TROUBLES VISUELS PENDANT LA GROSSESSE ET LA PARTURITION

veines d'un animal une solution de blanc d'œuf, on voit apparaître aussitôt de l'albumine dans l'urine. C'est donc l'excès d'albumine dans le sang qui est suivi d'albuminurie. Cet excès se trouve dans le sang des femmes enceintes, comme Gubler l'a démontré. Pendant la grossesse, dit cet auteur, le sang de la mère doit fournir au fœtus les matériaux de la nutrition, et c'est la superalbuminose qui fournit ces matériaux.

Selon Jaccoud, il existe une autre cause d'albuminurie, c'est l'influence delà pression sanguine sur les parois des vaisseaux, par le seul fait de la pression de la matrice sur la veine cave inférieure, qui ralentit et gêne la circulation de retour dans le rein.

Sous l'influence de circonstances adjuvantes, telles que que le froid, les chutes, les contusions, etc., l'hypérémie des reins peut s'élever jusqu'au degré delà phlegmasie, et former, d'après Gubler, une néphrite albumineuse secondaire.

Simpson (1) et Imbert-Gourbeyre (2) ontles premiers signalé des amauroses dans l'albuminurie gravidaire. Desmarres père a analysé ces amauroses avec plus de soin, et il dit que, « sous ce rapport, les femmes enceintes sont dans les mêmes conditions que toutes les autres personnes atteintes de néphrite albumineuse, avec cette différence que chez elles, l'albuminurie disparaissant après la parturition, le pronostic en ce qui concerne les yeux devient plus favorable.

Nous avons eu l'occasion d'observer, pour notre compte, des cas assez nombreux de rétinite albuminurique gravidaire.

Cette forme de rétinite albuminurique ne diffère pas généralement beaucoup de celle qui accompagne la maladie brightique. Jusqu'à présent nous avons observé à ce sujet les particularités suivantes : a. La rétinite gravidaire est rarement développée au même degré dans lesdeuxyeux. — b. Les hémorrhagies manquent souvent complètement dans les deux yeux, et les exsudations disparaissent complètement trois ou quatre mois après l'accouchement. — c. Il se forme souvent dans la région de la macula des taches blanches allongées en forme d'éventail. Ce sont des exsudations rétiniennes qui restent souvent organisées pour toute la vie de la malade. C'est ainsi que nous avons pu reconnaîire la cause de ces altérations plusieurs années après la grossesse. — d. Les rétinonévrites gravidaires sont aussi le plus souvent occasionnées par l'albuminurie; elles persistent plus longtemps, guérissent plus difficilement que les précédentes, et laissent souvent des atrophies partielles des papilles, comme j'ai eu l'occasion de l'observer en 1874 sur une malade qui me fut adressée par le docteur Navarro (de Paris).

S II. — Altérations hémorrhagiques et anévrysmales du globe de l'œil.

La plasticité du sang des femmes enceintes et l'abondance plus grande chez elles des matières albumineuses et protéiques dans le sang sont peut-être les causes les plus fréquentes des hémorrhagies auxquelles sont prédisposées les femmes pendant la période de gestation.

Nous avons rencontré trois difl'érenles variétés d'altérations : 1° glaucome hémon-hacjigue ; %° anévrysmes miliaires ; et 3° hémorrhagies rétiniennes.

(1) Simpson, Clinique obstétricale el gynécologique. Paris, 1874.

(2) Imbert-Gourbeyre, De l'albuminùrie puerpérale. Paris, 1856.

\. Glaucome hémorrhagique. — J'ai rencontré celte aireclion chez une jeune femme qui avait reçu un coup sur l'oeil. Il en est résulté des hémorrhagios successives clans la chambre antérieure et le corps vitré, suivies de symptômes f^laucomateux. Deux paracentèses successives n'ont donné aucun résultat, el ce n'est qu'après la grossesse que la vue est revenue el que l'œil s'est guéri.

2. Anthirysmes miliaires. — A la suite d'un coup sur l'œil chez une femme enceinte, il s'est produit d'abord une infiltration séreuse de la rétine, puis dos anévrysmes miliaires.

3. Apoplexies rétiniennes. — Ces accidents ne sont pas très rares; ils se produisent habituellement dans le segment postérieur du globe, tantôt dans la macula, tantôt au pourtour de la papille.

Desmarres père rapporte l'histoire d'une femme frappée d'une apoplexie rétinienne d'un œil pendant la première grossesse, et d'une apoplexie analogue de l'autre œil pendant la seconde grossesse. La vue est revenue, mais d'une manière incomplète.

§ III. — Troubles nerveux.

On rencontre des troubles visuels de nature nerveuse chez les femmes enceintes, et qui ne sont accompagnés d'aucune altération. Le point de fixation paraît couvert d'une tache noire qui persiste un temps plus ou moins long, souvent pendant toute la durée de la grossesse, el disparaît ensuite après l'accouchement. Le docteur Lever rapporte l'histoire d'une femme qui avait éprouvé, au début de sa grossesse, un trouble visuel caractérisé par une tache noire recouvrant le centre des objets flxés,nandis qu'elle distinguait bien les contours des objets. Ces phénomènes sont revenus souvent pendant la grossesse et disparurent entièrement trois mois après l'accouchement. Enfin nous avons vu (article m) que l'hémorrhagie n'était pas extrêmement rare dans la grossesse.

§ IV. — Amblyopie et amaurose de cause cérébrale.

Les troubles visuels de nature cérébrale sont heureusement rares ; ils sont le résultat d'une apoplexie ou d'une embolie de quelques ramuscules artériels dans le cerveau. Il en résulte une atrophie partielle ou totale du nerf optique. Cette atrophie se déclare rapidement el s'arrête habituellement avant que la cécité devienne complète.

§ V. — • Irido-chorordite puerpérale.

Celle alfeclion se déclare généralement d'une manière presque instantanée, et elle est le résultat de l'embolie ou de la thrombose des vaisseaux choroïdiens. On la voit se produire pendant la période puerpérale, chez les femmes qui sont atteintes demélrile, de péritonite puerpérale ou de phlegmasia alba dolens. Selon Virchow, ce sont des coagula librineux ou des globules de pus qui sont transportés dans le courant circulatoire, et obUtèrent les vaisseaux choro'idiens.

Ces accidents sont ordinairement d'une très grande gravité, souvent tous les moyens restent sans efficacité. En parlant des irido-choroïdiles en général, nous développerons en détail les différents modes de traitement.

Bibliographie. — Lever, Sur quelques désordres du système nerveux qui accompagnent la grossesse et la parturilion {Anna/es d'oculist., t. XIX, p. 1*25). — Desmarros,

RÉTINITE GLYCOSURIQUE.

Maladies de la rétine observées pendant la grossesse et la parturition [Traité des maladies des yeux, t. III, p- ^01- Paris, •858). — Galezowski, Sur les troubles visuels j^endant // après la grossesse [Recueil d'ophthalm. Paris, juillet 1874). — Decoiii, Eclampsie i/erpérale accompagnée d'amaurose albumimirique [Gazette des hôpitaux, 1878). — >altcr, Altérations de la vision par une néphrite pendant la grossesse [Brit. vied. lournal, fév. 1883). — Anke, Ein Fait von Nachtblindheit nach Blutverlust bei einer <chwangern [Cenlralblatt f. p. ,Augenheilkunde, février 1886).

RÉTINITE GLYCOSURIQUE,

Les aniblyopies et les amauroses consécutives à la glycosurie ont été déjà signalées depuis longtemps. Trousseau (1) disait qu'un des symptômes les plus fréquents du diabète sucré, et qui se rattache aux troubles du système nerveux, c'est V affaiblissement de la vue,\si presbytie prématurée. Bouchardat (2) a noté des troubles visuels 8 fois sur 32 cas de glycosurie, et Fauconncau-Dufresne (3) 20 fois sur 162 cas; ce qui ferait, en moyenne, 1 pour 6 malades.

Mais ces troubles visuels étaient dus à des altérations très variées, soit del'œil lui-même, soit de l'encéphale.

Nous avons parlé plus haut des amauroses cérébrales glycosuriques, sans lésion ophthalmoscopique;il nous reste h. parler des altérations de la rétine.

Lécorché a trouvé, h l'autopsie des malades diabétiques, la rétine pâle, amincie, sans épanchements d'aucune sorte.

Nous connaissons aujourd'hui des faits incontestables, quoique rares, de rétinite glycosurique. Deux premières observations appartiennent au docteur Desmarres (4); une troisième a été publiée par Jaeger (.^) ; une quatrième est celle que nous avons recueillie nous-même. Le cinquième cas appartient à Martin; enfin le sixième est rapporté par le docteur H. Noyés (de New-York) (6). Depuis cette époque, j'ai recueilh des faits nouveaux non moins intéressants. Un malade âgé de soixante ans qui me fut présenté par le docteur Mollien (d'Amiens) avait] des taches hémorrhagiques avec exsudations blanchâtres sur les deux rétines; soumis à un régime convenable, il guérit, comme l'atteste une note qui me fut adressée par le docteur Mollien.

Le fait le plus remarquable est celui que nous avons rapporté au Congrès dophlhalmologie de Paris, en 1862 (7).

L'atrophie du nerf optique peut se rencontrer seule et sans rétinite dans la

(1) Trousseau, Clinique de riJotel-Dieu, t. II, 1885; 7<= édit.

(2) Bouchardat, Annuaire de thérapeutique, 1846, et Du diabète sucré ou glycosurie, son traitement hygiénique [Mém. de l'Acad. de méd., 1852. t. XVI, p. 125).

(3) Fauconneau-Dufresne, Journal des connaissances médicales, 1860, 15.

(4) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. III, p. 525. (6) Jaeger, Hand Atlas, 1869, p. 99.

(6) II. Noyés, Transactions of the American ophthalmological Society. New-York, 1869, p. 71.

(7) Observation. — Ce malade était glycosurique, et le docteur Grassi constata la présence de 23 grammes de sucre sur 1 litre d'urine. Le malade distinguait à peine le n" 18 de l'échelle de Jaeger. A l'ophthalmoscope, nous reconnûmes que la papille était visiblement atrophiée, très blanche et luisante; que les artères étaient amincies et les vaisseaux capillaires collatéraux de la papille atrophiés, comme cela se voit

glycosurie. Dans d'aulres cas, elle accompagne la rétiiiite glycosurique, comme cela a eu lieu dans les cas rapportés par moi et par Martin. Cette ten-dance à l'atrophie de la papille est un signe distinclif entre la réiinite albuminu-* rique et glycosurique. Mais, dans le fait rapporté par Noyés, le contraire avait lieu; les nerfs optiques étaient congestionnés, sans que pour cela ses contours fussent troublés.

Quehiuefois l'altération de la rétine se traduit par de simples hémorrhagies, comme cela avait été indiqué par le docteur Courtois et moi. Deux malades diabétiques du service du docteur Boucher de la Ville-Jossy, examinés àl'oplithalmoscope par le docteur Gusco, ont présenté des hémorrhagies veineuses dans les parties voisines de la macula (I). Noyés a vu des exsudations blanchâtres se former plus spécialement dans la région de la macula, et semblables, sous tous les rapports, à celles que l'on constate dans l'albuminurie.

Chez un malade glycosurique que nous avons soigné avec le docteur Mesnard^

sur la figure 338, A et B. Les contours de la papille étaient bien tranchés, et la rétim', ] dans son voisinage, nullement troublée, de sorte qu'il n'y avait point de trace d'infiUration semblable à celle qu'on trouve dans la rétinite albuminurique. Du côté iatcnie

l-'ig. 3-38. — llétinile glycosurique (*).

de la papme, on voyait une tache apoplectique ronde, d'un demi-ceutimètre de dia-mètre, siégeant à côté d'une artère C. Eu suivant la mèiue artère en haut, on trouvait; on C une dizaine de petites taches apoplectiques, et au milieu d elles uuc platiue, blanche exsudative de 3 millimètres. Les mêmes phénomènes s observaient .mi.

Parmi les pliénomùnes subjectifs offerts par ce malade, nous devons signaler l'imj possibilité d'apprécier les différeiites couleurs : le rouge se confondait avec te blaric, cflf le bleu s'atténuait sensiblement . fi,Ac„

(1) Courtois, Élude sur la valeur sémiotique des apoplexies rétiniennes, tneso uw-

Paris, 18G8, p. 33.

{*) A, B, atrophie parti.llo de la papille; C, C, C, taches apoplectique de la n'-tino: n, h. D. t..)r blanches exsudatives de la rétine.

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(de Vitry-le-François), il s'était 'produit d'abord une rétinite glycosurique dans les deuxyeux. Au bout de quelque temps, un œil fut pris de glaucome hémorrhagique accompagné de névralgies périorbilaires intolérables, et qui ne cessèrent qu'après l'énucléation de l'œil.

Dans d'autres cas, le trouble de la vue chez les glycosuriques est dû aux opacités du cristallin, et le sens chromatique n'est point altéré. Cette dernière forme d'affection oculaire se rencontre bien plus fréquemment que les précédentes.

Comparant ions les faits connus jusqu'à présent, nous pouvons en faire les déductions suivantes :

1° Le trouble de la vue chez les glycosuriques dépend assez fréquemment des rétinites glycosuriques. Les épanchements rétiniens de sang proviennent des artères et sont disséminés sur toute la réline.

2° L'atrophie delà papille accompagne la rétinite glycosurique, mais elle peut exister sans cette dernière.

,3" 11 existe quelquefois chez les glycosuriques des amblyopies très prononcées avec ou sans hémianopie et sans la moindre lésion apparente. L'amblyopie est alors liée à une affection cérébrale.

4° La glycosurie prédispose jusqu'à un certain degré à la formation des cataractes corticales.

S" Pour reconnaître la nature de ces différentes altérations, il y a nécessité de recourir à l'examen des urines, et de rechercher la présence du sucre.

Symptômes. — Quelquefois la rétinite glycosurique s'accuse à l'ophthahnoscone par de simples apoplexies avec épanchements fréquents dans le corps vitré. Dans d'autres cas, foyers apoplectiques et taches blanches coexistent dans le fond de l'œil au voisinage de la macula.

Certains auteurs ont voulu décrire des différences objectives «entre la rétinite albuminurique et la rétinite glycosurique. D'après Leber, les taches seraient plus fines et auraient moins de tendance à se grouper. Netlleship (188o) en insistant sur cette même différence de distribution des taches, qui n'affecteraient pas la disposition rayonnée, aurait remarqué la teinte plus jaune des taches dans le diabète. Ces distinctions nous paraissent avoir peu d'importance en clinique; avec Mackenzie nous accordons plus de valeur aux épanchements sanguins dans le corps vitré.

Pathogénie. — Quelle peut être la cause intime de ces altérations de la rétine et du nerf optique? Les expériences de Claude Bernard nous ont prouvé que les blessures du plancher du quatrième ventricule occasionnent la glycosurie. Mais si, d'une part, les altérations de cette région amènent la glycosurie, d'autre part il n'est pas douteux que l'appauvrissement du sang occasionne ù son tour des altérations très variées dans les dilïérentes parties du corps.

Nous savons en effet que le purpura hsemorrhagica (Trousseau), les gangrènes spontanées (Marchai de Calvi), les ramollissements gris et rouge du cerveau dans le quatrième ventricule et les processus supérieurs du cervelet ( Luys ), peuvent se déclarer dans le cours de la glycosurie. Tous ces accidents sont très vraisemblablement dus, d'après Trousseau, à une affection des parois artérielles.

Les altérations de la rétine nous prouvent que c'est réellement dans l'état morbide des artères que l'on doit chercher la cause prochaine de rétinite. Par suite de composition vicieuse du sang et d'affection du quatrième ventricule se communiquant au système des nerfs vaso-moteurs, les parois des vaisseaux ne

fonctionnent pas bien, et les capillaires se transforment petit à petit et subissent •des dégénérescences graisseuses.

Dans les atrophies de la papille, c'est surtout dans 1.* cerveau que la lésion matérielle se déclare, comme cela a été observé par Becquerel, Trousseau, Luys et autres; de là elle gagne successivement les centres optiques et amène leur atrophie.

Pronostic. — Il est très grave, la maladie de la rétine n'étant que la conséquence de l'affection générale, qui très souvent résiste à tous les moyens. Mais il n'est pas rare de voir les affections oculaires s'arrêter dans leur évolution sous l'influence d'un régime convenable.

Traitement. — Le traitement général est celui du diabète; quant au traitement local il est de peu d'efficacité et nous n'y avons pas recours.

Bibliographie. — Desmarres, Amblyopie causée par la glycosurie {Traité des maladies des yeux, t. III, p. 521, 1858). — Lécorché, Gazette hebdomadaire, 18G1, p. 720. — Galezowski, Rétinile ghjcosurique [Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de Paris, 1862, p. 110), et Diagnostic des maladies des yeux par la chromatoscopie rétinienne,

1868, p. 182. — Edouard vou Jaeger, Entzûndung der Netzhaut bei Diabètes mellilus (Ophihalmoskojnscher Hand-Atlas, Wien, 1869, p. 99). — Ossowidski, Ueber die bei der Zuckerharnruhr vorkommenden Augenkrankheiten [Inaugural Dissert. Berlin, 1869). — Noyés, Retinitis in Glycosuria (Transactions of tlie American ophthalrnologicalSociety . New-York, 1869, p. 71). — Leher, Rétinile diabétique [Albrechtvon Graefe's Archiv. f. ophth., 1875). — Panas, article Rétinite du Dict. de méd. et chir. pratiques, 1882. — Ncttleship, Rétinile diabétique [Société ophthalm. du Royattme-Uni, 10 décembre 1885). — Galezowski, Le diabète [Conf. de clinique oculaire, 1885). — Hirschmann, Contribution à l'étude des affections diabétiques de la rétine [Dissert, inaugurale, Berlin, 1886).

ARTICLE VIII

ALTÉRATIONS DE LA RÉTINE DANS LA POLYURIE, L'OXALURIE, L'HÉMOPHILIE,