CHAPITRE II

L'étude des affections du nerf optique présente des difficultés considérables, qui se traduisent surtout parles embarras qu'on rencontre dans le diagnostic de ses différentes affections. La disposition anormale des vaisseaux et la coloration variée des papilles chez les individus peut faire penser à une maladie là où l'œil et la vue sont sains. D'autre part, on rencontre fréquemment des troubles visuels très prononcés sans que pourtant l'ophthalmoscope fournisse les signes caractéristiques de l'affection.

Comment faire alors le diagnostic à l'aide de l'ophtlialmoscope seul, si les signes qu'il fournit sont négatifs? Quelle méthode doit-on suivre pour ne pas confondre une anomalie ou un défaut de réfraction avec un état pathologique?

Pour échapper à toutes ces difficultés, il ne faut point se contenter de Texamea ophthalmoscopique seul, mais on doit aussi examiner l'individu au point de vue de l'acuité de la vision, du champ visuel, de la faculté chromatique et d'autres phénomènes subjectifs. Voici l'ordre dans lequel cette investigation doit être pratiquée :

A. Examen ophthalmoscopique. — Pour trouver plus facilement la papille du nerf optique, on doit se conformer aux indications suivantes :

10 On fait regarder le malade au loin, mais en même temps à 20 degrés en dedans et en haut de telle sorte que, pour trouver la papille de l'œil gauche, le

(1) Monakow, WestphaVs Archiv f. Psycinalrie, XVI, 352. ' (2) Seguin, Archives de neurologie, mars 1886.

malade regardera à droite et légèrement en haut; il portera son regard à gauche quand on voudra trouver la papille droite.

2° La première chose qu'on doit chercher à apercevoir distinctement, c'est le fond rouge de l'œil avec quelques vaisseaux rétiniens, et comme tous ces vaisseaux se dirigent vers la papille, on jugera par leur direction de quel côté elle est située. On s'en rendra encore plus facilement compte lorsqu'on apercevra l'angle de bifurcation d'un vaisseau, dont le sommet est toujours dirigé du côté de la papille.

3° Pour arriver, dans l'examen à l'image renversée, à trouver la papille, on doit se rappeler que si la papille est en haut, l'observateur devra porter son œil et le miroir un peu en haut; lorsque la papille se trouve à droite^ c'est aussi à droite que l'observateur devra se porter avec son miroir, et ainsi de suite.

Après avoir exécuté ces quelques mouvements, on arrive facilement à trouver l'émergence du nerf optique.

4° Pour savoir si la partie qu'on voit de prime abord est rapprochée ou éloignée de la papille, on se déplace avec le miroir légèrement à droite ou à gauche, et on observe si la nouvelle partie du fond de l'œil qu'on aperçoit est plus rouge ou plus pâle ; si, dans ce déplacement, le fond de l'œil apparaît plus pàle, ce sera un signe non douteux qu'on se rapproche de la papille.

5° Si la pupille n'est pas suffisamment dilatée, on aura de la peine à trouver la papille ; la difficulté augmentera si une partie du champ pupillaire est masquée par le reflet central de la cornée. Pour obvier à ces inconvénients, on recommandera au malade de regarder au loin et de côté ; pendant ce temps, on cherchera d'abord à voir les parties voisines du disque optique, et on s'approchera progressivement de l'un ou de l'autre de ses bords. Si cela ne suffit pas, on dilate la pupille.

6° Lorsque l'œil est hypermétrope, on peut voir très distinctement la papille à un simple éclairage direct du miroir. L'image qu'on voit ainsi est droite.

Si l'on ne trouve pas du premier coup la papille à l'image droite, on devra suivre les vaisseaux de bas en haut, lorsqu'on la suppose en haut, et ainsi de suite.

B. Examen de l'acuité de la vision. — Dans la faculté de la vision, il y a deux phénomènes bien distincts à noter, la vision principale, permettant la perception des objets les plus fins, et la vision secondaire ou vague que nous avons des objets qui nous entourent, sans que nous les regardions. La première faculté s'appelle acuilé de la visioji ou vision centrale; la seconde, la vision 'périphérique qui délimite le champ visuel périphérique.

Il est aujourd'hui démontré que les sensations lumineuses sont perçues avec d'autant plus de netteté qu'elles sont plus rapprochées du centre de la macula. Dans la macula elle-même, il n'y a qu'une portion très petite, placée au centre", qui soit capable de percevoir les objets fins avec toute la netteté désirable. Cette partie, c'est le centre qui se présente à l'ophthalmoscope sous un diamètre de 0"»">,00a; les autres parties de la macula sont moins sensibles. C'est ce point central qui nous fait voir les plus fins détails des objets ; c'est cette minime portion de la rétine qui permet au graveur de fixer et de distinguer les plus fines lignes et les stries délicates de sa gravure, mais à condition que son attention soit dirigée sur le seul et unique point qu'il veut distinguer. Rien ne peut égaler le degré de sensibilité des éléments nerveux occupant le centre de la macula Smith a calculé, d'après l'angle d'incidence des rayons, que le plus petit point

sensible de la rétine avait un 1/8000" de pouce; selon Volkmann, lo diamètre de la plus petite image projetée sur la rétine est de 0,000000 de ligne, ce qui correspond à peu près au diamètre des bâtonnets. Chaque bâtonnet est isolé et communique directement avec le cerveau par l'intermédiaire des fibres nerveuses ou c.ylinder axis; par conséquent, toute image qui pourra se dessiner sur le bâtonnet pourra être vue distinctement.

Tous les yeux normaux ont ù peu près un degré égal d'acuité de la vision. En supposant la réfraction de l'œil normale, on peut trouver une unité, que chaque œil pourra voir nettement.

Pour arriver à l'unité visuelle, les auteurs se sont servis de la formule acceptée par Donders, d'après lequel le degré d'acuité S s'exprime parle rapport de la distance et à laquelle la lettre est distinguée, comparée à la distance à laquelle elle se montre sous un angle de 5 minutes, ce qui constitue la formule S = |^ .

Pour mesurer l'acuité visuelle, on a construit des échelles à l'aide de caractères de différentes dimensions.

Dans l'échelle de Snellen, ainsi que celle de Giraud-Teulon, le premier caractère est choisi d'une dimension égale à 10 millimètres ; le plus fort numéro de la série, marqué par CG, mesure 20 millimètres. Les caractères intermédiaires ont une grandeur croissante de 10 en 10 millimètres.

Ces différentes échelles permettent de mesurer exactement l'acuité de la vision, soit à l'état normal, soit à l'état morbide.

Mon échelle typographique (1) est construite d'après le principe de Snellen, mais pour les caractères des plus grandes dimensions, et notamment des numéros 20, 30, 40, 50, 70 et 100, j'ai fait établir les caractères blancs sur le fond noir, pensant que, pour les distinguer, la rétine ne reçoit d'excitation que dans l'étendue des lettres blanches, tandis que le reste du tableau étant noir n'impressionne point la rétine et fatigue moins la vue.

Pour constater l'étal de la rétine, on fait lire le 1 ou 2 de l'écheUe, avec ou sans lunettes. Celui dont la réline est saine devra nécessairement distinguer ces caractères. En supposant que le sujet examiné ne puisse le faire, on essayera les verres biconvexes 10, 8, 6, etc., simples ou associés aux verres cylindriques. Si, malgré ces lunettes, la lecture ne peut se faire, c'est qu'il existe une altération quelconque dans une des membranes internes de l'œil.

L'acuité visuelle varie avec l'âge, même dans les yeux normaux, si l'on doit s'en rapporter aux recherches faites par Vroesom, de Haan, sur 281 individus.

1° L'acuité visuelle, selon lui, ne diminue pas jusqu'à l'âge de vingt-sept ans;

20 Elle est supérieure, en moyenne, à l'unité de Snellen et de Giraud-Teulou, jusqu'à quarante-deux ans;

3° La diminution de l'acuité visuelle occasionnée par l'âge provient de l'altération de transparence des milieux réfringents et d'un affaiblissement de l'appareil sensoriel ;

4° Elle diminue plus rapidement dans l'œil myope que dans l'œil emmétrope.

(1) Galczowski, Échelles portatives des camctàres et des couleurs pour mesurer l acuiic visuelle. Paris, 1880, 1 vol. Échelles optométriques et chromatiques, pour mesurei ^ l'acuité de la vision, les limites du champ visuel et la faculté chromatique, accompa- ^ r/nées de tables synoptiques pour le choix des lunettes. Paris, 1883, ui-8.

MODE d'exploration DU NERF OPTIQUE ET DE SA. PAPILLE.

Mais la diminution physiologique de l'acuité visuelle ne peut point être comparée à celle qu'on rencontre dans les affections de la papille du nerf optique eL de la rétine, ce qui du reste peut être facilement reconnu au moyen de l'échelle des caractères.

G. Examen du champ visuel. — \. Champ visuel normal. — Le chamj) visuel périphérique est tout aussi important que la vision centrale elle-même; car il nous permet de voir à la fois et les objets que nous fixons et ceux qui l'enlourenl. C'est la faculté la plus précieuse dont la nature nous ait doté pour notre vie indépendante : nous pouvons nous conduire seuls tant que le champ visuel est conservé, quand même la vision centrale serait atteinte.

Les éléments essentiels de la rétine s'étendent jusqu'à l'ora serrata; par conséquent, sur tout cet espace, les images des objets extérieurs peuvent s'imprimer plus ou moins facilement, qu'ils soient ou non éloignés du centre optique.

Fig. 298. — llapport entre le champ visuel et les différentes positions de la rétine (*).

Le champ visuel esl , par conséquent, très large ; il s'étend dans tous les sens autour du point central de fixation correspondant à la macula. Chaque partie de la rétine reçoit des rayons qui viennent du côté opposé à celle où elle est placée, comme on peut en juger par la figure 298.

Mais le champ visuel normal est rétréci dans certaines directions, et cette di-

ni'l^"' ^^''?''f''°l-'" ^"l ''^ ''''""P ''"""^ et iuteme, qui co.-respoudeat aux parties

Es' ^-^'--^ -y-' ^-i-- - rapproché

pius en plus ver» la ligne ad de 1 axe optique.

minutioa lient à la proéminence plus ou moins grande des ditférentes parties de la lace. Ainsi, en haut, il est sensiblement amoindri par le bord supérieur de l'orbite; en bas, le champ visuel n'est limité que très faiblement par les pommettes; du côté externe, il a le plus d'étendue; en dedans on trouve sa plus grande échancrure qui dépend de la protubérance nasale fortement prononcée en bas, c'est pourquoi le champ de chaque œil est échancré dans la partie inférieure et interne, comme on peut en juger par la figure 290. Ce défaut n'existe

Fig. 299. — Champ visuel normal.

que séparément pour chaque œil; en regardant des deux yeux, nous le corrigeons complètement.

Dans le champ visuel normal physiologique, il y a une partie qui n'est point sensible et se présente comme une tache noire. Cette partie insensible ou aveugle correspond à la papille du nerf optique, et on l'appelle punctum csecum. Mariotte est le premier qui l'ait remarqué. On aperçoit facilement ce point aveugle, lorsqu'on fixe d'un œil, l'autre étant fermé, un des deux points noirs marqués sur une feuille de papier, et qui sont distants de 6 centimètres. En approchant ou en éloignant ce papier, on verra, à un moment donné, qu'un des deux points disparaît; ce qui tient à ce que ce point correspond à la papille qui ne voit pas. Le punctum csecum se trouve ordinairement à 5 centimètres en dedans du point fixé. Dans quelques cas pathologiques, il peut augmenter sensiblement et troubler la vision.

De Graefe l'a constaté dans la myopie très prononcée, et nous-même avons pu l'observer dans les plaques congénitales fibreuses de la rétine.

2. Réirécissement du champ visuel. — L'étendue du champ périphérique peut être sensiblement réduite d'un seul côté ou dans tous les sens par des altérations de la rétine et du nerf optique. Il y aura alors rétrécissement périphérique, unilatéral ou circulaire du champ visuel, qu'il importe de préciser exactement avant tout examen ophthalmoscopique.

Différents procédés d'exploration du champ visuel. — L'exploration du champ visuel se fait de la manière suivante :

On place le malade devant un tableau noir ou une grande feuille de papier à la distance de la vision distincte, et on lui fait fixer d'un seul œil (l'autre étant

fermé) le point central, que l'on a eu soin de marquer. On agite ensuite un objet quelconque en haut, en bas, à droite et à gauche , et l'on s'informe si le malade, en fixant le point central, voit en même temps cet objet. Après avoir marqué successivement sur le tableau tous les points où l'objet n'est plus aperçu, en haut, en bas, à droite et à gauche, on les réunit par une ligne et l'on a ainsi une figure plus ou moins irrégulière qui exprime le champ visuel du malade.

f Robert Houdin, Sous, Foerster ont construit des appareils spéciaux pour mesurer avec précision l'étendue du champ visuel, mais ces appareils ne présentent pas d'avantage réel et ne sont point usités.

ÏSoP

Fig. 300. — Périmètre pour l'œil droit. Fig. 301. — Périmètre pour l'œil gauche.

Périmètre de Foerster. — Pour faire la mensuration exacte du champ visuel, Foerster a construit un appareil appelé périmètre. Il se compose d'un demicercle traversé dans son milieu par un axe autour duquel le cercle exécute des mouvements de rotation. Il y a deux cercles, un pour l'œil droit, l'autre pour l'œil gauche (fig. 300 et 301).

yeux.

Fig. 302 et 303. - Rétrécissement du champ visuel périphérique dans les deux

Chaque cercle du cadran est divisé en 90 degrés et en 20 rayons, lesquels à leur tour sont divisés en 70 parties. La tache de Mariette M est située plus près

du centre du champ visuel que le point de fixation F qui se trouve à iï> degrés du côté interne de la tache de Mariotte. La partie omijrée exprime le champ visuel normal. En rendant dans ce périmètre plus noires toules les parties qui correspondent au champ visuel détruit, on exprimera ainsi très exactement l'étendue du champ visuel conservé, comme cela se voit sur les figures 301 et 302.

J'ai fait construire par la maison Roulot un périmètre portatif, qui se compose d'un huitième de sphère (fig. 304 pivotant autour du point E, ce qui permet,

Fig. 304. — Périmètre de Galezowski.

en lui faisant occuper les positions \, 2, 3 et 4, d'obtenir la surface d'une demi-sphère tout entière. Une tige portant un cavalier avec papiers de couleurs reste hbre et peut occuper tous les axes qui sont indiqués par une aiguille sur un cadran divisé de 13 en 13°.

La portion de sphère est divisée en 4 parties, ABCD, qui se développent eu forme d'éventail et rentrent sur elles-mêmes. Le tout est contenu dans une boîte; au milieu de son couvercle existe un écrou dans lequel va se fixer la colonne servant de support au périmètre.

3. Différentes formes de rétrécissement du champ visuel. — a. Le champ visuel peut être rétréci au même degré dans tous les sens, et quelquefois à un si haut point qu'il ne reste plus d'intacte, autour de ce point central, qu'une zone claire de quelques centimètres, au delà de laquelle toute vision est abolie.

b. Le champ visuel peut être diminué plus particulièrement du côté interne ou externe.

Dans les excavations glaucomateuses de la papille, il y a toujours une diminution notable de la vision périphérique, et principalement du côté interne. On voit un rétrécissement analogue du champ visuel dans les décollements de la rétine.

c. Hémiopie. — Il y a encore une forme toute particulière du rétrécissement du champ visuel, qui est principalement propre aux maladies cérébrales. C'est riiémiopie ou mieux hémianopie ou encore hémianopsie.

On désigne sous ce nom tout affaiblissement ou perte de la vue dans la moitié du champ visuel.

L'hémianopie peut être monoculaire, ce qui est rare (nasale ou temporale), ou binoculaire. Dans ce dernier cas les lacunes du champ visuel présentent les combinaisons les plus diverses : l'affection est homonyme quand les deux moitiés droites ou gauches supérieures ou inférieures sont atteintes ; l'hémianopie est hétéronyme quand les moitiés internes ou externes du champ visuel font défaut, il en est de même lorsqu'il s'agit d'une moitié inférieure et de la moitié supérieure de l'autre œil.

Quand l'hémianopie affecte une moitié supérieure ou inférieure du champ visuel la cause de ce symptôme est inlra- oculaire ; l'hémianopie latérale est toujours d'origine cérébrale. L'entre-croisement des fibres duchiasma (fig. 305)

Fig. 305. — Entre-croisement des fibres optiques dans le chiasma et leur distribution

dans les deux yeux (*).

donne la raison de cette disposition de l'hémiopie. Nous reviendrons du reste sur ce sujet au chapitre des amauroses.

d. Les phosphènes sont des phénomènes subjectifs lumineux provoqués par la compression de l'œil avec les doigts. Pour les obtenir on prie le sujet de fermer les yeux et en comprimant successivement le globe oculaire à travers la paupière en haut en bas, à droite ou à gauche de chaque œil, on obtient les phosphènes inférieur ou jugal, supérieur ou frontal, interne ou nasal, externe ou temporal. Ils sont constitués par l'apparition d'un demi-cercle lumineux de couleur jaune ou blanche.

L'absence de phosphènes peut indiquer la présence d'une lésion profonde et grave; il faut toujours les rechercher chez les cataractés et eu général chez les malades dont le fond de l'œil ne peut être éclairé à l'ophthalmoscope.

M. Darier, au Congrès d'ophthalmologie de J884, a proposé comme moyen d'mvestigalion rendant de grands services au point de vue du diagnostic de provoquer l'apparition des phosphènes au moyen de l'électricité, en augmentant graduellement la force du courant (de 1/10 de milliampère jusqu'à 40 milliampères).

D. Examen de la faculté chromatique. - Dyschromatopsie ou daltomsme. — La réline est douée de la faculté de percevoir des sensations lumineuses, ainsi que les différentes couleurs et nuances de cette même lumière

Le nerf optique, ainsi que ses fibres, épanouies dans la rétine, sont des organes de transmission de cette sensation au cerveau, qui est juge et appréciateur de ces impressions.

Cette faculté de percevoir et de discerner les couleurs et d'en apprécier l'harmonie n'est pas développée au môme degré chez tous les individus. Pour un œil hien conformé, il y a des conditions d'organisation spéciales qui permettent à un peintre de saisir avec ce sens exquis les plus faibles nuances des couleurs. Mais il y a d'autres individus qui sont loin d'avoir ce degré de sensibilité.

Tel homme qui a une vue excellente, sous tous les rapports, ne sait pas discerner des nuances délicates entre les différents tons d'une même couleur; tel autre reconnaît bien des couleurs principales, mais il a beaucoup de peine à distinguer les nuances secondaires : verte, jaune, bleue, etc., soit le soir, soit à la lumière du jour; tel autre, enfin, n'a aucune notion d'une ou de plusieurs couleurs principales du spectre. Ces imperfections du sens chromatique peuvent même être portées à un tel degré que les individus n'auront aucune notion des couleurs, et ne verront par conséquent que du noir et du blanc.

Cette gradation dans la perceptivité des couleurs ne nous empêche pas cependant de faire la distinction entre les yeux normaux plus ou moins bien conformés, et ceux dont le sens chromatique est complètement perverti et altéré.

Depuis Huddart, et surtout depuis l'époque où Dalton a communiqué ses propres impressions sur la cécité des couleurs dont il fut atteint, l'attention des physiologistes se porta sur ce sujet.

Les observations abondent dans la science sur la cécité des couleurs ou dyschromatopsie congénitale. Herschell, Wilson, Brewster, Thomas Young, en Angleterre ; Gœthe, Seebeck, Kelland, Dove, en Allemagne; Cunier, Szokalski, Sous et Goubert, en France, se sont occupés, à diverses époques, de recherches sur cette anomahe, et ont rapporté des faits intéressants.

Toutes ces investigations n'ont porté cependant que sur les anomalies congénitales; quant aux faits pathologiques, ils n'ont été signalés d'abord qu'exceptionnellement par Benedikt, Schelske et moi. Ce n'est que plus tard, en 1867 (1), que j'ai démontré combien étaient fréquents les troubles chromatiques dans les altérations du nerf optique et de la rétine.

La nécessité de ces sortes de recherches ne peut être aujourd'hui mise en doute. On comprend qu'une rétine malade ne peut pas distinguer aussi nettement les couleurs avec ses nuances que lorsqu'elle est saine et n'a subi aucune altération dans sa structure.

Ce que nous disons de la rétine se rapporte aussi au nerf optique, qui transmet les impressions lumineuses et colorées au cerveau.

En comparant les altérations nombreuses des membranes internes de l'œil, et en étudiant dans chacune d'elles le degré de conservation ou de perversion de la faculté chromatique, nous sommes arrivé à tirer des conclusions pratiques qui peuvent être utilisées dans le diagnostic des maladies internes de l'œil.

(1) Galezowski, Du diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopic rélinienne. Paris, 18G8.