I. — DiSCiSIO.N DE LA CAPSULE

Pour opérer la discision, on doit abandonner la voie de la sclérotique comme noms sûre, et arriver à la capsule en faisant pénétrer l'aiguille par la cornée.

I.istp„mcnts. - Ils sont des plus simples, e(, à part le blépharostat ou deux levateurs, on n'a besoin que d'une puice à fixer sans ressort et d'une aiguille ■es fine de Cusco, de Bowman, ou celle dont je me sers habituellement; elle a la M me d un pelit bistouri très fin et très pointu (fig. 25?<}.

^'^^ MALADIES bU CKISTALLIN.

Manœuvre opératoire. - On commence par dilater la pupille avec une solution d'atropine quelques heures avant l'opéralion; le malade est ensuite couché sur un lit; les paupières sont écartées, soit avec un blépharoslat, soit avec les élévateurs que l'on confie à un aide. I.e chirurgien se place à droite du malade pour opérer l'œil gauche, et derrière la tôte quand il doit pratiquer la disrision sur l'œil droit. Il saisit avec la pince à Oxer un repli de la conjonctive à l'angle interne de l'œil, et traverse la cornée dans son diamètre horizonlal, à 3 ou 4 millimètres du bord sclérotical au moyen d'une des aiguilles indiquées ci-dessus. L'instrument est placé d'abord perpendiculairement à ta surface cornéenne; mais, aussitôt qu'il a traversé l'épaisseur de la membrane transparente," il lui donne une position oblique en dirigeant sa pointe en haut vers les limites de la pupille; arrivé là, on enfonce, l'aiguille dans la capsule, en évitant d'entrer profondément dans les couches corticales, puis on prolonge l'incision de haut en bas, enfin on retire l'instrument de la chambre antérieure en imprimant à son tranchant la même direction qu'au moment de sa pénétration dans la cornée.

L'étendue de la plaie capsulaire doit ordinairement être proportionnée à la rapidité probable de l'imbibilion des couches corticales. En général, lorsqu'on la pratique pour la première fois, on pourra donner à la plaie une étendue un

Fig. 2.V2. — Aiguille à discision de Galezowski.

peu plus grande. La seconde ou la troisième fois, il faut se contenter d'une incision de 2 à 3 millimètres.

liuites lie l'opération et accidentd. — Si la cataracte n'est pas liquide et si les couches corticales ont une certaine consistance, on ne constatera aucun changement immédiatement après l'opération; mais, dès le lendemain, et quefquefois au bout de trois ou quatre heures, on verra le cristallin se gonfler; des débris des couches corticales ramollis au voisinage de la plaie capsulaire feront saillie dans la chambre antérieure sous forme d'un bouchon. Ces débris ne larderont pas à tomber dans la chambre antérieure et à s'y résorber.

Le travail d'imbibition marche habituellement avec lenteur sans causer beaucoup de souffrance ; une légère rougeur périkératique apparaît dès le lendemain, mais elle se dissipe au bout de cinq à six jours.

Dans les cataractes molles ou presque liquides, le ramollissement peut marcher beaucoup plus rapidement que d'habitude, surtout si la discision a été trop large. Le gonflement, en devenant très grand, peut alors comprimer l'iris et y causer une inflammation. 11 sera très facile de prévenir les accidents inflammatoires, en faisant préalablement un diagnostic exact de la densité du cristallin et en ne pratiquant qu'une petite piqûre au début.

Une trop grande pression exercée avec l'aiguille sur le cristallin peut occasionner une luxation ou un abaissement partiel de l'organe, acculent qui rendra impossible l'application ultérieure de cette méthode. On ne saurait donc trop recommander de ne pas appuyer trop fortement avec l'aiguille sur le cristallin.

Soins consécutifs. — Le pansement des malades après cette opération est Irès

ABAISSEMENT

simple ; on fait instiller dans l'œil, toutes les deux ou trois heures, une goulte ,1e solution d'atropine, et l'on applique, pendant un ou deux jours, des compresses d'eau fraîche. Au bout d'un ou deux jours, le malade pourra quitter la chambre; mais il évitera néanmoins le travail et la fatigue.

Lorsque l'opération est suivie d'une violente inflammation, on doit soumettre le malade à un traitement antiphlogistique.

A quelle époque la discision devra-t-elle être renouTclée ? — Il est rare qu'une seule discision de la capsule suffise pour amener la résorption complète de la cataracte : le plus souvent on est forcé de la renouveler plusieurs fois. Mais avant de pratiquer une nouvelle discision, on devra examiner soigneusement l'étal de l'œil, et ne rien entreprendre avant que toute l'irrita^ lion ail disparu et que l'injection périkératique soit dissipée.

ludii-ation de la méthode de discision. — Chez les enfants jusqu'à quinze ans, la résorption de la cataracte peut être obtenue après deux ou trois discisions, c'est donc seulement chez ces malades qu'on devra la tenter. Chez les adultes, au contraire, qui ont dépassé l'âge de vingl-cinq ans, le cristallin étant volumineux et consistant, il sei^ail indispensable de faire, pour amener la guérison complète, un nombre illimité de discisions; c'est pourquoi on ne doit, dans de pareils cas, recourir à cette méthode que si l'on veut terminer ensuite l'opération par une extraction linéaire.

L'application de la méthode de discision simple est encore indiquée dans d'autres circonstances, notamment lorsqu'il s'agit des cataractes secondaires.

Le procédé devra subir dans ces cas de légères modifications, selon que les cataractes secondaires auxquelles on aura afi'aire seront plus ou moins épaisses et qu'elles seront adhérentes à l'iris.

A. Discision de la cataracte secondaire avecune aiguille. — Lorsque la cataracte

Fig. 263. — Aiguille de Bowman.

capsulaire n'est pas très épaisse et que l'iris se laisse dilater par l'atropine, une simple discision pourra être faite, mais avec les modifications suivantes :

Après avoir écarté les paupières et immobilisé l'œil avec une pince à fixer, une aiguille à arête de Bowman (fig. 253) sera introduite dans la chambre antérieure, tout près de la cornée, après avoir été enfoncée dans la partie supérieure de la membrane opaque; de là elle sera portée vers le bord pupillaire. La cataracte secondaire transpercée de part en part, et la pointe de l'aiguille se trouvant ainsi dans le corps vitré, le chirurgien cherche à déprimer la membrane en masse vers les parties déclives.

11 arrive pourtant que cette tentative reste sans etfet, et que la membrane ne se laisse point déprimer. Dans ce cas, on devra avoir recours à la discision au moyen de deux aiguilles, d'après les indications suivantes.

B. Discision avec deux aiguilles; procédés de Bowman. — L'aiguille à arête est enfoncée de la main gauche dans la cornée, près de son bord, puis elle est poussée vers le centre de la membrane opaque où on la maintient implantée. A ce moment, une seconde aiguille, tenue de la main droite, ponctionne la cornée dans le point opposé à la première ponction, et va s'engager dans la partie cen-

MALADIES bU CIUSTALLIN.

fraie de la membnu.e où se trouve déjà la première aiguille (flg. 234) Je mp sers à cet effet de mon aiguille à serpette. Quand les deux aiguilles sont en«a gées dans le point central de la cataracte, on les écarte simultanément. La call racte est a dem. déch.rée. et ses débris sont ramenés vers les bords de la nu p.lle Le corps v.tré se précipite alors dans l'ouverture que l'on a pratiquée' écarte davantage ces débris et les maintient définilivement dans cette position Avant de retirer les aiguilles de la chambre antérieure, on doit s'assurer si ouverture est suffisamment large; autrement il sera nécessaire de renouveler la manœuvre opératoire, en prenant toutefois les précautions indispensables pour

t V€fMOKZKCH se

Flg. 254. — Discisiou avec deux aiguilles.

ne pas trop tirailler les exsudations ainsi que l'iris lui-même, ce qui pourrait donner lieu à des symptômes inflammatoires très sérieux.

S'il arrivait de trop grands tiraillements de l'iris et même un épanchemeut de sang dans la chambre antérieure, on pourrait pratiquer sur-le-champ une iridectomie.

Bibliographie. — Schmitz, Note sw l'opération de la calarncte. [Klinische monatsh. f. p. augenheilk, décembre 1882, p. 483). — Rheindorf, Discision einer angeboî-n caïaract, tod IS stunden nach der opération, {Klinische monatsb. 1883, p. 617). ^ Prouf, Procédé simple, facile et sûr de discision pour la cataracte moi^ganieyine à noyau flottant, {Revue d'ocul. 188 i, p. 80). — Prouf, Nouveau procédé de discision de la capsule dans les cataractes secondaires produites par les dépôts vitreux et des opacités sur la capsule. {Revue d'oculistique, mars 1884).

§ IV. — Abaissement.

Dans l'état actuel de la science, la méthode d'abaissement ne peut plus avoir qu'un intérêt historique ; on ne la pratique guère aujourd'hui que dans des cas tout à fait exceptionnels. Elle a pour but de déplacer en masse la cataracte du champ pupillaire et de la fixer dans les parties déclives de l'œil, derrière l'iris.

ABAISSEMENT

Cette opération est ordinairement pratiquée par la sclérotique; mais elle peut l'èlre aussi à travers la cornée.

Instrumeuts. — On emploie habituellement une aiguille terminée par une pointe élargie en forme de petite lance. Beer se servait d'une aiguille droite, tandis que Scarpa. Dupuytren et Schmidt lui ont donné une légère courbure sur le plat; cette dernière forme (fig. 261) est préférable à toutes les autres, et

Fig. 255. — Aiguille de Scarpa modifiée par Dupuytren.

elle est aujourd'hui généralement adoptée. Laugier se servait d'une aiguille articulée; une fois introduite dans l'œil, sa lance pouvait s'incliner à volonté et faciliter ainsi la dépression du cristallin.

Aucun instrument fixateur n'est nécessaire pour cette opération; c'est l'aide qui tient la paupière supérieure, pendant que l'opérateur abaisse la paupière inférieure avec la main gauche.

Manœuvre opératoire. — Le malade, dont la pupille est préalablement dilatée avec une solution d'atropine, est placé sur un petit tabouret; l'aide, debout derrière le patient, donne un point d'appui à sa tète et relève la paupière

supérieure de l'œil à opérei' avec l'indicateur et le médius de sa main droite qu'il fixe contre l'arc supérieur de l'orbite.

Le chirurgien, assis sur une chaise, maintient entre ses cuisses les genoux flu malade, abaisse la paupière inférieure avec l'indicateur et le médius de la main gauche quand il opère l'œil gauche, et de la main droite lorsqu'il s'agit de l œil droit. En saisissant ensuite l'aiguille à cataracte avec la main droite, il l'applique sur la sclérotique, à 4 millimètres du bord externe, et à 2 millimètres

(*) La pointe, qui a pénétré d'abord au point a, suivant la ligne a 6, se trouve au commencement de I opération au devant du cristallin, suivant la ligne cd; puis, par une série de mouvements de bascule

iir le point a, après avoir incisé la capsule, elle se trouve en haut du cristallin, suivant la ligne e f;

ufia, élevant le manche de l'instrument en haut, en avant et en dehors suivant la ligue g h, la pointe ihaisse le cristallin.

448 MALADIES DU CHISTALLIN.

au-dessous du diamètre horizontal, et l'enfonce dans l'œil dans une direclion légèrement oblique de bas en haul, suivant la ligne ab (fig. 256). L'aiguille pénètre entre les procès ciliaires et le bord du cristallin; elle prend ensuite la direction cd, el chemine derrière l'iris, parallèlement à sa surface uvéenne, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée dans le champ pupillaire. On doit observer, pendant tout ce temps, que la face convexe de la lance regarde en avant, et la face concave en arrière. En poussant très doucement l'aiguille dans la môme direction, on dépasse le bord interne de la pupille pour s'engager derrière l'iris. De cette façon, le cristallin est pris en écharpe par l'aiguille.

Ace moment, on procède dllVéï-emment selon que l'on veut ouvrir la capsule, comme l'ont conseillé Scarpa, J. Cloquet, Sanson el Siebel, ou que l'on cherche, d'après l'avis de Garon du Villards, à déplacer la cataracte en masse sans ouvrir la capsule; 11 est préférable de pratiquer une incision horizontale par un mouvementde va-et-vient, principalement dans son segment inférieur, et d'ex'cuter ensuite l'abaissement. En appliquant la concavité de l'aiguille sur le bord supérieur du cristallin, on déprime celui-ci d'abord d'avant en arrière, puis verticalement en bas, suivant la ligne c/Zi, et on le couche à plat dans la région inférieure externe du corps vitré.

Une fois la cataracte abaissée, et la pupille devenue noire, on maintient l'aiguille et la lentille quelques instants en place, puis on lui imprime quelques mouvements de rotation sur son axe, pour là dégager de la substance crislallinienne dans laquelle la pointe a pu pénétrer, et l'on ramène l'instrument vers le champ pupillaire. En laissant quelques instants l'aiguille dans cette dernière position, on s'assure que la cataracte ne tend pas à remonter. Si les débris remplissent la pupille, on les détruit et on les éloigne, après quoi on retire l'aiguille en faisant suivre à la lance la même direction qu'elle avait en pénétrant

dans la sclérotique.

La manœuvre opératoire pour l'abaissement de la cataracte de l'œil droit ditiere très peu de celle que nous venons d'indiquer : c'est la main droite du chirurgien qui écarte la paupière inférieure, el la main gauche qui tient 1 liguille et abaisse la cataractei

Le procédé d'abaissement par kératonyxis est plus défectueux : la manœuvre de l'aiguille est plus difficile, et la cataracte n'étant pas enfoncée assez profondémen't remonte avec plus de facihté; c'est pourquoi ce procédé est généralement abandonné.

iSoins consécutifs. — Us sont très simples; on fait instiller une goutte de solution d'atropine, puis on ferme les paupières avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. L'opéré est couché dans son Ut. Des compresses de toile, imbibées d'eau fraîche ou glacée, seront appliquées sur l'œil et renouvelées souvent pendant les trois ou quatre premiers jours.

On laissera le malade dans un repos absolu, et on lui interdira de causer ou de faire des mouvements brusques. Il sera tenu à la diète pendant deux ou trois jours; le quatrième jour, si aucun accident ne se manifeste, il pourra ras-

Accidents qui peuvent survenir pendaut l'opération. - 1. Uémorrhagie sous-conjonctivale. - Elle offre peu d'importance el ne peut pas empêcher d'achever l'opération. Si la Irombose est considérable, on peut 1 incser avec des ciseaux ou avec la lancette, dès que l'aiguille a été retirée.

ABAISSEMENT

2. Bémoirhagie interne de Vœil. — Elle peut provenir, soit de la blessure de l'iris, soit du cercle ciliaire. Elle est rarement trop abondante; mais si cela ari-ive, on achève rapidement l'opération et l'on relire l'aiguille.

Le traitement antiphlogistique énergique sera indiqué pour enrayer les accidents inflammatoires.

3. Cristallin embroché. — L'aiguille, engagée dans la masse cristallinienne, apparaît terne et non luisante dans la pupille; ses mouvements sont gênés, et l'on s'aperçoit facilement que le cristallin se déplace en masse à chaque mouvement de l'instrument. On corrige cette position vicieuse en tournant d'abord l'aiguille sur son axe et en la retirant du cristallin, sans toutefois la faire sortir entièrement de l'œil; on la reporte ensuite au devant du cristallin.

4. Luxation du cristallin dans la chambre antérieure. — Lorsque l'aiguille, en déprimant le cristallin, se trouve trop près de son bord inférieur, ce dernier, en faisant une culbute, peut tomber dans la chambre antérieure. On doit alors essayer de le harponner avec l'aiguille, que l'on fait passer à travers la pupille dans la chambre postérieure. Si ces tentatives restaient infructueuses, il faudrait procéder à l'extraction à travers la cornée par un des procédés précédemment décrits.

Accidents après l'opération. — 1. Vomissements. — Le malade opéré par la méthode d'abaissement est souvent pris, quelques heures après, de vomissements très fatigants. Quelquefois ces vomissements coïncident avec une irilis commençante; mais ils sont d'ordinaire de nature nerveuse et dus à une blessure des nerfs ciliaires ou h la compression exercée par le cristallin abaissé sur le cercle ciliaire. La potion morphinée, des morceaux de glace administrés à l'intérieur combattent efficacement cet accident.

2. Réascension du cristallin. — Pendant les vomissements incoercibles, la toux, etc., le cristallin peut remonter et se placer en face de la pupille ; la même chose peut survenir sans cause apparente. Selon Lucien Boyer, la réascension du cristalUn n'est pas un accident fortuit, mais elle est plutôt le résultat d'une opération mal exécutée; pour prévenir cet accident, il conseille d'ouvrir très largement la capsule postérieure et de placer le cristallin d'abord directement en arrière, et de le déprimer ensuite.

3. Iritis et irido-choroîdite. — L'inflammation de l'iris est un des accidents les plus fréquents après l'abaissement; il survient dès le troisième ou le quatrième jour, quelquefois au bout de treize ou quatorze jours. Des douleurs névralgiques périorbitaires nocturnes accompagnent celte inflammation, et elles sont souvent suivies d'obstruction de la pupille par des exsudations plastiques.

Le traitement antiphlogistique et l'instillation fréquente du collyre d'atropine et de cocaïne réussissent quelquefois à enrayer cette phlegmasie. Dans d'autres cas, les douleurs névralgiques apparaissent par crise et passent à l'état chronique; la phlegmasie de l'iris se communique à la choroïde, et l'on a alors affaire à une irido-choroïdite des plus graves, dont les conséquences ne peuvent jamais être prévues d'avance. Un phlegmon de lœil ou d'autres altérations peuvent amener la perle de la vue.

L'inflammation des membranes internes de l'œil peut même surgir à une époque très éloignée de l'opération. DeGraefe cite des cas où une irido-choroïdite se déclara six ans après l'opération. Pour ma part, j'ai vu une malade opérée avec un succès complet par abaissement, conserver la vue pendant deux

GALEZOWSKI, 3« édit.

ans; puis, sans cause connue, le cristallin remonta et se précipita dans la chambre anléi'ieure; il était petit mais très dur, et occasionnait beaucoup de soutîranccs à la malade, et l'extraction linéaire devint nécessaire.

Les attaques glaucomateuses peuvent se développer aussi après l'abaissemenl, d'où s'ensuivra la perte de la vue par suite d'une excavation du nerf optique.

J'ai observé aussi après cette opération des décollements de la rétine, des atrophies chroroïdiennes étendues et des atrophies de la papille. Consécutivement à une irido-choroïdite grave et à un phlegmon, l'œil s'atrophie complètement.

4. Mort. — Les cas de mort survenus après un abaissement sont rares, mais ils ont été consignés par Dupuytren, Deval et Warlomont. Nous ne croyons pas que la mort soit, dans ce cas, la conséquence de l'opération; selon toute probabilité, elle n'est qu'une simple coïncidence, comme le disent justement Lusardi, Carron du Villards et Desmarres.

Appréciations de la laéthoile d'abaissemeut ; résultats déflnitifi*. — Un des plus grands inconvénients de cette méthode est l'impossibilité dans laquelle se trouve le cristallin de se résorber, probablement à cause du milieu dans lequel il se trouve. Le corps vitré ne jouit, en effet, d'aucun pouvoir de dissolution et d'absorption. Les autopsies faites par Beer, Velpeau, Richet, sur les yeux opérés par abaissement plusieurs années avant la mort, prouvent que le cristallin reste pendant longtemps sur place sans subir de changement.

Dans les cas heureux, pourtant, le cristalhn contracte des adhérences avec l'hyaloïde et la rétine, subit un travail de résorption progressive et se réduit au simple volume du noyau. Ce travail paraît s'accompUr alors peu de temps après l'opération.

L'impossibUté de l'absorption du cristalhn est la cause des nombreux insuccès que présente cette méthode, insuccès qui se manifestent à des époques souvent très éloignées de l'opération. C'est principalement pour cette raison qu'on a dû abandoner aujourd'hui la méthode d'abaissement comme dangereuse et

incertaine. • Les statistiques nous donnent, au point de vue du succès de cette méthode,

des proportions bien médiocres : „ . - , .

^ ^ Succès. Derai-succes. Insuccès.

rpartra ^3 abaissements 24 (55 p. 100) 4 5

Dupuytren 201 - 158 (78 - )

Sichel 98 - 98 (67 - ) 19 12

Rivaud-Landrau.. 177 - 102 (57 - ) 2o 50

Mais si l'on voulait faire la statistique cinq ou dix ans après l'opération, on obtiendrait très probablement une proportion bien moindre; c'est ce qui fait que l'on a aujourd'hui renoncé à peu près complètement à cette nitthode , en ne la conservant que pour des cas tout à fait exceptionnels.

Bibliographie. — Tartra, De l'opération de la cataracte. Paris, 1812, p. 83. - Dupuytren Leçons orales, t. III, p. 326. - Nélaton, Parallèle de divers modes opératoires dans le traitement de la cataracte. Thèse de concours. Paris, 1850, p. 16. - Gosselin, Déplacement subit de capsules demeurées dans le champ de la vision lors de l'abaissement de cataractes [Arch. génér. de méd., juin 1850). - Dingé, Gazette >/es hôprt^r^^ 1850, no 7. - Doumic, Archives d'ophthalm., 1855, p. 260. - Rivaud-Landreau, Union médicale, 1861, t. 111, p. 8.

CHOIX DES MÉTHODES OPÉRATOIRES

§ V. — opération des cataractes eapsulaires et secondaires.

A. Cataractes eapsulaires pseudo-membraneuses. — Les cataractes eapsulaires pseudo-membraneuses oblitèrent le plus souvent la pupille, et les adhérences qui s'établissent entre l'iris, et la capsule interrompent la circulation de l'humeur aqueuse et compromettent la nutrition de l'œil. Pour remédier à ces accidents et rétablir la vue, il est indispensable de recourir à une iridectomie. J'ai vu très souvent

les exsudations pupillaires se résorber après cette dernière opération.

B. Cataractes capsulo-lenticulaires. — Cette forme d'opacité capsulaire ne constitue qu'une complication de cataracte lenticulaire, et l'on aura soin, en pratiquant l'extraction, d'enlever la capsule si elle est opaque. On fera bien dans ce cas de recourir à l'extraction combinée avec iridectomie, et aussitôt celle-ci faite on saisira avec une pince la partie opaque de la capsule sur le cristallin même qu'on fera sortir ensuite.

G. Cataracte secondaire. — Cette forme de cataracte est, comme on sait, constituée par la capsule et par des débris des couches corticales.

Bien souvent la cataracte est épaissie par une couche de lymphe nlastiouP provenant de l'iris ou du c^ercle cihaire enflammés. Plusieurs conditions particulières peuvent se présenter pour l'opérateur • o La cataracte secondaire peut être constituée par une simple memb;ane blanchâtre, opaque, sans adhérence du côté de l'iris. Dans ce cas, une discTsîon de cette membrane au moyen de deux aiguilles, par le procédé de Bown a ou de préférence avec notre aiguille à discision qui sectionne aisément irmem branules, suffira pour rétablir la vision.

20 La cataracte secondaire peut être consistante et épaissie à un degré tel quune a,gu.lle n aura pas suffisamment de force pour la déchter on dev.^ alors recounr a l'extraction linéaire. Après avoir faU une incis on dan ,a co

Fis. 257.

Serretelle de Desmarres.

Fig. 258 Pince capsulaire de Mathieu.

née au moyen du couleau lancéolaire, on saisira celte membrane, soit avec une pince dite capsulaire, soit avec une serretelle, instrument ingénieux et très précieux pour ces sortes d'opérations, dont l'invention est due à Desmarres père (fii,'. 257). La pince de Mathieu (fig. 258) peut être avantageusement employée dans ce môme but.

3° Lorsque la cataracte secondaire adhère 'i l'iris sur une grande étendue, il est indispensable de pratiquer d'abord l'excision de l'iris du côté de la plaie linéaire pratiquée dans la cornée, et d'enlever ensuite la cataracte avec une pince ou une serretelle.

4° Le docteur Agnew (de New-York) a inauguré un procédé très ingénieux pour les cataractes secondaires : de la main gauche il perfore la cornée et la cataracte secondaire avec une aiguille taillée en arête et la maintient sur place, puis, après avoir fait, de la main droite, une incision hnéaire dans la partie opposée de la cornée, il introduit à travers cette plaie un crochet pointu jusqu'au point d'implantation de l'aiguille; il saisit alors la membrane, la tord en tournant le crochet sur son axe et la retire ainsi déchirée et détachée de la masse.

5° Procédé de Bowman. — Lorsqu'il faut enlever une cataracte secondaire avec exsudations capsulaires plus ou moins denses, dans lesquelles il importe d'éviter à l'iris des tractions, d'où résulteraient presque fatalement l'inflammation nouvelle de cette membrane, des exsudations consécutives et finalement l'occlusion pupillaire, Bowman fait passer le couteau lancéolaire dans l'iris et la cataracte, et après l'avoir retiré il enfonce les ciseaux, dont la lame mousse est conduite entre l'iris et la cornée et la lame pointue dans l'ouverture pratiquée dans l'iris et derrière les fausses membranes. Cette incision est faite h deux extrémités de l'incision préalable et elles sont dirigées de telle façon qu'elles viennent se rejoindre à leur sommet. Il ne reste plus qu'à retirer le lambeau de l'iris avec la cataracte secondaire.

Époque a laquelle on peut opérer les cataractes secondaires. —Il est de règle d'attendre pour une opération de cataracte secondaire, que toutes les traces de l'inflammation aient disparu.

D'après Soellberg Wells, il faut laisser passer trois ou quatre mois avant d'entreprendre cette deuxième opération. Pourtant cette règle n'est pas absolue, et l'expérience que j'ai acquise m'a démontré que l'on peut, sans inconvénient, faire l'extraction ou la discision de la cataracte secondaire au bout de quatre à six semaines. Toutes les fois qu'il n'existe pas d'iritis et que l'irritation et la rougeur de l'œil sont limitées aux membranes externes, l'extraction pourra être exécutée sans inconvénients.

En quel point de la cornée doit-on faire la seconde incision ? — Il est préférable de faire l'incision cornéenne à l'endroit même où se trouve la cicatrice de la première kératoLomie : la plaie se réunit très facilement sans donner heu à aucun accident. Mais si la pupille est adhérente et si l'iris doit être excise, on choisira le point le plus favorable pour l'établissement de la nouvelle pupille.

I VI. — Opérations des cataractes traumatiques.

Les cataractes traumaliques peuvent être de deux sortes : ou bien elles sont

CHOIX DES MÉTHODES OPÉRATOIRES. 453

produites par un corps vulnérant, contondant ou pointu, par exemple une aiguille, un canif, une plume d'acier, etc. ; ou bien elles sont occasionnées par un corps étranger lancé avec force, lequel, après avoir traversé la cornée, est venu se loger dans le cristallin. Dans l'un comme dans l'autre cas, l'iris peut être blessé et contracter des adhérences, soit avec la cornée, soit quelquefois avec les deux membranes à la fois, et alors le danger est beaucoup plus sérieux.

1 . Cataracte traumatique sans corps étranger. — Lorsqu'elle est récente, on aura soin de tenir la pupille constamment dilatée au moyen d'instillations d'atropine, et on laissera pendant quelques jours les deux yeux fermés à l'aide d'un bandage compressif. Plus tard, l'œil sain pourra être laissé ouvert, mais l'organe blessé restera comprimé aussi longtemps que la chambre antérieure ne sera pas rétablie et que la plaie de la cornée ne sera pas cicatrisée.

Les symptômes inflammatoires disparus, on procédera à l'extraction linéaire avec ou sans excision de l'iris. Il ne faudra toutefois procéder à l'opération que trois ou quatre mois après l'accident; autrement, on court le risque de voir survenir des inflammations consécutives de l'iris et de la choroïde, inflammations qui pourraient amener à la longue l'atrophie de l'œil. Dans les cataractes traumatiques des enfants, on ne doit pas se presser de faire l'opération : à cet âge. souvent, les opacités cristalliniennes se résorbent sans qu'on ait besoin d'intervenir.

2. Cataracte traumatique avec un corps étranger. — il n'est pas toujours facile de constater la présence d'un corps étranger dans le cristallin ; mais l'existence d'une plaie cornéenne et d'une cataracte, survenant à la suite de la projection d'un éclat de capsule, d'une paillette d'acier ou d'une explosion d'un mélange chimique quelconque, ne peuvent laisser aucun doute sur la présence du corps étranger, soit dans le cristallin, soit dans l'intérieur de l'œil.

Après avoir dilaté la pupille, on examinera toute la surface de la lentille au moyen de l'éclairage oblique, et la plus petite tache noire ou luisante que l'on apercevra dans la substance cristallinienne devra être considérée comme l'indice d'un corps étranger.

Pour opérer une cataracte de cette nature, on doit avant tout chercher à enlever le corps étranger. Aussitôt que la cornée est ouverte et la capsule incisée, on entre directement avec la curette dans la masse cristallinienne et derrière le corps étranger, afin de le retirer tout d'abord. On termine ensuite l'opération en enlevant les débris des couches corticales.

Dans les cas oii le corps étranger ne pourrait être aperçu, ou si l'on avait lieu de suppposer qu'il a traversé le cristaUin pour aller se loger dans les membranes profondes de l'œil, on devrait renoncer à toute opération et se borner au traitement antiphlogistique, pour combattre les symptômes inflaminatoires. Il serait aussi indispensable de surveiller l'œil sain. Les moindres indices d'une ophthalmie sympathique exigeront l'énucléation de l'œil blessé.

§ VII. — Opérations des cataractes congénitales.

Nous avons dit plus haut quelles sont les différentes formes et variétés des

cataractes congénitales : ce sont les cataractes capsulaires centrales, corticales molles ou liquides, et les cataractes strati liées.

Il est évident que, pour des variétés aussi nombreuses, il est impossible d'indiquer la méthode h laquelle il faut s'arrêter. D'une manière générale, on peut conseiller de choisir celle qui présentera le moins de danger et qui rétablira le plus facilement la vue.

\° Les cataractes capsulaires occupent le plus souvent un point très limité de la pupille et ne gênent nullement la vision; c'est pourquoi aucune intervention chirurgicale n'est réclamée. Mais si l'opacité est très large, et si l'enfant ne peut voir que lorsque la pupille est dilatée, il est alors nécessaire de recourir à l'iridectomie. L'enfant doit être préalablement endormi, et, après l'opération, l'application d'un bandage compressif sur les deux yeux sera absolument indiquée.

2° Dans les cataractes stratifiées ou zonulaires, aucune opération n'est nécessaire pendant toute la période de l'enfance. Chez eux les pupilles sont suffisamment larges pour qu'ils puissent voir par les parties périphériques du cristallin. Mais, avec l'âge, la pupille se resserre et la vision se trouble : l'opéralion d'iridectomie réussit dans ces cas à rétablir la vue. Lorsque la cataracte est plus étendue et que les corticales deviennent opaques, il y a alors lieu de procéder à des discisions successives et à une extraction linéaire consécutive.

3° Les cataractes molles, laiteuses, constituent une des formes les plus fréquentes des cataractes congénitales des enfants. Leur opération se fait habituellement par une simple discision, méthode presque exclusivement suivie par les chirurgiens de Dublin, et entre autres par le docteur Jacob. Dans d'autres cas, on peut appliquer la méthode combinée de discision préalable et d'extraction linéaire, avec ou sans iridectomie, ainsi que je l'ai toujours fait avant d'adopter ma méthode à lambeau qui, je crois, est préférable.

4° Lorsque la cataracte congénitale est volumineuse et que l'opérateur n'est appelé à pratiquer l'opération qu'à l'âge de dix, quinze ou vingt ans, mon procédé d'extraction d'après la méthode de David modifiée avec ou sans iridectomie pourra être utilement apphqué.

Rappelons qu'on a vanté dans ces cas la méthode d'aspiration.

Quant à l'extraction à lambeau ou à l'abaissement, ces deux méthodes pour ces cas particuliers devront être abandonnées.

§ VIII. — Considérations générales sur l'opération de la cataracte et sur le choix de la méthode.

Nous avons étudié en détailles différentes méthodes opératoires; il nous reste à définir quelle est l'époque où l'opération doit être pratiquée, quelle est la méthode à laquelle on doit accorder la préférence dans un cas donné, et s il faut opérer un œil ou les deux yeux à la fois.

1. La maturité de la cataracte n'est pas une condition indispensable pour l'opération. — Les cataractes incomplètes peuvent être tout aussi facilement opérées que les cataractes mûres; mais, dans ce cas, les fibres cristalliniennes transparentes étant plus agglutinées entre elles et avec la capsule, une grande partie d'entre elles restent dans l'œil et donnent lieu à des cataractes secondaires.

CHOIX DES MÉTHODES OPÉRATOIRES

Pour parer à ces inconvénients, on avait généralement l'habitude de remettre l'opération jusqu'à l'époque où la cataracte devient mûre. Récemment on a préconisé des méthodes de maturation que nous avons indiquées plus haut ainsi que les injections d'eau salée ou bouilhe dans la capsule pendant l'opération.

Dès que la vue est gênée, dés qu'un œil ne peut que difficilement compter les doigts à 30 centimètres, je procède à l'opération surtout lorsqu'il s'agit des cataractes demi-molles. Dans les cas où les couches antérieures sont en grande partie transparentes, je commence par faire une disoision préalable de la capsule, et au bout de quinze jours je fais l'extraction. Dans ces derniers temps j'ai pratiqué avec succès l'extraction des cataractes incomplètes sans discision préalable.

2. On ne doit opérer a la. fois qu'un seul œil, — L'extraction de la cataracte ne doit être jamais faite sur les deux yeux à la fois, d'abord à cause d'une plus grande irritation que peut éprouver le malade, et ensuite à cause du danger qu'il y aurait d'exposer le malade à perdre les deux yeux à la fois par suite des accidents qui peuvent survenir en dehors de toute prévision, et malgré toutes les précautions. Tout au contraire, si l'opération ne réussit pas sur un œil, les accidents qui surviennent pendant ou après l'opération peuvent fournir un enseignement précieux pour l'opération de l'autre œil.

3. La cataracte monoculaire doit ètrr opérée, bien que l'autre œil soit sain. — Il est incontestable que le cristallin une fois enlevé dans un œil, la vision binoculaire ne peut plus avoir lieu ; pourtant les malades s'habituent vite à cet état de choses et n'en soint point gênés. D'autre part, on obtient par cette opération des avantages considérables: l'étendue du champ visuel est sensiblement agrandie, et les malades ont la démarche plus sûre.

A la suite de l'opération, les malades voient double pendant quelque temps; mais cette diplopie se dissipe à la longue complètement, ainsi que j'ai pu le constater chez un grand nombre de mes malades.

Comme les cataractes qui surviennent dans un seul œil sont le plus souvent molles ou demi-molles, on pourra employer souvent l'extraction linéaire simple.

4. Les cataractes congénitales des enfants doivent être opérées après l'âge de deux ans. — Il est prudent de retarder l'opération de la cataracte chez les enfants jusqu'à l'âge de deux ans, pour éviter les inflammations de l'iris qui pourraient compromettre à jamais la vue. Chez eux, de même que chez les adultes, on n'opérera qu'un seul œil à la fois.

3. Époque de l'extraction des cataractes secondaires. — Les cataractes secondaires pourront être sectionnées ou enlevées dès que la plaie cornéenne sera cicatrisée et que toute irritation de l'œil aura cessé. J'ai pu la pratiquer bien souvent quatre semaines après l'extraction de la lentille, et avec un plein succès.

6. On donnera la préférence a l'incision cornéenne supérieure ou inférieure selon LES CAS. — Chez les personnes pusillanimes, inquiètes, on fera de préférence l'incision dans la partie inférieure de la cornée ; chez les autres il y a avantage à pratiquer l'incision cornéenne à la partie supérieure.

7. La méthode opératoire sera choisie d'après la nature de la cataracte ET

LES complications qu'elle présente. — a. En général nous donnons la préférence

à notre procédé d'exlraction à lambeau ellipsoïde sans irideclomie décrit ci des sus, et applicable dans la presque tolalité des cas, l'extraclion avec irodectomie doit êlre réservée pour les cataractes compliquées. Elle est la plus certaine dans ses résultats délinitifs. Ainsi, toutes les Ibis que le cristallin est volumineux que la cataracte est dure ou mixte, que le malade tousse, qu'il est vieux' asthmatique, etc., et que, d'après les anciennes indications, on faisait l'extraction h lambeau, ou l'abaissement, nous appliquons la méthode avec lambeau modifiée avec ou sans iridectomie.

b. Les cataractes secondaires seront opérées par l'extraction linéaire simple ou bien par la discision avec deux aiguilles, ou plus simplement encore sectionnées avec notre aiguille falciforme.

c. La méthode d'abaissement ne pourra être raisonnablement appliquée que dans les cas où le corps vitré est très ramolli, liquide, que l'iris est tremblant et que le malade est impatient, agité. C'est dans des conditions semblables que nous avons vu Desmarres père, Laugier et Richet appliquer avec succès cette méthode. Ajoutons pour être complet que Pagenslecher de Wiesbaden a préconisé pour les cataractes noires, cataractes de Morgagni, l'ablation du cristallin avec la capsule, il donne Hl résultats brillants de celte pratique souvent dangereuse.

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Les attaches cristalliniennes peuvent être rompues en partie ou en totalité, et le cristallin lui-même peut subir un déplacement dans un sens ou l'autre, acci- (îent auquel on a donné le nom de luxation du cnstallin.

Ce déplacement peut être partiel et limité à un seul côté; le cristallin n'éprouvera dans ce cas qu'un mouverrient de bascule ; nous l'appellerons subluxation.

Lorsque le cristallin a quitté en totalité la place qu'il occupait pour se porter, oit dans la chambre antérieure, soit dans le corps vitré, ou sous la conjonctive,

y aura luxation complète.

A. Subluxation. — Symptomatologie. — \ . A la suite d'un accident, d'une

blessure, d'une contusion à la région orbilaire, d'une chute, etc., la vue se trouble tout d'un coup ; le malade voit les objets confus comme à travers un brouillard, et il ne peut rien fixer. Souvent cet accident survient spontanément par suite d'une prédisposition congénitale.

2. L'œil ne présente ordinairement aucune rougeur, surtout si on l'examine quelque temps après l'accident.

3. La chambre antérieure a subi quelques modifications: elle est agrandie vers un de ses bords, tandis que l'iris du côté opposé semble être plus saillant et refoulé en avant. Cette disposition anormale s'explique par la pression exercée par le bord du cristallin resté adhérent pendant que le côté opposé plonge en arrière dans le corps vitré, et s'écarte de l'iris dans la même proportion. Quelquefois la chambre antérieure est augmentée également dans tous les sens.

4. L'iris, manquant de l'appui solide qu'il avait, devient tremblotant ; quelquefois il change de couleur

et devient plus foncé. La pupille est plus large que dans l'œil sain ; souvent irrégulière, elle se contracte d'une manière incomplète.

5. Le cristallin conserve le plus souvent toute sa transparence; la capsule restant intacte, la nutrition de la lentille continue de se faire par les mêmes lois d'endosmose et d'exosmose. Quelquefois pourtant ce corps s'opacifie, et nous avons vu avec le docteur Miard, à la Clinique de la Faculté, dans le service du professeur Richet, un malade âgé de cinquante-deux ans, qui, depuis plus de trente ans, portait dans l'œil droit un cristallin subluxé opaque, dont le bord interne plongeait profondément dans le corps vitré.

6. En examinant l'œil malade à l'aide del'ophlhalmoscope, à l'éclairage direct on aperçoit d'un côté le bord opaque du cristalhn en forme de demi-cercle noir, sensiblement rapproché de l'axe optique ; les malades atteints de cette affection se plaignent quelquefois de diplopie monoculaire. Un faitanalogue s'est présenté, en 1870, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service du docteur L. Labbé; la dilatation de la pupille permettait même de voir en apparence deux papilles du nerf

derrifr^TntiÎrT'"''; V'' î'''.^"'"''=^"' ^^P"?'»-^ «PP-yant sur le cristallin ; l, cristallin placé Hov^ ou r ScWo.l ' »^y,-'°" . «. nerf optique; c, gaine du nerf optique; f, canal de hum., n h 1 "'^'f" au-dessus duquel on voit la chambre postérieure en i; p b,

Jl:!'^' J^O'-d postérieur ondulo-denté ; n, canal de Vêtit; o paroi postérieure

iiivoau de la jonction de la cornée et de la sclérotique; d, sclérotique; s, choroïde ; r, rétine.

Fie. 259.

Position du cristallin (*).

optique, l'une à travers le crislallia luxé, et l'autre en dehors de la lentille elà travers les seules couches du corps vitré.

B. Luxation du cristallin dans la chambre postérieure. — Lorsque le cristallin a perdu ses altaches habituelles, que la zonule de Zinn p a cédé partout, et que la capsule postérieure s'est décollée dQ la cupule hyaloïdienne sans que pourtant cette dernière soit rompue, le cristallin, n'étant plus retenu dans sa loge m (fig. 265), glisse et descend en bas vers le point </, en appuyant davantage contre l'iris. Dans ces conditions, le bord supérieur se place en face delà pupille et la divise en deux moitiés (fig. 266).

Sijmptomatologie. — Signes anatomiques. — La luxation complète du cristallin se reconnaît, de même que la subluxation, par l'augmentation de la chambre antérieure, par le tremblement de l'iris, et par la dilatation et l'immobilité de la pu pille.

A l'ophthalmoscope, on constate un demi-cercle noir, divisant la pupille en deux moitiés (fig. 266). Ce phénomène s'observe surtout lorsque le malade regarde en haut. A l'éclairage ophlhal- B ^ ^ 'M moscopique, le fond de l'œil apparaît rouge au-dessus et — au-dessous de la ligne demi-circulaire noire. Gomme la lentille A se trouve en bas, tandis que dans la partie supérieure du champ pupillaire, en C, ce corps n'existe point, la réfringence de ces deux parties de la pupille sera diffé-

^^'^du crist7ll^"rr^°^ '"^'^^^ ' «onséquemment, deux images rétiniennes seront eu cris a i [ ). pgj.çygs^ l'une au-dessus et l'autre au-dessous de cette ligne, comme on peut juger par la figure de la planche xxviii de notre Atlas ophthalinoscopique.

En outre l'examen à l'image droite fera constater une énorme différence de réfraction (10 à 12 dioptries) selon qu'on regarde le fond de l'œil à travers la partie de la pupille avec cristallin, ou à travers la partie dépouillée de cristallin.

Signes fonctionnels. — La luxation se produit le plus souvent d'une manière subite, eh les malades constatent un trouble notable de la vue: ils peuvent à peine distinguer les objets en masse; mais ce trouble n'est pas constamment le môme, et, dans certaines positions de la tête, lorsque celle-ci est rejetée tout à fait en arrière ou fortement abaissée, la vision est meilleure et même tout à fait claire.

La diplopie existe aussi dans certaines inclinaisons de la tête et suivant la position de l'objet.

Par moments, les sujets affectés voient devant leurs yeux un disque grisâtre, accompagné d'étincelles et d'éclairs. La flamme d'une bougie semble entourée . d'un demi-cercle lumineux ; la convexité est tournée en bas, et les deux bouts apparaissent en haut. Ce phénomène est évidemment occasionné parles rayons lumineux réfléchis par le bord du cristallin.

Tous ces symptômes peuvent cesser, lorsque le bord du cristallin n'a pas dépassé le bord supérieur de la pupille ou que celte dernière est fortement rétre- -

cie par l'ésérine. . , • ■ i

C Luxation dans le corps vitré. — Les signes extérieurs sont ici les mêmes que ceux qui se rencontrent dans les formes précédentes ; il se produit

(.) A cristallin luxé ; B, iris avec pupille dilatée, au milieu de laquelle ou aperçoit le rebord opaque du cristallin; C, partie de la pupille où le crislallia n'existe point.

notamment: augmentation de la chambre antérieure, tremblement de l'iris et dilatation relative de la pupille. La vue est très voilée, et le malade distingue à peine les gros objets. Si le sujet était Tpréalablement emmétrope ou à peu près, sa vue est très améliorée par des verres convexes de 10 à 11 pour la vision à dislance et de 15 à 16^ pour la vision de près.

i Signes ophthalmoscopiques. — Cette forme de luxation survient le plus sou- Ivent après un accident: une contusion, une blessure reçue sur l'œil, etc. Dans ces cas, le cristallin se luxe en masse et se couche en bas du corps vitré: mais, comme la capsule se déchire ordinairement par suite du choc, il se produit nécessairement une opacification progressive de la lentille, et ses débris, en sortant de l'intérieur de la capsule, surnagent dans le corps vitré. On voit en outre, répandus dans cette humeur, d'autres flocons dus à des épanchements de sang, et des exsudations fibrineuses.

En bas de la chambre postérieure et tout près de Vora 'serrata, se montre un corps blanc, opaque, d'une forme ronde et à contours circulaires réguliers: c'est le cristallin luxé.

Dans un cas particulier, j'ai vu la luxation se produire dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Un malade reçut la lige d'une fusée sur l'œil, le lo août 1868, et perdit la vue. En l'examinant le 3 septembre de la même année j'ai pu constater la projection de l'iris en avant, une luxation du cristallin en bas du corps vitré et la trace d'une déchirure de la capsule postérieure à travers laquelle la lentille s'était échappée. Le corps vitré remplissait la capsule qui était aussi volumineuse que le cristallin lui-même et repoussait l'iris en avant. Le malade pouvait lire avec le 9* biconvexe les caractères du n" 3 de l'échelle typographique, et il pouvait voir très bien au loin avec 4°, 50, ce qui impliquait un certain degré de myopie antérieurement à l'accident.

L'iris est quelquefois entraîné en arrière parle cristallin luxé, ce qui lient prob iblement à une adhérence de cette membrane avec la capsule, ou bien à la pression exercée par le corps vitré entraîné dans la chambre antérieure et placé à cheval sur l'iris.

^ Diagnostic différentiel. —Il n'est pas toujours facile de reconnaître la luxation du cristallin dans le corps vitré, surtout lorsque ce dernier est rempli de flocons. On voit dans ce cas un corps blanchâtre flotter en bas de l'humeur vitrée et qui peut faire penser à un décollement de la rétine; mais si l'on examine avec soin, on ne tarde pas à constater qu'il est rond, que ses bords sont bien tranchés. Le tremblement exagéré de l'iris, la présence de tous les phosphènes, le degi-é d'anisométropie entre les deux yeux et la cause traumatique de la maladie nous mettront sur la voie d'un diagnostic exact.

D. Luxation dans la chambre antérieure. — Le cristallin luxé peut se porter dans la chambre antérieure et y rester pendant un temps plus ou moins long sans y provoquer de souffrances.

Dans cette nouvelle position, il peut conserver sa transparence et rendre le diagnostic difficile k cause du peu de différence qui existe entre sa diaphanéité et celle de l'humeur aqueuse. Mais lorsque l'œil exécute des mouvements brusques, on ne tarde pas à apercevoir le refoulement de l'iris en arrière, son tremblotement, et un reflet brillant vers le bord de la lentille.

Une cataracte opérée par abaissement peut remonter au bout de quelque temps dans la région pupillaire et passer dans la chambre antérieure. Ce fait

s'observe ordinairemenl sur les cataractes, dont le noyau ne se résorbe pas. On voit alors dans la chambre antérieure un corps jaunâtre, à demi transparent, \^ simulant dans la partie déclive un bypopyon ; mais sa forme arrondie ne laisse * pas de doute pour le diagnostic. . ^

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure est rarement enveloppé de sa M capsule. A la longue, il diminue de volume et ne remplit qu'une partie de celte cavité. Moins le cristallin est volumineux, plus il a de facilité à passer dans || ' la chambre postérieure, surtout lorsque la pupille reste un peu élargie et que le malade rejette sa tète en arrière. Desmarres père a vu des individus qui réduisaient dans le corps vitré leur lentille à volonté, en renversant fortement la têl en arrière. *^

Ces sortes de luxations se produisent souvent d'une manière spontanée ; dans ' d'autres cas, elles reconnaissent une cause traumatique, récente ou ancienne. Ou connaît l'histoire d'un malade qui a été présenté en 1831 à la Société de chirurgie, par H. Larrey. Ce malade, fortement myope, avait fait en 1845 une chute . de la hauteur d'un second étage; cinq ans plus tard, la vue du côté gauche se I troubla tout d'un coup. C'était une luxation du cristallin dans la chambre antérieure, ainsi que Larrey le constata. Un an plus tard, le cristallin est devenu opaque et l'opération d'extraction à lambeau ayant été suivie d'une phlegmasie grave, l'œil se perdit totalement. Dix ans plus tard, le même malade a été examiné par Fano, qui constata dans son autre œil une luxation du cristallin dans la chambre antérieure ; ce corps avait toute sa transparence et pouvait facilement se porter d'une chambre oculaire à l'autre.

De Graefe a rapporté un cas de luxation survenue chez un garçon de neuf : ans, à la suite d'un coup de fouet; le cristallin devint opaque au bout de dix mois. L'opération de la discision fut suivie d'une ulcération de la cornée et de

perte de l'œil. ^

Traitement. — Le plus souvent, aucun traitement n'est exigé par la luxation de la lentille dans la chambre antérieure ; mais si l'œil est enflammé, on a recours aux moyens antiphlogistiques. Ramener le cristallin de la chambre antérieure dans la postérieure et le maimenirle plus longtemps possible dans cette posi- -j^iaii tion, tel doit être le premier soin du chirurgien et son but constant.

Pour cela, il faut d'abord diater la pupille, laisser le malade dans la position horizontale, la tête rejetée en arrière. Dans un cas récent (1), Rampoldi a obtenu = la réduction par un léger massage. Sous l'influence de ces moyens, la lenldle se laisse réduire, après quoi on instillera de l'ésérine pour rétrécir la pupdle et empêcher une nouvelle luxation. L'instillation d'ésérine devra être contnmee

pendant un certain temps. ■ -, r ii^

Si les névralgies ciliaires et l'iritis commençaient h. se déclarer, U serait ur- ^.^ gent d'arrêter sur-le-champ le progrès de la maladie, de peur de voir une oplithalmie sympathique apparaître dans l'autre œil. C'est alors qu'on aura recours à l'extraction, en ayant soin de retirer le cristallin au moyen d'un crochet E Luxation sous-conjonctivale. — Pour que le cristallin puisse soriir

de l'œil et se loger sous la conjonctive, il faut que la «^léro^i^"V''J.!^,dtri ou coupée. Cet accident ne peut, en effet, se produire que dans les conditions

suivantes :

(1) Rampoldi, Luxation spontanée du cristallin dans la chambre antérieure, réduction par le massage {Annali d'ottalmologia, 1886).

1. Il faut qu'une blessure directe ou par contre-coup soit produite dans la région ciliaire et non loin de la cornée.

Le plus souvent, la plaie qui livre passage au cristallin se rencontre près du bord supérieur et interne de la cornée, l'iris fait hernie dans la plaie, el, au voisinage, on trouve une tumeur transparente sous-conjonctivale qui n'est autre que le cristallin.

La sclérotique se déchire souvent dans la même région par contre-coup; au moment où l'œil reçoit une violente contusion près de l'angle externe et se laisse aplatir, la rupture se produit du côté opposé et dans le point qui n'est pas soutenu par le squelette osseux, c'est-à-dire au voisinage de la cornée. Dans ces cas, la cornée reste le plus souvent intacte. Une seule fois Businelli a vu la rupture de cette dernière membrane sedéclarer àla suite d'un coup de bâton.

2. La direction de la rupture scléroticale est habituellement parallèle au bord (le la cornée.

3. Une autre condition, c'est la déchirure des attaches naturelles du cristalin, avec ou sans déchirure de la capsule. Dans ie premier cas, le cristallin luxé ous la conjonctive est enveloppé de sa capsule et forme une tumeur ronde et égulière. Lorsque, au contraire, la capsule est restée dans l'œil, le cristallin st aplati, broyé, et forme une tumeur irrégulière sous la conjonctive.

4. Le choc seul et la compression, que subit cet organe pendant l'accident, uffisent pour que le cristallin puisse passer de l'intérieur de l'œil sous laconjoncive.L'écoulementdel'humeuraqueuse et du corps vitré au moment de la rupture de la sclérotique facilite sa sortie, en entraînant la lentille par son courant rapide.

Diagnostic. — Il n'est pas difficile de diagnostiquer cette forme de luxation; luie cause Iraumatique ayant amené des ecchymoses sous-conjonctivales, avec nflure des paupières, doit nous indiquer la nature de l'affection. La pupille est a outre irrégulière, l'iris est foncé el entraîné dans la plaie scléroticale, qui 'St d'une forme linéaire, saillante et noire. Quelquefois, il y a du sang dans la bambre antérieure, dans la pupille ou dans l'intérieur de l'œil. Au voisinage le la plaie scléroticale, on constate une saillie globuleuse du volume d'un crisallin, presque transparente, à contours bien limités, dure au toucher et recouiTte par la conjonctive.

A ces symptômes il faut ajouter les suivants, qui ont été signalés par le ». Tillaux: a, la paupière supérieure perd sa convexité; 6, elle présente un i^pcct ridé et plissé ; c, le creux orbito-palpébral est moins profond que celui lu côté opposé.

Lorsque tous ces signes existent, le doute n'est plus possible. En effet, le dérloppement d'un kyste sous-conjonctival après un traumatisme est difficile à dmettre. Le corps vitré accumulé sous la conjonctive pourrait former aussi me saïUie; mais cette saillie serait beaucoup moins régulière, et ressemblerait 'lu tôt a un chémosis séreux qu'à la tumeur régulière que forme le cristallin luxé

Pronosùc. - Ordinairement cet accident n'est pas dangereux tant qu'il n'existe 'as d autres altérations plus sérieuses dans l'intérieur de l'œil; l'intlamraation -le au bout de quelques jours, aussitôt que le cristallin a été enlevé

Traitement - Après un accident pareil, le premier soin du chirurgien est .nc.ser la conjonctive près du bord inférieur de la tumeur et de retirer le crisillm. Apres lavage antiseptique, on immobihse les deux yeux au moyen d'un ^uidage compress.f très doux, et l'on applique des compresses d'eau glacée sur

l'œil blessé. Quelques jours suffisent pour apaiser les douleurs et faire cessj l'irrilalion, qui, du reste, n'est jamais très vive.

La plaie de la sclérotique se cicatrise lentement, c'est pourquoi il est néces- saire de comprimer cet œil avec un bandage pendant trois ou quatre semaines.

Immédiatement après l'accident, lorsque l'iris est fortement hernié dans la i plaie, il serait bon d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'ésérine; la réduction . serait ainsi obtenue, surtout si la compression méthodique est pratiquée pendant un temps nécessaire.

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ARTICLE VIII