ARTICLE IL STRABISME SPASMODIQUE

Les contractions spasmodiques des muscles de l'œil se rencontrent très-rarement, c'est à peine si l'on irouve mentionnés quelques faits isolés clans les auteurs modernes.

Si l'on étudie attentivement les symptômes de cette affection, on verra qu'il y a une grande ressemblance avec les paralysies avec lesquelles on les a très-probablement confondus jusqu'à présent. J'ai rencontré cette affection six fois.

§ L — Contractions spasmodiques de diverses branches de la troisième paire.

i§>^mptomatoiogie. — C'est dans le muscle droit interne que les contractions spasmodiques se déclarent plus spécialement, tandis que les autres branches du nerf de la troisième paire sont à peine affectées; mais ce qui est digne de remarque, c'est que presque toujours, avec la contraction du droit interne, il y a aussi le blépharospasme.

La diplopie est un signe constant de ce spasme, et elle est homonyme, pareille à celle qu'on observe dans la paralysie de la sixième paire. Mais il n'est pas difficile de faire le diagnostic entre ces deux affections : la paralysie, en effet, donne lieu à une diplopie aux images homonymes, qui restent fixes et sans mouvement; dans la contraction du droit interne, il y a au contraire des oscillations continuelles entre les deux images, qui se rapprochent ou s'écartent réciproquement pendant que le malade fixe une bougie immobile. Par moments la diplopie disparaît subitement pour quelques minutes, quelques heures ou même quelques semaines, pour réapparaître de nouveau, comme cela arriva justement à une malade qui me fut adressée par le docteur Gueneau de Mussy, en 1869. Dans tous les strabismes spasmodiques en général, il y a des douleurs névralgiques s'étendant à toute la moitié de la tête et qui surviennent par crises. Souvent il y a de la pholophobie et du larmoiement.

La contraction du droit interne peut se produire d'une manière secondaire et après que la paralysie de la sixième paire aura duré un temps plus ou moins long.

Stilling a rapporté l'observation d'un malade affecté d'un spasme du droit inférieur et de l'oblique supérieur, ayant donné lieu à une diplopie très-gênante pour le malade.

§ IL — Contraction spasmodique du droit externe.

Cette variété de spasme oculaire se rencontre relativement beaucoup plus rarement d'une manière isolée, mais je l'ai vu alterner avec le spasme du droit interner

MUSCLES DE L'OEIL

iSymptomatoiogie. — La contraction du droit externe doit amener une déviation de l'œil en dehors (strabisme divergent). L'œil ne reste pourtant pas fixe, mais il exécute constamment des mouvements oscillatoires.

Mais le signe le plus caractéristique de ce spasme est la diplopie aux images croisées, qui tantôt se rapprochent, tantôt s'éloignent l'une de l'autre.

Je l'ai vue se déclarer chez un individu atteint d'ataxie locomotrice, et qui se trouvait dans le service du docteur Fournier, à l'Hôtel-Dieu, en 1867. Ce malade voyait deux images, et tantôt elles étaient croisées l'une par rapport à l'autre, tantôt homonymes. C'était une ataxie des muscles de l'œil pareille h celle que l'on constate dans d'autres parties du corps. Ce phénomène était unique dans son genre, et nous l'avons pu examiner pendant plusieurs semaines en présence des docteurs Fournier, Duchenne (de Boulogne) et Revillout.

Étîoiogie. — Les causes de strabisme spasmodique sont très-variées, et diffèrent peu de celles que l'on constate dans d'autres affections spasmodiques. En général il faut examiner avec soin l'état de l'appareil dentaire; nous avons obtenu, en effet, la guérison dans deux cas de strabisme spasmodique en faisant retirer les chicots, dont pourtant les malades ne se plaignaient point.

Le refroidissement et l'exposition d'une moitié de la face au courant d'air peuvent aussi prédisposer à celte affection.

TraîtemeaBt. — L'extraction des chicots et de dents cassées, de même que l'aurification de celles qui peuvent être conservées, doit être tentée en premier lieu.

Les injections morphinées hypodermiques pourront être aussi employées efficacement. On pourra obtenir en outre un soulagement très-sensible par l'application des sachets aromatiques ou de ouates aromatisées sur l'œil et le côté endolori de la tête.

L'usage des conserves bleues ou neutres, avec un verre dépoli pour l'œil malade, pourra apaiser sensiblement les symptômes morbides et contribuer d'une certaine manière à la guérison.

Dans le cas de spasme de l'oblique supérieur et du droit interne, observé par Stilling, la diplopie a été facilement neutralisée par l'usage de lunettes convexes décentrées.

BiBLiOGEAPHiE. — A. Graefe, Klinische Analyse der Motilitâtsstôrungen des Auges. Berlin, 1858, p. 205. — Revillout et Galezowski, De la diplopie dans Vataxie locomotrice {Gaz, des hôpit.,^ 1867, p. 290). — Stilling, Ein Fall von combinirten Augenmushelspasmus {Archiv f. Ophth., 1868, Bd. XIV, Abth. I, p. 97).

§ III. — Nystagmus ou spasme oscillatoire des muscles de l'œil.

On donne le nom de nystagmus à un état morbide dans lequel les globes oculaires exécutent des mouvements oscillatoires continuels, sans que le malade en ait la conscience.

Symptomatoiogie. — Les yeux sont agités de mouvements oscillatoires, qui sont surtout prononcés dans le sens latéral, quelquefois ils sont rotatoires. Dans un seul cas S. "Wells les a vus se produire dans le sens vertical. Lorsque les yeux

NYSTAGMUS OU SPASME OSCILLATOIRE OES MUSCLES DE l'oEIL. 781

fixent un objet éloigné, le tremblotement devient très-prononcé ; il se calme, au contraire, à mesure que le malade cherche à fixer les objets petits et rapprochés, qu'il lit, écrit ou s'adonne à tout autre travail d'application.

Selon Desmarres père, ces mouvements fatiguent certains malades pendant la fixation prolongée, au point que quelques-uns sont pris de nausées et de vertige.

Les impressions morales, les fatigues et toutes les autres causes d'irritation nerveuse prédisposent d'une manière sensible à l'augmentation du nystagmus, sans que pour cela la vue soit plus affectée, et le malade ne s'aperçoit point que ses yeux exécutent des mouvements oscillatoires.

Ces oscillations sont le plus souvent congénitales et persistent toute la vie. Mais elles peuvent être acquises et se développer soit périodiquement, pendant des attaques nerveuses d'hystérie, de chorée, etc. , soit accidentellement dans certaines affections cérébro-spinales, dont la nature n'est pas encore bien définie. Le professeur Lasègue m'a montré un malade de son service de la Pitié, qui avait le nystagmus acquis, sans aucune altération interne de l'œil, il portait les traces de paralysie de la troisième paire gauche, et se trouvait dans un état d'imbécillité et d'idiotisme complet.

Le nystagmus congénital ne trouble point la vue, mais il peut être accompagné de diverses altérations des membranes internes de l'œil, qui sont la cause d'un affaiblissement ou d'une perte complète de la vue. Selon Javal, lé nystagmus est souvent accompagné d'un fort degré d'astigmatisme.

Un de mes malades ne distinguait dès la naissance aucune couleur. Chez les albinos, le tremblement des yeux est constant.

Le nystagmus acquis et récent peut gêner d'une manière sensible la vue en occasionnant une fatigue d'accommodation et souvent même de la diplopie et de la polyopie avec strabisme. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un malade du docteur Proust à la Charité, qui fut pris, à l'âge de vingt ans^ d'une affection cérébro-spinale ressemblant, sous beaucoup de rapports, à l'ataxie locomotrice. Presque dès le début il s'était déclaré un nystagmus très-prononcé et qui ne permettait ni de lire ni d'écrire; dès qu'il voulait fixer quelque chose, il voyait les objets se doubler ou se multiplier, la vue se fatiguait et il était forcé de fermer les yeux. Chez un malade de Fano, le nystagmus était développé à la suite d'un accident de chemin de fer, à tel point qu'il lui était impossible de lire plus d'une page ; les caractères se troublaient et les mots semblaient attachés les uns aux autres.

Étioiogie. — Les causes de nystagmus sont de deux sortes : locales et cérébrales.

Parmi les causes locales, oculaires, je dois placer en premier heu les opacités centrales et postérieures du cristallin, ou cataractes polaires. Ces opacités, eu effet, étant situées près du centre optique, empêchent la vision centrale de se faire; l'œil cherche à remédier à cet inconvénient en faisant des mouvements oscillatoires en haut, en bas, à droite ou à gauche pour voir à travers les parties voisines et transparentes du cristallin.

Le nystagmus s'observe aussi chez les aveugles-nés qui ne distinguent que la lumière ; de même les yeux des personnes qui perdent lentement la vue par -l'effet d'atrophie progressive de la papille, acquièrent peu à peu cette mobilité particu-

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lière, qui leur reste pour toute la vie. Les exsudations de la macula des deux yeux, les réiiniles pigmentaires et les atrophies des papilles y prédisposent aussi.

Les causes cérél^rales de nystagmus ne sont bien connues que depuis les recherches du docteur Gadaud qui, dans sa Thèse inaugurale, a éclairci d'une manière très-satisfaisante celte partie de la pathologie oculaire.

En se basant sur les expériences du professeur Vuipian, Gadaud admet que le centre de coordination des mouvements associés des yeux se trouve à la réunion de la protubérance, du plancher du quatrième ventricule et du corps restiforme. C'est donc dans les altérations de ce centre de coordination des yeux que le nystagmus devra se produire. Freidreich a observé le nystagmus dans un certain nombre de cas de dégénérescence de la substance blanche des colonnes postérieures de la moelle.

Les altérations des muscles eux-mêmes peuvent aussi, jusqu'à un certain point, prédisposer à cette maladie. Tantôt ce sont des contractions spasmodiques souvent répétées qui occasionnent cet état, dans d'autres cas le nystagmus résulte, d'après Gadaud, d'un défaut de largeur ou d'extensibilité d'un ou de plusieurs muscles.

TraUement. — L'affection en elle-même n'étant le plus souvent que symptomatique, c'est contre les affections principales qu'on devrait diriger son attention. Ordinairement le nystagmus n'amène par lui-même aucun trouble, c'est pourquoi aucune intervention n'est indiquée.

Dans les yeux hypermétropes ou fortement myopes, chez les astigmatiques, l'usage de lunettes convenables peut diminuer le degré de ce tremblement.

Ce n'est que dans des cas rares qu'on pourra avoir recours à la ténotomie, et notamment lorsqu'on s'apercevra de l'existence d'un strabisme ou d'une insuffisance musculaire, comme cela est recommandé par Lawson.

Bibliographie. — Nacony, Ueber den Nystagmus (Archiv /. Ophih., Bd. V, Abth. I, p. 37). ■ — Lawson, Nystagmus double amélioré par la section des muscles droits internes {Med. Times and Ga^., 1860, n° 16). — Deconde, Note sur le nystagmus [Arch, belges de méd. milit., 1861, t. XXVII, p. 337, et Ann. d'oculist., t. XLIV, p. 88). — Gadaud, Étude sur le nystagmus (Thèse de Paris, 1869). — Javal, Du Nystagmus {A?in. d'oculist., t. WL, 1871, p. 206).

ARTICLE III

" STRABISME OPTIQUE

Nous avons adopté, avec J. Guérin, la dénomination de strabisme optique pour désigner toutes les formes de déviation des yeux consécutive au trouble de la vue, et qui est occasionnée soit par des opacités des milieux réfringents, soit par leurs défauts de réfraction, soit enfin par une altération de la rétine ou de la choroïde. Dans toutes ces différentes variétés d'affaiblissement de l'acuité visuelle, le strabisme n'est que la conséquence naturelle et inévitable d'une rupture d'harmonie de convergence des deux yeux. Il n'y a, en effet, dans ces cas qu'un seul œil qui regarde, l'autre pendant ce temps se dirige ou trop en dehors ou trop en dedans. La puissance motrice de l'œil strabique, prise isolément, n'est point abolie ni même altérée, et il peut être dirigé séparément dans tous les sens; mais dès que

STRABISME CONVERGENT

les deux yeux veulent regarder ensemble, il se produit aussitôt une contraction I disproportionnée dans le groupe interne ou externe des muscles de l'œil malade, qui amène un strabisme. C'est à cette variété des strabismes que les auteurs allemands ont donné le nom de strabisme concomitant.

Les degrés de la déviation sont très-variés, quelquefois elle est à peine marquée, ce que Buffon appela faux trait de la vue. Dans d'autres cas la déviation est par moments légère, par moments au contraire très-considérable ; c'est ce que Bouvier (1) nomma strabisme variable^ changeant, par opposition au strabisme égal et uniforme. Quand le strabisme ne se produit qu'à certains moments, on l'appelle périodique. Il est relatif quand il n'existe ((ue pour certaines positions du regard.

Au point de vue pratique nous croyons utile de décrire les formes suivantes : 1, strabisme convergent monoculaire; 1, strabisme convergent double alternatif; 3, strabisme divergent; Ix, strabisme latent ou insuffisance du muscle droit interne.

§ I. — Strabisme convergent.

Le strabisme convergent optique peut exister dans un seul ou dans les deux yeux à la fois, et constituer ainsi un strabisme convergent monoculaire ou double alternatif.

A. Strabisme convergent monoculaire. — Symptomatoiogie. — Le malade étant placé en face, on peut reconnaître le strabisme à distance ; en lui faisant fixer un objet quelconque, l'index par exemple, à 25 centimètres, on se convaincra encore mieux de son existence.

Lorsqu'on examine ces malades à distance, on voit que, pendant qu'un œil est dirigé vers un objet quelconque, son congénère est dévié plus ou moins fortement en dedans.

L'examen de près permet de constater la même déviation de la manière suivante : 1° Lorsque le malade regarde en face de lui, on s'aperçoit qu'il n'y a qu'un seul œil qui conserve cette direction, l'autre pendant ce temps est caché dans l'angle interne, et cette déviation est appelée primitive; T si l'on couvre l'œil sain avec un verre blanc dépoli, à travers lequel on peut surveiller ses mouvements, et si Ton fait fixer à l'œil strabique un doigt, on remarquera facilement que l'œil sain s'est dévié à son tour en dedans, cette déviation de l'œil sain porte le nom de déviation secondaire ; 3° si on invite le malade à tenir la tête immobile et à suivre les mouvements de l'index porté en haut et en bas, à droite et à gauche, on reconnaîtra facilement que la mobilité de l'œil qui louche pris à part n'est nullement abolie, et qu'elle s'exécute dans tous les sens.

Le strabisme convergent est ordinairement franchement interne, mais il peut être aussi légèrement attiré en haut, ce qui se rencontre plus particulièrement chez les enfants dont le strabisme s'était déclaré à la suite d'une affection de la cornée, accompagnée pendant de longs mois d'une forte photophobie. Cette déviation en

(1) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Paris, 1858, p. llià.

ISk MUSCLES DE L'oEIL.

diagoiiale n'est pas due à ce que Vinsertion oculaire de ce muscle (droit interne) soit vicieuse^ comme pensent à tort quelques auteurs peu au courant de la question, mais elle est la conséquence forcée et naturelle des contractions spasmodiques et permanentes des deux muscles qui concourent au mouvement de l'œil en dedans et en haut.

Celte contraction résulte, d'après le docteur Cuignet, des efforts que fait l'œil atteint de photophobie à se cacher sous la paupière ; ordinairement il exécute le mouvement en dedans et en haut, et le strabisme qui en résulte conserve cette même direction.

Le strabisme interne existant dans un seul œil entraîne à la longue la rétraction plus ou moins prononcée de l'autre, ce qui a fait dire à Giraud-Teulon : « que le strabisme est le plus souvent double, c'est-à-dire que l'œil sain a presque toujours ét3rouvé une déviation plus ou moins marquée dans le même sens que l'œil franchement strabique. « Mais cela ne veut pas dire que tous les strabismes sont doubles, il n'y a que les strabismes d'un fort degré et les strabismes alternatifs qui sont, selon moi, des strabismes doubles.

A force de se contracter d'une manière permanente et sans qu'il y ait une résistance suffisante de la part du muscle antagoniste, le droit interne se rétracte de plus en plus. Examiné dans son état de repos, il n'est point raccourci, comme on l a prétendu à tort, mais il y a une irrégularité marquée dans la somme de tension et de contraction musculaires des deux yeux.

Dans l'étude du strabisme il importe d'examiner successivement les différentes questions qui se rattachent à sa nature et qui influent d'une manière notable sur le traitement. Il s'agit en effet de déterminer :

1° Quelle est l'acuité visuelle de Vœil strahiquel L'œil dévié est généralement beaucoup plus faible que l'œil sain, et comme'Donders l'a très-justement démontré, ce n'est point la déviation et la rétraction du muscle qui rendent la vue plus faible, mais tout au contraire le développement du strabisme est sous h dépendance de la conformation congénitale des yeux et de leur réfraction. Il résulte de ses observations que l'hypermétropie prédispose très-fréquemment au strabisme convergent, pendant que la myopie donne le plus souvent lieu au strabisme divergent. — D'après les recherches statistiques de Donders, sur 100 cas de strabisme convergent on trouve 77 fois l'hypermétropie, d'où il conclut qu'il y a une relation de cause à effet, et que la forme de l'œil étant congénitale, le strabisme en est la conséquence et ne s'établit que quelques années après la naissance.

On peut expliquer le développement du strabisme de la manière suivante : D'abord, étant donné une différence de réfraction dans les deux yeux et par conséquent dans leur acuité visuelle, l'œil plus faible doit faire des efforts d'accommodation relativement plus grands pour voir aussi bien que l'autre œil ; mais comme il existe une corrélation intime entre l'accommodation et la convergence des yeux, il s'ensuit que l'exagération de tension accommodatrice entraînera avec elle une exagération de contraction dans le muscle droit interne.

Une autre explication du développement du strabisme se trouve dans la disposition réciproque de la ligne visuelle et de l'axe optique. Donders a démontré que

STRABISME CONVERGENT. 785

dans l'œil hypermétrope la ligne visuelle mv coupe la cornée du côté interne de son axe oc (fig. 368), et l'angle formé par ces deux lignes est en moyenne de 7°, 55, pendant que dans l'œil sain il ne dépasse pas 5°, 082. Dans l'œil myope il passe du côté externe de l'axe de la cornée.

C'est ainsi que les deux axes cornéens d'un hypermétrope paraissent divergents, surtout lorsque le malade regarde au loin, tandis que pour fixer des deux yeux les objets rapprochés on aura besoin d'une convergence relativement très-considérable. Les efforts continuels de couver- Fig. 368. — Entrecroisement des axes gences amèneront à la longue le stra- <le l'œil (*).

bisme.

Le strabisme convergent consécutif à l'hypermétropie apparaît le plus souvent vers l'âge de quatre ou cinq ans, ce qui s'explique facilement par l'aptitude qui se développe à cet âge de voir nettement. Et comme l'amplitude d'accommodation chez ces enfants est très-grande, elle suffit pour corriger l'hypermétropie, mais elle entraîne à la longue la convergence.

On sait de quelle façon on peut reconnaître l'hypermétropie, et nous n'avons point besoin ici d'y revenir. Mais l'œil slrabique peut être emmétrope, et alors on ne pourra expliquer la déviation que par des convulsions existant pendant la première enfance ou par une affection aiguë de la cornée, accompagnée de photophobie.

2° La vision binoculaire existe't-elle dans les yeux atteints de strabisme? Dans les conditions ordinaires les deux yeux voient simultanément le même objet, et comme ce dernier se dessine sur les points identiques ou symétriques des deux rétines, il est vu simple, et il y a vision binoculaire.

1 Lorsque l'un des deux yeux est dévié en dedans, la distribution des images ne se fait plus sur les points identiques des deux rétines. Et tandis que Vm\ bon se dirige vers l'objet et reçoit l'image sur sa macula, dans l'œil strabique, au contraire, l'image tombe sur une partie périphérique de la membrane nerveuse, qui n'a pas la même sensibilité, et ne peut par conséquent concourir à la formation de l'image au moyen de la vision binoculaire. Il n'y a dans ce cas qu'un œil qui perçoit l'image de l'objet; l'autre reste, pendant ce temps, en dehors de cette impression, et la vision binoculaire n'a pas lieu.

3° Y a-t-il dans le strabisme optique de la diplopie? Dans les strabismes récents, paralytiques ou spasmodiques, on constate habituellement de la diplopie ; j dans le strabisme optique, au contraire, la diplopie n'existe point. Cela s'explique ! facilement par la faiblesse de l'image fausse de l'œil strabique, qui est perçue I moins distinctement que celle de l'œil sain. L'enfant doit d'abord voir les deux images séparées, mais peu à peu il s'habitue à ne fixer que l'cbjet lui-même qui donne une image nette, distincte, et à négliger celle qui se dessine sur la partie périphérique de la rétine et qui s'efface complètement au bout de quelque temps.

(*) a, angle formé par l'entrecroisement de deux axes ; m, v, axe risuel : oc, axe optique. GALEZOWSKI.

MUiiCLtS DE L OEIL.

Le malade prend petit à petit l'habitude de faire abstraction de l'image qui se produit sur la partie périphérique de l'œil dévié, et cette habitude prise à la longue constitue pour la rétine une faculté que l'on appelle neutralisation de la rétine. On peut faire cesser l'effet de cette neutralisation en tenant l'œil sain bandé pendant un temps plus ou moins long, mais dès qu'on cesse de le couvrir il ne tarde pas, comme dit Javal, à faire abstraction, comme par le passé, de sa seconde iniage.

Après la ténotomie, la diplopie reparaît malgré le redressement de l'œil dévié, mais elle se dissipe au bout de quelque temps. Cette diplopie ne peut être expliquée que parce que l'image de l'œil opéré tombe sur une nouvelle portion de la rétine voisine de la macula, qui n'est pas encore habituée à neutraliser cette impression.

Selon de Graefe, la diplopie manque 90 fois sur 100 strabismes, mais elle peut être produite avec un verre prismatique. Après l'opération du strabisme, la vision binoculaire se rétablit 50 fois sur 100.

ù« Quel est le degré de déviation que possède Vœil? Pour défmir avec précision

le degré de déviation que possède un œil, il faut exprimer en millimètres le déplacement qu'aura subi le centre de la cornée en dedans. Pour atteindre ce but on peut se servir d'un des instruments suivants :

Strabomètre de Laurence. — C'est une plaque d'ivoire portant des divisions en millimètres (fig. 369) et que Ton applique aiternativement devant chaque œil, pendant que le malade fixe un objet situé à 3 mètres. On remarque d'abord quel est le chiffre qui correspond au centre de la pupille de l'œil sain, puis on fait la même observation sur l'autre œil, et d'après la différence des deux chiffres on juge du

degré de déviation.

Fig. 369.

Strabomètre de Laurence.