive de la paupière infédevient de plus en plus boursouflée, et bientôt le mal gagne la paupière supérieure, qui gonfle d’une manière très-notable.

A ce moment, la conjonctive est tellement épaissie et engorgée, qu’elle saigne avec la plus grande facilité. Il suffit d’écarter fortement les paupières pour provoqui survient souvent encore après les cautérisations des

l’inflammation de la conjonctive reste très- longtemps limitée à la portion palpébrale et au cul- de-sac. La muqueuse du globe de l’œil s’injecte progressivement ; mais il est rare d’v voir le chémosis phlegmoneux, ce qui tient probablement à la nature du tissu cellulaire lâche et à la densité relativement minime de la capsule de Tenon. C’est à cette dernière circonstance que j’ai rapporté aussi la résistance que présente la cornée à se détruire chez les enfants nouveau-nés, bien entendu si le traitement convenable est appliqué. Les nerfs, en effet et les vaisseaux qui se rendent à la cornée, n’étant point étranglés au pourtour de cette membrane par la capsule de Tenon, élastique à cet âge, la cornée ne subit pas d’étranglement et continue à se nourrir régulièrement. Le contraire a lieu chez les personnes plus âgées, chez lesquelles cette même capsule est moins élastique et amène par son inflammation la compression des nerfs et des vaisseaux qui les traversent.

La conjonctive palpébrale se couvre quelquefois de coûtes blan châtres, res-

semblant beaucoup à des fausses membranes diphthéritiques. Le plus souvent, ces croûtes se forment après la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent, probablement par l’effet de la coagulation du sang qui s’écoule de la surface conjonctivale irritée.

j’ai vu ces pseudo-membranes se produire chez des enfants après chaque cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent, tandis que la cautérisation avec une forte solution n’occasionnait rien de semblable.

Dans des .cas rares, je dirai même exceptionnels, les paupières deviennent gonflées et tendues; les conjonctives sont lisses, mais cyanosées; la sécrétion est peu abondante. C’est la forme diphthéritique grave, qui amène la destruction totale des paupières et des yeux. J’en ai observé uu cas de ce genre en 1869.

A mesure que l’intensité de l’inflammation augmente, la sécrétion change de caractère ; peu abondante et jaunâtre, dans les premiers trois jours., elle devient de plus en plus épaisse, verdâtre, purulente. La quantité de cette sécrétion est tellement abondante qu’on est forcé de faire constamment des injections entre les paupières pour tenir les veux propres. Dix minutes après l’injection, la quantité de pus est aussi grande qu’avant.

Abandonnée à elle-même ou mal soignée, cette affection prend un caractère de gravité tel, que souvent il devient impossible de prévenir la perte des yeux. Sous l’influence de la suppuration abondante, et par suite d’une gêne de la circulation dans les parties voisines de la cornée, cette dernière membrane s’altère, se sphacèle et se détruit.

C’est pourquoi il importe beaucoup d’examiner soigneusement les cornées chez les enfants atteints de l’ophthalmie purulente.

La cornée reste transparente pendant les sept premiers jours, puis elle devient louche, opaline, surtout vers le centre. Bientôt cette opacité augmente et gagne les couches profondes : c’est le ramollissement ou le sphacèle partiel de la cornée, qui ne tarde pas à s’éliminer par morceaux, jusqu’au moment où se produisent la perforation et la hernie de l’iris»

Desmarres père (1) a observé dans Certains cas un épanchement annulaire à la circonférence de cette membrane ; cet épanchement est pour lui le signe de la destruction totale de la cornée, qui ne tarde pas à se troubler dans toute son étendue et se gangréner.

L’opacité de la cornée prise à son début, ne présente pas de gravité, je l’ai vue disparaître habituellement d’une manière complète sous l’influence de mon traitement. Mais si la maladie a pris un développement plus grand, si les couches opaques commencent à s’éliminer, il y a alors le danger de la perforation de cette membrane, soit partielle, soit totale.

Les altérations de la cornée sont accompagnées de douleurs; l’enfant crie beaucoup et passe de très-mauvaises nuits ; quelquefois il y a de la fièvre, et des tremblements convulsifs, comme Boyer et Desmarres l’ont signalé»

Le docteur Peter et moi, nous avons vu les convulsions se produire après chaque nouvelle cautérisation des paupières. Peter explique ce symptôme par le spasme de la glotte et la dyspnée qui est provoquée par les cris de l’enfant.

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeuXj L IL p. 9 /h

Marche et durée. — L’ophthalmie des nouveau-nés a une marche très-incertaine au début ; l’inflammation est souvent, pendant les quatre ou cinq premiers jours, tellement faible, que les sages-femmes considèrent la maladie comme un coup d’air et ne font rien pour l’arrêter. Mais, au bout de ce temps, la maladie prend un développement rapide; dans d’autres cas, elle prend dès les premiers jours une extension considérable.

On remarque fréquemment, dans le courant de la maladie, des périodes d’amélioration et d’aggravation successives. Le chirurgien ne doit jamais s’en effrayer.

La durée de l’ophthalmie des nouveau-nés est variable, parce que cette affection affecte des formes plus ou moins graves, plus bénignes ou moins bénignes. Règle générale, j’ai punie convaincre que la guérison ne peut être obtenue avant quatre à six semaines.

Pronostic. — L’ophthalmie des nouveau-nés a été jusqu’à présent considérée par tous les auteurs comme excessivement grave, à cause des complications qui surviennent du côté de la cornée. Mes propres recherches m’ont permis d’arriver à des résultats diamétralement opposés. Avec le traitement que j’ai mis en usage, cette maladie perd toute sa malignité et elle guérit toujours, si l’on s’y prend à temps. Je suis heureux de me trouver sous ce rapport d’accord avec Depaul et Tarnier (1), qui ont exprimé à leur tour l’opinion qu’il est très-rare qu’un enfant perde les yeux lorsqu’il est soigné d’une manière convenable.

Le pronostic des complications cornéennes dépend du degré d’altération de cette membrane; mais, tant que l’élimination des parties opaques n’a pas commencé, l’on peut espérer une complète guérison.

Étiologie. — La cause de l’ophthalmie des nouveau-nés se rattache incontestablementà la contagion par inoculation. L’enfant contracte l’ophthalmie purulente au moment de son passage par le vagin qui est atteint d’un écoulement blennorrhagique ou leucorrhéique. Ricord partage complètement cette manière de voir; Spérino cite à l’appui plusieurs observations détaillées ; Berne et Rollet (de Lyon) sont du même avis. Mes propres recherches me permettent d’affirmer que, dans la grande majorité des cas, les ophthalmies des nouveau-nés sont occasionnées, soit par la leucorrhée ou la blennorrhagie de la mère, soit par les lochies, qui deviennent purulentes et contagieuses pendant l’épidémie de fièvre puerpérale.

On sait, en effet, combien le nombre des ophthalmies des nouveau-nés augmente avec chaque épidémie. Trousseau l’a démontré en 1852, et Lorain a vérifié ce fait, il y a quelques années, à l’hôpital Saint-Antoine.

Nous trouvons aussi la confirmation de la transmission de la maladie par l’inoculation dans la note qu’a publiée Mackenzie (2). « Il résulte, dit-il, des recherches faites à la Maternité de Stockholm, que les enfants des femmes n’ayant pas d’écoulements vaginaux étaient atteints d’ophthalmie dans la proportion de 1 sur 18, tandis que la proportion de ceux des mères malades était de 1 sur 7 ».

On voit, par celte statistique, que l’ophthalmie survient beaucoup plus fréquemment quand l’écoulement vaginal spécifique existe que lorsqu’il n’v en a pas

(1) Depaul et Tarnier, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris t VII 2e série 1867, p. 16. ’ ‘ ’

(?) Mackenzie, Traité pratique des maladies des yeux, trad. par Warlomont et Testelin. Paris, 1856, 1. 1, p. 708.

de traces. Quant aux autres cas, ils peuvent être attribués aux lochies qui, en entrant entre les paupières, causent leur irritation.

La maladie qui nous occupe reconnaît encore une cause prédisposante, constitutionnelle de 1 enfant, celle-ci joue un rôle important, sinon dans son incubation, au moins dans son évolution ultérieure. Cette cause, c’est la syphilis , qui peut se traduire en même temps, d’après Denonvilliers et Gosselin, par d’autres manifestations morbides.

L’influence de la syphilis sur cette maladie ne nous paraît pas douteuse, et nous avons soigné, avec le docteur Peter, un enfant syphilitique atteint de périostites au bras et d’une ophthalmie purulente des plus graves, laquelle ne guérit que sous l’influence du traitement antisyphilitique et des cautérisations fortes et prolongées.

Quant à la cause qu’on a voulu attribuer au nettoyage des yeux de l’enfant avec des substances irritantes, il nous semble superflu de nous y arrêter : c’est une cause tout à fait imaginaire.

Traitement. — Voici la méthode de traitement que j’ai adoptée suivant les différentes phases et les variétés de la maladie :

1. Après avoir pratiqué une injection à l’aide d’une seringue pour laver les yeux et examiné l’état des cornées et des conjonctives, je commence par cautériser les conjonctives palpébrales au moyen d’une solution suivante :

’îf Eau distillée . 10 gr. 1 Eau distillée . 10 gr. I ^ Eau distillée . 10 gr.

Nitrate d’argent.'. 1 — Nitrate d’argent. . 50 c. Nitrated’argent. . 10 c.

On promène un pinceau trempé dans la solution nos 1, 2 ou 3 (selon l’intensité de la maladie) sur la surface des conjonctives renversées, et puis au moyen d’un autre pinceau imbibé d’eau salée l’on neutralise l’excès de nitrate d’argent.

2. Je renouvelle celte cautérisation une seconde fois dans la journée pendant le premier temps de la maladie.

3. Lès cautérisations faites deux fois par jour sont indispensables ; elles assurent la guérison et préviennent les complications.

h. La cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent n’est utile que lorsque les conjonctives sont fortement boursouflées et qu’elles forment des plis larges et épais.

A cet effet, nous nous servons des crayons mitigés de Desmarres, qui sont composés d’un tiers de nitrate d’argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse. Ces crayons sont lisses, unis, cautérisent plus superficiellement et permettent d appuyer davantage sur les parties les plus boursouflées.

5. Les injections d’eau tiède entre les paupières sont indispensables; on les fait soit avec une seringue, soit avec un simple irrigateur muni d’un tube fin en caoutchouc. La personne chargée de cette opération écarte les paupières de la main gauche, et de la main droite dirige le tube entre les paupières. Le jet qu’on obtient avec l’irrigaleur suffit parfaitement pour balayer le pus sécrété par les conjonctives. Le lavage doit être fait toutes les heures ou toute les deux heures. Le faire toutes les demi-heures, et même plus souvent, comme le conseille Serres

(d’Alais) me semble superflu, et comme le dit très-bien Depaul, c’est une torture inutile.

6. Pour empêcher les yeux de se coller je me sers habituellement de la pommade de concombre très-fraîche ou de cold-cream.

7. Après chaque cautérisation, il est bon de faire appliquer sur les paupières de l’enfant des compresses imbibées d’eau froide, compresses que l’on maintiendra pendant dix minutes.

8. Il arrive quelquefois que la cautérisation est suivie d’une hémorrhagie conjonctivale plus ou moins abondante. Les parents doivent être prévenus de cet accident, qui ne peut qu’agir favorablement sur l’état des paupières.

9. Les cautérisations provoquent par moments des douleurs tellement violentes, que les cris de l’enfant sont suivis de convulsions. Cet accident, habituellement consécutif au spasme de la glotte, n’offre aucun danger et disparaît aussitôt que l’enfant recommence à crier.

10. Dans les cas où il existe des affections de la cornée, le traitement ne doit pas être modifié ; on ajoute seulement l’instillation de deux ou trois gouttes d’atropine par jour (voy. la formule, p. 173).

11. Ce traitement devra être continué pendant quatre à six semaines, selon la gravité de la maladie. De temps à autre on aura soin pourtant de cesser les cautérisations un jour entier, et l’on observera si pendant cet intervalle la suppuration ne s’arrête pas. Dans le cas favorable, les cautérisations ne seront continuées qu’une fois tous les jours ou même tous les deux jours.

12. Quant à l’usage des poudres de calomel, à la dose de 1 demi-centigramme, trois ou quatre fois par jour, comme le recommande Wecker, de même que la pommade mercurielle, je m’v oppose formellement. Ces moyens n’ont aucune efficacité contre la maladie, et peuvent au contraire agir d’une manière trèsfâcheuse sur la santé des enfants faibles et chétifs.

13. Au lieu des cautérisations, quelques praticiens préfèrent l’instillation des collyres trois ou quatre fois par jour. Ainsi Depaul emploie de deux à trois fois par jour l’instillation du collyre contenant 5 à 10 centigrammes de nitrate d’argent pour 30 grammes d’eau.

Ces moyens peuvent être utiles dans un grand nombre de cas; mais, pour les formes graves, ils restent sans efficacité, et il faut alors avoir recours à la méthode que je viens d’indiquer plus haut.

1 h. Les scarifications des conjonctives peuvent être très-utiles, comme Desmarres et Guyon l’ont démontré ; mais le plus ordinairement on peut s’en passer.

15. Certaines formes d’ophthalmie des nouveau-nés laissent après elles une boursouflure chronique de la conjonctive ou même de véritables granulations. Dans ce cas, des cautérisations avec le sulfate de cuivre agissent très- efficacement. Le sulfate de cuivre seul, employé au début, reste le plus souvent sans aucun effet ; quelquefois pourtant son application alternant avec le nitrate d’argent, est très-salutaire.

Bibliographie. —Dequevauvillers , De l’ophthalmie des nouveau-nés observée sous les formés épidémiques ( Arch . génér. de méd., 1843, 4e série, 1. 1, p. 397, t. II, p. 9. — Poincarré,

De l’ophthalmie purulente' des nouveau-nés, thèse de Paris, 1852/ Trousseau, Des

ophthalmies à l’Hôpital des Enfants malades (Ann. d’oculist., 1856, t. XXXV, p. 288, et