Procédé de Notta et de Kuchler

Ces deux auteurs ont proposé, à des époques différentes, de faire l'extraction de la cataracte à travers une incision linéaire pratiquée dans le diamètre transversal de la cornée. La ponction et la contre-ponction se font dans la sclérotique ; le cristallin fait bascule presque sur place, et sort à travers cette plaie, mais il reste au milieu de la cornée à notre avis une cicatrice gênante pour la vision.

Position du malade. — Après avoir dilaté la pupille et instillé quelques gouttes de cocaïne on couchera le malade; on l'endormira, s'il est trop nerveux, ou lorsqu'il s'agit d'opérer un enfant.

Instrumeuts. — Les instruments nécessaires sont : un blépharostat (fig. 239), une pince à fixer (fig. 240), un large couteau lancéolaire courbe (fig. 241), une curette de Daviel avec un kystitome de de Graefe (fig. 243), une pince à pupille artificielle (fig. 242) et une paire de ciseaux courbes. En prévision de la nécessité d'extraire la capsule opaque, il sera prudent de se prémunir de la serretelle de Desmarres.

Manœuvre opératoire. — Après avoir écarté les paupières avec le blépharostat, on saisit avec la pince fixatrice la conjonctive et les tissus sous-jacents, à 3 ou 4 millimètres en dedans du bord interne de la cornée; on s'assure ensuite si l'œil est bien fixé, et l'on passe à l'opération elle-même.

1° On pratique d'abord une ponction avec le couteau lancéolaire droit ou courbe dans le diamètre transversal de la cornée, à 2 millimètres de l'anneau sclérotical. Cette ponction est faite presque perpendiculairement à la surface de la cornée; mais, dès que l'instrument a percé toute l'épaisseur de cette mem-

brane, on abaisse le manche du couteau et on le pousse dans la chambre anlérieurel parallèlement à l'iris. Dans cette course à travers la chambre antérieure, la lame dépasse le bord pupillaire et est poussée plus en avant, jusqu'à ce que la plaie cornéenne ait atteint les dimensions de 5 à 6 millimètres. Si le couteau n'est pas assez large et si la projection de l'iris en avant a empêché de le pousser assez loin en avant, l'incision n'aura pas les dimensions voulues; dans ce cas, on peut agrandir la section cornéenne, en appuyant avec le tranchant vers un des angles de la plaie pendant qu'on retire l'instrument.

2° Après avoir retiré le couteau lancéolaire, on fait la discision de la capsule, en introduisant dans la chambre antérieure à travers la plaie cornéenne le kystitome, dont la pointe appuie légèrement sur le cristallin et le déchire transversalement sur une étendue aussi large ' que possible.

3° A ce moment, il peut arriver que la cataracte, étant liquide, se précipite dans la chambre an-

Fig. 239.

Fig. 240.

Fig. 241.

Fig. 242.

Fig. 243.

Fig. 239 à 243. - Instruments pour l'extraction linéaire simple (*).

térieure; il suffit alors de presser un peu sur la lèvre externe de la plaie avec la curette, pour que toute la masse cristallinienne sorte au dehors (fig 244) La pupille devient complètement noire et l'opération est terminée

4" Lorsque la cataracte est molle, consistante, et qu'elle conserve encore toute sa cohésion, il faut retirer les masses cristaUiniennes au moyen de la curette de

MAI.AblliS UU CHISTALLIN.

Daviel. Ce te.nps .le lopéralion s'exécute de difîérenles laçons, selon aue le noyau manque complèlemenl, on qu'il est peu volumineux

S. l'on est certain que le noyau n'existe point, on applique la curelte de Daviel par sa surface convexe contre la lèvre postérieure de la plaie, et. dès que cetlè

Fig. 244. — Sortie de la cataracte molle.

dernière devient béante, on engage l'instrument dans la chambre antérieure, et là, appuyant moitié sur le bord de la plaie, moitié sur l'iris et le cristallin, on laisse la plaie béante et l'on force les couches corticales à s'avancer vers la chambre antérieure et au dehors. Pour faciliter la sortie des masses cristalllniennes, de Graefe conseille d'appliquer un doigt à plat sur le bord interne de la cornée, en face delà plaie, et d'appuyer légèrement sur le globe de l'œik Cette

pression peut être exécutée beaucoup plus facilement, croyons-nous, avec la pince à fixer, qui est maintenue dans ce point.

llodifications de la méthode. — 11 peut arriver pourtant qu'on ait affaire à une cataracte dont le noyau, quoique petit, soit entouré de masses corticales adhérentes. Dans ces cas, il ne faut pas songer à faire sortir la cataracte par la seule pression ; ce n'est qu'en faisant pénétrer la curelte dans la masse crislallinienne qu'on arrivera à l'enlever.

Pour exécuter cette manœuvre, il sera prudent d'exciser l'iris au voisinage de la plaie, afin de prévenir sa contusion par la curette, ainsi que par les masses crislalliniennes elles-mêmes. On saisira avec une Fig. 245. — Extraction du ooyau. pince à pupille la partie de l'iris qui correspond à la plaie, et on la retirera au dehors; un aide l'excisera avec une paire de ciseaux courbes, selon les règles posées plus haut (1).

L'iris une fois enlevé, la curette est engagée dans la chambre antérieure, la

(1) Voyez Pupille AnTipiciEij.E, p. 373.

EXTRACTION LlNÉÂlHIi.

surface convexe tournée contre le cristallin, puis immédiatement elle est glissée presque perpendiculairement d'avant en arrière dans l'épaisseur des couches corticales, mais à la partie périphérique de la lenlille. De là elle est engagée audessous du noyau; et, une fois qu'on l'a mise dans celte position, on cherche à ramener au dehors tout ce que peut saisir la curette (fig. 245).

Ajoutons que dans ces derniers lemps certains auteurs ont proposé d'enlever les couches corticales et les cataractes non mûres par des irrigations d'eau houillie dans la cristalloïde et la chambre antérieure. Telle est la manière de procéder préconisée par Mac Keown et Vicherkiewicz (I).

Le noyau retiré avec une partie principale des couches corticales, rien n'est plus facile que de faire sortir le reste, soit par une pression modérée exercée sur l'œil, soit en pénétrant pour la seconde fois avec la curette dans la chambre antérieure. Deux ou trois introductions de ce genre suffisent pour retirer toute la masse cristallinienne.

Après avoir enlevé toutes les masses cristalliniennes, on doit examiner atten tivement l'état dé la capsule et voir si elle n'est pas trop opaque. En cas d'opacité , il serait nécessaire de l'extraire sur-le-champ, en se servant, soit de la pince droite capsulaire, soit de la serretelle de Desmarres.

Pourtant on ne devra pas insister trop longtemps sur l'extraction des débris cristaliiniens qui se trouvent encore deiTière l'iris, de peur de provoquer une grande iriilation dans l'œil par des manœuvres trop prolongées. En laissant une certaine pai-lie des couches corticales dans la chambre postérieure, on ne i-isque absolument l'ien; ces couches se résorbent petit à petit, et la pupille à la longue reprend sa transparence.

Dès que l'opération est terminée, on enlève le blépharostat et la pince à fixer, pour laisser au malade la faculté de se reposer quelques minutes les yeux fermés. Puis on examine les bords de la plaie, et on les nettoie avec la curette ou la pince en enlevant tout ce qui peut se trouver interposé entre ses bords.

Le pansement après l'opération est tiès simple, et il ne dillere pas de celui que nous avons recommandé plus haut. On applique deux ou trois tours de bande de ilanelle ou de coton par-dessus l'ouate phéniquée ou salicylée dont on remplit le creux existant entre l'œil et le nez.

Ordinairement, la réunion par première intention .«suit l'extraction linéaire; le malade souffre quelquefois d'une sorte de pesanteur dans l'œil, provoquée par l'accumulation des larmes ; mais cette douleur s'apaise toute seule au bout d'une ou deux heures.

Dès le lendemain, on enlève le bandage et l'on trouve la chambre antérieure rétablie. Au bord de la plaie on aperçoit une sutfusion blanchâtre qui persiste ordinairement huit ou dix jours, pendant que le reste de la cornée conserve sa transparence.

On a cherché à appliquer cette méthode à l'extraction des cataractes volumineuses, demi-molles, et même dures, &n broyant le noyau contre la cornée et en retirant ensuite successivement les débris broyés qui restaient derrière l'iris. Desmarres (2) l'a essayé d'abord sans excision de l'iris ; après lui, de Graefe (3)

(1) Vichcrkiewica, De Vii^igation de la chambre antérieure pendant l'extraction de la cataracte {Congrès de Paris, 30 avril 1886).

(2) Desmarres, Clinique européenne, 1859, n" 8.

(3) DeGraeie, Archiv fûr Ophthalmologie, Bd. V, Abth. I, S. 161.

MALADIES DU CIllSTAI.LIN.

a eu recours à ce procédé en y ajoulaut comme condiliou essentielle une iridectomie.

Waldau (Schuft) a apporté une modification nouvelle dans la forme de la curette; celle dont il s'est servi est plus large et plus concave, ses bords sont relevés de \ millimètre et 1/4, et elle est supportée par une tige très mince. Quatre grandeurs dilférentes ont été employées par lui suivant les besoins.

Mais la forme de ces curettes était défectueuse ; elles étaient trop épaisses et trop volumineuses pour qu'il fût possible de s'en servir; c'est pourquoi on les a abandonnées.

Critcbett a fait construire une curette large, mais très mince, qui n'a point de bords latéraux, mais dont l'extié-

Fig. 246.— Curette de Critchett, vue de face et de profil.

Fig. 247. — Couteau coudé de Galezowski.

Fig. 248. — Kystitome.

Fig. 249. — Curette avec érigne cachée de Desinarres (*).

mité libre présente un rebord formant un coin de 30 degrés d'écartement, ce qui permet de l'engager facilement dans la masse cristallinienne (tîg. 246). La cu-

(*) A, curette; B, érigne; C, piston sur lequel on appuie pour faire rentrer l'érigne; D, même instrument l'érigne étant cachée.

EXTRACTION LINÉAIRK.

l elte de CritchetL offre sur les autres des avantages incontestables, et elle peut èlre utilement employée dans cette méthode chaque fois que l'iridectomie est pratiquée et que la plaie cornéenne est assez large pour permettre de manœuvrer librement avec ello.

Pour ma part j'avais apporté à l'extraction linéaire une modification nouvelle ; j'ai fait d'abord l'incision de la cornée avec mon couteau coudé (fig. 247), juste au bord de la cornée, et je détache un petit lambeau conjonctival, j'excise l'iris et je procède ensuite à l'extraction de la cataracte, soit avecla curette, soit en faisant sortir le cristallin par une simple pression sur le globe de l'œil.

Extraction de la cataracte liquide avec noyau flottant. — Procédé de Desmarres père. — L'extraction d'une cataracte liquide avec un noyau flottant peut présenter quelques difficultés. Dès qu'on fait, en effet, la discision de la capsule, l'émulsion cristallinienne liquide se précipite dans la chambre antérieure et s'échappe au dehors, tandis que le noyau, plus lourd et en vertu de son poids et de sa consistance, tombe derrière et au fond de la capsule, où il est difficile de le retrouver.

Pour parer à ces inconvénients, Desmarres père a fait construire un petit instrument très ingénieux, qui n'est autre qu'une curette munie à sa surface convexe d'une petite érigne se cachant k volonté (fig. 249). Après avoir pratiqué l'incision dans la cornée, on fait entrer la curette dans la chambre antérieure, sa surface convexe tournée et appuyée contre la cataracte; à ce moment, on fait saillir le crochet et l'on déchire la capsule, puis, immédiatement, le crochet est caché et l'on engage la curette derrière le noyau que l'on retire au dehors ; les couches liquides s'échappent en même temps, et la pupille devient complètement libre.

m. — Extraction par succion ou aspiration.

Procédé deLaugier. — Le professeur Laugier (I) a imaginé un mode d'extraction des cataractes tout à fait liquides, au moyen de la succion ou de l'aspiration; ce procédé consistait à introduire dans le cristallin, à travers la sclérotique, unp aiguille creuse, cylindrique (fig. 250), et à faire le vide au moyen d'un piston adapté à l'aiguille, ce qui amenait l'évacuation de toutes les couches liquides.

Procédé de Bowman et Teale. — Ces auteurs ont fait construire une sorte de curette à succion analogue à celle de Laugier; un piston fait le vide dans la canule, dans laquelle peut s'engager la masse cristallinienne. Au lieu de passer par la sclérotique, ils font pénétrer leur curette dans la chambre antérieure à travers une plaie linéaire pratiquée préalablement dans la cornée. Mathieu (fig. 251), Charrière et Weiss ont construit, chacun à leur tour, des instruments de ce genre, très ingénieux, qui peuvent être considérés comme de véritables chefs-d'œuvre.

Cette méthode n'était plus guère pratiquée qu'en Angleterre, quand Coppez de Bruxelles est venu y attirer de nouveau l'attention et déclarer, au Congrès de Paris, qu'elle l'emporte pour l'extraction des cataractes molles sur la

(1) Laugier, Revue mé<lico-chinirgicak, 18 i7; et Nélaton, Parallèle des diverses méthodes opératoires employées dans le traitement de la cataracte. Paris, 1850, p. 97.

discision et rexliaclion linéaire. Son appréciation était l.asée sui 81 observalions pratiquées par lui ; les D'" Trousseau et Uofirnan se louent également de cette méthode à la suite de plusieurs succès obtenus.

Nous pensons néanmoins que celle méthode restera limitée à un nombre de cas relativement restreints.

Accidents pciitlaiit et après l'extraction linéaire en général. — 1 . Ponction et imision trop oblique dans la cornée. — C'est un accident très fâcheux, en ce sens que la manœuvre de la curette et la sortie de la matière cristaUine deviennent difficiles. On ne commettra pas cette faute en ponctionnant la cornée perpendiculairement à sa surface: mais si cet accident arrivait, il serait nécessaire au moins d'agrandir l'étendue de la plaie.

2. Dans le cas où l'incision serait trop rapprochée de la sclérotique, l'iris s'engagerait constamment dans la plaie et pourrait gêner l'opération. On remédie très facilement à cet état en excisant l'iris.

3. Lorsque le chirurgien n'a pas pénétré assez profondément dans la masse cfistallinienne pour passer derrière le noyau, il ne pourra retirer qu'une parlie minime des couches corticales. Il doit dans ce cas remettre la fin de l'opération à trois semaines, et ne pratiquer l'extraction linéaire qu'avec excision de l'iris.

4. En appuj'ant fortement avec la curette, on peut luxer le cristallin et déchirer la membrane hyaloïdienne, ce qui occasionnera un prolapsus du corps vitré. Cet accident n'est pas très redoutable, la plaie Hnéaire s'opposant par sa forme à une sortie trop considérable de cette humeur. On peut donc continuer l'opération, en ayant soin de peser sur l'œil ausi peu que possible avec les instrumenls.

5. J'ai vu deux fois se produire, après l'inslillalion de l'atropine et l'application du bandage, une inflammation très vive dans l'œil malade. Le bandage enlevé et ne trouvant aucune altération du côté du globe de l'œil, j'ai pu reconnaître une inflammation aiguë du sac lacrymal : l'injection du point lacrymal

(*) A, branche à tube; B, piston; C, aiguille creuse; D, direction dans laquelle on doit tourner le

bouton. T> r r r t } Ap

i") A, curette ayaut un trou qui communique avec la cavité de l'aiguille; B, C, C, Ç, tubes ae caoutchouc; D, extrémité d'ivoire que l'on tient dans la bouche pour aspirer et faire le vide dans U curette.

Fig.250. — Aiguille Fig. 251. — Curette et pompe à succion à succion de Made Laugler (*). thieu (**).

UlSClSIUiN. 44:i

lia son incision suivie du calliélérisme firenl imniédialemenl cesser l'inflamiiiation.

Bibliographie. — De Gracfe, Uebermodifîcirte Linearex traction {Arckiv f. Opldhalm., S(35, Bd. XI, Abth. 3, S. 1 ; 18GC, Bd. XII, Abth. I, S. 150; et 1868, Bd. XIV, Abth. 3, lOG) ; Clinique ophtiiahnologique, édition française. Paris, 1867; et Compte rendu du I ongrês d'ophthalmologie . Paris, I8G8. — Crilchett, Compte rendu du Congrès internat, jp/ithalm. Paris, 1867. — Jacobson, Von Graefe's neueste Cataract-Exlraclion und die \ l'i theidiger des Cornent Schnittes {Archiv f. Op/it/ialmologie, 1868, Bd. XIV, Abath. 2, 2n). — Olto Becker, Exposé des résultats statistiques de l'extraction linéaire modifiée /irocédé de de Graefe) obtenus dans la Clinique de M . Ai lt [Compte rendu du Congrès l 'ophthnlm. Paris, 1868, p. 72). — Galezowski, Quelques considérations sur les opérations ■le cataracte {Gaz. di;s hôpit., 1869) — Meyer et Montmeja, Traité des opérations qui •e pratiquent sur l'œil. Paris, 1870, p. 51. — Warlomont, Dictionnaire des sciences ■nédiddes, article Cataracte, et Gazette hebdomadaire. Paris, 1874. — Dujardin F. xlriiction de la cataracte par un nouveau procédé. {Journal des sciences de Lille, 20 déembre 1885). — Injections intra-oculaires d'enu pendant l'opération de In cataracte. M. Keown. — Société d'opht. rfw royawme «ne, 15 octobre 1885. — Vocher, De l'opération le la cataracte, {Gazette hebdomadaire, Paris, 1886). — Coppez, De l'opération de la Ltarac te molle par aspiration {Congrès de Pains, 28 janvier 1885). — Trousseau, Catacte traumalique opérée et guérie par l'aspiration. {Union médicale, 27 août 1885). — ;ogman, id., Annales d'ocul. 1885. — Vicherkiewiecz. De l'irrigation de la chambre intérieure pendant l'exfi'action de la cataracte, {Congrèsde Paris, 30 avril l>i8G). — Gayet, la Kéralo-Kystotomie dans l'opération de la cataracte. {Congrès de Paris, 30 avril ,i8G).

§ III. — Discision.

Les observations journalières de blessure de la capsule nous démontrent que f cristallin devient opaque, se ramollit et peut se résorber. Celle résorption se nit par l'imbibition que subissent les couches corticales dès que la capsule est. argement ouverte et que l'humeur aqueuse s'introduit dans la substance propre lu cristallin.

C'est sur cetle action liquéfiante de l'humeur aqueuse sur le cristallin qu'est Usée l'opération qui porte le nom de méthode de discision. Conradi, Beer, didlemoore, Langenbeck, l'ont exécutée les premiers avec plus ou moins de uccès; mais c'est surtout depuis que Dupuylren et plus tard Nélalon l'ont ulgarisée, que cette application est devenue plus fréquente et qu'elle a été érigée n méthode.

La méthode de discision peut être pratiquée de deux manières différentes, elon que l'on se propose de faire une simple discision de la capsule, ou que on a en vue de broyer ou de morceler en même temps le cristallin lui-même. )ans le premier cas, ce sera la discision de la capsule, et, dans le second, la disision de la cataracte en masse, ou broiement.