MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL

Les affections des muscles de l'œil sont de deux sortes : les unes sont primitives €l dépendent de la paralysie ou du spasme de ses nerfs, les autres sont secondaires, occasionnées par un affaiblissement ou une perte de la vue. Dans l'une comme jdans l'autre de ces variétés, on remarque une insuffisance dans leur contraction, } suivie d'une déviation de l'œil, et qui porte le nom de strabisme. Le strabisme est I convergent, lorsque c'est en dedans que l'œil est dévié; il est divergent, quand il I est tourné en dehors. Il peut être appelé supérieur ou inférieur selon que l'œil sera I tourné en haut ou en bas. Le strabisme n'est donc, à proprement parler, qu'un symptôme; il désignera la maladie lorsqu'on y joindra l'expression de la cause I qui a provoqué cette déviation. C'est ainsi que nous distinguons : strabisme para- I lytique, lorsque la déviation de l'œil est due à une paralysie d'un des nerfs moteurs; strabisme spasmodique, dû aux contractions spasmodiques d'un des muscles ; strabisme optique, qui est produit par un affaiblissement de la vue; strabisme cicatriciel, occasionné par des adhérences morbides qui se produisent entre les paupières et l'œil.

Les affections des muscles de l'œil que nous aurons à étudier sont :

Î Paralysie de la troisième paire.

Paralysie de la quatrième paire.

Paralysie de la sixième paire.

/ Oonlraciion sposmodique des branches de la troisième paire.

2, Strabisme spasmodique. . | Contraction spasmodique du droit externe.

( Nystagmus ou spasme oscillatoire des muscles de l'œil,

o OL u- 1- / if Strabisme convergent.

3, Strabisme optique (conco- ei v a- i

., , j ^ IX < Strabisme divergent,

mitant des Allemands). . , - ^ , ■ , , . . i . x

' Astlieiiopie musculaire ou strabisme divergent latent.

4, Strabisme cicatriciel.

Nous étudierons en dernier lieu le traitement chirurgical et orthopédique du strabisme.

ARTICLE PREMIER

STRABISME PARALYTIQUE

§ I. — Paralysie de la troisième paire ou du moteur oculaire commun.

Les déviations paralytiques des yeux se déclarent d'une manière assez brusque et, le plus souvent, sous l'influence des affections cérébro-spinales ou de la syphilis. Voisin et Liouville (1) ont démontré pourtant un fait de la plus haute importance : que le strabisme divergent avec affaiblissement de tous les muscles recevant leur innervation de la troisième paire, ainsi que la dii lopie aux

(1) Voisin ai \Àovis\\\Q, Journal d'anatomie et de pliysioU, t. IV, 1867.

7f)8 MUSCLES DE L'QEIL.

images croisées, peuvent être provoqués dans l'espace d'une ou deux heures par des injections sous-cutanées de curare dans la proportion de 5 centigrammes à 10 centigrammes en solution filtrée. Cette expérience démontre d'une manière péremploire que le curare a une action directe et spéciale sur les nerfs de la troisième paire.

Nous avons vu plus haut que le nerf de la troisième paire envoie ses fibres aux muscles droit interne, droit supérieur, droit inférieur, au petit oblique^ au sphincter pupillaire et à l'élévateur de la paupière supérieure.

La paralysie de ce nerf peut s'étendre à toutes ses branches et constituer une paralysie complète ; ou bien on ne trouve qu'une partie de ses filets affaiblis dans ses fonctions, ce qui constitue une paralysie incomplète. Il importe d'étudier chacune de ces variétés et d'indiquer quelques symptômes particuliers qui se rapportent à la paralysie de deux troisièmes paires.

A. Paralysie complète de la troisième paire. — isytuptomatoiogie- — ■ Signes anatomiques. — 1. Le premier symptôme, le plus caractéristique, est. la chute de la paupière supérieure (ptosis), qui ne se relève point malgré les plus grands efforts du malade. Cette ptosis diffère essentiellement de celle occasionnée par le spasme, en ce sens qu'en soulevant la paupière avec les doigts on ne trouve point de résistance, et lorsqu'on la fait relâcher ensuite, elle s'abaisse lentement.

2. Les mouvements de l'œil en haut, en bas et en dedans sont complètement annihilés ; la cornée et la pupille se trouvent dans la ligne médiane, ou acculé vers l'angle externe de l'orbite. Au lieu de se tourner dans différents sens, il ne fait que subir des mouvements légers de rotation autour de son axe par l'effet du muscle grand oblique. La convergence des deux yeux est abolie et il y a un strabisme divergent.

3. La pupille subit une dilatation moyenne, et devient immobile. Cette mydriase n'est pas très-prononcée et^ sous l'influence d'atropine, elle peut atteindre des proportions bien plus considérables. C'est la paralysie des branches ciliaires qui amène cette altération, suivie en même temps d'une paralysie du muscle accommodateur.

Zi. L'œil malade semble être propulsé en avant et faire une saillie hors de l'orbite, ce qui n'est dû qu'au relâchement des trois muscles droits et du petit oblique, qui ne l'entraînent pas assez profondément dans le fond de l'orbite.

Signes fonctionnels. — Pour que les deux yeux, en fixant un objet, voient simple, il faut que leurs axes convergent sur ce même objet ; la moindre déviation de l'un des yeux dans un sens ou dans l'autre rompt l'équilibre de ces mouvements et fait voir double, ce qui porte le nom de diplopie.

Dans la paralysie de la troisième paire, l'œil est dévié en dehors, ce qui occasionne la diplopie avec les deux images se produisant sur des points non identiques des deux rétines. Les images doubles sont croisées, ce qui veut dire que l'image située à droite appartient à l'œil gauche, et celle située à gauche se rapporte à l'œil droit.

Le mécanisme de cette diplopie peut être expliqué facilement par la figure ci-après (fig. 3 66). L'œil droit, n'étant point dévié, regarde le point o et reçoit l'image de cet objet dans la macula en m ; l'œil gauche, étant dévié en dehors, ne peut plus recevoir l'image de l'objet o sur la macula, qui regarde vers le point a, mais

STRABISME PARALYTIQUE. 769

elle se peint sur la ponioii de la rétine située eu dehors de la lâche jaune m. Et comme, d'après les lois physiologiques, toute impression qui se produit sur la partie externe de la rétine est renvoyée en dedans de l'axe optique, il s'ensuit que cette image sera, du point o^ projetée en o^' en croisant la ligne om qui se dirige vers l'objet lui-même. C'est ainsi que l'image o", qui se trouve située a droite du malade, appartient à l'œil gauche, et celle qui est à sa gauche appartient à l'œil droit non dévié.

Lorsque le malade regarde directement en face et dans le plan horizontal, les images paraissent au même niveau. L'image de l'œil paralysé paraîtra au contraire plus basse quand il regardera en bas, et elle paraîtra plus haute lorsqu'il regardera au-dessus du plan horizontal,

L'écartement des deux images devient d'autant plus prononcé que l'objet est porté dans la direction de l'œil sain et par conséquent vers le muscle paralysé.

La diplopie rend la vision vague et incertaine, suivie, au bout de quelque temps, d'une fatigue considérable et des vertiges. Mais si la paralysie est complète, la chute de paupière empêche la diplopie de se produire en ne laissant qu'un seul œil ouvert.

B. Paralysie incomplète de la troisième paire. — Plusieurs des symptômes décrits plus haut peuvent faire défaut, ce qui rendra naturellement le diagnostic plus difficile. C'est ainsi que la chute de paupière et la dilatation de la pupille peuvent manquer, les mouvements de l'œil peuvent être en grande partie conservés. On remarquera pourtant que l'œil malade est légèrement dévié en dehors, et que^ pour se tourner vers l'angle interne, il exécute quelques mouvements oscillatoires ou tremblotants. D'autre part, le malade se plaint de la fatigue des yeux et d'un trouble de la vue qui tantôt se traduit en diplopie, tantôt la vue double n'est découverte qu'au moyen d'un verre rouge.

La paralysie du petit oblique ne peut être constatée que très-difficilement; dans quelques cas j'ai pu la diagnostiquer par l'obliquité du méridien vertical pendant que l'objet était porté en haut et en dehors.

C. Paralysie de deux troisièmes paires. — La paralysie simultanée de

(*) a m, axe visuel Je l'œil strabiquc ; om, axe visuel de ïoûl saiu j o", fausse image appartenant à l'œil strnliianp.

FiG. 366. — Direction des axes visuels dans le strabisme divergent (*).

GÂLEZOWSKÎ.

MUSCLES DE L'OEIL

deux troisièmes paires est tellement rare, qu'on ne la trouve point décrite chez les auteurs. Je l'ai rencontrée pourtant chez quelques malades; l'un d'entre eux était atteint de l'alaxie locomotrice et se trouvait daus le service du professeur Béhier à la Pitié, et l'autre malade avait la même affection oculaire h la suiie de plusieurs attaques épileptiformes et se trouvait dans une des salles de la Pitié, dont le service était confié au docteur Peter. Dans l'un et l'autre de ces cas la diplopie n'existait point, les deux yeux ayant été fortement déviés en dehors. Ces malades ont eu beaucoup de peine à se conduire, ils ne voyaient presque rien de face; pour fixer un objet, ils regardent toujours soit à droite, soit à gauche. Zambaco rapporte un cas remarquable de la paralysie de deux troisièmes paires consécutive à la syphilis.

Diagnostic différentiel. — La paralysie de la troisième paire peut être confondue avec :

1° Ptosis spasmodique : la paupière abaissée, au lieu d'être flasque comme dans la paralysie, reste au contraire contractée et ne peut être soulevée qu'avec une grande peine; d'autre part, l'œil n'est point dévié, la pupille est normale et il n'y a point de diplopie.

2^ Contraction spasmodique du droit externe : elle amène, de même que la paralysie de la troisième paire, une diplopie aux images croisées; on reconnaît facilement celte affection par rapprochement et éloignement constants des deux j images pendant que le malade fixe un objet.

3° Strabisme divergent consécutif aux affections des membranes internes de l'œil : l'examen ophthalmoscopique et l'épreuve de l'acuité visuelle font décider du diagnostic différentiel.

Étioiogie. — - La paralysie de la troisième paire se rencontre tout aussi fréquemment que celle de la sixième paire. Sur 154 strabismes de différentes natures j'ai rencontré 24 fois la paralysie de la troisième paire et 27 fois celle de la sixième paire, pendant que la paralysie de la quatrième ne figure que cinq fois.

1. L'ataxie locomotrice est une des affections qui amènent le plus souvent la paralysie du moteur oculaire commun. Duchenne (de Boulogne) (1) signala en effet le premier que, dès le début de l'ataxie, on aperçoit la paralysie de la troi- i sième ou de la sixième paire, qui est le plus souvent passagère et disparaît sans i aucune intervention. Celle paralysie passagère ne peut être expliquée que par une | sorte de congestion passagère produite au voisinage des fibres atrophiées et désor- i ganisées dans la substance cérébrale. C'est un des symptômes initiaux de l'ataxie, ! comme dit Duchenne.

2. Parmi les affections cérébrales, il faut signaler aussi les affections du pont de Varole, au point d'immergence de la troisième paire. Les épanchements et les tumeurs des pédoncules cérébraux, les méningites de la base du crâne, peuvent tous amener une paralysie de ce nerf. I

3. L'affection syphilitique occasionne aussi très-souvent cette paralysie; l'alté-i ration peut avoir son siège soit dans la substance propre du nerf (névrite syphili-i tique), soit dans le périoste au point de passage du nerf dans l'orbite. L'affection ; syphilitique donne lieu quelquefois au développement d'une gomme dans le pé- g

(1) Duchenne (de Boulogne), Mémoire sur l'ataxie locomotrice {Ârch. gén, de méd.^ 1858! et 1859) ; et De l' électrisation localisée^ 2^ édit.^ Paris, 1861, p. 389 et suiv.

STRABISME PARALYTIQUE

(loncule cérébral ou le pont de Varole, ce qui ne pourra être diagnostiqué que par l'existence simultanée d'autres symptômes cérébraux. Ricord remarque que cette paralysie est assez fréquente dans la période tertiaire. Elle peut exister seule sans aucune autre manifestation concomitante ; dans d'autres cas on constate l'hémiplégie faciale ou des membres avec des douleurs de tête et des vomissements, etc.

La présence d'une exostose au front, sur la tempe ou une autre partie de la boîte crânienne, nous conduit à penser qu'une affection analogue se trouve sur le trajet du nerf de la troisième paire. L'existence de l'iritis ou de la choroïdite, conjointement avec la paralysie des muscles, doit faire soupçonner la cause syphilitique.

U. Les tumeurs du cerveau situées dans le trajet de ces nerfs peuvent amener une paralysie consécutive à la compression.

5. Les affections de l'orbite, telles que tumeurs, exostoses, kystes, etc., amènent aussi des paralysies de la troisième paire, ce qui sera facilement reconnu par l'existence simultanée de paralysies d'autres nerfs oculaires et de l'exophthalmie.

6. Les causes rhumatismales peuvent entraîner à leur tour une paralysie de la troisième paire, qui ne sera le plus souvent que partielle en n'atteignant qu'une branche palpébrale ou celle du muscle droit interne.

7. Les blessures et les contusions sur la tête peuvent entraîner la même affection, et qui peut être due soit à une fracture de la fente sphénoïdale, soit à un épanchement dans les méninges.

Durée et pronostic. — La paralysie de la troisième paire ne présente en général pas de gravité, et elle guérit dans la grande majorité des cas, qu'elle soit occasionnée par la syphilis ou toute autre cause. Mais dans l'ataxie locomotrice, n'étant qu'un signe précurseur d'autres phénomènes généraux, elle constitue un symptôme d'une excessive gravité.

La durée de cette paralysie dans l'ataxie est très-variable, le plus souvent elle se dissipe au bout de quelques semaines ou quelques mois. Selon Trousseau, cet accident revient quelquefois dans la période confirmée de l'ataxie, après avoir disparu pendant plusieurs années. Certains malades le gardent le reste de leur vie.

Dans la paralysie de nature syphihtique, la guérison n'a lieu qu'après un traitement actif de quatre semaines à deux mois, et souvent je l'ai vu récidiver.

Si la maladie ne cède au début à aucun traitement, il faut craindre une affection cérébrale grave, telle que tumeur, kyste, ramoUissement, etc.

Traitement. — 1. Ayant reconnu la cause de la maladie, on prescrira le traitement en conséquence. C'est ainsi que dans la paralysie syphilitique nous aurons recours soit au traitement mixte, si l'affection primitive est de date récente, soit à l'iodure de potassium à des doses progressivement croissantes si l'infection remonte I à une date ancienne.

2. Des frictions sur le front et la tempe sont faites matin et soir avec l'onguent double hydrargyrique ou napolitain, dans la première quinzaine. Passé cette époque on appliquera successivement plusieurs mouches de Milan. I 3. Pour diminuer le trouble de la vue occasionné par la dilatation de la pupille, on prescrira l'instillation du collyre d'ésérine deux fois par jour, selon la formule suivante :

I ^ Eau distillée. . 10 gram. | Sulfate d'ésérine (neutre).. 0S''^02

772 MUSCLES M l'oeil.

Je me suis convaincu que ce collyre rend de réels services dans cette maladie, non-seulement en faisant disparaître le trouble, mais il active aussi le rétablissement des fonctions des muscles paralysés en y provoquant des contractions trèsprononcées. Le docteur Marini recommande aussi la fève de Galabar, comme moyen curalif des paralysies de la troisième paire.

U. Si la paupière n'est pas abaissée, et si la diplopie gêne la vue, on prescrira l'usage des conserves que je recommande tout spécialement dans cette affection. Ce sont des verres plans d'une teinte fumée neutre, grandeur moyenne, dont l'un correspondant à l'œil malade se trouve dépoli à sa surface postérieure. Ces lunettes ne sont pas très-disgracieuses, et en même temps elles ne permettent de voir que d'un seul œil, ce qui fait disparaître la diplopie.

5. Dans l'intervalle qui sépare l'application d'un vésicatoire de l'autre, il est bon de prescrire des bains sulfureux de deux à trois par semaine.

6. La faradisation appliquée directement sur le muscle lésé au moyen d'un électrode en forme d'une petite plaque, dont une surface est doublée d'une couche d'ivoire, comme cela était conseillé Duchenne (de Boulogne), concourt au rétablissement des fonctions musculaires.

7. Tous ces moyens seront inutiles lorsqu'on s'apercevra que la maladie est due à l'alaxie locomotrice. C'est contre la maladie générale qu'on devra diriger toute son attention et l'on agira selon les indications que l'on trouvera développées dans les travaux de Trousseau (1), de Topinard (2), de Jaccoud et dans divers autres traités de pathologie interne et monographies.

8. Dans des paralysies consécutives au traumatisme, l'application des sangsues derrière les oreilles, les purgatifs fréquents et des vésicatoires au pourtour de l'orbite, seront prescrits de préférence.

9. Lorsque la paralysie est de date ancienne, et que la déviation de l'œil est devenue définitive et permanente, il n'y a plus moyen de compter sur l'action des médicaments indiqués. La maladie n'est alors qu'un simple strabisme pour lequel on fera d'abord la ténotomie du muscle droit externe rétracté, et si cela ne suffit pas, on déplacera le muscle droit interne en avant au moyen d'un procédé que nous décrirons plus loin.

§ II. — Paralysie de la quatrième paire ou du nerf pathétique.

Cette affection se rencontre rarement isolée^ le plus souvent elle accompagne la paralysie de la sixième paire. Szokalski était le premier qui avait décrit avec soin et précision cette paralysie, dont l'étude a été complétée plus tard par Desmarres père^ Donders, Bowman et de Graefe.

Symptomatoiogie. — 1. On peut reconnaître la maladie même à une certaine distance, rien que par la position de la tête du malade; il la tient en effet tournée constamment en bas et de côté, soit pendant la marche, soit lorsqu'il veut fixer quelque chose. En voyant ces malades de loin on croirait qu'ils sont atteints d'un

(1) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu^ 3^ édit. Paris, 1867, t. II, p. 573. — Nouveau Dictionn. de méd, et de chir. prat, Paris, 1865, t, III, p. 749, article Ataxie locomotrice.

(2) Topinafd, De l'ataxie locomotrice^ etc. Paris, 1864i.

STRABISME PARALYTIQUE. 77:i

torticolis qui les empêche de remuer la tête. Celle direction de la tète est due à la diplopie que le malade cherche à éviter, et il tourne à cet effet son regard vers le côté où les deux yeux ne voient pas double.

2. Ces malades éprouvent à la longue une grande fatigue dans les yeux, par suite d'un trouble de la vue qui les empêche de travailler, de lire ou écrire. Des douleurs de tête et des étourdissements deviennent intenses, ils sont accompagnés même, chez quelques individus nerveux, de vomissements (Desmarres père), Souvent il y a de la pholophobie et du larmoiement, qui ne sont dus qu'à h fatigue.

3. La diplopie est un des signes les plus caractéristiques de la maladie, et qui permet à lui seul de reconnaître la paralysie. Le malade se plaint d'ordinaire de ce que tous les objets situés dans la moitié inférieure du champ visuel lui apparaissent doubles, les deux images étant superposées l'une au-dessus de l'autre.

L'examen, fait au moyen d'un verre rouge placé devant l'un des deux yeux, donne les résultats suivants :

Les deux images sont homonymes, c'est-à-dire l'image de l'œil droit se trouve à droite du malade et l'image de l'œil gauche se voit à gauche. Yoici de quelle façon on peut expliquer ce phénomène : dans l'état physiologique le grand oblique

concourt, avec le droit externe

et le petit oblique, au mouvement de l'œil en dehors. Sa paralysie diminue la somme de cette force musculaire, et les trois muscles antagonistes, le droit interne, droit inférieur et droit supérieur, entraînent l'œil plus fortement en dedans que d'habitude. Il s'ensuit naturellement le strabisme convergent avec diplopie aux images homonymes. La figure ci-jointe explique cette diplopie (fig. 367). L'œil gauche, étant tourné en dedans, ne peut recevoir l'image de l'objet o que sur la partie interne de la rétine en o'; et comme toutes les impressions de la partie interne de la rétine (en dedans de la macula) sont reportées en dehors, il s'ensuit que l'image o' sera vue par l'œil gauche en o", par conséquent à gauche de l'objet réel,

tandis que l'objet o sera vu par l'œil droit dans sa position réelle, et en face de lui. En face du malade les images sont superposées l'une au-dessus de l'autre et

Fig. 367. — Diiection des axes visuels dans le strabisme convergent (*).

(*) m n'axe visuçl de l'œil strabiqiie; o, objet qwe l'on regarde; o", fausse imase appartenant à l'œil strabiqne.

nu

MUSCLES DE L'OEIL

peu écartées latéralement ; la fausse image est la plus basse. A mesure que la bougie est portée dans le sens d'action du muscle paralysé, c'est-à-dire eu bas et en dehors, les deux images s'écartent réciproquement en hauteur et en latéralité. Les deux images inclinées l'une sur l'autre sont plus rapprochées par en haut. L'image du côté malade paraît être plus éloignée que celle de l'œil sain. Celte particularité tient, selon moi, à ce que dans l'œil sain l'image se fait dans la direction de la macula où l'axe est le plus long, tandis que l'image de l'œil malade se dessine sur la partie latérale de la rétine, qui se trouve sur un axe de Tœil relativement plus court. Or, nous savons que plus l'image d'un côté de la lentille est éloignée, plus elle se trouve de l'autre côté, et vice vei^sâ.

U. La diplopie n*existe point au-dessus de la ligne horizontale, puisque dans tout le champ visuel supérieur le muscle grand oblique n'a aucune action et sa paralysie reste de ce côté sans influence. C'est au moyen de ce signe qu'on peut reconnaître la paralysie de la quatrième et celle delà sixième paire; dans cette dernière, en effet, la diplopie existe dans tout le champ externe, en haut comme en bas.

5. Malgré la diplopie aux images homonymes, la déviation de l'œil en dedans est si peu prononcée, qu'il est extrêmement difficile de la reconnaître à l'œil nu. Cette déviation peut être pourtant constatée si Ton se sert d'un verre blanc dépoli sur une de ses surfaces, et dont l'usage a été conseillé par le docteur Javal (1). En plaçant, en effet, ce verre devant l'œil paralysé, pendant qu'on fait fixer au malade un objet quelconque placé en face de lui et un peu en bas, on constate facilement que l'œil sain subit un déplacement sensible en bas, pendant que l'œil malade reste relativement plus élevé, et en même temps légèrement convergent.

6. Lorsque la paralysie du grand oblique a duré un certain temps, elle peut amener une contraction secondaire de son antagoniste, qui est le petit oblique. Le diagnostic devient alors beaucoup plus difficile, vu que la diplopie ne s'arrêtera plus au-dessous de la ligne horizontale, mais qu'elle s'observera aussi dans le champ visuel supérieur. On reconnaît cette complication par ce fait que les images deviennent croisées dès qu'on se porte au-dessus de la ligne horizontale, tandis qu'il était convergent, et les images homonymes dans le champ visuel inférieur, le petit oblique par sa contraction attirant l'œil en dehors.

Diagnostic différentiel. — La paralysie de la quatrième paire ressemble d'une manière frappante à celle de la sixième paire, mais l'examen fait au moyen d'un verre rouge permet d'établir le diagnostic. Et en effet, dans la paralysie de la quatrième paire, la diplopie aux images homonymes n'existe qu'audessous de la ligne horizontale, tandis que dans la sixième paire elle se déclare dans tout le champ visuel externe, en haut aussi bien qu'en bas. D'autre part, les images sont superposées dans la première maladie, et l'écartement augmente à mesure qu'on porte l'objet plus bas. Nous verrons plus loin que cela n'existe point dans la paralysie de la sixième paire.

Marche et pronostic. — L'affection paralytique de la quatrième paire reste stationnaire pendant plusieurs semaines, puis elle entre rapidement dans la période de guérison. Souvent elle se complique de la même affection d'autres nerfs moteurs, et particulièrement du droit externe. La guérison est la règle générale.

(1) Javal, A7inale.<t d'oculisiigue, t. LIV, 1865, p. 11.

STRABISME PARALYTIQUE

Éiioiogie. — La syphilis doit être considérée comme une des causes les plus fréquentes de la maladie. Les causes rhumatismales arthritiques goutteuses, ainsi que les affections de la moelle épinière, donnent aussi lieu à cette paralysie. Au mois de janvier 1870, le docteur N. Gueneau de Mussy a bien voulu m'adresser un malade, le comte D..., âgé de vingt-huit ans, atteint de paralysie delà quatrième paire gauche. Il était sujet à des attaques de goutte se traduisant par des troubles gastriques, des douleurs très-violentes de l'estomac et de la région rénale, et qui se terminaient le plus souvent par une élimination plus ou moins abondante d'un sable fin, d'un rose vif, ressemblant à de la brique pilée, souvent accompagnée d'hémorrhagies abondantes. Ces phénomènes ayant cessé quelques semaines avc;nt, il fut atteint de la paralysie de la quatrième paire, qui du reste

I guérit chez lui assez facilement sous l'influence d'un régime convenable.

Lorsque la paralysie de la quatrième paire se complique de celle de la sixième du même côté, il y a lieu de supposer que l'affection est syphilitique et que le siège principal d'altération se trouve au point de passage de deux nerfs par la fente

! sphénoïdale.

Traitement. — Ce n'est que contre la cause de la maladie quMI faut surtout agir. Les paralysies syphilitiques céderont facilement après l'usage de l'iodure de potassium à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Dans le cas où la maladie pourra j être rattachée à la goutte, comme cela avait lieu chez le malade dont je rapporte plus haut l'histoire, on agira plus particulièrement par les diurétiques et les diaphorétiques. Le sulfate de quinine à hautes doses (50 à 60 centigr. par jour) pourra être aussi administré avec avantage.

Voici la formule des pilules qui peuvent être avantageusement prescrites contre les accès de goutte en général, ainsi que contre les paralysies des nerfs oculomoteurs :

M. s. a. et divisez en 30 pilules, dont on prendra une chaque soir.

Localement on agira au début de la maladie, dans les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, par une déplétion sanguine, 5 ou 6 sangsues derrière l'oreille. Si la maladie est plus invétérée, on fait appliquer des vésicatoires volants au pourtour de l'orbite. Si les douleurs de tête violentes accompagnent la paralysie, on aura recours aux injections hypodermiques morphinées dans la région temporale.

Il importe beaucoup de prévenir la fatigue, les vertiges et les étourdissements I qu'éprouve le malade constamment, par suite de la diplopie. C'est au moyen des I conserves de teinte fumée, dont un verre est dépoli à une de ses surfaces, qu'on remédie admirablement à cet inconvénient. Au moyen de ces lunettes le malade ne voit que d'un seul œil, et évite ainsi la fatigue pendant tout le temps que dure ! le traitement.

IL Extrait de colchique Sulfate de quinine. . .

Poudre de digitale. .

3 gram,

MUSCLES DE L'OK[r,.

§ III. — Paralysie de la sixième paire ou du droit externe.

Parmi les nerfs moteurs de l'œil, celui qui se rend au droit externe est peutêtre plus fréquemment atteint de paralysie que tous les autres. Plus rarement cette paralysie est monoculaire; dans la majorité des cas, au contraire, on la voit occuper les deux yeux. Ceci tendrait à prouver que c'est au point d'iramergence de ces deux nerfs de la masse cérébrale qu'on doit placer le siège d'altération, par conséquent derrière le pont deVarole ou sur le plancher du quatrième ventricule.

Sjmptomatoiagîe. — 1. Le malade ne tient pas la tête directement en face, mais il la tourne constamment du côté de l'œil paralysé. Il conserve cette position pendant la marche aussi bien que lorsqu'il veut fixer quelque chose, ce qui lui permet d'éviter la diplopie, très-gênante pour la vue.

2. Le trouble de la vue est très-prononcé lorsque le malade veut regarder des deux yeux, mais il se dissipe complètement dès qu'on aura caché un œil. Ce trouble est évidemment dû à la diplopie, et il est bien plus prononcé que dans une paralysie occupant les deux yeux.

3. La paralysie de deux sixièmes paires est souvent accompagnée' d'un phénomène tout particulier de vertige, que notre excellent ami le docteur Cuignet (d'Alger) (1) a décrit sous le nom de vertige oculaire. « C'est ce verlige, dit Cuignet, qui excite l'impression précordiale qui est tantôt un serrement ou une torsion, tantôt une nausée ou un vomissement. C'est lui qui donne lieu, chez cerlains individus, au tremblement des jambes et à la titubation, laquelle s'accroît lorsque le sujet tourne sur lui-même, parce qu'aloi's les objets apparaissent plus nombreux, plus variés, plus mobiles, engendrent une grande variété et multiplicité d'images doubles. »

h. Dans la paralysie monoculaire le malade a de la peine à se conduire d'un seul œil paralysé, à cause du déplacement de chaque objet qu'il veut voir et du mouvement oscillatoire qu'exécutent ces objets (Cuignet). Tous les malades déclarent que lorsqu'ils marchent sur le trottoir d'une rue fréquentée, il leur semble voir le trottoir prendre une direction oblique et un peu du côté de l'œil malade. Ils prennent alors celle direction fictive, et se heurtent forcément contre les vitrines des marchands, les voitures qui passent, etc. ; c'est pour éviter ces accidents qu'ils sont forcés de cacher l'œil malade et de ne se servir que d'un seul œil.

5. Le malade voit double, et la diplopie est aux images homonymes comme dans la paralysie de la quatrième paire. Ainsi lorsqu'on place un verre rouge devant l'œil droit, par exemple, l'image rouge d'une bougie allumée se verra à droite, et l'image blanche à gauche du malade. Cette diplopie apparaîtra vers la ligne médiane, avec un très-léger écarlement latéral ; mais plus on porte la bougie allumée du côlé du muscle paralysé, plus les images s'écartent, et vice versa.

6. La diplopie existe aussi bien au-dessus qu'au-dessous de la ligne horizontale, et comme le droit externe n'a aucune influence sur le méridien vertical, ce dernier reste parallèle à celui de l'autre œil.

7. Dans la paralysie des deux sixièmes paires, l'écartement des deux images

(1) Cuignet, Du vertige oculaire {Bull, de la Soc. de méd. d'Alger, l^i' sept. 1866).

STRABISME PARALYTIQUE

augmente cliaque fois qu'on porte la bougie soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. En face du malade les images se trouvent le plus rapprochées.

8. Par suite de la paralysie de la sixième paire, l'œil se trouve entraîné en dedans et il y a un strabisme convergent, qui est d'autant plus prononcé, que la paralysie est plus complète. Lorsqu'on cache l'œil sain, et que l'on fait tourner l'œil malade en dehors, on le voit exécuter des mouvements saccadés, ondulés et en zigzags, ce qui est dû, selon de Graefe, à l'action alternative des deux muscles obliques.

9. Quand on fait fixer au malade le doigt, et qu'on masque successivement l'un ou l'autre œil, on s'aperçoit facilement que, pendant que l'œil malade est dirigé vers l'objet, l'œil sain exécute un mouvement associé en dedans plus ou moins prononcé. Ce mouvement ou déviation de l'œil sain est appelé déviation secondaire, tandis que la déviation primitive est celle qu'exécute l'œil paralysé en dedans.

10. Il arrive quelquefois que la paralysie de la sixième paire est accompagnée d'une mydriase, ce qui ne peut avoir lieu que dans les cas où la sixième paire envoie desfiiecs nerveux au ganglion ciliaire, comme cela avait été démontré par les recherches anatomiques de Pourfour-Dupetit, Grant (de New-York) et Longet. Dans un pareil cas j'ai pu constater aussi la paralysie du petit oblique, avec obliquité de l'image en haut de la ligne horizontale et écartement plus prononcé des images dans cette région. Évidemment dans ce cas le petit oblique reçoit aussi son innervation de la sixième paire.

Marche et pronostie. — Celte affection a une marche lente, qui dure de six semaines à deux mois. Si au bout de ce laps de temps la guérison n'a pas lieu, elle peut devenir définitive, et constituer un strabisme convergent.

Étiologie. — La paralysie de la sixième paire est très-souvent occasionnée par la syphilis, et je l'ai vue quelquefois disparaître dans un œil pour se porter ensuitQ sur la sixième paire de l'autre œil, soit sur la septième paire, quelquefois nïême sur le nerf optique (névrite optique).

La cause rhumatismale ne peut être non plus mise en doute.

C'est ainsi que j'ai pu constater le développement de la paralysie de la sixième paire gauche chez des hommes forts et vigoureux, qui avaient passé une nuit dans une chambre dont les fenêtres sont restées ouvertes.

La diphtlîérite donne lieu assez souvent au strabisme, et, d'après le docteur Maingault, sur 183 cas de diphthérites, le strabisme a été observé 10 fois. Béhier et Hardy (1) déclarent que lorsque la paralysie affecte plusieurs parties du corps, elles présentent le plus habituellement un ordre de succession régulière, d'abord le pharynx, puis les yeux.

La méningite basilaire et diverses autres affections cérébrales peuvent être accompagnées, à un certain moment de leur évolution, de la paralysie de la sixième paire.

Le développement simultané de la paralysie dans les deux sixièmes paires indique généralement la cause cérébro-spinale. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un homme de lettres très-distingué, M. N..., que nous avons vu en 1870

(1) Bétiier et Hardy, Traité ri ("pathologie interne, t. Il, 1^^ part., Paris, 1865, p. 246,

MUSCLES DE l'OEIL.

en consultation avec les docteurs N. Gueneau (de Mussy) et Vernois. La paralysie de deux sixièmes paires chez ce malade était déclarée depuis plusieurs mois et elle était due à une affection cérébro-spinale.

Dans l'ataxie locomotrice, la paralysie de la sixième paire est tout aussi fréquente que celle de la troisième pfiire, elle apparaît ordinairement au début de la maladie et se dissipe toute seule sans aucune intervention, comme l'a démontré Duchenne.

La cause traumatique n'est point douteuse, je l'ai vue se déclarer à la suite des blessures et des contusions du crâne. Dans deux cas j'ai vu la paralysie débuter par la sixième paire d'un œil, et puis successivement se compliquer de la paralysie de la septième paire du même côté et de la sixième paire du côté opposé. On ne peut comprendre la production successive de ces paralysies que par les rapports anatomiques des origines de ces nerfs. D'après les recherches de Clarke et Duchenne (de Boulogne), le nerf oculo-moteur externe a son origine dans le raphé médian du bulbe, où il s'entrecroise avec celui du côté opposé, tandis qu'extérieurement il se trouve en relation avec les fibres originelles du facial. En supposant donc qu'un épanchement sanguin «e soit produit dans une portion du bulbe où se trouve le noyau originel de la sixième paire gauche, il en résulte une paralysie du muscle droit externe. A la suite du ramollissement qui se fait tout autour du foyer, l'altération gagne d^un côté l'origine de la sixième paire droite, et de l'autre côté l'origine de la septième paire avec laquelle elle se trouve en voisinage (1).

Traitement. — Gomme on voit par l'étiologie, les causes de la maladie sont presque les mêmes que celles des affections précédentes, c'est pourquoi nous ne pouvons indiquer d'autres moyens de traitement que ceux que nous avons exposés dans les articles précédents. L'application des vésicatoires à la nuque, alternés av^c les baijis sulfureux, agit efficacement dans les paralysies rhumatismales.

La paralysie de la sixième paire est suivie, bien plus souvent que les autres paralysies, de la rétraction du muscle droit interne ; c'est pourquoi on aura recours dans cette paralysie, plus souvent que dans les autres, à la ténotomie du muscle droit interne d'un seul ou des deux yeux. Gette opération ne doit être pratiquée qu'après qu'on aura essayé le traitement interne pendant trois ou quatre mois.

Bibliographie. — Szokalski, De l'influence des muscles obliques de Vœil sur la vision et de leur paralysie (Ann, et Bull, de la Soc, de méd. de Gand, sept. 1840, p. 310), et Von der electrisch-gymnastischen Behandlung der Augenmuskel paresen {Klin. Monatshl.^ 1865, p. 226). — J. Guérin, Recherches sur l'anatomie des muscles obliques de l'œil et sur leur interventionMans le strabisme {Ann. d'oculist., 1841, t. V, p. 203). — Deval, Observations cliniques sur la paralysie des troisième et sixième paires cérébrales (Ann. d'oculist., 1850, t. "XXIII, p. 147). — Marcé, Paralysie double du nerf oculo-moteur {Gazette des hôpitaux, 1853, n° 60). — De Graefe, Beitrâqe zur Physiologie und Pathologie der schiefen Augenmuskeln {Archiv f. Opldhalmologie, Rd. I, Abth. I, p 1); Ausnamsweises Verhalten der Augenbewegungen bei Paralyse des n. abducens {Ibid., Bd. I, Abth. II, p. 312-316), et Operative Heilung der Muskel-Paralysen {Ibid., Bd. III, Abth. \, p. 326). — Arlt, Laehmung der Muskeln die vom n. Oculo-motorius versorgt werden (Allg.Wien. med. leitschr.^ 1856, no 15). — Fournier, Paralysie du nerf oculo-moteur droit récidivant trois fois {Gaz, des hôpit., 1860, n" 17). — Hutchinsoii, De la paralysie des muscles de l'œil {Brit. med. Journ., 1861, n° 26). — Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme et la diplopie. Paris, 1863. — Desmarres (A.), Paralysie des muscles de l'œil en particulier (Thèse de Montpellier, 1864).

(1) Galezowski, Sur les blessures de l'œil et leurs conséquences [Gazette des hôpitaux^ n" 150, 1870). ^ ^ .

STRABISMEr SPASMODIQUE.

— s. Wells, Des affections paralytiques des muscles de l'œil (Ann. d'oculist., 1862, t. XLVIII, p. 5, 121 et 2d 7). — Marini, Sulla paralisi delV oculomotor comune, e délia sua cura medianie la fava del Calabar {Giorn. di med. milit., 1866, n" k). — Huglings Jackson, Note on external déviation of the eyes in hemiplegia and in certain epileptiform scizures {Lancet, 1866, p. 311). — Cuignet, Du vertige oculait^e {Bull, de la Soc. de méd. d'Alger, 1866). — Pope, Convergent a divergent strabisme, by Galezowski, translated by Pope, Saint-Louis, n° 3.

— Agnew (de New-York), Transactions of the America opJdhalmological Society, 186 G, p. 31 .