TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

La mydriase peut dépendre aussi : -n • ^

1" De la paralysie des filets nerveux ciliaires serendant au sphincter pupUiaiie et au muscle accommodaleur. Cette paralysie se déclare spontanément et souvent sans aucune cause visible; quelquefois on l'attribue au refroidissement.

2« De la syphilis secondaire, sans qu'il y ait aucun signe, soit de paralysie de la troisième paire, soil d'affection spinale. Nous l'avons observée assez souvent avec Alf. Fournier.

30 De l'ataxie locomotrice au moment où les autres signes prodroraïques

manquent. , v , • t

40 De l'usage des préparations de belladone et de son alcaloïde, l atropine, ei de quelques autres narcotiques de la même classe, tels que le datura stramonium, la jusquiame, etc. Cette mydriase se produit non seulement par suite de l'instillation des gouttes d'atropine dans l'œil, mais aussi lorsqu'onadministre pendant quelque temps ce médicament à l'intérieur.

La cocaïne est aussi un mydriatique, mais elle est, sur ce point, moins puissante que l'atropine et a l'avantage de ne pas paralyser l'accommodation (1).

Instillés dans l'œil, les mydriatiques sont absorbés par la cornée; mais si cette membrane est malade, son absorption s'affaiblit, et souvent elle devient nulle.

b° Les causes traumatiques, les contusions et les blessures sur le front et l'orbite donnent lieu à une mydriase qui demeure souvent incurable.

6° L'excitation du grand sympathique peut amener quelquefois des mydriases passagères ; c'est ainsi qu'on peut s'expliquer la dilatation excessive des pupilles chez les personnes qui soutirent des vers intestinaux.

70 L'irritation d'une ou de plusieurs branches de la cinquième paire peut aussi occasionner la mydriase. Desmarres a obtenu la guérison dune mydriase par l'extraction d'une dent molaire cariée.

8° Quant aux mydriases secondaires, consécutives aux affections du nerf optique ou de la choroïde, elles sont très nombreuses. Leur étude ne pourra être faite que lorsque nous nous occuperons des maladies de ces membranes. Disons seulement qu'elles s'observent dans le glaucome, dans la luxation du cristallin et dans la névrite optique.

Diagnostic. — Lorsque, chez un malade, les pupilles sont larges, on doit d'abord s'assurer si la dilatation est permanente ou non. On sait, en elfel, que chezles personnes chloro-anémiques, chezles enfants, et surtout chez les myopes, les pupilles sont habituellement larges, mais elles se contractent néanmoins et ne constituent pas de mydriase proprement dite.

Une dilatation de la pupille dans un seul œil, quoique relativement peu prononcée, constitue une mydriase.

Une mydriase idiopathique n'est accompagnée ni d'allération delà cornée, ni d'injection scléroticale. Quand celte dernière existe, il faut rechercher si l'œil n'est pas sous le coup d'une attaque de glaucome.

Lorsque le malade voit double, il y a lieu de penser à une paralysie de la troisième paire.

Une mydriase accompagnée d'un atl'aiblissement de la vue qui ne peut être corrigé avec une carte pei-cée d'un trou, ni avec le verre convexe n° 10, est, selon toute probabilité, occasionnée par une affection du nerf optique.

(1) Galezowski, Mém. sur la cocaïne, 1886.

• Pronoslic - La guérison d'une rnydriase idiopalhique esl très difficile à ob ten.r; (o.-s les moyens employés sont souvent Liefficaces. Un de nos confrères» distingués do Par.s est atteint de celte allection depuis bientôt deux ans, et i s! qu à présen aucun des moyens prescrits par n)oi et par tous les autres opbthai. mologistes de Pans n'a amené de résultat satisfaisant. Aujourd'hui il est de venu alaxique. '

Disons cependant tout de suite que ce cas n'est pas ordinaire, et qu'on parvient ordinairement a guénr les malades, s'ils ont la patience de se soigner penda. quelques mois. Malheureusement cette affection laisse après elle une prédisposition aux récidives. ^ '

rraitement. - 1 Le premier soin du chirurgien est de rechercher la cause de la maladie et de la combattre par les moyens appropriés. C'est ainsi qu'on ' ordonnera des bains de vapeur et des bains sulfureux, lorsque la cause sera: rhumatismale. j

2. Dans le cas oh les antécédents syphilitiques seront découverts chez le ma-' lade, on lui fera prendre 1 à 2 grammes d'iodure de potassium par jour.

3. Dans les affections gastriques, helminthiasiques, on agira sur les intestins '

4. Chez les chloro-anémiques, chez ceux qui sont atteints de la fièvre paludéenne, on prescrira des préparations arsénicales (Oer,OS d'arséniate de soude pour 200 grammes d'eau, une à deux cuillerées par jour), et on leur ordonnera des douches froides en été et des douches écossaises en hiver. î

5. Le traitement local doit toujours marcher de pair avec la médication in- i terne. Paimi les moyens locaux, la première place appartient naturellement aux préparations de la fève de Galabar, ou de son alcaloïde l'ésérine.

Voici la formule par laquelle je prescris ce collyre :

Sulfate neutre d'ésérine 0,02 centigr.

Eau distillée lo' grammes.

On fait instiller une goutte de ce collyre deux fois par jour, et l'on renouvelle son application pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois si cela est nécessaire. Chez un de mes malades je l'ai employé pendant un an sans aucun accident; j'ajoute que c'était le seul moyen qui rendît à la vue de ce malade une netteté suffisante pour lui permettre le travail.

Si la rnydriase s'accompagne de paralysie de l'accommodation, on obtiendra un avantage réel en prescrivant l'usage méthodique des lunettes convexes pour la vision de près. Si le malade est emmétrope, on commence d'abord par le n" 10 convexe, et au bout de quelques semaines ou de quelques mois on passe successivement à des numéros de plus en plus faibles.

Bibliographie. — Hairion, Su7' Vinfluence respective des difféi^ents nerfs sur les mouvements de l'iris, rapport adressé à l'Académie de médecine de Belgique {Annales d'oculist., t. XXXIII, p. 32). — Warlomout, Annales d'oculistique, t. XXIX, p. 279. — ; Bowman, MedicalTimes and Gazette, 1853, p. 91. — L'Étendart, De la rnydriase, thèse de doctorat. Paris, 1868. — Quillard, De l'état de la pupille dans les maladies, thèse de doctorat. Paris, 18G8. — Panas, De la mydriase {Tribune médicale, 1880, p. 185).

§ II. — Myosis.

On appelle rnyosis un état de la pupille dans lequel elle reste sensiblement

TROUBLES FONCTIONNELS DE l'IRIS. 369 rétrécie. Ce rétrécissement peut atteindre des proportions telles qu'il est à peine possible d'éclairer le fond de l'œil.

Cette contraction est permanente ; la pupille ne se dilate point quand le malade passe d'un endroit clair en un lieu sombre ; l'action de l'atropine est même plus lente et moins prononcée.

Nous savons que la contraction de la pupille se fait par l'innervation des branches du moteur oculaire commun. Elle devient d'autant plus énergique que son antagoniste, le filet du grand sympathique^ est paralysé. C'est ainsi, en effet, qu'on peut expliquer les cas de myosis pathologique.

Les expériences faites sur la portion cervicale du grand sympathique, pour la première fois, par Pourfour du Petit (1), et plus lard par Dupuy et Brachet, ont démontré qu'en faisant la section du filet sympathique au cou on produisait le rétrécissement de la pupille. Budge et Waller reconnurent à leur tour que ce filet cervical n'agit que comme un conducteur de l'innervation dont le centre se trouve dans la moelle épinière, entre la dernière vertèbre cervicale et la sixième dorsale. Celle région porte, selon ces physiologistes, le nom de région cilio- spinale, et elle possède en outre, d'après Claude Bernard (2), les propriétés d'amener la rougeur de la conjonctive, de rétracter le globe de l'œil dans le fond de l'orbite, et de resserrer l'ouverture palpébrale.

Etiologie. — Le myosis peut se présenter dans les conditions suivantes :

1° Chez les presbytes, à un certain âge on le voit se développer à la suite des efforts faits par le malade pour accommoder à de petites distances et pour voir les objets très fins. De là résulte une sorte de spasme de la pupille.

2" Le myosis artificiel est produit par l'action directe des opiacés et de diverses préparations de la fève de Calabar. L'extrait de calabar, de même que son alcaloïde, Vésérine, agit sur la pupille en y provoquant des contractions Irès prononcées, qui persistent plus ou moins longtemps selon la dose de médicament. Il faut dire pourtant que son effet ne dure que quelques heures, et si l'on augmente la dose, on provoque des symptômes d'intoxication générale, tels que douleurs de tête, des nausées et même des coliques. La pilocarpine est un myolique moins puissant mais plus persistant que l'ésérine.

3° L'intoxication opiacée peut laisser une prédisposition à des myosis plus ou moins persistants, comme j'ai eu l'occasion d'observer chez une de mes malades qui s'était empoisonnée en avalant une très forte dose de laudanum.

4° Dans certaines affections nerveuses de nature hystérique.

5" Dans quelques altérations de la moelle épinière et de la papille. Nous avons signalé avec Duchenne (de Boulogne) l'existence du myosis comme un des phénomènes concomitants dans l'alaxie locomotrice progressive. Chez quelques-uns de nos malades, nous avons pu constater avec cet éminent clinicien l'injection des conjonctives pendant les crises douloureuses. Le myosis peut aussi persister quand l'atrophie des papilles est déjà complète.

6° Willebrand (3) a rapporté un cas de myosis occasionné par une compression directe du grand sympathique par les ganglions lymphatiques du cou engorgés, et qui a guéri, après disparition de cet engorgement, sous l'influence

(1) Pourfour du Petit, Mémoires de V Académie des sciences, 1727.

(2) Claude Bernard, Système nerveux, t. Il, p. 473.

(3) Willebrand, Archiv fûr Ophthalmologie, lld. I, Abth. I, S. 310.

GALEZOW'SKI, 3«ï édit. 24

3''0 MALADIES DE L'IlllS.

du Iraitemenl antisyphililique. Nous avons vu de pareils faits dans la cliniaue du professeur Uichel. *

Gairdner (i) a cité un fait d'anévrysme du tiers interne de lartère sous-cla vière gauche accompagné de myosis de l'œil gauche

Poileau (2) a réuni un grand nombre de fails pathologiques relatifs aux lésions de la portion cervicale du grand sympathique. Les observations se rapportant aux lésions qui abolissent les fonctions du grand sympathique sont au nombre de 19. Dans toutes, l'existence du myosis est confirmée, et Poiteau déclare que le rétrécissement de la pupille est constant, stable, essentiel

Les contraclions et le resserrement de l'iris peuvent se présenter quelquefois sous une forme spasmodique. Cet étal est appelé hippus.

Traitement. - Lorsque la maladie est idiopathique et qu'elle n'est pas due à une cause organique quelconque, on emploiera avec succès les ventouses sur le dos, scarifiées ou sèches, les purgatifs et l'hydrothérapie. Si ce traitement ne suffit pas, on enverra le malade à la campagne, et on lui ordonnera des frictions de belladone et des instillations d'atropine dans l'œil.

Si la cause est syphilitique, et si l'on reconnaît la présence d'une tumeur, comme dans le cas de Willebrand, on prescrira le trailement iodique.

Bibliographie. — Eulenburg et Gulluiaun, Archiv f. Psycidalr. u. Nervenkrank. 1868, vol. I, 2e partie, p. 421. — Galezowski, Du inyosis spontané Recueil d'ophth. Paris janvier 1874. — Erb, Uber spéciale myosis ou reflectorische pujnllenstarre. Leipzig. U?iiversiL p7'ogramm., 1880.

§ III. — Tremblsment de l'iris, iridodonésis.

Il est fréquent d'observer des yeux sains dans lesquels l'iris subit un mouvement ondulaloire et une sorte de tremblement dans sa partie périphérique. Les myopes offrent surtout celte particularité ; chez eux le corps vitré est plus liquéfié que chez d'autres, et les deux chambres, antérieure et postérieure, sont plus distendues ; l'iris tremblote et oscille légèrement à chaque mouvement de l'œil.

On peut constater ce mouvement oscillatoire en fixant attentivement un point quelconque de l'iris près de son grand cercle, pendant qu'on fait exécuter à l'œil du malade des mouvements rapides en haut et en bas, à droite et à gauche. On aperçoit alors une légère onde liquide faisant vibrer la surface de l'iris. C'est au tremblement de l'iris qu'est dû cet effet.

Lorsque ces symptômes sont très prononcés et qu'ils se manifestent sur toute la surface du diaphragme irien, le tremblement est alors pathologique ; il indique un trouble de nutrition des membranes internes de l'œil ou le déplacement du cristallin qui lui sert de support.

Quand le tremblement est arrivé à ce degré, il est rare que la pupille puisse se contracter; elle reste le plus souvent dans un état de dilatation moyenne.

Etiologie. — 1. La luxation du cristallin, spontanée ou traumatique, est un» cause fréquente de tremblement de l'iris.

2, 11 se produit aussi après l'extraction de la cataracte, surtout dans les cas

(1) Gairdner, Monthly Journal of médical Science. Edinburgh, January 1855, p. "1-

(2) Poileau, thèse de doctorat. Paris, 1869.

où l'iris n'est pas adhérent à la capsule. Ce n'est là souvent après cette opéralion qu'un symptôme passager.

3. Il se manifeste encore clans certains cas de blessures et de contusions de l'œil, où la mydriase se déclare avec ou sans enclavement d'une partie de l'iris. 11 y a très probablement alors rupture de la zone de Zinn, et la communication s'établit entre la cbambre postérieure et le corps vitré, sans que pour cela le cristallin perde sa position.

4. Un tremblement de l'iris peut être dû au ramollissement considérable du corps vitré, en totalité ou dans son segment antérieur seul. Quelques auteurs nient l'existence de cette cause. Il est vrai que la liquéfaction du corps vitré peut n'exister que dans son segment postérieur et les flocons peuvent se déplacer avec une grande rapidité ; alors le tremblement de l'iris n'aura pas lieu.

5. On le constate dans l'hydrophlbalnile, et dans quelques variétés ou périodes du décollement de la réline.

6. Certains individus naissent avec un tremblement des yeux {nystagmus) et le tremblement de l'iris. On découvre chez eux des vices de conformation dans les membranes internes de l'œil et des opacités capsulaires antérieures ou du segment postérieur.

Cet élat de l'iris n'exige aucun traitement, et ne doit être considéré que comme un symptôme des diverses altérations dont nous avons parlé.

Bibliographie. — Siebel, Iconographie, p. 192. — Fane, Gazette des hôpitaux, 25 février 1864.

IRIDONCOSIS, ATROPHIE DE l'iRIS.

Iridoncosis, atrophie de l'iris. — L'iris peut devenir le siège d'une atrophie générale ou partielle dans trois cas ;

1° Lorsqu'elle a été envahie par une inflammation parenchymacteuse.

20 Lorsque fixée au cristallin elle a subi par l'accumulation du liquide, derrière elle, une distension prolongée.

3° A la suite du traumatisme; d'autres cas d'atrophie ont été signalés après l'opération de la cataracte par MM. Kay, Buller et Dujardin.

Bibliographie. — M. Kay, Disparition de Viris après l'opération de la cataracte. — Buller, Transaction of the amer. OphtK society^ Juillet 1882. — Dujardin, Résorption de l'irii, Journal des sciences médicales de Lille^ 1885.

ANOMALIES DE l'iRIS.

A. Iridérémie, aniridie ou absence de l'iris. — Cette anomalie se rencontre rarement. Quand elle existe, l'iris manque complètement; quelquefois pourtant il est réduit à un anneau étroit ou à un segment d'anneau.

Cet état particulier est consécutif à un arrêt de développement pendant la vie intra-utérine, et comme ce cercle ou anneau apparaît vers le quatrième mois de

la vie fœtale, ainsi qu'Atnmon l'a constaté, on peut, d'après l'absence ou la prc'^sence de ce petit anneau, indiquer l'époque précise de l'arrêt de développement survenu dans cette membi-ane.

L'iridérémie est le plus souvent héréditaire dans le sexe masculin ; von Ainnon l'a vue se transmettre de la mère à la fille. Foachon, sur 28 cas d'iridéréinie, a constaté 14 fois la transmission héréditaire à une ou plusieurs générations.

Despagnet dans son compte rendu de ma clinique pendant l'année 1881 rapporte le fait d'aniridie observé chez 31 membres d'une môme famille.

Ordinairement le fond de l'œil apparaît gi-isâlre ou bleuâtre; les malades ont une vue faible; ils ne distinguent bas bien au loin, ni au grand jour. Souvent ils sont affectés d'un tremblement des yeux désigné sous le nom de mjstagmus. Les deux yeux offrent habituellement la même anomalie.

L'iridérémie peut être totale ou incomplète. Dans ce dernier cas l'anomalie ne porte que sur un secteur de diaphragme et les symptômes d'éblouissements, de faiblesse de la vue, sont, on le comprend, moins prononcés.

Lorsqu'on examine l'intérieur de l'œil, on y trouve souvent d'autres anomalies, telles que la luxation ou des opacités congénitales des cristallins, un arrêt de développement dans la choroïde et dans le muscle accommodateur.

Dans un cas observé par Sœlberg Wells, le malade présentait une iridérémie complète des deux yeux avec luxation et opacité partielle des cristallins, alors que son fils n'avait que l'iridérémie simple.

Pour diminuer la sensibilité exagérée qu'éprouvent pour la lumière les yeux affectés d"iridérémie, on peut se servir des lunettes panoptiques de Serres (d'Alais), ou bien de lunettes appropriées à la vue et qui sont entourées d'un large draphragme opaque.

B. Coloboma ou fente congénitale de l'iris. — Le coloboma est une sorte d'échancrure que l'on rencontre à la partie inférieure deTiris; je l'ai vu une fois à sa partie interne. Cette échancrure est complète, se prolonge depuis la pupille jusqu'au bord ciliaire, et ressemble à une pupille artificielle. Mais il arrive quelquefois que le bord pupillaire est uni d'un bord à l'autre par une légère bride ou filet brunâtre, comme j'ai pu le constater en 1870 en présence de mon ami, le docteur Daguenet, chez une jeune fille de huit ans.

Cette anomalie est due à un arrêt de développement de l'iris pendant la vie intra-utérine. Elle existe le plus souvent dans les deux yeux, et il n'est pas rare de rencontrer d'autres anomalies dans l'œil, telles que la cataracte zonulaire, capsulaire ou même nucléolaire, que j'ai eu l'occasion d'observer chez un jeune homme de dix-huit ans. Le coloboma de la choroïde est une des anomalies qui accompagnent souvent celui de l'iris. L'observation que nous rapportons avec figure dans notre atlas ophthalmoscopique(l) peut servird'exemple.

Diagnostic différentiel. — Le coloboma congénilal de l'iris peut être confondu avec une pupille artificielle ou avec une rétraction complète de cette membrane survenue à la suite d'une blessure.

1. On reconnaîtra la pupille artificielle en remarquant que les fibres circulaires de l'iris arriventjusqu'à la marge de la fente et s'y arrêtent brusquement, tandis que dans le coloboma irien elles s'incurvent pour suivre les contours de l'échancrure jusqu'au cercle ciliaire.

(1) Galezowski, Traité iconographique d'ophthalmoscopie. Paris, 1S8G.

2. Dans le cas de traumatisme de l'iris il y a très souvent un tremblement très prononcé de ce diaphragme, et s'il y a une échancrure, elle se trouve en haut ou en dehors, siège qu'occupe rarement le coloboma.

Lorsque le coloboma de l'iris n'est point compliqué d'autres anomalies, la vue est ordinairement parfaite, et aucun traitement n'est nécessaire.

G. Corectopie. — Cette forme d'anomahe est constituée par un déplacement de la pupille vers la périphérie de l'iris. On sait que la pupille n'est pj-esque jamais exactement au centre de ce diaphragme, mais qu'elle se trouve un peu en dedans et en haut. Cette disposition peut être fortement exagérée, et la pupille peut apparaître sous forme d'une fente vers la périphérie de l'iris. Les deux yeux présentent ordinairement cette conformation irrégulière, qui peut être accompagnée elle-même d'autres altérations congénitales, telles que cataracte, luxation du cristallin, etc.

D. Acorie ou synizésis congénitale. — C'est la persistance de la membrane pupillaire, état dans lequel la pupille reste fermée après la naissance par une juembrane d'un blanc grisâtre, légèrement brunâtre, et ressemblant par sa couleur à celle de l'iris.

Celte membrane est constituée par une substance amorphe, transparente, parcourue par un réseau de capillaires fins et très serrés. Le plus souvent la membrane pupillaire n'existe pas en tant que membrane. Dans la plupart des observations de van Duyse, elle n'était représentée que par un voile mince comparé par l'auteur à une toile d'araignée. Quelquefois cette toile est même réduite à quelques filaments.

La membrane pupillaire ferme la pupille, selon Michel, jusqu'au septième mois de la vie intra-utérine, puis elle se rétracte, s'écarte et se replie sur le bord pupillaire.

Mais il arrive quelquefois qu'elle ne disparaît point, ou qu'elle ne se rétracte qu'en partie.

Lorsque la pupille est tout à fait obstruée, la vue est abolie. Si elle ne présente que des brides, la vue est simplement troublée et souvent il y a diplopie ou polyopie. Ajoutons que dans quelques cas l'anomalie tend à disparaître.

E. Polycorie. — On se sertde ce nom pour désigner l'existence de plusieurs petites ouvertures qui se trouvent dans l'iris (fig.lSoj. Elles sont rarement rondes ; le plus souvent elles se présentent sous des formes ovales, allongées ou triangulaires, ce qui dépend très probablement de l'écartement des fibres de l'iris. Quelquefois il n'existe qu'une seule bande plus ou moins large divisant la pupille en deux moitiés, comme Szokalski l'a observé chez une petite fille atteinte de cette anomalie prise à tort et soignée pour une iritis syphilitique.

Voici un autre fait beaucoup plus intéressant, observé par Uumzewicz (1). Il existait près du bord pupillaire 9 solutions de continuité entourées de proéminences dues au tissu irien refoulé. L'ésérine et l'atropine resserraient ou dilataient ces orifices anormaux.

(1) Ruûizewicz, Revue d'Ophthalmologie, 1882.

Si l'affection n'amène pas de Irouble de la vue, il ne faut insliluer aucun traitement; mais si la vue est affaiblie, il est alors nécessaire de faire une pupille artificielle.

BiBMOonAPHiE. — Galezowski, Iridémie. Becueil d'ophthalmotof/ie. 1880, p. 427. — Vossius, Anomalies congénitales de l'iris. Klin. Monastb. p. 423. — Gire, Conlrihntion à l'étude de la prrsistance de la memhrane pupillaire, Thèse de Lyon, 1883. — Danesi, Cotoltoma de L'iris, Bull. d'oc. \ — Rnva^o\ô\, Aniridia congenita. Pavie, 1884. — Makroki de Breslau, Anomalies de l'iris, Archiv f. augmheilk. 1886. — Van Duyse, Contributions à l'étude des membranes pu})illaires persistantes [Annales d'oculistioue, 188G, p. 13).

ARTICLE VIII

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

On a désigné sous le nom de pupille artificielle toute opération ayant pour but de rétablir le passage nécessaire aux rayons lumineux, quand la pupille naturelle est fermée par des exsudations ou masquée par une tache centrale de la cornée.

Mais cette opération est souvent pratiquée dans un but tout à fait différent : tantôt comme moyen anliphlogistique, tantôt comme moyen auxiliaire d'autres opérations.

D'après les' diverses indications, les modes opératoires doivent nécessairement être modifiés et appropriés aux conditions particulières de chaque maladie, et même de chaque cas particulier. Avant d'étudier les indications de l'opération de la pupille artificielle, il importe de connaître les méthodes opératoires, telles qu'elles sont pratiquées actuellement.

Cheselden a pratiqué le premier la pupille artificielle, en 1728; mais on sait par quelles phases cette opération a passé avant d'arriver à la perfection à laquelle elle est arrivée aujourd'hui. Disons tout de suite que c'est à Desmarres père que revient le mérite d'avoir simphfié les méthodes usitées en rejetant celles qui présentaient des dangers réels et en ne conservant que l'excision et le déchirement.

Avec les progrès accomplis en ophthalmologie, le besoin des anciennes méthodes s'est fait de nouveau sentir pour des cas particuliers, et l'on a dû revenir aux procédés d'iridodesis, d'iridotomie et d'enclavement. Il est donc utile de donner la description abrégée de chacun de ces procédés et surtout de l'iridodialyse, de la corélysis et de l'iridotomie qui peuvent être tentées dans certains cas exceptionnels (1).

§ I. Iridectomie ou excision de Tiris.

Cette opération consiste à exciser une partie quelconque de l'iris, et elle peut être pratiquée dans les différentes parties de cette membrane : en haut, en bas, dans sa partie externe ou interne, selon les indications particulières qui peuvent se présenter.

Insirujnenis.— Voici les instruments qui sont nécessaires pour cette opération : a. Un blépharostal h branches soUdes et à ressort puissant, mais organisé de

(l) Desmarres, Opérations qui se pratiquent sur les yeux (atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicales. Janvier 1850).

FUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS

telle sorle que les cuillers qui entrent sous les paupières puissent se croiser et être facilement retirées (fig. 186) ;

b. Deux élévateurs d'argent plein pour écarter les paupières, dans le cas ou l'œil serait trop enfoncé dans l'orbite ;

c. Une paire de pinces à fixer et à ressort; les deux branches doivent être terminées par des griffes bien pointues. Je préfère, dans ce cas, le modèle

Fig. 186 à 192.

Instruments pour la pupille artificielle (*).

fabriqué d'après mes instructions, par Collin, et dont les griffes ne coupent pas la conjonctive (fig. 187);

d. Un couteau lancêolaire, droit ou courbe, d'une forme triangulaire, mais dont la largeur ne doit pas dépasser H millimètres (fig. 188) ;

e. Un couteau de de Graefe (fig. 190) ;

f. Une pince courbe pour saisir l'iris; ses branches rapprochées doivent se lourher très exactement à leur extrémité et à l'endroit de leur courbure, parce que dans ces conditions elles saisissent mieux les tissus (fig. 191) ;

g. Une paire de ciseaux courbes sur le plat ou sur le tranchant (fig. 192) ;

(*) Fig. 186. Blépharostat. — Fig. 187. Pince à fixer. — Fig. 188. Couteau lancêolaire droit. — Fig. 189. Kjstitonie-curelte. — Fig. 190. Couteau de Graefe. — Fig. 191. Place à pupille artificielle. — Fig. 192. Ciseaux courbes.

h. Une curette de Daviel pour nettoyer et entr'ouvrir la plaie lorsque l'on veut laue évacuer le sang de Ja chambre antérieure (fig. 189)

Position du malade et du chirurgien. - Le malade doit être couché et avoir la tête presque complètement horizontale. A. cet effet la lête du malade sera posée sur un coussin mécanique, dont on trouvera plus loin la description (voyez Extraction de la cataracte) et serrée entre les deux coussinets latéraux Lorsqu on doit pratiquer l'opération sur un enfant, ou que le malade est très impatient, très nerveux, on administrera le chloroforme. Bowman et Gritchett préfèrent endormir tous leurs malades. Mais dans la grande majorité des cas le chloroforme sera inutile et il suflira d'instiller avant l'opération cinq ou six gouttes d'une solution au centième de chlorhydrat,e de cocaïne.

Le chirurgien se placera du côté droit par rapport au malade, quand il se proposera d'exciser l'iris dans la partie inférieure des deux yeux ou dans la partie interne de l'œil droit et externe de l'œil gauche, il se placera au chevet du lit, quand il aura à pratiquer l'iridectomie dans la partie supérieure des deux yeux ou dans la partie interne de l'œil gauche et externe de l'œil droit.

Avant de commencer l'opération, il est bon de s'assurer si le malade n'a pas le cou serré, et si l'œil qui doit être opéré est bien éclairé.

Manœuvre opératoire. — a. Incision de la cornée. — Après avoir écarté les paupières, soit avec un blépharostal, soit avec deux élévateurs confiés à un aide, le chirurgien saisit avec les pinces à griffes la conjonctive et les tissus sousjacents dans un point rapproché de la cornée et tout à fait opposé à celui où il faut pratiquer l'incision. Si la pince ne tient que la conjonctive, on la réapplique pour la seconde fois en cherchant à appuyer plus fortement contre la sclérotique.

L'incision de la cornée peut être pratiquée de deux manières : ou bien on enfonce le couteau de de Graefe comme pour une opération de la cataracte et on incise la cornée sur son bord (voy. fig. 193), ou bien on enfonce le couteau

Fig. 193. — Incision de la cornée avec le couteau de de Graefe.

lancéolaire, non dans la cornée, mais dans la sclérotique, à 1 millimètre du bord cornéen (fig. 194) ; le couteau est d'abord tenu perpendiculairement à la surface de la cornée; mais, aussitôt qu'on sent la résistance vaincue, on abaisse le manche de l'instrument et l'on relève sa pointe, qui apparaît dans la cham-

PUPILLE ARTIFICIELLE ET SES INDICATIONS. 377 bre antérieure, puis on le fait glisser parallèlement à la surface de l'iris, jusqu'à ce que l'étendue de la plaie soil de 5 à 6 millimètres.

Dans cette manœuvre, du reste très délicate, le chirurgien surveillera deux points • la pointe du couteau, qm doit être autant que possible rapprochée de la cornée, et les deux bords de la plaie, qui, dans leur trajet, ne devront m s'éloigner ni se rapprocher de la cornée.

Aussitôt l'incision terminée, on retirera brusquement le couteau, afin que, l'humeur aqueuse échappée, le cristallin ne vienne point heurter contre la pointe de l'instrument.

Lorsqu'on veut faire une incision sur le côté de la cornée et que la chambre antérieure est trop petite, on se servira de mon couteau coudé à cataracte, qui permet d'inciser la cornée de dedans en dehors et juste à sa limite.