OPHTHALMIE PURULENTE DES ADULTES ET OPHTHALMIE DES ARMÉES

L’ophthalmie purulente des adultes est une affection des plus graves ; elle est caractérisée par une suppuration abondante et une inflammation phlegmoneuse des paupières. Commune dans les pays chauds, en Égypte, dans l’Inde, en Algérie, où elle règne d’une manière endémique, elle est très-rare, au contraire, en Europe, comme affection spontanée, surtout depuis la disparition des épidémies qui ont régné pendant quelque temps en Belgique et dans les diverses armées.

Cette affection est beaucoup plus grave que les autres ophthalmies, et elle n’a rien de commun avec les conjonctivites catarrhales aiguës. On aurait donc tort de la considérer comme un degré plus avancé ou une aggravation de la conjonctivite catarrhale aiguë, ainsi que l’ont fait quelques auteurs. Hairion (1) a démontré par un tableau comparatif des caractères différentiels de l’ophthalmie catarrhale et de l’ophthalmie militaire, combien diffèrent ces deux maladies.

Symptomatologie. — Les malades ressentent d’abord une vive démangeaison sur les bords des paupières ; vers le soir, les yeux semblent remplis de poussière et de sable ; il se manifeste en outre une sensation de chaleur et de picotement à la face interne des paupières. Le matin les cils sont collés, les yeux rouges et sensibles à la lumière. En renversant les paupières, on voit que les conjonctives sont baignées par un liquide clair, légèrement jaunâtre.

Dès les premiers jours, les paupières sont fortement gonflées et forment comme des bourrelets œdémateux, qui ne se voient point au début de la conjonctivite

(I) Hairion , Discours sur l’ophthalmie des armées. Bruxelles, 1864, p. 16.

catarrhale. La conjonctive palpébrale est rouge jaunâtre avec de petites saillies

disséminées.

Au bout de trois ou quatre jours, la rougeur s’accuse davantage ; les conjone, tives deviennent épaisses, boursouflées ; les papilles se gonflent d’une manière très-notable et des plis épais se forment dans le cul-de-sac conjonctival. La rougeur ne tarde pas à se communiquer à la conjonctive bulbaire ; alors le danger est considérable, imminent : l’ceil lui-même est compromis.

Dans une inflammation aussi prononcée, les glandes de Jleïbomius, ainsique toutes les autres glandes conjonctivales, cessent de sécréter leur produit normal ; l’épithélium conjonctival se détruit ou se détache sur une grande surface, et il y a alors la sensation de graviers dans les yeux; mais, â mesure que l’inflammation de la. muqueuse s’accroît, la sécrétion augmente. C’est une sorte de liquide blanc jaunâtre ou verdâtre, visqueux, qui devient de plus en plus opaque. Dans la journée oCt l’on ne le laisse pas séjourner longtemps entre les paupières, il est un peu louche, d’une teinte légèrement jaune citrin ; on le voit de temps en temps par gouttes couler sur la joue. La nuit, au contraire, ce liquide s’épaissit; il est verdâtre, gluant et colle fortement les paupières. C’est une véritable sécrétion purulente.

Les paupières sont extrêmement tuméfiées, épaissies par une infiltration séreuse ; la paupière supérieure augmente d’épaisseur et elle s’allonge en même temps, elle descend sur la paupière inférieure au point de rendre leur écartement

Fig. 87. — Opthalmie purulente des adultes.

presque impossible. Les yeux semblent excessivement volumineux, et leur aspect est identique avec celui qu’on observe dans le phlegmon des paupières (voy. la figure 87).

En examinant attentivement l’état de la conjonctive palpébrale, on apercevra facilement que sa surface est couverte d’aspérités plus ou moins prononcées. Dans certaines formes d’ophthalmies sporadiques, provenant de l’inoculation du pua de

OPHTHALMIE PURULENTE DES ADULTES. 187

l’ophthalmie des nouveau-nés, ces aspérités sont presque miliaires. Dans l’ophthalmie des armées, au contraire on trouve de vraies granulations vésiculeusesnéoplasiques, comme l’a très-bien démontré Hairion (de Louvain). Ces mêmes granulations s’observent dans l’ophthalmie algérienne et égyptienne qui ne sont qu’une seule et même maladie.

Pour examiner la cornée, on trouve un obstacle considérable dans le gonflement des conjonctives et des paupières, qui sont douloureuses et boursouflées. Pour vaincre cet obstacle, on doit se servir de deux élévateurs, que l’on introduit dou-' cernent entre les deux paupières et que l’on écarte ensuite.

Parvenue à ce degré, la maladie peut s’arrêter : alors la sécrétion diminue, ainsi que le gonflement, et le globe de l’œil reste intact. C’est la première période.

Dans ce cas, les douleurs sont presque nulles : il y a de la pesanteur et de la lourdeur dans les paupières, par moments des élancements et la sensation de gravier dans les yeux, photophobie et démangeaison. Mais il est rare devoir cette affection s’arrêter à sa première période. Ordinairement, l’inflammation suit une marche ascendante, franchit le cul-de-sac conjonctival pour se porter sur la conjonctive bulbaire et sur les tissus sous-jacents.

A partir de ce moment, la scène change complètement ; la sécrétion tend à diminuer, mais la maladie revêt le caractère phlegmoneux excessivement grave. C’est la seconde période ou période phlegmoneuse.

Période phlegmoneuse. —La conjonctive bulbaire qui, jusqu’à présent, n’était que très-peu injectée, devient rouge, boursouflée, d’abord auprès du cul-de-sac conjonctival, puis sur toute son étendue. La caroncule lacrymale et le pli semilunaire sont épaissis et acquièrent l’un et l’autre une teinte rouge violacée, formant pour ainsi dire des végétations ou des tumeurs.

C’est au voisinage de la cornée que la conjonctive présente un engorgement et une boursouflure qui augmentent tous les jours. Les vaisseaux de la conjonctive et des tissus sous-jacents, et surtout ceux de la capsule de'Tenon augmentent de volume, se gonflent et forment un lacis vasculaire très-épais. La circulation dans les vaisseaux ainsi engorgés devient difficile, et il se produit une transsudation séreuse qui distend le tissu aréolaire sous-conjonctival sous forme d’une tumeur molle de couleur rougeâtre.

C’est le chémosis phlegmoneux ou charnu qui apparaît d’abord par places, se généralise de plus en plus, s’avance jusque sur la cornée et forme sur son bord un véritable bourrelet. Pendant ce temps, le chémosis se. transforme; il devient de plus en plus épais, prend la couleur rouge jaunâtre, la conjonctive oculaire se distend au point de couvrir souvent la moitié ou la totalité de la cornée; quelquefois même elle fait saillie entre les paupières.

Cet énorme gonflement de la conjonctive et du tissu aréolaire sous-jacent est suivi bientôt d’un gonflement aussi considérable de la capsule de Tenon et d’une inflammation qui s’étend aux paupières et qui envahit quelquefois les parties voisines et celles qui se trouvent en dehors de l’œil. La surface conjonctivale devient sarcomateuse, les papilles sont gonflées et constituent des] villosités et des plis très-épais.

A mesure que le gonflement et l’infiltration des tissus profonds des paupières augmentent, la sécrétion tend à diminuer, et la période de là maladie se carac-

térise surtout par le phlegmon des tissus profonds des paupières et des tissus sous-conjonctivaux.

A ce moment, une élévation exagérée de la température se manifeste dans les paupières et dans les conjonctives ; on la constate facilement au toucher et à l’ai<ie de mon thermomètre oculaire ; les malades eux-mêmes éprouvent une sensation de chaleur excessive. Mais ils ne souffrent pas beaucoup, tant qu’il n’y a pas de complications du côté de la cornée; ils ressentent une sorte de pesantéur et de lourdeur dans l’œil, une douleur gravative. Ils sont atteints d’un malaise général, de frissons d’inappétence, de douleurs de tête ; mais tous ces symptômes n’offrent aucune gravité.

Cette seconde période peut présenter un danger plus grave que tous les autres ; c’est l’étranglement de la cornée occasionné par le chémosis phlegmonëux.

Dans le chémosis charnu, ce n’est pas seulement la conjonctive qui est ainsi enflammée, mais les tissus sous-jacents et surtout la capsule de Tenon. L’inflammation de ce dernier tissu me paraît être la cause des accidents graves observés du côté de la cornée, et qui sont dns au défaut de nutrition.

C’est ainsi que tous les vaisseaux qui se rendent à la cornée sont subitement étranglés ; les nerfs subissent aussi la compression, ainsi que les lymphatiques, de sorte que la cornée se trouve tout à coup privée de toute innervation et de toute nutrition. De là, destruction partielle ou totale de cette membrane; de là, spbacèle de la cornée, ou nécrose. Il est alors indispensable de faire cesser au plus vite l’étranglement de cette membrane, ce qui ne peut être obtenu que par de larges excisions du chémosis.

Complications. — 1 . Cornée. — Mous avons vu plus haut que l’inflammation de la capsule de Tenon amène un engorgement dans les vaisseaux et une sorte d’étranglement de tous ceux d’entre eux qui nourrissent la cornée. La conséquence naturelle de cet état de choses est la suspension de toute sa nutrition; elle devient louche sur toute sa surface; au centre on aperçoit une tache blanche, nacrée, irrégulière, à surface dépolie. C’est la nécrose de la cornée qui commence ; ses couches superficielles commencent à s’exfolier ; un ulcère plus ou moins profond apparaîtet gagne la membrane de Descemet, après quoi survient la perforation avec hernie de l’iris et toutes ses conséquences.

Mais cette perforation peut avoir lieu dans un endroit limité, pendant que le reste de la cornée conservera à un certain degré sa nutrition. Aussitôt que la perforation se produit, la tension de cette membrane cesse subitement; l’iris bouche le trou cornéen, et il arrive bien souvent qu’en ce moment le travail de destruction s’arrête; la régénération des parties détruites arrive d’une manière assez rapide; les vaisseaux apparaissent sur la cornée et l’œil peut être considéré comme sauvé-

Malheureusement, cette issue n’est pas fréquente, le plus souvent la nécrose se produit sur toute l’étendue de la cornée, qui s’exfolie totalement ; l’iris tout entier se colle à la surface postérieure de la membrane de Descemet et constitue une adhérence complète. La cicatrisation qui s’ensuit ne laisse d’autre ressource que la pupille artificielle.

Quelquefois pourtant, malgré le trouble général de la cornée, l’ulcération et h perforation ne se produisent que dans sa partie périphérique, et le reste de h cornée conserve sa transparence.

Enfin, dans des cas très-rares, la cornée tout entière perd sa transparence; elle devient louche, puis blanchâtre, comme si elle était brûlée par la chaux vive. Cette altération est des plus graves; elle est due, selon Macnamara (1), à une dégénérescence graisseuse des éléments fibreux de la cornée, sous l’influence de laquelle cette membrane perd toute sou élasticité et devient incapable de résister à la pression intra-oculaire. Elle se distend, puis s’affaisse ; l’iris fait hernie dans plusieurs endroits sous forme de petites bosselures noires ou rougeâtres. A peine est-il recouvert dans ces endroits par une petite pellicule, qui est le tissu cicatriciel en voie de formation, ou bien par la membrane de Descemet distendue et non encore détruite. Ces saillies de l’iris plus ou moins étendues, disposées en grappes, ont été appelées staphyloma racemosum.

A la suite de ces désordres, la cornée peut encore conserver en partie, sur la périphérie, sa structure propre, sans que l’iris lui-même prenne adhérence dans cet endroit. Quelques millimètres de cornée conservés, sur le bord suffisent pour qu’on puisse plus tard établir une pupille artificielle en face de cette partie transparente et rendre ainsi la vue au malade.

Les complications qui surviennent du côté de la cornée s’annoncent ordinairement par des douleurs périorbitaires très-violentes, qui s’exaspèrent surtout la nuit. Elles sont accompagnées d’une sensation de chaleur dans le front, à la joue et dans l’œil lui-même, sensation qui est très-pénible. Bientôt le globe oculaire devient le siège de douleurs lancinantes, et il y a en même temps de la photophobie et du larmoiement ; les larmes passent abondamment par les narines, et le malade se croit être enrhumé. Pendant l’augmentation de la sécrétion lacrymale, l’écoulement du pus diminue d’une manière très-sensible; il change en même temps de caractère et devient plus liquide, comme délayé.

Les douleurs prennent quelquefois un caractère intermittent ou rémittent bien marqué, et alors toutes les branches de la cinquième paire sont irritées. Habituellement, ce caractère de névralgie est propre aux affections de l’iris ou de la choroïde, et il y a lieu de supposer l’inflammation de l’une ou de l’autre de ces membranes. Cela n’arrive que lorsque la perforation est imminente ou qu’elle a eu lieu.

D’ordinaire la perforation de la cornée se produit pendant les crises des douleurs névralgiques, et quelquefois pendant les tentatives faites pour ouvrir l’œil. Le malade éprouve alors une sensation toute particulière, il lui semble qu’on a enlevé un poids considérable qui pesait sur son œil , et un liquide chaud s’écoule sur la joue. Il se sent sensiblement soulagé, et quelquefois même il distingue nettement les objets à travers le trou qui s’est fait dans la cornée.

Après trois ou quatre jours de calme relatif, surviennent de nouvelles douleurs provoquées par l’inflammation de l’iris emprisonné dans l’ouverture cornéenne, qui se gonfle et s’enflamme progressivement. Les névralgies n’ont plus ni la même Persistance ni la même gravité.

A part les altérations de la cornée et de l’iris, on rencontre encore des complications dans d’autres parties de l’œil.

2. Paupières. — Les paupières arrivées à un degré considérable d’engorgement peuvent être le siège d’ectropion qui survient, soit spontanément par suite

(A) Macnamara, A marnai ofthe Diseases of the eÿe. London, 1868, p. 183.

des efforts du malade, soit pendant les tentatives qu’on fait pour les renverser. Il est quelquefois très-difficile de les redresser, et si un pareil ectropion est abandonné à lui-même pendant vingt-quatre heures, on court le risque de ne pouvoir le réduire ensuite.

Sous l’influence de l'inflammation elle-même, ou par suite d’un traitement énergique, il n’est pas rare de voir des ulcérations se produire sur la conjonctive palpébrale. L’adhérence peut alors se déclarer par places entre les paupières et l’œil, accident connu sous le nom de symblépharon.

3. Voies lacrymales. — Consécutivement à une inflammation aussi violente des conjonctives, les voies lacrymales peuvent devenir le siège d’altérations de différentes natures, telles que rétrécissement ou obstruction de ces voies, tumeur lacrymale, etc., et il importe beaucoup de surveiller l’état de ces organes pendant toute la durée de la maladie.

U . Granulations chroniques. — ■ Les conjonctivites purulentes sont quelquefois accompagnéetfrou compliquées de la formation de granulations à la surface des conjonctives, granulations qui persistent après que l’ophthalmie a été guérie. Cet état s’observe surtout, en Égypte et en Algérie ; on l’a observé aussi dans les épidémies qui ont régné dans l’armée belge. Gosselin et O. Lannelongue (1) croient que l’apparition de ce néoplasme est due à l’influence de la constitution atmosphérique, qui est spéciale à l’épidémie. Pour Hairion (2) elle ne règne, au contraire, jamais épidémiquement, mais affecte le caractère d’endémie.

La santé générale est ordinairement affectée d’une manière très-sensible à partir de la deuxième période ; il y a de la fièvre, le pouls est plein et fréquent ; le soir des frissons, des insomnies, ou sommeil agité, ce qui tient en partie à l’inquiétude du malade, menacé de perdre la vue.

Marche, durée. — La marche de la maladie est d’habitude progressive, s’aggravant de jour en jour. Dans quelques cas pourtant, arrivée à une certaine période de gravité elle s’arrête pour quelques jours, puis elle reprend sa marche ascendante avec la même intensité. Si Tophihalmie est transmise par le contact direct, il y a d’abord Un œil de pris, et ce n’est qu’au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures que l’autre est atteint.

Sous l’influence d’ün traitement bien dirigé, on réussit souvent à arrêter la maladie, mais il est difficile de préciser l’époque de la résolution de l’inflammation ; les complications qui surviennent du côté de la cornée, de l’iris, etc., influent . d’une manière très-sensible sur la durée de l’affection.

On peut dire pourtant que la première période dure de cinq à -huit jours, rarement au delà.

La période phlegmonéuse avec chémosis charnu, commence à partir du cinquième ou huitième jour, et duré pendant quinze à vingt jours. Pendant tout ce temps, la sécrétion est plus ou moins abondante, et puis petit à petit elle diminue de quantité, et reprend les caractères d’une sécrétion catarrhale.

La cicatrisation des parties ulcérés de la conjonctive et de la cornée et la réparation des parties malades ne peut être obtenue avant deux ou trois mois.

(1) Gosselin et O. Lannelongue, Nouveau Didionn. de méd. et de chiruro . prat., t. IX. Paris, 1868, p. 68. Art. Conjonctivite.

(2) Hairion, Discours sur l’ophthalmie des armées. Bruxelles, 1864, p. 16.

Diagnostic différentiel. — L’ophthalmie purulente peut être confondue avec une conjonctivite catarrhale et avec l’ophthalmie scrofuleuse et diphthéritique.

1° La conjonctivite catarrhale est caractérisée par une sécrétion transparente, presque aqueuse, dans laquelle nagent des flocons de mucus. Dans l’ophthalmie purulente, la sécrétion purulente s’observe au contraire dès le début.

Le chémosis est séreux dans la conjonctivite catarrhale, tandis qu’il est charnu dans la conjonctivite purulente. La conjonctive palpébrale supérieure devient charnue, épaisse, couverte d’une masse des papilles gonflées et des granulations vésiculeuses fortement saillantes, ce qui n’existe pas dans la conjonctivite catarrhale. La cornée est rarement affectée dans la conjonctivite catarrhale ; elle est au contraire très-fréquemment atteinte dans une ophthalmie purulente.

D’après Gaffe (1), l’ophthalmie des armées fait le plus de ravages pendant les saisons chaudes, tandis que l’ophthalmie catarrhale apparaît le plus souvent aux approches de l’hiver et au printemps.

2° On pourrait confondre aussi l’ophthalmie purulente avec l’ophthalmie ou conjonctivite scrofuleuse ; mais l’une sécrète une quantité considérable de pus; l’autre au contraire, présente une altération de l’épaisseur de la paupière sans que la conjonctive elle-même soit sensiblement alérée. Le plus souvent un seul œil est atteint de conjonctivite scrofuleuse, contrairement à ce qui arrive dans l’ophthalmie purulente.

3° La conjonctivite purulente peut être confondue avec une ophthalmie biennorrhagique, diphthéritique et granulaire aiguë. On trouvera les signes différentiels dans les paragraphes qui regardent ces affections.

Anatomie pathologique. — Dès l’origine de l’affection, la muqueuse du culde-sac conjonctival et de la caroncule est infiltrée parle pus ; les papilles se gonflent et se boursouflent par suite de l’infiltration purulente qui les rend dures etépaisses.

En regardant avec un verre grossissant, on aperçoit une masse considérable de vaisseaux engorgés, et les glandes elles-mêmes deviennent épaisses, pâteuses. D’après van Roosbroeck, l’épaississement des conjonctives est dû à la transsudation à travers les parois des vaisseaux du plasma du sang, qui, en se déposant dans la conjonctive, servirait d’élément pour la sécrétion purulente.

Dans une période plus avancée, tous les tissus sous-jacents sont infiltrés par le même produit morbide; la capsule est gonflée et les vaisseaux y sont étranglés. L’épithélium se rétrécit sur toute l’étendue de la conjonctive, et souvent des pellicules épithéliales se détachent en masse delà conjonctive.

Dans le repli conjonctival au début, et au bout de quelque temps sur toute la conjonctive on aperçoit, d’après Hairion, des granulations vésiculeuses, dont nous donnerons plus loin la description détaillée. Quant aux papilles conjonctivales, elles se gonflent, s’hypertrophienl, s’infiltrent de liquide purulent et constituent des granulations papillaires.

Les altérations de la cornée ont été signalées plus haut ; c’est la nécrose et la perforation avec toutes ses conséquences.

Étiologie. — La conjonctivite purulente est une affection contagieuse, et se Irang-

(1) Caffe, Ophthalmie des armées , Rapport à M. le ministre de P Agriculture. Paris, 18A0,

met d’un individu à un autre, et d’un œil à l’autre, par inoculation. C’est ainsi qu’on la voit se déclarer chez les nourrices et les mères qui soignent les enfants nouveau-nés atteints d’ophthalmie purulente. Le même fait s’observe chez les enfants plus âgés qui contractent cette ophthalmie dans les hôpitaux ou à la maison des enfants assistés. De la même façon s’explique la propagation de l’ophlhalmie purulente quia régné dans les armées de différents pays et surtout en Belgique.

Decondé (1) a démontré d’une manière non douteuse que cette maladie se transmet dans les armées par contagion immédiate, par les linges, les vêlements, l’eau avec laquelle plusieurs personnes se lavent, etc. Vleminckx (2) est arrivé aux mêmes résultats et il a réclamé du ministre de la guerre le renvoi des régiments de tous les granuleux et de tous ceux qui étaient atteints d’ophthalmie purulente, tellement il était convaincu que la contagion est une cause active de propagation de la maladie. Van Roosbroeck déclare, « que la forme aiguë de Tophthalmie purulente ou militaire s’observe surtout en temps de guerre, à l’époque des grandes manœuvres et pendant des changements brusques de température. »

L’ophthalmie granuleuse peut engendrer l’ophthalmie purulente aiguë, et vice versa. Le pus blennorrhagique s’inocule facilement dans la conjonctive et donne lieu à une ophthalmie purulente, que nous étudierons bientôt dans un article spécial.

Depuis que les soins hygiéniques et la propreté sont mieux observés dans les régiments, l’existence de ces sortes d’épidémies est beaucoup moins fréquente en Europe, où elles ont pour ainsi dire disparu complètement.

Mais dans les climats chauds, et surtout en Égypte et en Algérie, cette ophthalmie se rencontre très-fréquemment; elle y règne même d’une manière endémique, quoiqu’elle semble être, comme dit Rollet, de la même famille que P ophthalmie blennorrhagique.

A quelle cause faut-il attribuer la propagation de la maladie en Algérie et en Égypte ? Selon nous, ces causes sont prédisposantes et occasionnelles. La réverbération delà lumière très-vive d’un soleil presque tropical, la poussière et les changements rapides de température qui se produisent entre le jour et la nuit prédisposent d’une manière spéciale à cette inflammation.

Quant aux causes occasionnelles, ce sont toutes celles qui donnent lieu à des conjonctivites simples, catarrhales ou autres, et qui, sous l’influence de ces diverses conditions endémiques, engendrent une ophthalmie purulente. L’état blennorrhagique des hommes et des femmes doit contribuer pour beaucoup au développement de l’ophthalmie.

U action de l'air vicié est-elle pour quelque chose dans l'évolution de la maladie chez des sujets placés dans un milieu nosocomial? Giraldès (3) croit à la propagation de la maladie par l’air, et il appuie cette conclusion sur les analyses de Pair faites à sa demande, par O. Reveil, pendant une épidémie qui a régné en 1866 dans une des salles de son service à l’hôpital des Enfants. Ses recherches, ainsi que celles des auteurs allemands, ont prouvé que l’atmosphère de la salle

(1) Decondé, Annales d’oculistique et gynécologie , 1838-1839, vol. I, p. 393.

(2) F. Cunier, Recherches statistiques, etc. (. Annales d’ oculistique] t. XVII, p. 147 et suîv.).

(3) Giraldès, Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1868, p. 464.

contenait, en effet, des globules purulents, des plaques épidermiques, épithéliales, etc. C’est pourquoi Giraldès pense que les germes fermentescibles, transportés par l’air, sont déposés sur les muqueuses oculaires et engendrent une opbthalmie. Nous ne partageons pas cette manière de voir, et nous pensons, au contraire, que seule l’innoculation directe du pus, transmis avec des linges, les mains, l’eau, etc., peut donner lieu à la contagion.

Ce n’est pas par l’air qui est vicié dans l’hôpital des Enfants, que la maladie se transmet, mais par contagion directe. Témoin les faits rapportés par Desmarres (1) à propos de cet enfant qui contracte l’ophthalmie granuleuse dans cet hôpital, revient chez ses parents et communique une ophthalmie purulente à sa mère et à ses deux sœurs, sous forme d’ophthalmie purulente, à la suite de laquelle elles perdent, soit un œil, soit les deux yeux.

Le pus qui est formé par l’ophthalmie purulente est excessivement contagieux; mais, selon les recherches de Piringer (2), la gravité de l'inoculation dépend de la nature de ce liquide et de la période pendant laquelle il a été transmis. Ainsi la sécrétion purulente grave engendre l’affection purulente dans l’espace de 12 à 36 heures ; tandis que le pus, pris à une période moins virulente, ne fait naître une inflammation que dans l’espace de 72 à 96 heures. Dans ce dernier cas, ce n’est plus une ophthalmie purulente, mais une conjonctivite granuleuse ou même catarrhale. Les dernières observations de Gosselin (3) semblent confirmer ce fait; elles démontrent que, tandis que chez les uns l’affection prend la forme d’ophthalmie granuleuse, chez d’autres la même contagion donne lieu à une ophthalmie catarrhale.

Pronostic. — Il est très-difficile d’établir d’avance le pronostic de la maladie sitôt qu’elle apparaît. Il dépend de la rapidité de son développement, ainsi que des complications qui vont surgir.

En général, on peut augurer favorablement lorsque l’évolution est lente et que le chémosis phlegmoneux tarde à se former. Une sorte de tolérance se produit alors dans les tissus, et le danger qui menace la cornée est moins à redouter.

Les altérations dé la cornée rendent au contraire le pronostic grave, et l’on ne peut jamais répondre du résultat définitif de la maladie.

Le développement des granulations palbébrales qui exposent les yeux à des inflammations dont la durée n’est jamais précisée, sont aussi, pour le pronostic, d’une très-grande gravité.

Traitement. — Nous reconnaissons dans l’ophthalmie purulente deux phases bien distinctes : la première, d’incubation de la maladie dans la conjonctive palpébrale ; la seconde, de la transmission de l’inflammation à la conjonctive bulbaire sous forme de chémosis phlegmoneux.

Dans la première période, où le globe de l’œil et les tissus profonds ne sont pas encore altérés, le mal réside tout entier dans la conjonctive, et une suppuration très-abondante en est la conséquence.

1° L’indication pour le traitement se déduit de la nature de l’affection; il faut

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux. Paris, 1855, t. II, p. 142.

(2) Piringer, Die Blennorrhoë in Menschenauge. Gratz, 1841.

(3) Gosselin, Archives gènèr. de médecine, 1869.

GALEZOWSKI.

empêcher sa propagation aux parties voisines en cherchant à activer, par les caustiques, la sécrétion ou la transsudation séreuse et l’élimination de l’épithélium. Cette transsudation, obtenue sur toute l’étendue des vaisseaux engorgés, amènera l’élimination du virus purulent, et la maladie sera ainsi souvent enrayée dès le début.

Pour obtenir ce résultat l’on peut faire usage, avec un égal succès, de deux caustiques tout aussi énergiques et puissants l’un que l’autre, le crayon de nitrate d’argent mitigé et le cristal de sulfate de cuivre.

Le crayon de nitrate d’argent doit être employé sous la forme mitigée, ainsi que le faisaient en premier lieu Desmarres père et puis de Graefe.

Ce crayon se compose d’une partie de nitrate d’argent et de deux parties de nitrate de potasse (1); il a cet avantage d’être moins caustique, ce qui permet de le passer plus lentement sur la surface que l’on veut toucher et d’appuyer plus ou moins fortement sans craindre de produire une eschare. La surface de ces crayons est plus unie et en s’usant ils conservent les mêmes propriétés.

Ou doit simplement toucher et non point cautériser avec le crayon mitigé, et éviter, autant que possible, de produire des eschares profondes.

On renverse les deux paupières, supérieure et inférieure, aussi largement que possible, afin de laisser à découvert le cul-de-sac conjonctival ; on les rapproche l’une de l’autre, et on touche toute la surface malade avec ce crayon, en le passant légèrement sur toute son étendue, et surtout sur celle du cul-de-sac conjonctival. Immédiatement «près, on passe à plusieurs reprises, sur toute la surface qui a été touchée avec le crayon , un pinceau trempé dans de l’eau salée ; puis on laisse tomber quelques gouttes d’huile d’amandes douces sur la conjonctive et l’on ferme l’œil.

Voici la formule pour la solution de sel marin ou chlorure de sodium :

Eau distillée . 10 gram. j Sel marin . . 5 gram.

La solution de chlorure de sodium sert à neutraliser l’excès de nitrate d’argent qui reste sur la conjonctive. L’instillation d’huile est nécessaire pour empêcher le frottement de la muqueuse oculaire cautérisée contre la cornée.

Immédiatement après, ou quelquefois seulement au bout de cinq minutes, le malade éprouve une sensation de brûlure, de chaleur ; il lui semble qu’il a du sable dans l’œil. L’application des compresses froides, constamment renouvelées et continuées pendant au moins un quart d’heure, fait disparaître cette gêne. La sécrétion des larmes s’exagère, la sécrétion muco-purulente se manifeste de nouveau, et même avec plus d’abondance qu’avant la cautérisation ; mais après deux applications de ce caustique la quantité de cette sécrétion diminue sensiblement.

La cautérisation des paupières doit être pratiquée une fois tous les deux jours ou tous les jours, quelquefois cependant il est nécessaire de la renouveler deux fois dans la même journée. Cela dépendra de ia tolérance du malade pour ce caustique, ainsi que de l’abondance de la suppuration.

(1) On fait fondre les deux parties de nitrate de potasse avec une partie de nitrate d’argent dans un creuset de platine en l’agitant avec une baguette en verre, puis on le coule dans de petites lingotières.

Au lieu de crayon mitigé, on peut se servir d’une solution de nitrate d’argent, que l’on appliquera au moyen d’un pinceau.

Voici les formules :

“if Eau distillée . 10 grammes. I Eau distillée . 10 grammes.

Nitrate d’argent . 1 J Nitrate d’argent.. ... 50 centigr.

(Desmarres père;) | (Galezowski.)

Après avoir passé le pinceau trempé dans cette solution sur les conjonctives palpébrales, on neutralise l’excès de nitrate d’argent avec la solution de sel maria.

2° La cautérisation des conjonctives avec un cristal de sulfate de cuivre peut aussi être utilement employée dans cette période, surtout si l’affection est, dès le début, accompagnée de granulations; mais en général le caustique précédent est préférable.

3° Les cautérisations sont quelquefois remplacées par les injections astringentes. Desmarres se sert habituellement de la solution suivante, qu’il fait injecter entre les paupières, au moyen d’une seringue, toutes les demi-heures :

1 (. Eau distillée ... . 200 à 300 grammes. | Sulfate d’alumine . 1 gramme.

Les auteurs anglais recommandent aussi l’usage de solutions astringentes, soit en instillation entre les paupières sous forme de gouttes, soit en injection que l’on doit renouveler toutes les heures ou toutes les demi-heures. Ainsi, selon Wells, on obtient d’excellents résultats, dans le Royal London ophthalmie Hospital Moorfields, des injections astringentes renouvelées toutes les quinze à trente minutes dans la journée, et toutes les deux heures la nuit. Voici la solution qu’il recommande :

Sulfate de zinc . 10 centigr. I Eau distillée . 30 grammes.

Alun. . . 20 à 30 — j (Sœlberg Wels.)

Macnamara préconise l’instillation dans l’œil, pendant dix jours, de ia solution suivante, que l’on renouvelle toutes les deux heures.

"if Eau distillée . . 30 grammes. | Nitrate d’argent .......... 15 centigr.

Tous ces moyens peuvent être utiles; mais, renouvelés trop fréquemment, ils sont très-douloureux et maintiennent constamment une irritation artificielle des conjonctives qui est très-peu favorable, à notre avis, pour amener la guérison. Nous n’hésitons donc pas à donner la préférence à la cautérisation directe.

4° Il est indispensable de nettoyer aussi souvent que possible l’intérieur des paupières par des injections d’eau tiède ou d’eau de guimauve ou de sureau, que l’on renouvelle toutes les demi-heures ou toutes les heures dans la journée, et toutes les deux ou trois heures pendant la nuit. Ces injections sont faites à l’aide d’une petite seringue, ou bien avec un irrigateur. On a soin avant chaque injection d’écarter les paupières et de laisser écouler le pus.

Les injectious astringentes employées dans ce but me paraissent superflues.

5° Pour combattre la boursouflure exagérée des paupières, Macnamara (1)

(1) Macnamara,. A Mamial of-the Diseasçs ofthe Eye. London, 1868, p.167.

conseille de badigeonner deux ou trois fois dans le courant de la maladie leur surface cutanée avec la solution suivante :

Tf Eau distillée . 12 grammes. | Nitrate d’argent . 4 grammes.

C’est un excellent moyen qui a été recommandé, en 1867, par Serres d’Alais (1), contre les différentes ophthalmies. Son efficacité est incontestable. Je l’ai vérifiée dans plusieurs cas.

La deuxième 'période de l’ophthalmie s’annonce par la propagation de l’inflammation à la conjonctive oculaire. Le chémosis charnu augmente de volume ; il s’avance jusqu’à la cornée et peut amener la destruction de celte tunique. La sécrétion semble alors diminuer d’une manière très-notable, et toute l’inflammation se porte aux membranes profondes des paupières et à la capsule de Tenon.

L’indication pour le traitement diffère de celle de la première période : il faut combattre l’inflammation et le gonflement des tissus profonds, et empêcher l’étranglement de la cornée par le chémosis phlegmoneux. Voici la méthode que nous suivons habituellement dans ce cas :

1° On doit suspendre l’usage de tous les caustiques et des astringents ; l’observation nous a démontré que toute cautérisation nouvelle augmente l’irritation des tissus profonds gonflés et enflammés.

2° On fera des scarifications très-fréquentes et multiples autour de la cornée, sur la conjonctive bulbaire, ainsi que sur la conjonctive palpébrale.

3° Si le chémosis est très-épais et s’il entoure la cornée, celle-ci ne tardera pas à se sphacéler ; il est donc urgent de prévenir cet étranglement.

Le seul moyen énergique et efficace pour combattre ces accidents est l’excision du chimosis. On saisit avec une pince un lambeau dans l’angle externe, et on l’excise jusqu’à la cornée. On agit de même dans l’angle interne, en bas et en haut de la cornée.

Ces excisions ne donnent ordinairement lieu qu’à un léger écoulement de sang, à cause de stases veineuses qui existent dans les vaisseaux engorgés et presque étranglés. Mais il se manifeste bientôt un mieux sensible; la paupière supérieure s’affaisse et le gonflement diminue.

On renouvelle tous les jours ou tous les deux jours ces scarifications et ces excisions jusqu’à la disparition complète du gonflement du bord de la cornée.

Ce qu’il y a de remarquable, c’est la reproduction facile de la conjonctive à l’endroit où elle a été excisée, aussitôt que la guérison a lieu. Il ne reste ordinairement aucune trace d’excision.

Par ce moyen, employé concurremment avec les injections continuelles d’eau tiède, on arrête l’inflammation phlegmoneuse et l’on sauve la cornée. Les cautérisations, tout au contraire, faites dans cette période, sont des plus dangereuses ; elles augmentent l’étranglement des tissus, aggravent le chémosis et favorisent la nécrose de la cornée.

4° Pendant toute cette seconde période, on doit continuer l’application constante sur les paupières des compresses imbibées d’eau froide, et les renouveler chaque fois qu’on fait une injection.

(1) Serres (d’AIais), Bulletin de la Société de chirurgie , 1867, t. VII, 2e série, p. 10.

5° Pour empêcher les yeux de se coller, il faut graisser deux ou trois fois par jour les bords des paupières avec la pommade de concombre fraîche ou le coldcream non aromatique.

6° Les complications qui surviennent du côté de la cornée sont difficiles à guérir, et les moyens que nous possédons restent sans efficacité.

On doit surveiller attentivement, pendant toute la durée de la maladie, l’état de la cornée, et, pour prévenir les complications soit du côté de cette membrane, soit du côté de l’iris, on instillera dans l’œil deux ou trois fois par jour une goutte du collyre d’atropine, dont la formule a été déjà indiquée.

Au moment où apparaît une tache partielle dans la cornée ou son infiltration générale, il est nécessaire de recourir à des moyens énergiques : l’application de huit à douze sangsues près de l’oreille correspondante ; frictions mercurielles sur le front et sur les tempes ; calomel à l’intérieur, à la dose de 10 centigrammes, deux ou trois fois par jour ; purgations, etc.

Lorsque la perforation devient imminente, il est préférable de pratiquer la paracentèse.

L’ouverture linéaire , pratiquée au siège de la nécrose, fait sortir l’humeur aqueuse: la cornée s’affaisse, la tension diminue et la nécrose peut être arrêtée pour quelque temps. Si en même temps que ce moyen, l’on emploie l’excision de la conjonctive bulbaire et le traitement antiphlogistique, on peut empêcher dans quelques cas la destruction totale de la cornée.

7° Quant au régime à prescrire au malade, il faut avoir égard à la gravité de la maladie. Il y a un peu de fièvre ; c’est pourquoi le malade devra suivre un régime doux. Plus tard, lorsque le danger est près de disparaître, et que la suppuration diminue, la nourriture fortifiante et substantielle sera préférable, surtout chez les individus chloro-anémiques.

8° A la suite des douleurs vives et des injections continuelles qui leur sont pratiquées jour et nuit, les malades sont sujets à des insomnies. On prescrira alors des préparations opiacées sous forme de pilules ou de potions. Voici les formules qui peuvent être employées dans ce but avec beaucoup de succès :

'■if Eau distillée . 150 grammes,

Hydroehlorate de morphine . 10 centigr.

Prendre deux cuillerées le soir.

7f Eau distillée .

Sirop simple .

Bromure de potassium. . . .

Prendre la dose le soir.

9° Hygiène. — Une des conditions essentielles à remplir dans le traitement de cette maladie est incontestablement celle qui est prescrite par l’hygiène. Il est nécessaire tout d’abord de séparer des autres malades l’individu atteint d’ophthalmie purulente ; il doit être logé dans une chambre sombre et bien aérée, dont la température ne dépasse pas 16 degrés centigrades.

Le malade gardera le lit et aura la tête un peu relevée. Une ou deux personnes seront chargées tout, spécialement de lui donner les soins que réclame son état. Elles feront des injections, mais en ayant soin de laver leurs mains après chaque injection. "Wells conseille aux personnes chargées de ces soins de porter constamment des conserves ; c’est une précaution utile pour éviter les éclaboussures qui pourraient atteindre leurs yeux pendant les injections.

Dans !e cas où un seul œil est atteint, de Graefe conseille de fermer hermétiquement l’autre au moyen d’un tampon de charpie et d’une bande de diachylon, que l’on renouvellera de temps en temps. Mais il serait imprudent de suivre le conseil de ceux qui, pour prévenir l’inoculation, font instiller des collyres légèrement astringents dans l’œil sain. Ces instillations provoquent des démangeaisons et des picotements, le malade se frotte les yeux avec les doigts sales et s’inocule souvent l’ophthalmie purulente.

10° Une autre méthode, qui consiste à pratiquer de fréquentes injections d’alcool entre les paupières, a été mise en usage par un de nos maîtres, le professeur Gosselin. Elle a donné entre ses mains de très-bons résultats.

Bibliographie. — Larrey, 'Relation chirurgicale de l'armée d'Orient en Égypte, 1804.

I — Caffe, Mémoire sur l’ophthalmie de V armée belge , 1840. — Florio, Description théorique et pratique de l’ophthalmie purulente. Paris, 1841. — Van Roosbroeck, Cours d’ophthalmologie. Gand, 1853, t. II. — Kilpatrick, Dublin quarterly Journ. of med. science, May 1856, p. 335. — Bendz, Quelques considér. sur l’ophthalmie dite militaire ( Congrès ophthalm. de Bruxelles, 1857, p. 232). — Decondé, D'un nouveau mode de traitement de l'ophthalmie -purulente {Ann. d’oculist., i 858, t. XL, p. 15). — Hairion, Nouvelles considérations sur l’ophthalmie de l’armée (Arch. de méd. militaire belge , t. If). — Warlomont et Testelin, Addition à Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 697.

ARTICLE VIII

OPHTHALMIE BLENNOBHAGIQUE

L’inoculation dans l’œil du pus hïennorrhagique provoque une inflammation subaiguë purulente, à marche très-rapide, qui est excessivement grave : c’est la conjonctivite ou ophthalmie hïennorrhagique.

Symptomatologie. — Les symptômes objectifs sont ceux de l’ophthalmie purulente, avec cette différence que la maladie marche dès son début beaucoup plus rapidement et qu’elle se présente le plus souvent dans un seul œil.

En général, c’est pendant la période chronique de la gonorrhée que l’inoculation a lieu; elle se fait par le transport avec les doigts du pus hïennorrhagique.

L’explosion de la maladie est brusque, le malade sent des picotements et des démangeaisons très-vives, accompagnées d’une chaleur et d’un larmoiement continuel. Le matin l’œil est collé et les paupières sont roides. La muqueuse devient rouge, d’un rouge cramoisi; cette rougeur est concentrée surtout dans le cul-desac. La caroncule et le pli semi-lunaire sontgboursouflés, saillants, formant comme une sorte d’excroissance, ce qui ne se remarque pas dans les autres ophthalmies.

Ce gonflement excessif de la caroncule est dû à l’inoculation qui a eu lieu dans cet endroit. Bientôt la rougeur envahit le globe de l’œil, les paupières se gonflent énormément ; la sécrétion est très-abondante, elle est épaisse, jaune ou jaune verdâtre, tout à fait analogue au pus hïennorrhagique, et s’écoule sur la joue d’une manière continue.

Si la maladie n’est pas enrayée à son début, elle envahit la conjonctive bulbaire; le chémosis charnu se produit et la cornée peut se sphacéler si l’on n’intervient pas à temps. Dans ce cas, le danger est d’autant plus grand que l’affection prend souvent les caractères de l’ophthalmie diphthéritique.

OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE. 199

Lorsque l’on examine attentivement la conjonctive palpébrale, on la trouve toujours tuméfiée et parsemée de granulations très-nombreuses, formant souvent de véritables excroissances charnues , principalement développées dans le cul-de-sac conjonctival supérieur.

Mais toutes les ophthalmies blennorrhagiques n’ont pas la même gravité ; il y en a de bénignes et de malignes. D’après Hairion (1), l’ophthalmie blenuorrhagique peut être syphilitique et non syphilitique, et il distingue l’une de l’autre par la présence d’un ganglion préauriculaire. Cette division nous semble très-rationnelle ; mais en ce qui regarde le ganglion préauriculaire, on ne peut pas le considérer comme un signe de l’affection syphilitique, parce qu’il peut exister dans des différentes inflammations de la conjonctive, quelle que soit leur nature. J’ai même vu ce ganglion dans une conjonctivite simple et dans un orgeolet..

Dans des conjonctivites bénignes, la maladie marche moins rapidement; la conjonctive bulbaire ne prend pas d’aspect charnu ; mais les granulations succèdent presque constamment à l’ophthalmie blennorrhagique, ce qui n’a pas toujours lieu dans l’ophthalmie purulente non blennorrhagique.

Dans la forme bénigne, le danger immédiat disparaît; la sécrétion elle-même est peu abondante et le gonflement des paupières n’atteint pas des proportions notables.

Marche, durée. — L’ophthalmie blennorrhagique maligne a une marche excessivement rapide ; il arrive quelquefois que, dans l’espace de quarante-huit heures, la cornée est attaquée. Dans les formes plus bénignes, l’évolution est lente, et l’on a, par conséquent, le temps d’arrêter le progrès de la maladie.

Sîiagïsostic. — La ressemblance complète qui existe entre une ophthalmie purulente et une ophthalmie blennorrhagique ne permet pas d’établir un diagnostic certain. Mais lorsqu’un seul œil est pris, et que la maladie persiste sous cette forme pendant quelques jours, la probabilité de la cause blennorrhagique est grande.

La marche très-rapide de l’affection, la gravité des symptômes et une sorte d’ infiltration plastique dure et consistante dans l’épaisseur des tissus des paupières, la fera quelquefois confondre avec l’ophthalmie diphthéritique ; alors les antécédents seuls pourront dissiper le doute.

Étiologie. — La conjonctivite blennorrhagique est le résultat de la contagion directe, produite par la transmission du pus uréthral dans l’œil. Cette transmission peut avoir lieu, soit avec les doigts imprégnés de pus, ce qui est le plus fréquent, soit par une goutte d’urine qui jaillit dans l’œil, de l’urèthre malade, soit par tout autre moyen.

Les faits de ce genre sont très- nombreux; ils sont rapportés par Saint -Yves, Delpech, Mackenzie et Rollet. Florent Cunier (2) a pu constater la Cause d’inoculation dans 47 cas sur 84 observations qu’il a recueillies. Cullerier (3) a rapporté la curieuse histoire d’un malade atteint de blennorrhagie, et qui portait un œil artificiel. Ce malade, ayant mis un soir son œil d’émail dans un verre d’eau qui lui avait servi à laver sa verge, fut pris subitement d’une inflammation

(1) Hairion, Annales d'oculistique, 1846, t. XV, p. 156.

(2) Florent Cunier, Annales tï oculistique, t. XVI.

(3) Cullerier, Des affections blennorrhagiques, 1861, p, 166,.

très-intense du moignon et de Ib membfsue (jui tBpisssit 1 oibite. Il s elBit inoculé

l’ophthalmie blennorrhagique au moyen de son œil d’émail.

La contagion par inoculation directe est donc réelle, incontestable, et c’est la seule cause de l’ophthalmie blennorrhagique. Quant aux hypothèses émises par divers auteurs, d’après lesquelles cette ophthalmie serait le résultat de métastase , de rapport sympathique entre l'œil et l'ur'ethre, ou encore le symptôme d’une infection générale , elles ne reposent sur aucun fait positif et ne peuvent être soutenues raisonnablement.

A. Fournier (1) a remarqué avec raison que chez les sujets soigneux de leur personne et observant une propreté minutieuse, l’ophthalmie est non-seulement un fait rare, mais tout à fait exceptionnel. Ce praticien ne l’a rencontrée qu’une fois en plusieurs années chez les malades de sa clientèle, soigneusement avertis des dangers de la contagion. Ricord déclare, d’autre part, que sur des milliers de malades qui se présentaient à la consultation de l’hôpital du Midi, on n’en observait que 3 ou k cas par an.

Cette affection est surtout propre au sexe masculin ; les femmes en sont trèsrarement atteintes. Elle envahit plus souvent l’œil droit seulement ; les deux yeux sont affectés plus rarement.

Pronostie. — Parmi les ophthalmies purulentes, l’ophthalmie blennorrhagique maligne est une des plus graves. La cornée peut se détruire en quarantehuit heures. Lawrence a vu 5 fois sur 10 les deux yeux pris en même temps ; l’un de ces malades perdit les deux yeux et quatre autres perdirent chacun un œil. La résolution complète est rare.

Mais l’affection peut affecter une forme bénigne, devenir chronique et se transformer en conjonctivite ou en kérato-conjonctivite granuleuse.

Traitement. — Il importe beaucoup d’agir dès le début avec la plus grande énergie, comme le conseille Ricord. On cautérise tous les jours les conjonctives palpébrales avec le crayon mitigé, et l’on applique la glace sur les yeux. Ces cautérisations ne doivent pas être très-profondes; mais il ne faut pas les négliger. Nous ne comprenons pas pour quel motif Wecker blâme les cautérisations à l’origine de la maladie et ne les recommande qu’après que celle-ci a eu le temps de se développer.

En même temps, on applique de 10 à 15 sangsues à la tempe et derrière l’oreille, au bout de deux ou trois jours, on renouvelle les déplétions sanguines.

A l’intérieur, on prescrit le calomel à la dose de 2 à 5 centigrammes toutes les demi-heures, jusqu’à salivation.

Lorsque la conjonctive palpébrale devient grisâtre, qu’elle est lisse et prend le caractère propre à la conjonctivite diphthéritique, ou {bien lorsqu’un chémosis phlegmoneux apparaît au bord de la cornée, il faut suspendre immédiatement les cautérisations, revenir à un traitement antiphlogistique fait de temps à autre, pratiquer des injections fréquentes et appliquer des conïpresses d’eau froide sur les paupières.

Si un seul œil est affecté, il est important de prendre les précautions néces-

(1) Alf. Fournier, Blennorrhagie : Accidents oculaires (Nouveau Dictionnaire de méd. et dechir. prat. Paris, 1866, t, V, p. 242), .

CONJONCTIVITE LEÜCORRHÉIQUE OU VAGINALE. 201

saires pour préserver 1 autre. Selon "Warlomont (1), on doit faire l’occlusion de l’œil sain en appliquant sur les paupières une couche de peau de baudruche que l’on recouvre avec plusieurs couches de collodion élastique. On laisse ainsi l’œil sain fermé tout le temps que dure la maladie.

Les excisions ne doivent être pratiquées que dans les endroits où la cornée semble être le plus étranglée par le chémosis. Chaque opération est suivie de l’application de compresses d’eau froide ou glacée sur les paupières.

Aussitôt que la maladie est arrêtée, la conjonctive bulbaire reste rouge, mais sans que la boursouflure se reproduise, quelquefois l’écoulement reparaît avec une plus grande abondance ; il est alors nécessaire de faire des injections légèrement astringentes, surtout avec le sulfate d’alumine et puis avec le sulfate de cuivre, dans les proportions suivantes :

If Eau distillée . ' 200 grammes, j % Eau distillée . . 200 grammes.

Sulfate d’alumine .. . 1 à 2 — j Sulfate de cuivre. . 10 à 20 centigr.

Plus tard, on remplacera ces injections par les cautérisations avec un crayon de sulfate de cuivre, surtout si les granulations apparaissent.

Le professeur Gosselin préfère à tous ces moyens l’emploi de l’alcool. Il fait toutes les deux heures, dans l’œil du malade, une injection d’un tiers d’alcool rectifié pour deux tiers d’eau. Au bout d’un jour de ce traitement, Gosselin a vu l’amélioration notable se produire, et la guérison fut obtenue dans quatre cas sans altération de la cornée. . .

On doit encore instituer le traitement contre la blennorrhagie uréthrale, qui doit surtout se composer des injections fréquentes de l’eau tiède et des solutions astringentes.

Bibliographie. — Laugier, Diction, de méd. en 30 vol. 1833, t. V, p. 346. — Siehel, Traité de l’ophthalmie. Paris, 1837. — Rieord, Bull, de thérapeutique , 1841, p. 347, et Leçons orales. 1847. — Hairion, Mém. sur l’ophthalmie gonorrh. Ç Annales d’ocul ., 1846, t. XV, p. 156, et 1847, t. XVIII, p. 205). — Cullerier, Des affections blennorrhagiques, 1861. — Rollet, Traité des maladies vénériennes. Paris, 1866, p. 406. — Alf. Fournier, Blennorrhagie {Nouv. Dict. de méd. et de chir.prat ., 1866, t. V, p. 245).

ARTICLE IX

CONJONCTIVITE LEÜCORRHÉIQUE OU VAGINALE.

La sécrétion leucorrhéïque vaginale s’observe quelquefois chez les jeunes filles, entre quatre et huit ans. Elle est due, soit à l’inflammation chronique des follicules muqueux de la vulve, soit à l’accumulation de produit de sécrétion des glandes sébacées dans la vulve, comme le pense justement Lorain (2), soit enfin à l’irritation de ces pârlies par la présence à la partie inférieure du rectum de vers oxyures. De là le prurit de la vulve et une irritation assez vive qui force les jeunes filles à porter leurs mains vers les parties génitales.

(1) Warlomont, Annales d’oculistique, t. XXXII, p. 127.

(2) Lorain, in Yalleix, Guide du médecin praticien, 5e édition. Paris, 1866, t. Y, p. 18.

L’écoulement leucorrhéique peut ainsi être transporté à l’œil avec les doigts et donner lieu à une conjonctivite plus ou moins intense que Desmarres père a, le premier signalé dans ses conférences cliniques, et qui a été depuis étudiée par A. Desmarres fils (1).

Symptomatologie. —La conjonctivite leucorrhéique est le plus souvent limitée à un seul œil; elle débute par une petite rougeur conjonctivale et par une sécrétion qui ne diffère en rien de la sécrétion à laquelle donne lieu la conjonctivite catarrhale.

Au bout de quelques jours, l’inflammation change subitement de caractère, et la conjonctivite devient purulente.

Les paupières se gonflent d’une manière excessive ; la sécrétion devient verdâtre, abondante ; l’enfant souffre, et, si l’on ouvre les paupières, on est frappé de voir le globe de l’œil conserver son aspect presque complètement sain. L’inflammation tout entière est localisée dans les conjonctives palpébrales. C’est là le caractère important de l’ophthalmie leucorrhéique.

Abandonnée à elle-même, elle pourrait naturellement s’avancer vers le globe de l’œil, et amener des altérations dans la conjonctive bulbaire, des abcès dans la cornée, etc. Prise à temps, elle guérit sans laisser après elle des désordres notables.

La conjonctive palpébrale est ordinairement fortement boursouflée, des ecchymoses s’observent sur plusieurs endroits ; cette membrane est parsemée de granulations milliaires, saillantes, rouges, consécutives à l’infiltration des papilles. Ce sont aussi des vraies granulations, comme le remarquent Desmarres fils et Kloz. Mais leurs caractères ne sont pas les mêmes que ceux des granulations occasionnées par des ophthalmies blennorrhagiques. Ordinairement les douleurs ne sont très-vives qu’a partir du moment où il faut retourner les paupières; autrement, les enfants souffrent peu.

Mareise et durée. — La conjonctivite leucorrhéique a une marche relativement beaucoup plus rapide que celle de la conjonctivite catarrhale, à laquelle elle ressemble au début. Soignée convenablement, elle est rapidement modifiée et ne tarde pas à guérir.

Mais il peut arriver que les granulations aient eu le temps de se développer avant qu’un traitement sérieux ait été entrepris; alors, l’affection devient chronique et ne guérit qu’après plusieurs mois de traitement.

Pronostic. — H est favorable; la guérison est la règle dans cette maladie.

Étiologie. — Nous avons dit plus haut que l’inoculation du pus leucorrhéique vaginal dans l’œil est la cause de la maladie.

Transmise d’un enfant à un autre, elle conserve, d’après Kloz, les mêmes caractères. Mais si le liquide sécrété par la conjonctive malade de l’enfant est inoculé dans l’œil d’un adulte, immédiatement l’affection change de caractère. Les conjonctivites qui résultent de l’inoculation directe du pus leucorrhéique vaginal aux yeux des adultes sont beaucoup plus graves que celles des jeunes filles; par leur chronicité, elles ont une grande ressemblance avec les conjonctivites granuleuses.

(1) Kloz, Des conjonctivites purulentes, thèse de Paris, 1868, p. 66,

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQU E. 203

Ainsi, en 1868, j ai donné des soins à trois jeunes gens qui avaient contracté l’ophthalmie granuleuse, deux sur un seul œil et le troisième sur ies deux yeux, en touchant avec leurs doigts les parties génitales de femmes atteintes de flueurs blanches, et transportant le pus à leurs yeux. Tous les trois ont gardé pendant plusieurs mois des conjonctivites granuleuses qui ont d’ailleurs complètement guéri sous l’influence du traitement.

Traitement. — Le meilleur traitement est la cautérisation des conjonctives palpébrales soit avec le sulfate de cuivre, lorsque la maladie est dans la période chronique, soit avec une solution faible de nitrate d’argent, lorsqu'elle est dans la période aiguë.

Voici la solution, qui répond le mieux, selon moi, à ce genre d’altération conjonctivale :

-}f Eau distillée . 10 grammes. | Nitrate d’argent . 25 centigr.

On devra toucher la conjonctive palpébrale avec un pinceau trempé dans cette solution une fois tous les jours, et on neutralisera l’excès de nitrate d’argent avec une légère solution de sel marin.

Quelques purgatifs salins et du calomel à doses réfractées seront avantageusement associés à ce traitement.

Sous l’influence de ces moyens, l’état aigu disparaît facilement; on aura alors recours aux cautérisations des paupières avec un cristal bien émoussé et poli de sulfate de cuivre.

Il arrive quelquefois que l’inflammation envahit les voies lacrymales, et que le larmoiement persiste après la guérison des granulations. On s’assurera dans ce cas de l’état de ces organes, et l’on agira en conséquence.

Bibliographie. — Mackenzie, Traité des maladies de l'œil, t. I, p. 759. — Kloz, Des conjonctivites purulentes ^ thèse de Paris, 1868, p. 66.

ARTICLE X

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE.

Parmi les conjonctivites purulentes graves, nous devons encore signaler celle qui se développe sous l’influence d’une cause ou d’une prédisposition diphthéritique, et que l’on désigne sous les noms d 'ophthalmie pseudo-membraneuse , de conjonctivite ou ophthalmie diphthéritique.

giïstos’iqiae. — C’est au professeur Bouisson (1), de Montpellier, qu’appartient le mérite d’avoir le premierdécrit,enl8A6, avec beaucoup de précision, i’ophthalmie pseudo-membraneuse. Un an plus tard, Chassaignac (2) a publié le résultat de ses recherches sur la conjonctivite diphthéritique des enfants nouveau-nés. Trousseau et Peter en ont rapporté plusieurs observations. A partir de cette époque, les travaux se sont multipliés et, grâce surtout à ceux de A. von Graefe (3), Pritchard(A)

(1) Bouisson, Comptes rendus de ld clinique chirurgicale de Montpellier , 1S46, et Tribut à la chirurgie , 1861, t. II, p. 305.

(2) Chassaignac, Annales d’ oculistique, 1847, et Archives d" ophthalmologie, 1854, t. III et IV.

(3) Graefe, Archiv für Ophthalmologie, 1854, t. I, Abth. I.

(4) Pritchard, TTritish Medical Journal, novembre 1857.

20Zt MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

et Giraldès (1 ), nous sommes en état d’apprécier la nature de cette terrible affection.

Symptomatologie. — Celte maladie se déclare subitement dans un œil tout à fait sain, ou, ce qui est plus fréquent, dans un œil atteint d’une conjonctivite catarrhale, blennorrhagique, etc. Le premier signe qui caractérise cette affection est un gonflement rapide et excessif des paupières; elles deviennent tellement épaisses, dures et roides, qu’on a la plus grande peine à les renverser. Il semblerait que la fente palpébrale s’est rétrécie et s’oppose à l’inversion du tarse et de la paupière.

La conjonctive palpébrale devient rouge jaunâtre ou rouge grisâtre, et en même temps elle est boursouflée d’une manière très-prononcée, lisse et presque luisante.

Cet état de la conjonctive est dû à l’infiltration de son tissu ainsi que des couches sous-jacentes par une exsudation gélatino-fibreuse qui étrangle les vaisseaux et coagule le sang.

On aperçoit par places des points blanc grisâtre fortement attachés à la conjonctive et qui ne sont autre chose que des exsudations plastiques diphthéritiques ; ces exsudations s’étendent de plus en plus, se réunissent aux masses plus grandes et couvrent quelquefois toute l’étendue de la conjonctive palpébrale.

Il est très-difficile de détacher ces exsudations diphthéritiques ; elles sont friables et se cassent par morceaux sans qu’on puisse les enlever totalement.

Dans d’autres cas, elles sont plus faciles à enlever, et adhèrent très-légèrement à la conjonctive, de sorte qu’un jet d’eau très-fort ou de légères tractions avec la pince les détachent complètement, comme Chassaignac l’a observé. Selon les difficultés plus ou moins grandes, qu’on éprouve à enlever ces exsudations, on peut juger que la maladie est plus ou moins grave. C’est ainsi que l’on peut expliquer les conjonctivites diphthéritiques décrites par Chassaignac, et que les auteurs allemands ne veulent pas considérer comme une affection diphthéritique. "Wecker signale aussi des ecchymoses qui se manifestent sur la conjonctive; mais, comme le dit Giraldès, ce symptôme est rare, et sa signification est peu importante pour le diagnostic.

L’affection gagne bientôt les parties voisines ; elle envahit la conjonctive bulbaire et la capsule oculo-palpébrale sur une grande étendue; les mouvements de l’œil sont gênés, ce qui tient à ce que les tissus de l’orbite participent au gonflement, comme cela avait été signalé par Bouisson. La conjonctive bulbaire, une fois infiltrée, présente un chémosis grisâtre, à demi transparent, chémosis qui ne tarde pas à devenir charnu, épais, plastique et à étrangler très- rapidement la cornée. Giraldès dit que l’exsudation fibrineuse couvre quelquefois la conjonctive bulbaire.

Dans les trois ou quatre premiers jours, la sécrétion n’est pas très-abondante; elle est peu consistante, louche, et contient beaucoup de fibrine coagulée. Plus tard, lorsque l’injection etla vascularisation des conjonctives augmentent, la quantité de la sécrétion s’accroît en proportion ; celle-ci devient purulente , comme dans l’ophthalmie purulente proprement dite.

Une altération aussi grave des tissus amène leur tension excessive et est accompagnée, d’après Bouisson, de douleurs sourdes et profondes, souvent pulsalives

(1) Giraldès, Maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1868, p. 418,

OPHTHALMIE DIPHTHËRITIQUE. 205

du globe de l’œil. Consécutivement à ces désordres et au chémosis phlegmoneux, la cornée subit dans sa nutrition de notables modifications qui amènent très-rapidement sa destruction. En effet, l’épithélium se détache sur une grande surface; la cornée devient terne, puis louche, opaline ; au centre apparaît une tache d’un blanc nacré, signe certain de la nécrose.

Souvent la destruction a lieu sur toute la surface de la cornée. Dans d’autres cas, il n’y a qu’une sorte d’ulcération large et perforante avec conservation d’autres parties de cette membrane.

A la suite de la perforation, l’iris fait hernie partielle ou totale, qui se transforme au bout de quelque temps en un slaphvlôme. Quelquefois l’affection ne s’arrête pas là : le travail d’inflammation gagne les membranes profondes, à la suite de quoi l’œil se vide et se perd complètement.

Comme complication de cette grave maladie, il faut signaler aussi les désordres du côté de tous les tissus de la paupière et du tissu cellulaire de l’orbite.

Soit sous l’influence de la sécrétion érosive qui s’écoule sur la joue, soit à la suite de la propagation de la maladie par voisinage, l’épiderme cutané se détache, la peau palpébrale s’ulcère, se couvre de croûtes sur les bords libres. L’inflammation gagne les tissus profonds, et aussitôt que le travail de régression commencera, une rétraction complète de toute la paupière aura lieu souvent de la supérieure et de l’inférieure. L’œil s’enfonce alors dans l’orbite et le malade pré- . sente un aspect hideux. J’ai observé un cas de ce genre chez un enfant nouveauné, qui me fut apporté dans une situation de santé générale désespérée et dont les yeux et les paupières étaient totalement détruits par une ophthalmie diphthéritique.

Cet état des yeux est souvent accompagné de fièvre plus ou moins violente et de prostration des forces.

Marche. — Il est rare que la marche ascendante de l’affection s’arrête avant que la cornée ne soit envahie. Si cela arrive, l’injection de la conjonctive augmente; les paupières deviennent plus souples, et l’on peut espérer la guérison.

Diagnostic. — Il est facile de confondre cette maladie avec une conjonctivite purulente. Mais, dans cette dernière maladie, les conjonctives sont couvertes de villosités ; elles sont très- engorgées et saignantes, ce qui n’existe pas ici. En outre, l’exsudation grisâtre qui recouvre la conjonctive n’existe pas dans l’ophthalmie purulente. La marche très-rapide de la maladie facilite encore le diagnostic.

Étiologie. — A en juger par les observations de Giraldès, la conjonctivite diphthéritique est une affection contagieuse. Ce chirurgien rapporte en effet qu’il a vu, en 1864, dans les salles de l’hôpital des Enfants, l’épidémie diphthéritique se déclarer sous l’influence d’une ophthalmie de cette nature, dont une petite fille était atteinte. Giraldès ajoute qu’il est vrai que, tant que la dipbthérite est limitée à l’œil ml, elle est moins contractable. Peter (1), agrégé de la Faculté de Paris, a soutenu, de son côté, que les couennes diphthéritiques ne sont pas contagieuses. Cette opinion est aussi celle de Magne (2), qui a publié un mémoire trèsiméressant sur ce sujet.

(1) Peter, Quelques recherches sur ladiphthérie, thèse de Paris, 1859.

(2) Magne, Comptes rendus de V Académie des sciences , 8 juin 1858.

A mon avis, la conjonctivite diphthéritique apparaît souvent à la suite de la transformation d’une simple ophthalmie purulente. Cette transformation peut être due à une prédisposition individuelle scrofuleuse ou syphilitique, ou bien elle est la conséquence d’un traitement par trop énergique fait au moyen des cautérisations.

En Allemagne, et surtout à Berlin, cette affection règne épidémiquement ; selon Wells, elle est excessivement rare en Angleterre; elle n’est pas non plus très-fréquente en France.

Elle survient à tous les âges. On aurait tort de penser qu’elle ne se rencontre jamais chez les enfants nouveau-nés ; quoique plus rare que dans d’autres périodes delà vie, elle existe pourtant sous forme d’une véritable diphlhérie, comme j’ai pu m’en convaincre chez un enfant qui a perdu les yeux dans l’espace de dix jours, par suite de cette terrible maladie, sans qu’on lui ait appliqué un autre traitement que des injections. Priichard et Bouisson ont vu celte ophthalmie se déclarer à la suite delà scarlatine et de la rougeole.

Pronostic. — La conjonctivite diphthéritique est une affection des plus graves, surtout lorsqu’elle règne épidémiquement ; le danger qu’elle présente est plus grand chez les adultes que chez les enfants, surtout si, au bout de deux ou trois jours, la conjonctive se couvre d’exsudations plastiques, et si la conjonctive bulbaire se prend en même temps. Une fois que l’altération a gagné la cornée, l’œil est à jamais compromis.

Celte conjonctivite se montre quelquefois à la suite d’une affection diphthéritique générale, et si les organes internes se prennent, la vie du malade peut être mise en danger. Sur quarante enfants atteints de cette maladie, Graefe en a vu trois succomber à la suite de croup.

Anatomie pathologique. — Lebert et Gruby ont fait les premiers des recherches microscopiques sur les exsudations détachées de la surface conjonctivale, et ils ont trouvé de la fibrine coagulée, contenant des globules multiples de pus. Cette exsudation fibrineuse s’observe aussi dans les mailles du tissu cellulaire sous-conjonctival, ainsi que dans la conjonctive elle-même. Dans toutes ces parties, lés vaisseaux sont enveloppés d’une masse fibrineuse coagulée ; d’où résulte leur étranglement et presque l’arrêt de la circulation.

Traitement. — L’ophibalmie diphthéritique est une de ces affections terri» blés contre lesquelles nos moyens restent le plus souvent impuissants.

Nous devons en premier lieu proscrire complètement les cautérisations trèsfortes au moyen de nitrate d’argent, surtout dans la forme grave et pendant tout le temps que la conjonctive reste grisâtre, boursouflée et peu vasculaire. La cautérisation pourrait aggraver la maladie et aider à la destruction et l’étranglement des tissus atteints. C’est à cette forme d'ophthalmie purulente qu’il faut rapporter la remarque de Desmarres (1) sur le danger des cautérisations dans certains cas de conjonctive purulente.

La méthode de traitement proposée et appliquée avec plus ou moins de succès* par Bouisson, est celle qui donne encore les meilleurs résultats.

1. Evacuations sanguines. — L’état inflammatoire des paupières se dévelop-

(1) Desmarrës, Traité des maladies des yeux , t. II, 1855, p„ 98.

OPHTHALMIE DIPHTHÉR1TIQÜE. 207

pant avec une extrême rapidité, il est nécessaire de recourir à une application de sangsues sur la tempe ou derrière l’oreille, de trois à dix, selon l’âge et la constitution du malade, et réitérer cette déplétion sanguine au bout de deux ou trois jours.

Les scarifications de la conjonctive ne sont point utiles au début de la maladie.

2. Les mercuriaux seront administrés à l’intérieur et à l’extérieur. C’est un moyen énergique antiplastique, comme dit Bouisson, et il peut arrêter le développement de l’affection. On le prescrit aux adultes, à la dose de 5 à 10 centigrammes toutes les-deux ou trois heures, jusqu’à la production delà salivation. Au lieu des pilules on peut faire trois fois par jour des onctions de 2 à 4 grammes d’onguent mercuriel. Voici les formules de ces préparations que l’on prescrit à l’intérieur.

% Calomel . . . de 3 à 5 centigr. | Extrait gommeux d’opium ... 1 centigr.

F. une pilule. Prendre de 2 à A pilules par jour.

Aux enfants on ne prescrira que de 0,01 à 0,02 cent, toutes les deux heures sous forme de poudre et sans opium.

Calomel. . . . . 1 centigr. | Sucre en poudre . . . 10 centigr.

Donner 12 paquets. Prendre de 2 à 3 paquets par jour.

3. Au lieu de calomel, on peut quelquefois employer avec avantage, d’après le conseil de Bouisson, le tartre stibié, à la dose de 1 décigramme quatre fois par jour chez les adultes. Pour les enfants, les doses très-petites de cette préparation suffiront.

4. Au début, on peut retirer quelque avantage de l’application de compresses imbibées d’eau ou de camomille chaude ; mais aussitôt que la vascularisation se développe et que la conjonctivite devient purulente, on fera, entre les paupières, de fréquentes injections avec une infusion aromatique ou astringente. A ce moment les scarifications des conjonctives peuvent être utiles.

5. Chassaignac et Gosselin regardent les compresses froides et même d’eau glacée comme un moyen très-puissant et très-énergique contre la conjonctivite diphthéritique.

6. La décortication de la pellicule diphthéritique a été recommandée par Chassaignac et Gosselin; malheureusement il est souvent presque impossible de l’exécuter.

7. A une période un peu plus avancée de la maladie, et lorsqu’elle devient purulente, il faut surveiller avec le plus grand soin l’état de la conjonctive bulbaire et de la cornée, et aussitôt qu’il y a danger pour cette dernière, recourir à des excisions de la conjonctive.

8. Lorsqu’un seul œil est affecté, on fermera hermétiquement l’autre au moyen d’un bandage compressif.

Bibliographie. — Bouisson, Comptes rendus de la clinique chirurgicale de Montpellier, 1846; Annales cTocuUst., t. XVII, p, 46; Tribut à la chirurgie , t. II, 1861, p. 305. — Chassaignac, Annales d’oculistique , 1847, et Archives d’ ophthalmologie , t. III et IV, 1854. — Gibert, Arch. génér. de mêd., 1847, vol. II, p. 225. — Graefe, Deutsche Klinik, 1853, n° 35, et Archiv für Ophthalmologie, 1854, Bd. I, Abth. I, p. 168. — Mooren, Ophthalmiatrischen Beobachtungen, p, 70. — Warlomont et Testelin, Notes additionnelles dans la traduction de la 4e édition de Mackenzie, t. I, p. 778. — Pritchard, British Med. Journal,

nov. 1857. — Magne, Comptes rendus de l’Acad. des sciences , 8 Juin 1858, et Union médicale , 1858, p. 398. — Jacobson, Archiv für Ophthalm.,t. IV, Abth. II. — Wecker, l)e la conjonctivite purulente et de la diphthèrite de la conjonctive , thèse de Paris, 1861. — . Berlin, Klin. Monatsbl , 1864. — Giraldès, Maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1868. p. 418.

ARTICLE XI

L’ophthalmie purulente des armées, les ophthalmies qui régnent en Égypte et en Algérie sont accompagnées, comme nous l’avons dit plus haut, d’élevures et de saillies très-nombreuses et serrées sur toute, l’étendue de la conjonctive. Ces élevures et ces saillies prennent le nom de granulations; elles peuvent pourtant s’inoculer directement sans être précédées d’ophthalmie purulente.

Au-dessous de l’épithélium la conjonctive présente le corps papillaire. Ces papilles sont peu développées sur la surface tarséenne ; mais, à mesure que l’on se rapproche du cul-de-sac conjonctival, elles augmentent de volume, et leur base est plus large. Près du cul-de-sac conjonctival les papilles granuleuses forment des rangées de saillies plus ou moins régulières , qui prennent quelquefois une extension telle qu’on pourrait les comparer à de véritables polypes.

Au point de vue pratique, nous devons reconnaître deux formes différentes de conjonctivite granuleuse : la forme aiguë et la forme chronique. La première n’est pour ainsi dire qu’une complication inflammatoire subaiguë, qui se déclare dans un œil préalablement atteint de granulations chroniques. Nous commencerons, par conséquent, par la conjonctivite granuleuse chronique.

A. Granulations chroniques. — Symptomatologie. — Celte affection débute lentement par suite de l’inoculation du pus granuleux d’un malade à un autre; ou bien elle est la conséquence d’une ophthalmie bîennorrhagique ou purulente. Les yeux sont larmoyants et rouges dans les angles, ainsi que sur les bords palpébraux. Le matin, une sécrétion puriforme s’accumule à la surface des conjonctives, s’écoule en dehors et fait adhérer les cils.

Par suite du développement considérable des papilles, la conjonctive et tous les tissus sous-jacents sont hypertrophiés et épaissis, ce qui occasionne un boursouflement manifeste de la paupière supérieure. Cet état donne aux malades l’air de personnes endormies, la paupière supérieure restant toujours abaissée.

Quelquefois ces malades éprouvent la sensation de graviers et de corps étrangers dans les yeux; dans d’autres cas ils sont sujets à de légères poussées inflammatoires qui ne diffèrent des conjonctivites simples que par leur chronicité. Souvent même lâ conjonctivite granuleuse débute avec les mêmes caractères que là Conjonctivite simple ou catarrhale, comme ledit Nélalon (1), et parcourt ses différentes périodes sans modification sensible.

Les granulations chroniques sont d’une très-longue durée, et l’on remarque pendant le cours de leur évolution des alternatives de rémission et de recrudescence. Souvent toute inflammation disparaît et le malade se croit guéri, quand soudainement surviennent les symptômes inflammatoires aigus.

(1) Nélaton , Éléments de pathologie chirurgicale , t. III.

Mais tous ces signes n’ont qu’une signification secondaire ; l’examen des conjonctives, et surtout de la conjonctive palpébrale supérieure est seul capable de révéler la nature de l’affection.

Examen des granulations conjonctivales. — Chez les personnes atteintes de granulations, la conjonctive palpébrale, et surtout celle de la paupière supérieure, subit une modification notable ; elle s’épaissit, devient toute rouge et se couvre d’une masse de petites granulations qui ressemblent beaucoup à des bourgeons charnus.

Selon Hairion, il n’y a que deux variétés de granulations : papillaires et vésiculeuses; Le professeur Gosselin admet encore une troisième forme de granulations néoplasiques.

Stellwag von Carion (1) distingue aussi trois formes de granulations : 1° granulations folliculaires ; 2° granulations papillaires, et 3° trachome mixte.

Pour nous, le trachome mixte ne représente pas de variété distincte. Prenant pour base de division les éléments dont se composent les granulations, nous préférons les diviser en trois espèces qui suivent :

1. Granulations papillaires. — Lorsque l’on examine attentivement ces granulations, on voit qu’elles sont constituées par une hypertrophie de la conjonctive ellemême, qui forme comme des bourgeons charnus, pareils à ceux que l’on trouve sur une plaie en voie de cicatrisation. Ce sont des papilles conjonctivales hypertrophiées et qui ont subi une dégénérescence sui generis.

Leur volume n’est pas toujours le même ; elles sont disposées en rangées et en séries : il existe souvent entre elles de véritables fentes ou fissures ; leur ensemble donne à la conjonctive l’aspect de la peau de chagrin ou de gros velours.

Les granulations papillaires sont molles ; elles se développent sur toute l’étendue de la conjonctive palpébrale, mais particulièrement dans les culs-de-sac conjonctivaux supérieur et inférieur. Ici elles ressemblent à des plis hypertrophiques trèsserrés de la conjonctive, et acquièrent même quelquefois l’apparence de véritables proéminences polypeuses. On leur donne alors la dénomination spéciale de trachomes.

La couleur de ces granulations varie selon la période d’évolution et leur degré de vascularisation. Ordinairement elles sont d’une teinte rouge orangé ; d’autres* fois elles sont rouge pâle ou encore rouge écarlate. Selon Desmarres, les plus dangereuses, au point de vue de la contagion, sont celles dont la couleur se rapproche de celle de la chair du saumon.

Arrivées à une période plus avancée, elles changent de couleur et de consistance : au lieu d’être rouges et molles,. elles deviennent grisâtres ou d’un gris jaunâtre, dures et souvent de consistance cartilagineuse. Cet état est le résultat d’une transformation ultérieure qu’ont subie les papilles, ainsi que tout le tissu conjonctival. Une exsudation gélatineuse, s’est infiltrée dans le stroma de la conjonctive ; les vaisseaux papillaires ont été soumis à la compression progressive et se sont atrophiés pendant que la boursouflure et une sorte d’œdème plastique ont envahi toute la paupière. Cet état de dégénérescence de la conjonctive peut être désigné sous le nom de conjonctivite granuleuse diffuse ; il constitue une sorte de complication ou de transformation ultérieure de la maladie.

(1) Stellwag von Carion, Die OphtKalmologie, Erlangen, 1853-58.

GALEZOWSKI. 14

La conjonctive palpébrale et son cul-de-sac se couvrent ordinairement de granulations; celle du bulbe reste au contraire intacte ; ce qui tient évidemment à ce que les papilles n’existent pas dans cette région. Pourtant, dans certains cas exceptionnels, la conjonctive bulbaire est envahie à sa portion supérieure par des granulations tout à fait analogues à celles que nous avons décrites.

2. Granulations vésiculeuses. — Il y a une seconde variété de granulations, qui se présentent sous forme de vésicules isolées, plus ou moins grandes, trèsmolles et en même temps légèrement transparentes. Ce sont les granulations vésiculeuses ; elles siègent principalement sur la conjonctive palpébrale et dans le culde-sac oculo- palpébral; mais il n’est pas rare de les voir sur le repli semi-lunaire, la caroncule lacrymale, la conjonctive oculaire, et dans certains cas sur la cornée elle-même, comme cela a été démontré par Hairion (1). Elles sont aplaties, pâles, Comme gélatineuses, et peuvent être facilement confondues avec des follicules hypertrophiés, mais non granulés, que l’on rencontre surtout dans la conjonctivite lacrymale.

Les granulations vésiculeuses sont des néoplasmes, dont le point de départ sont les cellules plastiques du tissu cellulaire. Telle est l’opinion de Geissler et de van Kempen. Selon Hairion, ces produits morbides proviennent de la transformation d’un cytoblastème.

3. Granulations folliculaires. — Ces granulations proviennent de l’infiltration du pus granuleux dans les follicules de la conjonctive, ce qui occasionne leur hypertrophie avec prolification des cellules qui tapissent l’intérieur de chaque follicule. Elles contiennent un liquide jaunâtre, visqueux, comme il est facile de le constater par une piqûre. Telle est l’opinion de Stromeyer, Bendz (de Copenhague) et de Giraldès, qui ont étudié avec beaucoup de soin cette variété de granulations. Mais ces auteurs pensent que les granulations folliculaires et vésiculeuses ne sont qu’une seule et même affection. Je ne partage pas leur manière de voir, et je pense qu’à part les granulations vésiculeuses il existe encore une forme à part de granulations ou infiltration des follicules de la conjonctive.

Toutes ces formes granuleuses peuvent se rencontrer ensemble. Aux périodes ultimes, leurs caractères distinctifs disparaissent; comme dit Lelièvre (2), et ce n’est que par places et au milieu des tissus enflammés et infiltrés que l’on trouve quelques vésicules plus développées.

Les granulations folliculaires, de même que les vésiculeuses, peuvent rester stationnaires pendant un temps très-long sans amener ni trouble ni inflammation. Très-souvent même les malades ignorent leur existence. Ainsi j’ai pu me convaincre que deux jeunes filles, appartenant à une famille granuleuse, et qui ne se plaignaient point de leurs yeux, avaient des granulations folliculaires très-développées. Mais il suffit que les yeux soient atteints d’une inflammation catarrhale ou autre, pour que ces granulations acquièrent un développement plus considérable et provoquent tantôt une conjonctivite granuleuse aiguë, tantôt une propagation du mal aux papilles conjonctivales.

Les granulations folliculaires peuvent être non contagieuses et dépendre d’une

(1) Hairion, Discours sur l’ophthalmie des armées. Bruxelles, 1864, p. 21.

(2) Lelièvre, Granulations de la conjonctivite, thèse de Paris 5 1869.5

conjonctivite oü ophthalmie granuleuse. 2ll

simple inflammation des follicules. Souvent, dans ces cas, le diagnostic devient presque impossible entre ces dernières et les granulations contagieuses.

B. Granulations aiguës. — Le développement des granulations conjonctivales peut avoir lieu d une manière insolite, et l’irritation qui s’ensuit amener d’emblée une conjonctivite subaiguë. Mais cette inflammation se déclare habituellement dans un œil qui a été atteint pendant longtemps de granulations chroniques. Il y aura alors une conjonctivite subaiguë qui devra être considérée comme une des phases d’évolution naturelle des granulations.

Symptomatologie. — Dès le début, la maladie prend tous les caractères d’une conjonctivite catarrhale subaiguë : les paupières sont gonflées, la conjonctive oculaire est fortement injectée, à sa surface se montrent de petites inégalités presque transparentes qui siègent surtout au bord de la cornée et ressemblent à des phlyCtènes.

La conjonctive palpébrale est aussi boursouflée et injectée d’une manière trèssensible, et lorque l’on renverse la paupière supérieure, on y remarque une sorte d’éruption composée de boutons transparents, confluents, qui ressemblent aux

grains de sagou. La figure 87 représente les granulàtions subaiguës de la conjonctivite supérieure. Ces granulations ne tarderont pas à se développer et à être le siège d’un gonflement et d’une injection très-notable. Nous voyons, en effet, la conjonctive tout entière subir chaque jour un changement ; elle devient rouge, infiltrée ; la sécrétion catarrhale d’abord, prend bientôt les caractères de la sécrétion purulente très-abondante.

Les yeux sont à ce moment très-sensibles pour la lumière; ils éprouvent la sensation de graviers et de sable entre les paupières ; le matin, ils sont agglutinés par cette sécrétion.

Lorsque la conjonctivite granuleuse se déclare d’emblée, elle reste, pendant les premiers dix ou quinze jours, limitée aux couches superficielles de la muqueuse palpébrale et oculaire, ce qui fait qu’on ne voit apparaître ni le chémosis phlegmoneux, ni même le chémosis séreux.

La cornée ne court au commencement aucun risque sérieux ; mais au bout de sept à huit jours, surviennent de petits abcès périphériques qui demandent un

traitement énergique, sans quoi ils pourraient envahir les couches profondes et amener des ulcères et même la perforation et la hernie de l’iris.

Dans d’autres cas, la cornée se vascularisé et, sous l’influence d’infiltrations du pus granuleux dans les couches superficielles de cette membrane, il se forme un véritable pannus.

La conjonctivite granuleuse subaiguë reste assez souvent et pendant longtemps monoculaire. Mais elle se déclare non moins fréquemment dans les deux yeux atteints depuis longtemps de granulations chroniques ; dans ces conditions, elle peut devenir très-grave, se transformer en une ophthalmie purulente et mettre en danger l’existence de la cornée, si cette dernière n’est pas couverte des vaisseaux.

Marche, durée, terminaison. — Nous avons déjà dit que cette maladie, chronique par sa nature, est d’une durée excessivement longue. Très-souvent, les granulations conjonctivales chroniques sont suivies d’une inflammation plus ou moins vive, ce qui constitue une conjonctivite granuleuse aiguë.

La marche des granulations papillaires est très-variée ; en général elles se vascularisenl dès le début, prennent une teinte rouge, saignent au moindre attouchement ; petit à petit le tissu qui constitue les papilles s’hypertrophie ; celles-ci pâlissent, mais deviennent en même temps plus dures. Une infiltration gélatineuse envahit tous les tissus de la conjonctive ; les papilles perdent la forme ronde, qui est leur forme normale, et ne constituent plus que des inégalités irrégulières semblables à une sorte de masse colloïde uniforme. Par-ci par-là on trouve encore des granulations rougeâtres, qui ne tardent pas à s’atrophier. C’est la variété des granulations diffuses ou des trachomes diffus de Stellwag.

En se prolongeant, cet état amène, dans tous les tissus des paupières et de l’œil lui-même, des désordres que nous allons décrire successivement. Ces altérations consécutives ajoutent à la gravité de la maladie ; chaque nouvelle complication, soit du côté des paupières, soit dans la cornée, prolonge d’une manière très-sensible sa durée et rend le pronostic plus grave.

Une conjonctivite granuleuse simple durera un an ou deux ; accompagnée d’altération du côté- du tarse ou de la cornée, elle devient tellement rebelle, qu’on ne peut pour ainsi dire pas prévoir sa fin.

Complications. — Les altérations occasionnées par les granulations s’observent dans la conjonctive, sur les bords palpébraux, les tarses, les voies lacrymales, du côté de la cornée et de l’iris. Elles donnent lieu à des complications plus ou moins graves que nous allons étudier dans leur ordre de production :

1. Cicatrices et raccourcissement de la conjonctive. — Les inflammations fréquentes qui se déclarent dans les papilles granulaires envahissent à la longue le stroma de la conjonctive, et celui-ci subit petit à petit la dégénérescence progressive. A la suite de l’infiltration granuleuse et de la gêne de circulation qui en est forcément la suite, la conjonctive se désorganise ; elle s’atrophie, se rétracte et se transforme en un tissu cicatriciel ou fibreux.

En examinant ces membranes, on les trouve décolorées et pâles; par places on y distingue une sorte de pellicule blanchâtre, qui s’étend sur diverses parties de la conjonctive.

Souvent les cicatrices de la conjonctive deviennent plus profondes et occupent toute son épaisseur. Elles forment alors des brides blanchâtres qui partent du bord

libre, traversent toute la couche et s’étendent sur le globe de l’œil. En écartant fortement les paupières, on aperçoit ces brides fortement tendues dans le cul-desac. C’est là un léger degré de symblépharon.

En même temps, la conjonctive tout entière a subi une rétraction notable; elle s’est très-sensiblement raccourcie.

Le raccourcissement conjonctival est tout aussi sensible dans la portion palpébrale supérieure que dans l'inférieure, d’où il l’ésulte pour les paupières moins de souplesse et des mouvements plus limités. Dans certains cas, la rétraction est tellement considérable, que le cul-de-sac disparaît complètement, et que la conjonctive palpébrale passe directement du tarse au globe de l’œil ou même à la cornée.

2. Sécheresse de l’œil, xérophthalmie. — Lorsque la conjonctive se transforme sur une grande surface en un tissu cicatriciel, et que, consécutivement, toutes les ouvertures des glandes conjonctivales et de la glande lacrymale sont obstruées, il s’ensuit un défaut complet de sécrétion ; l’œil est sec et rugueux ; la cornée terne et dépolie ; les mouvements des paupières deviennent douloureux.

Cet état morbide, désigné sous le nom de xérophthalmie , est très-pénible et douloureux. Heureusement, il devient de plus en plus rare depuis que les granulations sont soignées convenablement.

3. Altérations du tarse et des bords libres des paupières. — Le tissu cellulaire sous-conjonctival, ainsi que le tarse, subit fréquemment une dégénérescence analogue à celle de la conjonctive. Infiltré d’abord et gonûé d’une manière sensible, il est à la longue le siège d’un travail de régression et de rétraction, pendant lequel il change de courbure, devient irrégulier, bosselé et tordu.

Cette désorganisation du tarse ne peut exister sans entraîner la déviation plus ou moins marquée des bulbes et des cils. Tantôt ils sont entraînés dans un sens ou dans l’autre, et occasionnent le trichiasis et le distichiasis; tantôt, an contraire, les bulbes ciliaires s’atrophient, les cils tombent les uns après les autres, et il y a absence des cils ou madarosis.

Le bord libre des paupières change quelquefois d’aspect ; il se gonfle, s’hypertrophie en s’arrondissant, et prend une coloration rouge, surtout dans les angles.

La paupière est alors entraînée en dehors et forme un léger ectropion avec déviation des points lacrymaux. Ou bien, par suite de la rétraction que subissent le tarse et les autres tissus palpébraux, la fente palpébrale se rétrécit, et la paupière, en s’inclinant en dedans, produit une déviation appelée entropion.

k. Affection de la cornée. — L’infiltration granuleuse et l’inflammation consécutive de la cornée avec développement des vaisseaux sont les complications qui se rencontrent le plus souvent dans les granulations chroniques. Cet état de la cornée est ordinairement désigné sous le nom de pannus.

Le pannus siège le plus souvent dans la moitié supérieure de la cornée; mais il envahit à la longue toute celte membrane. De même que les granulations il existe très-souvent sur les deux yeux.

5. L’iris est rarement atteint, les synéchies postérieures sont peu nombreuses, elles sont consécutives à l’affection de la cornée. Quelquefois l’iritis n’est que la conséquence d’une cause générale, syphilitique, arthritique ou autre.

6. Altérations des voies lacrymales. — Consécutivement à une irritation per-

2\lx MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

manente de la cornée et de la conjonctive, les larmes sont sécrétées en plus grande abondance que d’ordinaire. Mais les points lacrymaux subissent une déviation en dehors et ne peuvent plus absorber les larmes abondamment sécrétées.

Le rétrécissement ou l’obstruction complète des voies lacrymales se développe aussi dans le cours des granulations, et peut causer une inflammation du sac (tumeur lacrymale) ou entretenir seulement un larmoiement et une inflammation des conjonctives. J’ai observé cette complication plus de dix fois sur cent granuleux,

Ptagnostic différentiel. — En général, il est très -facile de reconnaître les granulations conjonctivales, surtout lorsqu’on ne se borne pas à l’examen de la conjonctive palpébrale inférieure, et que l’on renverse en même temps la paupière supérieure. C’est sur cette dernière que l’on trouve habituellement les signes propres de la maladie ; ici les granulations sont si nettement accentuées que le doute n’est plus possible.

On pourrait pourtant, dans certains cas, confondre les conjonctivites simples ou catarrhales qui ont duré longtemps avec les granulations. Voici les signes différentiels à l’aide desquels cette erreur sera facilement évitée.

1. Conjonctivites simples. — Ces conjonctivites sont souvent chroniques et pourraient faire penser à l’existence des granulations. En examinant la conjonctive palpébrale inférieure, on trouve une rougeur uniforme, très-intense, située près du bord libre, et qui diminue à mesure que l’on s’en éloigne. Une conjonctivite simple peut être accompagnée d’un engorgement des glandes de Meïbomius, alors la rougeur est partielle, et les saillies sont souvent disposées en groupes isolés.

2. Glandes conjonctivales engorgé es.— Dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, il existe une série d elevures arrondies, jaunâtres ou rougeâtres , fortement développées et qui ressemblent d’une manière frappante aux granulations. Elles s’observent chez les enfants qui ont les yeux sensibles pour la lumière artificielle lorsqu’ils travaillent le soir, de même que chez les malades atteints d’affections des voies lacrymales. Ce sont des glandes isolées, folliculaires, et des glandes d ’acini qui sont gonflées, soit par l’irritation des larmes, soit par toute autre cause, et qui, dans cet état, simulent les granulations.

Les personnes peu expérimentées commettent tous les jours cette erreur. Pour l’éviter, il suffit d’examiner la conjonctive palpébrale supérieure pour se convaincre qu’elle est lisse, polie, normale, et ne présente rien de pathologique.

Tous les ans je donne à ma clinique des soins à un grand nombre, de malades atteints de ce que j’appelle de fausses granulations. Ces malades ont subi souvent, pendant longtemps et sans aucun succès, des cautérisations conjonctivales. Je leur fais disparaître la conjonctivite et les fausses granulations en les soumettant au traitement que réclame l’état des voies lacrymales.

Quelques auteurs ont attribué à l’atropine instillée dans l’œil la propriété de développer les granulations conjonctivales. Cette supposition est tout à fait gratuite; elle provient de ce que l’on n’a pas su distinguer l’engorgement des glandes conjonctivales des granulations vraies. L’atropine provoque, en effet, chez quelques individus, un larmoiement abondant, probablement en paralysant l’appareil musculaire des voies lacrymales, qui ont pour fonction d’aspirer ce liquide. Le larmoiement

qui s’ensuit donne lieu 'a une conjonctivite lacrymale avec engorgement de ses glandes, qui simulent alors les granulations.

B, Granulations miliaires. — Dans les conjonctivites catarrhales, scrofuleuses chroniques, dans les blépharites et les ectropions, la conjonctive palpébrale devient rouge et comme veloutée, parsemée de petites élevures très-fines ; au lieu de présenter une surface polie, luisante, cette membrane offre l’aspect d’une peau chagrinée. Ces saillies et ces inégalités de la conjonctive sont dues à un engorgement et une congestion des papilles. Elles gardent toujours le même volume et ne changent que de couleur, en devenant tantôt d’un rouge carmin, tantôt d’un rose pâle. La même altération a été observée par Queneau de Mussy (1), chez les sujets atteints d’angine glanduleuse et de blépharo-conjonctivite chronique liées à une diathèse herpétique.

On ne saurait trop insister sur la différence qui existe entre les granulations miliaires, qui n’ont aucune gravité, et les granulations contagieuses, surtout quand on voit tous les jours cette erreur amener les conséquences les plus graves au point de vue du traitement.

Anatomie pathologique. — Les granulations de la conjonctive sont de trois sortes : papillaires vésiculeuses et folliculaires ; les unes sont constituées par un élément de la conjonctive qui a subi la dégénérescence et la transformation morbide, et les autres, par les papilles conjonctivales hypertrophiées, d’autres enfin par les follicules altérées.

Il nous reste encore à étudier quelle est la nature de cette dégénérescence et quelles sont les transformations ultérieures dont ces éléments vont être le siège.

En examinant avec une loupe on ne distingue pas de vaisseaux à la surface des

au microscope, on reconnaît un développement considérable des vaisseaux. Les figures 88, 89, faites d’après les recherches et les travaux de M. Alexandre'Quadri (de Naples) (2), représentent cette injection vue à un fort grossissement.

A la surface de la conjonctive, on constate^des cellules épithéliales recouvrant les papilles granuleuses. La couche 'superficielle se compose de petites cellules

(1) Gueneau de Mussy, Traité de l'angine glanduleuse. Paris, 1857, p. 20.

(2) Al. Quadri, De la granulation palpébrale. Naples, 1863.

polygonales, au-dessous desquelles on distingue plusieurs couches de 1 épithélium cylindrique. A mesure que l’ou s’avance de dehors en dedans on découvre le tissu cellulaire du stroma, qui se prolonge en forme de papilles.

On voit, d’après la figure 90, que l’épithélium forme une couche très-épaisse; mais il perd souvent sa cohésion normale avec le stroma conjonctival, et se détache

Fig. 90. — Granulations aiguës, avec une couche épaisse d’épithélium.

de ce dernier 'avec une extrême facilité. La figure 91 montre une couche assez épaisse de l’épithélium détaché, conservant l’impression des papilles.

Dans certaines portions de la conjonctive, et notamment près du cul-de-sac con-

Fig. 91. — Membrane épithéliale détachée Fig. -92. — Granulations papillaires isolées* des granulations. ayant la forme polypeuse (*).

jonctival supérieur ou inférieur, les granulations développées dans les papilles conjonctivales peuvent atteindre des proportions considérables et former de vraies saillies polypeuses. Cet état est également dû à une infiltration et à une vascularisatiou exagérées. La figure 93 en donne une idée suffisante.

Les granulations vésiculeuses sont de petites élevures arrondies, grisâtres ou jaunâtres, demi-transparentes, d’apparence gélatineuse et contenant du liquide. Par la piqûre on ne les fait vider qu’en partie, et lorsqu’on presse on voit apparaître à la surface incisée des gouttelettes qui suintent à travers de petites ouvertures.

(*) A, une papille hypertrophiée et vasculaire ; B, deux papilles conjonctivales hypertrophiées, mais très-peu vasculaires.

CONJONCTIVITE Oü OPHTHALMIE G-KANDLEUSE. 217

La surface de ces granulations est lisse et tapissée de cellules épithéliales polyédriques qui contiennent le noyau ovale. Au-dessous se trouve la substance du stroma qui est altérée, infiltrée ; chaque vésicule contient dans son intérieur des cellules simples, arrondies, globuleuses, hyalines, ayant deux à trois fois le volume des globules du pus, comme on peut le voir sur la figure 94, qui représente, d’après Hairion (1), une vésicule à un grossissement de 350 fois. On y distingue en outre un lacis des vaisseaux fins et un réseau des fibres élastiques du tissu conjonctif, comme le représente la figure 95, empruntée au même auteur.

Fig. 93. — Granulation vésieuleuse située Fig. 94. — Granulation vésiculeuse située dans à la surface delà conjonctivite, d’après l’épaisseur de la conjonctive.

Hairion.

Dans les granulations folliculaires, les parois des glandes sont hypertrophiées.

A une époque plus avancée de la maladie, l’infiltration gagne toute l’épaisseur de la muqueuse ; les papilles s’arrondissent, la conjonctive se transforme en une masse dure.

Quant à la dégénérescence graisseuse des granulations, on ne la constate que dans des cas tout à fait exceptionnels. Arlt a observé des faits rares où des granulations ont subi une transformation caséeuse, semblable à des tubercules.

L’hypolhèse que les granulations sont des néoplasmes pareils aux tubercules n’est pas soutenable. D’abord, dans les granulations ordinaires, il n’y arien qui ressemble au tubercule. D’autre part, les tubercules développés dans l’organisme ont une tendance à se généraliser; rien au contraire de semblable pour les granulations, à moins qu’elles ne soient transportées ailleurs par inoculation.

Une autre hypothèse, qui nous paraît plus rationnelle et plus probable, est celle de parasitisme que nous admettons au moins pour un certain nombre de cas.

Les maladies parasitaires des muqueuses et de la peau sont ordinairement contagieuses et elles engendrent des affections analogues dans les mêmes tissus. Tant que ie germe n’est pas détruit, le mal persiste sans que pour cela il se généralise et envahisse d'autres parties de l’organisme, à moins qu’il ne soit transporté et inoculé. Je ne doute pas que les recherches microscopiques faites dans cette direction n’arrivent à démontrer l’existence, soit d’un parasite végétal, ce qui est plus probable, soit d’un animalcule quelconque.^*?

Étiologie. — Contagion. — Pour moi il est aujourd’hui bien démontré que la contagion directe est la cause la plus constante, et je dirai même la cause unique

(1) Hairion, Recherches sur la nature des granulations ( Bulletin de V Académie royale de médecine de Belgique, 1863, 2e série, t. IV, n® 5).

de l’apparition de la maladie. Les granulations d’un individu se communiquent à un autre sous la même forme, mais elles surgissent très-souvent consécutivement à l’ophthalmie purulente ou blennorrhagique. Thiry n’admet même pas d’autres granulations que celles qui sont consécutives à l’ophthalmie purulente. Je ne parle ici, bien entendu, ni des granulations miliaires que l’on retrouve chaque fois que la conjonctive est longtemps irritée, ni des glandes folliculaires hypertrophiées qui simulent les granulations.

Les granulations conjonctivales sont, en effet, des plus contagieuses, et il suffît, pour les contracter, de se servir, pour s’essuyer les yeux, d’un linge dont s’est servi un granuleux, ou de l’eau qu’il a employée pour se les laver, pour que l’on gagne l’ophthalmie granuleuse.

Cette grande facilité de transmissibilité de la maladie rend, on le conçoit, l’encombrement de ces malades dans les mêmes salles des hôpitaux, dans les casernes ou les écoles tout à fait dangereux. Les communications constantes des individus entre eux les mettent dans l’impossibilité d’éviter la contagion directe. C’est ainsi que l’on peut s’expliquer l’apparition de cette maladie chez plusieurs individus de la même famille et la préservation de ceux qui sont à l’abri de la contagion. Quant à la transmission des granulations par l’air infecté, je n’y attache aucune importance. Rien jusqu’à présent ne m’a démontré l’exactitude de cette supposition.

2. L’inoculation de l’écoulement blennorrhagique ou leucorrhéique engendre aussi des granulations, et souvent les linges sales, imprégnés de cette sécrétion, peuvent faciliter la transmission de cette affection aux yeux. C’est ainsi que l’on peut s’expliquer le grand nombre de granuleux parmi les blanchisseurs. J’ai remarqué que plus d’un tiers de mes malades de la clinique, atteints de granulations, exercent cette profession. Cela tient à ce que ces individus essuient leurs yeux avec les linges sales qui portent souvent des taches blennorrhagiques, et c’est ainsi que le pus blennorrhagique s’inocule aux yeux et engendre soit une ophthalmie aiguë, soit des granulations chroniques.

L’existence simultanée des granulations conjonctivales et celles du col de l’utérus, qui a été démontrée par Rognetta, et dernièrement par Lelièvre (1), peut s’expliquer par la transmission du pus de parties génitales à l’œil.

8. Quant à l’air impur, le froid, l’humidité, la constitution strumeuse ou lymphatique des malades, une dyscrasie tuberculeuse ou scrofuleuse ; toutes ces causes ne peuvent être sérieusement admises parmi celles qui engendrent les granulations. Tout au plus peuvent-elles faciliter ou accélérer leur évolution ultérieure. C’est ainsi que nous rejetons l’opinion de Hasner, Arlt et d’autres auteurs, qui admettent l’existence d’une prédisposition morbide individuelle, sous l’influence de laquelle une simple inflammation peut amener des granulations.

h. Stellwag von Carion (2) admet le développement sporadique des granulations conjonctivales, ce qui est même, selon lui, très-fréquent. Il est difficile de se ranger à cette opinion, les moyens de transmission des granulations nous échappent souvent; mais cela ne prouve nullement- la sporadicité de la maladie.

A quelle période les granulations sont-elles contagieuses? C’est une question

(1) Lelièvre, Granulations de la conjonctive, thèse de Paris, 1869, p. 15.

(2) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologie, Erlangen, 1858, t. Il, Abth. II, p. 865.

difficile à résoudre. Il me semble, que tant qu’elles ne sont pas cicatrisées l’on doit les considérer comme contagieuses.

Les granulations transportées d’un individu à un autre peuvent causer une ophtbalmie purulente, granuleuse ou une simple conjonctivite catarrhale, comme Gosselin vient de le démontrer. Pour Desmarres, au contraire, elles ne reproduisent habituellement d’autre forme d’inflammation que celle qui les a engendrées. Comme on le voit, ces deux opinions diffèrent complètement, ce qui tient probablement à la période d’inoculation, considérée par chacun des deux éminents praticiens, à la qualité et à la quantité du pus qui est entré et s’est maintenu entre les paupières jusqu’à ce que l’inoculation ait eu lieu.

Existe-t-il un virus granuleux général, analogue au virus syphilitique ou autres Cette question n’est pas encore définitivement résolue. Que la blennorrhagie donne lieu à des symptômes d’infection générale, il n’y a selon moi aucun doute à cet égard ; mais qu’il y ait un virus granuleux spécial, comme semblent l’admettre les médecins belges, et notamment Thiry, cela me paraît inacceptable. Et ici je partage l’opinion de Spérino, qui se prononce complètement contre cette théorie, se fondant sur ce que tout virus produit, indépendamment de l’action locale, une action générale, ce qui, jusqu’à présent, n’a été observé dans aucun cas d’ophthalmie granuleuse.

Pronostic. — La conjonctivite granuleuse est une affection extrêmement longue et difficile à guérir, ce qui rend son pronostic très-sérieux.

Sa gravité devient encore plus grande, si l’on prend en considération la possibilité d’apparition des complications du côté des paupières et de la cornée, complications qui peuvent compromettre la vue.

Sous l’influence de toute cause d’irritation, même la plus légère, la maladie peut prendre une marche inflammatoire aiguë, et exposer les malades à des dangers bien autrement graves et sérieux.

En général, pourtant nous devons avouer qu’avec de la patience de la part du malade et de la persévérance intelligente de la part du chirurgien, on parvient à obtenir des améliorations très-sensibles et souvent même des guérisons radicales.

Traitement. — Les granulations conjonctivales présentent des variétés innombrables. Chaque cas offre quelque chose de particulier, qui peut avoir une influence majeure sur le traitement.

C’est pourquoi, avant d’entreprendre le traitement, le malade granuleux doit être examiné au point de vue :

a. De la variété des granulations et de leur durée ; de la présence de congestion, d’infiltration et de suppuration ;

h. Des complications du côté de la cornée ou des autres membranes ;

c. Des symptômes morbides dont souffre le malade.

1. Lorsqu’on a affaire à des granulations papillaires, on doit examiner si elles ne sont pas très-rouges, turgescentes, ce qu’on reconnaît par la couleur rouge carmin des conjonctives et par la facilité avec laquelle elles saignent au moindre attouchement.

Du moment que l’on a constaté cette turgescence des conjonctives, on doit adopter la méthode des scarifications conjonctivales au moyen du scarificateur de Desmarres (fig. 95).

Elles doivent être pratiquées de la manière suivante : on renverse la paupière supérieure, on la rapproche de l’inférieure et, en promenant légèrement ]e tranchant du scarificateur sur la surface des conjonctives, on fait des incisions superficielles parallèles au bord libre. Cette opération produit une saignée locale abondante et fait disparaître souvent en deux ou trois semaines une grande partie des granulations. Les scarifications doivent être, bien entendu, renouvelées lous les deux ou trois jours.

Fig. 95. — Scarificateur de Desmarres.

Aussitôt que l’écoulement de sang est arrêté, il est bon de visiter les conjonctives et d’enlever les eoagulums qui, attachés aux petites plaies, peuvent gêner longtemps les mouvements des paupières.

Cette méthode, employée seule, m’a donné des améliorations très-notables, quelquefois même la guérison ; en faisant disparaître les granulations papillaires. II ne restait alors qu’à toucher pendant quelques semaines les conjonctives avec le sulfate de cuivre pour amener une guérison radicale.. Mon ami, le docteur Daguenet, médecin au 2e régiment des voltigeurs de la garde, a employé cette méthode en Algérie avec beaucoup de succès.

Mais si les conjonctives sont infiltrées avec du pus granuleux, qu’il existe une dégénérescence de presque tous les tissus de la paupière, et qu’il y ait une suppuration abondante, les scarifications ne peuvent qu’aggraver le mal et doivent être proscrites.

2. Il existe souvent, dans les culs-de-sac conjonctivaux, des boursouflures excessives de cette membrane, et les granulations forment là un vrai foyer d’infection. Dans ces cas les scarifications n’auraient aucun avantage, et il faut procéder à une abrasion ou excision de ces plis granuleux, comme je l’ai vu pratiquer plusieurs fois à la clinique de la Faculté, par le professeur Richet, et comme j’ai fait moi-même très-souvent avec beaucoup de succès.

Après avoir renversé la paupière supérieure, et l’avoir confiée à un aide, le chirurgien saisit les plis du cul-de-sac conjonctival supérieur au moyen des pinces à mors et les excise avec des ciseaux courbes.

3. Les granulations sont quelquefois tellement développées, engorgées et rouges, qu’elles forment de véritables productions polypeuses à la surface des conjonctives. Dans ces cas, l’efficacité de l’abrasion superficielle ou de tonsure au moyen des ciseaux courbes promenés sur la conjonctive est incontestable. Courserant exécute la même opération avec les lames d’un scarificateur porté à plat sur la conjonctive.

La méthode par abrasion m’a donné aussi d’excellents résultats dans quelques cas rares, où la conjonctive palpébrale supérieure était couverte de tumeurs granuleuses aplaties, blanchâtres, dures, ayant l’aspect des excroissances cartilagineuses formées à la période ultime des granulations. Chez un de mes malades j’ai fait l’abrasion de ces petites grosseurs à plusieurs reprises, et j’ai eu la satisfaction de les voir disparaître complètement, malgré la tendance très-prolongée aux réci-

CONJONCTIVITE OU OPBTHALMIE GRANULEUSE. 221

dives. Le malade dont je parle est aujourd’hui complètement guéri et débarrassé des granulations qu’il portait depuis plus de dix ans.

h. La méthode des cautérisations est cependant la seule qui, dans la grande majorité des cas, doit être appliquée soit dès le début, soit après que l’on a pratiqué pendant quelque temps des scarifications.

En effet, lorsque les conjonctives ne sont pas très-engorgées ni congestionnées ; qu’elles sont plutôt accompagnées d’une dégénérescence, d’une infiltration plastique et qu’elles suppurent, il est nécessaire de recourir aux cautérisations avec le nitrate d’argent.

Les cautérisations avec le nitrate d’argent ne doivent pas être profondes et l’on ne doit pas chercher à détruire les granulations, parce que, par un pareil procédé, on détruirait encore plus facilement la conjonctive elle-même. En appliquant c caustique de Graefe n’a pas d’autre but que d’exciter toute la surface conjonctivale et d’irriter les vaisseaux. Sous l’influence d’une semblable excitation, les parois des vaisseaux, relâchées et distendues momentanément, se rétractent ensuite d’une manière très-sensible, ce qui occasionne l’accélération de la circulation et l’absorption des exsudations conjonctivales et papillaires.

La cautérisation avec le nitrate d’argent se fait de deux manières : avec le crayon mitigé et avec une solution concentrée.

Le crayon de nitrate d’argent mitigé se compose, comme nous l’avons dit plus haut, d’une partie de nitrate d’argent et de deux parties de nitrate dépotasse.

Lorsque les granulations sont dans un état d’inflammation, que les conjonctives sont boursouflées et que les papilles sont fortement hypertrophiées, on se servira alors du crayon mitigé que l’on passera rapidement à la surface des conjonctives ; après quoi l’on promènera sur cette surface un pinceau trempé dans une solution d’eau salée.

Si les granulations ne sont pas très-hvpertrophiées, il est préférable de se servir de nitrate d’argent en solution, et ici diverses préparations sont préconisées par les auteurs. On doit les varier suivant le degré de l’affection, et surtout suivant le degré de sensibilité et de tolérance des malades pour ce caustique. Voici les formules usitées :

-f Eau distillée . 10 gram. l ‘if Eau distillée . 10 gram.

Nitrate d’argent cristall .'.... 1 — Nitrate d’argent cristall . 25 cent.

(Desmarres.) | (Galezowski.)

¥ Eau distillée . 30 gram. | Nitrate d’argent . 50 centigr.

(Gosselin.)

On passe, après l’emploi de la première solution, un pinceau imbibé d’eau salée.

Ces cautérisations sont renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. Quelquefois pourtant une seule cautérisation par jour ne suffit pas, et il est nécessaire de la renouveler deux fois par jour.

Chaque cautérisation doit être suivie d’application de compresses imbibées d’eau froide pendant tout le temps que dure la sensation de chaleur et de cuisson dans l’œil.

Ce traitement ne doit pas pourtant être appliqué trop longtemps. L’expérience ’ journalière démontre que l’action prolongée du nitrate d’argent sur la conjonctive,

de même que celle de tous les autres caustiques, de favorable qu’elle était d’abord, reste à la longue sans effet, et devient même nuisible. Les malades eux-mêmes s’aperçoivent facilement de l’époque où le médicament est inefficace.

C’est alors qu’il faut changer de caustique et le remplacer par le cristal de sulfate de cuivre, dont l’action est très-évidente.

5. L’attouchement des conjonctives avec le sulfate de cuivre est pratiqué delà manière suivante :

Le meilleur crayon de sulfate de cuivre est un gros cristal pur, bien poli et émoussé au bout, auquel on donne la forme voulue. On le passe une fois tous les jours sur les conjonctives des deux paupières renversées, en l’appuyant assez fortement pour produire plus d’effet.

Pour calmer la souffrance des malades, je leur fais prendre une douche d’eau froide sur les yeux, au moyen d’une œillère adaptée à un irrigateur ou bien à l’aide d’un pulvérisateur dont on voit ici un modèle (fig. 96). A ma clinique, j’ai un appareil à douche spécial qui peut sërvir à plusieurs malades.

(*) Cet appareil se compose d’un vase de cristal C, dans lequel on verse le liquide par le petit entonnoir O.r puis on tourne à gauche la clef H, et l’on fait agir le levier A, afin d’amorcer l’appareil, c’est-à-dire afin de le purger, de l’air qu’il peut contenir, et d’amener le liquide à s’échapper seul par l’ouverture du tambour. On fermera alors le tambour en tournant à droite à la clef H, on continuera de faire agir le levier, et la pulvérisation se produira jusqu’à épuisement du liquide contenu dans le vase C.

Comme ou peut le voir, la pulvérisation se produit par le choc du jet contre la paroi supérieure du' tube £?■ lequel doit être toujours maintenu à une distance de 25 millimètres environ de la sortie du jet.

6. Les complications du côté de la cornée n’influent pas généralement d’une manière notable sur le traitement des granulations.

Lorsque, en effet, la cornée s’opacifie, se couvre de vaisseaux et donne lieu à un pannus granuleux, il n’est pas nécessaire, dans la grande majorité des cas, de modifier le traitement prescrit plus haut. Occasionné par l’inoculation du pus granuleux dans les couches superficielles de la cornée, le pannus ne pourra être mieux combattu que par les cautérisations faites d’après les préceptes que nous venons d’exposer. L’observation nous enseigne, qu’à mesure que les granulations s’atrophient et disparaissent, le pannus disparaît lui- même et la cornée reprend sa transparence. Le plus souvent, l’on se contentera donc de tenir la pupille dilatée en se servant du collyre suivant :

If Eau distillée . 10 gram. | Sulfate neutre d’atropine . ... 5 centigr.

Instiller deux ou trois gouttes par jour.

7. Mais il y a des cas dans lesquels les cautérisations pourraient avoir les conséquences les plus fâcheuses pour les malades. L’inflammation de la cornée peut être très- vive et le pannus peut être compliqué d’un abcès profond et perforant de cette membrane. Aussitôt que cette complication survient, toute sécrétion purulente s’arrête, l’œil devient larmoyant, photophobe, et il se manifeste des douleurs très-violentes qui ne laissent aucun répit au malade.

Dans ces conditions, l’œil ne supporterait aucune cautérisation, et il faut abandonner pour quelque temps le traitement des granulations et ne s’occuper que de l’état de la cornée. Le traitement antiphlogistique sera appliqué avec la plus grande vigueur, le calomel à l’intérieur et les frictions mercurielles au pourtour de l’orbite seront utilement prescrits. Yoici quelques formules :

If Onguent napolitain . 10 gram. I Baume tranquille . 10 gram.1]

Extrait de belladone . 5 — | Hydrochlorate de morphine. . . 25 centigr.

Quelquefois les douleurs périorbitaires peuvent être facilement calmées par le badigeonnage des paupières avec une solution concentrée de nitrate d’argent, que l’on neutralisera ensuite par une solution salée.

8. Si lès douleurs persistent et si l’abcès de la cornée tend à se porter dans les couches de plus en plus profondes, il n’y a pas alors d’autre ressource que la paracentèse faite dans l’endroit de l’abcès ; on pratiquera cette opération d’après les indications développées plus loin (voy. Abcès de la cornée ].

9. Le pannus devient quelquefois presque charnu, et la cornée se couvre tout entière de vaisseaux et reste opaque. Les cautérisations n’amènent aucune amélioration et aggravent au contraire les souffrances. C’est dans ces conditions que les scarifications des vaisseaux péricornéens, fréquemment répétées, suivant la méthode mise journellement en pratique, à Lariboisière, par Cusco, donnera des résultats favorables. J’ai obtenu par ces moyens des guérisons après l’insuccès de tous les autres modes de traitement.

10. Quelquefois on enlèvera des fragments de la conjonctive péricornéeDne, en excisant les plis avec des ciseaux de Cooper. Dans d’autres cas plus graves, compliqués de pannus invétérés, où tous les moyens avaient échoué, Furnari (1) a préconisé

(1) Furnari, Gazette médicale, 1862, n° h.

la méthode appelée tonsure de la conjonctive : c’est une véritable tonsure ouexcision de la conjonctive bulbaire, depuis la cornée jusqu’au cul-de-sac conjonctival.

Malgré la témérité de l’opération, il faut dire qu’elle donne quelquefois des résultats assez satisfaisants. Pour ma part, je préfère exciser dans ces cas la conjonctive rétro-tarséenne supérieure, aussi largement que possible, et ne point loucher à la conjonctive péricornéenne.

11. Piringer a eu le premier l’idée d’appliquer l’inoculation de Pophthalmie purulente dans les yeux atteints de pannus. Les auteurs belges ont pratiqué celle opération avec succès. L’observation a, en effet, appris que l’ophthalmie purulente développée dans un œil atteint de pannus granuleux, non-seulement ne présente point de danger pour la cornée, mais le travail inflammatoire aigu qui s’ensuit fait disparaître les granulations et les pannus. Desmarres, en France, et Bader, en Angleterre, ont fait ces mêmes expériences mais avec des succès différents.

Malgré l’autorité des hommes qui ont fait ces inoculations, je ne crois pas devoir recommander cette méthode ; d’autant plus, que d’après l’observation très-judicieuse de Graefe, elle peut donner lieu à une ophthalmie diphthéritique plus dangereuse que les granulations elles-mêmes.

12. Les complications du côté des conjonctives sont de deux sortes : cesontdes infiltrations interstitielles, organisées, pour ainsi dire, en une sorte de masse gélatineuse, qui forme par places de véritables excroissances cartilagineuses. Dans cette sorte d’altération, les conjonctives ne sont point vasculaires, mais exsangues et souvent presque sèches. Aucun moyen ne réussira à dissoudre ces infiltrations ; dans les cas de ce genre, j’ai obtenu des résultats très-satisfaisants en pratiquant, à plusieurs reprises, l’abrasion complète de ces saillies ou tumeurs conjonctivales.

Les cicatrices de la conjonctive indiquent ordinairement la disparition des granulations, et il n’y a là, par conséquent, rien à faire.

13. On doit aussi examiner attentivement l’état des bords des paupières et celui des cils. Lorsque les cils sont déviés en dedans et qu’il y a trichiasis ou entropion, il faut procéder d’après les indications que nous avons données plus haut (voyez Trichiasis et Entropion).

1 h. Il arrive bien souvent que les yeux sont constamment rouges et irrités, bien que les granulations soient presque complètement cicatrisées et que les yeux ne suppurent point. Les malades se plaignent surtout de larmoiement et de photophobie.

Ces symptômes doivent attirer l’attention du praticien sur l’état des voies lacrymales, que l’on soignera suivant les préceptes que nous avons exposés tout au long en parlant des maladies de ces organes. J’ai obtenu souvent une amélioration notable, rien que par le traitement des voies lacrymales obstruées ou enflammées.

15. Dans les cas de granulations rebelles, le professeur Gosselin conseille dé poser tous les huit ou dix jours un vésicatoire, large comme une pièce d’un franc, au front, à la tempe ou derrière l’oreille.

16. Les cautérisations faites, soit avec le nitrate acide de mercure affaibli au dixième (Desmarres), soit avec le tannin (Hairion), sous forme de mucilage, composé de tannin, 5 grammes, eau distillée, 20 grammes, et gomme arabique, 10 grammes, soit avec l’acétate de plomb neutre porphyrisé (Buys), que l’on porte avec un pinceau humecté sur la conjonctive granulée, soit enfin avec l’acide cbro-