APOPLEXIES DU NERF OPTIQUE
Ordinairement, lorsque la papille se présente recouverte en partie ou en totalité de taches hémorrhagiques, la rétine elle-même est affectée, soit des taches apoplectiques analogues, soit d'autres altérations. Cependant le nerf optique peut être le siège d'une apoplexie plus ou moins étendue, et sans que la rétine soit malade.
Nous connaissons quelques faits, irès-rares il est vrai, dans lesquels l'apoplexie s'est déclarée, soit sur la papille elle-même, soit dans le trajet orbitaire dn nerf optique.
Les apoplexies de la papille se reconnaissent facilement avec l'ophthalmoscope ; elles se présentent sous forme d'une tache rouge placée sur le bord de la papille, comme cela est arrivé chez la malade du docteur Maurice Raynaud (fig. 261, /), dont nous avons rapporté ailleurs l'histoire détaillée (2). Dans d'autres cas l'épanchement recouvre la papille tout entière, ou seulement sa partie excavée, ce qui s'observe surtout dans une excavation glaucomateuse.
(1) Aiidral, Clinique médicale, Paris, 1834, t. "V, p. 246,
(2) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux, etc, Paris, 1868, p. 168.
M'OPJ.EXli; DU WEKF OPi IQUE.
Un malade de la clinique du professeur Richet, à la Faculté^ présentait le ntiême phénomène. C'était un homme âgé de soixante-cinq ans, qui entra dans le service en 1868, pour subir l'opération d'un glaucome double très-prononcé. Pendant que la papille gauche présentait une excavation avec pulsation spontanée, celle de l'œil droit était aussi excavée, mais son excavation était remplie d'un épanche ment de sang, comme nous avons pu le constater très-distinctement avec l'ophthalmoscope en présence du professeur Richet.
FiG. 261. — Apoplexie de la papille du nerf optique (*).
Il arrive quelquefois que le sang épanché ne reste pas fixé à la papille, mais qu'après avoir rompu la membrane limitante et la hyaloïde, il forme un coagulum fibrineux rouge ou blanchâtre, flottant devant la rétine et attaché par un bout au vaisseau rompu. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un malade que nous avons vu avec Desmarres père en 1862. Un fait non moins intéressant a été observé par nous dans le service du docteur A. Delpech, à l'hôpital Necker, sur un malade entré pour la deuxième fois dans son service, le 17 novembre 1869, pour une hémiplégie incomplète droite, des céphalalgies, difficultés de la parole, ce qui fut promptement dissipé par les préparations de phosphore. En examinant ses yjeux^ en présence du docteur Delpech et de son externe Pieutaud-Desallées, le 26 décembre 1869, nous avons pu constater, au-devant de la papille gauche, un petit corps rouge foncé, de forme ovalaire, se déplaçant légèrement pendant les mouvements des yeux. C'était un caillot sanguin, attaché par un bout à nii vaisseau de la papille et flottant par son autre extrémité.
Ces apoplexies de la papille ne gênent pas sensiblement la vue, et c'est à peine si le malade du docteur Delpech s'apercevait d'une petite mouche volante. Mais lorsque
V*) <i, cZ, artère centrale du uerl' optique et de la rétine ; h, papille dn nerf optique ; c, e, veines de la rétine ; tache apoplectique.
JNERF OPTIQUE.
l'apoplexie se porte du côté de la macula ou lorsqu'elle se produit dans le trajet orbitaire du nerf, elle peut entraîner un affaiblissement très-notable ou une perte de la vue.
Les signes ophihalmoscopiques des hémorrhagies situées dans le trajet orbitaire du nerf optique sont le plus souvent incertains, et ce ne sont que les autopsies qui nous révèlent leur existence. Ignace Mey a rencontré un cas dans lequel toute la gaine externe était détachée et distendue par du sang épanché dans tout le trajet orbitaire du nerf optique. Von Ammon a constaté une loge assez large remplie de sang, dans le nerf optique, chez un vieillard de quatre-vingts ans devenu aveugle pendant les derniers jours de sa vie.
Diagnostic. — On pourrait confondre un engorgement des vaisseaux capillaires de la papille avec une tache hémorrhagique ; mais il suffit de comprimer le globe de l'œil avec le doigt pour qu'on voie disparaître la tache congestive de la papille; tout au contraire, la tache apoplectique restera sans changement pendant cette expérience. Ce moyen m'a réussi bien souvent à faire disparaître le doute à cet égard.
Pronostic. — - D'après le degré d'altération de la vue, le pronostic devient plus ou moins grave. De petites hémorrhagies disparaissent, mais en laissant la prédisposition à des récidives. Celles qui sont suivies d'un affaiblissement notable ou de la perte de la vue, sont le plus souvent incurables.
Traitement. — Rechercher la cause de la maladie et agir contre elle, telle est l'indication imporlanlc. Le glaucome peut être considéré comme une cause fréquente de ces altérations; l'excision de l'iris peut enrayer le mal. Dans les maladies cérébrales, on agira selon la nature de Faffection.
Bibliographie. — Heyman^ Hémorrhagie rétinientie dans un cas de méningo-encép/ial/'te chronique {Annales d'oculistiqiie, 1853, p. 238). — .Ign. Mey, Beitrage zur Augenheilkunde. Wien, 1850, p. 2/i. — Von Ammon, Archiv f. Ophthalm., Bd. VI, Ablh. 1, S. 37.
— Galezowski^ Des apoplexies de la rétine et du nerf optique (Gaz. des hôp., 1861, n° 68)^ et Recherches ophthalmoscopiques, etc. {Annales d'oculist., t. XLIX, avril 1863, 'p. 97).
ARTICLE V
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE
Le nerf optique se compose de deux éléments, de tissu d'enveloppe formé par les deux gaines externe et interne, et de fibres nerveuses qui constituent la partie essentielle de ce nerf.
La gaine interne est unie très-intimement à la substance propre du nerf optique, et elle envoie des prolongements dans l'intérieur du nerf pour y constituer des cloisons aux nombreux groupes des fibres nerveuses.
Le processus phlegmasique peut se propager du cerveau le long des fibres nerveuses elles-mêmes, et donner lieu à une névrite optique proprement dite. Dans d'autres cas, l'inflammation est concentrée dans les enveloppes, soit externe, soit interne, et l'on a alors affaire à une périnévrite optique.
Pour le professeur de Graefe (1), il y a deux formes de névro-rétinites : l'une est
- (1) Graefe,'^rcA<"y /'. Ophthalm., Bd. Vil, Abth. 2, S. 58 ; et Bd. XII, Abth. 2, S. 144.
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE
caractérisée par une stase veineuse dans la papille, une rougeur intense, une proéminence escarpée et souvent aussi par des hémorrhagies, tandis que dans l'autre forme le gonflement et la rougeur de la papille sont moins intenses, et l'inflammation se propage des couches internes de la rétine aux couches exiernes. Cette dernière forme, pour de Graefe, est la névrite descendante, tandis que dans première forme les altérations sont limitées à la terminaison intra-oculaire du nerf optique, et ne s'étendent pas au delà.
Albutt (de Londres) fait la distinction, de même que nous, entre la névrite et la périnévrite, mais il y joint une troisième variété d'inflammation qu'il désigne sous le nom de névrite chronique, et qui précède certaines formes d'atrophies de la papille. Cette variété nous paraît plutôt se rapporter aux atrophies de la papille.
A. NÉVRITE OPTIQUE. — Symptomatoiogie. — L'inflammation du nerf optique est caractérisée par une infiltration séreuse de la papille avec saillie et proéminence considérable en avant. C'est donc à l'examen ophthalmoscopique qu'il faut avoir recours pour la diagnostiquer.
1. La papille étant gonflée d'une manière très-notable, sa surface antérieure se rapproche de la surface postérieure du cristallin, ce qui fait qu'on peut voir distinctement la papille par un simple éclairage du miroir, pareillement à ce qui se remarque aussi dans les yeux hypermétropes.
2. La papille perd ses caractères ordinaires, elle change de volume, de forme et d'apparence. On la voit en effet beaucoup plus large que dans l'état normal, et ses contours très-mal accusés sont boursouflés, infiltrés par une exsudation séreuse, ce qui rend tout le tissu du nerf optique complètement trouble, ayant une teinte gris rougeâtre ou gris blanchâtre. La papille devient ainsi tout à fait opaque; elle est visiblement voilée par une substance particulière d'un gris violet, qui se répand comme un voile tomenteux sur la partie adjacente de la rétine.
Par suite de cette infiltration, le disque optique est fortement tuméfié ; ses bords deviennent très-irréguliers, comme déchiquetés, et se confondent par places avec la rétine.
3. Des phénomènes des plus variés s'observent dans le système circulatoire du nerf optique^ dans les vaisseaux centraux et dans ceux d'origine cérébrale. Les
1 premiers sont masqués çà et là par l'exsudation, et quoique bien visibles au point de leur émergence sur la papille, aussitôt qu'ils arrivent à sa circonférence, ils disparaissent sous l'exsudation dans un trajet de quelques millimètres et reparaissent plus loin, au delà de la limite morbide de la papille. Les veines centrales augmentent de volume, elles deviennent tortueuses et présentent quelquefois de vraies varicosités; elles sont foncées et gorgées de sang, mais en même temps facilement dépressibles, ce qui fait qu'à leur point d'entrecroisement avec les artères, elles s'aplatissent sur une certaine étendue, et font croire à l'existence d'un coagulum. Les artères n'off"rent rien de particulier, quelquefois elles paraissent un peu plus pâles. Quant aux vaisseaux capillaires, ils sont énormément développés, surtout dans les cas où l'afl'ection occupe la partie centrale du nerf, et dans ceux où elle est due à une névrite accompagnant les tumeurs du cerveau. Il y a alors une augmentation considérable du volume de tous les capillaires, qui, à l'état normal, échappent à l'examen ophthalmoscopique (voy. fig. 262). Ce développemennt des capillaires atteint son maximum dans les cas de névrites
GALEZOWSKI. 34
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qui accompagnent les tumeurs cérébrales situées à la base et le long des bandelettes optiques ou du chiasma. Il y a alors une compression lente des fibres optiques, une stase considérable de sang veineux et une intlammation des fibres nerveuses. Le développement des vaisseaux capillaires peut donner lieu à des taches rouges simulant des apoplexies capillaires, comme il m'a été possible d'observer chez un malade du docteur Moutard-Martin à l'hôpilal Beaujon. Pour reconnaître une plaque congestive d'une ecchymose, je conseille de comprimer fortement l'œil, et alors les capillaires pâhront et disparaîtront même, tandis que les ecchymoses resteront sans aucun changement.
FiG. 262. — mtiammaticn du nerf optique (*).
U. Cet état des vaisseaux n'exisie cepci/îdant qu'à l'origine même de l'affection. Avec le progrès de la maladie, il se produit un ramollissement et une atrophie de la papille, état dans lequel la plus grande partie des vaisseaux capillaires s'atrophie et disparaît, ce qui explique la teinte blanche que prend le nerf optique.
5. Un engorgement aussi considérable de tous les capillaires peut persister pendant longtemps sans être suivi d'une apoplexie; quelquefois pourtant les parois, peu résistantes et fragiles, se déchirent, et leur déchirure donne lieu à des hémorrhagies nombreuses dans la papille et dans la réline même. Il s'agit le plus souvent, dans ce cas, de ruptures veineuses.
6. Les névrites optiques peuvent être accompagnées des taches blanches, exsudatives, développées dans la rétine, et le plus souvent le long des vaisseaux.
(*) a, papille du nerf optique infiltrée; b, veines engorgées et masquées par une exsudation au pourtour de h papille; artères notablement amincies.
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE
Schweigger a déjà signalé ce fait dans les névrites optiques, et, pour notre part, nous l'avons rencontré dans quelques cas de maladies cérébrales. La coïncidence i de la névrite optique avec les apoplexies et les exsudations rétiniennes est pour nous le signe d'une affection des parois vasculaires, et très-souvent même d'une affection du cœur.
7. L'existence de l'affection dans les deux yeux à la fois est un des signes caractéristiques les plus importants de la névrite optique provenant d'une maladie cérébrale. Selon nous, ce phénomène est si constant que nous le considérons comme pathognomonique. Toute névrite optique siégeant dans un seul œil devrait trouver sa cause ailleurs que dans le cerveau. Jusqu'à présent, nous n'avons rencontré que quelques exceptions à cette règle; dans un de ces cas, la névrite optique, quoique observée chez un hémiplégique dont la couche optique était désorganisée par une tumeur fibro- plastique, reconnaissait pour cause une tumeur du nerf optique de même nature que celle des couches optiques.
8. Dans une névrite optique de nature cérébrale, la choroïde et le corps vitré restent ordinairement sains. Schweigger a vu, dit-il, quelques altérations légères de la choroïde près de la papille, après la disparition de la tuméfaction du nerf optique. Évidemment, il y avait là une atrophie choroïdienne par compression qu'exerçait la rétine tuméfiée sur l'épithélium choroïdien. Mais ce fait ne mérite aucune attention, car il ne peut avoir d'influence sur la vision.
9. Un symptôme constant des névrites optiques cérébrales, c'est la dilatation excessive des deux pupilles. Sur cent malades, à peine s'il a fait défaut cinq ou six fois, et encore n'avions-nous pu examiner ces malades au début de l'affection ; c'est le contraire de ce qui arrive dans les atrophies progressives, où les pupilles sont très-souvent resserrées.
10. La névrite optique peut avoir un début très-varié ; tantôt elle se déclare d'une manière brusque et presque foudroyante, et des individus qui jouissen d'une excellente vue sont atteints tout à coup, souvent dans l'espace de quelques heures, quelquefois de deux ou trois jours, d'une cécité complète.
Mais il est aussi fréquent d'observer le développement lent et progressif de la maladie, n'entraînant la perte de la vue qu'au bout de quelques semaines ou de quelques mois. En général, la marche initiale de cette affection dépend du siège qu'occupe l'altération cérébrale : ainsi, une névrite optique occasionnée par la méningite de la base du crâne, où les tumeurs de cette région amènent un étranglement presque instantané des deux nerfs et du chiasma ; tout au contraire une tumeur qui siège loin du chiasma n'amène qu'une altération progressive.
11. Dans la forme aiguë ou chronique, on remarque souvent des symptômes de photopsie, de chromopsie, etc. Les malades voient constamment des étincelles blanches ou bleues ; nous avons constaté deux fois l'apparition d'arcs en ciel que les malades percevaient les yeux fermés ou ouverts, et non autour d'une flamme, comme cela a lieu dans un glaucome. C'est ainsi que nous avons vu, avec le docteur Rémond, une malade atteinte d'une affection nerveuse cérébrale chronique, donnant lieu aux fourmillements dans le bras et la jambe droite, douleurs de tête, étourdissements et un trouble de la vue consécutive à une névrite optique. Elle se plaignait de voir des cercles de trois différentes couleurs devant les yeux ; le cercle jaune était le plus rapproché, suivait après le cercle rouge et bleu*
Tantôt ce sont des ronds ou des globes argentés, des lumières en forme de zigzags. Une seule fois nous avons trouvé de la photophobie ; ordinairement, il y a une insensibilité pour l'impression de la lumière.
B. PÉRINÉVRITE OPTIQUE OU NÉVRO-RÉTINITE. — ^mptomatologîe. — Celte
forme d'inflammation diffère de la précédente, et les signes qui la caractérisent sont moins accentués. La saillie du nerf optique est moins marquée, le centre de la papille conserve le plus souvent et pendant longtemps son aspect physiologique ; ce n'est qu'à la périphérie de la papille qu'on trouve des exsudations, qui se prolongent souvent le long des vaisseaux, et sur une grande distance de la rétine. Les vaisseaux méningés de la papille sont relativement peu engorgés. Mais ce qui caractérise surtout la périnévrite, c'est l'inflammation simultanée d'une grande partie de la rétine et peu d'altération de la partie centrale de la papille. C'est aussi à la limite de l'exsudation péripapillaire et rétinienne, disposée ordinairement en forme circulaire, que l'on trouve des épanchements de sang plus ou moins nombreux.
Un exemple des plus remarquables de périnévi ite optique se présenta à notre observation en 1868, à la clinique du professeur Béhier à la Pitié. C'était une jeune fille âgée de dix-huit ans qui, sous l'influence de la syphilis, fut atteinte d'une affection grave cérébrale, accompagnée des douleurs de tête, d'attaques convulsives, de perte de mémoire et d'un aff'aiblissement notable de la vue. L'examen ophthalmoscopique fait en présence du professeur Béhier et de son chef de clinique le docteur Beaumetz, nous a permis de constater la périnévrite double avec des épanchements sanguins très-étendus. Sous l'influence du trailement antisyphilitique mixte prescrit par cet éminent praticien, la périnévrite avait disparu totalement; la vue se rétablit et tous les symptômes cérébraux se dissipèrent.
Dans la périnévrite, les pupilles ne sont ordinairement dilatées que d'une manière très-incomplète, contrairement à ce qu'on observe dans la forme précédente. Ainsi, chez une malade du professeur Lasègue, atteinte d'un abcès du cerveau et d'une périnévrite optique double, les pupilles étaient tellement contractées que, sans instillation d'atropine on ne pouvait rien voir du fond de l'œil.
Dans la périnévrite optique, le trouble de la vue n'est jamais aussi prononcé que dans la névrite optique essentielle. On comprend facilement que dans une altération du tissu d'enveloppe, les fibres nerveuses peuvent rester intactes pendant un certain temps, et la transmission lumineuse se faire plus ou moins régulièrement.
Anatomie pathologique de la néwrîte et de la périnévrite. — L'inflammation du nerf optique est accompagnée d'une infiltration séreuse qui augmente son volume en lui ôtant une partie de sa consistance. Le nerf devient mou et donne au toucher la sensation d'une gelée. Du côté de son axe, on trouve une espèce de magma demi-liquide. Par suite de ce gonflement, il existe une sorte d'étranglement dans le trou sclérotique.
Le tissu cellulaire qui enveloppe les fibres optiques est hypertrophié, et les fibres nerveuses subissent tantôt une dégénérescence graisseuse (Saemisch, Cornil), tantôt une complète atrophie à l'endroit de leur passage à travers le trou optique. Dans la partie voisine de la rétine certaines fibres nerveuses ont été trouvées hypertrophiées (Schweigger) et quelquefois même variqueuses (Leber).
INFLAMMATION DU WERF OPTIQUE. 533
Dans le tissu cellulaire et la transsudation abondante séreuse, on trouve de nombreux corps granuleux, constitués par une granulation graisseuse (Cornil et Stel- Iwag von Carion) .
Le tissu de la lamelle criblée est distendu, sa structure complètement effacée.
Les veines sont très-développées et tortueuses, ce qu'on remarque surtout sur celles de petit calibre ; les artères sont beaucoup plus minces que d'ordinaire ; souvent elles sont complètement atrophiées.
La gaine interne du nerf optique présente une très-forte hyperplasie (Leber), la gaine externe conserve la même épaisseur, mais elle est plus distendue.
Étioiogie. ~- Parmi les causes les plus fréquentes de la névrite optique, il faut placer incontestablement les affections du cerveau ; viennent ensuite les maladies de l'orbite, et les affections constitutionnelles telles que syphilis, albuminurie et rhumatisme.
Pour mieux comprendre les différences qui existent entre ces variétés, nous croyons utile d^étudier séparément chacune d'elles, et indiquer tout ce qu'il y a de particulier, propre à éclairer le diagnostic et la nature de la maladie.
G. NÉVRITE OPTIQUE DE NATURE CÉRÉBRALE. — Parmi Ics affcctions cérébrales qui amènent l'inflammation du nerf optique, nous n'en connaissons jusqu'à présent que trois sortes dont l'existence a pu être vérifiée par les autopsies. Ce sont les méningites basilaires, les tumeurs cérébrales et les abcès du cerveau. Les scléroses en plaques, le ramollissement par embolie, l'ataxie locomotrice, etc., ne donnent au contraire lieu qu'à l'atrophie progressive du nerf optique. Les apoplexies cérébrales amènent quelquefois, quoique rarement, un trouble de la vue; elles sont alors caractérisées par des congestions, des épanchements on des atrophies de la papille.
En étudiant les symptômes qui accompagnent le développement de la névrite optique, nous sommes frappé de la constance de quelques-uns d'entre eux. Ainsi le début brusque de l'amblyopie ou de l'amaurose, la mydriase et l'existence simultanée de la névrite dans les deux yeux, sont les symptômes habituels et je dirai presque pathognomoni(jues de l'affection cérébrale.
A ces signes oculaires, nous devons ajouter quelques symptômes cérébraux qui sont presque constants. Ce sont des vomissements, soit au début, soit dans le courant de la maladie, des vertiges, des douleurs de tête très-violentes au front ou à l'occiput, des attaques épileptiformes ou convulsives, des paralysies, soit de la troisième, soit de la sixième paire, etc.
La simultanéité de l'affection dans les deux nerfs optiques pendant une méningite s'explique très-bien par Tentrecroisement des fibres dans le chiasma, tandis que. pour comprendre la paralysie des deux sixièmes paires dans une névrite optique double, il faut rapporter le siège de l'affection jusqu'à l'endroit du cerveau où les deux sixièmes paires prennent naissance. On comprendrait difficilement qu'une inflammation des méninges gagne à la fois les nerfs optiques et les deux sixièmes ou les deux quatrièmes paires sans atteindre les autres nerfs voisins, tandis qu'une * tumeur cérébrale, se développant dans le quatrième ventricule, amène forcément l'allération des deux sixièmes paires, de même qu'en s'étendant jusqu'au pédoncule cérébelleux, elle peut atteindre les tubercules quadrijumeaux et les autres parties du centre visuel. C'est pour cette raison que la paralysie dés deux sixièmes
NEKF OPTIQUE.
paires accompagnant une névrite optique double peut être considérée comnle pathognomonique d'une tumeur située au voisinage des pédoncules cérébelleux et du quatrième ventricule. Les choses sè sont passées de cette même manière chez un malade de Vigla, et dont j'ai publié ailleurs les très-intéressants détails (1).
Une paralysie de la troisième paire accompagne rarement les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales; on la rencontre plus souvent dans une méningite basilaire.
Il n'en est pas de même de la paralysie de la septième et de la huitième paire. Lorsqu'elle existe avec la névrite optique, on peut la rapporter à une tumeur cérébrale dont le siège se trouve, soit sur l'apophyse basilaire, soit dans la moelle allongée et le quatrième ventricule.
Nous avons observé, avec le docteur Lancereaux, un fait analogue sur un malade du professeur Grisolle. La tumeur s'étant portée de préférence sur un côté du pont de Varole et de la moelle allongée, avait comprimé les nerfs crâniens du même côté. Dans les observations de Gillet de Grandmont, ainsi que dans un cas du professeur Griesinger, publié par Leber (2), la septième paire fut aussi paralysée. Partout il y a un développement des lumeurs près de l'origine de ces nerfs, et c'est de là que l'affection atteint aussi les centres visuels. Quelquefois ce n'est point la paralysie de la septième paire, mais plutôt des contractions spasniodiques de ce même nerf qui se déclarent à la suite des tumeurs cérébrales, comme cela avait lieu chez une malade que nous avons eu l'occasion d'observer en 1870 dans le service du docteur Noël Gueneau de Mu^sy, à rHôtel-Dieu (3).
Un malade que nous avons examiné avec le docteur Vigla présenta des phénomènes très-curieux. La tumeur étant située dans le quatrième ventricule, faisait corps inférieurement avec la protubérance annulaire et le bulbe rachidien ; elle avait envahi à gauche le corps restiforme et les pyramides postérieures ; par conséquent, les origines des nerfs acoustiques et de la septième paire ont été comprimés et désorganisés. Quant aux centres optiques, c'est par les pédoncules cérébelleux que la dégénérescence a atteint les tubercules quadrijumeaux et les bandelettes optiques.
Les méningites basilaires ne sont pas toujours accompagnées d'altérations aussi nombreuses du côté des sens, et les paralysies simultanées de plusieurs nerfs crâniens sont moins fréquentes; lorsqu'elles se déclarent, elles ne sont pas permanentes. Ainsi il n'est pas rare d'observer que tantôt c'est la sixième paire d'un œil qui est paralysée, et au moment oii elle reprend ses fonctions, il y a la troisième paire de ce même œil ou de l'autre qui se prend, et ainsi de suite ; la névrite, ou plutôt périnévrite optique elle-même s'amende, la vue s'améliore, et les contours de la papille deviennent plus accusés. L'arrêt dans la marche de la maladie, et une amélioration de la vue, peuvent être souvent considérés comme un signe de méningite non tuberculeuse, simple ou rhumatismale, et, pourvu que la santé du malade s'améliore et que les forces reviennent, on peut espérer le rétablissement de la vue.
(1) Galezowski, Arch. génér. de méd.^ décembre 1868 et janvier 1869.
(2) Leber, Archiv f. Ophthalm. v. Graefe, t. XIV, 2^ partie, p. 363.
(3) Reynaud-Lacrose, thèse de Paris, 1870, p. 25.
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. 555
Les névrites optiques qui accompagnent les méningites basilaires diffèrent trèspeu de celles que l'on constate dans les tumeurs cérébrales, et il n'y a que les symptômes rationnels qui nous permettent de faire un diagnostic. L'ophthalmoscope ne peut pas à lui seul résoudre ce problème. Par les altérations de la papille, nous pouvons avoir la certitude qu'il y a une inflammation dans les parties du cerveau qui sont en rapport avec les organes visuels centraux; mais il nous est impossible de définir la nature de l'affection autrement que par les symptômes généraux.
Si l'on ne trouve pas facilement la différence entre une névrite méningée et la névrite occasionnée par les tumeurs, il est plus difficile de constater par l'examen ophthalmoscopique la présence des tubercules dans les méninges.
La méningite simple peut donner lieu aux mêmes symptômes ophlhalmoscopiques que la méningite tuberculeuse. Nous avons eu l'occasion, en effet, d'observer dans le service de Grisolle, à l'Hôtel-Dieu, une malade atteinte de méningite et de périnévrite optique double. Aucun traitement n'a pu arrêter la marche progressive de la maladie, la malade mourut, et, à l'autopsie, nous constatâmes, avec Lancereaux, la méningite séreuse sans la moindre trace, soit de tubercules, soit de granulations.
Les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales sont tout aussi fréquentes que celles que l'on rencontre dans les méningites.
Les tumeurs de diverses natures, les kystes, les hydatides, les gliomes, les sarcomes, les tumeurs fibro-plastiques, et même les abcès du cerveau, peuvent donner lieu aux névrites optiques ou aux périnévriles qui diffèrent peu dans ces différentes altérations. Jusqu'à présent il nous a été impossible de trouver une différence très-grande dans l'aspect de la papille enflammée^ selon que cette inflammation provenait de telle ou telle autre tumeur.
ISiége des tumeurs cérébrales qui occasionnent les névrites optiques.
— Les tumeurs cérébrales qui se développent dans la boîte crânienne peuveuc amener des désordres du côté des organes cérébraux visuels et produire la cécité. Ce sont surtout les tumeurs situées dans le voisinage des tubercules quadrijumeaux, des bandelettes optiques et du chiasma, qui, en se développant, peuvent atteindre les organes visuels et provoquer des névrites optiques. On connaît un nombre considérable de tumeurs des hémisphères, du pont de Varole, du cervelet, n'ayant amené aucune altération dans les organes visuels; d'autres, au contraire, se communiquent d'une manière régulière aux nerfs optiques. Cela ne peut s'expliquer que par la propagation du mal par voisinage ou par la continuité des fibres nerveuses.
Le nombre des névrites optiques observées pendant la vie avec l'ophthalmoscope est considérable; mais on n'a pas souvent l'occasion de faire l'autopsie de ces cas, puisque ces affections durent longtemps, et que les malades meurent le plus souvent d'une maladie intercurrente. C'est peut-être à cause de cela que le nombre d'observations complètes sur cette altération n'est pas considérable. Jusqu'à présent, nous n'avons pu recueillir que 35 observations bien détaillées à ce sujet; 2k d'entre elles appartiennent à divers auteurs, et les 11 autres ont été observées par nous dans les hôpitaux de Paris, dans les services de Grisolle, Lasègue, Richet, Yulpian, Roger, Vigla et Gueneau de Mussy.
Eli comparant tous les faits connus, on trouve que les tumeurs qui donnent lieu aux névrites optiques se rencontrent dans les parties suivantes du cerveau.
Il résulte de ce tableau que la névrite optique a été observée 15 fois dans les tumeurs de la région antérieure du cerveau, tandis que 20 fois elle était occasionnée par les néoplasmes de la région postérieure du cerveau.
Parmi ces derniers cas^ on remarquera que ce ne sont que les tumeurs des organes voisins des tubercules quadrijumeaux ou des bandelettes optiques qui amènent une inflammation du nerf optique. Nous savons que les tubercules quadrijumeaux sont en comïnunication directe avec les pédoncules cérébelleux supérieurs et avec la partie antérieure du cervelet ; les couches optiques sont parcourues à leur surface postérieure par les bandelettes médullaii es blanches qui servent de communication entre les tubercules quadrijumeaux et les corps genouillés. Le plancher supérieur du quatrième ventricule est constitué par la valvule de Vieussens, dont les fibres communiquent avec les testes. Enfin le ventricule latéral, ainsi que sa corne postérieure, sont constitués par les masses cérébrales de l'hémisphère postérieur, et les altérations de ce dernier peuvent envahir les ventricules latéraux, comprimer les corps genouillés ainsi que les tubercules quadrijumeaux, et désorganiser ces derniers. La dégénérescence, une fois commencée dans une partie du centre visuel, se propagera de proche en proche, en suivant les mêmes fibres, jusqu'à ce qu'elle gagne les bandelettes optiques, le chiasma, les nerfs optiques, et se traduise enfin sur les deux papilles par une névrite optique.
Le voisinage des organes centraux visuels est, selon nous, indispensable pour que les tumeurs cérébrales amènent la névrite optique et la perle de la vue; sans ce voisinage, le mal peut gagner plusieurs autres nerfs et amener la paralysie de tel ou tel autre organe ou muscle, tandis que la vue restera intacte.
Les tumeurs qui siègent à la base du crâne et près du chiasma amènent invariablement la perte de la vue par une névrite optique. Des faits nombreux sont là pour confirmer cette assertion, et il suffit de rappeler ceux qui ont été rapportés par Arcoleo, von Graefe et par moi, pour se convaincre combien ces tumeurs exposent les yeux à la névrite optique et à la cécité.
La névrite optique est toujours due à une propagation de l'inflammation ou de dégénérescence morbide sui generis, d'abord par le contact immédiat, et ensuite en descendant le long des fibres optiques.
J'insiste surtout sur ce dernier point, et je pense qu'on ne peut expliquer le mécanisme d'évolution de la névrite optique que par la transmission successive de la maladie aux fibres optiques. C'est pour cette raison que ni les méningites, les circonvolutions supérieures, ni. les tumeurs éloignées des centres optiques, n'amènent pas de trouble visuel.
De Graefe cherche à expliquer d'une autre façon le mode d'évolution de la
Hémisphère antérieur du cerveau Glande pituitaire et chiasma.. . .
Lobe postérieur
Cervelet
Pédoncule cérébelleux
Quatrième ventricule
Couches optiques
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE
névrite optique. Il pense que, par suite « d'excès de la pression intra-crânienne^ la stase veineuse, lorsqu'elle se déclare d'une manière suraiguë, paraît produire une sorte d'étranglement de la terminaison intra-oculaire du nerf optique dans l'anneau sclérotical. » Je pense que la pression intra-crânienne n'est pour rien dans la production de la névrite optique : autrement, nous devrions la trouver dans les hydrocéphales, les congestions cérébrales, les périencéphales, etc. , tandis que, dans toutes ces affections, c'est plutôt l'atrophie progressive qui se produit.
Le fait suivant, que nous avons observé dans le service de chirurgie, à l'hôpital de la Pitié, prouve bien que ce n'est point à la pression intra-crânienne qu'il faut rapporter la production de la névrite, mais à la propagation de la maladie le long des fibres optiques.
I Un garçon de quatorze ans entra dans le service du professeur Gosselin, au mois 'de mars 1867, à Fhôpital de la Pitié, pour une amaurose. En l'examinant, avec le professeur Gosselin, j'ai pu constater l'absence complète d'altération appréciable dans la papille. Cet état avait persisté pendant tout l'été, lorsqu'au mois de novembre, l'ayant de nouveau examiné en présence de Richet, (}ui dirigeait à ce moment ce service, l'existence d'une névrite optique double arrivée à une période d'atrophie (fig. 263). A la suite de plusieurs crises épileptiformes et d'autres sym-
FiG. 263. — Atrophie de la papille consécutive à une névrite optique (*).
ptômes graves cérébraux, il succomba un an après le début de la maladie. L'autopsie, faite par le professeur Richet en ma présence, révéla les faits suivants : les sutures frontale et pariétale étaient complètement désunies, et il y avait absence
(*) a, papille blanche atrophiée, avec les bords profoudémeat infiltrés ; b,b, veines très -variqueuses couvertes aux bords de la papille par une exsudation.
d'ossification sur une étendue d'un demi-centimètre; la mobilité des os du crâne était très-prononcée, et l'on remarquai! une espèce de fontanelle de Zi à 5 centi» mètres de longueur ; la protubérance annulaire était refoulée à gauche et déprimée par une tumeur rougeâtre; les pédoncules cérébelleux, de ce côté, étaient anémiés et presque totalement atrophiés, de même qu'une partie antérieure du cervelet, où se trouvait placée la tumeur ; les tubercules quadrijumeaux ne paraissaient pas altérés, pourtant celui qui était rapproché de la tumeur était un peu plus jaunâtre que celui du côté opposé ; la tumeur elle-même, rouge foncé, était de la grosseur d'un œuf de poule et occupait la fosse cérébelleuse droite en arrière du rocher.
Dans cette intéressante observation, il faut signaler plusieurs phénomènes nouveaux qui peuvent éclairer d'une manière positive le mode de développement et de propagation du processus inflammatoire, à partir de son siège primitif jusqu'à la papille. La tumeur était située dans une partie du cerveau qui est le plus intimement liée au centre visuel : elle s'était développée à la surface supérieure et antérieure du cervelet, ainsi que sur le pédoncule cérébelleux supérieur. Les premiers symptômes qui apparurent étaient une amaurose complète et de fréquents vertiges qui ont occasionné une chute au commencement de la maladie. Le résultat des recherches ophthalmoscopiques faites à l'origine de l'affection était négatif, et ce n'est que quelques mois plus tard que nous avons pu constater avec le professeur Richet une atrophie des deux papilles consécutive à une névrite optique.
Quelle autre interprétation peut-on donner à ce développement tardif de la névrite optique suivie d'une atrophie, si ce n'est une transmission progressive de l'inflammation aux tubercules quadrijumeaux, et puis successivement aux corps genouillés, bandelettes optiques, chiasma et aux papilles optiques?
La pression intra-crânienne augmentée ne pourrait être invoquée ici comme cause de névrite optique, par une raison très-simple : c'est que les os du crâne, dans la suture fronto-pariétale, sont restés désunis et non soudés pendant toute la vie du malade. La boîte crânienne aurait pu par conséquent se distendre ellemême très-facilement, bien avant que la compression du nerf oplique eût lieu.
D. NÉVRITE OPTIQUE DUE A UNE AFFECTION DE L'ORBITE. — Les tunieurs qui
se développent dans l'intérienr de l'orbite donnent le plus souvent lieu à une périnévrite optique. Parmi ces tumeurs, il faut signaler les tumeurs solides telles que tumeurs cancéreuses, phlegmons du tissu cellulaire et les kystes.
A mesure qu'elles prennent un développement, elles repoussent le globe de l'œil en avant, compriment le nerf optique et y provoquent une stase sanguine^ une transsudalion séreuse et une véritable périnévrite.
Cette périnévrite ne diffère pas de celles que nous observons dans les affections cérébrales. La vue pourtant se conserve mieux et plus longtemps, l'œil devient en même temps hypermétrope ou myope, selon que la tumeur est placée en arrière de l'œil ou entre le globe de l'œil et les parois de l'orbite. Dans un fait de ce genre, rapporté par nous (1), la névrite diminuait chaque fois qu'on avait vidé le kyste pour revenir ensuite au même degré. Dans un cas cité par Becker (2],
(1) Galezowski, Annales d'oculist., t. LUI, 1865, p. 202.
(2) Becker, Bericht iiber die Augenklinik. Wien, 1867, p. 162,
INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE
une tumeur adénoïde de la glande lacrymale avait amené les mêmes désordres. De Graefe et Jacobson ont observé des tumeurs développées dans le tissu cellulograisseux de l'orbite et le nerf optique suivies de névrite optique.
Les signes qui caractérisent plus spécialement cette forme de névrite, c'est qu'elle est toujours accompagnée d'une exophthalmie plus ou moins prononcée.
Lorsque la tumeur est développée dans la substance du nerf optique, il y a alors une névrite optique sans exophthalmos ; mais avec de nombreuses hémorrhagies et une perle complète de la vue.
E. NÉVRITE OPTIQUE SYPHILITIQUE. — L'inflammation de ce nerf peut se déclarer d'une manière spontanée sous l'influence d'une affection syphilitique; ordinairement c'est la partie intra-oculaire du nerf optique qui est affectée. La papille est boursouflée, infiltrée, sans être pourtant très-fortement saillante ; les vaisseaux sont médiocrement engorgés, et l'inflammation s'étend sur une certaine étendue de la rétine. C'est une névro-rétinite.
Il n'est pas rare de trouver des flocons dans le corps vitré, ainsi qu'un trouble particulier qu'on rencontre dans la choroïdite syphilitique ; dans d'autres cas, cette affection est accompagnée d'une irilis ou d'irido-choroïdite ; quelquefois elle existe simultanément avec la paralysie de la quatrième ou de la sixième paire, comme cela est arrivé chez un malade dont le docteur Reynaud-Lacrose a rapporté l'observation (1). Si ces complications avaient lieu, il n'y aurait, selon moi, aucun doute sur l'existence de la cause syphilitique.
Les malades atteints de cette forme de névrite ont une photophobie excessive et ils ne distinguent point les couleurs ou certaines nuances, contrairement à ce qui s'observe dans les névrites cérébrales. Cette névrite existe ordinairement sans aucun signe de maladie du cerveau, mais elle peut être accompagée d'une paralysie de la sixième ou quatrième paire, comme j'ai pu le constater sur quelques malades de ma clinique.
F. NÉVRITE OPTIQUE RHUMATISMALE. — Je ne Connais, jusqu'à présent, qu'un seul fait de névrite optique rhumatismale. Elle s'était déclarée chez un de nos confrères américains qui vint me consulter à Paris en 1866. Voici un court résumé de sa maladie, tel qu'il fut rédigé par lui-même :
« A quinze ans, forte attaque de rhumatisme aigu qui dura dix-huit mois. Pendant deux ou trois ans successifs, sueurs très-abondantes, et après le moindre refroidissement, les extrémités inférieures devenaient fréquemment œdémateuses, et les articulations roides. En mars 1865, attaque de rhumatisme qui dure deux mois. En avril, une amblyopie gauche, soignée par quelques-uns de mes confrères pour une rétinite. La vue revient presque complètement au bout de trois mois de traitement, et c'est alors que l'autre œil se trouble. >
En examinant vers lafm du mois d'octobre, je constatai une névrite optique de l'œil droit des plus caractéristiques. De cet œil le malade ne distinguait que le jour de la nuit. Sous l'influence d'un traitement dérivatif, ventouses sur le dos, sangsues à l'anus, sulfate de quinine et le régime tonique, je pus obtenir la guérison complète. Il résulte de ces détails intéressants, que la maladie n'a pas envahi les deux yeux à la fois, mais successivement un œil après l'autre, ce qui peut servir de dia-
(1) ReynaUd-Lacroze, De la névrite et de la périnévrite optiques (thèses de Paris, 1870).
gnostic différeniiel entre les névrites occasionnées par les altérations des méninges j ou du cerveau et celles c\ui reconnaissent une cause rhumatismale.
La névrite ou la névro-rétinite se développe bien souvent consécutivement à une cause paludéenne ou à une albuminurie, mais comme cette affection est le plus souvent accompagnée d'une rétinile, nous en parlerons lorsque nous nous occuperons de cette dernière affection.
La névrite optique se rencontre quelquefois dans les fièvres typhoïdes.ou éruptives, dans la pyohémie, etc. Stellwag a vu une névrite optique dans la fièvre typhoïde, et quelques années plus tard, le malade étant mort par suite d'une autre affection, il a pu constater à l'autopsie d'anciennes exsudations organisées dans les méninges de la base du crâne. Une malade de Duchenne (de Boulogne) pré sentait une atrophie des deux papilles avec des contours mal limités et irréguliers, I frangés, ce qui est la conséquence d'une névrite optique. Cette malade nous a raconté qu'elle avait été atteinte à l'âge de seize ans d'une fièvre typhoïde très-grave et que, dans le cours de cette maladie, elle avait perdu la vue ; puis celle-ci était revenue, mais jamais complètement. Évidemment, il y avait là aussi une méningite exsudative basiiaire.
Marche et durée de la névrite optique en général. — La marche de la
névrite optique, ainsi que celle de l'affection cérébrale elle-même, n'a rien de constant; tantôt il y a de l'aggravation, tantôt de l'amélioration. Mais l'examen ophthalmoscopique nous démontre que la vascularisation morbide diminue petit | à petit; l'exsudation commence à se résorber, la papille devient plus blanche, et il arrive un moment où tous les capillaires disparaissent de sa surface ; les vaisseaux centraux, quoique tortueux, s'amincissent, et la papille devient atrophique avec contours mal limités et déchiquetés. Pendant ce travail régressif, les fibres nerveuses subissent des modifications morbides qui entraînent l'affaiblissement ou la perte totale de la vue. La conservation partielle de la vue n'est pas chose rare ; et sur cent quinze malades nous avons observé huit fois une amélioration notable et quatre fois une guérison complète. Ces résultats heureux dépendaient des affections aiguës locahsées du cerveau, tandis que l'issue funeste ( est ordinairement due à une tumeur ou à une autre affection organique située dans la boîte crânienne. s
Pronostic. — Il est exccssivement grave ; mais on peut espérer une amélioration 10 fois sur 100, proportion considérable, si l'on en juge d'après la gravité de l'affection cérébrale elle-même.
Traitement de la névrite optique en général. — Les névrites optiques peuvent être d'une nature inflammatoire, simple, idiopatique, ou bien elles sont consécutives à une tumeur cérébrale. Dans la première forme, il est indispensable d'employer les moyens antiphlogistiques les plus énergiques.
Les saignées locales consistent en une ou plusieurs applications de sangsues derrière les oreilles, en petit nombre (2 ou 3 de chaque côté), mais renouvelées au fur et à mesure qu'elles tombent, ce qui entretiendra un écoulement de sang pendant plusieurs heures et dégorgera suffisamment le système veineux de la voûte crânienne. L'application des ventouses sèches ou scarifiées sur la nuque et j; le long de l'épine dorsale peut agir efficacement comme révulsif; nous avons j l'habitude de les prescrire, à la condition toutefois que ce moyen soit employé |
lous les deux ou trois jours et pendant au moins un mois ou deux. Les applica- I lions de sangsues à l'anus chez les hémorrlioïdaires et aux parties internes des
cuisses chez les femmes sujettes à l'aménorrhée, ont la même action révulsive trèsii efficace.
On peut aussi employer avec succès les vésicatoires à la nuque souvent répétés; selon nous, ils remplacent efficacement le séton au cou. Quelquefois les vésicatoires volants sur les tempes, et même au sommet de la tête, peuvent être recommandés utilement, de même que les frictions mercurielles aux tempes, sur le front et au sommet de la tête.
Dans le cas de tumeur cérébrale probable, on doit rechercher la cause syphili- I tique et agir par un traitement mixte, qui réussit quelquefois à enrayer le mal, comme le démontrent l'histoire de la malade du docteur Béhier que nous avons relatée plus haut et un autre fait de même genre que nous avons observé dans le service du docteur Gueneau de Mussy chez une malade atteinte de névrite optique double avec des douleurs de tête, des vomissements, des vertiges intolérables. Le traitement antiphlogistique a enrayé complètement tous ces symptômes, la vue jrevint, et la névrite optique disparut complètement.
Certaines fermes de névrites optiques accompagnées de rétinites reconnaissent lia cause paludéenne; si cela avait lieu, on aura recours au traitement parles moyens anti-périodiques.
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I L'atrophie de la papille est un état dans lequel l'extrémité intra-oculaire du I nerf optique se transforme lentement et progressivement en un disque blanc nacré ou blanc grisâtre. La nutrition capillaire du nerf optique a complètement cessé, et avec elle disparaît la teinte rosée caractéristique qui dénote la vie de la substance nerveuse.
5ii2 NERF OPTIQUE. |
xVvec l'oblitération des vaisseaux capillaires dans le nerf, les fonctions de ce der- ! nier ne peuvent plus s'accomplir; les fibres nerveuses, se transformant en tissu ; graisseux ou cellulaire, ne peuvent plus transporter les impressions lumineuses au j sensorium commune; la vue s'affaiblit de plus en plus, et bientôt une cécité î complète se déclare. C'est Vamaurose cérébrale ou la goutte sereine des anciens, schivarze Staar des Allemands , cécité nerveuse ou anesthésie optique { de Romberg.
L'atrophie de la papille peut être de forme et de nature très-variées. Tantôt celte affection est progressive et reconnaît pour cause une affection du cerveau ou
de la moelle épinière ; dans d'autres cas, elle est consécutive aux affections ocu- jj
laires ou aux maladies des vaisseaux. i
Nous reconnaissons quatre variétés différenles : 1" atrophie de la papille pro- i
gressive cérébrale ou spinale; 2° atrophie par altération des vaisseaux; 3° atro- ( phie consécutive à la névrite optique, et k° atrophie consécutive à une rétinite
pigmentaire congénitale ou acquise. ;
A. Atrophie progressive de la papille. — isymptomatoiogîe. — Signes j
ophthalmoscopiques. — La papille présente des changements très-marqués que c
nous étudierons successivement : c
1. Coloration. — Un des changements les plus caractéristiques que subit la [ papille atrophiée consiste dans la coloration blanche, nacrée, crayeuse, réfléchis- j sant fortement la lumière. Quand l'atrophie est complète, cette coloration blanche i est uniforme, quelquefois tirant sur le bleu ou le gris. Le réseau de la lame cri- ] blée qui, à l'état normal, se voit ordinairement au centre de la papille, disparaît ! totalement. !
Si l'on observe l'atrophie à son origine, alors qu'une moitié seulement de la h
papille est atteinte, on remarque un contraste frappant entre la couleur de la partie [ atrophiée, blanche, et la partie encore saine^ rosée et vasculaire.
2. Contours. — Les contours de la papille atrophiée se montrent fortement : i tranchés sur le fond rouge de l'œil; ses limites sont nettement accusées, et ses n bords se détachent franchement : on ne remarque pas à sa circonférence ces * d demi-tons blancs rougeâtres que l'on constate dans l'état normal. Quelquefois
on observe, près du bord externe (image droite), un second contour formant o
une zone semi-circulaire, qui dépend de la limite choroïdienne du trou à travers | o
lequel passe le nerf optique. Le contour peut devenir un peu plus distinct et s'é- j f|
tendre davantage, mais ce n'est pas un fait constant. On le rencontre le plus sou- I
vent chez les sujets âgés, où la choroïde, en s'atrophiant, laisse entrevoir une plus } d
grande surface de la sclérotique. i si
3. Forme. — Elle n'accuse aucun changement pathologique; elle s'atrophie
en conservant en général sa configuration normale. Ainsi, dans la majorité des | m
cas, elle est ovale comme la papille physiologique, le grand diamètre se trouvant ! m
disposé verticalement. Si elle était ronde avant la maladie, elle conservera cette di
même configuration dans une atrophie. Souvent on remarque sur la circonfé- ii
rence de la papille atrophiée des échancrures à bords bien tranchés attribués par ni
quelques observateurs à l'affection atrophique du nerf. Nous sommes d'un avis w
contraire et nous pouvons affirmer que les échancrures, lorsqu'on les rencontre i\
dans une papille atrophiée, existaient à coup sûr avant la maladie et constituaient ^
I ATROPHir: DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE. 5^3
I une sorte d'anomalie. Nous avons eu l'occasion d'observer les yeux d'un malade I atteint d'atrophie de la papille de l'œil droit; dans l'espace de deux semaines, la
papille gauche, qui était saine auparavant et présentait une échancrure bien marquée l à sa circonférence, s'est aussi atrophiée en conservant la même forme échancrée. I U. Grandmr. — Nous avons indiqué à l'aide de quels moyens il est possible
de déterminer la grandeur de la papille.
Les dimensions d'une papille îitrophiée sont les mêmes qu'à l'état normal; ou,
s'il y a quelque différence, elle est si peu marquée qu'il n'y a pas besoin de s'en
occuper. On comprend facilement que le trou sclérotical ne pouvant pas se réduire, j il faut que les fibres nerveuses saines, ou modifiées par une dégénérescence quelj conque, le remplissent complètement. Elle paraît quelquefois plus petite à l'ophj ihalmoscope, mais cela lient à une contraction morbide du muscle accommoda-
teur rendant au cristallin une forme plus bombée.
5. Vaisseaux de la papille. — L'état du système vasculaire de la papille peut aider considérablement au diagnostic de la maladie qui nous occupe. Si elle existe,, il y a une atrophie et dispariiion de tous les capillaires, notamment de tous ceux ! qui établissent une communication intime entre le système circulatoire du cerveau
et de la rétine. C'est ce réseau fin et capillaire qui donne une teinte rosée à la papille, et sa disparition coïncide avec la coloration blanc nacré du nerf optique. L'artère et la veine centrales, au contraire, conservent très-souvent le même volume et la même direction qu'à l'état normal; quant aux branches latérales de la papille elles sont en grande partie atrophiées.
Jl n'est donc pas nécessaire de chercher l'explication de l'atrophie progressive dans la diminution des vaisseaux centraux qui restent, quoi qu'on en ait dit, trèssouvent et pendant longtemps intacts. L'absence des vaisseaux capillaires indique seule, d'une manière certaine, l'existence de l'atrophie.
6. Sous l'influence de ces altérations, le nerf optique devient opaque et, par suite de la sclérose de ses tissus , sa transparence physiologique disparaît. Les vais-
! seaux ne peuvent plus être aperçus dans leur trajet intra-nerveux, et la surface I de la papille seule réfléchit fortement la lumière.
ï 7. Cette forme d'atrophie de la papille est consécutive à une affection cérébrale I ou spinale, c'est pourquoi elle existe ordinairement dans les deux yeux. Toutefois, I on la voit se limiter pendant plusieurs années à un seul œil, et ne se communij quer que très-tardivement à l'autre.
j La papille du nerf optique est la seule partie du fond de l'œil qui présente des i désordres appréciables; la réline, au contraire, semble conserver son aspect phy- I Biologique, et reste complètement transparente.
j 8. La pupille présente des changements très-variés ; le plus souvent elle est peu j mobile et irréguhère ; et, comme les deux yeux ne sont pas souvent affectés au I même degré, il s'ensuit qu'une des pupilles est souvent plus large que l'autre. Sa I dilatation exagérée, mydriasique, est rare, tandis qu'on voit souvent un myosis I très-prononcé, surtout si l'atrophie progressive est consécutive à une ataxie loco- I motrice.
i Symptômes fonctionnels. 1. Le début de l'affection est ordinairement lent, I et le malade s'aperçoit que sa vue s'affaiblit petit à petit, progressivement, pendant I des mois el des années.
511k NERF OPTIQUE.
2. Le malade cesse d'abord de distinguer les caraclères fins de l'échelle typographique; plus tard il éprouve de la difficulté à lire les grosses lettres; ensuite il perd la faculté de se conduire; enfin, toute perception lumineuse disparaît. Ces symptômes sont presque constants dans une atrophie progressive de la papille, et il est excessivement rare que l'acuité visuelle normale se conserve longtemps.
3. Dans la majorité des cas, le champ visuel périphérique n'est point diminué au début; mais avec le progrès de la maladie il se rétrécit concentriquement ou dans un sens plus particulièrement
,Nous avons observé une fois l'atrophie de la papille très-avancée, avec diminution du champ visuel périphérique, malgré que le malade pouvait lire pendant plusieurs mois les caractères les plus fins. Celte atrophie était de nature syphilitique.
L'hémiopie latérale, homonyme ou croisée, lorsqu'elle existe dans ceitv maladie, est rarement très-accentuée, et il est plus fréquent de l'observer avec un réirécissement simultané du champ visuel dans tous les sens.
U. Tous les malades atteints d'atrophie de la papille, soit commençante, soit avancée, accusent, avec l'affaiblissement de l'acuité visuelle, la perversion des facultés chromatiques de l'œil. Nous avons démontré, en effet, qu'une forme particulière de dyschromatopsie est propre aux atrophies de la papille, d'origine cérébrale. Ainsi, dès le début, les oialadesne reconnaissent plus les teintes secondaires des couleurs, n°^ 5 et 1 de mon échelle. D'autres perdent, au commencement même, la faculté de distinguer les couleurs verte et rouge-carmw.
La couleur jaune est celle qui se conserve, chez ces malades, tant qu'il reste la moindre perception lumineuse. La couleur bleue se conserve aussi pendant trèslongtemps.
Les faits de cécité des couleurs ont été indiqués en premier lieu par moi (1) dans des cas isolés et ensuite par Benedict (2). Plus tard j'ai démontré combien ce phénomène était constant, et qu'il pourrait être pris comme un signe caractéristique de l'atrophie de la papille au début, au moment où les signes ophthalmoscopiques ne permettent encore de rien préciser.
Les recherches de Leber, de Bénédict, de Szelske et d'autres auteurs, m'ont ! complètement donné raison à cet égard. Nous pensons qu'il y a un avantage réel pour le diagnostic d'atrophie de la papille d'examiner les malades au moyen de l'échelle des couleurs.
5. Parmi les symptômes physiologiques de l'atrophie de la papille, nous devons signaler les diverses impressions fausses qu'éprouvent les malades. Ce sont des : photopsies ou sensations lumineuses en forme d'éclairs, d'étincelles, d'étoiles brillantes, quelquefois un scintillement pareil à celui que produisent des flocons de ; neige ou des paillettes d'or ; souvent même ce sont des feux de différentes couleurs | comparables à des feux d'artifice ; des chrupsies qui font voir les objets entourés d'auréoles colorées de diverses façons. Un de mes malades se plaignait des lumières excessivement vives, blanches, bleues et rouges, qui lui apparaissaient soudaine-
(1) Galezowski, Ann. (TocuL, t. XLIX, p. ^k, 1863 ; et Du diagnostic des maladies des \ yeux par la chromatoscopie rétinienne, 1868, p. 210. j
(2) Benedict, Archiv f. Ophthalm., Bd. \, Ablh. 2, S. 185, 1864. |
ment, comme l'éruption d'un volcan. « La clarté que je vois autour de moi, disait » le malade, est si vive, qu'elle ne diffère en rien de la clarté ordinaire du jour; » mais ce qui m'étonne et me désespère, c'est que cette clarté ne me sert à rien .) pour me conduire, elle n'éclaire pas du tout la chambre ni les objets qui m'en- »> lourent. »
6. Scotome central ou périphérique. — L'altération de l'acuité visuelle peut dépendre quelquefois d'une sorte de tache foncée ou noire qui marque le point de fixation. Celte tache obscure est très-petite au début, puis elle s'étend successivement^ et prend ainsi une forme ronde ou ovale ; dans d'autres cas, elle accuse une forme plus ou moins irrégulière. Ces taches opaques portent le nom de scotomes; ils sont centraux ou périphériques. Souvent tout le champ visuel est parsemé de ces scotomes, qui paraissent tout petits lorsque le malade regarde quelque chose de près ; au contraire, ils grossissent à mesure que le regard se porte au loin.
Le scotome central existe aussi dans les affections de la macula ; c'est pourquoi il importe beaucoup d'examiner cette région avec le plus grand soin.
7. Aux symptômes fonctionnels indiqués, il faut encore ajouter ceux qui découlent des antécédents et du mode de développement de la maladie générale.
On ne peut pas nier que l'atrophie progressive de la papille est liée le plus souvent à des altérations très-variées des centres nerveux. Il arrive souvent que ces dernières ne se déclarent qu'après l'apparition des troubles visuels, nous ne trouverons alors point de renseignements dans l'examen de la santé générale. Mais en s'informant de la santé des parents du malade , on trouvera quelquefois que soit l'un ou l'autre membre de la famille a été atteint d'une affection cérébrale.
Dans les affections de la moelle (dégénérescence grise des cordons postérieurs), il est rare au contraire que l'atrophie de la papille ne soil pas précédée de troubles de molilité ou de sensibilité.
C'est ainsi que l'on constatera, soit un affaiblissement, soit un défaut de coordination dans les jambes, des douleurs fulgurantes dans les cuisses, sensibilité émoussée de la peau, douleurs sur le front, affaiblissement de mémoire, difficulté de la parole et quelquefois des paralysies des nerfs moteurs de l'œil.
Tel est le cortège des symptômes qui accompagnent l'atrophie de la papille; avec les progrès de la maladie, ils s'accentuent de plus en plus, jusqu'à ce que la cécité devienne complète.
8. Amblyopie et amawose. — On s'est servi de ces deux termes de tout temps pour désigner des groupes de maladies très-diverses qui étaient caractérisées par un affaiblissement ou une perte totale de la vue. C'est ainsi qu'une diminution d'acuité visuelle, sans aucun changement morbide à l'extérieur, portait le mw à'amblyopie ou à'amaurose amblyopique. Dès que la vision était complètement abolie ou que la distinction d'objets de' grande dimension n'était pas possible, et que le malade était incapable de se conduire, la maladie était appelée amaurose ou amaurose absolue.
La dénomination à' amaurose et à' amblyopie a perdu beaucoup de sa valeur depuis la découverte de l'ophthalmoscope, et nous ne conservons aujourd'hui ces termes que pour désigner des troubles visuels ou des cécités sans aucune lésion appréciable à l'intérieur de l'œil. C'est ainsi que nous nous servons du mot amblyopie pour désigner le trouble de la vue dans les intoxications alcooliques, nico-
GALEZOWSKI. 35
tini(fnes, plombiques, dans certaines formes de glycosurie, etc. 1/amaurose hystérique, l'amaui osc simulée et l'amaurose cérébrale exprimeront la perte complète de !a vue sans que l'ophtlialmoscope puisse dénoter les moindres allérations dans la niembrajîc iicrveuse ( u vascnlaire de l'œil.
La démarche de ces malades a quelque chose de caractéristique; ils liennent la (été haute et les yeux (iisigés vers le ciel, comme s'ils y cherchaient la lumière qui leur fait défaut. Le reg;u d est vague, ce qui vient de ce qu'ils ne fixent aucun objet et dirigent leurs yeux en face d'eux comme pour regarder au loin. Quelquefois il y a un nystagmus, surtout si i'alïection s'est développée lentement.
N'acceptant ces deux termes que comme l'expression d'un symptôme de la maladie oculaire, nous pouvons dire que les personnes atteintes d'atrophie de la papille accusent plus que toutes les autres les caractt res de ce trouble visuel. Elles commencent par perdi e la faculté de lire et de voir au loin^ puis elles sont gênées dans leur marche et reconnaissent difficilement les petits objets; enfin elles arrivent au bout de quelque temps à perdre complètement la vue, soit qu'elles distinguent encore tant soit peu le jour, soit que la dernière perception lumineuse se trouve totalement abolie.
B. Atrophie de ta papille par orlitéiution des vaisseaux centraux. — Cette forme d'atrophie de la papille diiïèro peu de la précédente, et la différence n'existe que dans une sorte d'infiltration particulière blanchâtre qui envahit la rétine et la pai)ille, soit en partie, soit dans toute son étendue. Celte atrophie s'observe à la suite d'une embolie de l'artère centrale ou d'une altération inflammatoire particulière des parois artérielles (endo-artérile).
La papille est ordinairement blanche, nacrée, sans le moindre mélange de ton grisâtre, mais en même temps ses contours sont légèrement couverts d'un voile blanchâtre, voile qui s'étend au delà de la papille sur la rétine, [.es artères sont minces, à peine aj)préciables, et souvent elles sont entourées de légères exsudations blanchâtres plus ou moins opaques. Une malade du professeur Richet, à la Clinique, présentait cette forme d'atrophie des plus acceniuées, et j'ai rencontré plusieurs cas analogues dans les hôpitaux de Paris, chez des malades qui ne se plaignaient d'aucun autre symplô ne cérébral, et sans qu'on ait pu chez eux retrouver les nioindres traces de maladie du cœur. Albutt décrit cette forme de maladie sous le nom de névrite opliqiœ avec atrophie.
Au début de l'affection, l'infiltration périvasculaire est assez visible pour qu'on puisse, d'après elle, reconnaître cette variété d'atrophie de la papille. Mais, au bout d'un certain temps, l'infiltration séreuse disparaissant, il n'y a souvent pas possibilité de la distinguer d'une atrophie progressive.
Les atrophies de la papille consécutives à des irido-choroïdites présentent les signes analogues, et nous avons vu bien souvent chez ces malades des papilles blanches avec un ou plusieurs vaisseaux obliîérés, ou entourés d'exsudations.
C. ATROPHIE DE f, A PAPILLE CONSÉCUTIVE A LA N ÉVRtTE OPTIQUE. — Cette forme
d'atrophie est caractérisée par les contours irréguliers, frangés, mal limités, du disque optique et accusant en même temps une coloration blanche plus marquée. C'est une atrophie de la papille avec sclérose des fibres nerveuses et du tissu cellulaire interstitiel.
Cet état ne se déclaie jamais primitivement; il est ordinairement consécutif
ATROPHIE DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE. 5^l7
à une névrite optique occasionnée, soit par une tumeur cérébrale, soit par une méningite basilaire.
La papille est jaunâtre ou d'un blanc sale ; ses contours sont complètement cachés sous l'exsudation, les vaisseaux sont variqueux. A mesure que l'exsudation se résorbe, le nerf devient de plus en plus blanc; ses capillaires s'atrophient ; les vaisseaux centraux eux-mêmes s'amincissent, tout en conservant leur trajet tortueux, comme on peut le voir sur la figure 2ôl. La papille ainsi atrophiée, au lieu d'avoir les contours bien tranchés comme dans une atrophie simple, se présente sous forme d'un disque irrégulier, couvert près de ses bords par une exsudation organisée ; c'est la dégénérescence et l'hypertrophie morbide de plusieurs fibres nerveuses, qui rendent les parties correspondantes tout à fait opaques. La papille n'a jamais une forme régulière ; elle est le plus souvent ronde et d'un volume plus grand qu'à l'état normal. Souvent, à côté d'elle et au voisinage de la macula, on rencontre des exsudations blanches organisées, qui indiquent l'inflammation de la rétine existant à cette place concurremment avec la névrite optique.
L'atrophie de la papille consécutive à une névrite n'est pas toujours suivie d'une cécité ; nous avons vu au contraire des malades, complètement aveugles pendant la période aiguë, recouvrer jusqu'à un certain degré leurs fonctions visuelles et les conserver, quoique affaiblies, pendant le reste de leur vie.
Les cas d'amélioration, et même de guérison, se sont présentés à notre observation dix fois sur cent.
On voit par ce qui précède que l'atrophie de la papille consécutive à une névrite optique diffère essentiellement de l'atrophie progressive. Son début et sa i marche, les contours irréguliers de la papille et ses vaisseaux tortueux, quoique ! amincis, sont des signes presque constants qui permettent de faire le diagnostic de la maladie occasionnelle, et par conséquent de juger si l'état morbide est enrayé ou en progression.
D. Atrophie de la papille consécutive a une rétinite pigmen taire. — La rétinite pigmentaire est une affection caractérisée par l'apparition de taches pigmentaires dans la rétine. On trouve ordinairement près de la partie équatoriale du fond de l'œil des taches irrégulières, souvent filiformes, longeant les vaisseaux et se réunissant les unes aux autres pour former un véritable filet noir. ! Cette migration du pigment choroïdien dans la réline esl accompagnée d'une ! atrophie des vaisseaux centraux, dont les parois, en s'épaississant, rétrécissent sin- I gulièrement le calibre. Cette altération des vaisseaux est principalement appréciable 1 sur la papille du nerf optique, qui s'alrophie progressivement et prend un cachet particulier qu'on ne peut confondre avec une autre forme d'atrophie.
1. Vue à l'ophthalmoscope, cette papille n'est pas toujours blanche ; quoique les fibres s'atrophient progressivement, elle conserve très-souvent une teinte rosée bien marquée. Cette dernière tient à ce que les vaisseaux capillaires cérébraux du 1 nerf optique ne sont pas atrophiés.
\ 2. Les vaisseaux centraux, au contraire, sont sensiblement diminués de volume et ne se présentent que comme de petites raies rosées excessivement minces, souvent ne dépassant pas le volume d'un cheveu. Leurs branches collatérales subissent les mêmes altérations et disparaissent même à la longue totalement.
3. Les contours de la papille ne sont jamais bien tranchés ; un léger voile blanchâtre est étendu sur ses bords et sur une certaine étendue de la partie voisine de la rétine.
E. Atrophie par excavation de la papille. — 11 y a encore une cinquième forme d'atrophie de la papille, c'est celle qui se développe à la suite de la pression intra-oculaire augmentée dans le glaucome, i'hydrophthalmie, etc. Nous en parlerons plus spécialement dans l'article consacré à l'excavation de la papille du nerf optique.
Anatomîe pathologique des atrophies de la papille en général.
Les altérations que subit le nerf optique dans tout son trajet sont des plus marquées, et l'on reconnaît même à l'œil nu que ces organes sont amincis et atrophiés jusqu'au chiasma. Au microscope, on voit que ces nerfs sont constitués en grande partie par du tissu conjonctif hypertrophié et une masse moléculaire avec des corpuscules amylacés et des corps granuleux, comme cela résulte des recherches de Vulpian (1). La papille présente une dépression superficielle qui ne dépasse pas ordinairement, selon Mûller, le niveau de la choroïde. Par conséquent, la lame criblée ne subit aucun déplacement et n'est recouverte que d'une couche trèsmince des débris de la papille.
Dans la rétine. Millier a constaté une atrophie presque complète des couches ganglionnaires et des fibres nerveuses, coïncidant avec la conservation d'au 1res couches dans toute leur intégrité. Les vaisseaux sont diminués de volume et leurs parois souvent épaissies.
Dans les nerfs examinés au microscope, les tubes ont presque complètement disparu, comme le montre la figure 26/i. Leber (2), en faisant macérer le nerf
(1) Meunier, thèse de Paris, 186Zi, p. 27.
(2) Leber, Archiv f. Ophth., Berlin, 1868, Bd. XIV, Abth. 2, p. 182.
(*) a, tubes nerveux atrophiés présentaut des varicosités; b,h, tubes nerveux atrophiés saus varicosités; c,d,hi3 mêmes fibres moins altérées et contenant de la myéline; e,e,e, cellules nucléolaires; f,f,fj cellules rondes très-petites. (Leber.)
(**) Faisceau des fibres nerveuses entouré de tissu conneptit' très-fin et très -dense. Au milieu des fibres du tissu cellulaire^ on voit des vaisseaux remplis de globules sanguins. (Leber.)
(***) Faisceaux du tissu cellulaire présentant des épaississements irréguliers. Les vaisseaux sont remplis de sang. De nombreux noyaux s'aperçoivent dans la substance des fibres nerveuses. (Leber.)
dans une solution de chlorure d'or et de carmin, a pu constater que les fibres nerveuses étaient souvent conservées au centre du nerf, tandis qu'à la périphérie, elles [ étaient atrophiées. Dans une coupe transversale, le nerf ne présentait point de } disposition normale qui soit très-caractéristique, mais on voyait certains groupes I épais et larges, d'autres amincis et dont les parois étaient notablement épaissies. ' Le tissu conjonctif était sensiblement hypertrophié, et les cellules augmentées. Les faisceaux des fibres nerveuses atrophiées présentaient une apparence fibrillaire qui se colorait à peine en carmin. La section transversale était finement ponctuée. Dans la section longitudinale, les fibres paraissent amincies et les cellules du I tissu conjonctif augmentées en nombre. Pourtant ce fait n'est pas constant, puisî que, dans un cas d'atrophie de la papille, A. Voisin n'a pu découvrir la présence de noyaux du tissu conjonctif. Lorsqu'on traite le nerf optique avec !a potasse, on n'aperçoit alors, comme dit Meunier, qu'un tissu filamenteux à fibres parallèles très-fines, qui paraissent être les débris des tubes nerveux; elles sont ordinairement rares et espacées, comme l'a démontré A. Voisin.
Les bandelettes optiques et les corps genouillés subissent ordinairement la même I dégénérescence; dans les premières on trouve plus souvent des tubes nerveux j encore conservés. Quelquefois Charcot et Vulpian ont trouvé des scléroses en plaques sur le trajet des bandelettes optiques.
Souvent la périphérie du nerf optique est ramollie, et les fibres atrophiées, tandis que le centre est encore mieux conservé, comme le dit très-justement Topinard (1).
La dégénérescence se propage ordinairement, selon les remarques de Luys, dans une direction centripète jusqu'aux corps genouillés d'abord, et ensuite jusqu'aux tubercules quadrijumeaux. Il arrive pourtant qu'à la vue simple ces organes ne paraissent pas atrophiés ; mais de là il ne faut pas conclure que leurs éléments histologiques sont sains. Le docteur Luys (2) a rencontré en effet, dans deux cas de ce genre, une apparence à peu près normale, pendant que l'on constatait une dégénérescence profonde de cellules nerveuses qui étaient toutes plus ou moins en période régressive.
Laborde (3) a présenté à la Société anatomique un lobe cérébral atrophié, avec atrophie des bandelettes optiques, du corps genouillé et des tubercules quadrijumeaux du même côté.
Étioiogie. — 1. Sexe. — L'atrophie de la papille se rencontre beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme. D'après nos relevés statistiques, sur 100 atrophies, les hommes figurent pour 70 et les femmes pour 25. Cette proportion se rapproche beaucoup de celle qu'on a établie pour les affections cérébrales chroniques telles que ramollissement, sclérose, etc.
2. Age. — C'est de 30 à 50 ans que l'amaurose et l'atrophie de la papille s'observent le plus fréquemment. Quelquefois elle est congénitale et même héréditaire.
3. Tabac et alcool. — On a voulu expliquer la fréquence des atrophies papillaires chez l'homme par l'usage funeste du tabac et des boissons alcooliques. Autant la dernière cause semble exercer l'influence funeste sur la vue et amener
(1) Topinard, De Vataxie locomotrice. Paris, 1864, p. 163.
(2) Luys^ Recherches sur le système nerveux cérébro-spinal. Paris, 1865, p. ^l98.
(3) l.aborde, Bulletin de la Société anatomique, 1860, p. 22.
NEKF OPTIQUE.
incontestablement des ambiyopies graves et quelquefois même des atrophies, autant la première nous paraît peu admissible.
Dans son voyage en Orient, Carter (1) a demandé aux chirurgiens qui habitent Constantinople et Alexandrie leur avis à ce sujet. Farquhar, d'Alexandrie, Dickson et Hubsch, de Constantinople, n'ont pu constater aucune influence fâcheuse du tabac sur la vue. Voici, du reste, l'opinion textuelle du docteur Hiibsch :
« Si l'on désire savoir s'il y a beaucoup d'aveugles à Constantinople, en exceptant les cataractes, je suis à même de répondre que Constantinople, comparé aux autres centres de population, présente un chiffre d'aveugles de beaucoup inférieur à celui des autres capitales. — Quant à l'action du tabac sur les yeux, elle est très-probléaiatique ; ici tout le monde fume du soir jusqu'au matin, et du matin jusqu'au soir ; les hommes fument beaucoup, les femmes un peu moins que les hommes, et les enfants fument dès l'âge de sept à huit ans. Je n'ai jamais pu attribuer l'amaurose à l'abus du tabac. Le nombre des fumeurs est immense, le nombre des amauroses limité. »
Nous partageons entièrement l'opinion de Carter et Hiibsch, et nous n'admettons point l'influence directe du tabac sur l'atrophie du nerf optique que dans des cas tout à fait exceptionnels. Nous avons constamment remarqué que parmi les amauroliques, le nombre de ceux qui fument peu ou point était plus considérable que celui des grands fumeurs.
U. Affections du cerveau. — L'atrophie de la papille est le plus souvent liée aux alîections du cerveau^ de ses enveloppes ou de la substance nerveuse ellemême. Parmi ces affections, nous devons signaler les principales :
a. Ramollissement des corps genouilles, des pédoncules cérébraux (Meunier et Vulpian) périencéphalite diffuse plus rarement (Calmeil), et scléroses en plaques des bandelettes optiques (Charcot et Vulpian). — Toutes ces affections peuvent amener à une certaine période une atrophie de la papille. Très-souvent c'est par le ramolHssement des nerfs optiques que débute l'affection cérébrale elle-même. Dans un cas d'atrophie des papilles que nous avons examiné à la Salpétrière, A. Voisin a constaté à l'autopsie une méningo-encéphalite chronique des hémisphères, ainsi que de la partie qui couvrait l'espace interpédonculaire, le chiasma et les bandelettes optiques.
b. Apoplexie cérébrale. — Elle ne donne lieu à une atrophie de la papille que lorsqu'elle se déclare dans les corps genouillés ou les tubercules quadrijumeaux. Les apoplexies du corps strié ou des couches optiques n'amènent d'atrophie des nerfs optiques que dans le cas où le ramollissement qui s'ensuit au pourtour du foyer hémorrhagique, en se propageant, envahit les organes centraux visuels.
c. Tumeurs cérébrales. — Elles donnent lieu d'abord à une névrite optique ; quant à l'atrophie de la papille, elle n'est que la conséquence de cette inflammation.
d. Affection athéromateuse des vaisseaux de la base du crâne et de l'encéphale lui-même. — C'est là incontestablement, selon nous, la cause la plus fréquente de l'atrophie de la papille. Les malades perdent insensiblement la vue, sans la moindre souffrance^ et l'examen le plus minutieux ne laisse découvrir aucune
(1) Carter, The Ophthalmoscope, translated from the german of Zander, 186A, p. 220.
ATROPHIE DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUr.
cause efficiente ni prédisposante. C'est dans ces cas que l'affection athéronialeuse des vaisseaux cérébraux doit être admise comme cause probable de la maladie.
5. Affections de la moelle épinière. — L'ataxie locomotrice progressive et ia dégénérescence grise des cordons postérieurs se complique très -fréquemment d'atrophie des papilles. Duchenne (1), de Boulogne, a en effet démontré que celle terrible affection de la moelle, dont il a donné le premier une si belle description, se complique bien souvent, et dès le début, d'une amaurose avec atrophie des papilles. Nous l'avons rencontré bien des fois, et ce qui nous a paru propi c à cette forme d'alrophie, c'est qu'elle marche relativement bien plus lenlemeiu que les autres, et nous connaissons des malades chez lesquels la vue ne se perdit totalement qu'au bout de sept à huit ans. Nous avons vu, avec le professeur Lasègue, un nommé D..., dont le frère mourut à la suite d'une aliénation mentale, et qui fut lui-même atteint d'une ataxie locomotrice avec atrophie des papilles. La vue s'est affaiblie progressivement pendant plus de six ans, et lorsqu** nous avons observé le malade dans l'été de 1869, elle n'était pas encore éteinte.
Il arrive pourtant que l'affaiblissement de la vue est le premier symptôme de l'ataxie locomotrice, suivi au bout de quelque temps d'autres signes généraux. C'est ainsi que les choses se sont passées chez une malade du service du docieur Gallard (2) à la Pitié, que nous avons examinée à plusieurs reprises en présence de cet éminent praticien.
Chez une malade du docteur Vigla, à l'Hôtel-Dieu, atteinte de paralysie de la langue, du voile du palais et des lèvres, j'ai pu constater l'atrophie de la papille dans un seul œil, l'autre était complètement sain.
Dans l'épilepsie, l'idiotie, l'hydrocéphale, on trouve aussi l'atrophie de la j)apille, mais ces faits ne sont pas constants.
Nous avons eu l'occasion d'observer, avec le docteur Barthez^ un enfant atteint d'une hydrocéphale considérable, et qui ne présentait qu'un faible degré d'atrophie des papilles.
6. Glycosurie. — Elle prédispose aussi à l'atrophie de la papille, comme il nous a été permis de l'observer à plusieurs reprises, entre autres sur un homme âgé que nous avons examiné avec le professeur Nélaton (3). Mohammed Off a étudié d'une manière très-complète cette variété d'atrophie de la papille, et l'on trouve dans son excellente thèse inaugurale (4) quelques observations intéressantes qu'il a pu recueillir à ma clinique.
7. Syphilis. — Il n'est point douteux que l'atrophie de la papille peut s'établir à la suite de la syphilis. C'est ordinairement k la période tertiaire qu'elle se déclare ; sa marche est rapide, elle envahit les deux yeux à la fois ; j'ai vu quelquefois la vision centrale se conserver très-longtemps pendant que le champ périphérique se rétrécissait de plus en plus jusqu'à amener la cécité complète.
8. Fièvre intermittente. — La fièvre intermittente, et en général l'intoxication
(1) Duchenne, de Boulogne, De V éledrisation localisée. Paris, 1861, p. 569.
(2) Voyez, pour les détails de cette observation, mon Atlas d'ophthalmoscopie,
(3) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868, p. 185.
(4) Mohammed Off, thèee de Paris, 1870. • •
paludéenne, peuvent amener une atrophie de la papille, soit progressive, soit précédée de névrite optique.
C'est ainsi que j'ai eu à soigner, en 1867^ un jeune prêtre atteint de fièvre pernicieuse à la Martinique, et qui me fut adressé par le docteur Cougit pour une atrophie des papilles avec infiltration péripapiliaire. Sa vue fut bien vite améliorée par le séjour en France et le traitement tonique et antipériodique. Selon Deval, l'amaurose cérébrale est susceptible de contracter une allure intermittente avec accès qui durent plus ou moins longtemps.
9. Affections gastro-intestinales chroniques. — Elles peuvent amener une allération du système ganglionnaire du grand sympathique, et de là retentir vers le cerveau, la moelle épinière et les nerfs optiques. Déjà Qualigno (1) (de Milan] avait admis l'existence de cette cause, et pour mon compte j'ai vu un cas des plus remarquables d'une atrophie de la papille complète de l'œil gauche et commençante dans l'œil droit. Cette dernière fut guérie par des vomitifs fréquents que j'ai cru nécessaire d'administrer par suite de l'état catarrhal gastrique chronique dont le malade avait souffert pendant plusieurs années consécutives.
10. Exostoses or bitaires, polypes naso-pharyngiens, altérations de la selle turcique et des artères de la base du crâne. — Ces affections amènent aussi l'atrophie de la papille d'un seul œil. Chez les vieillards, dit le docteur Quaglino, il y a une atrophie progressive des nerfs optiques consécutive à la dégénérescence athéromateuse et à la dilatation des artères du cercle artériel de "Willis.
11. Affections oculaires. ■— • L'atrophie monoculaire peut se développer à la suite d'une emboHe de l'artère centrale, de la rétinite pigmenlaire, de l'irido-choroïdite, etc.
12. Rétrécissement de Vanneau de Zinn. — J'ai eu l'occasion d'observer une cause toute particulière de l'atrophie du nerf optique : c'est le rétrécissement de l'anneau de Zinn, à travers lequel passe le nerf optique.
13. Compression vicieuse des muscles sur le globe. -— La compression exercée par les muscles externes sur le globe de l'œil peut amener l'atrophie du nerf optique. C'est un fait constant, en effet, de voir l'atrophie du nerf optique se déclarer chez les personnes qui ont la sclérotique dense et consistante. Tout au contraire chez les myopes, l'atrophie papillaire est rare, mais on voit chez eux se développer le staphylôme postérieur sous l'influence de cette même pression des muscles sur l'œil.
Diagnostic différentiel. — Une atrophie de la papille avancée se reconnaît facilement au moyoi des signes fonctionnels et de l'ophthalmoscope; mais, à l'origine de l'affection, il n'en est pas toujours ainsi, et pendant que la blancheur de la papille n'est pas bien accusée, les vaisseaux eux-mêmes conservent presque leur volume normal. D'autre part, la difficulté du diagnostic provient souvent de ce que les papilles normales de certaines personnes présentent des teintes si blanches, qu'on est porté à confondre cet état, qui est physiologique, avec des atrophies, et ce n'est que par l'étude comparative des symptômes qu'on arrive à résoudre le problème. L'atrophie de la papille est en effet une maladie presque toujours progressive, qui se développe lentement et amène dès le début un affaiblissement de
(l^Qualigno, Suite malattie interne delVocchio. Milano, 1858, p. 332.
l'acuité de la vision, ce qui fait que le malade distingue à peine les caractères 7 à 10 de l'échelle des caractères.
I La vue centrale peut être pourtant quelquefois altérée, et le malade ne lira que n° 12 ou 15 de la même échelle, sans que pour cela il y ait atrophie ; cela a notamment lieu dans l'intoxication alcoolique. L'examen de la faculté chromatique fait souvent dissiper le doute. On sait que dans une atrophie de la papille, les malades ne reconnaissent pas dès le début la couleur rouge-carmin et vert, ce
t qui n'existe pas dans une amblyopie alcoolique.
L'atrophie de la papille se déclare sous l'influence de causes très-diverses; et pourtant les symptômes fonctionnels sont presque toujours les mêmes. C'est pourquoi on a souvent rapporté au cerveau l'affection qui n'était due qu'à une cause locale. Pour éviter cette erreur, il faut explorer avec soin les diverses membranes de l'œil l'une après l'autre, examiner les milieux réfringents, et principalement le corps vitré ; rechercher s'il n'y a pas de rétino-choroïdite pigmentaire syphilitique. On s'assurera, en outre, si l'œil n'est pas saillant, s'il n'y a pas eu de blessure, si la maladie s'est déclarée brusquement et dans un seul œil, etc.
Marche. — • L'atrophie de la papille marche ordinairement lentement, et il se passe trois, quatre à six ans avant que la cécité devienne complète. L'atrophie syphilitique du'nerf optique est plus rapide; c'est par mois qu'il faut compter la durée de la maladie. Quelquefois elle se limite à un seul œil, mais ordinairement elle est binoculaire.
Pronostic. — L'atrophie de la papille, quelle que soit sa forme, est incontestablement une des affections les plus graves qui puissent atteindre la vue.
Dans les atrophies progressives, la guérison est presque une exception. On obtient quelquefois un mieux momentané, mais il faut prendre garde de s'en laisser imposer par ces améliorations temporaires ; une certaine rémittence dans les symptômes fonctionnels s'observe très-souvent, malgré la marche fatale, quoique lente, vers la cécité absolue. Dans d'autres cas, le mieux n'est qu'illusoire, les malades se trompent eux-mêmes et trompent le médecin, croyant voir certains objets qu'on a l'habitude de leur montrer ou qu'ils cherchent à examiner eux-mêmes.
Le pronostic des atrophies consécutives à la névrite optique est souvent assez favorable. La maladie cérébrale qui a amené la névrite peut guérir, et l'atrophie papillaire, devenue partielle, ne fera point de progrès pendant toute la vie du malade.
Les atrophies de la papille, monoculaires et provoquées par une cause locale quelconque, oculaire ou orbitaire, sont moins graves ; la cause étant locale, la j maladie s'arrête à ce seul œil et la vue de l'autre se conserve.
Les atrophies de la papille provoquées par une affection choroïdienne quelconque laissent plus de chance de conservation de la vue par la guérison de l'affection primitive.
Truitement. — Le traitement des atrophies de la papille doit varier suivant la nature et le siège des causes qui les ont produites.
1. Si l'affection est due à une intoxication alcoolique, il faut supprimer l'ingestion de toutes les liqueurs contenant de l'alcool, et principalement leur usage à jeun et avant les repas. Dans ces dernières conditions, l'action de l'alcool est beaucoup plus nuisible, puisque c'est sur l'estomac vide qu'il agit.
2. Il faut rechercher s'il n'y a pas de cause débililanie quelconque, des diarrhées permanentes, des perles considérables de sang menstruel ou hémorrhoïdal ; d'autre part, si les évacuations habituelles, menslruelies on autres, n'ont pas été supprimées brusquement. Par le rétablissement des fonctions physiologiques de l'organisme, ainsi que par la reconstitution des forces des malades au moyen des toniques, des préparations ferrugineuses, de quinquina, etc., on obtient quelquefois un mieux sensible et durable. J'ai réussi, dans quelques cas, à arrêter la maladie par des vomitifs souvent répétés, surtout dans les cas où les malades souffraient de gastrites chroniques.
3. Si la maladie reconnaît une cause syphilitique, on devra avoir recours au traitement antisyphilitique mixte. C'est ainsi que Desmarres (1) a obtenu une guérison dans une atrophie commençante, au moyen des préparations mercuriel les administrées à l'intérieur.
Pendant longtemps les préparations mercurielles ont été considérées comme un puissant remède contre l'amaurose. Langenbeck, Travers et Duval ont préconisé le bichlorure de mercure, même dans les cas non syphilitiques. Nous ne pouvons pas avoir la même confiance dans ces moyens, d'autant plus que nous les avons vus échouer le plus souvent dans le cas de syphilis bien avéré. .
U. Les atrophies de la papille qui reconnaissent une cause cérébrale ou cérébrospinale, doivent être traitées par les moyens qui agissent sur ces maladies.
Graves (2) conseille le nitrate d'argent à l'intérieur dans les amauroses cérébrales. Ce même moyen a été préconisé par Charcot, Vulpian et Althaus (3) contre Tataxie locomotrice. Trousseau, de son côté, recommande l'usage de la belladone à dose progressivement relevée.
5. Le traitement local consiste dans l'emploi des vésicatoires volants sur les tempes^ le sommet de la tête, la nuque et le long de l'épine dorsale. Gueneau de Mussy préfère l'application de petits cautères à la nuque et le long de la colonne vertébrale.
6. L'hydrothérapie, surtout sous forme de douches froides ou écossaises dirigées sur la colonne vertébrale, peut avoir aussi une certaine efficacité. De Graefe recommande des bains turcs pour les personnes qui perdent la vue par suite de la suppression de la transpiration cutanée.
7. Le bromure de potassium porté à des doses élevées de 5, 8 et 10 grammes par jour réussit à arrêter certaines affections épileptiformes ; il peut être employé efficacement contre l'atrophie de la paplile cérébrale.
8. On doit rechercher si le malade n'est pas sous l'influence de la cause paludéenne, et, si cela avait lieu, le malade devra changer de demeure et même on le forcera, s'il le faut, de quitter le pays. Des préparations arsenicales et le sulfate de quinine seront utilement employés. C'est ainsi que j'ai réussi à arrêter deux fois Tatrophie de la papille très-avancée.
9. L'électrisation a été très-vantée pendant quelque temps pour guérir les amauroses. Depuis que l'ophthalmoscope nous a fait connaître l'intérieur de l'œil, les cas de guérison par l'électricité sont devenus très-rares.
(1) Desmarres, Ann, d'oculist,, t. XLVIII, novembre et décembre 1862, p. 207,
(2) Graves, Leçons de clinique médicale. Paris, 1863.
(3) Althaus, Lectures on Epilepsy, Hysteria and Ataxy, 1866.
L'électrisation, en elfet, appliquée empiriquement et au hasard, ne pouvait rien enseigner sur son effet curatif. Mais aujourd'hui nous savons par expérience que, [dans les atrophies des papilles, elle reste ordinairement sans efficacité.
Duchenne (1), de Boulogne, qui est plus autorisé que tout autre à se prononcer sur ce traitement, déclare qu'il n'est « pas assez avancé dans ses recherches pour se croire fondé à formuler une opinion sur ce sujet. »
Dans tous les cas, si ce moyen doit être expérimenté, c'est certainement le cou- I raut galvanique qui, d'après Duchenne, mérite la préférence, j 10. Dans les atrophies de la papille accompagnées du scotome central, j'ai réussi deux fois à arrêter la maladie par une opération qui consistait en une section du muscle droit externe, et en décollant la capsule de ïenon dans cette même région, sur une grande surface.
! 11. Le changement de cHmat est un des points essentiels du traitement. J'ai vu ainsi les habitants des pays chauds guérir de l'atrophie de la papille en s'établissant en France, et des Français émigrés à la Martinique guérir en rentrant dans leur patrie.
12. Le séjour au bord de la mer, une navigation prolongée sur l'Océan, l'air de la campagne au sommet des montagnes de la Suisse ou des Pyrénées, pour- ; ront être utilement recommandés, selon que la constitution des malades l'exigera.
Bibliographie. — Bastien, Atrophie des nerfs optiques {Archives cfophthalm.^^ 1855, t. lY, p. 49). — Turck, Krankheiten der Sehnerven {Zeitschrift der Ges. der Aerzte zu Wien, H. 9 et 10, 1855). — H. MuMer, Archiv f. Ophthalm.,M. III, Abth. 1, p. 92, 1857.
— Dupuy, Atrophie des nerfs optiques, etc. {Gaz, méd. de Paris^ 1858, n" 27). — Amnion, Beitrage zur pathol, Anat. des Intraocul. Sehnervenendes {Archiv f. Ophthalm., Bd. 11, Abth. \, p. 1, 1860). — Hart, Smoking as a came uf optic atrophy {Lancet, juillet 1863).
— Roussel, Amaurose avec atrophie par compression des tractus optici par un e/icephaloma cerebri {Brit. M^d. Journ., 25 févr. 1865; et Schmidt's Jahrb., t. CXXVII, p. 164).
— Qualigno, Sulle malattie interne delVocchio. Milano, 1858, p. 321, et Comptes rendus du Congrès d'ophthalmologie. Paris, 1863, p. 229. — Duchenne (de Boulogne), De Vélectrisation localisée, Paris, 1861, p. 567 et 984, — Meunier, De Vatrophie des nerfs et des pa- \pilles optiques (thèse de Paris, 1864). — Frémineau, Gaz. des hôpit., 1863. — Lancereaux,
^ Archives générales de médecine., janvier et février 1864, — Galezowski, Étude ophth. sur les altérations du nerf optique et sur les maladies cérébrales. Paris, 1866, p. 84 — Dolbeau, Atrophie papillaire, etc. {Gaz. des hôpit., 1866, n° 48; et Clinique chirurgicale, Paris, 1867). — Leber, Beitrage zur Kenntniss der atrophischen Veranderu?igen des Sehnerven^ etc. {Archiv f. Ophthalm., Bd. XIV, Abth. 2, p. 164); et Ueber das Vorkomrnen von Anomalien des Farbensinnes bei Krankheiten des Auges, etc. {Archiv f, Ophthalm., Bd. XV,
1 Abth. 3, p. 26, 1869).
ARTICLE VU
La dépression centrale ou cupule du nerf optique, que l'on trouve en général dans toutes les papilles, peut prendre un développement et une extension exagérés. On aura alors une excavation de la papille.
j II y a deux variétés d'excavation, l'une physiologique, l'autre pathologique. I A. Excavation physiologique ou congénitale. — Symptomatoiogie. — Cet état de la papille n'est qu'une simple anomalie qui ne peut avoir aucune
(1) Duchenne, De l'électrisation localisée^ 3^ édition. Paris, 1870.
influence sur la vision. La papille n'a pas sa coloration uniformément rosée dans toute son étendue, mais on y remarque un disque central, blanchâtre, ordinairement assez large, occupant presque la moitié centrale du nerf optique tandis que sa moitié périphérique conserve la coloration rouge comme dans les autres papilles. La figure 266 représente exactement une papille excavée, physio-^ logique, et elle est en outre entourée d'un cercle blanc qui correspond à la gaîne du nerf optique.
En examinaîît attentivement, on s'aperçoit que les contours de la partie centrale du nerf optique sont bien tranchés; ils sont constitués par le bord aigu de l'excavation centrale, dont le fond blanc se trouve sur un plan bien plus éloigné que celui de la partie périphérique. Lorsqu'on fait, en effet, déplacer légèrement le réflecteur, et que l'on fixe tantôt le centre, tantôt la partie périphérique de la papille, on voit facilement que la partie blanche, excavée, subit un déplacement plus grand que la partie périphérique.
FiG. 267. — Excavation physiologique de la papille.
Par suite de cette excavation, les vaisseaux de la papille subissent un déplacement considérable ; arrivés, en effet, jusqu'au bord escarpé, ils chemineiit le long de la cavité sans qu'on puisse les suivre. On ne les aperçoit ensuite que dans le fond de l'excavadon. Il en résulte ce fait particulier, que les vaisseaux situés sur la partie blanche et ceux qui cheminent sur la partie périphérique de la papille semblent être interrompus et comme séparés les uns des autres, ce qui en réalité provient de ce qu'une partie de leur trajet est pour nous invisible.
La partie périphérique de la papille est rosée comme dans toutes les papilles physiologiques; elle occupe au moins la moitié de toute la papille, ce qui fait que le bord escarpé de l'excavation est très-éloigné du bord de la papille elle-même. C'est un des signes les plus importants de l'excavation physiologique, permettant d'établir le diagnostic différentiel entre celle-ci et l'excavation pathologique.
Quant au volume des artères et des venies de la papille, elles conservent partout les mêmes dimensions, soit qu'on les examine au centre de l'excavation ou à sa périphérie. Mais plus l'excavation est profonde, plus ils apparaissent pâles au fond de l'excavation, comme on peut en juger par la figure 267.
B. Excavation pathologique ou glaucomateuse. — Sous l'influence de la pression intra-oculaire exagérée, la papille du nerf optique subit une dépression générale ; elle devient excavée dans toute son étendue. C'est l'excavation glaucomateuse.
s^mptomatoiogte. Signes ophthalmoscopiques. — Les signes qui la caractérisent diffèrent essentiellement de la forme précédente; ils peuvent se résumer ainsi :
1. La papille tout entière est devenue blanche nacrée ; près de ses bords on aperçoit une ombre blanc grisâtre.
FiG. 268. — Excavation physiologique de la papille.
2. Les doubles contours qui la limitent sont rapprochés l'un de l'autre, et souvent ils se confondent totalement, surtout du côté temporal de la papille, comme on peut en juger par la figure 268.
3. On voit souvent autour de îa papille un cercle blanc à contours mal définis, et qui est consécutif à une airophie choroïdienne, comme cela résulte des recherches de Schweigger.
k. En dedans du contour interne, la partie blanche de l'excavation est précédée d'une légère teinte grisâtre, qui n'est autre que l'ombre projetée par les rebords saillants de l'excavation.
5. Les vaisseaux forment une sorte de crochet sur le bord de l'excavation, comme dans la forme précédente; les veines sont très-engorgées et les artères très-minces. Arrivés vers le bord de l'excavation, ils s'arrêtent brusquement, et
la partie des vaisseaux qui se voit sur l'excavation ne semble pas communiquer avec ceux de la rétine. Là ils sont plus pâles, plus voilés et moins distincts.
6. Sur la partie centrale de l'artère, on voit souvent une pulsation spontanée, rhythmique, qui est caractéristique du glaucome, comme Graefe l'avait démontré.
7. Il arrive bien souvent que les veines n'apparaissent point sur le nerf optique, et qu'elles s'arrêtent toutes au bord de la papille. Tout au contraire, l'artère centrale s'y voit toujours. Gela tient à ce que les veines (fig, 269) sont, d'après Donders, divisées en deux branches très-loin dans l'intérieur du nerf optique en a, pendant que la bifurcation de l'artère centrale se fait tout près de la surface en h. On comprend, dès lors, que le corps vitré, en s'engageant dans le trou optique, et refoulant sa surface, rejette les deux veines en ce, de sorte qu'elles ne se voient point sur la papille. Au contraire l'artère, étant toute superficielle, n'est que rejetée sur un côté, se distingue toujours au milieu de l'excavation.
8. Le fond de l'excavation est souvent occupé par la lame criblée, qui est refoulée par la pression au delà du niveau postérieur de la sclérotique, comme k cela a été démontré par Schweigger. D'après H. Miiller, la profondeur de l'exca- ' vation peut atteindre de 3//i. à 1 millimètre, tandis que Mauthner dit que, selon ses propres recherches, elle peut atteindre des dimensions doubles.
9. A mesure que l'excavation se développe, les fibres nerveuses subissent une compression de plus en plus grande contre le bord aigu de l'excavation ; à un moment, elles sont réduites, en cet endroit, à une couche tellement mince, que toute communication entre la rétine et le cerveau cesse ; le nerf est presque complètement sectionné.
10. L'excavation glaucomateuse peut être accompagnée de staphylôme postérieur, comme Graefe l'a démontré ; mais le staphylôme, dans ces cas, n'est que l'expression de la myopie ; il peut pourtant augmenter sous l'influence de la près- j sion intra-oculaire, et ralentir par cela même la marche progressive de l'excava- | tion de la papille. C'est peut-être pour cette raison que l'excavation de la papille chez les myopes est ordinairement moins blanche et moins prononcée que dans
les cas ordinaires. !
1 1 . L'excavation du nerf optique peut se déclarer dans un œil atteint d'une rétinite pigmentaire, comme nous avons eu l'occasion de l'observer sur un ma- j
(*) a, veine centrale du nerf optique se bifurquant à une certaine distance de la surface de la papille ; 6^ bifurcation de l'artère centrale à la surface de la papille excavée ; c, c, direction que prennent les veines centrales pour arriver sur la rétine.
FiG. 269. — Excavation pathologique ou glaucomateuse
lade de la clinique du docteur Desmarres père. La papille, dans ces cas, ne différait des autres papilles excavées que par ses vaisseaux filiformes, qui formaient des crochets caractéristiques,
12. Dans certains cas particuliers, l'excavation de la papille se coaiplique d'une apoplexie plus ou moins étendue. La distension excessive des veines et leur rupture expliquent ces complications. Je les ai vues se produire deux fois; et, dans l'un comme dans l'autre cas, elles s'étaient produites dans une période très-avancée de glaucome chez des vieillards.
Symptômes fonctionnels. — Dans l'excavatioiî glaucomateuse, le trouble de la ivue est toujours en proportion du degré de compression que subit le nerf optique. 31ais il serait difficile de préciser les rapports qui existent entre l'excavation et l'acuité visuelle ; celte dernière dépend surtout du point où le nerf optique subit :1a plus forte compression. En elîet, chez certains individus, l'axe principal dans lequel la compression se fait correspond, soit vers le bord supérieur, soit vers le bord inférieur de la papille ; par suite, les fibres qui se rendent à la macula sont longtemps intactes, et les malades peuvent lire les caractères les plus fins. Chez d'autres, presque dès le début les fibres de la macula subissent la compression, et jla vision centrale se détruit.
Ce que nous venons de dire par rapport à la vision centrale se rapporte au rétrécissement du champ visuel. Le plus souvent il se perd en bas et en dedans; dans d'autres cas, c'est en haut et en dehors que nous trouvons l'échancrure : ce phénomène est dû à la localisation plus particulière de la pression intra-oculaire, soit sur la partie supérieure, soit sur la partie inférieure et externe.
J'ai eu l'occasion d'examiner, en 1868, un malade opéré par le docteur de Graefe cinq ans auparavant pour un glaucome de l'œil gauche. Déjà, à cette époque, quelques signes de glaucome commençaient à poindre dans l'autre œil. Ce n'est qu'en 1868 que son champ visuel s'est rétréci jusqu'à une distance de k centimètres du point de fixation, et pourtant il pouvait lire les caractères du n° 1 de l'échelle typographique. L'excavation était arrivée à son maximum d'évolution, icomme on le verra sur une figure de mon Atlas ophthalmoscopique.
La faculté chromatique est d'ordinaire intégralement conservée pendant longtemps dans l'excavation glaucomateuse.
Diagnostic différentiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître V excavation pathologique de V excavation physiologique^ cette dernière n'occupant habituellement qu'une moitié centrale de la papille. Tout autour de l'excavation, il reste un large cercle rosé de la papille ayant un aspect physiologique. D'autre part, l'excavation physiologique n'est jamais très-profonde, et les vaisseaux ne sont point diminués de volume sur la partie excavée. L'excavation pathologique occupe, comme nous avons vu, toute la surface de la papille.
î a pulsation spontanée n'existe pas souvent dans l'excavation glaucomateuse, mais elle peut toujours être facilement obtenue par une très-légère pression. [ Si l'on ajoute à ces signes ophthalmoscopiques les symptômes fonctionnels et les signes anatomiques du glaucome, l'erreur ne sera plus possible.
Vatrophie de la papille se déclarant dans un œil qui présente une excavation physiologique peut simuler une excavation glaucomateuse. Nous aurons alors une foi me particulière d'atrophie excavée de la papille que l'on pourrait facilement
confondre avec une excavation glaucomateuse. Mais l'absence du bord aigu de l'excavation, ainsi que celle de l'image de la lame criblée au fond, rendra le diagnostic plus facile, surtout si l'on ne peut produire la pulsation artérielle à l'aide d'une pression légère sur le globe de l'œil.
Les vaisseaux forment, il est vrai, un coude au point où ils descendent dans l'excavation, mais on peut les poursuivre le plus souvent dans tout leur trajet cî: sans qu'ils soient interrompus sur le bord ou qu'ils changent de volume dans le fond de l'excavation.
Pronostic et traitement. — L'excavation pathologique de la papille n'étant qu'une des conséquences de la pression intra- oculaire exagérée, le pronostic et le traitement ne seront traités que dans le chapitre Glaucome.
Bibliographie. — V. Graefe,, Vorlàufige Notiz ûbet^ das Wesen des Glaucoma {Archiv f. Ophthalm., Bd. I, Abth. 1, p. 373, 1854; et ibidem., Bd. III, Abth. 2, p. 460). --H. Millier, Anatomisches Befund hei Glaucome {Sitzungsber. d. Wûrzburger Phys. Med. Gesellschaft, 1856, Bd. VII, p. 26; et Archiv f. Ophthalm., 1858, Bd. IV, Abth. 2, p. 18). — Fôrster, Bemerkungen iXber die Excavation der papilla optica [Archiv f. Ophthalm. ^ Bd. III, Abth. 2, p. 82). — Straelfield, Varions ophthalmoscopic oppearences of the vessels of the optic diskwhen excavated (Ophthalmic Hosp. Rep., 1860, t. X, p. 240). — Perrin, Ophthalmoscopie et optométrie, p. 268.
ARTICLE Vin.
En parlant des affections du nerf optique, nous avons suffisamment démontré que les mots amaurose et amblyopie ne sont que des symptômes qui accompagnent les affections des membranes internes de l'œil.
Mais il y a une classe d'affections oculaires dans lesquelles, malgré le trouble très-prononcé de la vue ou la cécité complète, on ne trouve aucun désordre ni dans le nerf optique, ni dans aucune autre partie de l'œil. La lésion réside alors dans les centres optiques, et, pour la désigner, nous devons nous servir des mots amauroses ou amblyopie.
Nous distinguons plusieurs variétés de ces amauroses : cérébrales, glycosuriques, alcooliques, hystériques, séniles et simulées.
A. Amaurose cérébiule sans altération de la papille. — Sjmptomatoiogie. — Ce n'est que par les symptômes fonctionnels que nous pouvons reconnaître la maladie, l'ophthalmoscope ne nous donnant que des signes négatifs.
Les signes fonctionnels propres à ces affections sont de deux sortes : ou bien la vue s'affaiblit progressivement, ou bien il y a une cécité complète et presque instantanée. Diverses circonstances peuvent alors faciliter le diagnostic de la maladie :
l'' L'affaiblissement de la vue lent et progressif peut être un signe précurseur d'une atrophie de la papille ; on constatera alors tous les signes fonctionnels de cette dernière maladie, ainsi que la cécité pour les couleurs rouge et ve?''te. L'absence de toute lésion dans l'œil peut durer pendant trois et même quatre mois, c'est pourquoi on devra être très-circonspect pendant ce temps dans le pronostic.
AMAUROSES SANS ALTÈRAION DE LA PAPILLE. 561
T L'amaurose peut survenir quelquefois subitement, et amener une perte complète de la vue dans l'espace de quelques jours ou même de quelques heures, sans que l'ophthalmoscope dénote les moindres désordres du côté du nerf optique. Cet état peut durer quelquefois plusieurs heures et se dissiper totalement, comme on peut en juger par les faits rapp:)rtés par le docteur Desmarres père (1) et par moi (2).
Dans d'autres cas, au contraire, la céçité devient définitive et présage une issue fatale pour la vie du malade. C'est ainsi que nous avons observé, dans le service du professeur Gos§elin, à la Pitié, un enfant qui perdait la vue sans aucune lésion dans le nerf optique ; quatre mois après, la névrite optique se déclara, et, un an plus tard, l'enfant succomba consécutivement à une tumeur du cervelet.
En 1869 j'étais appelé en consultation par le docteur N. Gueneau de Mussy auprès d'une malade qui était atteinte subitement d'une cécité, et sur laquelle l'ophthalmoscope ne dévoila aucune lésion : c'était pourtant un symptôme grave qui s'ajoutait à la paralysie de la langue; de la face, etc. ; la malade succomba peu de jours après la perte de la vue.
3" L'amblyopie peut être caractérisée plus particulièrement par une hémiopie latérale double ou monoculaire, sans que la papille présente des changements dans sa nutrition. Cet état est très-probablement dû, soit à une embolie des vaisseaux optiques moyens se rendant aux corps genouillés, soit à une apoplexie de cet organe. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois l'hémiopie sans lésion dans la papille.
B. Amaurose glycosurique sans lésion dans la papille. — L'amblyopie avec hémiopie latérale ou avec un rétrécissement concentrique du champ visuel •(leut survenir dans le courant de la glycosurie. Graefe et Lecorché ont signalé des exemples remarquables de ce genre. Pour mon compte, j'ai donné des soins, au mois d'avril 1870, à ma clinique, à un malade âgé de soixante ans, atteint d'une amblyopie tellement avancée , qu'il pouvait lire à peine les caractères
■ n°50, distinguait les couleurs, mais avait son champ visuel rétréci concentriquement jusqu'à 5 à 6 centimètres au pourtour du point de fixation. Les détails de cette observation ont été rapportés par le docteur Mohammed Off (3). L'altération dans ce cas est probablement située dans les centres optiques; mais, n'étant pas de nature progressive, elle n'arrive pas jusqu'à la papille.
C. Amblyopie alcoolique. — Étîoiogie. — Le delirium tremens est le plus souvent accompagné de troubles des sens, et en particulier de celui de la vue.
Mais il y a des intoxications chroniques et à marche lente, dans lesquelles l'empoisonnement graduel, successif, s'opère sans secousses.
I S^iuptomatoiogie. — La vue s'affaiblit d'une manière assez brusque, et peut 1 ensuite rester stationnaire pendant des mois entiers. Ces malades lisent à peine jles caractères n° 6 ou 8 de l'échelle typographique, et ils ne peuvent reconnaître |la figure d'une personne à huit ou dix pas, une espèce de brouillard blanc couvre itous les objets. Le soir, ils voient mieux et peuvent facilement distinguer les objets, jsans que pour cela ils puissent mieux lire. Ils sont nyctalopes. Le malade peut
(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. III, p. 499.
(2) Galezowski, Gaz. des hôpit., 1864, 35.
(3) Mohammed Off, thèse de Paris, 1870.
GALE7.0WSKI. 36
vaquer à ses occupations, il est bien portant, et il n'y a que le sens de la visio qui lui fait défaut.
Quelquefois on observe chez les alcooliques 'me forme toute particulière de dyschromatopsie caractérisée par la persistance trop prolongée de chaque impression colorée sur la rétine ; il en résulte une confusion des couleurs qui varie constamment. Bien souvent ils aperçoivent des éclairs devant leurs yeux, mais le symptôme le plus fréquent, c'est l'hallucination de la vue, et c'est un signe caractéristique de l'amblyopie alcoolique. Tantôt ils voient des insectes dans l'air ; tantôt ce sont des souris, des rats, des serpents qui se promènent sur le lit; souvent les objets qu'ils fixent leur paraissent défigurés, grossis ou rapelissés. Ces malades ne peuvent pas souvent reconnaître la monnaie d'or et d'argent, et c'est le plus souvent ce phénomène morbide qui les pousse à aller consulter.
A ces symptômes de l'amblyopie alcoolique, dont l'existence a été signalée par Desmarres père, Ogston et Mackenzie, et dont nous avons donné le premier la description détaillée, il faut ajouter ceux que le docteur Daguenet a décrits (1).
Certains malades, dit-il, en fixant un objet d'une certaine dimension, le voient changer de forme, devenir plus gros ou plus petit, paraître s'approcher ou s'éloigner; souvent il y a diplopie ou polyopie.
D. Amblyopie ou amaurose hystérique. ~ Les troubles des sens s'observent plus particulièrement dans l'hémiplégie hystérique. Dans la statistique de Briquet (2), la plus complète que nous possédions sur ce sujet, sur 93 hémiplégiques, 87 fois l'œil, soit du côté correspondant, soit du côté opposé, fut affecté.
Mes propres recherches me permettent de conclure que les troubles visuels hystériques peuvent se présenter sous deux formes : amaurose complète ou amblyopie plus ou moins prononcée.
Symptomatoiogie. — 1® Cécité complète des deux yeux. — Elle s'observe, soit à la suite de frayeur ou d'impression morale vive, soit après la suppression des règles. EUo (de Marseille), Nélaton et moi, nous avons observé des faits de ce genre.
Un fait intéressant se présenta à notre observation sur une malade de l'Hôtel- Dieu, entrée dans la salle Saint-Bernard en 1866, pendant que le docteur Maurice Raynaud dirigeait provisoirement le service. C'était une jeune femme de vingt-cinq ans environ, qui, effrayée par la vue de sa sœur atteinte d'attaque de choléra, tomba évanouie. Revenue à elle, elle ne pouvait plus marcher, et était aveugle. La cécité complète a pu être constatée en effet par le docteur Rayiiaud dès qu'elle fut apportée à l'hôpital. L'examen ophthahnoscopique, fait en sa présence, nous démontra l'intégrité parfaite de la papille.
Au bout de quelques jours, la vue commença à revenir, mais d'une moitié du champ visuel dans Ses deux yeux; c'était une hémiopie latérale homonyme droite. Mais le champ visuel s'éclaircissait de jour en jour, jusqu'à ce qu'enfin il fût complètement dissipé, et la malade recouvra la vue.
2" Amblyopie monoculaire, — Ces faits sont plus communs, et c'est l'œil gauche qui esi pris de préférence. Tantôt les malades sont pris d'hémiplégie hystérique gauche, comme l'avait observé le docteur Hélot(3); tantôt il n'y a
(1) Dagnenel, Annales d'oculist.y septembre 1869.
(2) Briquet, Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie. Paris, 1859.
(3) Hélot, Étude sur quelques cas d'hémiplégie hystérique. Paris, 1870.
