De l’iritis en général

k. Troubles fonctionnels '

ARTICLE PREMIER

de l’iritis en général.

L’inflammation de l’iris peut affecter des formes très-variées; elle peut être aiguë ou chronique et se compliquer de diverses altérations oculaires. Quant aux symptômes, il existe des caractères propres à toutes les iritis, caractères que nous allons exposer.

Symptomatologie. — Signes anatomiques. — i. Injection pér Hiératique. — Tout autour de la cornée on aperçoit une vascularisation très-fine, constituée par les vaisseaux capillaires sous-conjonctimux, placés le plus souvent dans le tissu périsciéral. Ces vaisseaux sont perpendiMuaires au bord de la cornée, et parallèles les uns aux autres ; ils forment une zone rouge autour de cette membrane. Cette zone est rarement interrompue, elle entoure au contraire la cornée dans tous les sens et d’une manière très-régulière. .

L’injection est quelquefois peu marquée, surtout lorsque l’iritis a une marche lente et chronique ; mais, dans les formes aiguës, elle peut devenir tellement prononcée, que toute la sclérotique devient d’un rouge violet. Souvent, dans ces cas,

GAAEZOWSKI. 22

MALADIES DE L’iRIS.

la conjonctive s’injecte aussi et un épanchement séreux sous-conjonctival, ou le chémosis séreux, peut acquérir un développement considérable. L’année dernière, j’ai soigné un malade âgé de trente-cinq ans, qui a été pris dès le début d’une conjonctivite en apparence catarrhale avec cbéinosis séreux sans injection périkératique, et qui montra ensuite tous les caractères de l’iritis. Trois semaines plus tard, l’autre œil était atteint de la même maladie et sous la même forme. Les docteurs Paul et Daguenet ont été témoins du fait. Quelquefois l’inflammation de l’iris est accompagnée de l’œdème des paupières, surtout de la paupière supérieure.

2. Changement de la coloration de l'iris. • — L’iris est ordinairement plus foncé dans l’œil malade que dans l’œil sain ; de bleu pâle, il devient bleu foncé ou brunâtre; l’iris brun prend une teinte sale verdâtre. En même temps, la surface de cette membrane est plus trouble, ses fibres sont moins accusées, et l’on remarque vers le bord pupillaire une zone foncée, brunâtre.

Dans quelques cas rares, on distingue par places une coloration et des stries rougeâtres qui sont dues à l’engorgement des vaisseaux. Quant aux vaisseaux qui deviennent, selon quelques auteurs, apparents sur l’iris, je ne les ai vus que dans des cas d’irido-choroïdite.

3 . Rétrécissement et irrégularités de la pupille. — Sous l’influence de l’inflammation, les fibres circulaires de l’iris sont excitées, et la pupille se contracte d’une manière très-sensible ; ses mouvements sont lents et irréguliers.

k. Synéchies postérieures. — La pupille perd aussi sa forme régulière ; elle devient angulaire, frangée, et des bridés exsudatives, prenant naissance dans un ou plusieurs, points du bord pupillaire, s’avancent vers le centre de la pupille. Ge sont des exsudations fibrineuses au moyen de^ouelles les adhérences s’établissent entre l’iris et la capsule antérieure du cristapn, et que l’on appelle ordinairement synéchies postérieures. 1

Les synéchies postérieures peuvent se présenter sous des formes très-variées ; le plus souvent l’inflammation intéresse plus particulièrement les fibres radiées, qui pèsent fortement sur le cristallin et y laissent des dépôts exsudatifs avec du pigment détaché de la surface postérieure. Aussitôt que la pupille est dilatée par des mvdriatiques, les adhérences se rompent, et l’on aperçoit alors sur la capsule des taches qui affectent des formes très-variées. Quelquefois ces exsudations constituent un anneau composé de petits points ou lignes toutes de couiéur brunâtre comme le représentent les figures 152, 153 et 153 bis, visibles surtout au moyen de l’éclairage oblique.

Fig. 152. Fig. 453. Fig. 153 bis.

Dans un cas que j’ai observé, la pupille avait la forme d’un trèfle, et le malade percevait constamment cette figure devant ses yeux. Mackenzie a constaté uue

DE L’iRITLS EN GÉNÉRAL, fols cinq brides qui donnaient à ia pupille, la forme d’une feuille de chêne ; quelquefois elle a la figure d’un losange (Denonvilliers et Gosselin).

Plusieurs auteurs ont attaché une importance toute spéciale à la forme que prend la pupille dans les iriiis, prétendant trouver dans ce signe une explication des causes rhumatismale, syphilitique ou autre de l’inflammation. Ainsi Middlemore pensait que l’iritis était due à une diathèse rhumatismale, quand la pupille était allongée en dedans et en haut. Beer considère le déplacement de la pupille en haut et en dedans comme un caractère de l’iritis syphilitique, de sorte qu’au lieu d’être située au centre, cette ouverture se trouverait placée beaucoup plus près du bord supérieur et interne de cette membrane. On comprend facilement combien était erronée une pareille opinion; quelles que soient, en effet, les adhérences de l’iris, la nature de l’inflammation ne pourra être reconnue que par les signes rationnels de la maladie.

5. Lymphe plastique, hypopyon et hyphéma. — Lorsque l’iritis acquiert une certaine intensité et que l’inflammation gagne par voisinage le procès ciliaire, la sécrétion morbide s’épanche dans l’humeur aqueuse. Alors la pupille se trouble, devient louche et se remplit d’une sorte de fumée ou voile blanchâtre; bientôt,

. cette exsudation se répand dans toute l’humeur aqueuse et lui imprime une coloration terne et nuageuse.

Dans certaines formes d’iritis plastiques, la lymphe forme des flocons blanchâtres suspendus dans l’humeur aqueuse, et quelquefois la quantité de cette exsudation augmente à tel point que la chambre antérieure en est complètement remplie et que l’iris échappe au regard. ,

L’iritis est quelquefois accompagnée d’une accumulation de pus dans la partie déclive de la chambre antérieure, et il se produit un véritable hypopyon.

Une certaine quantité de sang se mêle par exception à l’humeur aqueuse, ce qui est désigné sous le mm & hyphéma. Ce sang occupe la partie inférieure de la chambre antérieure ; mais, à chaque mouvement de la tête, il se déplace, et lorsqu’il remonte jusqu’au bord de la pupille, il se répand à la surface du cristallin et fait voir les objets colorés en rouge. J’ai eu occasion d’observer un cas analogue chez un haut fonctionnaire de l’Université de Paris, que le docteur N. Gueneau de Mussy m’avait obligeamment adressé. Ce malade était atteint d’une iritis avec hyphéma, et, chaque fois qu’il baissait la tête, les objets lui paraissaient pendant quelques instants colorés en rouge.

6. Kératite ponctuée ou disséminée. — Dans certaines variétés d’iritis, la cornée prend part à l’inflammation; tantôt il se forme des dépôts brunâtres, pointillés, près de la membrane de Descemet; ils ont reçu la dénomination de kératite ponctuée; tantôt, c’est une véritable kératite disséminée qui se développe par exemple dans le courant d’une iritis syphilitique. J’ai trouvé quelquefois dans la cornée, à la suite d’une iritis, des dépôts noirs comme des taches d’encre. Pourtant la cornée conserve dans la grande majorité des cas sa transparence complète.

7 . La sclérotique est habituellement injectée au pourtour de la cornée, ce qui est dû à l'engorgement des vaisseaux qui communiquent avec l’iris. Mais la maladie débute quelquefois par une périscïérite ou par une sclérite, qui s’amendent et disparaissent même complètement aussitôt que l’iritis a pris toute son évolution. C’est ainsi que les choses se sont passées chez un malade goutteux que j'ai traité

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en 1869 pour une irilis et auquel G. Sée donnait des soins pour ses attaques goutteuses.

8. Gonflement, condylomes et abcès dans l’iris. — Par suite de l'inflammation parenchymateuse de l’iris, la surface de celle-ci devient lomenteuse; ses fibres sont moins distinctes, tout son parenchyme se gonfle. Par places on y remarque quelquefois des élevures plus ou moins marquées, et qui ne sont autres que des condylomes dans la syphilis ou des abcès dans les iritis suppurative, strumeuse ou scrofuleuse. Velpeau a vu jusqu’à cinq abcès chez un homme d’environ cinquante ans. Pour ma part, j’ai vu chez un enfant scrofuleux trois abcès volumineux dans l’iris, lesquels donnèrent lieu à un hypopyon.

Signes physiologiques. — 1. Névralgies ciliaires. — Au début de la maladie et quelquefois pendant toute la durée de l’iritis, les malades n’éprouvent aucune douleur vive ; tout au plus s’ils ressentent une sensation de plénitude et de chaleur dans l’œil ; en même temps, l’œil semble plus gros et comme chassé de l’orbite.

Habituellement cette forme bénigne ne dure pas longtemps, des douleurs plus vives apparaissent sous forme d’élancements dans l’œil et de douleurs pulsatives au fond de l’orbite. Les mêmes douleurs lancinantes se manifestent sur le front, le long de la branche du nerf sus-orbitaire, et s’irradient à toutes ses ramifications frontales et temporales. Tantôt toute la moitié de la tête, ainsi que le sommet, est endolorie; dans d’autres cas, les branches sous-orbitaires et dentaires sont aussi irritées.

Mais ces douleurs ne sont, pas continuelles ; elles viennent par crises, et s’ exaspèrent régulièrement tous les soirs et pendant la nuit pour se calmer dans le jour.

Les névralgies ciliaires occupent quelquefois toutes les branches de la cinquième paire; mais on rencontre d’autres formes d’iritis qui ne sont suivies que de l’irritation d’une seule branche. Ainsi, j’ai soigné un homme âgé de quarante ans, porteur à la halle, et qui, pris en premier lieu de douleurs dentaires violentes, s’était laissé arracher inutilement deux dents. Ces douleurs étaient consécutives à une irilis. Un traitement convenable en eut facilement raison.

2. Photophobie. — L’exagération de la sensibilité des nerfs ciliaires rend l’œil plus impressionnable pour la lumière; cette sensibilité exagérée ou photophobie est presque toujours en raison directe de l’intensité - de l’inflammation. Quelques auteurs ont, à tort, attribué ce phénomène à une congestion simultanée de la rétine. L’expérience m’a prouvé que la rétine n’est point malade, et que cette irritation est due à la surexcitation des nerfs ciliaires.

3. Il en est de même de Yépiphora ou du larmoiement , qui devient quelquefois excessif, et qui ne diminue qu’à mesure que l’iritis perd de sa gravité.

k. Trouble de la vue. — Les inflammations de l’iris n’amènent pas, en général, de trouble notable de la vue ; mais plus l’exsudation est considérable dans la pupille, plus la vue devient voilée et masquée. Quelquefois les malades éprouvent des sensations lumineuses dans les veux; mais ce phénomène est rare.

Pour Chavernac (1), une iritis est toujours accompagnée « d’un certain degré

(1) Chavernac, Diagnostic différentiel des inflammations du tissu irido-choroïdien, Montpellier, 1866, p. 29.

Bil

de l’ iritis en général.

de rétinite, de conjonctivite, et d’une légère inflammation de l’hémisphère antérieur de la capsule, s’étendant parfois à la choroïde. «

Sans admettre l’inflammation concomitante de toutes ces membranes, nous avons pu y constater un degré plus ou moins grand d’injection, et la papille du nerf optique, comparée à celle du côté sain, était d’ordinaire plus rouge, congestionnée. Souvent nous avons trouvé le corps vitré rempli de flocons, et la capsule antérieure trouble et parsemée de nombreux points opaques, blanchâtres, qui paraissaient être dans l’épaisseur de la membrane, et n’avaient rien de commun avec les dépôts pigmentaires. J’ai pu les voir surtout en examinant le fond de l’œil avec un miroir, derrière lequel je plaçais une lentille convexe de 2 pouces 1/2.

Ces différents symptômes d’iritis peuvent varier selon que la maladie a envahi toute la substance de l’iris ou qu’elle occupe sa surface antérieure ou postérieure. *

Prenant pour caractères des maladies la structure anatomique et les différentes formes d’inflammation, on devra distinguer, avec Ammon, Desmarres et S. Wells, les formes suivantes d’iritis.

A. Iritis sérédse ou AQDO-CAPSüLlTis des auteurs. — Elle est caractérisée surtout par une augmentation de la sécrétion de l’humeur aqueuse, ce qui peut s’expliquer par une sorte de transsudation séreuse à travers les parois vasculaires, malades. Ammon (1) pensait que l’iritis séreuse était une inflammation de la séreuse antérieure de l’iritis. Nous avons démontré plus haut que cette séreuse n’existe pas; d’autre part,, Denonvilliers et Gosselin (2) ont remarqué très-justement qu’on ne pourrait pas comprendre l’inflammation d’un seul feuillet mince de l’iris sans que la substance propre de cette membrane y prenne part.

Consécutivement à cette hypersécrétion, la chambre antérieure augmente de volume, la cornée devient plus bombée, et sa surface postérieure se couvre, près de la membrane de Descemet, dé pointillés brunâtres qui constituent le phénomène * principal de l’affection qu’on a appelée kératite ponctuée . La tension de l’œil est sensiblement augmentée, mais l’iris change très-peu de couleur. La forme de la pupille est modifiée, et les synéchies postérieures se produisent; mais elles sont moins épaisses et moins nombreuses, comme S. Wells l’a fait observer.

L’injection périkératique et le trouble de la vue ne sont pas habituellement très-marqués; mais les névralgies ciliaires sont excessivement fortes; elles s'aggravent périodiquement le soir. Quelquefois elles sont tellement rebelles au traitement que les paracentèses oculaires peuvent seules les calmer (Sperino).

B. Iritis parenchymateuse ou plastique. — C’est une inflammation du parenchyme de l’iris tout entier, accompagnée de la formation d’exsudations plastiques très-épaisses et souvent en grande quantité. Ces exsudations sont constituées par la lymphe coagulable, qui s’organise facilement pour constituer des adhérences solides et étendues entre l’iris et la capsule; quelquefois le pus s’accumule dans la chambre postérieure, et remplit même les parties déclives de la chaiîibre antérieure.

L’inflammation plastique est la forme la plus fréquente d’iritis.

C. Iritis gommeuse. — Cette dénomination a été donnée par les auteurs aiie-

(1) Ammon, De iritide. Lipsiæ, 1838.

(2) Denonvilliers et Gosselin, Traité des maladies des yeux.. Paris, 1855, p. 497.

MALADIES DE L’iRIS.

iriâüds à une variété d’iritis syphilitique dans laquelle se produisent des exsudations, des condylomes et des épanchements plastiques fibrineux.

Toutes ces trois formes d’iritis peuvent occuper soit un seul œil, soit les deux yeux à la fois.

Lorsqu’un seul œil est malade, l’alfectiou reste ordinairement, dès le début, limitée à cet œil. Mais souvent il arrive que le premier, à peine guéri, l’autre est atteint de la même inflammation ; la maladie suit alors les mêmes phases et la même évolution.

Les rechutes des iritis surviennent irrégulièrement, tantôt dans un œil, tantôt dans l’autre.

Anatomie pathologique. — L’inflammâtiOn de l’iris peut sé déclarer lorsque l’innervation dans les nerfs sensitifs sera abolie Ou que l’engorgement dans les vaisseaux amènera des stases et des transsudations.

Les expériences de Claude Bernard oiit démontré que, lorsqu’on coupe le grand sympathique, il se produit une stase du sang artériel par suite de la paralysie des vaisseaux et contraction de la pupille. Une stase prolongée amène la transsudation séreuse, surtout s’il y a, dans la composition du sang, une cause prédisposante.

C’est surtout à la surface antérieure de l’iris et sur le bord pupillaire qu’apparaissent les exsudations au début de la maladie; en même temps, le parenchyme lui-même ne tarde pas à s’infiltrer de cette exsudation, ce qui rend cette membrane épaisse et peu contractile.

La stase sanguine, jointe à l’exsudation parenchymateuse, influe d’une manière visible sur la coloration de cette membrane.

Stellwag von Carion a vu se former de véritables membranes exsudatives à la surface antérieure de l’iris. De mon côté, j’ai vu ces exsudations s’épancher ëii ' masse dans la chambre antérieure sous forme de flocons, et nager dans l’humeur aqueuse. Dans un cas d’iritis syphilitique, toute la chambre antérieure était remplie d’une masse blanche, qui s’était épanchée dans l’espace de quinze jours ; l’iris et la pupille ne pouvaient être aperçus. Le traitement ântisyphilitique mixte a fait disparaître cette exsudation dans l’espace d’un mois, et le malade recouvra là vue.

Les exsudations pupillaires sont ordinairement brunâtres à cause du pigment qui se détache de la surface postérieure de l’iris et les recouvre en partie. Mais, dans certaines formes d’iritis, je leur ai vu prendre une coloration sale, jaunâtre, et cela immédiatement après l’iridectomie, ou après l’iritis traumatique. Quelquesunes de ces exsudations s’organisent et se couvrent de vaisseaux, comme j’ai pu le constater sur une petite fille qui s’était blessé la cornée et l’iris avec des ciseaux.

L’inflammation de l’iris donne quelquefois lieu à des pustules syphilitiques qui s’ouvrent dans la chambre antérieure, et qui occasionnent un hypopyon. Ricord, à l’obligeance duquel je dois les détails relatifs à plusieurs cas de ce genre, l’a plus d’uile fois constaté chez ses malades.

Dans d’autres cas, des abcès se forment dans le parenchyme de l’iris ; cès abcès s’ouvrent dans la chambre antérieure, et laissent à leur place, pendant longtemps, une large ulcération. Beer (1) signale des faits de ce genre.

(1) Beer, Lehre von der Augenkrankheiten. Bd. I, p. 436.

DE L’iRITlS EN GÉNÉRAL. 343

Il arrive aussi que le pus s’infiltre dans toute l’épaisseur de l’iris sans donner lieu à un abcès; mais, à la suite de l’infiltration, le parenchyme de cette membrane s’altère progressivement et se détruit, comme Weller (1) et Gilibert (2) l’ont observé.

Les iritis gommeuses sont ainsi appelées parce qu’on trouve dans le parenchyme de l’iris des tumeurs syphilitiques qui ne diffèrent pas de celles que l’on rencontre dans d’autres parties du corps. Nous possédons actuellement l’étude anatomique détaillée de deux cas, dont voici le résumé :

1. Chez un homme de vingt-quatre ans, A. Graefe fut obligé d’extirper une tumeur gommeuse syphilitique de l’iris, qui avait pris un tel développement, que, malgré le traitement antisyphilitique, cette tumeur menaçait d’amener la fonte purulente de l’œil. Examinée au microscope par Colberg, elle présentait tous les caractères des tumeurs gommeuses jeunes.

2. Chez un homme de quarante-cinq ans, atteint d’une production gommeuse dans l’iris, production qui s’étendait à la région ciliaire, avec le décollement de la rétine, Jacobson (de Kœnigsberg) extirpa l’œil, et la dissection, faite par Hippel (B) et Neumann, a donné les résultats suivants : iris hypérémié; une tumeur volumineuse occupe sa partie interne et se prolonge du côté du cercle ciliaire (fig. 154, à). Cette tumeur était blanchâtre mais très-vasculaire ; elle se composait des cellules rondes, lymphatiques, à noyau rond. Plusieurs de ces cellules présentaient une dégénérescence graisseuse. Les cellules pigmentaires étaient altérées et en partie détruites. Outre l’altération de l’iris, il existait une choroïdite, une rétinite et une sclérite de même nature, avec décollement de la rétine.

Étiologie. — La question d’étiologie de i’iritis présentant le plus d’importance, tant au point de vue de la symptomatologie que du pronostic et du traitement luimême, nous nous en occuperons d’une façon toute spéciale.

1. Age. — L’iritis s’observe le plus souvent entre quinze et trente-cinq ans ; pourtant les enfants très-jeunes et même les nouveau-nés n’en sont pas exempts, comme l’ont démontré les auteurs anglais. Dans ces derniers cas, suivant ces praticiens, la cause est syphilitique héréditaire. C’est à partir de quinze ans que la maladie devient plus fréquente.

2. Sexe. — Le sexe n’a aucune influence sur la fréquence de l’iritis, et malgré l’assertion contraire d’Ammon et de Ruete, elle se manifeste aussi souvent chez les femmes que chez les hommes.

(1) Weller, Krankheiten der menschlich. Auges, 1826, p. 489.

(2) Gilibert, in Schôn, Pathol. Anat. des Auges. Hamburg, 1828, p. 193.

(3) Hippel, Archiv f. Ophth. v. Graefe. Bd. VIII, Abth. I, p. 288.

{*} a, tumeur gommeuse de l’iris ; b, sclérotique épaissie et infiltrée; e, choroïde infiltrée ; d, décollement de la rétine ; e, taches sanguines et eoagulüm.