TROUBLES UL: RÉFRACTION

l*astigmatisme régulier est presque toujours congénital, et le malade affirme le plus souvent que sa vue était toujours plus ou moins trouble.

FiG. 347. — Diverses formes d'un trou rond vu par un œil astigmatiquc, (Polaillon.)

8. Pourtant, dans un certain nombre de cas d'astigmatismes, ces signes font absolument défaut, et la vue n'est même pas gênée jusqu'à un certain âge. Mais à un moment donné ils commencent à ressentir la fatigue dont on trouvera Texplication dans l'astigmatisme. C'est ainsi que j'ai guéri un jeune homme de trente-deux ans, employé, qui commença à souffrir de ses yeux à l'âge de vingtneuf ans. Il était myope et portait les lunettes n'' 8 concave. Le traitement qu'il avait suivi en Allemagne pendant plus de six mois ne l'avait point soulagé. Dès que je lui eus choisi les lunettes convenables et fait ajouter aux lunettes — 1/8 qu'il portait un verre cylindrique 1/16 pour un œil, et 1/36 cylindrique pour l'autre, la fatigue cessa complètement et il put reprendre ses occupations.

Diagnostic et mensuration de l'astigmatisme. -^La connaissance exacte des signes que nous avons indiqués permet de reconnaître la présence de ce vice de réfraction. Mais au point de vue pratique, il importe de procéder avec un certain ordre pour le reconnaître.

1. Après avoir constaté l'absence de toute altération dans les membranes internes, on s'assure si l'œil est hypermétrope ou myope, et l'on cherche à corriger la vue parmi des verres convexes ou concaves sphériques; celui qui éclaircira le mieux la vue sera conservé devant l'œil. Mais comme l'acuité de la vision n'est pas encore parfaite, on doit supposer l'existence de l'astigmatisme.

2. Ces premières épreuves terminées, on doit d'abord s'informer si l'astigmatisme existe réellement et quelle est la direction des méridiens.

FiG. 348 et 349, — Cercles à rayons pour mesurer l'astigmatisme.

3. Y a-t-il réellement de V astigmatisme? L'expérience suivante peut nous renseigner non-seulement sur son existenco, mais aussi sur la direction des méri-

7^48 RÉFRACTION ET ACCOMMODATION

(liens principaux. On fait fixer au malade les lignes d'un de ces cercles (fig. 3Zi8 et 3^9), soit à travers les lunettes convexes n° 5 ou 6 si l'œil est hypermétrope, soit sans lunettes si l'œil est myope^ et pendant ce temps on éloigne petit à petit la figure jusqu'au point où une des lignes commencera à disparaître, par exemple celle qui correspond à /i5"; i^cndant ce temps la ligne 135°, perpendiculaire à la précédente, reste nette el bien visible. La direction de cette ligne indique le méridien principal dont la réfraction est en défaut.

h. E. Javal a fait construire un appareil très-ingénieux, qui permet de déterminer séance tenante la direciion des méridiens principiiux et le numéro de verre cylindrique pour le corriger. Voici la description de cet appareil appelé optomètre binoculaire de Javal.

Il présente l'aspect d'un stéréoscope fixé sur un pied (fig. 350); au-dessus de la

FiG. 350. — Optomèlre binoculaire de Javal.

planchette du devant se fixe une bougie allumée. Deux lentilles achromatiques de cinq pouces de foyer sont fixées dans la planchette du devant, dont l'une peut être décentrée et l'autre accompagnée d'un système de verres cylindriques, disposés de manière à pouvoir lui être superposés, soit isolément, soit deux à deux.

Avec les deux yeux le malade regarde dans le stéréoscope, et fixe un carton sur lequel sont tracés deux cadrans horaires identiques (fig. 351). Gela fait, on éloigne

à Taide du bouton E graduellement le carton

objectif jusqu'à ce que tous 1rs rayons du cadran deviennent confus et que le malade n'en distingue nettement qu'un seul. Ce résultat indique : 1° qu'il y a de l'astigmatisme, et 2° que le méridien principal à maximum de courbure correspond au rayon qui est resté visible.

On fait alors passer successivement devant l'œil à examiner différents verres cylindriques qui constituent vingt combinaisons différentes. Dès que le malade verra à travers une de ces combinaisons de verres tous les rayons du cadran avec la même netteté, on a l'astigmatisme corrigé. Le numéro du verre cylindrique et la direction du méridien se trouvent désignés sur l'appareil.

FiG. 351.

Cadran de l'optomètre.

I TROUBLES bÉ RÉFRACTION. 7/l9

I 5. On peut oblenir le même résultat au moyen des verres cylindriques convexes ou concaves que l'on essayera successivement, après avoir préalablement armé les yeux du malade des verres sphériques qui corrigent le mieux la vision.

ÎIci plusieurs conditions peuvent se présenter, selon que l'asligmalisme est composé, simple ou mixte.

[ L'astigmatisme composé est le plus fréquent de tous, et pour le corriger il faut combiner des verres sphériques avec des verres cylindriques. El, en effet, comme dans cette variété les deux méridiens sont, soit en avant, soit en arrière de la rétine, ce qui constitue la myopie ou l'hypermétropie, il y a nécessité de neutraliser, soit la myopie, soit l'hypermétropie, à l'aide d'un des verres sphériques convenables. Par ce moyen, celui des deux foyers qui se trouvait plus rapproché de la rétine sera ramené sur la rétine, et l'autre, pendant ce temps, se rapprochera de cette membrane. Il ne restera ensuite qu'à ramener le second foyer, ce qui sera obtenu au moyen d'un verre cylindrique qui ne réfracte la lumière que dans yn seul diamètre.

Ainsi, après avoir trouvé le numéro convexe ou concave qui, sans rendre la vue complètement nette, l'améliore sensiblement, on essayera les verres cylindriques de la manière suivante. On prend le verre convexe cylindrique IZi ou 18 dans le cas d'hypermétropie, et le verre concave cylindrique 16 ou 20 dans la myopie, et on le présente à l'œil du malade de telle sorte que l'axe du verre convexe soit I vertical et le concave horizontal, puis on s'informe auprès du malade si la vue est améliorée ; une légère inclinaison de l'axe en dehors ou en dedans sera aussi essayée. Après ce premier essai, on examinera successivement des verres plus forts ou plus faibles, on s'arrêtera sur celui qui rendra la vue la plus nette aussi bien de loin que pour la lecture. Quelques exemples pourront faire mieux comprendre ces recherches.

Premier exemple. — L'œil est hypermétrope et astigmalique; nous commencerons par trouver le degré d'hypermétropie, et supposons qu'il est de 1/12, mais comme l'acuité de la vue n'est pas parfaite, nous cherchons l'astigmatisme. En plaçant le verre cylindrique convexe n" 1k verticalement, la vue est corrigée; nous écrkons alors : 90° Ah. \ /2l\ + H. 1/12 (90° verre cylindrique convexe 1/2A, et-Goneave sphérique 1 /l 2) .

Deuxième exemple. — L'œil est myope et asligma tique. Après avoir placé devant l'œil un verre concave sphérique qui produit la plus grande amélioration de l'acuité visuelle, nous ajoutons un verre cylindrique concave quelconque : — 1/14, ou — 1/18 ou — 1/2^, dans le sens horizontal; on essayera l'un après l'autre les verres cylindriques, jusqu'à ce qu'on ait trouvé celui qui rétablira l'acuité parfaite de la vue. Nous écrirons alors, en supposant que le verre sphérique concave est 8, et [ cylindrique concave 16 axe horizontal : 0° Am. 1/16 -1- M. 1/8, ou bien : 0° — 1/16, i — 1/8 (axe horizontal (0°) du verre cylindrique concave 1/16, et concave sphérique 1/8).

Troisième exemple : Astigmatisme simple myopique. — La vue est trouble, mais il n'y a qu'un verre sphérique faible concave qui améliore la vue sans la corriger complètement. Il y a toutes les probabilités qu'on a affaire à un astigmatisme simple myopique ; on essaye alors les verres cylindriques, et en supposant que le ! 1/18 placé horizontalement rende l'acuité visuelle parfaite pour une distance de 20

lllLFR ACTION ET ACCOMMODATION.

OU 26 centimèlres, nous écrivons: 0» Am. 1/18, ou bien: O» — 1/18 (ce qui veut dire : axe horizontal du verre plan cylindrique 1/18).

Quatrième exemple : Astigmatisme mixte, — On se sert dans ce cas de préfé* rence des verres bicylindriques qui se croisent, un concave et un convexe. Exemple : Un méridien est myopique de 1/36, et l'autre hypermélrique de l/2Zi; nous l'exprimons ainsi : Am. 1/36 + Ah. l/2^i, ou bien : 0°— 1/36 + 90° l/2/i (ce qui signifie: une surface du verre concave cylindrique 1/36 horizontal, et l'autre surface verre convexe cylindrique 1/2^, axe vertical).

Remarques particulières. — 1. Les verres Cylindriques doivent rester les mêmes pour la vision de loin aussi bien que pour le travail. Il n'y a que le verre sphérique convexe pour l'hypermétrope, et concave pour le myope, qui seront changés selon les règles exposées plus haut.

2. L'astigmatisme hypermétropique est corrigé le plus souvent avec un verre convexe cylindrique^ dont l'axe est vertical ; dans l'astigmatisme myopique, l'axe du cylindre est le plus souvent horizontal.

3. Tout astigmatisme au-dessous de 1/36 peut être considéré comme physiologique et rester sans correction.

h. C'est à la courbure irrégulière de la cornée qu'appartient en grande partie l'astigmatisme, comme cela avait été démontré par Donders et Knapp, mais il n'en est pas moins vrai que le cristallin a aussi sa part dans la production de cette anomalie. Souvent même il le corrige ayant une courbure exagérée dans le méridien, qui est justement en défaut dans la cornée. C'est pourquoi j'ai vu l'astigmatisme apparaître après l'extraction de la cataracte, tandis qu'avant l'opération il n'y avait point d'amétropie.

5. L'astigmatisme est le plus souvent congénital; il peut pourtant se déclarer à la suite d'ulcères, de staphylôme et de plaies de la cornée, qui déforment la courbure de cette membrane. Chez un de mes opérés de glaucome,, l'astigmatisme de 1/10 s'était déclaré après l'excision de l'iris, mais il disparut complètement six mois après Topération.

B. Astigmatisme irrégulier. — L'astigmatisme irrégulier dépend de la différence de réfraction dans les divers secteurs d'un même méridien. Ici, comme exemple, nous pouvons citer le cas de staphylôme conique pellucide, où le centre de la cornée présente une courbe différente de celle de la périphérie; si l'on ajoute à cette irrégularité l'assymétrie dans les deux méridiens principaux, on aura un vice de réfraction qui ne peut être corrigé par aucun moyen connu jusqu'à présent. Le trouble de la vue dans cette variété est tel, que les malades peuvent à peine distinguer les objets» Cet astigmatisme peut être aussi acquis*

ARTICLE IV, ASSYMÉTROPIE BINOCULAIRE.

Les deux yeux présentent dans Tétat normal le même degré de réfraction^ soit qu'il s'agisse de l'emmétropie, de l'hypermétropie ou de myopie. Mais il n'est pas rare de trouver qu'un œil est plus fortement myope ou hypermétrope que l'autre. Quelquefois un œil est emmétrope et l'autre hypermétrope, ou bien un œil hypermétrope et l'autre myope.

LUNETTES ÉT CONSERVES

Dans toutes ces assymélropies, deux conditions différentes peuvent se présenter: ou bien la vision est binoculaire, ou il n'y a qu'un seul œil qui sert à travailler.

Lorsque les deux yeux concourent à la vision binoculaire, il y a ordinairement une très-faible différence de réfraction. Dans ce cas on n'a besoin d'intervenir que vers l'âge de la presbytie où cette différence peut s'accentuer davantage et la vue se troubler. Ce n'est qu'alors qu'on cherchera à corriger l'assymétropie par des lunettes appropriées à chaque œil. Dans le choix des verres, il est indispensable de remplir les deux conditions suivantes : il faut que la grandeur des lettres vues par chaque œil soit la même, et que les objets puissent être vus à la même distance. Un de nos confrères distingués, le docteur G***, est venu de la Martinique me consulter pour ses yeux Sa vue, toujours bonne, commença à se troubler à l'âge de soixante ans, et lui causa beaucoup d'inquiétude. C'était une assymétropie binoculaire, que j'ai corrigée facilement par un verre convexe n° 60 pour l'œil droit, et concave sphérique n° 18 pour l'œil gauche.

En général, on doit commencer par choisir le verre pour l'œil qui est relativement meilleur, puis pour l'autre œil. Si, malgré la différence des verres, les deux yeux voient bien à la fois ainsi que de chaque verre séparément, les lunettes sont bonnes. Pourtant il arrive que le même verre qui sert au meilleur œil, employé simultanément pour les deux, rend la vision plus nette; il ne faudra pas, dans ce cas, hésiter à s'arrêter à ce dernier parti et renoncer à corriger l'assymétropie.

Lorsque la différence de réfraction dans les deux yeux est très-grande, la correction devient impossible; d'abord parce que la distance à laquelle les objets sont vus par chaque œil est grande, et puis, parce que les images des deux yeux ne peuvent pas être de la même grandeur.

C'est ainsi qu'étant donné, un œil emmétrope et l'autre myope, on ne prescrira que les verres convexes à l'époque où l'œil emmétrope deviendra presbyte et l'on négligera l'œil myope. Si les deux yeux sont myopes, mais à des degrés différents, on choisira généralement pour les deux yeux le verre qui conviendra à l'œil moins myope. On ne prescrira les numéros de force différente que lorsque cette différence sera faible, et que l'on s'assurera que les objets paraîtront de la même grandeur et à la même distance pour chaque œil.

S'il s'agit d'un œil opéré de cataracte, pendant que l'autre conserve une vue suffisamment bonne, on ne devra pas employer des verres pour l'œil opéré. Quoique le malade sera tourmenté pendant quelque temps de la diplopie, mais i peu à peu cet inconvénient disparaîtra, et il s'habituera de ne fixer que de son I bon œil, tandis que l'autre ne lui servira qu*à aggrandir le champ de vision.

La différence dans l'astigmatisme des deux yeux peut être au contraire sans in- I convénient, corrigée par les verres convenables^ même lorsque cette différence est assez grande.

Les lunettes sont ordinairement employées, soit pour corriger un des défauts de réfraction ou d'accommodation de l'œil ; les conserves servent à diminuer l'inien sité lumineuse et prévenir l'irritation et la fatigue de l'œil. Les premières sont