HISTOIRE ET DESCRIPTION DE L'OPHTHALMOSGOPE. ^65^-^.I1L

C'est en 18^6 que Cumming (1) à Londres et Briicke (2) à Vienne réussirent à éclairer le fond de l'œil par des procédés tout à fait analogues. Le malade se plaçait devant une buiigie, posée aune petite distance de l'œil et à son niveau; on lui recommandait de fixer un objet au delà du point lumineux. L'observateur, se plaçant alors de l'autre côté de la bougie et regardant dans la pupille au-dessus d'un écran élevé au niveau de la flamme, voyait la pupille briller d'un éclat rougeâtre.

La question en était là, lorsque Helmholtz(3) vint la résoudre d'une manière tout à fait satisfaisante. En 1851, après avoir expliqué pourquoi la pupille paraît noire dans l'étal ordinaire, il démontra que, pour voir la réline, il fallait se placer sur le trajet des rayons lumineux qui, après Savoir éclairée, sont réfléchis vers le foyer d'où ils sont émanés. En se basant sur ces données, il a fait construire un appareil à l'aide duquel on pouvait voir le fond de l'œil et éclairer la pupille. C'est ainsi que l'ophthalmoscope était inventé et la merveilleuse méthode d'examen trouvée. Il restait à perfectionner l'instrument et à l'adapter aux diverses applications.

Depuis la découverte de Helmholtz, le nombre des ophthalmoscopes est devenu tellement considérable qu'il n'y a aucun intérêt pratique à les énumérer. Nous nous contenterons de décrire ceux d'entre eux qui offrent des avantages réels.

Différents modèles d'ophthaimoscopes. — Pour éclairer le fond de l'œil, Helmholtz s'est servi d'un autre principe que celui qui fut mis en pratique par Briicke et Cumming, et, au lieu de se placer derrière la flamme d'une bougie et d'un écran, il a fait construire un appareil réflecteur, qui projetait la lumière réfléchie et permeltait en même temps de regarder dans l'œil à travers le réflecteur lui-même.

Son ophthalmoscope se compose d'un petit tube^ coupé obliquement à une de ses extrémités ; il est muni d'un réflecteur composé de trois plaques de verre poli superposées l'une à l'autre. L'instrument, pourvu d'un manche, se lient devant l'œil du malade, et la lumière de la lampe, réfléchie par les plaques de verre, est portée dans l'œil du malade et éclaire la rétine et la choroïde. A l'aide de cet instrument, on voit l'image droite de la rétine, mais comme il donne un éclairage insuffisant, il n'est plus aujourd'hui employé.

Nous verrons bientôt qu'il y a deux méthodes pour examiner la rétine à l'ophlhalmoscope : l'une consiste à la voir dans son image droite, et l'autre à Fimage renversée. Gerlains ophthalmoscopes ne donnent que l'une ou l'autre de ces images; d'autres peuvent remplir les deux conditions.

A. Ophthalmoscope simple. — Exploration à P image renversée. — i. Description de Vinstrument. — Les meilleurs réflecteurs pour l'éclairage du fond de l'œil sont des miroirs concaves, employés pour la première fois par Ruete, dans un instrument fixe^ et par Anagnostakis sous la forme d'un ophthalmoscope à main. Mais ces réflecteurs sont bons ou mauvais et l'emportent sur les autres par la quantité de lumière réfléchie et la netteté de l'image, selon que le miroir est de verre élamé ou de métal, et que son foyer est plus ou moins long.

(1) ^nmmm^, Medico-Chirurgical Transactions, i. XXIX, p. 28^.

(2) Brucke, Mûlier's Archiv fur Anatom., 1847, p. 225.

(3) Helmholtz, Beschreibung eines Augenspiegels zur Untersuchung der Net%haut im lehenden Auge. Berlin, 1851.

GALEZOWSKI. 30

OPHTHALMOSCOPE.

Je donne ordinairement la préférence aux miroirs concaves de 23 à 25 centimètres de foyer, faits de verre très-mince et étamé (fig. 229). Au centre de ce miroir, rétamage est enlevé sur une étendue de 5 millimètres de diamètre. Le miroir est enchâssé dans un encadrement métallique auquel est fixé un manche pliant, pouvant s'abattre sur le miroir, ce qui le rend plus portatif. Une fourche, fixée derrière le miroir et munie à volonté d'une lentille convexe, n° 12, pour faciliter l'examen d'hypermétrope ou presbyte, ou bien d'une lentille concave n'^ 10,

Fig. 229. — Ophthalmoscope à main de Galezowski,

pour l'examen de l'image directe de la rétine, peut se placer vis-à-vis du trou central du miroir. Cet ophthalmoscope est porté dans une petite boîte, qui contient aussi une loupe G de 2 i/k pouces de foyer, enchâssée dans un cercle métallique, et un petit compte-gouttes B, pour la solution d'atropine.

Cet instrument, tel que nous venons de le décrire, est le plus portatif de tous: il a été construit d'après mes indications par Aubry, fabricant d'instruments de chirurgie à Paris.

Quoique plus compliqué, l'ophlhaimoscope à main de Follin a un bon foyer et donne un très-bon éclairage.

Desmarres père a fait faire le réflecteur d'acier fondu qui a l'avantage de conserver la même force d'éclairage pendant très-loîîgtemps. Les Allemands emploient pour cet usage d'autres métaux, argent, maillcchort, etc. En général, nous pouvons dire que les miroirs de verre étamé ont l'inconvénient de donner un double reflet au centre de la pupille, mais ils éclairent mieux. Tout au contraire, les miroirs métalliques ne procurent pas assez de lumière, ou bien ils se ternissent et se dépolissent facilement.

2. Usage de r ophthalmoscope simple. — On saisit de la main droite le miroir par son manche, et, en l'approchant de son œil droit, on l'applique au rebord orbitaire et à la racine du nez ; puis on dirige obliquement sa surface miroitante vers la lampe, placée à côté et un peu en arrière du malade (fig. 228).

Par quelques mouvements latéraux du miroir, on parvient à projeter la lumière réfléchie sur l'œil que l'on examine. On voit alors à travers le trou central la pupille éclairée et colorée en rouge. A ce moment on s'éloigne de l'œil observé à une distance de 20 ou 25 centimètres, et l'on porte de la main gauche la lentille 2

HISTOIRE ET OFSCRTPTTON DE L'OPHTIIALMOSCOPH.

devant la pupille, où on la maintient da.ns une position verticale à la distance de son foyer (2 pouces). Pour plus de fixité, la main qui tient cette lentille s'appuie avec le petit doigt sur le bord orbilaire externe pour l'œil droit, et sur la racine du nez lorsqu'on explore l'œil gauche. Cette fois la lumière réfléchie n'arrivera à la pupille qu'en passant par la lentille ; quelques mouvements latéraux du miroir, accompagnés d'une légère inclinaison de la lentille, de son rapprochement ou de son éloignement de l'œil, permettront de voir le fond de l'œil rouge ainsi que l'image de la rétine, du nerf optique et de la choroïde.

FiG. 230. — Examen avec Tophibalmoscope à main.

La figure 230 montre exactement les détails de la manœuvre opératoire, de la position du malade, de la lampe, et de la manière dont il faut tenir l'instrument. Pour obtenir une plus grande netteté de l'image, un écran pourra être placé entre la lampe et la tête du malade, ainsi que l'indique la figure.

3. Explication du procédé par V image renversée. — Au moyen de cet ophthalmoscope on obtient une image renversée de la réline, et ce renversement n'est pas dû à la lentille biconvexe que l'on tient devant l'œil, comme on serait tenté de le croire, mais à celte circonstance, qu'en examinant le fond de l'œil à une distance de 25 centimètres, on voit l'image aérienne de la rétine qui est par elle-même renversée. La lentille biconvexe placée devant l'œil du malade ne sert qu'à rapprocher cette image et à la rendre plus nette et plus facile à distinguer.

La figure 231 donnera une idée exacte de la marche des rayons lumineux el fera bien comprendre la formation de l'image rétinienne.

Supposons que l'œil A soit éclairé au moyen d'un miroir concave M, sur lequel est concentrée la lumière de la lampe placée à côté. En admettant que la largeur de la pupille est assez grande, le faisceau lumineux qui arrivera dans le fond de l'œil n'éclairera qu'une surface L B de la rétine. Ces mêmes rayons, réfléchis en sortant de l'œil, auraient leur foyer en 6' a' et formeraient l'image renversée de la rétine, si la lentille biconvexe L n'était pas placée sur leur trajet. Mais cette der-

OPHrHALMOSCOPE.

nière rend ces rayons plus convergents et plus rapprochés de l'œil observé, de sorte que le point U est porté en et a' en L'iniage ainsi obtenue est plus petite que la première, mais elle est plus rapprochée de l'œil et par conséquent plus distincte pour l'œil B de l'observateur.

FiG. 231. — Théorie de l'ophthalmoscope, image renversée (*).

Le même ophthalmoscope peut servir aussi pour l'examen à l'image droite; il suffit, en effet, de placer une lentille concave n''' 5, 8 ou 10, derrière le miroir et de s'approcher de l'œil du malade à une distance de 3 ou centimètres, pour qu'on puisse voir l'image droite fortement grossie.

B. Ophthalmoscope de Cocgius (fig. 232). — Il se compose d'un miroir plan A

Fig. 232. — Optithalmoscope de Coccius. Fig. 233. — Oplitlialmoscope de Zehender.

associé à une lentille B convexe n'^ 5, qui se place obliquement tout près du miroir et sert à concentrer les rayons lumineux sur celui-ci (1). Lorsqu'on veut examiner

(1) Coccius, Veher die Anweadmig des Augen-Spiegels. Leipzig, 1853.

(*) A, œil observé ; B, l'observateur; M, miroir oplitliuliooycopiqne ; les rayons partent de a b, traversent les milienx réfringents de l'œil, et vont Jornier une image aérienne lenversee et agrandie en a'^ 0\ au point de la vision distincte de l'œil observé. Si l'on applique une lentille biconvexe contre l'œil observé, l'image a' b' se formera eu a" b", c'est-à-dire qu'elle sera plus petite, plus rapprochée de l'œil observé et plus distincte.

HISTOIRE ET DESCRIPTION DE l'OPUTHALMOSGOPE. ^t69

l'œil à une distance très-rapprochée et k l'image droite, on place successivement derrière le trou central un des verres concaves qui se trouvent ajustés dans la coui lisse c. Par sa forme, il ressemble à celui de Zehender.

Pour l'examen à l'image renversée, on enlève habituellement la lentille n° 5 convexe, et l'on examine le fond de l'œil comme avec l'instrument précédent. Si l'image de la rétine n'est pas nette, on place alors derrière le miroir une des lentilles concaves ou convexes qui se trouvent dans la trousse, et l'on recommence l'examen.

C. Ophthalmoscope de ZeheiNDER (fig. 233). — Exploration à Vimage droite. — Cet ophthalmoscope est spécialement destiné pour l'examen à l'image droite, et il présente une des combinaisons les plus heureuses pour ce but spécial ; on en obtient une image très-grande et très-nette (1).

\. Description de r instrument. — L'instrument se compose d'un miroir métallique convexe de 6 pouces de foyer, fixé sur un manche, et d'une lentille biconvexe de 2 pouces de foyer, enchâssée dans un anneau métallique qui s'articule avec le miroir^ comme le représente la figure 233. Une lentille concave n« 10 est placée derrière le trou central.

2. Mode d'application. — Après avoir dilaté préalablement la pupille de l'œil qu'on doit examiner, on approche la lampe tout près de ce dernier, puis on dispose i'ophlhalmoscope de façon que la lentille convexe de 2 pouces et le miroir forment un angle aigu l'un par rapport à l'autre.

Par quelques mouvements latéraux de la lentille on cherche ensuite à concentrer la lumière delà lampe sur le miroir. Tant que la lumière qu'il réfléchit ne formera pas un disque rond, régulier, bien clair avec une petite ombre au centre^ l'instrument ne donnera pas un bon éclairage. Alors seulement, en l'approchant de l'œil du malade, à la distance de 5 à 6 centimètres, et en regardant fixement dans la pupille à travers le petit trou central, on apercevra une petite surface rouge, sur laquelle on pourra distinguer les vaisseaux et les moindres altérations de la rétine et de la choroïde sensiblement amplifiées.

En inclinant légèrement le miroir à droite ou à gauche, en haut ou en bas, on pourra explorer successivement différentes parties de la rétine. Pourtant cet examen est beaucoup plus difficile que le premier, et il demande beaucoup de patience de la part du malade et du chirurgien.

3. Avantages de l'ojjhthalmoscope de Zehender. — La rétine est éclairée au moyen du miroir convexe par le foyer même des rayons lumineux^ et par conséquent l'image est plus claire et plus nette. Dans cet ophthalmoscope, le reflet delà cornée est sensiblement atténué et même complètement efl"acé, ce qui est trèsimportant dans l'examen à l'image droite.

k. Explication du procédé de Vimage droite. — L'examen des yeux par le procédé de l'image droite se fait, soit au moyen des ophlhalmoscopes composés, tels que cenx de Cocciusou de Zehender, soit avec un ophthalmoscope simple qui sert pour l'examen à l'image renversée. Dans ce cas la loupe convexe est inutile, mais on se rapproche avec le réflecteur très-près de l'œil à examiner et Ton regarde à travers le trou central, préalablement muni d'une lentille concave n° 10 ou 8.

(1) Zehender, Archiv f. Opfithnlm. von Grnefe, Bd. I, Abth. 1, S. 124. Berlin, 1853,

lilO OPHTHALMOSGOPE.

Chez les personnes hypermétropes, de même que dans les yeux atteints de névrites optiques, on peut voir la papille du nerf optique par un simple éclairage réflecteur non muni de la lentille concave derrière le trou central.

Cet examen donne une image virtuelle, mais droite, ce qui est dû à la direction des rayons lumineux, dont on peut étudier la marche sur la figure 234. Soit A l'œil du malade et B celui de l'observateur, qui regarde à travers le trou central du miroir M, muni d'une lentille biconcave L. Le cône lumineux venant de la lampe F, réfléchi par le miroir, éclaire une partie a b de la rétine A.

Les rayons de cette image sortant de l'œil seraient réunis en a' b' s'ils n'étaient pas interceptés par la lentille concave L.

Cette dernière, par sa propriété dispersive, imprime une autre direction à ces mêmes rayons en les faisant converger vers les points a" b", de sorte que l'observateur B semble voir l'image directe de la rétine a b en a" b" plus grande et plus éloignée qu'elle n'est eu réalité.

D. OPHTHALMOSGOPE DE GlL- LET DE GrAINDMONT (fig. 235).

— Pour faciliter l'usage de i'ophthalmoscope aux commençants , cet auteur a introduit une modification ingénieuse.

La plus grande difficulté pour se servir de l'ophthalmoscope provient de la position qu'il convient de donner à la lentille ; cette difficulté est sensiblement diminuée par l'appareil de Gillet de Grandmont(fig. 235). Il consiste en une sorte de monture de lunette, au milieu de laquelle est vissée une douille de cuivre ; dans l'intérieur de celle-ci se trouve un écrou qui permet de rapprocher ou d'éloigner de l'œil une lentille à la distance focale convenable. Après avoir fixé cet appareil sur la tête du malade et placé la lentille devant l'œil

FiG. 234.

Théorie de l'ophlbalmoscope.

Image droite.

HISTOIRE ET DESCRIPTION DE L'OPHTHALMOSGOPE. Uli

qu'on veut examiner, on projette la lumière sur la lentille au moyen d'un réflecteur concave quelconque.

FiG. 235. — Ophthalmoscope de Gillet de Grandmorit.

Au lieu de cette monture compliquée, j'ai fait fixer la lentille sur un pied, dont la longueur est égale à celle du foyer. Les commençants peuvent ainsi arriver plus facilement à trouver la papille.

E. Ophthalmoscope DE Ed. Jaeger.— Cet auteur a fait construire un ophthalmoscope susceptible de remplir diverses indications, et qui se compose d'un tube court aa monté sur un manche (fîg. 236). Le tube, coupé à pan oblique du côté

FiG. 236. — Ophthalmoscope de Jaeger (*).

dirigé vers l'œil observé, est muni de deux rainures destinées à supporter des réflecteurs de diverses formes contenus dans l'anneau représenté figure 237. De plus, on peut faire glisser dans ce tube un deuxième tube court contenant deux lentilles pour l'éclairage oblique ; l'ophthalmoscope se transforme alors en loupe de Briicke. Enfin, dans l'intérieur du tube, on peut encore placer une plaque divisée en carrés numérotés que l'œil examiné pourra fixer successivement (fig. 239).

(*) «a, tube court muni de deux rainures dans lesquelles ou engage le miroir représenté par la figure 238.

OPHTHALMOSCOPE.

Des lentilles concaves ou convexes peuvent être adaptées à l'extrémité antérieure du tube dans les cas de myopie ou d'hypermétropie.

FiG. 237. FiG. 238. Fig. 239.

FiG. 237 à 239. — Ophthalmoscope de Ed. Jaeger {*).

F. Ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Tlulon. — Cet instrument est destiné à rendre possible l'examen du fond de l'œil, non plus avec un seul œil, comme cela se pratique dans tous les autres ophlhalmoscopes, mais avec les deux yeux à la fois ; il procure donc les avantages des appareils stéréoscopiques.

FiG. 240. — Ophthalmoscope biaoculaire de Giraud-Teulon {**),

L'appareil de Giraud-Teulon (fig. 2ZiO) se compose d'nn grand miroir concave mobile, derrière lequel se trouvent deux prismes rhomboïdiens de croivn-glass

{*) Fig. 237. Coupe du tube court qui entre dans la composition de roplitlialaioscope de Ed. Jaeger — Fig. 238. Anneau renfermant un réflecteur. Fig. 239. Plaque divisée en carrés numérotés.

(**) A, prisme rhomboidieu ; B, C, même prisme coupé eu deux moitiés; I, 1', les deux images du point lumineux; pas de vis.

HISTOIRE ET DESCRIPTION DE l'OPHTHALMOSCOPE.

A et B, qui se touchent par un de leurs J^ommets et partagent symétriquement la circonférence du nairoir. Un foyer lumineux quelconque e' e envoie un cône de rayons sur le miroir, el ceux des rayons qui passent par le irou central s'y divisent en deux faisceaux, dont l'un ira à l'œil droit et l'autre à l'œil gauche. Ces deux images sont vues simples, comme dans les stéréoscopes, au moyen de deux prismes à bases externes, placés, comme l'indique la figure, derrière les rhomboèdres.

Mode d'emploi. — La rétine est examinée, comme avec l'ophthalmoscope simple, à l'image renversée, à travers une lentille biconvexe de 2 on 2 1/6 pouces de foyer qu'on lient devant l'œil,

FiG. 241. — Coupe et explicalion de l'oplilhaliuoscope binoculaire (*).

Avant d'examinei' le malade avec cet ophihalmoscope, on devra préalablement l'ajuster convenablement; pour cela, en l'approchant de ses yeux, on fixera un

I*) L, œil droit, et L'œil gauche de l'observateur; K O et K' 0 représentent !a direction des rayons qui sont perçus par l'œil observateur ; M M', rhomboèdres; N, miroir concave ab^ image oplithalmoscopique formée par la lentille biconvexe C, que l'on tient devant l'œil observé.

UlU

OPHTHALMOSCOPE.

objet quelconque et l'on s'assurera si cet objet est vu simple et net. Il arrive alors qu'on ne voit qu'un seul objet, mais en fermant alternativement tantôt un œil, tantôt l'autre, on s'aperçoit qu'il n'y a qu'un œil qui voit, l'autre ne se trouvant pas sur la direction des rayons lumineux passant parle rhomboèdre. Pour obvier à cet inconvénient, on tourne le pas de vis situé en V, et à l'aide de ce mécanisme on sépare la partie G de B du rhomboèdre; on met ainsi le rhomboèdre et le prisme en rapport avec l'œil qui était porté trop en dedans ou écarté trop en dehors. A ce moment, l'observateur verra deux objets au lieu d'un, mais quelques tours de vis suffiront pour ramener les deux images en un point.

On place la lampe en arrière du malade et un peu au-dessus de sa tête, afin que les rayons lumineux tombent directement d'eu haut; on peut cependant la placer aussi sur le côté droit ou gauche du malade. On s'assurera d'abord si l'on voit bien le fond rouge de l'œil, puis on procédera à l'examen de l'image renversée de la rétine. Pour avoir une image plus nette, on devra dilater préalablement la pupille.

Laurence et Heisch (de Londres) ont modifié l'ophthalmoscope de Giraud- Teulon d'une manière très-avantageuse, en laissant les deux prismes centraux fixes, pendant que les deux prismes latéraux peuvent s'écarter et en même temps subir une inclinaison plus ou moins grande, ce qui rend inutile les prismes décentrés dont on se sert pour fusionner les images.

G. OPHTHALMOSCOPE DE LAURENCE. — John Laurence (de Londres) a construit un ophthalmoscope qui permet à deux observateurs de voir simultanément le fond de l'œil. A cet effet, il place devant le miroir de l'ophthalmoscope, à une certaine distance, une lame de verre à face plane bien polie et parallèle, sous une inclinaison de 45". Les rayons lumineux qui viennent de l'œil observé sont dédoublés par la lame de verre ; une partie les traverse non déviée et arrive jusqu'au trou du réflecteur, et est perçue par l'observateur ; une autre partie de ces mêmes rayons est réfléchie par la surface du verre plan et peut être vue par un second observateur placé dans la direction de ces rayons,

H. OPHTHALMOSCOPE DE Galezowskl — Il sc composB de tubes rentrants l'un dans l'autre comme ceux d'une lunette d'approche (fig. 2/i2) ; sa longueur est

FiG. 242. — Ophthalmoscope de Galezowski.

de 25 centimètres. Une de ses extrémités est taillée obliquement et garnie d'un bourrelet élastique pour qu'il s'adapte exactement au pourtour de l'orbite et de l'œil examiné. Le tube moyen, qui rentre dans le précédent, supporte une lentille biconvexe de 2 1/4 pouces de foyer ; cette lentille est placée à la distance de 2 1/4 pouces de l'extrémité nmnie du bourrelet. Le troisième tube estle plus mince, il rentre dans les deux précédents, et à son extrémité est percé d'une échancrure ovale dans laquelle est fixé un miroir concave de 15 centimètres de foyer; au