DIFFÉRENTES MÉTHODES OPÉRATOIRES DE LA CATARACTE

11 existe quatre principales méthodes opératoires pour guérir les cataractes: l» Extraction au dehors du cristallin cataracté ;

EXTRACTION A LAMBEAU

2° Discision et fragmentation de la cataracte sur place; 3° Déplacement ou abaissement de la cataracte en l'éloignant du champ pupillaire et en la laissant dans un des points de la périphéi-ie de l'œil; 4° Méthodes combinées, résultant de la réunion des deux premières.

A. C'est à A. Daviel qu'appartient la véritable découverte de la Méthode d'extraction de la cataracte (1743J ; on ne peut raisonnablement allribuer cette invention ni à Antyllus qui la signale à peine, ni à Saint-Yves qui ne l'a pratiquée que dans un cas exceptionnel.

L'extraction elle-même peut être pratiquée selon les procédés et les modifications très variées qui ont pour but de rendre l'exécution de l'opération plus facile et le résultat déflnilif plus satisfaisant.

La méthode d'extraction de la cataracte se divise en deux variétés principales : i° extraction à lambeau, et 2° extraction linéaire. Toutes les autres ne constituent que des sous-variétés ou des procédés différents des mêmes méthodes. La méthode nouvelle de de Grael'e appartient à l'extraction linéaire.

B. La méthode de discision, division ou broiement de la cataracte a été pratiquée à travers la sclérotique pour la première fois par Maître-Jean et Pott, et à travers la cornée par Conradi, chirurgien à Nordheim (Hanovre); Langenbeck, Dupuytren et Nélaton l'ont ensuite vulgai'isée.

C. La méthode d'abaissement de la cataracte est peut-être la plus ancienne de toutes, et la description qu'en donne Gelse prouve qu'elle était déjà arrivée de son temps à une grande perfection.

Ambroise Paré, et plus tard Scarpa, ont modifié l'extrémité de l'aiguille en l'aplatissant et rendant ainsi l'abaissement plus facile.

D. Les méthodes combinées sont d'origine plus récente* les unes sont dues à de Graefe, CritcheLt et Bovvman; d'autres à Jacobson, Wolfe (d'Aberdeen) et à moi-même.

§ I. — Extraction à lambeau.

L — Extraction a lambeau de daviel.

Pour faire sortir un cristallin volumineux, on doit tailler dans la cornée un large lambeau qui puisse s'étendre au moins à la moitié de la circonférence de celte membrane. En effet, pour que le cristallin puisse sortir par une plaie que l'on pratique dans la cornée, il faut que le grand diamètre do cette plaie ait la môme étendue que le grand diamètre de la cataracte. De là la nécessité de tailler un lambeau comprenant toute une moitié de la cornée. Lorsque la plaie est placée en haut, l'opération porte le nom de kératotomie supérieure; quand elle est faite en bas, on lui donne le nom de kératotomie inférieure ; enCm elle est oblique lorsque le lambeau occupe un des segments obliques de la cornée.

Instrumc.it». - Pour pratiquer cette opération, il est nécessaire d'avoir les mslruments suivants : un couteau à cataracte de Beer ou celui de Zehender (fig. 228) dont le tranchant est droit ou convexe; une pince à fixer sans ressort fig. 225); un kyslilome simple avec la curette, ou kyslitome de Desmarres (ng. 226); un couteau mousse droit (fig. 227); une paire de ciseaux courbes fins; une pince à pupille artificielle; deux élévateurs et un blépharostat

Manœuvre opératoire. - Kératotomie supérieure. - Elle se divise en trois

MALADIES DU CKISTALLIN.

temps : 1° incision du lambeau cornéen; 2° discision de la capsule sans ou avec excision de l'iris; 3° sorlie du cristallin.

Pni^MiER TEMPS. - Incision de la cornée. - Les deux paupières sont écartées par un aide, soil au moyen des élévateurs, d'un blépharostat ou simplement avec les doigts. Le chirurgien saisit de la main gauche avec une pince à fixation la conjonctive et la capsule de Tenon à 4 millimètres du bord interne et supé rieur de la cornée. De la main droite il prend entre les trois doigts le couteau à cataracte, de manière que le médius et l'index se trouvent en face du pouce tandis que le quatrième se plie dans la main et le petit doigt prend un point

Fig 224.

Fig. 225.

Fig. 22G.

Fig. 227.

Fig. 228.

Fig. 224 à 228. — Instruments pour rextraction à lambeau (*).

d'appui sur la pommette (fig. 229). II présente ensuite le couteau devant la cornée dans la direction qu'il doit suivre dans la cornée et la chambre antérieure, c'est-à-dire le tranchant en haut et la lame horizontale parallèlement au plan de l'iris. U fait alors la ponction (fig. 229) dans la cornée à 2 millimètres du bord sclérotical et un peu au-dessus de son diamètre horizontal. Dès que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, l'instrument est poussé régulièrement dans la direction horizontale, et après avoir traversé la chambre antérieure, on fait une contre-ponction au bord interne de la cornée dans la même ligne hori-

(*) Fig. 224. Pique de Pamard. — Fig. 225. Pince fixatrice. — Fig. 226. Kystitome de Desmarres. — Fig. 227. Couteau mousse. — Fig. 228. Couteau de Béer.

EXTRACTION A LAMBEAU

zontale el à 2 millimètres du bord sclérotical (fig. 229). Sans s'arrêter, on pousse le couteau plus loin, en inclinant légèrement le tranchant en arrière, et l'on achève le lambeau, mais en ayant soin de ralentir autant que possible la marche du couteau. Pendant l'achèvement du lambeau, l'aide devra rapprocher doucement les paupières et l'opérateur recommandera au malade de ne pas faire de mouvements avec les paupières, mais de les tenir au contraire fermées comme pour le sommeil.

Deuxième temps. — Discision de la capsule. — On laisse au malade quelques instants pour se reposer, et l'on essuie pendant ce temps les bords des paupières avec un linge fin ; on saisit ensuite un pli cutané de la paupière supérieure entre le pouce et l'indicaleur de la main gauche et on la relève tout à fait en haut; à ce moment l'opérateur engage le malade de regarder fortement en bas, et il introduit le kystitame sous le lambeau cornéen en appliquant sa petite lame contre la cornée et évilant autant que possible d'accrocher l'iris. Arrivé

Fig. 229. — Extraction à lambeau.

vers le bord inférieur de la pupille, il tourne le crochet en arrière, et, appuyant très doucement sur le crislallin, il déchire la capsule en imprimant à l'instrument une direction oblique de bas en haut et de dedans et en dehors. Si l'incision delà capsule ne paraît pas suffisante, on portera, avant de le retirer, le kystitome rers le bord interne de la pupille el l'on fera une seconde discision latérale, mais en ayant soin d'éviter toute pression sur le cristallin, autrement on pourrait le luxer et faire sortir le corps vitré au dehors.

Ce temps de l'opération une fois achevé, on retire le kystitome de la chambre antérieure, et l'on recommande au malade de fermer doucement les paupières.

Troisième temps. - Sortie du cristallin. - Le chirurgien soulève la paupière supérieure avec le pouce de la main gauche et il presse avec l'indicateur de la niam droite sur le globe de l'œil, au bord inférieur de la cornée. On voit aussitôt

le cristallin subir une légère rotation, puis se porter en avant, s'engager dans la plaie et s'échapper au dehors.

Lorsque la cataracte reste engagée dans la plaie et ne sort pas, il faut l'enlever so.t avec un crochet, soit avec la curette. Si le cristalhn ne s'engage pas dans la pupille, il faut alors examiner si la plaie cornéenne n'est pas trop petite, ou bien si la capsule n'a pas été suffisamment incisée.

S'il reste beaucoup de débris des couches corticales dans la pupille, on les fait sortir au moyen de la curette.

Quand l'opération est achevée et que le malade s'est un instant reposé on lui entr'ouvre légèrement les paupières et l'on examine l'état de l'œil, puis on s'informe s'il peut compter les doigts qu'on lui présente.

Il arrive le plus souvent que le malade, après l'opération, ne voit que du bleu, #| ' du blanc ou du violet; mais au bout de quelques minutes la vue redevient normale et il compte les doigts, pourvu que ses yeux ne soient pas tournés du côté du jour. La vision colorée est due à l'anesthésie de la rétine. Nous avons donné ailleurs des explications détaillées (I) sur ce phénomène, sur lequel Szokalski, Desmarres et Guépin ont les premiers attiré l'attention ; il peut quelquefois persister pendant un quart d'heure ou une demi-heure. Une des malades opérées par moi présenta ce phénomène pendant toute une semaine. Guépin (2) l'a vu persister pendant plusieurs mois.

Modifications de la méthode. — 1. Kératotomie inféneure. — Les manœuvres opératoires que nous avons décrites pour la kératotomie supérieure ne ditfèrent presque en rien de celles usitées pour la kératotomie inférieure ou oblique ; il n'y a de différence que dans la position de la plaie cornéenne. Le chirurgien se place soit en arriére, soit du côté droit du malade, selon les besoins.

Dans le premier temps le tranchant est dirigé en bas et non en haut, et le lambeau se trouve placé un peu au-dessous du diamètre horizontal de la cornée. L'achèvement du lambeau est plus facile que dans la kératotomie supérieure.

Le second et le troisième temps sont pratiqués delà même façon que dans le premier procédé. La sortie du cristalhn est très facile et je dirais même trop facile, c'est pourquoi il faut surveiller le malade de façon qu'il ne fasse pas de mouvements trop brusques, autrement on s'expose à voir le prolapsus du corps vitré .

2. Procédé de Desmarres père. — Extraction à lambeau kérato-conjonctival. — Ce procédé diffère des précédents dans les deux premiers temps d'opération. Dans le premier temps mon éminent maître faisait la ponction et la contre-ponction sans changement, mais au lieu de terminer le lambeau cornéen au premier temps, il ne prolongeait au contraire l'incision que jusqu'à ce qu'il ne restât qu'une petite bride de 2 à 3 millimètres au milieu du lambeau à couper, et il retirait alors rapidement le couteau, en conservant un petit pont cornéen.

Le deuxième temps est plus compliqué; après avoir pratiqué la discision de la capsule au moyen de son kystitome qui est muni d'un tranchant, il terminait le lambeau non encore achevé, en coupant le petit pont cornéen obliquement et en prolongeant l'incision sous la conjonctive.

On détache de cette façon un lambeau kérato-conjonctival qui devra être, après la sortie du cristallin, replacé sur l'endroit d'où il a été détaché.

(1) Galézowski, Du diagnostic des maladies des yeuxpar la chromaloscopie rétinienne. Paris, 1868.

(2) Guépin, Ann. d'oculist., t. VI, p. 12.

EXTRACTION A LAMBEAU. 425

L'avantage de ce procédé est inconLeslable, il assure la réunion de la plaie cornéenne par première intention, vu que le lambeau conjonctival prend adhérence avec la conjonctive scléroticale. On évite de celte façon les accidents si fréquents de suppuration ou de nécrose du lambeau cornéen. Dans ce procédé il y a encore un autre avantage, c'est que dans le premier temps de l'opération le lambeau n'étant pas achevé, on n'a pas à redouter que le cristallin s'échappe brusquement et n'entraîne avec lui le corps vitré.

3. Procédé de Jacobson. — Cet auteur a érigé en miélhode générale l'extraction à lambeau combinée avec l'iridectomie. Il faut dire cependant que oe n'est pas à lui qu'appartient le mérite de l'innovation. Bien longtemps avant, Desmarres père avait déclaré qu'il fallait exciser l'iris dès qu'il était fortement contusionné pendant l'extraction de la cataracte ou qu'il était adhérent à la capsule. Mais Jacobson appliqua le premier ce procédé sur un grand nombre des malades.

Son procédé ne diffère de la méthode classique que par le second temps de l'opération, où la pince à fixer est confiée à un aide, pendant que l'opérateur excise l'iris. Mais Je lambeau périphérique avec excision de l'iris prédispose au prolapsus du corps vitré au moindre mouvement brusque que l'œil opère; c'est pour cette raison que Jacobson a mis comme condition absolue du succès de son opératiqn l'anesthésie complète du malade. Il laisse son lambeau à la périphérie inférieure de la cornée et tout à fait dans le limbe conjonctival.

Nous avons vu Léon Labbé, pratiquer l'extraction de la cataracte à lambeau supérieure combinée avec l'iridectomie avec succès, mais son incision était placée à 2 millimètres du bord sclérotical.

Aujourd'hui celte méthode est abandonnée par l'auteur lui-même en faveur de la méthode de de Graefe.

Accidents pendant l'opération. — {.Lambeau trop petit. — Souvent la ponction et la contre-ponction sont tellement éloignées du bord de la cornée, que le lambeau ainsi que la plaie sont trop petits, et le cristallin ne peut pas sortir.

^ On prévient cet accident en ayant soin de bien fixer l'œil opéré, et en mesurant d'avance l'étendue du lambeau qu'on veut tailler. En dirigeant le tranchant du couteau en arrière, on évite de trop porter l'incision vers le centre cornéen.

En présence de cette défectuosité opératoire, si le cristallin ne s'engage pas dans la plaie, il faut élargir celle-ci avec des ciseaux ou le couteau mousse.

2. Lambeau trop large, — Lorsque la ponction et la contre-ponction sont faites trop près du bord sclérotical et que le tranchant du couteau est tourné en arrière, le lambeau s'engage trop dans la sclérotique. Si, dans ces conditions on cherche à terminer le lambeau d'un seul coup, celui-ci présente une telle hauteur, que le corps vitré se trouve presque à découvert et que sa sortie est imminente

Si cet accident survenait, il serait nécessaire de ne pas achever le lambeau avec le couteau, mais de le faire au second temps avec des ciseaux.

3. Sortie prématurée de l'humeur aqueuse: iris cngaqé sous le couteau. - Cet accident arrive lorsqu'on recule un peu le couteau pendant que celui-ci traverse la chambre antérieure, ou lorsqu'en appuyant fortement sur l'œil avec

instrument, on a écarté les bords de la plaie et laissé échapper une partie de 1 humeur aqueuse. Avec la diminution de la chambre antérieure, l'iris se porte en avant sur Je tranchant du kératolome.

Cet inconvénient se produit-il avant la'contre-ponction, il faut, sans s'arrêter, pousser le couteau jusqu'à ce que la contre-ponction soit terminée; puis, en

appuyant avec la pulpe de l'index, on cherchera à refouler l'iris. Dans le cas où cette lenlalive serait infructueuse, on sera forcé de pratiquer dans l'iris une enlaille que l'on régularisera plus lard.

4. Luxation du cristallin et sortie du corps vitré. - Cet accident peut survenir au premier et au second temps. Au premier temps, quand le couteau est fortement engagé dans la sclérotique, et qu'on veut, en tournant son tranchant en avant, imprimer une autre direction à la plaie ; le dos du couteau, en appuyant sur le cristalhn, luxera facilement ce dernier et préparera la sortie du corps vitn^

Au second temps de Topération, la luxation peut dépendre de la pression trop grande exercée sur le cristallin au moment de la discision de la capsule. En outre, en engageant le kystitome dans l'épaisseur des couches corlicales, il deviendra impossible de faire la discision de la crislalloïde, mais on verra le cristallin tout entier se déplacer ou faire bascule. Si cela arrive, on n'a qu'à retirer le kystitome, et à recommencer la discision dans une autre direction, mais en la faisant beaucoup plus superficiellement.

Lorsque le corps vitré s'échappe avec abondance avant le dégagement du cristallin, il importe de laisser l'œil fermé pendant quelques instants; puis en écartant les paupières avec précaution, on essayera de nouveau la pression sur l'œil, ou bien on ira chercher la lentille avec un crochet poinlu ou une curette.

Quelquefois il existe, après la sortie de la cataracte, un prolapsus assez considérable du corps vitré entre les bords de la plaie. La compression de Tœil suffit seule pour amener sa réduction ; en cas d'insuccès, on diviserait le corps vitré tout près de la plaie, avec des ciseaux courbes.

5. Hémon^hagies externes ou internes de Vœil. — a. Lorsque la paupière supérieure n'est pas assez relevée par un aide, ou que l'œil fuit sous la paupière pendant le premier temps, le chirurgien blesse forcément la paupière supérieure, ce qui occasionne quelquefois une hémorrhagie assez considérable pouvant remplir la cavité conjonctivale. Cet accident n'offre aucune gravité et n'empêche pas de terminer le premier temps; on arrête ensuite l'hémorrhagie et l'on nettoie l'œil pour continuer l'opération.

b. Une hémorrhagie de la chambre antérieure peut provenir, soit d'une blessure de l'iris, soit de l'achèvement du lambeau conjonctival ; enfin elle peut être la conséquence de l'iridectomie que l'on fait à dessein. Les blessures faites involontairement et au premier temps présentent seules une certaine importance, le sang pouvant masquer la pupille et rendre la discision de la capsule difficile. Dans ce cas, on essayera de faire évacuer tout le sang de la chambre antérieure avant le deuxième temps de l'opération.

c. L'hémorrhagie intra-oculaire est un des accidents les plus graves qui puissent survenir pendant ou après l'extraction de la cataracte; il arrive après une sortie considérable du corps vitré. Mais ces cas sont heureusement très rares. Wenzel, Tartra, Rivaud-Landreau et d'autres praticiens, en ont rapporté des exemples. Parfois cet accident ne survient que quelque temps après l'opération, même sans issue du corps vitré. Ainsi White Cooper cite un fait de ce genre tout à fait exceptionnel. L'opération s'était passée très régulièrement, même sans issue du corps vitré; trois jours après, le malade, en se mouchani, provoqua une hémorrhagie intra-oculaire abondante qui amena là perte de cet œil. A. Danthon a publié une observation non moins intéressante que Dolbeau lui avait communiquée. L'opération fut faite régulièrement et sans sortie du

EXTRACTION A LAMBEAU- ^^'

corps vitré; au moment du pansement, l'hémorrhagie survint et occasionna l'atrophie de l'œil.

Ce grave accident n'entraîne pas cependant fatalement la perte de la. vue et n'impose pas toujours une énucléation précoce. Baudon (1) a publié récemment un cas oùcetle hémorrhagie s'était résorbée et un autre où l'absence de résorption de l'épanchement sanguin n'a produit aucun accident consécutif.

Armaignac (2) a aussi signalé plusieurs cas heureux de ce genre.

6. Reniersement du lambeau. — La cornée est quelquefois tellement flasque qu'elle se renverse en avant et se plie en deux. Gela arrive, soit immédiatement après la sortie du cristallin pendant les contractions brusques des paupières, soit quelques instants après, lorsque le malade a cligné ou ouvert son œil. Il suffit dans ce cas de relever la paupière supérieure et de repousser le lambeau renversé avec la curette, puis de fermer doucement les paupières et d'appliquer le bandage, pour que tout rentre dans l'ordre.

Pansement et soins consécutifs. — 1. L'opération a dû être précédée de lavages de l'œil, de la conjonctive et des voies lacrymales à l'aide de solutions boratées. Comme, après l'extraction, malgré la plus complète occlusion antiseptique, des germes peuvent, grâce à la sécrétion des larmes, arriver au contact de la plaie cornéenne, j'ai adopté le procédé suivant (3), qui oppose une barrière infranchissable à l'envahissement des microbes pathogènes :

Des rondelles de gélatine préalablement imprégnées de sublimé et de cocaïne sont appliquées sur la solution de continuité de la cornée. Ces rondelles mettent 14 à 16 heures à se résorber, pendant ce temps la plaie se cicatrise en toute sécurité. Les paupières fermées sont ensuite recouvertes d'une quantité suffisante de gaze iodoformée et de charpie boratée, puis l'œil légèrement comprimé à l'aide d'une bande de tarlatane.

2. Le malade resle couché sur son lit, dans la position horizontale, ou légèrement incliné sur le côté opposé à celui de l'œil opéré. Il garde le lit pendant dix à quinze jours,

3. Toute conversation avec le malade doit être interdite : une personne veillera pendant les premiers jours à ce que le malade ne porte pas ses mains aux yeux, surtout pendant le sommeil et au moment du réveil.

4. On laissera pendant trois heures le malade dans un repos absolu, puis on lui donnera un ou deux potages.

5. Si l'opération s'est faite régulièrement, le malade n'éprouve pas de douleurs le premier jour, mais il peut accuser une gène dans l'œil et une sensation de plénitude qui tient à l'accumulation des larmes. Celles-ci ne tardent pas à s'échapper, et le malade se trouve soulagé.

6. Pour faciliter le sommeil, on lui administre vers le soir une à deux cuillerées à soupe de l'une de ces potions :

St°P/;j"°^;-- JOOgram.i Sirop de groseilles 120 grammes.

Hydrochlorate de morphme. 10 centg. | Hydrate de chloral. .. . 5 -

cueii

{\) Bancion Des hémorrhagies intra-oculaires après Vopération de la cataracte (Re etl dophthalmologîe,aoûl \88i). ^

«aS J^' ^ hémorrhagie intra-oculaire à la suite de Vopération de cataracte,

n! r '''' a«^ccon.e.t;a^io„ de la vue [Revue clin igu! d'ocul., inillei 188 I

oc oLe 885 ' ^ l'Académie de médecine de Paris, séance du 6

7. Tous les jours le chirurgien enlève le pansement sans ouvrir les paupières l'état de ces voiles membraneux hii indiquera la présence de complication nos' sible. L'observation nous a moniré que l'examen journalier de la plaie cor neenne est une des causes d inlroduclion des germes.

8. En enlevant le bandage, on examinera la nature de la sécrétion qui s'écoule de l'œil et l'état des paupières. Le gonflement de ces dernières et la sécrétion verdalre sont des symptômes indiquant une inflammalion de l'œil.

9. On s'assurera si la chambre antérieure est rétablie; l'absence de réunion d. la plaie se reconnaît au conlact de l'iris avec la surface postérieure de la cornée, ce qui peut durer quelquefois trois, cinq et môme dix et quinze jours. Pendant tout ce temps, le repos le plus absolu sera observé par le malade. Dans la majorité des cas, la réunion de la plaie a lieu dans les huit premiers jours.

10. Les malades éprouvent quelquefois des sensations lumineuses et des élancements dans l'œil, surtout pendant la nuit. Si ces symptômes persistent, on pourra employer des frictions avec des pommades morphinées sur le front.

11. Dans une extraction à lambeau faite sans excision de l iris, une hernie irienne plus ou moins prononcée peut se déclarer au bout de quelques jours. Le malade éprouve alors une sensation de gravier entre les paupières ; ces dernières paraissent enflées.

En cas de hernie de l'iris, j'excise la partie herniée avec les ciseaux et pratique ensuite la compression. '

J2. La suppuration ou le ramollissement général de la cornée survient quelquefois chez les vieillards pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures. Le malade ne soutfre point, mais les paupières sont enflées, et, en ouvrant l'œil, on aperçoit une teinte blanche opaline de la cornée, qui ne laisse voir ni l'iris ni la pupille. Bientôt se manifeste un chémosis considérable elles douleurs névralgiques deviennent des plus prononcées, surtout la nuit. J'ai vu cependant un malade se plaindre de douleurs au sommet de la lête et n'éprouver qu'un peu de gêne ou de pesanteur dans l'œil, pendant que la cornée était entièrement infiltrée et ramollie.

La suppuration et l'infillration générale de la cornée sont inguérissables; l'inflammation gagne les membranes profondes; il y a panophthalmie et perle de l'œil. On fera usage des calmants et des adoucissants: l'œil sera tenu sous un cataplasme ou des compresses chaudes.

Mais la suppuration peut n'être que partielle, et alors il est possible de sauver au moins une partie de la cornée. Des sangsues appliquées à la tempe, des purgatifs, le calomel à l'intérieur et la pommade mercurielle en friclions sur les tempes amèneront un amendement, après quoi le travail de réparation pourra être obtenu. Desmarres et de Graefe recommandent dans ce cas le bandage compressif, mais en laissant par intervalles l'œil à découvert.

13. L'extraction de la cataracte est très souvent suivie d'une iritis, surtout si fcelte dernière membrane n'a pas été excisée. Cette complication s'observe aussi après une iridectomie, mais elle est alors plus bénigne. L'iritis qui se déclare dès les premiers jours présente plus de gravité. Plus souvent pourtant elle apparaît habituellement vers le quatrième ou le cinquième jour après l'opération; les paupières sont gonflées; l'œil est endolori et sensible à la lumière; les larmes sont très abondantes. La sclérotique s'injecte sur une grande étendue et l'œil devient rouge; les douleurs périorbi (aires s'aggravent surtout vers le:

EXTRACTION A LAMBEAU

soir, La coniée conserve sa transparence. Le traitement antiphlogistique sera prescrit, et l'on insistera surtout sur l'application des sangsues, que l'on renouvellera selon le besoin. Les autres moyens seront ceux que nous avons indiqués à l'arlicle L itis.

Ces accidents sont heureusement plus rares aujourd'hui grâce aux précautions antiseptiques. S'ils se produisent et si les antiphlogisLiques sont restés impuissants, on aura recours aux douches d"eau phéniquée pulvérisée toutes les deux heures et aux préparations mercurielles.

14. Dès que les symptômes inflammatoires auront disparu, il sera nécessaire d'examiner avec soin la pupille, tant à l'éclairage oblique qu'à l'aide de l'ophthalmoscope, afin de s'assurer si cetle ouverture est libre, et s'il n'existe poin t d'exsudations ni de cataracte secondaire. La présence de cette dernière une fois constatée, il faudra penser à une nouvelle opération ; mais cette dernière ne devra pas être tentée avant deux mois. Il arrive souvent, en effet, qu'au bout de ce temps la cataracte secondaire se résorbe en partie.

15. Si tout a bien marché après l'opération, si la réunion s'est faite par première intention ou si les symptômes inflammatoires ont été enrayés, enfin si la plaie est cicatrisée et la pupille libre, il faudra songer à l'usage des lunettes h cataracte. Habituellement, ce n'est qu'au bout d'un mois ou de six semaines qu'on permettra de porter des lunettes; après les accidents d'irilis, il faut quelquefois attendre pendant trois ou quatre mois; Dans le chapitre qui traite delà réfraction, nous indiquons la conduite à suivre pour ce qui regarde l'emploi et le choix des lunettes chez les cataractés»

L'extraction à lambeau donnera des résultats favorables :

1° Dans les cataractes dures et mixtes, libres de toute adhérence, et qui ne

sont pas compliquées d'altérations profondes de l'œil, ni de ramollissement du

corps vitré.

2° Chez les personnes d'un âge moyen, de quarante à quarante-cinq ans, qui sont fortes et robustes, qui ne souffrent ni d'asthme ni de bronchites chroniques, qui n'ont ni emphysème ni maladies du cœur; chez les individus qui ne sont ni albumiiiuriques ni glycosuriques.

3° Quand il n'y aura aucune inflammation chronique des paupières ou du globe de l'œil, et que la cornée ne présentera pas la dégénérescence sénile appelée gérontoxon. Hasner a démontré, en effet, que la réunion de la plaie se fait très laciloment dans ces cas, et que la destruction delà cornée, par une sorte de nécrose, peut avoir lieu.

4° Les résultats de l'extraction seront d'autant plus satisfaisants que le lambeau cornéen sera mieux proportionné au volume de la cataracte, et que la cornée et l'iris n'auront pas subi de compression trop grande et de contusion pendant la sortie du cristallin. L'excision de l'iris facilitera naturellement cette sortie, et préviendra les accidents inflammatoires consécutifs.

5° D'après l'avis du docteur Lourenço (de Rio-Janeiro), on doit donner la préférence, soit au lambeau supérieur, soit à l'inférieur, selon que les yeux sont plus ou moins enfoncés. Dans certains pays chauds, tels qu'à la Havane ou au Mexique, les chirurgiens reconnaissent en général que la réunion des lambeaux cornéens, même les plus grands, se fait avec une extrême facilité, et le sphacèle en est excessivement rare. Le docteur Muiïos (de Mexico) dit avoir obtenu presque constamment des succès, en faisant la kératotomie soit supérieure, soit infé-

MALADIES DU CRISTALLIN, rieure. Ces résultats, il les attribue en grande partie au climat favorable à la réunion par première intention. J ai remarqué qu'en Europe au contraire 1 s esultats les moms favorables sont obtenus pendant les mois les plus chauds de 1 année. ' ^""uus ue

II. — ApPRÉCrATION DE LA MÉTHODE ET PROCÉDÉ D'EXTRACTION A LAMBEAU MODIKIÉ DE l'aUTEUR.

L'opération de Daviel a été un des grands progrès de la chirurgie oculaire De beaucoup sup r.eure a l'opération par abaissement, elle rétablissait la vision sans

aisser dans œil un cristallin qui ne se résorbe pas, et peut provoquer l'apparilion de manifestations glaucomateuses avec leurs désastreuses conséquences

Néanmoins la méthode par abaissement fut peu à peu abandonnée pour l'extraction Imeaire après laquelle on observait moins souvent la suppuration du

ambeau cornéen. Mais lopération de de Graefe ayant l'inconvénient de mutiler lins, excision qui constitue à la fois un défaut esthétique et optique et «race surtout aux magnifiques résultats de l'antisepsie oculaire, la méthode'de Daviel a aujourdhui repris une juste faveur. J'ose dire que j'ai quelque peu contribué a cet heureux revirement.

En effet, par l'analyse de 1,022 opérations de cataractes pratiquées par moi de 1875 a 1883, je suis arrivé à ces conclusions aue l'excision de l'iris ne prévient nuUementles accidents phlegmoneux, qu'elle est cause de cataractes secondaires que les plaies scléro-cornéennes sont plus dangereuses pour les résultats de l'opération que les plaies cornéennes, qu'enfin les pansements antiseptiques (sur plaques de gélatine imbibées de sublimé et de cocaïne) supprimaient toute suppuration de la plaie.

En conséquence, j'en suis revenu à l'ancienne méthode de Daviel que je modifie ainsi :

Je pratique la kératotomie supérieure, à l'aide d'un très fin couteau de de Graefe. La ponction se fait à l'union de la cornée et de la sclérotique à 3 millimètres au-dessus du diamètre horizontal. La pointe du couteau est d'abord introduite en bas de la pupille et la capsule est incisée de bas en haut, puis l'instrument étant légèrement reculé la capsule est incisée horizontalement. Après quoi la contre-ponction est pratiquée à 3 millimètres au-dessus du diamètre horizontal de la cornée. Le lambeau cornéen est taillé de façon que son sommet se trouve à la distance de 2 millimètres du bord scléroticarsupérieur.

Le blépharostat et la pince à fixer sont alors retirés, après l'évacuation du noyau et des masses corticales, l'iris rentre de lui-même ou on le refoule dans la chambre antérieure à l'aide d'un stylet fin en argent. L'opération terminée, un jet phéniqué ou boraté est lancé sur l'œil bien ouvert et le pansement est'fait avec de la charpie phéniquée et une bande de tarlatane.

Je ne louche à l'iris que dans les cas exceptionnels suivants :

1" Lorsque pendant l'incision de la cornée l'iris se porte tout seul sur le couteau, circonstance qui obhge à exciser cette membrane.

2° Dans les cataractes traumatiques compliquées de synéchies postérieures,

3° Dans les cas où le cristallin coiffé de l'iris ne s'engage pas dans la plaie.

4° Lorsque l'iris a été déchiré par la sortie d'un cristallin dur et volumineux.

5° Si une hernie de l'iris survient plusieurs jours après l'opération il faut naturellement l'exciser.

BrBLioGRAPHiE. — P. -H. Graefe, f/eèer Staaroperationen {Deutsche Klinik, n°' 1, 2, 4 et 6; Archiv f. Ophthalm., Bd. 1, p. 323, 1854 et 1865; Clinique ophthalmologique. Paris, 18G7. — Galezowski, Compte rendu des opérations pratiquées par Desmarres en 1860 [Union médicale, 1860, n"» 126 et 149; Ann. d'oculist., 18C5, tome LUI, p. 201). Quelques co7iside'rations sur les opérations de la cataracte {Gaz. des hôp., 1868). — Jacobson, Ei7i neues Operationsverfahren zur Heilung des grauen Staares. Berliu, 1863.

— Wolfe, An improved Method of extraction of Cataract. London, 1868 {The Lancet, 1868). — Lourenço (de Rio-Jaaeiro), Quelques considérations sur l'opération de la cataracte [Recueil d'ophthalmologie. Paris, 1874, avril, p. 249). — Abadie, De certaines complications consécutives à l'opération de cataracte et des moyens d'y remédier {Annotes li'ocul. 1882, p. 136 et Annales d'oculistique, 1883, p. r20). — Galezowski, Gazette hebdomadaire, 2 juin 188'2. — Knapp (H.), Report ofthe eighth séries of one hundred consecutir. cataract extraction [Archiv, f. oph., t. XII, p. 69). — Gilet de Grandmont, De l'occlusion antiseptique en chirurgie ociilaire {Annales d'ocul. 1883, p. 127). — Meyhofer, De l'iodafoiine après l'opération de la cataracte [Klin. Monatsb. f. p. augenhei/k, mars 1884).

— Panas, Des applications de l'ontisepsie dans la chirurgie oculaire (Acad. méd. de Paris, 24 mars 1885). — Stelfer, De l'extraction de la cataracte au moyen d'un lambeaupériphérique aplati (Albrechtv. Graefe' s Archiv, 1884, p. 167). — 'èa.wva.gQ, De l'extraction de la cataracte, méthode à lambeau jiériphérique sans iridectomie, thèse de Paris, 1883. — Galezowski, De l'extraction de la cataracte sans iridectomie {Congrès de Paris, 1885). — Galezowski, Sur la plaie cornéenne de la cataracte et des moyens de prévenir sa suppuration {Congrès de Paris, 1886). — Panas, Des derniers progrès réalisés dans l'opération de cataracte par ex^rrtc^ion (Académie de médecine, 5 janvier 1886). — Abadie, Des procédés actuels d'extraction de la cataracte {Annales d'oculislique, 1886, p. 257).

§ II. — Extraction linéaire avec ou sans incision de l'iris.

Les dangers de l'exlraction à grand lambeau, que nous venons de décrire, résultaient, avant l'application de la méthode antiseptique, de l'étendue de l'incision qui intéressait à peu près la moitié de la cornée, du prolapsus de l'iris et de la mauvaise coaptation des lèvres de la plaie.

C'est pour obvier à ces inconvénients que de Graefe (1) proposa l'extraction linéaire simple pour les cataractes molles, puis l'extraction linéaire périphérique avec iridectomie pour les cataractes dures ou demi-dures.

!• — Extraction linéaire périphérique ou scléuo-kératique. Procédé de de Graefe.

Instruments. — Voici les instruments nécessaires pour pratiquer l'opération de cataracte par ce procédé. Blépharostat à ressort, de la forme de Crilchelt, ou celui de Noyas (de New-York), dont le ressort et le manche s'appuient sur le nez ; deux pinces à fixer, une à ressort et une autre sans ressort (fig. 230) ; couteau de de Graefe en forme de ténotome pointu(fig. 232) ; pince fipupille artificielle (fig. 234); ciseaux courbes et fins; kystitome à lame triangulaire adapté à une tige fiexible (fig. 233); curette de Daviel ou celle de de Graefe ou de caoutchouc (fig. 231).

MaiiœuTre opératoire. — Premier femps. — Après avoir couché le malade et

(1) De Graefe, Archiv fur Ophthalmologie, Bd. XI, Abtli. 3; Bd. XII, Abth. 1 ; Bd. XIII, Ablh. 1 et 2; et Bd. XIV, Abth. 1; et Clinique ophthalmologique, édition française'.

MALADIIÎS DU CRISTALLIN.

1 avoir aiiesthesie, s'il y a lieu, on écarte les paupières avec un des blépbarostals ou les deux élévateurs, et Ton saisit le globe de l'œil avec la pince k fixer tout près de la cornée et dans un point diamétralement opposé à celui où l'on doit

Fig. 230.

Fig. 231,

Fis. 23-2.

Fig, i33.

Fig. 234.

Fig. 230 à 234. — Instruments pour l'extraction linéaire scléro-kératique (*).

faire l'incision, par conséquent au-dessous du bord inférieur de la cornée si l'on veut pratiquer la section en baut, et au voisinage du bord supérieur lorsqu'on doit opérer en bas.

La ponction est faite avec le couteau de de Graefe (fig. 232), le tranchant

Fig. 235. — Ponction et contre-ponction dans la méthode de de Graefe.

tourné en haut dans le point A (fîg. 235) de la sclérotique, distant du bord de la cornée de 2 millimètres, de manière qu'il entre dans la partie la plus péri-

{*) FiG. 230. Pince à fixer. — Fto. 231. Curette d'écaille de de Graefe. — Fig. 232. Couteau de de Graefe. — Fig. 233. Kystitome de de Graefe. — Fig. 234. Pince à pupille artificielle.

phérique de la chambre antérieure, tout près de l'attache de l'iris. Le couteau traverse alors la chambre antérieure, d'abord dans la direction C; puis on relève la pointe de l'instrumenl en haut pour faire ressortir le couteau en B.

Dès que la contre-ponction est faite, on voit quelquefois la conjonctive se soulever et former une sorte de kyste transparent constitué par de l'humeur aqueuse épanchée dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Immédiatement après, on donne au tranchant la direction inclinée en avant, et en faisant exécuter au couteau un mouvement de va-el-vient, on termine facilement la section àl millimètre environ du bord cornéen, dans la sclérotique. Après avoir incisé le bord sclérotical, le couteau se trouve engagé un instant sous la conjonctive, qu'il coupe aussi sans aucune difficulté, et forme un lambeau conjonctival.

Deuxième temps. — Après avoir confié à un aide la pince à fixer, le chirurgien saisit de la main gauche, avec une pince à iridectomie, l'iris hernie dans la plaie, l'attire très doucement en avant et l'excise de la main droite avec une paire de ciseaux courbes en deux coups, d'abord à l'angle externe, puis à l'angle interne de la plaie*

Au lieu de pratiquer soimême l'excision, on peut confier cette manœuvre à un aide, en continuant de tenir de la main gauche la pince à fixer, et d'attirer de la main droite l'iris au dehors. Voici l'état de la pupille et l'étendue de la plaie après ce temps de l'opération.

Troisième temps. — La discision de la capsule est faite sur-le-champ; l'opérateur reprend de la main gauche la pince à fixer, introduit ensuite lekystitome dans la chambre antérieure, et fait une première discision parallèle à la plaie coruéenne, et une seconde dans le sens vertical, ce qui donne à la plaie capsulaire la forme cruciale, et facilite par conséquent la sortie du cristallin. Dès que la discision de la capsule est faite, il est bon d'enlever la pince à iixer et le blépharostat, et de laisser reposer le malade quelques minutes.

^ Quatrième temps. — On saisit la paupière supérieure avec la main gauche, et l'on appuie très doucement à travers celte paupière sur le globe de l'œil; pendant ce temps, on déprime le bord sclérotical delà plaie au moyen de lacùrelte de Daviel, ou de celle de de Graefe de caoutchouc durci. A mesure que la pression augmente, le cristallin se déchalonne de sa capsule et s'engage dans la plaie, puis il s'échappe au dehors (fig.-236).

Quelquefois le cristallin, très volumineux, ne s'engage quavec beaucoup de peine dans la plaie. Dans ces cas, il est nécessaire d'engager la curette sous le cristalhn, et, par une légère traction, de chercher à le ramener au dehors

Ce temps terminé, on laisse reposer l'œil pendant quelques minutes, puis on enlr ouvre la plaie avec la curette, et, en glissant la paupière supérieure sur la surtace de la cornée, on cherche à faire évacuer tous les débris des couches cor- OALE/owsKi, 3' édit.

Fig. 236. — Sortie du cristalliu par glisseineut.

ticales. La plaie esl ensuite mise en coaptation, et le paiisemenl ordinaire est appliqué selon les règles prescrites plus haut. On baisse le bandage sur les yeux pendant vingt-quatre heures, on l'enlève ensuite pour visiter l'état de l'œil; à ce moment, on instille une goutte d'atropine, et l'on remet le bandage.

Quelques personnes conseillent, à tort, de remplacer le bandeau compressif, après trois ou quatre jours, par un bandeau flottant. Selon moi, il est indispensable de laisser les deux yeux fermés pendant dix jours consécutifs.

Acciileiits pLMKlaiit l'opuration. — 1. Une incision trop périphérique, portée trop en arrière, peut faire que la zonule de Zinn se présente dans la plaie simultanément avec le cristallin, et facilite le prolapsus du corps vitré. Pour prévenir cet accident, on doit tourner le tranchant du couteau fortement en avant, et terminer ainsi la section.

2. Si l'incision est trop petite, si en môme temps la ponction et la contreponction sont comprises l'une et l'antre dans la cornée et non dans la sclérotique, un cristallin un peu volumineux aura beaucoup de peine à s'engager dans cette étroite issue.

Pour obvier à ces inconvénients, on sera forcé d'élargir celte dernière avec des ciseaux, du côté de la sclérotique.

3. La discision de la capsule peut être trop petite, ou bien en exerçant une trop grande pression avec le kystitome sur la cataracte, on peut occasionner la rupture de la capsule hyaloïdienne ou de la zonule de Zinn. Comme conséquence naturelle de cet accident, il se produira un prolapsus du corps vitré ou une luxation du cristallin.

Si la capsule a été insuffisamment incisée, le cristallin aura de la peine à sortir; on renouvellera dans ce cas la discision. La sortie prématurée du corps vitré exigera l'emploi d'une curette, que l'on enfoncera derrière la cataracte, pour la retirer ensuite par traction.

4. Après l'excision de l'iris, il survient quelquefois un très grand épanchement de sang qui remplit la chambre antérieure et empêche de pratiquer convenablement la kystotomie. Celle difficulté sera écartée lorsque l'incision sclérotico-cornéenne aura été pratiquée d'après les indications de Critchett, et qu'on se sera hâté de faire la discision de la capsule immédiatement après l'excision.

Accidents après l'opération. — l. La plaie ne se réunit point par première intention, et la chambre resie vide pendant trois ou quatre jours. Il suffit de maintenir le bandage compressif sur l'œil pour obtenir cette réunion.

2. Trois ou quatre jours après l'opération apparaissent quelquefois des douleurs périorbitaires, §ymplomatiques d'une iritis. L'œil devient rouge, la sclérotique s'injecte, et il se manifeste souvent un chémosis séreux partiel.

Les indications du traitement sont ici les mêmes que dans les iritis traumatiques, consécutives aux opérations : applications de sangsues, scarifications du chémosis, instillations d'atropine nt continuation de l'usage d'un bandage com-

Fig. 237. — État de la pupille après l'extraction.

pressif pendant un temps plus ou moins long. Ces moyens conjurent d'ordinaire les dangers.

3. Quelquefois, au bout de sept ou huit jours, une inflammalion survient dans la plaie cornéenne. Les moyens indiqués plus haut viennent à bout des accidents qui, en général, ne sont pas assez graves pour inspirer d'inquiétude.

4. Une irido-choroïdite, suivie même d'un phlegmon de l'œil, peut survenir après l'extraction delà cataracte par la méthode linéaire modifiée. Mais ces cas sont relativement rares.

5. La hernie partielle de l'iris se forme quelquefois dans l'un des angles de la plaie, surtout si l'excision n'a pas été faite assez près du bord de la plaie. Une simple compression suffit pour la réduire.

6. Les cataractes secondaires apparaissent ici plus souvent peut-être qu'avec d'autres méthodes. On les guérit facilement par une opération de discision ou d'extraction linéaire ; mais on ne devra procéder à cette nouvelle opération que quatre à six semaines après la première.

7. Les hémorrhapes répétées dans la chambre antérieure se manifestent quelquefois du troisième au quatrième jour.

A^antases et inconvénients île la métliode. — 1. Le principal avantage de cette méthode est dû à la forme linéaire de la plaie, dont la réunion se fait habituellement par première intention. La suppuration totale de la cornée est ici une exception.

2. L'excision de l'iris prévient d'une manière heureuse les iritis et les irridochoroïdites, accidenis si graves et si fréquents dans l'exlraction à lambeau.

a. Dans cette méthode, les hernies de l'iris sont très petites et cèdent facilement; dans l'extraction à lambeau, au contraire, elles sont dangereuses.

4. Par contre le procédé de de Graefe expose bien plus que le procédé à lambeau a la sortie du corps vitré, aux cycliteset aux ophthalmies sympathiques.

5. Dans l'extraction avec iridectomie, il n'est pas nécessaire que la plaie soit aussi périphérique que l'a indiqué de Graefe.

Nous avons vu que, grâce à l'antisepsie, les inconvénients signalés plus haut ont disparu et que la méthode à lambeau jouit désormais d'une incontestable supériorité sur sa rivale.

Résultats de la méthode de de Graefe. Les résultats de l'opération pratiquée d après la méthode de de Graefe, sont très satisfaisants

De Graefe lui-même a obtenu, en 1866, sur 100 opérations, 80 succès complets, ii. incomplets, 6 insuccès. Los accidents diminuèrent de moitié dans les opérations qu'il a faites depuis.

Becker rapporte les résultats des opérations pratiquées dans la clinique de Arlt (de Vienne), et il constate que, sur 217 yeux il y a eu IfiO fail n complète 30 fois l'opération a éJé s'uivie d'iritl et^ fo's V^ri o ch gênerai, la perte totale de la vue n'a été à déplorer que I^ fois ce rmi I

ETo 7-'^ ' '\'r ''''' ^'-^-^ '^<^^r::^:^^::ù

aite 10 fois sur 100 cas. Knapp a obtenu 144 fois la guérison complète su 186 opérations, ce qui donne 77 et demi pour 100. ^