de mouvement {blépharospasme

OPriTIlALMlE SYMPATHIQUE. 727

3. Troubles de raccommodation {parésie, spasmes du muscle accommo dateur,

asthi'nopie) .

4. — de la sensibilité réLinienne {amblt/opie, rétrécissement du champ

visuel, dijschromatopsie, phntopsie).

5. — névralgiques {névralgies des nerfs ciliaires et des branches de la cinquième paire, photophobie).

6° Accidents cérébraux. — Attaques épileptiques. — Lesaccidenis sympatliiques peuvent se traduire aussi bien par les altérations du nerf optique (névrite) que par des phénomènes épilepliques, comme j'ai eu l'occasion de le démontrer par une observation lue à l'Académie de médecine.

Ci.'S troubles fonctionnels, sur lesquels Donders avait surlout attiré fatlention, n'empruntent à leur cause originelle aucun caractère objectif particulier.

Les plus fréquents sont la parésie de l'accommodalion, l'aslbénopie et la pholopbobie. L'amblyopie est beaucoup plus rare, le réirécissement du champ visuel peut aller jusqu'à la disparition momentanée ou même permanente de la vision.

Quant à leur marche, ces troubles peuvent persister longtemps sans changer dénature; souvent aussi, il ne faut pas l'oublier, ils sont les prodromes des lésions sympathiques. Mais, même dans leur forme la plus bénigne, ils constituent des afîections tenaces fort gênantes et ne cèdent souvent qu'à l'énucléation de l'autre œil, opération à laquelle il faut alors recourir lorsqu'aucune contreindication ne s'y oppose.

A. Forme commune; irido-cyclite sympathique. — L'affection peut être précédée de signes qui doivent éveiller l'atlenlion :

L'œil blessé peut être le siège de douleurs sourdes et de phénomènes congestifs intenses; l'autre œil devient en même temps sensible à la lumière; il estdifllcile au malade de rien regarder fixement et de supporter la lumière un peu vive. Il aperçoit de nombreuses mouches et des nuages qui semblent voltiger devant lui en même temps que la portée de la vue au loin diminue. Ces signes sont bientôt suivis d'une photophobie et d'un larmoiement très prononcés, et quoiqu'on n'ait considéré ces symptômes que comme de simples phénomènes d'irritation, ce sont des symptômes graves, qui annoncent l'ophthalmie sympathique. Peu à peu en elFel, tous ces phénomènes prémonitoires s'accentuent; les paupières, à force d irritation et de larmoiement, entlent; le globe lui-même s'injecte au pourtour de la cornée. Les douleurs périorbilaires ne sont pas très prononcées, mais l'œil lui-môme devient sensible au toucher, surtout dans la région ciliaire, signe fort important et presque pathognomonique <le la maladie.

A ces symptômes il faut ajouter ceux de l'irilis. Celte membrane change de couleur; elle devient foncée, brunàti^e, ferme, coriace et tellement adhérente, selon Critchett, que ce n'est qu'avec beaucoup de difficullé qu'on peut l'attirer au dehors; souvent il est même impossible d'en retrancher une portion. La pupille se rétrécit, devient irréguliére et se recouvre presque loul entière d'une exsudation plastique, qui rend tous ses mouvements impossibles; l'atropine n'a aucune action sur elle et à mesure que les exsudations apparaissent sur toute l'étendue delasurface postérieure de l'iris elles amènent une adhérence complète; l'humeur aqueuse se trouble et la chambre anléiieure diminue en profondeur; quelquefois pourtant elle parait plus profonde, lorsque l'iris, par

ses adhérences, esl entraîné en arrière. Dans la cornée, on trouve des dépôts près de la membrane de Descemet (kératite ponctuée).

A ce moment, on ne peut plus éclairer le fond de l'œil, bien que le malade conserve un certain degré de vision. Mais à une période moins avancée, les milieux de l'œil laissent encore passer la lumière de l'ophthalmoscope jusqu'à la rétine. Souvent on ne trouve aucun trouble appréciable dans le corps vitré, mais la papille du nerf optique n'apparaît que trouble, nuageuse, comme si on la voyait à travers un verre dépoli. Cet aspect du fond de l'œil rappelle beaucoup celui de la choroïdite syphilitique, et, quoique les flocons ne soient pas visibles, le trouble vitréen n'en est pas moins dù aux opacités presque «licroscopiques de cette humeur. Les flocons, lorsqu'ils sont apparents, se présentent comme des filaments noirs très fins.

La vue centrale s'afl"aiblit de plus en plus, quelquefois les malades sont sujets à des photopsies, et c'est à peine s'ils peuvent se conduire; du reste, par suite d'une extrême pliolophobie, il leur est impossible de sortir.

La dureté de l'œil n'est jamais augmentée; avec le progrès du mal, c'est le contraire qui arrive; il tend à devenir de plus en plus mou, et souvent à celle même époque on voit apparaître un épanchement de sang dans la chambre antérieure ou une petite quanlité de pus.

Au point de vue anatomique l'irido-cyclite sympathique aflfecte la forme séreuse owplastiqup. ; la première est moins grave et précédée souvent des symptômes prémonitoires que nous avons décrits et qu'il esl fort important de reconnaître. Quant à la forme plastique, elle est fort redoutable, débute d'emblée, évolue d'une façon aiguë et rapide et compromet gravement la vue du seul œil qui reste.

B. Formes rares. — (a) Con;onciivi;esî/mpa«/iigt<e. — Celteformene peulêtre niée. L'ectropion d'un œil peut être suivi d'une conjonctivite sur son congénère, el Verneuil (1874) a démontré la connexion des deux lésions en faisant disparaître l'inflammation de la muqueuse oculaire par la blépharoplastie de la paupière opposée. Pour noire part, nous avons plusieurs fois observé qu'an œil artificiel mal adapté et gênant le moignon faisait naître de l'autre côté une conjonctivite angulaire accompagnée de larmoiement et de photopbobie; la pièce artificielle enlevée ou changée, tout rentre dans l'ordre.

(6) Kératite sympathique. — L'existence de celte lésion sympathique, après les observations de Rheindorf, Gayet, Vignaux, el Galezowski, est aujourd'hui incontestable. Elle est le plus souvent ulcéreuse ou interstitielle et se complique parfois d'iritis.

(c) Iritis sympathique. — L'iritis peut parfois se présenter seule à l'observation ; elle affecte la forme séreuse.

(d) Rétinite et chorio-rétinite sympathique. — L'inflammation de la réliue seule est fort rare; elle se caractérise par des hémorrhagies et des exsudais. De Graefe a observé une rétinite à forme séreuse. Dolbeau a rapporté un cas de rétinite exsudative. Chez un de nos malades le fond de l'œil ressemblait à celui d'un albuminurique. Les lésions sinullanées de la rétine et de la choroïde sont beaucoup plus fréquentes.

(e) Névrite optique et atrophie papillaire sympathiques. — Ces lésions ont été signalées par de nombreux observateurs (De Graefe, Knapp, Galezowski, Dransarl, Frânkel, etc.). Leurs caractères objectifs ne diffèrent ordinairement pas de ceux qui se rencontrent dans les mêmes lésions primitives. Notons cependant

OPIITHALMIE SYMPATHIQUE. 729

que l'alropliie de la papille, qui dans la forme sympathique succède ordinairement à la névrite, peut se montrer d'emblée.

(f) Le décollement de la rétine se montrant isolément sous l'influence sympathique est rare. Nous en avons observé des exemples incontestables causés par une choroïdite partielle dont l'exsudat séreux soulevait la rétine dans une étendue variable.

[g] Glaucome. — Il y a fort peu de temps que le glaucome est admis au nombre des accidents sympathiques. Ne serait-ce pas cependant par sympathie qu'une iridectomie pratiquée sur un œil giaucomateux provoque une fois sur trois l'affection dans l'autre œil? Certains ophlhalmologistes (Mooren) sont de cet avis. Quoi qu'il en soit, Mooren, Rondeau, Horner, Nebster et moi-môme avons, après de Graefe dureste, vu des exemples manifestes de glaucome survenu comme complication sympathique après certaines affections de l'autre œil.

Maintenant que nous avons passé en revue les nombreuses affections qui constituent l'ophthalmie sympalhique, nous pouvons reprendre leur étude d'ensemble et décrire leurs causes, leur pathogénie et surtout leur traitement.

Causes et fréquence. — L'étiologie de l'ophthalmie sympathique est dominée par les blessures de l'œil en général et les blessures de la région ciliaire en particulier. C'est là de beaucoup le facteur le plus important. Que cette plaie soit déchiquetée, compliquée de corps étrangers ne s'enkystant pas dans l'œil, l'alfection sympalhique est imminente. Les plaies des autres régions sont infiniment moins dangereuses. Cependant les traumatismes oculaires compliqués d'enclavement de l'iris et du cristalhn luxé, en comprimant le corps ciliaire, peuvent aussi avoir sur l'autre œil une influence néfaste. C'est pour ces raisons que l'extraction de la cataracte, l'iridectomie efle-rnéme ont pu causer certains faits d'ophthalmie sympathique.

Rappelons qu'un œil artificiel par irritation du moignon peut aussi donner lieu à des accidents réflexes dans l'œil resté sain. Il est à noter, et cette remarque avait depuis longtemps été mise ii profit par les vétérinaires, que les plaies qui ont longtemps et abondamment suppuré exposent peu à l'ophthalmie sympathique. Les traumatismes et plaies chirurgicales de la région ciliaire n'ont pas seules le triste privilège de déterminer des accidents sympathiques : les affections idiopathiques telles que staphylômes de la cornée et de l'iris, vieilles irido-choroïdites, productions osseuses des moignons, elc, posèdent aussi cette influence. Cependant le fait n'est pas fréquent; « l'ophthalmie sympathique provoquée par un œil non atteint de plaie pénétrante est extrêmement rare, si tant est qu'elle existe », dit Netlleship dans ses conclusions du apport de la commission chargée par la Société ophthalmologique du Royaume- Uni (1886) de faire des recherches sur l'affection qui nous occupe.

Heureusement qu'efle n'aboutit que rarement. Ainsi sur les trente mille malades venus pendant 5 ans à ma clinique, le docteur Yvert n'a relevé que 47 énucléa- Lions de cause sympathique. Dans la guerre d'Amérique, sur 254 cas de blessures ie l'œil, on ne note que 41 comphcalions sur le globe indemne. Enfin la commission de la Société anglaise d'ophthalmologie citée plus haut n'a pu réunir que 100 observations détaillées d'ophthalmie sympathique.

Sur ces 200 cas le temps écoulé entre la blessure primitive et la lésion de l'autre Bfl a varié de 9 jours (délai le plus court) à 20 ans. Pathogénie. - Pour expliquer le développement dans un œil d'une affection

consccuLive à la blessure de l'aulre globe oculaire, on a incriminé loules \c> voies possibles de propagation. Nous allons les passer en revue; la connaissance du mode de développement des lésions est d'un grand secours en thérapeutique,

1. Propagation le nerf optique. — Pour coi lains auteurs (Mackenzie), c'est par le nerf optique que se transmet l'alTeclion. Mais cette théorie implique que c'est la rétine qui est le point de départ et d'arrivée du mal, lequel aurait parcouru les deux troncs nerveux, et le chiasma. C'est là un l'ait que l'observation infirme. De plus, dans les yeux énucléés, le nerf optique est souvent trouvé réduit par atrophie à un très mince cordon. C'est là un bien mauvais conducteur de l'inflammalion. Enfm, comment expliquer, dans celte hypothèse, l'influence incontestable de Ténucléation? car, par cette opération, on n'enlève qu'une fort petite partie du tronc nerveux.

2. La propagation par les vaisseaux, c'esf-à-dire la congestion de l'œil blessé gagnant l'autre œil par les anastomoses vasculaires qui les unissent, est aujourd'hui abandonnée. 11 n'en est pas de même de la transmission par les lymphatiques (Snell).

3. Vropagation par les nerfs ciliaires. — C'est la théorie qui compte peut-être encore le plus grand nombre de partisans. Elle s'appuie sur les faits suivants : 1° c'est 95 fois sur 100 la région ciliaire qui est intéressée dans l'ophthalmie sympathique ; 2° c'est encore par la région ciliaire du côté sain que débutent les troubles réflexes; 3° ces nerfs sont douloureux à la pression dès le début dans l'œil sympathisé ; 4° la névrotomie optico-ciliaire a, dans certains cas, une heureuse influence sur l'œil atteint.

Mais il faut aller plus loin. S'agit-il ici d'une simple excitation réflexe ou d'une névrite?les troubles vaso-moteurs, Cl. Bernard, Charcot, Vulpian, l'ontdémontré, peuvent déterminer des congestions, mais non de véritables inflammations.

C'est là l'avis de Reclus (1), suivant qui la transmission réflexe doit se faire d'un œil par les nerfs ciliaires, à travers le centre d'innervation jusqu'à l'autre.

D'aulre part, si aucune nécropsie n'a encore permis de suivre pas à pas l'inflammation nerveuse sur tout son parcours, de nombreux anatomo-pathologisles, Czerny, Poncet entre autres, ont constaté la névrite ciliaire. Il nous paraît donc bien pr obable que, pour bon nombre de lésions sympathiques, c'est l'inflamma- • tion des nerfs ciliaires qui est en cause.

Vu l'importance que prennent en pathologie les études bactériologiques, il . nous faut au moins signaler ici une dernière théorie.

4. Théoiie parasitaire. — Au congrès de Londres (1881) Snellen a fait intervenir dans l'interprétation de l'ophthalmie réflexe, les éléments parasitaires,*auxquels les lymphatiques dilatés serviraient de canaux pour passer d'uni organe dans l'autre. Depuis celte époque, Deutschmann fit trois communications ' sur la même question. Dans les yeux énucléés cet auteur aurait constamment : trouvé des microcoques. Grâce aux injections de cultures d'aspergillus glaucuSri il aurait réussi à déterminer expérimentalement cette aflection qu'il estimpos- • sible de reproduire par de simples traumatismes chez les animaux. Il est juste • d'ajouter que ce n'est pas Yaspergillus qui a été trouvé dans les jeux humains énucléés, mais bien le staphylococcus pyogenes aureus.

Diagnostic. — Dans les cas ordinaires, lorsqu'on se trouve en présence d'uue •

(1) Reclus, Thèse cV agrégation.

OPIITHALMIE SYMPATHIQUE.

forme commune d'irido-cycliLe plastique survenanL spontanément, dans les six semaines qui suivent une blessure de l'autre œil, le diagnostic de l'ophthalmie sympathique est facile. Mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une forme rare, alors que l'œil supposé sympathisant n'a pas été blessé, mais se trouve atteint seulement depuis longtemps d'une lésion ayant fort troublé la vue. On ne pourra sortir de ces difficultés réelles, que par un examen fort attentif de l'œil supposé sympathisant et sympathisé, en interrogeant la sensibilité de la région ciliaire, l'amélioralion ou l'aggravation des symptômes coïncidant avec les mêmes alternatives dans le premier œil atteint, en tenant compte des antécédents et de la constitution du malade au point de vue diathésique.

Il faudra surtout montrer une grande réserve au sujet des troubles fonctionnels : larmoiement, photophobie, asthénopie. Avant d'admettre la possibilité d'une cause réflexe, il faudra avoir multiplié les recherches, avoir passé en l evue le nombre des autres affections qui peuvent, beaucoup plus fréquemment, leur donner naissance. 11 faudra avoir examiné l'état des voies lacrymales, de la réfraction, de l'accommodation, ne pas oublier le système dentaire, s'être bien ;issuré de la persistance inaccoutumée de ces irritations fonctionnelles, de leur lésislance à tout traitement, arriver en un mot lentement au diagnostic par la mélhode d'exclusion et d'élimination.

Traitement. — Pour faire cesser les affections sympathiques il faut en faire disparaître la cause, c'est-à-dire enlever l'œil. C'est Pritchard qui le premier en iS'ôl, guidé du reste par la pratique vétérinaire, proposa et pratiqua cette opération. Nous avons vu que l'énucléation est bénigne quand elle est exécutée avec toutes les précautions antiseptiques; de plus, exécutée à propos elle donne dans l'ophllialmie sympathique des résultats remarquables.

D'une façon générale, quand un œil a subi un traumatisme tel que la perte de la fonction visuelle est assurée et que l'organe fait en même temps courir à l'œil sain des dangers probables, l'énucléation s'impose; c'est le cas des corps étrangers ayant amené la cécité d'un œil; c'est le cas d'un moignon sensible, douloureux, sujet aux exacerbations inflammatoires. D'un autre côté, si l'œil suspect est indolore, on peut se borner à le surveiller.

Il ne peut, non plus, guère y avoir d'hésitation lorsqu'on constate un commencement-de troubles sympathiques, alors que l'autre œil ne voit plus. Il faut l'enlever, et cela d'autant plus vite que les succès sont en raison de la rapidité du sacrilîce. Il est vrai que la forme de la lésion réflexe possède aussi à ce point de vue une grande influence. Si l'on a affaire à une ii ido-cyclite plastique, il ne faudra avoir dans l'intervention nécessaire, seule chance de salut, qu'une confiance relative.

La ligne de conduite n'est plus aussi nettement tracée lorsque l'œil blessé,, au début des manifestations sympathiques de son congénère, peut encore dansla fonction visuelle rendre des services. Ne pas intervenir, c'est condamner l'œil sympathisant alors que l'œil sympathisé peut, de par l'évolution de la blessure, devenir aveugle. Opérer, c'est produire aussi la cécité si l'énucléation n'arrête pas les accidents de lœil sympathisé. La position du médecin est délicate, et dans ce cas il est impossible de formuler une règle absolue. Pour moi, dans la pratique je me suis toujours bien trouvé de l'opération. 11 est bien évident qu'il faut excepter les cas d'irido-cyclite plastique : cette affection sympathique est tellement grave que l'abstention doit être formellement recommandée. Du reste

dans ces cas embarrassanls il faudra, pour se décider, prendre en considération l'acuilé visuelle de l'œil primitivement atleint et le plus ou moins de gravité des accidents réflexes,

NCvrotomie optico-ciliaire. — L'énucléation n'estpas la seule méthode opératoire employée conlie roplilhalmic sympathique. La névrotomie oplico-cihaire a été préconisée parHoucheron d'abord pour combattre les douleurs ciliaires, rendre les bulbes insensibles et propres ù recevoir les pièces prothéliques, puis enfin pour faire cesser les lésions réflexes. On sait que cette section se fait à l'aide de ciseaux courbes en arrière du bulbe; on coupe ainsi tous les rameaux nerveux, qui entourent le nerf optique.

Malgré les incontestables avantages de cette méthode, elle ne peut, à notre avis, rivaliser avec l'énucléation : 1° parce qu'il faut souvent, après avoir pratiqué la névrotomie, recourir à cette ressource suprême; 2° qu'on n'est point assuré de couper tous les rameaux nerveux; 3° que l'opération elle-même donne lieu à des hémorrhagies assez graves ; 4° que les nerfs sectionnés peuvent se régénérer; 5° qu'après l'énervement, les filets nerveux compris dans la cicatrice sont comprimés, altérés, sclérosés (Poncet, 1881), et occasionnent des douleurs, peut-être même les lésions de l'autre œil.

Au reste voici les conclusions qui terminent la remarquable étude que Poncet (1) a faite sur la question : « La névrotomie réussit quand il s'agit de faire cesser les douleurs dans le moignon lui-même; elle est justifiée dans le simple but de préparer la tolérance d'un œil artificiel; elle paraît moins heureuse pour arrêter les accidents sympathiques confirmés ; la contre-indication paraît formelle dans la période aiguë des complicalions, elc. »

Exentération. — Au congrès de Paris de 1886, quelques rares voix se sont élevées en faveur de l'exentération dans le traitement de l'ophlhalmie sympathique. Il nous faut dire ici quelques mots de cette opération, prétendue nouvelle, et que Alfred de Graefe a lancée dans le monde ophthalmologique par sa communicalion au dernier congrès de Magdebourg.

Il est certain que les anciens pratiquaient l'évidement du globe oculaire et Guérin, il y a plus d'un siècle, en 1769, décrivait (2) un procédé d'éviscération fort semblable à l'opération modernisée par de Graefe. Voici en quoi elle consiste :

L'œil fixé et insensibilisé par lacocaïne, la conjonctive estdisséquée largement autour de la cornée ; puis la sclérotique est ponctionnée à 2 millimètres du limbe sclérocornéen. Ce temps est suivi de la section circulaire de la scléro-ji tique, à l'aide des ciseaux courbes, en se maintenant toujours à la même dis-fc tance de cornée. La section opérée, on vide l'œil au moyen d'une grosse curette •en enlevant le corps ciliaire et la choroïde pour ne conserver que la sclérotique, i •On termine l'opération par une, suture en bourse. Miller place dans l'œil exentère une coque en verre.

Au dire de ses partisans, l'exentération aurait sur l'énucléation l'avantage d'éviter les accidents méningitiques signalés dans ces derniers temps après Tabla- > ition totale du globe, car on respecte les voies lymphatiques de l'espace deTenon.

L'avenir dira ce qu'il faut penser de l'exentération. Faisons toutefois remarquer que quelques cas de nécrose de la sclérotique consécutive à ce mode

(1) Poncet, Dossier de Vénervation [Progrès médical, 15 juillet 1882).

(2) Poncet, Essai des maladies des yeux ^ Lyon, p. 4*21.

CIIOROIDITE SUPPURATIVE. 73?

d'intervention ont déjà élé publiés (1). Quoi qu'il en soil, nous repoussons formellement l'exentération dans le traitement de l'ophthalmie sympathique.

Quant au traitement de l'œil sympathisé, il varie selon les troubles qui l'envahissent; la thérapeutique doit être du reste la même que si l'affection était primitive.

On a, il est vrai, employé l'iridectomie dans l'œil secondairement atteint. Hors le cas de glaucome, toute intervention opératoire est formellement contre- ' indiquée pendant la période aiguë. Plus tard, c'est encore le degré de vision qui guide la conduite à tenir.

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ClIOROÏDITE SUPPURATIVE (PHLEGMON DE L'OEIL OU PANOPHTMALMIE).

CnOROÏDITE MÉTASTATIQUE.

Cette affection est caractérisée par rinûammation très violente et rapide des membranes internes de lœil, donnant lieu à une formation d'une quantité plus

(I) Albini, Gazetta délie cliniche, 1886.

73i MALADIES DE LA CHOROÏDE.

ou moins grande do pus dans la cavité oculaire. C'est l'ophtlialmie purulente, profonde, selon Denonvilliers et Gosselin.

Symptomatologie. — Signes anatomiques. — Dès le dôbut, le globe do l'œil est le siège d'une rougeur vive et d'une congestion intense; la conjonclive oculaire est oîdématcuse et boursoullée, au point f{u'olle forme une sorte de bourrelet péricornéen pouvant môme faire hernie entre les paupières. Ces deiMiières s'enflamment à leur tour et s'épaississent sensiblement.

II est très difficile de soulever la paupière supérieure; on constate une sécrétion abondante de larmes dans lesquelles nagent quelques rares filaments de mucus. La cornée paraît légèrement trouble; la chambre antérieure est diminuée et l'iris projeté en avant; souvent on y trouve une certaine quantité de pus. La i pupille conserve tantôt son volume normal, tantôt elle est obstruée par des exsudations, tantôt elle est dilatée, et laisse passer alors un reflet jaunâtre du i fond de l'œil provenant de l'infiltration purulente des membranes internes.

L'œil est ordinairement tendu et augmenté de volume; il fait une saillie Irès^ marquée en avant {exophthalmie) . La cornée se trouble davantage, se sphacèle en un point quelconque pour livrer issue au pus. Dans d'autres cas elle reste transparente, mais alors le pus se fraye un passage au dehors à travers la sclérotique. Avec le développement de la maladie, le gonflement s'étend aux paupières; la supérieure devient très volumineuse et présente une teinte rouge livide.

Signes fonctionnels. — La maladie a une marche suraiguë, elle est accompagnée de douleurs pulsalives violentes qui occupent l'œil et la région périorbitaire, se répandant parfois dans toute la moitié de la tête.

Dès le début, la vue se perd totalement, toute perception de lumière disparaîl,i mais le malade éprouve constamment des sensations lumineuses et une chale insupportable ; la sensation de tension dans le globe devient tellement forte, qa'; lui semble que l'œil va éclater. L'œil sain ne peut supporter la moindre lumière!

A mesure que le pus s'accumule dans la coque oculaire et que la dislensioi de la sclérotique augmente, les douleurs deviennent atroces ; la fièvre éclate pluè ou moins violente, accompagnée de frissons, d'anorexie et quelquefois de vomis-* sements. Mais tous ces phénomènes disparaissent d'une manière subite avec la> perforation du globe et l'issue du pus. Peu à peu la suppuration diminue, leS^ symptômes inflammatoires s'amendent jusqu'à ce que l'œil se réduise à umm moignon.

Dans certains cas, la maladie suit une marche moins aiguë et les symptôme^ inflammatoires sont de moindre intensité, les paupières enflent à peine, h douleurs sont peu intenses et l'œil n'est que très peu augmenté de voluine.

Signalons des faits exceptionnels, où les paupières et la conjonctive n'étaie; même pas injectées, où l'œil n'était ni dur ni volumineux. Ce n'est qu'en exa-« minant le reflet pupillaire qu'on pouvait découvrir des masses de pus rem-r plissant le corps vitré. Un de mes malades, pendant dix ans, éprouvait, tous leSf printemps, des inflammations phlegmoneuses d'un œil qui se terminaient tou-» jours par résolution, mais la dernière attaque amena la suppuration du globes Il arrive pourtant que le phlegmon se termine par une résolution franche^*

La ciiOROïDiTE MÉTASTATiQUE cst uuc vaHété de la choroïdite purulente qui sur*t vient surtout à la suite des maladies infectieuses (varioles, scarlatine, pyohemie, état puerpéral, méningite cérébro-spinale, etc.). Elle est remarquable par

nia ralit ênlt rélii Un

l'if, U

CHOROIDITE SUPPURATIVE. '735

S3S allures insidieuses et sa marche subaiguë, par Je peu de réaction et le peu (le douleurs qu'elle provoque, par ses manifestations irieunes et ses localisations fréquentes à un seul œil.

On lui a assigné trois causes particulières : 1° l'invasion du liquide cérébrospinal (méningites épidémiques) ; 2° l'embolie et la thrombose des vaisseaux ohoroïdiens enfin; 3° l'infection parasitaire. Mais ce dernier facteur est, comme nous allons le voir, invoqué aussi pour la panoplithalmite ordinaire.

Anatomie pathologique. — Cette affection est caractérisée plus spécialement par le développement rapide des globules du pus dans le slroma de la

Fig. 388. — Choroïditc purulente (par diapédèse). Coupe perpendiculaire (*).

choroïde dont le tissu cellulaire et \<ilamina fiisca sont infiltrés et hypertrophiés ; au début (Poncet) (I) une exsudation gélatineuse peut se produire entre la rétine et la choroïde décollant ces deux membranes en plusieurs points ; mais la suppuration gagne rapidement la rétine; les globules blancs arrivant en masse entraînent avec eux les cellules pigmentaires dont les éléments se fixent dans la rétine et le corps vitré, les capillaires ainsi que les nerfs ciUaires sont étranglés au milieu de ces tissus infiltrés, ce qui facihte la destruction des tissus. L'épanchement de sérosité et de sang se mélange au pus et infiltre toutes les membranes internes de l'œil. La rétine est ramollie, infiltrée et se désagrège : le corps vitré s'infiltre de globules de pus et se transforme en une masse blanc-jaunâtre purulente. Selon Ritler, le pus se forme à l'intérieur de l'œil aux dépens de l'iris et de la choroïde, et aucune autre membrane n'est susceptible de donner naissance à des corpuscules de pus. Dès que l'œil est désorganisé, l'intérieur du

(1) Poucet, Recherches d'analomie pathologique oculaire sia- un cas de chovoïdite purulente avec décollement de la rétine, p. 36.

J?;\,^'''"'^n""î polygonal sain. B. Vaisseaux moyens contenant des globules blancs. C Amas de -lo bules blancs. D. Artère ,1e gros calibre, la diapédèse est peu abondante à sa circonférence E lVu e

Ts!L:^;;:iz::r "^"'^ '"^'^ '''' ^^^^^^ ^y-pHatiqu^peu deZ!

''•^''^ MALADIES DK LA CHOROÏDE. :

moignon présente des débris do la rôLiiie cl de Ja choroïde du (issu fibreux rnôk i de subskuice organique amoi'pbe, des dépôts calcaires, des formalio.is osseuses 1 Il est a remarquer que ces moignons qui ont beaucoup suppuré sont insensibles' supportent bien les pièces prolhétiques et donnent plus rarement lien ài 1 ophlhaimie sjmpalhiquc.

Êtiologie. - La choroïdile suppuralive est occasionnée le phjs souvent pan certains traumatismes particuliers : c'est ainsi que les plaies profondes cl,, i, sclérolique, et surtout les plaies déchirées, accompagnées de l'issue en grande partie du corps vilré, les contusions profondes de cet organe, les corps étrangers pénétrant dans l'œil, amènent ces inilammations. Certaines méthodes opérato'ires d'extraction de la cataracte, surtout celle oti l'on cherche à retirer un cristallin volumineux à Iravers une petite plaie, prédisposent à la suppuration. L'amputation du staphyiôme de la cornée et de l'iris peut entraîner une choroïdite suppuralive.

La petite vérole, la fièvre typhoïde, la pyohémie, la fièvre puerpérale, l'' ' pèle (Cuignet), le choléra, les méningites cérébro-spinales épidémiqu'es, peuvent donner lieu à celte ophlhaimie qui prend le nom de choroïdite , tatique.

Il faut reconnaître qu'aujourd'hui l'infection microbienne est regardée commei le principal, comme l'unique facteur étiologique de la choroïdite purulente. Ufli corps étranger stérilisé, non capable d'agir par sa composition chimique, esjs presque toujours inofiensif pour l'œil, qui supporte des drains sans réactioripurulente; tandis que la plus petite plaie qui ouvrira la porte aux micro-o - nismes pourra causer la désorganisation de l'organe.

L'issue de celte affection est fatale; elle se termine presque toujours par» l'atrophie de l'œil; on a cité, il est vrai, des cas fort exceptionnels de guén'son de chornïdites métastatiques.

Traitement. — Au début de la maladie, on cherchera à arrêter l'inflamma-i tion en appliquant des sangsues à la tempe, et en adminisirant le caiomel, h 10 centigrammes trois ou quatre fois par jour. Si ces moyens ne réussissent p on aura recours, d'après le conseil de Desmarres père, à la paracentèse souve répétée. Pour calmer les douleurs, on doit employer des compresses imbibée: d'eau chaude ou d'infusions d'espèces narcotiques, des injections hypoder micfues de morphine, d'anlipyrine, etc.

Si, malgré ces moyens, le mal ne s'arrête point et que les douleurs de 1' deviennent de plus en plus violentes, que la suppuration apparaisse dans chambre antérieure, on sera forcé de faire une large ouverture dans l'œil, plongeant un couteau à cataracte dans la partie inférieure de la cornée, poif donner une direction verticale à la plaie. Par cette ouverture le pus s'écouleiS facilement et les douleurs cesseront. La plaie sera maintenue ouverte au moyeDo| d'une sonde que l'on introduira de temps à autre dans le globe oculaire.

L'énucléation de l'œil, môme pendant la période inflammatoire aiguë, devra, être pratiqu-ée lorsque toute trace de perception lumineuse est perdue.

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La dialhèse tuberculeuse peut affecter Ja membrane vasculaire de l'œil eu y produisant des dépôts morbides analogues à ceux que l'on rencontre dans d'autres organes. Ce sont de petits nodules d'une coloration vert-grisàtre ou grisblanchâtre, situés dans la couche moyenne de la choroïde et sur les parois mêmes des vaisseaux. Au microscope, ils présentent, d'après Manz, Gohnheim et Ordonez, la même composition et la môme structure que les tubercules miliaires d'autres organes.

• Déjà, en 1837, Noël Guéueau de Mussy avait eu l'occasion d'observer une jeune fille qui succomba à la Salpôtrière à une phthisie généralisée, et qui pendant la vie avait présenté de l'amblyopie avec dilatation excessive des pupilles. A l'autopsie, l'éminent praticien a pu constater des granulations nombreuses dans la membrane vasculaire de l'œil, faisant saillie à la surface interne de la rétine, lesquelles étaient de même nature que celles d'autres organes,

Manz (de Fribourg) a publié en 1858 quatre cas de tuberculose de la choroïde, et les recherches microscopiques faites après la mort prouvèrent l'identité des néoplasmes choroïdiens avec ceux des poumons, du péritoine, de la rate.

Vinrent ensuite les travaux de Gohnhein et Leber, et surtout ceux de Poncet, qui complétèrent cette étude.

Nous croyons avoir été le premier à indiquer les signes fonctionnels et ophthalmoscopiques qui caractérisent cette affection. Voici ces signes tels que nous les avions résumés dans un travail lu au congrès de Paris en 1867 :

Un des phénomènes les plus constants est l'apparition spontanée des photopsies et des chrupsies accompagnant l'affaiblissement de la vision centrale. L'examen ophlhalmoscopique nous permet d'apercevoir des taches blanc-grisâtre ou rose-jaunâtre, rondes, très petites, et qui sont disséminées tout autour de la papille ou s'étendent quelquefois sur tout le fond de l'œil. Les contours de ces granulations sont légèrement diffus, et recouvrent le plus souvent les vaisseaux de la choroïde. Tout autour de ces nodules la choroïde paraît normale.

Les productions néoplasiques affectent ordinairement les deux yeux et siègent

GALEZOWSKI, 3« édit. 47

de préférence autour de la macula. Il arrive qu'on n'en rencontre qu'un seul leur nombre est le plus souvent 30 à 40; leur grandeur est variable; elles sont parfois si peu développées qu'elles n'atteignent même pas la couche épithéliale.

A côté de cette forme, il en est une autre dans laquelle la choroïde est tout entière infiltrée par les granulations. C'est celte variété qui a été démontrée par les beaux travaux de Poncet (1) et qui est quelquefois désignée sous le nom de choroidite tuberculeuse.

Fig. 389. — Tubercule de la choroïde (*)

Les tubercules de la choroïde se rencontrent le plus souvent dans les formes aiguës de la tuberculose ; les formes chroniques n'en sont cependant pas complètement exemples. Lorsque les méninges sont atteintes, la choroïde l'est aussi, de sorte que l'exploration de l'œil est fort utile au diagnostic de la tuberculose méningée.

On a observé exceptionnellement les tubercules de la choroïde comme premiè manifestation de la diathèse; la règle c'est qu'ils sont toujours consécutifs et ne se montrent guère que dans lès dernières périodes de la maladie.

Diagnostic. — On ne confondra pas les granulations tuberculeuses avec des exsudats choroïdiens, qui siègent de préférence à la périphérie de la membrane et s'entourent de pigment choroïdien. Ce diagnostic sera plus difficile dans la forme d'infiltration tuberculeuse. L'épaissîssement ne pourra s'apprécier alors que dans certains points oîj la masse infiltrée sera plus abondante et plus saillante. On ne découvrira ces parties saillantes que par un examen minutieux.

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(1) Poncet, Gazette médicale, 1875, ii"' 7 et 8.

(*) A. Epithélium choroïdiea normal sauf en un point où il est tombé de la limitante externe. B. L tnnte interne saine. C. Éléments encore distincts, prolifération avec cellules saines à la péripli D. Foyers caséeux, amorphes. E. Masses pigmentaires (Poncet).

SARCOMES DE LA CHOROÏDE.

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SARCOMES DE LA CHOROÏDE.

Le sarcome de la choroïde, sans être une affection rare, n'est cependant pas fréquent. Parmi les malades qui fréquentent les cliniques de maladies d'yeux on l'a rencontré une fois sur 200 environ. Le sarcome de la choroïde affecte plusieurs formes anatomiques, mais quelles qu'elles soient, le siège antérieur ou postérieur de la tumeur, c'est-à-dire son point de départ dans le corps ciliaire ou dans le segment postérieur de l'œil, ont une importance prépondérante au point de vue clinique.

Siymptomatoiogrie. — A. Sarcome de la zone ciliaire. — La tumeur s'annonce par les signes objectifs suivants : l°une injection périkératique correspondant à son point d'implanlation ; 2° prolrusion de l'iris en avant et tiraillement de la membrane par le néoplasme, qui peut rompre quelques-unes de ses attaches ciliaires ; 3° augmentation de la tension intra-oculaire ; 4° douleurs ciliaires violentes. Ce dernier signe est important, il manque souvent lorsque la tumeur siège dans le segment postérieur.

I Fig.390. — Sarcome antérieur delacho- ' roïde visible à l'ophthalmoscope.

Fig. 391. - Position du sarcome de la choroïde dans l'intérieur de l'œil.

L'ophthalmoscope permet de constater derrière l'iris, et apparaissant dans le I champ pupdlaire en décollant la rétine, une tumeur noirâtre arrondie comme il I montrent les figures 390 et 391. 'tuunaie comme le

B. Sarcome du segment postérieur. — Comme pour le gliome rétinien, on peut diviser les sarcomes cboroïdiens en quatre périodes.

1. Ala période initiale, l'affection esl insidieuse, marche lentement, ne provoque aucune douleur; c'est à peine si quelques pliotopsies accusent la compression de la réline. Les troubles visuels sont si faibles qu'ils échappent au malade. C'est à peine si en fermant l'œil sain il remarque une lacune ou un rétrécissement du champ visuel. L'oplil.halmoscope ne permet de rien découvrir à cetle phase du début. Il ne peut donner d'utiles renseignements qu'à la période suivante marquée par le décollement rétinien,

2. Gomme pour le décollement primitif, le décollement consécutif au sarcome choroïdien se fait brusquement. Il présente à l'ophlhalmoscope un fin réseau de vaisseaux nouvellement formés à direction irrégulière dont la constatation est fort importante pour le diagnostic. Alors, comme dans le ghome, on peut voir apparaître dans l'œil malade un reflet chatoyant, verdâtre, désigné sous le nom d'œil de chat ou de mouton.

3. Jusqu'ici, tant que la région ciliaire est respectée, l'œil est resté indolent. Mais peu à peu, par son lent accroissement de volume, la tumeur augmente la tension intra-oculaire et donne lieu à un véritable glaucome; des douleurs fort vives viennent tourmenter le malade. Cette troisième période ou période glaucomateuse, si l'on n'intervient pas, ne prend fin que lorsque le néoplasme se fait jour au dehors.

4. Le mal en arrive ainsi à sa dernière phase : après avoir donné lieu à une exophthalmie, s'être propagé quelquefois parle nerf optique, il finit par rompre la cornée ou la sclérotique, se répand au dehors en formant par sa prolifération une masse bourgeonnante caractéristique. Les douleurs ont disparu, mais la maladie évoluant toujours peut envahir les os, se généraliser par des métastases dans le foie et les autres viscères, et se terminer par la mort après une durée moyenne de deux à trois ans. ^

Anatomie pathologique. — Le sarcome de la choroïde peut présenter de nom^ breuses variétés hislologiques qu'on a classées en : flbro-sarcomes, cystosmcomes, myxo-sarcomes, chondro-sarcoraes, sarcomes caverneux, alvéolaires, ostéo-sarcomes. Mais au point de vue pratique, il y a surtout deux points importants : 1° le sarcome est ou non pigmenté, 2° les cellules qui en constituent la masse sont rondes ou fusiformes. Le tissu des sarcomes cboroïdiens est en effet rarement homogène et pur ; il est mêlé souvent d'éléments fibreux ou osseux, etc. • C'est l'élément dominant qu'il faut considérer.

Le sarcome à cellules rondes petites ou grandes, le myxo-sarcome, est de consistance plus molle, il a un caractère plus malin et une marche plus rapide que le sarcome à cellules . embryoplastiques fusiformes; heureusement cetle dernière variété est environ deux fois plus commune que l'autre.

Le sarcome non pigmenté, le leuco-sarcome est rare ; il est moins grave que le mélano-sarcome, beaucoup plus fréquent. Le pigment vient de deux sources : 1° du pigment choroïdien, et 2° du pigment hématique que l'on trouve surtout dans les tumeurs vasculaires envahissantes. Robin a donné un moyen de distinguer ces deux variétés pigmentaires d'une signification pronostique fort différente : sous l'action de l'acide sulfurique fumant le pigment hématique disparaît alors que cetle destruction n'a pas lieu pour le pigment physiologique.

Dans le sarcome mélanique, les cellules sarcomateuses sont infiltrées de pig-

SARCOMES DE LA CHOROÏDE.

¥ïg. 392. — Tumeur sarcomateuse mélanique, d'après CorniL

ment, mais ces infiltrations ne s'aperçoivent que par des zones isolées, entourées de parties blanchâtres, grisâtres et quelquefois semi-transparentes. Les cellules de ces tumeurs sont arrondies ou fusiformes (fig. .392), leur disposition est celle du sarcome fasciculé. Dans l'intérieur des cellules on constate, d'après Ranvier et Cornil, la présence de granules noirs arrondis et réfringents.

La tumeur prend son origine dans la tunique adventive des vaisseaux clioroïdiens. Un point particulier à noter et sur lequel insiste M. Panas, c'est que la lame élastique de la'clioroïde est longtemps respectée, ce qui donne une certaine confiance à pratiquer l'énucléation, car la rétine envahie indique la propagation possible, probable vers le nerf optique et fait craindre l'inutilité de l'opération.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs sarcomateuses de la région ciliaire, repoussant l'iris et apparaissant dans le champ pupillaire, n'est pas difficile, nous n'y insisterons pas.

Mais quand le néoplasme débutant par le segment postérieur a décollé la rétine, les difficultés sont grandes, et la maladie peut être prise pour un décollement simple.

L'attention sera toutefois mise en éveil par ce fait que les circonstances qui accompagnent à l'ordinaire le décollement simple font défaut : le malade n'est pas myope, il n'a reçu ni coups ni chocs sur l'œil. Examinant alors attentivement le fond de l'œil, on pourra, si les milieux sont restés assez transparents pour permettre l'examen, reconnaître les signes suivants :

1° Le siège du décollement n'est pas h la partie inférieure, lieu d'élection pour le décollement simple; 2° la surface décollée présente un lacis de fins vaisseaux entremêlé parfois de taches noires et blanches; 3« la tension oculaire, au lieu d'être diminuée, est augmentée.

Étiologie; fréquence. - Le sarcome de la choroïde se présente environ une fois sur 200 malades affectés de lésions oculaires. C'est donc une affection relativement peu fréquente, bien qu'elle se rencontre à tous les âges de la vie • de deux à soixante-dix ans.

Le sexe masculin semble être plus prédisposé que le sexe féminin. Suivant Br.ere, la proportion serait de 24 femmes pour 78 hommes. Mais Fuchs, sur un nombre plus considérable de cas, a trouvé 137 hommes et 116 femmes

Le traumatisme est quelquefois accusé comme origine du mal; mais il faut se défier de cette cause banale invoquée par tous les malades pour tous les néoplasmes.

Quant au pronostic, il est fort sérieux ; il dépend de la constitution du néoplasme. Les myxo-sarcomes mélaniques pardonnent rarement. Il serait inutile it l r*" idée exacte de cette question par les statistiques, car

les observations sont généralement publiées trop tôt, et les malades qui en font 1 objet ne sont pas suivis assez longtemps

Fuchs ne compte que 13 récidives sur place pour 100 cas. Le danger de ces

récidives est surtout grand dans les six premiers mois qui suivent rénucléalion ; passé ce délai, ce sont les métastases qui sont à craindre. Elles se montrent dans la proportion de 20 p. iOO. En somme il ne faut espérer la guérison que chez un dixième dos malades.

Traitewent. — 11 est donc nécessaire d'opérer et d'enlever l'œil le plus près possible du début du mal. Il faudra au préalable avoir bien exploré les ganglions, s'assurer de l'absence d'exophthalmie, de la mobilité du globe, se convaincre, en un mot, qu'on pourra faire une ablation complète de toute la tumeur. On réséquera le nerf optique le plus loin possible; Uichet conseille même d'enlever les parties molles qui sont en arrière du globe.

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OSTÉOME DE LA CHOROÏDE.

On trouve très souvent dans les yeux atrophiés, consécutivement à la fonte purulente et à la destruction de la cornée, de petits ostéomes placés sur la face libre de la choroïde. Tantôt ils sont disséminés, tantôt au contraire ils forment une vraie coque solide, plus ou moins épaisse et qui ressemble beaucoup à une plaque osseuse aplatie s'étendant souvent fort en avant. Elle semble être apphquée intérieurement sur ia choroïde et avoir remplacé la rétine : c'est pour cette raison qu'on a souvent décrit cette altération comme une ossification de la rétine. Les ostéomes de la choroïde sont de vrais tissus osseux, denses, pourvus modérément de vaisseaux. Selon Virchow, cette altération est la conséquence d'une choroïdite chronique. Elle peut amener une ophthalmie sympathique dans l'autre œil, comme cela a été spécifié plus haut. Schiess-Ge-