ASPECT PHYSIOLOGIQUE DE LA CHOROÏDE

vai-seaux : c'est pourquoi on voit à merveille tout le réseau vasculaire capillaire et le sirotna erilremêlé de stries foncées pigmpiilaires, ainsi (|ue les vaisseaux capillaires de la choroïde qui forment la couche Li plus rapprochée de la rétine. Chez |ps blonds, on aperçoit, dans la réiiiim de la maculu, l'entrée des al tères ciliaires, que l'on peut poui'suivre très loin dans leurs divisions.

Si ces détails peuvent être constatés facilement, il est, d'autre part, difficile ou pres(pie impossible de distinguer les artères des veines. En général les vaisseaux de la choroïde peuvent être le mieux étudiés sur un œil albinos, où le pigment manque complètement, où les vaisseaux choroïdiens se dessinent très nettement sur le fond de la scléroLi({ue. On y remarque alors : 1° que les vaisseaux de la choroïde les moins volumineux sont dans la région de la macula et aulour du nerf optique; 2» qu'ils donnent des ramifications nombreuses et en tous sens, se réunissant les uns avec les autres pour former des troncs de plus en plus grands; 3° que dans la partie périphérique de l'œil, vers Vorra serrata, on voit de vrais sinus veineux (jui reçoivent le sang apporté par les ciliaires antérieures et postérieures. On peut observer les mêmes phénomènes chez certains sujets blonds qui ont l'iris de même couleur et peu pigmenté. Chez les sujets bruns, les intervalles des vaisseaux sont bruns, ou rouge foncé ; il ont le plus souvent la forme oblongue, ovale, ellipli({ue; très petites près de la papille, ces taches augmentent de volume en s'approchant de Vora serrata.

Les siries pigmeniaires du stroma sont très peu distinctes chez les enfants; avec l'âge, au contraire, elles se dessinent de plus en plus. Chez les vieillards, la couche pigmeniaire s'atrophie généralement, les vaisseaux de la choroïde deviennent apparents, et les cellules pigmeniaires atrophiées s'accumulent dans certains endroits pour former des stries beaucoup plus grandes et plus foncées. Celte disposition particulière du pigment dans la choroïde n'est plus un état normal, elle renire plutôt dans la catégorie du processus morbide dont nousparlerons plus tard dans la section pathologique.

tlommmt reconnaître les vaisseaux choroïdiens de ceux de la rétine? — Il n'y a aucun doute qu'une ditférence entre ces deux systèmes de vaisseaux existe, mais souvent elle n'est pas facile à apprécier.

Les vaisseaux de la choroïde n'ont rien de commun avec ceux de la rétine, ni parleur disposition, ni parleurs bifurcations et anastomoses, ni même parleur couleur. Voici leurs principaux caractères :

Les vaisseaux de la rétine se trouvent beaucoup plus en avant que ceux de la choroïde, étant séparés de ces derniers par toute l'épaisseur de la réline et de la couche pigmeniaire. Ils proviennent tous de la papille, et, en s'éloignant de cette dernière, ils se divisent dichotomiquement en deux branches, pour <e dis perser en petites branches capillaires sur toute la surface. L'ensemble de ces vaisseaux forme une figure ayant l'aspect d'un arbre, et dont les branches dimi nuent de volume en tant qu'elles s'éloignent de la papille

Les vaisseaux de la choroïde n'ont pas la même forme,' ils ont une direction 01 un volume différents. Ainsi ils forment un réseau vasculaire très fin près de la papille et de la macula, d'où partentdes ramifications en divers sens. Ces ramifi

cat.onsdeviennentdeplusenplusconsidérables,volumineuses,s'entre-croisentet sanas omosent dans tousles sens pour forn.er ce qu'on appelleles vasa v..rlicosa. I résulte de cette disposition que les vaisseaux de la choroïde augmentent de vo lume en s éloignantdelapapille;le contraire a lieu avec les vaisseaux delà réline' r.ALEzowsKi, 3e édit.

Il y a des dilléreaces très notables dans la coloration des deux genres de vaisseaux : ainsi les vaisseaux de la rétine présentent les doubles contours mar- ([uessurtout dans les artères; les vaisseaux de la cboroïde ont au contraire une coloration rouge unie qui leur donne un aspect de bandelettes rouges se croisant entre elles en divers sens. Dans les intervalles de ces derniers on voit des stries brun foncé, qui tiennent à l'accumulation du pigment; ceci n'existe pas dans la bifurcation des vaisseaux rétiniens.

Le dernier signe caractéristique est l'absence de la pulsation sous la pression exlerne du globe dans les vaisseaux delà choroïde. Donders(l) a étudié l'inlluence de la pression externe du globe sur les vaisseaux de la choroïde, et il s'est servi pour cela d'un chien albinos. Il résulte de ces recherches que les veines de la choroïde se contractent au moment de la compression du globe, et qu'elles se dilatent visiblement aussitôt que la pression cesse. Ce phénomène difl'ère complètement de la pulsation artificielle rythmique observée dans les vaisseaux de la rétine, ce qui constitue un signe distinctif des deux systèmes de vaisseaux.

CHOROIOITE EXSUDATH^K.

La choroïdite exsudative est caractérisée par des exsudais qui se déposent soit sur la surface, soit dans l'épaisseur même de la choroïde, sous forme de plaques de dimensions variées. |

Symptomatologie. — Signes objectifs. — Tantôt ces plaques n'ont qu'un tiers | ou un quart du diamètre du disque optique, tantôt elles dépassent la papille > en étendue. A l'oplithalmoscope, elles se présentent au début sous forme de j petites taches circonscriles, arrondies, ou irrégulières, d'un aspect terne, d'une j couleurjaunâtre. A mesure qu'elles se développent, elles s'entourent de pigment, c'est le caractère spécifique des exsudats choroïdiens. Elles débutent par la région équatoriale pour se rapprocher de plus en plus des centres et atteindre la macula. Leur nombre est variable ; parfois on ne rencontre qu'une seule plaque au pôle postérieur, mais, le plus souvent, les exsudais sont disséminés çà et là sur la membrane et font sur elle une saillie plus ou moins prononcée, au point parfois de dévier les vaisseaux qui passent devant eux.

Telle est la première période de l'évolution des exsudats; plus lard, ils passent par une phaserégressive, agissent sur la choroïde et se transforment en plaques atrophiques laissant voir sur leur surface des débris de vaisseaux choroïdiens et de pigment.

Au début de l'affection, le tissu de la rétine ne présente pas d'altération, les troubles du corps vitré sont plus fréquents et consistent en fines poussières, en flocons, ou en véritables membranes flottantes.

Signes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont variables. Les troubles visuels, qui peuvent être fort peu importants au début, sont en raison du nombre, de l'étendue des plaques exsudatives, des lésions du corps vitré et des altérations circulatoires de la réline. Les malades se plaignent de brouillards,

(1) Doudei-îî, ArchivfiirOpIil/ialm., Bd I, Abth. II, p. 104.

CHOROIDITE EXSUDATIVE. 691

d'opacités fixes qui formenl des scotomes d'autant plus gênants qu'ils se rapprochent plus du cen^i-e de l'œil. Les mouches volantes plus ou moins nombreuses correspondent aux flocons du corps vitré.

Variétés. — Selon le mode de distribution de taches exsudatives, et leur siège, la choroïdite reconnaît plusieurs variétés :

Elle est dite : 1° disséminée quand les boutons choroïdiens sont distribués çà et là dans le champ oculaire;

2° Généralisée lorsque la presque totalité de la membrane est envahie ;

3° Centrale lorsqu'elle est localisée au voisinage de la macula ;

4" Aréolaire enfin lorsque, d'après Frœster, elle présente les caractères suivants :

Choroïdite ahéolaire. — Les produits morbides présenteraient (Frœster) non plus un amas de cellules, mais un véritable tissu réticulé à fibres conjonctives abondantes comparativement aux cellules. La rétraction cicatricielle serait, dans cette variété, plus active et par conséquent les adhérences rétiniennes subséquentes plus intimes.

Le siège des taches serait aussi différent. Tout en respectant d'ordinaire la macula, elles se grouperaient tout autour d'elle, de sorte que l'acuité visuelle assez bien conservée ne semblerait pas être en rapport avec l'intensité des lésions.

Enfin, alors que dans la choroïdite disséminée, il ne semble y avoir aucune relation enire l'apparition des amas pigmentaires et celle des exsudais, dans la choroïdite aréolaire, au contraire, la migration du pigment semble marquer la première phase de l'alfection; puis le pigment disparaît pour faire place à une tache claire entourée d'une mince bordure noirâtre.

Marche et terminaison. — Lorsque les plaques exsudatives ont peu d'étendue, elles peuvent disparaître assez rapidement; mais en général la choroïdite exsudative affecte une marche chronique. La résorption n'a lieu d'ordinaire qu'après un espace de temps assez long, et la choroïde reste, dans ces cas dépourvue de pigment aux endroits atteints. Souvent les plaques d'exsudaC sont suivies d'atrophie et, en même temps, peuvent apparaître de nouvelles taches exsudatives. A ctôé des cordons pigmentaires qui entourent les plaques peuvent se produire aussi des taches brunâtres ou rouges indiquant l'apparition d'hémorrhagies de la chorio-capillaire.

Indépendamment des lésions de la rétine et du corps vitré que nous avons déjà mentionnées, la maladie peut se compliquer d'iritis, de sclérile à récidives fréquentes.

Le pronostic de. cette choroïdite est variable. Si l'affection est récente on peut espérer une guérison assez rapide et complète; les altérations qui pourraient persister ne nuisent pas à la vision d'une façon trop sensible. Mais il n'en est plus de même pour les cas ayant déjà duré quelque temps. Il sera prudent de ne pas se prononcer sur l'issue définitive, et cela d'autant plus que les taches sont plus nombreuses et plus centrales. Il ne faut pas non plus oublier que la choroïdite exsudative est sujette aux récidives.

Dans Vétiologie de celte affection, il n'y a guère qu'une cause certaine à in voquer : la syphilis; quelquefois la maladie se dévebppe d'une fac n s dieu : el semble être une manifestation de la diathèse rhumatismale ou goul teuse on a aussi incrimine les troubles utérins, mais, le plus souvent, on'ne p tue"

assigner aucune cause évidente. C'est dire que la thérapeutique reste hésitante et se borne àcoinhalire les symptômes. ,

Le diagnostic sent traité à l'article chorovlUe nlrophiq-ie. Quant à Vanatomiipath logique des tHch«s exsudatives, il nous sulTira de dire qu'elles sont composées d'éléments nucléolaires de nouvelle lormatiou, de cellules incolores parmi lesquelles se découvrent quelques rares fibres composant de petits nodules ou boutons ressemblant aux gonimes ou aux tubercules. Ces taches à l'ordinaire disparaissent complètement sans laisser d'autres traces qu'une cicatrice avec plissement et amincissement de la réline sus-jacente et une altération particulière de la couche pigmentaire qui sera décrite à l'article suivant, atrophie de la choroïde.

Traitement. — Dans la première période, lorsque les taches augmentent en nombre et en étendue, lorsque l'hypérémie de la papille est évidente, les antiphlogistiques sont indiqués (Sangues, ventouses Heiirteloup).

A l étal chronique, les révuls fs intestinaux, les vésicaloires promenés autour de l'orbite, les ventouses sèches a la nuque, pourront produire quelque amélioration Il est évident qu'il faut insisler surtout sur les préparations mercurielles, l'iodure de potassium dans les cas où la syphilis peut être mise en cause. Les transpirations abondantes et la pilocarpine pourrontservir d'utiles adjuvants.

Quant à n)aintenir les malades dans l'obscurité afin d'obtenir un repos complet <le la vue, c'est, à notre avis, une pratique utile, mais bien sévère; elle pourrait du reste avoir sur la santé générale des malades une fàr.heuse influence. Le mieux est de leur recommander le repos de la vue en leur accordant la liberté de sortir, les yeux protégés par des conserves et verres fumés.

Les préparations de colchique, le salicylate de soude pourront réussir si la choroïdile se développe chez un goutteux ou un rhumatisant. Une cure à Vichy ou à la Bourboule sera avantageusement prescrite à ces malades.

Enfin chez les femmes a menstruation i-réguliere et difficile, il ne faudra rien négliger pour obtenir un meilleur fonctionnement du système utérin

Inuti'e d'ajouter que lorsijue la phase d'exsudation a fait place à la phase atrophique, toute thérapeutique reste à peu près impuissante; à peine est-il indiqué de stimuler la rétine par d^'S exercices méthodiques au moyen de verres gr-'ssissants el, au besoin, par quelques applications des douches et compresses chaudes.

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CnOROIDITE ATROPHIQUE.

L'inflammation de la choroïde se traduit très souvent par un processus atrophique tout particulier, qui commence par une décoloration de l'épilhélium pig-

CHOKOIDITE ATROPniQUE. 693

mentaire, qui est bientôt suivi de la disparition complète des molécules pigtaires contenues dans les cellules et de la destruction des cellules elles-mêmes. Ce phénomène initial atropliique est accompagné d une atrophie complète des capillaires et même des vasa vorticosa, ce qui fait que dans les parties malades le fond de l'œil, au lieu d'ôire rouge, devient blanchâtre ou blanc nacré. C'est ùne sorte de trou qui s'établit dans la choroïde et à travers lequel on voit la sclèjotique.

La choroïdite atrophique peut accuser des formes très variées; souvent elle apparaît sous l'aspect de taches isolées et disséminées sur une gi-ande surface de Ja membrane vasculaire; d'autres fois elle est partielle, et en commençant dans l'un ou l'autre point, la tache atrophique s'élend par voisinage de proche en proche Jusqu'à ce qu'elle atnène une destruction très étendue de la choroïde. Dans le premier cas, on a une choroïdite atrophique disséminée ; dans le second, une choroïdiU atroi>hique généralisée.

A. Choroïdite atrophique disséminée. — Symptomatologie. — Signei: ophtkalmoacopiques. — On aperçoit à l'ophthalinoscope des taches arrondies, rosées, blanches et noires, disséminées sur les différenles parlies du f(»nd de l'œil, et plus parliculiérement dans le spgment postérieur (fig. 379). Ces taches ressembleni au premier abord aux platiues exsudatives, et sont considérées comme telles par quelques auteurs. Mais un examen attentif permet de se convaincre qu'il ne s'agit (jue dp lâches airophiques.

Kig. aiu. — Ghoroïdito. atrophique dissémiuée (*).

Les taches atrophiques se présentent à différentes périodes, sous des formes et des aspects 1res variés . ;

' «. papilfe ; b, vaisseaux centraux h rétine: c. lâches atrophiqUcs avec des dépôts pigfnentkïrU

Dans la première période, les lâches rosées plus ou moins arrondies apparaissent dans le segment postérieur de l'œil et non loin de la papille. Au premier abord, elles peuventôlre prises pourdes ecchymoses, lellemenL leur couleur rougo se sépare du reste de la choroïde; mais lorsqu'on les examine à l'image droilc, on s'aperçoit facileinenl qu'elles sont sillonnées par de nombreux vaisseaux fins, capillaires, qui sont ceux do la couche chorio-capillaire. Les vaisseaux choroïdiens deviennent plus apparents, parce que la couche du pigment épithélial a disparu à l'endroit de ces taches.

Pendant toute celte période, qui dure des mois entiers, la vue n'est pas ordinairement troublée, elle malade ne s'en plaint nullement; c'est pourquoi lii maladie échappe souvent à noire observation.

Dans la deuxième période, on constate une atrophie de la couche choriocapillaire au point correspondant à la tache rosée; le pigment du stroma pâlit d'abord et s'alrophie ensuite; les enveloppes des cellules épithéliales éclatent, et les éléments moléculaires sont entraînés soit vers le cenlre de la tache atrophiée, soit vers les pourtours de celle même tache (fig. 379, c). L'accumulation de ces grains pigmenlaires constitue des amas noirs que l'on voit prendre lanlôt la forme d'un cercle, tantôt de taches irrégulières. Le fond de la tache atrophique ne paraît plus aussi rouge qu'elle était dans la première période; elle devient au contraire blanche, et de gros vaisseaux, msa vorticosa, les parcourent dans différents sens.

Un des caractères importants des atrophies choroidiennes est la forme circulaire. Ces taches sont rondes et leurs contours sont nettement accusés, bien circonscrits ; il semble qu'on ait enlevé une partie de la choroïde avec un emporle-pièce.

A mesure que les plaques atrophiques gagnent en profondeur, elles augmentent aussi en étendue. Le tissu choroïdien au voisinage de ces dernières subit des métamorphoses analogues; le pigment s'altère, la circulation se modifie, et l'aspect de la choroïde change complètement : de claire et uniforme qu'elle élait, elle devient marbrée, tomenleuse.

B. Choroïdite atrophique généralisée. — Les taches atrophiques, en s'étendant à la surface de la choroïde, se rapprochent les unes des autres, se confondent dans plusieurs endroits entre elles, et forment des plaques blanches très larges, parsemées de distance en distance d'amas pigmentaires. Cette forme d'altération se déclare quelquefois à la période ultime de la choroïdite atrophique disséminée, et constitue sa troisième période; mais bien souvent elle se généralise dès le début, et constitue une forme particulière d'atrophie choroïdienne généralisée (fig. 380).

Tandis que les parties périphériques de la choroïde restent intactes, ou voit cette affection se concentrer dans le segment postérieur seul. A mesure que l'affeclion prend de l'extension, le fond de l'œil devient de plus en plus clair, blanchâtre, et ce n'est que par places qu'on y découvre des amas pigmentaires à forme circulaire ou irrégulière, tapissant çà et là le fond de l'œil, comme on peut en juger par la figure ci-après. A côté des taches atrophiques, on distingue encore par-ci par-là des vestiges de la choroïde, sous forme d'îlots rougeàtres ou de vaisseaux isolés de différents volumes.

Le processus atrophique est incontestablement dû à un travail infiammatoiri!, et dans quelques endroits on voit se former des exsudations plastiques qui re-

CHOROIDITE ATROPHIQUE. 695

couvrent la partie atrophiée. Les plaques exsudatives sont d'une teinte gris perle, jaunâtre ou blanchâtre; elles se perdent indistinctement sur les parties voisines. Habituellement cette affection est uniquement concentrée dans la cho-

Fig. 380. — Choroïdito atrophique généralisée (*).

roïde, mais il y a des cas dans lesquels, d'après Perrin le mal débute par une infiltration séreuse de la rétine.

Complkations. — {.Vapille. — Le travail inflammatoii'e ne peut rester longtemps localisé dans la choroïde, il finit par gagner les membranes voisines. C'est ainsi qu'on voit la papille du nerf optique se congestionner, les vaisseaux centraux ainsi que les capillaires devenir engorgés, flexueux.

2. Macula. — Les altérations atrophiques qui sont disséminées sur les différentes parties de la choroïde peuvent rester sans aucune influence sur la vision, tant que la partie centrale n'est pas affectée. Mais aussitôt que ces plaques atrophiques commencent à envahir la macula, la rétine, très mince et délicate dans cette région, s'altère à son tour; ses éléments gonflent, se désagrègent, et subissent une dégénérescence graisseuse. Si l'on ne parvient pas à arrêter à temps

(•) a, papille du nerf optique conservant sa teinte rosée ; 6, e, la choroïde atrophiée; on aperçoit l i teinte blanche de la sclérotique dénudée; d, r, vaisseaux de la rétine: f, tache pigmentaire de la chopoïde.

le processus inflammatoire, celle alléiation peut eniraîner une perte complète de la vision centrale. Il est donc important d'examiner avec le plus grand soin la m»CM/u chez ces malades; c'est son élat qui dicte le pronostic el le Irailem.-nt

3. Parties équatorinles de la choroïde. — On Irouve qnehiuefois dans celte région des taches rougHS très vives, ressemhlanl à des ecchymoses. Klles sont constituées par un lacis des vaisseaux fins, engorgés, et comme elles se trouvent au milieu du fond blanc, par contraste elles paraissent Irès rouges.

4. C-.rps vitré. — Le corps vitré conserve ordinairement ici sa ti ansparence parfaite; il ne devient trouble nuageux et floconneux que dans le cas de choroïdite disséminée de nature syphilitique.

5. Iris. — Une iritis peut se déclarer dans le courant d'une choroïdile aliophique disséminée; mais cette complication s'observe rarement, et ce n'esl quf dans la troisième période qu'elle peut se présenter, surtout lorsque la choroïdile esl de nature syphilitique.

6. Sclérotique. — A la suite d'une choroïdile alrophique disséminée, j'ai vu se déclarer deux fois une sclérite, concentrée surtout vers les parties équatoriales du globe de l'œil.

Symptômes fonctionnels. — Au début de la maladie, le trouble de la vue ne paraît pas très prononcé, lout au plus les malades se plaigiient-l-ils de fatigue des yeux et d'une sensibilité exagérée à la lumière. Mais à mesure que l'affection gagne les parties centrales, la vue s'afTaiblit de plus en plus, la le.'ture des caractères fins est à peine possible ; la vision centrale se perd complèlement lorsque l'atrophie envahit la région de la macula.

Souvent les malades se plaignent de mouches volantes ou fixes devant les yeux, ou bien tous les objets leur apparaissent entourés d'un nuage ou brouillard.

Dans le champ visuel, on remarque aussi quelques échancrures et des rétrécissements partiels; mais ces lacunes sont en général très peu prononcées, ce •qui fait que, malgré une grande difficulté à distinguer les objets qu'ils fixent, les malades ne perdent pas la faculté de se conduire seuls.

Les malades ne souffrent point, mais ils éprouvent une sorte de tension el de pression profonde dans le globe.

Diagnostic différeidiel. — Il n'est pas difficile de reconnaître une choroïdile alrophique disséminée; les lâches atrophiques présentent des signes assez caractéristiques pour qu'il n'y ait pas possibilité de s'y méprendre. Elles sont rondes, à contours bien tranchés, sillonnés par des vaisseaux ténus non encore atrophiés de la choroïde. Souvent un cercle noir entoure la tache alrophique, ou des dépôts pigmenlaires irréguliers se trouvent éparpillés au voisinage.

Les taches exsudalives de la reline ne peuvent en aucune façon être confondues avec les taches atrophiques. Elles ont en efîet, comme toutes les exsudations, des contours mal limités, et se trouvent entourées d'un trouble difîus plus ou moins prononcé des parties voisines de la réline. Les vaisseaux rétiniens sont voilés par places par une sorte d'exsudation séreuse, elle pigment choroïdien resle intact.

La choi'oïdite alrophique disséminée ou généralisée est quelquefois accompagnée de dépôls pigmenlaires tellement considérables, qu'on serait disposé les localiser dans la rétine el à prendre l'afTection pour une rélinile pigmenlaire. Il sera pourtant facile d'élablii- le diagnoslic ditlérentiel de ces deux maladies

CHOROIDITE ATROPHIQUE. 697

lorsqu'on se rappellera les signes de cette dernière affpclion. En effet, dans la réiinite piginentaire, on constate de l'béméralopie, les vaisseaux centraux sont très fins, presque filiformes, des dépôls piymentaires se déposent par places le long des vaisseaux ; la vue périphérique est sensiblement rélrécie pendant que la vision centrale est conservée. Tous ces signes manquent complètement dans la choroïdite atrophique disséminée, el l'on constfile en outre des taches blanches, arrondies, qui manquent dans la rétinite pigmentaire.

AniUomie pathologique. — Les altérations de la choroïde débutent dans cette maladie par la couche du pigment. Les cellules pigmenlaires du stromaet de la couche épitbi'liale commencent par pâlir, leurs enveloppt^s se rompent, et les molécules pigmenlaires sont entraînées dans divers endroits pour y constituer des taches noires. Mais la métamorphose que subit le pigment est le résultat de l'altération des vaisseaux chorio-capillaires, qui, en s'ohiilérant, entraînent la destruction d'une grande partie de la choroïde. D'autres éléments de cette membrane subissent des transformations morbides analogues, et l'on ne trouve dans des taches atrophiques qu'un réseau fin des fibres élastiques, à peine quelques traces de la lamelle élastique. Pour Cusco, l'atrophie de la choroïde est la conséquence de l'inflammation de cette membrane. Elle se présente, d'après cet auteur, sous deux formes, l'une simple, et l'autre compliquée daltétion delà sclérotique, de la réline, etc. L'oblitération des capillaires, est, selon moi, la cause principale de tous ces désordres, qui se développent à la suite des différentes dyscrasies et de l'altération de leurs parois. On trouve bien souvent des cristaux de choleslérine dans les parties altérées de la choroïde.

Dans certains cas, la lame vitreuse de la choroïde subit un épiississement variqueux tellement considérable qu'e.le proémine dans la couche interne de la rétine; de là l'altération de cette dernière, qui se trouve consécutivement par places totalement détruite,

La réline est dans plusieurs endroits infiltrée et adhérente à la choroïde. C'est dans ces mêmes endroits qu'on trouve aussi la couche des bâtonnets et des c(^nes désorganisée.

L'atrophie de la choroïde est accompagnée de la production d'un nouveau lissu fibrillaire, et que Forsler désigne sous le nom de plaques aréolaires.

Ce tissu exsudatif, nouvellement formé, présente d'abord une très grande épaisseur, et refoule le corps vitré dans les parties correspondantes. Le contact de la réline avec le lissu exsudalifest suivi d'une adhérence, el lorsque plus lard le lissu exsudatif subit le retrait cicatriciel, il entraine la réline, et détache par places les bâtonnets et les cônes.

^La disparition du pigment est sous la dépendance de l'atrophie des vaisseaux Mais il n'est pasimpossible qu'uneinnervationdéfectueuse dans les nerfs ciliaires irait aussi une influence du même genre. Les expériences de Vulpian sur la pigmentation des grenouilles peuvent donner a cette hypothèse quelque vraisemblance. Cet éminent physiologiste a en effet démontré que si, chez ces batraciens, on coupe les nerfs d'un membre la peau de celui-ci devient plus sombre par suite de la dilatation des cellules pigme.itaires. Élactrise-t-on le nerf> cl membre palit de nouveau. Voulant chercher si le grand sympathique a quelque influence dans le phénomène, Vulpian coupa les filets aflant'des ympath.ques abdomu^aux aux nerfs lombaires. La paralysie (dilatation) de cellules pigmenlaires s'est aussitôt produite. ciiauonj aes

En enlevant le ganf,'lion cervical d'un côlé, il a observé à la fois la coiistriclioii de la pupille, la dilatation des vaisseaux et la disparition du pigment dans la moitié correspondante de la tête. Mais cette altération pigmenlaire n'est complèle que si l'on détruit en même temps le bulbe et la partie antérieure de la moelle.

Êtiologio. — Cette affection se déclare babituellement à la suite de perturbations graves du système circulatoire. C'est ainsi qu'on la voit fréquemment chez les filles qui sont mal réglées ou dont les règles n'ont point paru ; la mûme chose a lieu chez les femmes qui arrivent à l'âge de quarante-cinq à quarante-huit ans. Les personnes arthritiques sont disposées plus que les autres à cette altération.

Mais la syphilis est incontestablement une des causes les plus fréquentes qui amènent la choroïdite atrophique disséminée.

Je l'ai vue se produire à la suite d'une iritis syphilitique grave et à récidive.

Power (1) l'a vue se déclarer pendant ou après la fièvre puerpérale.

Marche, durée. — La choroïdite atrophique disséminée a une marche très lente, et il se passe des mois et des années (deux à trois ans) avant qu'elle atteigne la période de résolution; souvent on remarque des périodes d'arrêt qui durent de cinq à huit semaines, et puis une nouvelle rechute aggrave la maladie. Une fois l'affection arrêtée, les désordres accompUs dans la choroïde restent sans changement pendant le reste de la vie, si de nouvelles causes générales ne provoquent pas de nouvelles inflammations.

Pronostic. — Cette affection présente relativement peu de gravité tant que la macula n'est pas altérée; en effet, non seulement le malade ne perd pas la faculté de se conduire seul, mais son acuité visuelle se conserve d'une manière assez satisfaisante. C'est donc dans l'examen de la tache jaune qu'on puisera des indications précieuses pour le pronostic.

Les altérations de la région de la macula compromettent à jamais la vision centrale, et les malades ne peuvent plus lire ni écrire; mais, au moins, ils conservent leur champ visuel étendu et presque intact.

Les choroïdites atrophiques disséminées occasionnées par la syphilis sont, relativement plus graves que les précédentes, surtout lorsqu'elles se déclarent chez les individus d'un certain âge; souvent, dans ces cas, aucun traitement ne parvient à arrêter le mal.

Traitement. — Dans le traitement de cette maladie, on cherchera à remplir deux indications : agir contre la cause générale et combattre les symptômes inflammatoires locaux.

La suppression ou l'irrégularité dans les fonctions menstruelles doit être particulièrement prise en considération. On cherchera autant que possible à régler les fonctions utérines en appliquant les sangsues aux parties génitales ou mternes des cuisses, une fois tous les mois ou tous les deux mois.

Chez les hommes, la suppression du flux hémorrhoïdal exigera l'application périodique des sangsues à l'anus.

On recommandera aux malades de tenir le ventre libre en faisant usage des eaux minérales, PuUna, Birmensdorff, Bitterwasser, etc.

(1) Power, Illustrations of some of the principal diseuses of the eye. London, 18(?8, p. 429.

CHOROIDITE ATROPHIQUE. 699

Les pieds doivent être constamment tenus très chaudement, et au besoin on recommandera des pédiluves sinapisés ou salins.

Contre la diathèse syphilitique, on prescrira des préparations mercurielles frictions et injections, dont nous avons donné à plusieurs reprises la formule. Ce traitement sera continué pendant plusieurs mois.

Quant au trailement local, il varie suivant la période de l'affection et le degré de l'inflammation. L'application des sangsues derrière les oreilles ou à la tempe, tous les quinze ou vingt jours, sera aussi indiquée.

Dans la deuxième et la troisième période, on aura surtout recours aux dérivatifs, tels que ventouses sèches sur le dos, vésicatoires volants à la nuque et aux tempes. Quant aux collyres, les seuls efficaces dans ce cas sont incontestablement l'atropine et l'ésérine employées alLernalivement. J'ai vu quelquefois réussir le collyre h l'iodure de potassium sous forme de bains oculaires. Voici la formule de ce collyre :

Eau distillée.. ... 100 grammes. | lodure de potassium.. . 5 grammes. Collyre pour bains oculaires.

Les atrophies choroïdiennes anciennes qui sont arrivées à une période stationnaire et latente n'exigent pas de traitement énergique. Tout au contraire, c'est en agissant sur la rétine par de légers excitants, qu'on arrivera à améliorer sensiblement la vision.

C'est par l'exercice des lunettes fortement grossissantes qu'on rend souvent dans ces cas la vision meilleure.

Dans ces derniers temps, j'ai obtenu des avantages réels par l'usage méthodique des douches de vapeur d'eau chaude. Ces douches sont administrées à l'aide du vaporisateur Lourenço, pendant une demi-heure tous les jours ou tous les deux jours.

BiBLiooRAPAiE. — Ed. .loGger, Ueber Choi-oidealexsudale {Œster. Zeitschr. f. prakl, Ileilk., 1855, no 4). — Hulke, Morbid. anat. of Ihe choroid. {Ophth. Hosp. Rep., n» 2, 1858, p. 67). — Guépin (de Nantes), De la congestion choroïdienne [Ann. d'oculist., 1859, t. XLI, p. 93). — Fosrster, Chovoiditis areolavis {Ophlhalniologische Beilrage, p. 99. Berlin, I8G2). — Chavernac, Diagnostic différentiel des inflammations du tissu iridochoroïdien,ihèse de Montpellier, 1868, p. 58. — Galezowslii, Choroïdite atrophique, in Du diagnostic des maladies des yeiuv, par la chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868. — Gusco, art CnoROÏDrrE [Nouv. Dict. de méd. et chir., t. VU, 1867, p. 560). — Perrin. Choroïdite chronique simple {Traité pratique d' ophthaimoscopie et d'optojnétne. Paris,' 1870, p. 159). — Pagenstecher, Anatomie pathologique de la choroïdite disséminée [Archivf. Ophlhalm., BdXVII, Abth. H, p. I22); Einige Bemerkungen ûber die Choroïditts dtsseminata, Klinische Monatsb. 1875, p. .318. — POtiger, Choroïdilis disserninata [Bericht der Augenli. in Bern, 1880, p. 28). - Adamuck, Zur biologie der choroïdilis dtssemifiata [Centralb. f. p. Augenheilk. mars 1881). — Goldzieher, Ein Fait von Ch disseminala, nebst Bemerkungen Choroïdealentzûndengen in AUgemeinen {Praq med chir. Presse, 1882). - Critchett et Juler, Un cas de choroïdite disséminée [Ophth. Society 5 juni 1884).

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE.

Comme nous l'avons vu par l'article précédent, le processus inflammatoire choroidien peut aboutir à l'atrophie simple, sans agir sur la forme et les dimen-

sionsdu globe oculaire; mais souvent, par suite de l'hypersécrétion de l'humeur vitrée, par suite dautre part du ramollissement concomitant de la sclérotique, les membranes cèdent à la pression inlerne; l'œil se laisse distendre en dilférenls points pour former ainsi des staphylômes qui sont, suivant leur proximité d'un des pôles de l'œil, antérieurs ou postéri' unt.

Le staphylôme antérieur ou postérieur a aussi reçu la dénomination ûesclérochoroïdite antérieure ou postérieure.

Symi'tomatoloijie. — La scléro-choroïdite antérieure affecte des allures plus ou moins vives, et depuis la marche aiguë Jusqu'à l'évolution chronique sans réaction inûammaloire, on observe tous les degrés.

Dans les formes aigués la cornée est entourée, au début, d'une zone d'injection périkératique rosée, mais plus étendue en un ou plusieurs points du pourtour de la membrane transparente. Cette injection conjomMivale et sclérale limitée produit dans les tissus un soulèvement qu'on peut confondre avec les plaques d'épiscléritis. Mais les phénomènes qui se passent du côié de l'iris éviteront toute erreur. La pupille est paresseuse, moyennement dilatée; son ouverture a la forme d'un ovale à échancrure dii-igée vers les foyers injectés et épaissis. Suivant l'intensilé du processus, des synéchies peuvent se produire. La cornée ne reste pas indemne, elle s'infiltre en même temps que la chambre antérieure se trouble et semble augmenter en profondeur.

Dans la forme chronique, la sclérotique ne semble prendre aucune part au processus inflammatoire; on n'observe ni réaction ni surtout ces douleurs ciliaires qui peuvent survenir dans l'état aigu. La maladie est si lente, si insidieuse, que les altérations des tissus que nous allons décrire sont depuis fort longtemps constituées, peuvent même compromettre sérieusement l'organe, avant qu'on ait songé à soumetire l'œil à l'examen.

Ces altérations affectent surtout la forme et la courbure de la sclérotique, qui se laisse distendre; au niveau des points où l'injection et l'épaississement se faisaient romarauer, apparaissent des bosselures, des proéminences de la membrane amincie. Ces eclasies siègent le plus souvent non loin de la cornée, au point où les vaisseaux ciliaires perforent la sclérotique, c'est-à-dire dans cette région où la membrane fibreuse olfre le moins d'épaisseur et par conséquent do ré>istance. Au fur et à mesure que se produit cette distension, la sclérotique, s'amincissant, laisse voir de plus en plus, par transparence, la coloration foncée de la choroïde, de sorte que les saillies eciasiques inégales, bosselées, prennent un aspect bleuâtre, ardoisé, caractéristique.

C'est ainsi que sont constitués les staphylômes scléro-choroidiens antérieurs. Ils affectent, suivant leur siège et leur forme, différentes variétés : ils sont dits ^gM(/fona'(a3 quand ils s'écartent du pôle antérieur ; intercalaires lorsqu'ils sont situés entre les insertions des muscles droits; ciliaires lorsqu'ils ont envahi la zone d'insertion irienne; annulaires, enfin, lorsque plusieurs saillies deviennent continentes et proéminent tout autour de la cornée.

On comprend quels désordres peuvent résulter de l'accroissement de telles altérations. La cornée se distend, le ligament suspenseur du cristallin se déchire, la lentille se luxe, etc.

Aiiatomie paiJiolo(jique. — On n'a pas encore eu l'occasion de pratiquer l'examen histologique du staphylôme antérieur à sa première période, c est-à-dire au moment des phénomènes inflammatoires. Il est donc bien difficile d'avoir des

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 701

renseignements sur la cause anatomique de la scléro-choroïdite antérieure. Lorsqu'on pratique la nécropsie d'un œil, on ne peut plus que constaler, dans ce cas, l'alrophie et la distension des membranes. La sclérotique est tellement amincie que ses fibres se dissoci'^nl, comprenant dans leurs interstices des îlots de pigment venus de la choroïde. Celle tunique no forme plus qu'un feuillet ténu, méconnaissable et adhérent à la sclérotique. La réline reste aussi adhérente au staphylôme; parfois elle flotte dans sa cavité remplie d'un transsudat ressemlilani à l'humeur vilrée liquéfiée.

Les vaisseaux et nerfs ciliaires compris dans les foyers subissent éfïalement la dégénérescence régressive, ce qui explique la perte de sensibilité delà cornée et des mouvements de l'iris.

Marche, terminaison et pronostic. — Par les symptômes et les altérations que nous venons de décrire, on comprend que la scléro-chor oïdite antérieure ait une évolution lente. Même dans les cas aigus, il faut des mois poui-que la formation staphylom'iteuse ait traversé ses différentes phases. Le caractèi-e de la marche de l'affpction est l'intermittence : accalmies, nouvelles poussées, tels sont les deux termes entre lesquels on oscille longtemps.

Il est possible que la maladie s'arrête après la première exacerbation, mois les terminaisons les plus fréquentes sont l'atrophie choroïdienne complète, la phtisie du globe, la rupture du siaphylôme avec issue du contenu intra-oculaire, elc.

On voit que le pronostic est sévère; tout ce qu'on peut espérer au début, c'est d'enrayer la marche envahissante du mal ; mais trop souvent la déformation du globe oculaire amène la perte de la vision.

Quant à Vétiologit^. de la scléro-choroï lite antérieure, il vaut mieux confesser notre ignorance. Tout ce que l'on peut dire à ce sujet, c'est que cette maladie, heureusement peu commune, se rencontre plus parliculièrement chez les enfants lymphati((ues de huit à vingt ans. A un âg-^ plus avancé, en effet, la sclérotique possède un tissu plus capable de résistance à la pression interne. Les filles seraient plus souvent atteintes que les garçons. On a incriminé aussi dirersps formes de rhumatismes goutteux.

Traitement. — Au début, dans les cas aigus, les antiphlogisliques sont indiqués : ventouse Hourleloup, préparations mercurielles si l'âge des malades le permet. Les sudorifiques (pilocarpine), l iodure de potassium, seront encore de fort utiles adjuvants ainsi que les révulsions intestinales

^ On satisfera ensuite aux indications particulières a chaque cas : la tension de l'œil est-elle augmentée? les paracentèses répétées, l'iridectomie pourront être nécessaires. S'agit-il de combattre l'infiltration de la cornée? la péritomie, la sclérotomie, les pointes de feu, pourront donner d'excellents résultats.

Lorsqu'on est en présence de la déformation effectuée mais récente, il faudra recourir à la compression, au\ paracentèses répétées et à l'iridecloinie. Si le staphylôme est ancien, nous avons indiqué à l'article Cornée (page 30M (i) les moyens à employer.

Eniin, quand l'œil déformé est aveugle, la question d'énucléation se pose. Il ne faut pas hésiter à pratiquer l'opération si la distension de l'œil, l'augmenta-

(1) Consulter aussi Galezowski, Trailementdu staphylôme chronique par excision d'un lambeau semi-lunacre de la cornée {Gaz., des hôpitaux), 15 juin issè.

tion d'un de ses diamètres est gênante pour les parties voisines, car les irritalions qui ne manqueront pas de se produire, forceront bientôt la main au chirurgien, qui se trouvera alors dans la nécessité d'agir avec beaucoup moins de chances de succès. La provocation de la phtisie à l'aide du drainage ou Tablalion partielle avec suture doit Ôtre ici repoussée, car on s'expose k des héniorrhagies rebelles, à des accidents d'ophthalmie sympathique dans l'autre œil à une époque plus ou moins éloignée.

Bibliographie. — Donesi, Un cas de scléro-choi^oïdite antérieure avec staphylôme lerminée heureusement [Bull. docuL anno IV, no 8, p. 93). — Gand, Scléro-choroïdite anltfrteure [Bull, de la clinique des Quinze-Vingts, 1886) — Panas, Scléro-choroïdite double antérieure guérie par le salicylatc de litliine. [France médicale, 1886).

STAPHYLÔME POSTÉRIEUR (SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE).

On appelle staphylôme postérieur un état dans lequel la sclérotique, en s'amincissant dans son segment postérieur, forme au bord externe de la papille une saillie globuleuse plus ou moins prononcée. Scarpa a le premier démontré son existence sur les cadavres. Depuis la découverte de l'ophthalmoscope, nous savons qu'on peut diagnostiquer celte maladie pendant la vie; le staphylôme postérieur constitue, en effet, un des signes les plus caractéristiques de la myopie.

Symptomatologie. — Sig7ics ophthalmoscopiques. — Rien n'est plus facile que de reconnaître le staphylôme postérieur avec l'ophthalmoscope.

Au bord interne de la papille ou aperçoit, à l'image renversée, une tache blanche, luisante, en forme de croissant, dont la concavité est appliquée sur la demi-circonférence externe de la papille, et les deux cornes se confondent avec ses bords supérieur et inférieur (fig. 371).

1. Cette tache accuse ordinairement une teinte blanche nacrée qui tranche d'une manière très frappante avec le reste du fond de l'œil, ainsi qu'avec la papille.

2. La forme du staphylôme postérieur doit être étudiée avec beaucoup de soins. Ayant l'apparence d'un croissant, il peut pourtant varier à l'infini : tan- j tôt il n'apparaît que sous forme d'un petit liséré droit; tantôt il s'élargit très j sensiblement dans le diamètre horizontal, de sorte qu'en s'étendant davantage j dans ce sens, le staphylôme peut atteindre les limites de la macula. !

Desmarres reconnaît trois degrés dans le staphylôme : dans le premier, le croissant n'embrasse qu'une moitié externe delà papille; dans le deuxième, les deux tiers en sont entourés; et enfin, dans le troisième, l'atrophie choroïdienne s'est étendue autour de ce nerf, en donnant quelquefois des ramifications, soit en bas, soit en haut, jusqu'à une certaine dislance. Les figures 381, 382 et 383 peuvent donner une idée de ces variétés.

3. Les contours du staphylôme postérieur sont le plus souvent bien accentués. : Du roté de la papille, ses limites se distinguent par la couleur blanche, qui tranche avec la teinte rouge du nerf optique.

Le bord choroïdien du staphylôme est nettement dessiné, circonscrit par une

STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

ligne semi

unaire, bordée d'un liséré fin et noir de pigment. Dans ces derniers cas, on peut considérer babituellement le staphylôme comme arrêté.

Lorsque le staphylôme postérieur occupe une large surface et qu'il s'étend d'une manière sensible vers la macula, on distingue souvent sur sa surface blanche un demi-cercle grisâtre ou rougeâtre, parallèle au bord externe du staphylôme. Cette ligne circulaire indique que le staphylôme se compose de deux bosselures, dont l'une est plus rapprochée de la papille, et l'autre de la macula (fig. 382).

oD: Çf.h-"ou-jk'/ . acl . iiat. junx .

WAiCHANÙ. se.

Fig. 381. - Staphylôme posté- Fig. 382. — Staphylôme Fig. 383. — Staphylôme rieur situé au-dessus de la postérieur externe. postérieur s'étendant

papille.

toutautour delà papille.

Les limites de la plaque atrophique deviennent très irrégulières et peu accentuées dans certaines formes de staphylômes et de myopie progressive. On aperçoit alors que la choroïde, au voisinage du staphylôme, se couvre de pigment et que ses contours perdent leur régularité et leur netteté. C'est ainsi qu'on trouve les staphylômes postérieurs, ayant des formes très variées et où les taches atrophiques irrégulières se prolongent souvent le long des vaisseaux rétiniens (fig. 383) et du côté de la macula.

4. Vascu/ansafion. - Le staphylôme postérieur n'est pas complètement privé de vaisseaux; on voit, en effet, des branches plus ou moins volumineuses le traverser dans des sens divers. Quelques-unes de ces branches proviennent de vaisseaux de la papille et passent au devant du staphylôme dans l'épaisseur de la retme elle-même : elles sont très fines et forment souvent une sorte de crochet au moment où elles franchissent la limite du staphylôme. Les vaisseaux de la renne sont moins flexueux que d'ordinaire, ce quiVexplique par la dTsten

"L^nom^t^^^^^^^^ ^^^^^ de^'li, tLt e^tit Un

cerlani nombre des vaisseaux qui traversent la partie ectasique appartiennent à la ch roide: on les voit en effet, s'arrêter à une certaine dLnce'de la plp lie et aller se perdre dans les parties non atrophiées de la choroïde ^ JTITv T^?' P'"' ^^^Pî^-ylôme s'étend tout autour de la pa-

fr ; "T'""' P'"^ P^"^' ««-«-t même toute la partie cen-

trale et postérieure de la choroïde se trouve atrophiée. La .«eu L p ' être

atteinte aussi par cette altération, et alors la vision centrale est sensiblement compromise.

5. Changiunentu que subit la papille du nerf optique. — Dans une forme li^gère de slapliylôme, elle conserve son aspect et sa couleur normale. Mais à mesure que le processus eclasique se développe, (^lle devient ovale dans le sens vertical, et son bord interne (image renversée) parait très*Mevé et presque abrupt. Ce n'est poini un effet d'oplique, comme l'a supposé Knapp, mais plutôt un résultat réel du développementde l'eclasie dans ladirection du diamètre vertical. La sclérotique se distend de haut en bas, et avec elle la papille subit l'aplaiissement liilénil et l'allongement dans le sens vertical. Pendant que la scléroiique se distend en effet en arrièi e. la papille, ne pouvant pas suivre ce mouvement de recul, fait une sorte de saillie sur la surlace de la rétine; celte dernière, au contraire, sr> trouve rétractée et attirée en arrière; de là ce bord abrupt dont nous avons parlé.

Dans une période avancée du staphylôme postérieur, surtout lorsque l'atrophie choroï'lienne entoure le nerf optique de tous les côtés, la papille perd une partie de sa vascularisation capillaire et devient bientôt plus blanche que d'ordinaire. Quelquefois même elle est presque nacrée, de sorte qu'entre ses limites cl cfîUes du staphylôme on ne trouve que très difficilement la ligne qui les sépare.

Symptômes fonctionnels. — Le staphylôme postérieur est la conséquence directe de l'allongement du globe de l'œil dans la myopie; c'est pourquoi, si l'on j veut être sûr que la tache blanche péripapillaire représente un staphylôme postérieur, on doit s'assurer de l'existence de celle affection. Sur cent myopes, en effet, on trouve quatre-vingt-dix-neuf fois un staphylôme postérieur Mais comme la myopie n'est point un état morbide, il n'y a point de symptômes morbides propres à cette altéi-alion.

Dans la jeunesse, toute myopie devient progressive, comme l'a démontré Donders : c'est la période critique de l'œil; et si la myopie augmente rapidemient, elle peut devenir désastreuse pour la vue dans un avenir plus ou moins rapproché. C'est donc le développement progressif de la myopie et du slaphy. lôme qui doit attirer l'attention du médecin.

Le puu' tum caecum, qui correspond à la papille, est ordinairement augmenté chez les myopes, comme l'a très justement démontré de Graefe. Cela lient évidemment à ce que la partie de la rétine qui se trouve en face du staphylôme a subi une sorte de compression et d anesihésie.

La mobilité de l'organe semble diminuée, car, par suite de l'allongement du globe, le pôle postérieur vient buter contre les parois de l'orbite et restreint l'amplitude des mouvements latéraux (Mayer).

De plus, la diminution de la mobilité gêne les mouvements de convergence i si indispensables aux myopes. Les droits internes se fatiguent vite ; il s'ensuit bientôt une diplopie qui rend la vision impossible; pour combattre ce symptôme, le malade renonce à la vision binoculaire et à l'exercice de son œil malade en le déviant en dehors.

Il y a des symptômes morbides pour lesquels les myopes viennent souvent uous consulter, et qui ne sont point l'e.\pression d'une simple myopie; ils indiquenl une altération plus ou moins grave compliquant la myopie, et consli- : tuent une classe d'amblyopie que nous allons étudier tout spécialement.

STAPIIYLOME POSTÉRIEUR.

Complications. — 1. Fatigue des yeux pendant le travail. — Ce symptôme peut être dû à des causes très variées.

Souvent il est consécutif à une différence légère de réfraction qui, à un certain âge de l'individu, cesse d'être corrigée par l'accommodation. On la constate en examinant la dislance de. la vision distincte de chaque œil.

Dans d'autres pas, nous l'avons vu se déclarer chez les individus atteints d'astigmatisme, etqui pourtant, jusqu'à l'âge de trente-cinq ou quarante ans, ont joui d'une bonne vue. C'est ainsi qu'un de mes malades, ayant consulté pendant deux ans pour sa fatigue des yeux sans obtenir d'amélioration, fut très rapidement et définitivement guéri, dès que j'eus ajouté à ses anciennes lunettes concaves sphériques de — i /8, le n° 2 D concave cylindrique, axe horizontal.

Quelquefois le trouble et la fatigue de la vue sont dus aux opacités périphériques du cristallin, qui restent longtemps sans changement et s'avancent ensuite vers le centre,

La fatigue des yeux des myopes peut être due aux mêmes causes que celles d'autres personnes. C'est ainsi que je l'ai vue apparaître à la suite des affections lacrymales ou de la carie dentaire.

En combattant successivement chacune de ces causes, on parvient à débarrasser le malade de ce symptôme morbide, qui devient quelquefois très inquiétant.

2. Mouches volantes ou fixes. — Les mouches volantes peuvent tourmenter les * myopes, sans qu'il y ait la moindre altération dans le corps vitré. Ce phénomène est physiologique, et il n'est pas besoin de s'en préoccuper.

Mais, dans certains cas, une lacune plus ou moins large, plus ou moins fixe, peut apparaître subitement devant l'œil myope et gêner la vue. Cette mouche, ou scotome, est habituellement le résultat d'un épanchement sanguin dans le corps vitré. Il se déclare dans le segment postérieur de l'œil et se présente à l'ophthalmoscope sous forme d'un flocon noir nageant dans le corps vitré. Très probablement il vient de la rupture d'un des vaisseaux choroïdiens; je dois dire pourtant que dans quelques cas j'ai pu constater des hémorrhagies rétiniennes accompagnant les flocons du corps vitré.

3. Affaiblissement progressif de la vision centrale. — Lorsque le myope s'aperçoit d'un affaiblissement progressif de la vision centrale, on doit toujours examiner avec le plus grand soin la région de la macula; les moindres altérations, en effet, de ce côté entraînent des troubles marqués et progressifs de la vue.

Ces malades voient un brouillard qui les empêche de lire distinctement ; peu à peu les lettres deviennent pâles et s'effacent. Quelquefois les objets qu'ils fixent leur paraissent tronqués, les lignes droites semblent brisées ou courbes, des lettres et des mots entiers manquent.

Tous ces symptômes indiquent l'existence d'une altération atrophique dans la région de la jnacula. En l'examinant avec l'ophllialmoscope, on y découvre des taches atrophiques disséminées et isolées, blanches, et à côté d'elles des amas de pigment et des taches hémorrhagiques (fig. 384, 6).

Quelquefois la choroïdite atrophique de cette région n'est que la conséquence d'une extension progressive du staphylôme postérieur, qui, en s'étendant vers la macula, entraîne un affaiblissement sensible de l'acuité visuelle. La figure 384 représente un cas analogue. Cette altération peut rester limitée à un seul œil ;

GAI.EZOWSKI, 3" édit. /"

mais chez les personnes qui appliquent leurs yeux aux travaux minutieux et assidus, la môme altération ne tarde pas à se déclarer dans l'autre.

Fig. 384. — Staphylôme postérieur se compliquant d'uue altération de la macula (*).

4. Myopie progressive se développant rapidement avec rétrécissement partiel du champ visuel. — Ce phénomène pathologique n'est pas fréquent, et il présage habituellement le développement d'un glaucome. Nous avons démontré le premier combien le glaucome est rare dans la myopie, et cette rareté tient à Textensibilité de la sclérotique, qui, parl'augmenlalion de la pression intra-oculaire, se distend petit à petit et donne lieu à la myopie progressive, sans que la papille s'en ressente. Mais si l'œil myope est pourvu d'une sclérotique épaisse et dense, il peut devenir facilement glaucomateux, seulement ce glaucome sera précédé d'une myopie progressive.

5. Perte subite de la vue dans un œil. — Cette cécité est consécutive à un décollement de la rétine, fréquent, comme on sait, dans la myopie. On le reconnaîtra par les symptômes que nous avons décrits dans l'article consacré à cette affection.

Diagnoslic différentiel. — Le staphylôme postérieur présente des signes caractéristiques qui rendent le diagnoslic très facile. Les difficultés peuvent se présenter dans les cas suivants :

1. Le staphylôme postérieur peut former un liséré tellement étroit, qu'on peut le prendre pour le double conlour physiologique de la papille. L'examen de la myopie au moyen des verres concaves résoudra la difficulté.

2. La plaque atrophique se confond quelquefois d'une manière intime avec la

(*) o, staphylôme postérieur : ô, atrophie choroïdienne dans la région de la macula.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 707

papille, surtout si celte dernière présente la même teinte blanche que le staphy lôme. On peut alors croire qu'il s'agit d'une très grande et large papille. Ma ■;i on l'examine avec soin, on ne tarde pas à constater les limites légèreir grisâtres qui séparent l'une de l'autre. ^^^^

3. Une atrophie choroïdienne péripapillaire peut exister sans ectasie p lomateuse. Je l'ai rencontrée, en effet, assez souvent chez les vieilla- -•taphy-' hypermétropes, soit emmétropes. Les contours de ces atrophies sont ^^^^ cas, mal circonscrits ; mais comme le même phénomène peut aussi s ^^^^ ces ilans le slaphylôme postérieur, il n'y a que l'examen des yeux au présenter lunettes et l'absence de tous les autres signes de myopie qui nov ' meyen des de résoudre la question. permettront

L'atrophie péripapillaire s'observe aussi dans l'excavation f la papille. La contre-épreuve de la myopie facilitera aussi le o'^^comateuse de

4. Les plaques fibreuses congénitales de la papille peuve- ^^gnostic.

1er le staphylôme postérieur. Ces plaques sont, en effet, > , î^elquefois simu- Ûéchissant fortement la lumière; mais elles ont les ce ^nto^," déchirés; elles masquent les vaisseaux rétiniens, et S' ^ ^ rangés, comme

du côté externe, à l'image renversée, et non du côté • . ^^"^^"^ le plus souvent tuellement le staphylôme postérieur. ' ""^^ °" habi-

Lorsque l'existence du staphylôme a été recor , e -,

rer le d^gré d'ectasie au moyen de verres conclaves II s^fr , '««suloi suivante établie par Donders : Toute dioptrie en nJ,,. ""^PP^^^^ gement de l^axe d'environ trois dixième, de m!llimètre '

Une myopie de 5 dioptries représente donc une pria<.ip .^-^ j , et -demi. ^^^^^'« ^^'^^^ de i millimètre

Anatomie pathologiqm, — Le slaphylôme postérieur P«f - , .amincissement plus ou moins considérable de la srlPrnf.vT ^'""^ Tenirée du nerf optique. La sclérotique est, en effet 1^ .^ Jes myopes, et quelquefois à un tel point ^ue von a J. '^^^ staphylôme très volumineux, avait acol la Jn r""'"' «^^"^^nant un iibreuse aurait pu se rompr'e It ZZl aU°™ '1^^!;?^ .ivaitcomt>aré cet amiocissement à une feuille de pan er Pourtlf ^ ^'"'P" varie, et tandis qu'au sommet elle paraît quelqSis .nr '^^'"'""^ Ihydatique, dans les parties latérales elle a Z Z 1 k ""^ membrane .Cet amincissement coïncide avec un al ngeme u'ttbt";";' '''' ipostérieur du globe, qui peut atteindre kisan'l ^r m " ^"^^rodépasse pas 24 millimltres dans l'œU em2ope '^^^^^ qu'il ne

Lorsqu^il n'y a qu'une seule tumeur staphylomateusP pII. • . aôté externe de la papille. Quelquefois je l'ai rrncon^^^^^^ ''"J"*^^^ La choroïde, dans la partie ectasique, est nresanl inférieure. il ny reste qu'une couche très mince de t Lsu rT! ^^'"Pl^^^n^ent atrophiée, rée par une sorte d'exsudation plastique ' tendanïar'' ""^^'^^ -fi^'

îomme cela avait été remarqué par Heymann ÏÏi ^'l "^""^^ staphylôme, 'exsudation n'existe point à l'endroit du^ta^M '^ ^«««^arres ouche cellulaire mince, qui sépare la rétine de LT' ""'l' ''''' ^^"J^"^^ "ne A la limite de la plaque ectasim.P n . ^^l^^roide. ntre la choroïde e't T sc lé^o^^^^^^^^^^^ C^tt "alé """"^ '^^'^ ^^^--e locons dans le corps vitré et l'enrorgenli 1'^"''' '"^^ ''^^-^ence des

gorgement des vaisseaux choroïdiens, décidé-

rent A. de Graefe à considérer la maladie comme une ^déro-choroidite postérieure. Pourtant les exsudations adhésives ne se rencontrent pas toujours, et la ^maladie apparaît le plus souvent par hérédité comme un phénomène congénital', il serait donc difficile de trouver dans tous les yeux myopes les symptômes phlegmasiques, tout au plus peut-on les rencontrer dans la myopie progressive.

Le corps vitré a été habituellement trouvé ramolli et liquéfié; j'ai constaté, même chez un grand nombre de myopes, le tremblement de l'iris, qui correspond à ceUe liquéfaction de l'iiumeur vitrée.

La rétine reste le plus souvent, dans cette maladie, intacte, mais du côté de la macula .elle est parfois le siège d'infiltrations exsudatives. Dans la myopie progressive elle subit une distension suivie môme d'une déchirure du côté de la macula avec une perte de la vision centrale. 11 m'a été permis d'observer un fait de ce genre, en li870, chez un des malades de ma clinique, et ce cas rare et intéressant a pu être vérifié par les docteurs Morel, Daguenet et plusieurs autres confrères.

Le nerf optique subit quelques modifications dans sa structure, et par suite de la pression interne qui s'exerce dans la direction de l'axe optique, ainsi que du bord interne de la papille, la gaîne externe tend de plus en plus à se séparer de l'interne, et l'espace vide qui en résulte est occupé par le tissu cellulaire lâche.

Le cristallin a été trouvé altéré dans son segment postérieur par de Graefe et Heymann. Ces opacités se prolongent aussi vers le segment antérieur, mais je les ai vues rester stationnaires pendant plusieurs années. Selon Cusco, cette cataracte serait liée à une choroïdite atrophique antérieure.

Étiologie. — Il n'est pas douteux pour moi qu'une des causes les plus fréquentes de la myopie est Vhérédité.

La conformation ellipsoïde de l'œil se transmet dans certaines races du pèr fils. Cela explique un fait qui a été établi par G. Lagneau (1), que les dépar enienls des régions habitées anciennement par les Gallo-Celtes se distinguées autres départements par la rareté de diverses infirmités, et particulièreme de la myopie; tout au contraire, les habitants du midi de la France, desce dants des Aquitains, des Ligures, la population de l'ancienne Gaule et de la B gique, présentent beaucoup de myopes.

D'après les dernières recherches statistiques des auteurs allemands Cohn Heymann, il semblerait que la myopie est le résultat du travail et de l'étude, que, par conséquent, d'après le nombre des myopes dans un peuple, on pou rait conclure du degré de sa civilisation. Rien n'est plus faux qu'une parei assertion, et le docteur Miard (2) déclare avec raison qne « la civilisation éta le résultat d'un ensemble d'influences variant suivant les races, les mœurs nations, leurs institutions publiques, etc., la présence de la myopie pourr^ tout au plus être l'indice de certains de ses éléments, et que cette affirmation répétée à plaisir par les ophthalmologistes d'oulre-Rhin, n'a en grande parli

(1) G. Lagneau, Quelques remarques ethnologiques sur larépartilion gcograpfuque certaines Infirmités en France (Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1870, t. XXXlX,p. 293).

(2) Miard, Des troubles fonctionnels et organiques de l'amétropie et de la myoptf^ Paris, 1873.

STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

pour origine que la pente fatale sur laquelle glissent les esprits les plus droits quand ils sont aveuglés par l'orgueil national.»

Mais si la prédisposition héréditaire est une cause incontestable de la myopie son développement plus ou moins grand dépend sans nul doute du travail prolongé sur des objets de petites dimensions, surtout pendant la jeunesse. L'œil, en effet, héritant de la conformation ellipsoïde, et possédant en même temps une sclérotique mince et extensible dans le segment postérieur, peut, sous l'influence des efforts d'application et des contractions musculaires des droits externes, s'aplalir latéralement, et subir un allongement antéro-postérieur.

Qu'arrive-t-il, en effet, lorsqu'un œil déjà myope fixe de très près un objet fin? Les muscles externes G et internes E (flg. 385), en se contractant avec un certain effort, compriment d'autant plus fortement le globe de l'œil latéralement, que leurs points d'insertion, étant près de la cornée en C et D, pressent sur la partie convexe et équatoriale de l'œil et tendent à allonger son diamètre antéro-postérieur au voisinage du point R. La sclérotique vers le point R résiste encore pendant quelque temps, mais cette pression se transmettant à forces égales tout autour de la macula, et trouvant moins de résistance dans le trou optique, refoule de plus en plus ses contours, d'abord ^ son bord externe, et forme ce que nous appelons staphylôme postérieur. L'ectasie postérieure de la sclérotique aura donc pour cause directe la pression des muscles droits externes de l'œil, el, comme l'axe antéro-postérieur se trouve le plus rapproché de la partie externe et inférieure de la papille, il en résulte que le staphylôme se développe, soit directement en dehors, soit en dehors et en bas.

Selon Giraud-Teulon, l'action des muscles obliques et leur insertion défectueuse engendrent la myopie. Cette théorie n'est point neuve, elle a été admise par Guérin (de Lyon) (1) vers le milieu du xvm« siècle; il est vrai que l'explication donnée par Giraud-Teulon est plus ingénieuse, mais il nous est difficile de l'accepter, surtout si l'on se rappelle que ces deux muscles n'agissent que rarement, et ne prennent aucune part dans l'application des yeux sur les objets rapprochés.

Pronoslic. — Il n'est pas grave tant que l'affection n'a pas atteint la macula et que la myopie n'est pas progressive. Il faut une sérieuse complication, par exemple une hydropisie sous-rétinienne ou une altération de la macula, pour que la vue de ces malades soit sérieusement atteinte.

Traitement. — Tant que le staphylôme postérieur ne présente pas de com-

(1) Guérin (de Lyon), Traité sw les maladies des yeux: Lyon, 1768, p. I8 i.

rE),n,uscle droit interne ; G, muscle droit externe ; C, D, insertion antérieure de ces muscles • 0 axe optique ; B, région de la macula. "luscies , y, axe

Flg

385. — Action des muscles sur le globe de l'œil dans la myopie (*).

plication et qu'il n'est pas progressif, on se contentera des prescriptions hygiéniques. C'est ainsi qu'on doit veiller h ce que les enfants myopes ne fatiguent pas trop leurs yeux par des travaux assidus, surtout le soir, à un éclairage artificiel.

Dans la myopie moyenne ou forte, on forcera le malade à se servir constamment de lunettes dont le numéro sera proportionné au degré de sa myopie.

Dans la myopie progressive, accompagnée surtout d'insuffisance morbide du muscle droit interne, la section du muscle droit externe pourra agir efficacement pour arrêter le développement de l'ectasie scléroticale.

Mais c'est surtout les complications morbides qui doivent être traitées avec la plus grande énergie et dès le début. Dès qu'un état d'irritation et de congestion ^ sera constaté, que la choroïdite alro-

phique commencera à envahir les parties voisines de la macula, on aura recours aux déplétions sanguines locales, appliquées tantôt aux tempes, tantôt à l'anus, toutes les quatre ou six semaines. Après chaque saignée, le malade sera enfermé dans une chambre obscure pour deux ou trois jours, et même au delà si les circonstances l'exigeaient.

Des ventouses sèches seront ensuite appliquées àla nuque et le long de l'épine dorsale pendant plusieurs semaines.

Dans le cas de congestion partielle de la choroïde, et surtout du côté de la macula, où il se produit quelquefois des épanchements de sang, il faut faire appliquer une fois tous les mois de cinq à six sangsues à la tempe.

La sangsue artificielle d'Horteloup appliquée sur la tempe remplit parfai lement ce but. Après avoir fait la scari-fication avec le petit scarificateur tour nant, on applique la ventouse, front et la tempe seront faites soit avec

Fig.

386. — Sangsue artificielle d'Horte loup (modèle Collin) (*).

Des frictions mercurielles sur le l'onguent napolitain, soit avec la pommade suivante:

^ Oléo-margarate d'hydrargyre. . 2 gr.

"Vaseline 8 —

Essence d'amandes amères 1 goutte

Des dérivatifs agissant sur le canal intestinal, tels que les eaux de Montmirail, de Saint-Gervais, Carlsbad, Châtelguyon ; des pilules aloétiques et la scammonée seront utilement prescrits.

Un point qu'il faut surveiller attentivement dans le staphylôme, c'est l'entrée en scène de l'insuffisance des muscles droits internes. Dès que cette complica-

(*) 1, étui métallique qui contient: 2, la pompe aspirante, et 3, le scarincaleur de la sangsue eloup.

CHOROIDITE SYPHILITIQUE. 711

lion se révèle par la fatigue de la vue, par la diplopie quand le malade veut fixer attentivement un petit objet, il est important de venir au secours du muscle fatigué au moyen de verres concaves décentrés auxquels on ajoute des prismes à base interne de 2" et 3°.

Certains auteurs recommandent dans ces cas la ténotomie du droit externe ; elle nous semble bien difficile à doser.

Abadie préfère, ce qui est plus rationnel, la ténotomie partielle, c'est-à-dire la section des fibres latérales seules' pour affaiblir le muscle.

Dans le slapbylôme postérieur progressif, accompagné d'une diminution du cbamp visuel interne, j'ai eu souvent recours à l'excision de l'iris, qui paraît dans certains cas arrêter la marche de la maladie. La sclérotomie a aussi été conseillée dans le même but.

Bibliographie. — De Graefe, Scléro-choroïdite postérieure {Archivf. Ophthalm., Bd

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— Lang, Slaphylome de la choroïde {Société ophthalmoloqique du Rouaume-Uni 8 avril 1886. '

CHOROÏDITE SYPHILITIQUE.

L'étude sur la choroïdite syphilitique appartient à Desmarres, Zambaco, Meilhac, Alfred Fournier, Hutchinson, Bader, de Graefe et moi.

La choroïdite spécifique peut se présenter sous la forme exsudative ou atrophique disséminée ordinaire.

Nous avons appris à en faire le diagnostic par la façon dont les altérations sont groupées autour de la macula, et surtout par la connaissance des anamnestiques. Mais il est une autre variété de choroïdite syphilitique, variété fréquente , qu'il importe, je crois, de décrire à part.

Symptomatologie. — Signes ophlhalmoscopiques. — 1. Papille voilée — Un des signes les plus constants et les plus caractéristiques de la maladie est le trouble apparent de la papiUe. Il existe presque toujours, malgré la transparence parfaite du corps vitré, que l'on reconnaît au début. Dès que ce trouble de la papille est constaté, on recherche sur-le-champ si le corps vitré ne contient pas des flocons fins, fihformes ou ponctués ; ils peuvent manquer au début, mais à la longue ils apparaissent dans la partie postérieure de la cavité oculaire sous lorme de filaments très fins, qui échappent souvent à l'examen le plus attentif

Pour se faire une idée exacte de l'aspect de la papille chez les syphilitiques, on n'a qu'à examiner la papille à travers la cornée trouble, ou bien à travers une lentille sale et couverte d'humidité.

Ce trouble de la papille est caractéristique, je dirai môme pathognomonique de l'affection syphilitique de la choroïde; il a été signalé pour la première fois par Desmarres père, et pour ma part je l'ai observé dans toutes les périodes, quoique à des degrés différents.

2. Flocons du corps vilré. — L'apparence nuageuse de la papille provient de ce que le corps vitré est rempli de flocons.

Lorsqu'on examine, en effet, avec soin ce milieu, on ne tarde pas à retrouver des filaments nombreux, très fins, formant une espèce de toile d'araignée ou de membrane, qui se déplace dans tous les sens, se plie et se rephe pendant les mouvements de l'œil. Souvent, on y aperçoit comme des cheveux entortillés et des grains de poussière occupant parfois toute l'étendue de ce milieu.

11 arrive pourtant que, malgré l'investigation la plus minutieuse, les flocons ne sont point visibles. Il ne me semble pas cependant impossible d'admettre que, même dans ces cas, des exsudations fines, presque microscopiques, remplissent cette humeur. La membrane hyaloïdienne elle-même n'est pas exempte d'infiltration, comme.j'ai pu m'en convaincre en faisant l'autopsie d'un œil extirpé sur un syphilitique.

En général, les flocons qui accompagnent la choroïde syphilitique sont très fins, fihformes, contrairement à ce qu'on rencontre dans d'autres affections,

3. ' Etat des vaisseaux de la papille et de la rétine. — Le trouble que présente la papille n'est pas dû à une altération quelconque de la membrane nerveuse et de ses vaisseaux; au contraire, ces derniers conservent longtemps leur aspect et leur volume normal; mais à une période plus avancée de la maladie, souvent après quatre ou cinq ans de durée, la rétine tout entière se ramolUt, et s'imprègne par places du pigment provenant de la choroïde. C'est à ce moment que les vaisseaux rétiniens s'atrophient sur toute l'étendue de la membrane; la papille elle-même devient blanchâtre, s'atrophie, et les vaisseaux centraux s'aniin- > cissent et deviennent filiformes. Il n'y a que la rélinite pigmentaire congé- j nitale et la choroïdite syphilitique à sa période ultime qui peuvent présenter cette diminution caractéristique des vaisseaux.

4 Rétine — Cette membrane conserve longtemps sa transparence. Dans certaines formes de choroïdite postérieure cependant, des exsudations plastiques envahissent à la fois la rétine et la choroïde, et l'on y aperçoit des taches blanches, exsudatives, entourées çà et là d'amas pigmentaires. G est surtout dans a région de la macula qu'on retrouve des exsudations rétmiennes et des taches hémorrhagiques qui altèrent souvent et pour toujours la vision centrale.

Des dépôts de pigment se forment dans la membrane nerveuse après une durée de plusieurs années, et l'on a affaire à une rétinite pigmentaire.

3 Choroïde. - Les altérations de la choroïde sont variées, eUes peuvent occuper aussi bien les parties centrales et postérieures que les parties périphériques,

voisines de l'ora semiia. ... .„r,,.^pinhlp

a. Au début de l'affection, elle ne présente aucune f ^ration appie ab , mais à la longue elle subit des modifications sensibles En examinant a Uent. vementles parties équatoriales de l'œil, on y constate des taches Wanchàires grisâtres disposées en groupes sur un fond plus pâle et dépigmenté. Ce sont

CHOROIDITE SYPHILITIQUE. '13

des taches atrophiques occasionnées parla résorption d'une partie des cellules pigmentaires et des vaisseaux du stroma, qui donnent cette apparence. Ces taches sont arrondies et à contours bien tranchés. Mais à côté des plaques atrophiques il existe aussi des plaques blanches, laiteuses ou jaunâtres, disséminées dans les diCférentes régions de cette membrane, et qui ressemblent beaucoup à des taches atrophiques. On peut se convaincre facilement qu'elles sont constituées par des exsudations à contours diffus, dont l'ensemble rappelle en partie une éruption cutanée que j'ai reproduite ailleurs. ■ Zambaco parle aussi de petits dépôts plastiques multiples, de la grosseur d'une tête d'épingle, qu'il a vus sur toute la choroïde.

.Quelquefois ces exsudations arrondies sont très nombreuses, et forment des groupes étendus, dont l'ensemble est limité par des lignes circulaires ; cette variété n'est pas aussi fréquente que les autres. Nous avons observé des faits de ce genre avec Clerc et Alfred Fournier.

b. La choroïdite centrale peut envahir, dès le début, la région de la macula, et entraîner consécutivement une infiltration de la rétine. On voit, dans ce cas, de grandes masses exsudatives blanchâtres s'étendre sur la rétine, pendant que la choroïde, tout autour, subit une transformation atrophique : c'est une rétinochoroïdite centrale.

c. La syphilis peut engendrer aussi une choroïdite atrophique disséminée, qui ^'tie diffère en rien de la choroïdite atrophique non syphilitique. L'aspect du fond

de l'œil ne nous permettra pas alors de reconnaître la cause de la maladie, à moins que le corps vitré ne soit rempli de ces flocons filiformes, caractéristiques, dont nous avons parlé plus haut.

d. On constate quelquefois, sur différents points du fond de l'œil, des taches blanches, bien circonscrites, sans cercle ou liseré pigmentaire et qui sont constituées par des exsudais plastiques. Nous les avons vues, avec Alfr. Fournier, semblables à de fines mouchetures et disposées les unes par rapport aux autres en demi-lune, en fer à cheval. Cette forme de choroïdite doit porter le nom, d'après cet éminent confrère, de syphilide choroïdienne circinée.

Signes fonctionnels. — 1. Début. — Le trouble de la vue s'annonce lentement d'abord par une petite mouche apparaissant devant l'œil, puis survient un brouillard ou nuage épais qui gêne la vue.

Le brouillard est assez caractéristique et correspond aux altérations du corps vitré. C'est un nuage ou voile plus ou moins fin et délicat, ressemblant à une gaze ou toile d'araignée qui oscille constamment devant les yeux. Ce même nuage peut paraître troué de nombreux points noirs qui se meuvent avec lui.

2. Bien souvent il arrive que les objets paraissent beaucoup plus petits qu'ils ne sont en réalité. Je l'ai constaté surtout chez les malades qui n'avaient qu'un seul œil affecté.

3. Métamorpfiopsies. — Ce symptôme est ordinairement le résultat d'altéra- ''tion de la macula, et se renouvelle très fréquemment dans la choroïdite

syphilitique.

4. Photopsies. — Par suite de l'irritation de la rétine, l'œil éprouve constamment des sensations de cercles lumineux, d'étincelles et d'éclairs en forme de zigzags. Le plus souvent, j'ai vu apparaître des cercles lumineux dans le champ visuel supérieur.

5. Pholophobie. — La sensibilité de l'œil à la lumière atteint rarement de

très grandes proportions; mais, sous une certaine forme, elle existe chez tous les malades. Le passage d'un endroit sombre dans un milieu fortement éclairé est très pénible ; le malade reste pendant quelques minutes complètement aveugle, avant que la rétine s'habitue à la lumière vive. La même difficulté et la même gène existe lorsqu'il entre d'un endroit clair dans un milieu sotnbre. On voit par là qu'une trop grande lumière est nuisible, de mcnie que lorsque le malade se trouve dans un endroit peu éclairé, il est aussi très gôné.

6. Héméralopie. — La cécité nocturne s'observe dans certaines variétés de choroïdites syphilitiques, et surtout à une période plus avancée, lorsque la maladie tend à se transformer en une réLinite pigmenlaire.

7. Pendant très longtemps, Vacuité visuelle n'est pas sensiblement altérée, et pourvu que la macula reste intacte, le malade conserve la faculté délire les caractères numéros 7, 5, 3 et 2 de l'échelle typographique. Mais la sensibilité rétinienne est sensiblement émoussée, de sorte que pour lire les caractères fins, il faut une lumière beaucoup plus vive que pour un œil sain. A mesure que l'affection marche et que les désordres s'accentuent davantage, la vision centrale s'affaiblit de plus en plus et amène à la longue la perte complète de la vue.

8. Cécité complète arrivant par accès. — Un des phénomènes les plus importants et qui caractérisent le mieux la choroïdite syphilitique, est la cécité survenant par accès. C'est ainsi qu'on voit les malades jouissant d'une vue assez bonne, être pris subitement d'une cécité presque complète, sans que les symptômes ophthalmoscopiques en donnent l'explication. Cette cécité peut durer quelques jours, une ou deux semaines ; puis elle se dissipe sous Tinfluence d'un traitement énergique et quelquefois même sans aucune intervention, d'une manière tout aussi rapide qu'elle était survenue. La vue s'éclabcit au point que le malade peut lire de nouveau. Malheureusement cette amélioration n'est pas définitive; le brouillard, quoique diminué, ne se dissipe pas. Au bout d'un certain temps, qu'on ne peut jamais préciser, surviennent une seconde et une troisième attaque amaurotique, et ainsi de suite, jusqu'à ce que la cécité devienne absolue. ;

9. Dans le champ visuel périphérique, on constate bien souvent, dès le début, ; des scotomes fixes plus ou moins étendus, qui correspondent aux plaques atrophiques et exsudatives. Avec le progrès de la maladie, on voit survenir un rétrécissement concentrique du champ visuel, ce qui indique généralement une rétinite pigmentaire commençante.

10. Cécité partielle des couleurs. — Je l'ai rencontrée plus particulièrement dans les rétino-choroïdites syphilitiques. C'est ainsi que le vert paraît souvent bleu, et le jaune est pris pour du blanc ou du gris. S'il n'y a qu'une simple choroï-., dite et que la rétine reste intacte, la cécité des couleurs n'existe point.

Complications. — Iritis. — Il n'est pas rare de voir une iritis se déclarer, soit dans le courant d'une choroïdite, soit précédée de cette dernière. Sur ceat choroïdites, je l'ai vue neuf fois.

Kératite. — Elle est rare dans la choroïdite syphilitique, je ne l'ai vue que| deux fois; plus souvent je l'ai rencontrée dans une irido-cyclite syphilitique. î

Névrite optique. — J'ai vu quelquefois la maladie débuter par une névrite optique et se transformer ensuite en choroïdite.

Paralysie des muscles de l'œil. — La syphilis peut non seulement atteindre

CHOROIDITE SYPHILITIQUE. 715

diverses membranes du globe de l'œil, mais elle peut à la fois amener une paralysie des muscles externes de l'œil. Chez plusieurs de ces malades, j'ai pu constater simultanément, avec la choroïdite syphilitique, une hémiplégie et une analgésie plus ou moins marquées, dont l'existence, dans la syphilis, a été révélée par Alf. Fournier.

Diagnostic différentiel. — En se basant sur tous les symptômes que nous avons développés plus haut, il serait difficile de ne pas reconnaître la nature syphilitique de la choroïdite. Il existe, il est vrai, une grande ressemblance entre la choroïdite disséminée simple et la choroïdite syphilitique; les signes fonctionnels décrits plus haut, appartenant uniquement à l'affection syphilitique, faciliteront le diagnostic.

Une choroïdite sympathique peut simuler une choroïdite syphilitique; la papille peut en effet paraître trouble, nuageuse dans l'une et l'autre de ces maladies, mais l'existence d'une ancienne blessure dans l'autre œil résoudra facilement la difficulté.

Étiologie. — La choroïdite syphilitique se déclare le plus souvent pendant la période secondaire de la syphilis; c'est en effet pendant les six premiers mois et la troisième année que l'affection oculaire se manifeste. Ce n'est que dans les cas exceptionnels que la choroïdite survient dix ou quinze ans après l'inoculation du chancre.

A en juger par la gravité delà maladie, on pourrait la ranger parmi les affections tertiaires précoces ou intermédiaires ; l'état lymphatique et strumeux de l'individu est pour beaucoup dans la gravité du mal.

Pronostic. — Cette affection doit être considérée comme une des formes les plus graves des affections oculaires. Sa marche périodique, suivie des accès passagers de cécité et d'amélioration consécutive, fait espérer souvent une guérison prompte et complète. Malheureusement, dans un certain nombre de cas, l'affection suit sa marche progressive, et amène au bout d'un temps plus ou moins long un ramollissement de la rétine et son atrophie, avec ou sans infiltration pigmentaire.

Il faut ajouter que la choroïdite syphilitique est beaucoup plus bénigne chez les individus jeunes, surtout si elle se déclare sous forme de choroïdite disséminée, et périphérique. Tout au contraire, lorsqu'une choroïdite apparaît chez un homme âgé et si elle envahit surtout le segment postérieur et le corps vitré, elle atteint une gravité considérable, et aboutit souvent à une issue fatale, malgré tous les traitements que l'on fait subir au malade.

Traitement. — Nous avons démontré que la choroïdite syphilitique secondaire est une affection grave, le traitement doit être de préférence mercuriel; l'iodure de potassium est d'une action moins efficace. Mais, pour obtenir quelque résultat, on doit porter l'une et l'autre de ces médications à doses très «levées.

Le traitement par les frictions hydrargyriques est ici le meilleur médicament, «t je dirai mieux, la seule ressource contre cette grave affection.

Ces frictions doivent être faites avec beaucoup de persévérance et à des doses quotidiennes progressives, de 4, 6,8, 10, 12 et 15 grammes d'onguent mercuriel double par jour.

Pour que cette médication soit plus efficace, il faut qu'elle soit faite avec une «certaine méthode.

Ordinairement, je fais ma prescription de la manière suivante t

If, Onguent double hydrargyrique 40, 60, 80, ou 100 grammes.

Diviser en 10 paquets, pour en user une dose tous les soirs en frictions.

Et pour ne pas attaquer la peau par des frictions si souvent répétées, je suis le conseil du professeur G. Sée, de ne faire a la fois la friction que sur une seule partie du corps.

Lelerjour. — Tempe, front, nuque droite 2s jour. — Aisselle droite.

3" jour. — Coude droit.

4e jour. — Flanc droit.

5c jour. — Le haut de la cuisse droite.

Le 6e jour. — Creux poplité.

7" jour. — Face interne de la jambe droite.

8" jour. — Plante du pied droit.

Pendant les huit jours suivants, on fait les mêmes frictions sur le côté gauche du corps.

On doit pousser les frictions lentement, mais toujours en augmentant la dose, jusqu'à produire la salivation.

La salivation le plus souvent n'est pas une contre-indication aux frictions, tout au contraire elle est l'indice de l'action efficace du mercure, seulement on devra modérer son effet sur la bouche par les moyens suivants :

Le malade se servira deux ou trois fois par jour de la poudre suivante pour les dents et les gencives :

"if Chlorate de potasse. . . 5 grammes. Craie camphrée 3 —

Poudre de quinquina 2 grammes.

Essence de menthe 2 gouttes.

Pour gargarisme on prescrira le chlorate de potasse; le malade en outre mangera de 3 à 4 pastilles de chlorate de potasse par jour.

A l'aide de ces moyens accessoires, de même qu'en administrant à l'extérieur les bains sulfureux qui paraissent faciliter, comme dit Fournier, la tolérance du mercure, on continuera la même dose avec des intervalles plus ou moins longs qu'exigera la santé générale de l'individu.

L'administration du mercure peut aussi se faire par injections sous-cutanées. Cette méthode doit être réservée aux cas les plus graves. Ou sait que M. Martineau a obtenu de brillants succès à l'aide du peptonate de mercure. Nous avons réussi également avec le cyanure mercurique.

Simultanément avec le mercure, on prescrira au malade une potion iodée, que l'on combinera de telle sorte qu'il en puisse prendre de 2 à 5 grammes par jour.

J'ajoute quelquefois le biiodure à la dose de 10 à 20 milligrammes.

Les Allemands emploient les frictions d'une manière un peu différente, à en juger par la description du professeur de Vienne.

Cette méthode, selon Sigmund (1), comprend trois temps : le premier est consacré à la préparation du malade, en régularisant son régime, en améliorant l'état des gencives et du tube digestif, et en faisant prendre pendant huit a dix jours des bains tièdes de 24 à 27 degrés Réaumur. Les frictions constituent le

(1) Sigmund, Lie Einreibungscur mil grauer Salbe bei Syphilis forrnen. Wieu, 18ô4-

IRIDOCHOROIDITES, IRIDOCYCLITES.

second temps du traitement; elles sont faites sur les deux jambes, les deux cuisses, les faces antérieures de la poitrine et du ventre, sur le dos et les bras. Chaque friction dure au moins vingt minutes, et elle est faite le soir avant le coucher, avec 1 gramme d'onguent mercuriel. Le malade est ensuite enveloppé dans un drap que l'on renouvelle le lendemain, et il doit garder le lit. Le traitement comprend vingt à trente frictions.

Pendant ce traitement par les frictions, le malade se sert des médicaments internes, tels que la décoction de Zittman ou de Pollini, les diurétiques, les préparations iodées, ferrugineuses, l'huile de foie de morue, etc.

Troisième temps : on fait prendre un ou deux bains de savon, et l'on continue pendant quelques jours à provoquer la transpiration, pendant qu'on augmente la dose d'aliments. ^

Bibliographie. — De Graefe, Affections syphilitiques des yeux {Deutsche Klinik, 1858, no 21). — Hutchinson, Ophlh. Hosp. Reports, 1859-1860, vol. II, p. 258. — Bader, Des apparences ophthalmoscopiques de la syphilis secondaire {Ophthalm. Hosp. Reports, t. I, p. 245; et Annales d'oculist.,i. XLII, p. 163). — Meilhac, Recherches sur V amaurose syphilitique, thèse de Paris, 1863. — Lancereaux, Traité de la syphilis. Paris, 1866, p. 193. — Zambaco, De l'amaurose et de l'amblyopie syphilitiques. Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1862, p. 364. — Galezowski, Études sur les amblyopies et les amauroses syphilitiques {Archives générales de médecine. Paris, 1871, avril). — Hutchinson, Choroïdite syphilitique {Annales d'oculistique, t, LXVIII, p. 203). — Fournier, Leço7is sur la syphilis. Paris, 1873, p. 64. — Le Dentu, Affections syphilitiques des membranes profondes de l'œil {Gaz. des hôpitaux, 1876, p. 104-2). — Invre, Ein fall von Ringscotom bei choroïditis specif. {Klinis. monaisb. 1876, p. 267). — Hutchinson, A clinical lecliu-e on progressive choroïdites in connextion with syphilis {Med. Times and Gaz. 1877). — Bchttbert, Ueber syphititische Augejikrankeiten, Bçvlm, 1880. — Velardi; Studio sulla choroïdite sifilida, NapoU, 1881. — Millé Fare, Ch. syphilitique des deux yeux {Central. , p. Augenheilk., 1882). — Roherts, Choroïditis doble espesifica {Revue med. quer. Buenos-Ayres, 1882). — Masselon, Chorio-rétinite spécifique, Paris, 1883. — Campart, Chorio-rétinite spécifique {Bul. de la Cl. des Quinze-Vingts, 1885).

IRIDOCHOROIDITES, IRIDOCYCLITES,

L'iris, le corps cilaire, la choroïde, forment, on le sait, une sorte de membrane continue, à laquelle on a donné le nom de tractus uvéal. Une inflammation quelconque, ayant pris naissance sur un point de ce terrain, aura donc grande tendance à s'étendre, à envahir de proche en proche tout le territoire de constitution similaire, tout en affectant de préférence et se concentrant sur l'une des parties. Ce fait donne l'explication de la fréquence des irido-chroroïdites et des allures diverses affectées par les nombreuses formes de cette afTection.

Division. — Suivant qu'on les envisage au point de vue 1° de leur siège, 2° de la nature particulière du processus inflammatoire, 3° des causes qui leur ont donné naissance, on peut établir entre les iridochoroïdites les distinctions suivantes :

1. Certaines irido-choroïdites peuvent intéresser plus particulièrement le corps ciliaire, d'autres affecter également tout le tractus uvéal. Ces dernières sont les irido-choroïdites vraies ; les premières sont plus particulièrement désignées 50US le nom d'irido-cyclites.

2. Le processus inflammatoire de l'affection qui nous occupe peut donner lieu

à des exsudais plastiques, ou bien être plus particulièrement séreux on puru lent. De là, au point de vue anatomo-pathologique, la distinction en irido-choroidites plastiques, séreuses, suppuratives, etc.; enfin l'inflammation peut être aiguë ou chronique.

3. Au point de vue éliologique l'irido-choroïdite peutôtre traumatique, diathésique (goutteuse, syphilitique, dysménorrhéique), métastatique, sympathiqueprimitive ou spontanée enfin, et consécutive.

Ajoutons, et ceci est important, que le point de départ de l'affection imprini.a la maladie une allure particulière. L'affection qui s'est propagée de l'iris à la choroïde a, en général, un tout autre caractère que celle qui a suivi la marche inverse, c'est ce qu'il me semblerait bon de spécifier par les désignations de irido-choroîdites ou chorio-iritis.

Passons en revue ces différentes variétés de l'irido-choroïdite en insistant sur^ tout sur Virido-cydite, à cause de sa fréquence et de sa gravité.

Irido-cyclite. — Cette affection débute généralement par une iritis, et, après plusieurs attaques successives, cette iritis, dite à récidive, se transme't au cercle ciliaire. Il n'y a que les causes traumatiques qui peuvent amener des irido-cycliles d'emblée. Sous l'influence d'une ou plusieurs attaques inflammatoires, des synéchies postérieures plus ou moins nombreuses s'établissent dans l'un ou l'autre point de la pupille ; elles rendent les mouvements et les contractions de cette membrane difficiles. De là des tiraillements anormaux prédisposant à de nouvelles récidives, qui seront d'autant plus graves et persistantes que le nombre des synéchies sera plus augmenté.

Mais il y a dans rétabhssemeiit des synéchies postérieures un autre point pathologique à signaler, c'est celui de la perturbation qui en résulte pour la communication de l'humeur aqueuse entre les chambres antérieure et postérieure. Nous avons démontré que le rôle de sécrétion de ce liquide appartient exclusivement à la partie du cercle cihaire qui fait saillie dans la chambre postérieure et nullement à l'iris, comme cela avait été admis par quelques auteurs allemands. Pour que cette sécrétion se fasse régulièrement et se répande dans les deux chambres, il faut que l'iris soit libre dans ses mouvements. Or, les adhérences qui s'établissent entre cette membrane et le cristallin interceptent la communication, et peuvent même emprisonner une partie de l'humeur aqueuse derrière

l'iris. L'oblitération complète de la pupille amène peu à peu, et malgré les voies actives de filtration démontrées pour les belles recherches d'Ulrich et de Stilling, l'accumulation d'une certaine quantité de liquide séreux dans la chambre postérieure, liquide qui n'est autre que l'humeur aqueuse. Celui-ci repousse d'une part l'iris en avant, et le 'fait paraître bombé et mamelonné (fig. 387, a); d'autre part, en Fig. 387. - Schéma des adhé- exerçant une pression sur le cercle ciliaire, il y rences de lins dans 1 indo- ^ ^ » j • i ,•

choroïdite (*) provoque une stase et une gêne de circulation

qui se traduit par une exsudation plastique ou séreuse, dans le corps vitré. Dans le premier cas, on a affaire à une irido-cyclite

(*) a, a, iris bombé et adhérant par son bord postérieur et cristallin.

IRIDOCHOROIDITES, IRIDOCYCLITES. 719

ou irido-choroïdite plastique, qui mène à l'atrophie de l'œil ; dans le second cas, c'est une irido-cyclite séreuse se traduisant par une lureté exagérée de l'œil.

On voit, par cette exposition, ainsi que par la figure 387, que la pression ■xercée sur le cercle ciliaire, el l'impossibilité de communication entre les deux hambres, jouent un grand rôle dans le développement de la maladie, et c'est n cherchant à faire disparaître l'effet désastreux de l'une et de l'autre de ces causes, qu'on parviendra à arrêter sa marche et à rétablir la vue.

Symptomatologie. — Signes anatomiques. — La maladie commence habituellement par une iritis plus ou moins intense, suivie de synéchies postérieures. L'iritis peut, dès le début, présenter des complications indiquant une inflammation du cercle ciliaire. Voici les signes qui la caractérisent :

1. L'œil est ordinairement rouge; les vaisseaux superficiels, sous-conjonctivaux, tortueux et mobiles. Au-dessous de ces derniers, on voit une vascularisation péricornéenne capillaire, formant un cercle radié.

2. L'iris est changé de couleur ; il est tomenteux et présente des boursouflures. La pupille est recouverte en partie ou en totalité d'exsudations qui constituent des adhérences plus ou moins larges entre l'iris et le cristallin.

3. L'apparition d'un hypopyon, dans un cas d'iritis, doit être envisagé comme un signe presque certain d'une inflammation du cercle ciliaire. Le pus peut n'exister qu'en petite quantité; dans d'autres cas, au contraire, il rempUt une moitié et même la totaUté de la chambre antérieure.

4. Si la pupille n'est pas obstruée par des exsudations, on peut apercevoir le fond rouge de l'œil, malgré les flocons filiformes et très fins remplissant le corps vitré. Dans d'autres cas, les épanchements sont tellement nombreux et épais, qu'on ne distingue même pas le fond de l'œil.

Signes fonctionnels. — 1. L'irido-cyclite est accompagnée dès le début d'un trouble marqué de la vue, el souvent le malade dislingue à peine le jour de la nuit.

2. L'œil est très sensible au toucher, surtout dans la région ciliaire; le malade éprouve des douleurs violentes périorbilaires qui s'exaspèrent le soir et la nuit.

3. Si l'on ajoute à ces symptômes le larmoiement, la photophobie, etc., on aura l'ensemble des symptômes qui permettront de diagnostiquer l'irido-cyclite.

Ordinairement une irido-cyclite donne lieu à des exsudations plastiques qui s'infiltrent dans le cercle ciliaire et arrêtent les fonctions de nutrition de l'œil; comme, d'autre part, l'absorption de ces exsudations ne peut se faire que petit à petit, il en résulte, au bout de quelque temps, une diminution de la densité du globe oculaire conduisant à son atrophie.

Au point de vue de la nature du processus inflammatoire, c'est l'irido-choroïdite plastique qui est de beaucoup la plus fréquente; nous la prendrons donc pour type de l'affection. Nous passerons ensuite en revue les plus importantes variétés anatomiques, diathésiques et étiologiques de l'irido-choroïdite.

Irido-choroïdite plastique. --Dans cette forme, l'inflammation commence aussi par fins, et bientôt des synéchies nombreuses s'établissent et obstruent en partie ou en totalité la communication entre les deux chambres. Souvent même Il n y a qu'une adhérence circulaire dans tout le pourtour pupillaire, tandis que le centre de cette ouverture est complètement hbre, et permet d'éclairer le fond

de l'œil. Petit à petit l'iris change complètement d'aspect; sa couleur devient foncée, sale, brunâtre ou grisâtre, et à sa surface on aperçoit des bosselures ovalaires rayonnant vers la périphérie. Elles sont dues à la distension des parties moins résistantes de l'iris par l'humeur aqueuse, qui se trouve emprisonnée en grande quantité derrière cette membrane. Ces bosselures peuvent être tellement prononcées, qu'elles se trouvent en contact avec la cornée. L'œil est ordinairement rouge et injecté, et cette rougeur augmente par moments d'une manière très notable.

Le malade éprouve de temps en temps des douleurs lancinantes et une sorte de tension douloureuse; les paupières sont lourdes et s'ouvrent difficilement; la lumière est supportée avec peine, non seulement par l'organe malade, mais aussi par l'œil sain.

Le cristallin ne peut pas rester longtemps intact, surtout avec une pupille oblitérée; il devient trouble dans ses couches corticales, puis la cataracte se complète. Chez les individus jeunes, une partie des couches corticales se liquéfie, se résorbe, et ne forme qu'un tout petit volume.

Si la pupille n'est pas oblitérée, et si les synéchies postérieures ne forment qu'un anneau adhérent à son bord, le cristallin peut rester longtemps transparent.

A l'examen avec l'ophthalmoscope, l'intérieur de l'œil paraît trouble, et la, papille ne se voit qu'à travers de nombreux flocons. Elle est ordinairement rouge et fortement injectée ; ses contours sont peu distincts. Les veines centrales sont quelquefois tortueuses, et je les ai vues même chez une jeune fille former des varicosités excessives à la périphérie, pendant que quelques-unes de leurs branches étaient complètement oblitérées près de la papille. Les artères centrales sont souvent intactes ; mais, chez deux de mes malades opérés avec succès parl'iridectomie, et dont la vue ainsi que le fond de l'œil s'étaient sensiblement éclaircis, j'ai pu constater une oblitération d'une de ces branches principales.

La choroïde ne présente souvent aucune altération appréciable ; mais il arrive quelquefois qu'elle est toute couverte de taches exsudatives et pignienlaires, e' que, par places, elle présente des taches alrophiques plus ou moins étendues Lorsqu'on examine avec soin les parties périphériques du fond de l'œil, on distingue quelquefois des épanchemenls de sang étendus dans la choroïde. De épanchements sanguins ou séreux peuvent se produire entre la choroïde et l rétine, et donner lieu à un décollement de l'une ou de l'autre de ces membranes, et à la perte définitive de la vue.

Avec le progrès de la maladie, tous les symptômes s'aggravent; la vue se trouble de plus en plus; le liquide contenu derrière l'iris se résorbe, et il est remplacé par des exsudations plastiques plus ou moins épaisses qui consLiluen des adhérences entre celte membrane et le cristallin. A ce moment les bosse lures de l'iris diminuent, mais l'œil lui-même tend à s'atrophier. ^

L'irido-choroïdite expose l'œil malade à des récidives inflammatoires très fréquentes, il devient mou et s'atrophie. Ce ramollissement du bulbe se traduit par des symptômes faciles à reconnaître. L'œil, au toucher, parait se déprimer et présente point de résistance. En le comprimant au bord de la cornée, on voit pupille se déformer et devenir carrée ou bosselée. Au bout de quelque temps, chambre antérieure diminue de profondeur; l'iris se rapproche de la cornée; surface devient presque lisse et privée des fibres radiaires caractéristiqu

IRIDOCHOROIDITES, IRIDOCYCLITES. 721

Distendue d'abord par l'humeur aqueuse qui se trouve emprisonnée derrière l'iris, la chambre postérieure diminue peu à peu de profondeur, ensuite elle disparait par la résorption de cette humeur, et il s'établit une adhérence totale de l'iris avec le cristallin.

En examinant l'œil à ce moment à l'extérieur, on constate que les muscles droits commencent à laisser des empreintes sur la sclérotique et forment de vraies rainures se dirigeant du voisinage de la cornée en arrière. C'est le signe très caractéristique de l'atrophie de l'œil. Il se produit en effet, dans la choroïde, ou entre elle et la sclérotique, un épanchement sanguin ou séreux qui amène des décollements de la rétine ou de la choroïde, etc., et la perle définitive de l'œil.

Il est très difficile d'étabhr un pronostic exact dans un cas d'atrophie de l'œil et de se prononcer surtout sur le degré de sa curabilité ; ce n'est que par l'examen de la perceptivité lumineuse et des phosphènes qu'on peut avoir quelques indications plus précises à cet égard. Ainsi, l'absence des phosphènes et l'impossibilité de distinguer la lumière d'une lampe placée à trois ou quatre pas sont aulant de signes qui indiquent une impossibihlé matérielle de guérison.

Irido-choroïdite séreuse. — Cette variété se fait remarquer par ses analogies avec l'iritis séreuse. C'est la même allure tramante, indolente, subinflammatoire. Les synéchies postérieures sont assez rares et surtout peu nombreuses, de sorte qu'il est facile d'éclairer le fond de l'œil. Le corps vitré est rempli de flocons fihformes. La constatation de ces opacités suffît pour établir le diagnoslic.

Un autre caractère de l'affection, c'est la tendance à l'augmentation de la pres- •sion intra-oculaire. Cette tendance glaucomateuse indique le mode d'intervention à établir dans la thérapeutique de l'irido-choroïdite séreuse.

Irido-choroïdite suppurative. — Duns ses formes les moins aiguës, l'irido-choroïdite suppurative se distingue par des hypopions se produisant à intervalles plus ou moins rapprochés. Dans ses formes suraiguës, surtout oprès un traumatisme de la région ciliaire, elle constitue un véritable phlegmon de l'œil, une panophthalmite sur laquelle, vu son importance, nous reviendron.s plus loin dans un article spécial.

Irido-choroïdites diathésiques. — Irido-choroidite stjphilitique. - La diathese syphilitique donne souvent lieu à l'irido-choroïdite et quelquefois même à l'irido-cyclite.

Elle se caractérise par l» des troubles de l'humeur aqueuse et de la cornée (kératite ponctuée, ou larges infiltrations le long des filets nerveux de la membrane) ; et le long de son bord.

20 Aucune tendance à la formation du pus, mais production d'exsudats ayant grande propension à se vasculariser. L'iris présente souvent un notable développement de vaisseaux capillaires qui dans les cas récents peut ÔIre envisagé comme un signe important de syphilis ; ° ■ 30 Les productions gommeuses se développant parfois dans la région ciliaire il ëxLr G'^^^ là un signe pathognomonique

On sera de plus guidé par les autres manifestations de la diathèse el par ce que nous avons dit à l'article Iritis. ^

Irido-chorome goutteuse. - Celte forme diathésique, qui est précédée par «ne iritis ancienne ayant donné lieu à plusieurs récidives, a ainTpar 'ses

GALEZOWSKI, 3c édlt. , .

MALADIRS DE LA CllOllUlDE.

anlécéilenls une physionomie pai liculièrc. Klie se l'ail remarquer en outre par la violence des douleurs qu'elle occasionne, par les rechutes fréquentes auxquelles elle donne lieu, entrecoupées par des accès de goutte ou de mifiraine ophthahnique, par les complications spéciales qui lui sont propres : la sclérile circonscrite et le glaucome. Mais en revanche l'atrophie du glohe est rare.

Irido-choroïdite dtjsménorrhéiqiie. — L'ii'ido-choroïdite dysménorrhéique a une marche peu aiguë. Elle débute comme une iritis séreuse. Le corps vitré se trouble par suile d'épanchcments sanguins plus ou moins abondants, l'atrophie choroidienne n'est pas rare. Gomme l'irido-choroïdite séreuse dont elle se rapproche assez, elle a une tendance remarquable à élever la tension inlra-oculaire ; elle est assez fi'équente et surtout rebelle au traitement.

Au point do vue ciiologique, il nous faut encore décrire les :

Iridû-choroïdites et irrido-cy dites truumatiques. — Les chocs sur la région ciliaire, surtout lorsque la blessure produite est irrégulière ou compliquée de corps étrangers, provoquent les ifido-choroïdiles et surtout les irido-cyclites les plus violentes. Les symptômes inflammatoires sont suraigus. Sous cette influence, le ci islallin s'opacifie, les membranes profondes se désorganisent, l'œil se ramollit et s'atrophie rapidement; et quand l'organe est perdu, il peut encore réagir sur l'autre œil et y causer l'apparition d'une ophihalmie sympathique.

Les traumalismes accidentels ne sont pas seuls à provoquer celle redoutable alleclion, les interventions (hirurgicales et la suppuration du lambeau dans l'opéralion de la cataracte peuvent aussi la causer.

11 nous resterait à décrire dans le groupe des ii ido-choroïdites considérées au point de vue étiologique ïmdo-choroïdite sympathique et V irido-choroïdite métastatique. La première a une importance si considérable et des caractères si particuliers que nous lui consacrons un article spécial. Quant à la seconde, elle n'est qu'une variété de V irido-choroïdite suppurative, nous en parlerons donc à I propos de cette affection.

Ancdomie pathologique des irido-choroïdites en général. — Les altérations quej l'on constate dans les différentes membranes de l'œil sont très variées. C'estfl surtout dans le cercle ciliaire qu'on trouve des altérations notables; on yl remarque souvent des globules de pus (Schweigger). A la surface interne de la ] choroïde se voient des masses néoplasliques particulières, fasciculées, qui sej réunissent pour former un réseau, et sont couvertes de nodosités et d'excrois^ sances verruqueuses (H. Millier). La rétine est très souvent décollée sur toulei| son étendue, et le liquide qui se trouve épanché entre ces deux membranes-j contient des cristaux nombreux de choleslérine et des globules de pus. Dans un ' œil atrophié, que j'ai énucléé pour une irido-choroïdite excessivement douloureuse, j'ai pu constater, avec le docteur Ordonnez, un décollement général delà choroïde, derrière laquelle se trouvait un liquide jaunâtre rempli de nombreux globules de sang déformés et de flocons fibrineux, La choroïde était, dans plusieurs endroits, couverte de taches hémorrhagiques que l'on pouvait même distinguer à l'œil nu. Le pigment était en grande partie atrophié, et, par places, on trouvait des amas de pigment amorphe ou de cellules déformées. Quelquesunes des artères ciliaires étaient oblitérées par des processus emboliques, et, par places, on ne trouvait aucune trace de chorio-capillaires. Le nerf optique était atrophié, et ses fibres, même dans la rétine, ne se retrouvaient plus.

Dans ces derniers temps M, Boucheron a, par d'ingénieuses expériences

IRIDOCIIOROIDITES, IMIDOCYCLITES. 723

reproduUes et vt'rifiées par Simi Dolletiao, apporté à l'anatomie pathologique des irido-choroïdites de précieux documents. Il a démontré, par ses injèclions de cantliaridate de soude] au 100« pratiquées dans l'espace extra-clioroïdien, les procès ciiiaires, etc., que le tractus uvéal produit, sous l'influence des irritants, plusieurs variétés d'exsudats : l'un figuré fibriliaire, un autre compact à peu près amorphe, un troisième enfin globulaire.

Surles procès ciiiaires faiblement irrités, l'exsudat est amorphe etremplit les chambres antérieure et postérieure ainsi que les interstices des fibres du ligament ^uspenseur du cristallin. Il recouvre toute la surface de la zone ciliaire. Cet exsudât étant amorphe, il est impossible de le distinguer dans la trame vitrée môme lorsqu'on est sùr de sa pénétration. Au niveau de la choroïde les produits inflammatoires décollent la rétine et se coagulent entre la cboroïde et la membrane nerveuse. Ce n'est que sur quelques pièces seulement que l'exsudat a traversé la rétine et s'est coagulé sur la surface vitreuse.

Êtiologie; imthogénie. — Après ce que nous avons dit à propos de la classification et de la symptomatologie des différentes formes d'irido-choroïtes, il nous reste peu de chose à ajoutersur les causes qui en provoquent l'apparition.

Toute iritis qui laisse après elle des synéchies peut conduire à une iridochoroïdite par suite de l'irritation, de la compression sur les procès ciiiaires provoquée par les sécrétions qui s'accumulent derrière l'iris. C'est là le mode de développement le plus fréquentfdes irido-choroïdites consécutives.

Les autres relèvent le plus souvent des causes diathésiques dont nous avons parlé (syphilis, goutte, rhumatisme, arthritisme, etc.

Nous avons vu, dans le même ordre de causes, quelle part les troubles «térins (dysménorrhée, ménopause) ont dans l'étiologie de l'irido-choroïdite. Cette part, pour être encore mystérieuse et inconnue dans son mécanisme, n en est pas moins incontestable.

Enfin les causes cà incriminer sont locales: traumalismes, lésions choroïdiennes et surtout décollement de la réline.

Faisons remarquer, à propos de ces deux dernières causes, que les altérations et mflammations choroïdiennes ont grande tendance à envahir l'iris pour déievmwev une chnoirilis; il n'en est pas de même de l'inflammation de l'iris. Ce n est que par ses synéchies que la membrane irieime retentit sur la memx)rane vasculaire de. l'œil.

ÎN-ous n'insistons pas sur le diagnostic et le pronostic de l'irido-choroïdite Ces points de la question ressortent suffisamment des caractères que nous avons décrits a chaque forme particuhère de l'alîection.

Traitement. - Les principales indications du traitement de l'irido-choroïditn sont fourmes par l'allure aigué ou chronique de la maladie et par la" de la cause qui luia donné naissance. "aiuie

La réacUon est-elle violente, les symptômes inflammatoires très marnu,'., les douleurs pér,orb,ta>res udolérables? il faut s'adresser aux antiphlo" 1, es angsues, ventouses Heurteloup. saignée générale, dérivatifs de toute a urV M-eparafons mercur.elles et narcolicfues. On mettra en un mot en usa"e lous les moyens specQ s à l'article avec cette restriction toutefois co„°

«rlames formes d„.,do-choroïdites (séreuses et goutteuses surtout) o t'une 7 dance marquée a exagérer la tension oculaire et favorisent l'4par"t on c u glaucome, d faudra se montrer très circonspect dans l'usage de l'a^ e

Quand l'irido-choroïtlite est clironiqiic, il faul se préoccuper siirlout de l'étal du diaphragme irien, surveiller l'état de l'ouverture pupillaire. Si de nombreuses i synéchies se sont établies, il sera nécessaire de rompre les adhérences et de ' recourir sans trop tarder h l'iridectomie ou à l'iridorrhexis. ;

Selon moi, on doit choisir de préférence la partie inférieure de l'iris pour 1;* pupille artificielle; là, en edet, une large ouverture faite dans l'iris permet à l'humeur aqueuse venant du cercle ciliaire de se répandre dans toute la chambre antérieure, soit qu'elle vienne du haut ou du bas de cet organe. Tout au contraire, si nous faisions l'excision dans la partie supérieure de l'iris, l'hu- j meur aqueuse continuerait à séjourner en bas de la chambre postérieure et refoulerait jusqu'à un certain degré l'iris en avant.

La môme observation se rapporte, et encore avec plus de justesse, aux cas où la pupille est tout à fait oblitérée et lorsqu'il y aune synéchie postérieure complète et en forme d'anneau. Dès que l'iris est détaché de ses adhérences morbides et excisé, il s'écoule pendant l'opération une grande quantilé d'humeur aqueuse, et les personnes peu habituées à ce phénomène pourraient quequefois croire à la sortie du corps vitré. C'est l'humeur aqueuse emprisonnée derrière l'iris qui s'échappe à travers la nouvelle pupille.

Il arrive quelquefois que l excision de l'iris reste sans aucun résultat, et que je liquide dont nous avons parlé ne s'échappe point. Il faut alors, au moyen de l'éclairage oblique, examiner la pupille et rechercher s'il n'est pas resté une couche d'exsudation et de pigment adhérent au cristallin, que l'on s'efforcera d'arracher avec des pinces capsulaires. Si la tentative ne réussit pas, on suivra l'exemple de Bowman, et l'on renouvellera, au bout de quelque temps pour la seconde fois, ensuite pour la troisième fois, l'opération dans des endroits différents, jusqu'à ce qu'on réussisse à faire une pupille qui rétablisse une communication nécessaire.

Il n'est pas rare de trouver derrière la partie excisée de l'iris un cristallin . opaque, cataraclé. Le professeur de Graefe conseille, dans ces cas, de faire, séance tenante, une large incision dans la cornée et de retirer le cristallin.

Ma pratique est diiîérente : je me borne d'abord à exciser une partie de l'iris aussi large que possible, et je laisse la plaie se cicatriser. Ce n'est qu'au bout de trois ou quatre mois que je procède à l'extraction de la cataracte. Par ce moyen, j'obtiens beaucoup plus de succès que je n'en ai vu obtenir par d'autres procédés. .

Lorsque les phosphènes manquent complètement, et que la sensibilité à l.iJ lumière est à peine conservée, on doit supposer l'existence d'un décollement^ de la rétine. Si l'œil n'est pas atrophié, on peut pratiquer une excision del'iris'i dans le but d'arrêter le développement des symptômes inflammatoires. Mais si l'œil est déjà sous le coup des attaques vives d'inflammation, s'il est ramolli^ il n'y a plus à songer à toute autre opération qu'à une énucléation totale du globe.

11 faut aussi prendre en considération la cause qui a provoqué l'iriil »' choroïdite.

Si c'est la syphilis, les frictions mercurielles à hautes doses et, dans les cas "raves, les injections de peptonale ou de cyanure et mercure sont indiquées de préférence aux antiphlogistiques énergiques ; on conseille en môme temps les bains de vapeur et la pilocarpine. Localement, l'atropine seule ou alternant avec l'ésérine pourra être employée; enfin si on est obligé de recourir

OPIITIIALMIE SYMPATHIQUE.

l'iridectoniie, il ne faudra pas oublier qu'il est ici de règle absolue d'attendre l'apaisement complet du processus inflammatoire, car l'iris d'un syphilitique présente pour tout traumatisme une intolérance remarquable.

La goutte est-elle en cause?si l'on est en présence d'une métastase goutleuse évidente, il faudra rappeler la manifestation dialhésique sur les articulations. Lorsque l'irido choroïdite est moins aiguë et seulement provoquée, favorisée par la diathèse, il sera bon d'insister sur les alcalins : salicylate de soude et colchique. Dans l'œil on peut employer, mais très modérément, le bromhydrate d'homatropine.

Eufin dans les cas de dysménorrhée il faudra agir à la fois sur l'œil et sur l'utérus et ne négliger aucun moyen de régulariser la menstruation.

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ARTICLE VIII

OPninALMIE SYMPATHIQUE.

Le nom d ophthalmie sympathique ou réflexe a été donné par Mackenzie pour désigner une affection qui, sous l'influence d'une lésion traumalique d'un œil. amené un affaiblissement ou la perte de la vision de l'autre œil

L'histoire de cette maladie remonte à des temps très reculés, et d'après les recherches du docteur Brondeau, déjà Thomas Bartholin ((696) etBidloo (1649l/Uj ont rapporté des observations où l'influence sympathique a été constatée.

Mais c est a Demours qu'appartient eu entier l'honneur d'avoir décrit le preniier deux cas d'amaurose ou de u désorganisation sympathique d'un œil après une blessure de l'autre „. Selon lui, cette aûeclion est suivie de paralysie de For-

■726 MALADIESIde'Ia CllOHOIDIi.

gane immédiat de la vue, et, de plus, menace d'opacité los milieux Iransnarents Les recherches sur celte maladie n'ont été reprises qu'en 1844, lorsque Mackenz.e parla de 1 nUis grave sympathique. Après lui White Gooper, Prilchard lay or, Lavvson, en Angleterre, firent connaître des détails intéressants su; 1 ophlhalmie sympathique et sur les moyens de la guérir. En France, ïavignot el Laug.er rapportèrent les premiers des détails intéressants à ce sujet; mais 1 étude complète na été faite qu'en 1858 par Brondeau. En Allemagne à part des observations isolées, nous pouvons citer le travail de de Graefe et de Mooren En Hollande, les recherches los plus importantes sont celles de Donders et de Maats.

Diviswn. - Aujourd'hui le cadre de l'ophthalmie sympathique s'est beaucoup élargi, comprend non seulement les affecUons analomiquement cccraclérhcL qu une lésion d un œil peut provoquer sur son congénère, mais encore de simples troubles fonctionnels on névroses sympathiques sans altération apparente de= tissus.

Chacun de ces deux groupes se subdivise lui-même en un assez grand nombre de variétés. Ainsi les lésions sympathiques présentent à étudier: 1" une forme commune : Viridocyclyte, et 2° des formes rares : (a) conjonctivite, (6) kératite, (c) iriUs, {d) rétvmte ou chorio-rétinite ; {e) névrite et atrophie papillaire; (/) décollement retimen, et (g) glaucome sympathiques. Quant aux simples troubles sympathiques, ils comportent aussi plusieurs variétés sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Le tableau suivant donnera une idée nette de l'ensemble des affections comprises sous le nom d'ophthalmie sympathique :

1 1" Affections auatomiquement caractérisée?.

, B. Formes rares.

Oplithalmie sympathique

A. Forme commune. | iridocycHte.

' (a) conjouctivite.

(b) kératite.

(c) iritis.

(d) rétinite ouchorio-i'étiuite.

(e) névrite optique et atrophie de la papille.

(f) décollement de la rétine.

(g) glaucome.

1° Troubles de sécréliou {larmoiement).

2° Névroses sympathiques.

du mouvement [blépharosjyasme).

de l'accommodation (parésie, spasmes du

muscle accommodateur aslhénopie).

de la sensibilité rétinienne {amblyopie.

rétrécissement du champ visuel, dyschromatopsie , phoiopsie).

névralgiques {photophobie, névralgies des nerfs ciliaires et des branches de la cinqidème pah'e).

G" Accidents cérébraux, attaques épileptiques.

Uo

Nous avons vu parle tableau ci-dessus que les troubles fonctionnels de nature sympathique sont nombreux et peuvent être rangés en six catégories : d. Troubles de sécrétion {larmoiement).