PATHOLOGIE DES MUSCLES MOTEURS DE L'ŒIL

Pour que la vision binoculaire s'accomplisse il faut que les ligues de regard des deux yeux se croisent sur l'objet fixé, condition toujours remplie, à l'état normal, grâce à la solidarité établie entre les muscles de chaque globe oculaire par différents centres d'innervation.

De nombreuses causes peuvent mettre obstacle à la vision binoculaire et s'opposer à l'entre-croisement des lignes visuelles au point de fixation et la déviation du regard qui s'ensuit a reçu le mon de strabisme.

En dépit de son importance secondaire comme symptôme, le strabisme es une lésion si frappante, qu'elle s'est imposée comme terme général poui^ désigner toutes les catégories de déviations' du regard. Lanomalie ne

reconnaît pourtant pas toujours au premier aspect. Nous avons vu, aux articles Myopie et Hypermétropie, que ces vices de réfraction occasionnaient quelquefois un strabisme apparent; cette illusion, nous l'avons dit alors, tient, d'après Donders, à ce fait que nous jugeons de la position de la ligne de regard par celle du centre de la cornée, tandis qu'en réalité le point médian cornéen fait avec la ligne visuelle un angle de 3 à 5 degrés chez l'emmétrope, mais qui augmente beaucoup dans un sens ou dans l'autre chez le myope et l'hypermétrope. Ce sont les variations de cet angle que nous ne connaissons pas qui causent le strabisme apparent.

Il existe du reste un moyen bien simple de distinguer le strabisme vrai du strabisme apparent. Dans le dernier, la déviation primitive et secondaire de l'œil strabique et sain n'existe jamais. Nous donnerons plus loin l'explication de ce symptôme.

En dehors des troubles de la vision binoculaire produits par certaines intoxications, outre certaines tendances à la déviation du regard sur lesquelles nous reviendrons (spasmes des muscles moteurs, cicatrices), il existe deux -rrandes classes de strabisme ; dans la première classe la lésion est produite par une altération des centres nerveux ou des branches périphériques qui animent les muscles de l'œil, c'est le strabisme paralytique ; dans la seconde classe, l'un des yeux est exclu de la vision binoculaire par la volonté du patient qui cherche, par ce sacrifice, à obtenir une vision plus nette à l'aide d'un seul œil : c'est le strabisme optique ou fonctionnel.

Nous décrirons donc dans un premier article les paralysies des muscles de l'œil ou strabisme paralytique, puis certaines affections spasmodiques de ces mêmes muscles. Nous étudierons en troisième lieu le strabisme vrai, stral)isme optique ou fonctionnel et nous ajouterons enfin quelques mots sur le strabisme cicatriciel.

ARTICLE PREMIER

§ !• — Paralysies musculaires en général.

Les paralysies des muscles de l'œil ont des symptômes communs que nous allons étudier de suite et des symptômes propres à chacune d'elles que nous décrirons avec chaque paralysie musculaire eu particulier.

Parmi ces symptômes communs les uns sont objectifs et les autres subjectifs.

Symptômes objectifs. — 1. Diminution de Varc d'excursion du globe oculaire.— Le premier symptôme qui frappe, c'est la diminution de la mobilité du bulbe tlans le sens du muscle paralysé. Le droit externe est-il paralysé? L'antagoniste, le droit interne, par sa tonicité, portera le pôle antérieur de l'œil en 'ledans, et l'arc d'excursion en dehors sera plus ou moins réduit. Cette diminution d'amplitude ne se présente jamais dans le strabisme fonctionnel; pour bien en apprécier le degré il faut se rappeler que le mouvement normal d'adduction est plus puissant que celui d'abduction, de telle sorte que dans le premier cas la moitié de la cornée disparaît sous l'angle interne des paupières, tandis que dans le second le bord cornéen affleure à peine l'angle externe!

2. Dc'viaUon primilivc et déviation secondaire. — Si on engage le malade à porter ses regards, pour fixer un ol)jet, dans le sens du muscle paralysé, et que brusquement on couvre l'œil sain avec la main ou un verre dépoli, l'autre œil, pour se mettre en fixation, fera un effort et se déplacera d'une certaine quantité dans le même sens. Ce déplacement que subit l'œil atteint dans cette circonstance s'appelle déviation primitive, c'est un signe décisif lorsqu'il y a doute sur le côté paralysé.

Si, après avoir recouvert l'œil sain, on examine sa position après que l'uL'il lésé est arrivé à fixer l'objet, on reconnaîtra qu'il s'est dévié à son tour, mais ; dans une étendue deux, trois ou quatre fois plus considérable. Ce déplacement h de l'œil sain, dans ce cas, a reçu le nom de déviation secondaire. Il est facile I de comprendre pourquoi elle est toujours plus grande que la déviation primitive. Pour opérer en effet un certain mouvement, la môme quantité d'influx nerveux est envoyée aux muscles des deux yeux ; mais en cas de paralysie ou de parésie, le degré d'innervation suffisant pour le muscle sain ne l'est plus pour le muscle malade ; de nouveaux effluves nerveux seront donc transmis, et la déviation de l'œil sain augmentera alors que souvent le mouvement de l'œil malade sera à peine esquissé.

Il n'en est pas de même dans le strabisme optique ; la déviation primitive est toujours égale à la déviation secondaire; ce fait est important au point i de vue du diagnostic.

3. Attitude vicieuse de la tête. — Le strabisme paralytique est souvent accom-pagné d'une attitude spéciale qu'on rencontre aussi dans l'hémianopsie. Le malade, pour éviter la diplopie, porte la tète de côté afin de regarder en face . par la partie du champ visuel dans laquelle il ne voit qu'une image. Parfois,» dans le même but, il ferme un œil. Cette inclinaison vicieuse de la tête n'e^l pas toujours sans danger, surtout chez les enfants. Elle peut en effet être cause* de contractures dans les muscles cervicaux et déterminer parfois un arrêt deï développement dans une moitié de la face. Faisons remarquer que le côté vers lequel se produit la déviation indique que c'est un des muscles qui font mouvoir la tète dans le même sens qui est paralysé.

Symptômes subjectifs. 1. Diplopie. — La diplopie, dans le strabisme paralytique, est constante dans le champ d'action du muscle paralysé; c'est là uaji signe d'une grande importance qui peut à la vérité disparaître graduellement t à mesure que la durée de l'affection augmente. C'est le symptôme le plusinquiétant, le plus gênant pour le malade, c'est lui qui le détermine à venir r consulter. On peut l'expliquer : i° par la rapidité de l'apparition de la lésion i qui ne donne pas à la neutralisation le temps de s'effectuer; 2° par le change-ment perpétuel des rapports de position des images sur la rétine; 3» par Tétat normal de la rétine de l'œil brusquement dévié, la sensibilité sensorielle res-tant intacte.

Pour rendre ce signe plus apparent on peut"placer devant l'œil qui jouit de la â meilleure acuité visuelle un verre rouge foncé et, faisant mouvoir une bougie^ dans la sphère d'action du muscle paralysé, le malade voit deux images de la* flamme : l'une blanche et l'autre colorée. On reconnaît ainsi facilement si les ^ images sont homonymes, c'est-à-dire celle du côté droit appartenant à l'œil . droit, ou croisées, c'est-à-dire celle située à droite étant perçue par Fœil gauche. On obtient ainsi un renseignement important, caries images homonymes sont:

STRABISME PARALYTIQUE. 84a produites par le strabisme convergent et les images croisées sont la conséquence d'un strabisme divergent.

Il est facile de se rendre compte du fait en se rappelant que la pupille et la macula se meuvent en sens inverse. Si la pupille se porte en dedans, la macula se dirige en dehors. L'image du point fixé vient donc se peindre en dedans de celle-ci, et comme la sensation visuelle est reportée à l'extérieur sur la projection d'une perpendiculaire au point impressionné, ligne passant parle centre optique, elle parait déviée en dedans. Du reste, nous reviendrons en détail sur cette explication à propos de la paralysie de la troisième et de la sixième paire.

2. Fausse projection des objets fixés. — Il suit du fait précédent que Toeil ne fournit plus que des renseignements incertains sur la détermination de la place occupée par les objets extérieurs. Qu'on prie le malade de fermer l'œil sain et de saisir rapidement sans détourner la tête un verre placé dans le ohamp d'action du muscle paralysé, la main du patient n'arrivera pas jusqu'au verre, mais prendra plusieurs fois de suite une direction fausse.

3. Vertige monoculaire et binoculaire. — Cette fausse projection des objets tient sous sa dépendance le vertige accusé par les strabiques lorsqu'ils marchent un œil étant fermé. C'est là le vertige monoculaire, mais le vertige se in-oduit également dans la vision binoculaire; il est alors la conséquence de la diplopie. Ces vertiges peuvent être parfois accompagnés de nausées, de vomissements, donner lieu à des syncopes et faire penser quelque temps à une lésion cérébrale.

4. Enfin dans certains cas, chez certains malades affectés d'asthénopie à un faible degré, se plaignant de fatigue de la vue, je recommande de rechercher la diplopie; cette fatigue, je l'ai souvent observé, est assez fréquemment le symptôme d'une paralysie qui débute.

5. Ophthalmoplégie totale ou paralysie de tous les inusclcs de Vœil. J'ai signalé sous ce nom à la Société de biologie certains cas de paralysie de tous les muscles d'un œil observés par moi au début de l'ataxie comme symptômes de tumeurs cérébrales.

Causes des paralysies musculaires de l'œil en général. — Les causes du strabisme paralytique sont diathésiques ou accidentelles.

Parmi les causes diathésiques il nous faut mettre en première ligne la syphilis et ensuite la glycosurie.

Paralysies syphilitiques. — Ricord disait qu'une paralysie oculaire était la ■signature de la vérole sur l'œil, c'est dire combien est fréquente l'origine spécifique de cette lésion; elle est en effet en jeu au moins dans les trois quarts des cas. Parmi les paires plus particulièrement atteintes il faut placer la troisième, qui est la paralysie syphilitique type, ensuite vient la sixième; quant à la quatrième elle est plus généralement respectée.

Les paralysies syphilitiques oculaires ont pour caractères communs d'être brusques dans leur début. Elles mettent tout au plus deux à trois jours à se Constituer, mais se complètent rarement; elles affectent plutôt la forme de parésies. Quoiqu'il ne soit pas rare de voir ces paralysies attaquer plusieurs nerfs ou membranes de l'œil, elles n'envahissent généralement pas toutes les branches d'un même nerf; ainsi pour la troisième paire on rencontre souvent la parésie isolée du droit interne, la mydriase seule ou le ptosis. Enfin,

appartenant à la syphilis tertiaire, elles sont justiciables du traitement mixte.

Paralysicti (jh/coauriques. — La glycosurie peut donner lieu aux paralysies de la sixième ou des deux sixièmes paires, les troisième et quatrième paires sont rarement atteintes. Ces paralysies sont fugaces, reviennent puis disparaissent et semblent être sous la dépendance de troubles circulatoires du plancher du quatrième ventricule; leur pronostic est donc celui du diabète et elles peuvent s'accompagner d'autres altérations diabétiques des milieux et membranes de Toeil.

Comme paralysies diathésiques plus rares il nous faut signaler la paralysie saturnine, qui ne s'observe guère que dans les formes graves de l'intoxication; la paralysie diphtdridque, qui atteint de préférence le muscle ciliaire, entraine la mydriase, et se montre pendant la période de convalescence de la maladie.

Les paralysies rhumatismales ou a frigore nous présentent la lésion intermédiaire entre les paralysies diathésiques et les paralysies accidentelles. Elles sont rares, succèdent souvent à un refroidissement manifeste, se déclarr nt parfois au réveil du malade et cèdent ordinairement au traitement local.

Les paralysies traumatiques succèdent ordinairement aux traumatismes du i crâne et constituent souvent les seuls signes des fractures de la base, surtout : celles du rocher. Suivant Panas, c'est la paralysie de la sixième paire qui est • la plus fréquente, grâce aux rapports intimes qu'affectent ces nerfs avec la i paroi crânienne. Dans sa seconde portion, dit le savant chirurgien de l'Hôtel- - Dieu, « le moteur oculaire externe forme une anse verticale qui contourne le rocher et embrasse étroitement l'angle supérieur de celui-ci, près de son ;i sommet. Rien ne sépare le tronc nerveux de l'os, sauf le périoste; partout la i dure-mère l'applique étroitement et le fixe contre le rocher », tandis que les • deux autres nerfs sont séparés du rocher, à l'endroit où ils le contournent : non seulement par la dure-mère, mais encore par toute l'épaisseur du sinus pétreux supérieur. On comprend que dans ces cas les paralysies traumatiques < soient presque toujours absolues et totales.

Au point de vue anatomique les paralysies oculaires peuvent être causées par r une lésion des centres nerveux, ou des cordons périphériques.

Paralysies de cause centrale. — Aux paralysies de l'écorce cérébrale doivent t être rapportés les cas de Landouzy, paralysies du releveur de la paupière (ré- gion postérieure du lobe pariétal) et les rares paralysies oculaires hystériques - (Charcot). Les paralysies bulbaires qui atteignent les noyaux d'origine du glossopharyngien, grand hypoglosse, etc., peuvent aussi envahir les nerfs moteurs il oculaires d'une façon partielle et isolée (moteur interne ou externe), respectant ^ les mouvements pupillaires, s'établissant lentement mais pouvant aussi causer^ une parésie de tous les muscles.

Les paralysies spinales sont sous la dépendance du tabès, plus rarement de la sclérose disséminée.

Ces paralysies ataxiques ont une assez grande importance clinique en ce [ sens qu'elles peuvent rester longtemps le seul symptôme de la maladie au début. Généralement monoculaires, partielles, émiettées (Fournier), ne déterminant parfois qu'un simple ptosis ou une faible mydriase, les paralysies ataxiques pouvant affecter la troisième et la sixième paire intéressent plus particulièrement la quatrième. Comme les paralysies du diabète, elles sont mobiles, disparaissent pour revenir bientôt parfois dans l'autre reil. Celles

qui sont permanentes sont dues à la sclérose du nerf lésé. Elles prennent, dans certains cas, les allures caractéristiques des douleurs fulgurantes et les douleurs se montrent dans la sphère du trijumeau.

Les lésions anatomiques pouvant déterminer l'apparition de ces paralysies oculaires sont fort diverses; elles peuvent tenir à de simples troubles circulatoires, mais aussi aux ramollissements inflammatoires, aux hémorrhagies, embolies, tumeurs tuberculeuses, gommes, etc., ainsi qu'à la compression produite par ces tumeurs sur les troncs nerveux dans leur trajet intra-crànien ; il en est de même pour les exostoses, périostites, méningites et traumatismes.

Il n'est pas toujours facile de distinguer les variétés anatomiques de paralysies. Lorsque plusieurs paires sont affectées en même temps, on peut penser cependant que le foyer siège à la base, là où les nerfs sont très rapprochés les uns des autres. On peut encore tirer certains indices de ce fait que la paralysie est totale ou partielle. Dans le premier cas, pour la troisième paire, il y a lieu de croire que le tronc est intéressé avant la subdivision de plusieurs branches; dans le second cas (paralysie partielle, dissociée), on pourra songer à une lésion centrale ou corticale.

Quant aux lésions de la fibre musculaire elle-même donnant lieu au strabisme, elles sont mal connues; nous ne possédons aucune donnée anatomique sur les paralysies à frigore; on a cependant décrit une dégénérescence cireuse survenue dans l'anémie progressive. Le muscle oculaire qui ne reçoit plus d'innervation s'atrophie-t-il ? Cela est au moins douteux et les muscles de l'orbite semblent faire en cela exception à la règle générale.

Traitement du strabisme paralytique. — Le traitement des paralysies oculaires est (a) médical, (6) orthopédique ou (c) chirurgical.

[a] Les deux premières méthodes thérapeutiques conviennent surtout aux cas récents. Dans les cas anciens en efîet, la rétraction du muscle antagoniste est telle que la déviation est définitive et qu'il n'y a plus à espérer d'amélioration spontanée.

Lorsque la malade est à son début, il faut en rechercher la cause. Est-on en présence d'une afîéction rhumatismale? Il faudra avant tout éviter les refroidissements et protéger le côté atteint; on insistera, dans la première période, sur les dérivatifs intestinaux, les sudorifiques, salicylate de soude, etc., après la cessation des phénomènes inflammatoires, l'électricité peut rendre de grands services.

La syphilis est-elle en cause? L'iodure de potassium à hautes doses, les frictions et injections mercurielles sont indiquées. Sous l'influence du traitement spécifique la maladie cède habituellement en cinq ou six semaines. Mais il est important d'agir avec rapidité et énergie, car la paralysie musculaire est, on le sait, souvent le premier signe d'une syphilis cérébrale ou spinale qui peut avoir les suites les plus fâcheuses.

De même aux paralysies du diabète, du tabès, du saturnisme, etc., conviendra le traitement de ces maladies.

Quelle que soit la cause du strabisme paralytique, il est certains moyens généraux qu'il ne faudra pas négliger : vésicatoires à la tempe, mouches de Milan, électricité (courants continus tous les deux jours pendant 4 à 5 minutes au plus).

Certains symptômes gênants, diplopie, vertiges, peuvent être combattus, ou

tout au moins fort atténués par l'usage de verres dépolis placés devant l'œil atteint.

Lorsque l'écartement des deux images est peu considérable et surtout dans les lésions des muscles élévateurs ou abaisseurs on peut se servir avantageusement de prismes dont la base sera tournée du côté du muscle paralysé. Si les images présentent en môme temps une déviation latérale et verticale on peut la corriger à l'aide d'un prisme à réfraction latérale placé devant un œil et d'un second prisme à réfraction verticale placé devant l'autre.

(b) On peut obtenir par l'emploi des prismes un traitement orthopédique du strabisme. Étant trouvé, par exemple, le prisme qui corrige complètement et exactement la diplopic, si on en donne un autre d'un degré inférieur la contraction des muscles paralysés peut être favorisée de telle façon que, sans trop d'effort, sans fatigue tout au moins, la diplopie disparaisse néanmoins. Après un certain temps on peut essayer un prisme plus faible. On comprend que le choix de ces prismes est délicat et exige beaucoup de précautions.

Enfin, pour s'opposer à la contraction du muscle antagoniste, Michel a conseillé le traitement préventif suivant dont Meyer s'est bien trouvé : laconjom tive préalablement cocaïnisée est saisie avec une pince au niveau de l'inserlioi! sclérale du muscle malade, puis on fait subir au globe des tractions plusieui > fois répétées pendant deux minutes dans le sens du muscle.

(c) Traitement chirurgical. — Après 6 ou 8 mois, alors que le strabisme paralytique a résisté à tout traitement, il faut recourir à l'intervention chirurgicale.

Trois cas peuvent se présenter : l° ou bien le muscle paralysé n'a rien gagm^; il est resté complètement impuissant ; 2° ou bien ce même muscle n'a reconquis qu'une partie de sa force primitive ; 3» ou bien enfin ses contractions sont redevenues normales, mais c'est l'antagoniste qui, retracté, est devenu plus puissant. En d'autres termes, au point de vue clinique, l'excursion de l'œil c-t nulle, incomplète ou complète dans le champ du muscle primitivemoni atteint.

Dans le premier cas, la paralysie étant restée complète, le traitement chirurgical est surtout esthétique, car il est impossible de rétablir la vision binoculaire. On remédiera à la difformité par la ténotomie du muscle retracté jointe à l'avancement du muscle paralysé.

Dans le second cas, la section du muscle antagoniste qui retarde la guérison est indiquée; l'opération permet au muscle j^arétique de reprendre ses fonctions.

Le troisième cas est d'un traitement plus facile, car la simple section d muscle rétracté rétablira la vision binoculaire.

Lorsqu'on a affaire à une lésion des muscles releveurs ou abaisseurs il est préférable d'affaiblir d'une certaine quantité le muscle symétrique sain, car la ténotomie du muscle malade est presque toujours suivie d'une correction trop considérable. Quant à la technique de ces opérations, nous l'exposerons plus loin à l'article Traitement du strabisme.

Nous pouvons maintenant étudier chaque paralysie oculaire en particulier.

ÉTUDE DES PARALYSIES OCULAIRES EN PARTICULIER

1. — Paralysie de la troisième paire ou du moteur oculaire commun.

Nous avons observé plus haut que le nerf de la troisième paire envoie ses ibres aux muscles droit interne, droit supérieur, droit inférieur, au petit blique, au sphincter pupillaire et à l'élévateur de la paupière supérieure. La paralysie de ce nerf peut s'étendre à toutes ses branches et constituer ne paralysie complète; ou bien on ne trouve qu'une partie de ses filets {faiblis dans leurs fonctions, ce qui constitue une paralysie incomplète. Il mporte d'étudier chacune de ces variétés, et d'indiquer quelques symptômes articuliers qui se rapportent à la paralysie de deux troisièmes paires.

A. — Paralysie complète de la troisième paire.

Symptomatologie. — Signes anatomiques. — 1. Le premier symptôme, le lus caractéristique, est la chute de la paupière supérieure (ptosis), qui ne se ■élève point lorsqu'elle est complète malgré les plus grands efforts du malade. 8 ptosis diffère esseatiellement de celui occasionné par le spasme, en ce sens u'en soulevant la paupière avec les doigts on ne trouve point de résistance, t lorsqu'on la fait relâcher ensuite, elle s'abaisse lentement.

2. Les mouvements de l'œil en haut, en bas et en dedans sont complètenenl annihilés ; la cornée et la pupille se trouvent dans la ligne médiane, >u acculées vers l'angle externe de l'orbite. Au lieu de se tourner dans diffécnts sens, il ne fait que subir des mouvements légers de rotation autour de on axe par l'effet du muscle grand oblique. La convergence des deux yeux st abolie et il y a un strabisme divergent.

3. La pupille subit une dilatation moyenne, et devient immobile. Cette my- 1 1 iase n'est pas très prononcée et, sous l'influence de l'atropine, elle peut attein- Ire des proportions bien plus considérables. C'est la paralysie des branches iliaires qui amène cette altération, suivie en même temps d'une paralysie du muscle accommodateur.

L'œil malade semble être propulsé en avant et faire une saillie hors de orbite, ce qui n'est dû qu'au relâchement des trois muscles droits et du petit ) blique, qui ne l'entraînent pas assez profondément dans le fond de l'orbite.

La diplopie se montre avec ce signe particulier que les images sont croisées, .il figure ci-contre en donne une facile explication; supposons une paralysie de a troisième paire gauche. L'œil droit n'étant point dévié regarde le point o et l'çoit l'image de cet objet dans la macula en 7n ; l'œil gauche étant dévié en lehors ne peut plus recevoir l'image de l'objet o sur la macula, qui regarde ■ers le point a, mais elle se peint sur la portion de la rétine située en liîhors de la tache jaune m. Et comme, d'après les lois physiologiques, toute iiiprcssion qui se produit sur la partie externe de la rétine est renvoyée Il dedans de l'axe optique, il s'ensuit que cette image sera du point o', pro- ■lée en o", en croisant la ligne o m qui se dirige vers l'objet lui-même. C'est GAi.EzowsKi, 30 éclit. 54

ainsi que l'image o", qui se trouve située à droite du malade, appartient à l'œil gauche, et celle qui est à sa gauche appartient à. l'œil droit non dévié.

Lorsque le malade regarde directement en face et dans le plan horizontal les images paraissent au même niveau. L'image de l'œil paralysé paraîtra au contraire plus basse, quand il regardera en bas et elle paraîtra plus naute lorsqu'il regardera au-dessus du plan horizontal.

Fig. 447. — Direction des axes visuels dans le strabisme divei-geut (*).

L'écartement des deux images devient d'autant plus prononcé] que l'objet est porté dans la direction de l'œil sain et par conséquent vers le muscle pa- ralysé.

La diplopie rend la vision vague et incertaine, suivie, au bout de quelque temps, d'une fatigue considérable et de vertiges. Mais si la paralysie est complète, la chute de la paupière a au moins cet avantage qu'elle empêche ladi- plopie de se produire.

B. — Paralysies partielles de la troisième paire.

§ A. — Paralysie du droit interne.

La paralysie du droit interne est la plus fréquente des paralysies partielles de la troisième paire. Elle a pour caractères distinctifs :

(*) a m. axe visuel de UcEil strabique ; o m, axe visuel de l'œil sain : o", fausse image appartenant à l'œil strabique.

ÉTUDE DES PARALYSIES OCULAIRES EN PARTICULIER. 851

1" Une diminution de la mobilité du globe en dedans;

2" Strabisme divergent par suite de la prépondérance du droit externe;

3" L'attitude du malade qui tourne la tête à gauche si c'est le droit interne droit qui est affecté, ou à droite si c'est le droit interne gauche.

4''L'écartement des images augmente à mesure que l'objet approche, c'està-dire sollicite la convergence, les images restent au même niveau et parallèles dans les mouvements cardinaux en haut et en bas, mais il n'en est pas de même dans les mouvements diagonaux, c'est-à-dire que l'image fausse est plus basse quand l'œil est porté en haut et en dedans ; elle est au contraire plus haute que l'image vraie quand l'œil regarde en bas et en dedans. Remarquons {ue cet écartement des images est ici beaucoup moins prononcé que lorsque la paralysie affecte les muscles abaisseurs ou releveurs.

§ B. — Paralysie du droit supérieur.

On se souvient que ce muscle n'est pas le seul à agir pendant le mouvement d'élévation du globe de l'œil; le petit oblique contribue aussi à ce déplacement, puisqu'il attire la cornée en haut et en dedans. La maximum des symptômes apparaîtra donc en faisant porter le regard en haut et en dehors, mouvement où le droit supérieur a le plus de part.

Cette paralysie partielle est donc caractérisée par un strabisme inférieur et externe, par une diplopie assez peu gênante ne se manifestant que lorsque le malade élève les yeux. La différence de niveau des images s'accuse d'autant plus que l'objet fixé s'élève davantage et que l'œil est en abduction plus marquée. C'est l'image fausse qui est la plus haute et inclinée sur l'image vraie de manière à s'en rapprocher par la base.

§ G. — Paralysie du droit inférieur.

Le muscle abaisseur et légèrement adducteur de la pupille combine, dans le mouvement d'abaissement, son action avec le grand oblique. La paralysie est caractérisée par un strabisme supérieur et légèrement divergent.

La diplopie, plus importante au point de vue du diagnostic, n'existe que dans le champ visuel inférieur.

Les images sont croisées écartées en hauteur, et l'image fausse plus basse que l'image vraie et s'inclinant vers elle par son sommet. L'inégalité des images croît à mesure que le regard se porte davantage en haut et en dehors.

§ D. — Paralysie du petit oblique.

C'est Cuignet (de Lille) qui a eu l'occasion d'étudier cette paralysie partielle avec la plus grande précision. Voici les signes qui permettent d'en faire le diagnostic :

L'œil paralysé paraît être légèrement dévié en bas et en dedans ; on s'en assurera en cachant l'œil sain ; immédiatement l'œil malade en se redressant se portera en haut et en dehors.

Il existe une diplopie aux images homonymes dans toute l'étendue du champ visuel supérieur; cette diplopie existe à peine sur la ligne horizontale; au-dessous de cette ligne elle n'existe point.

A mesure qu'on porte l'objet, une bougie par exemijle, en haut et en dehors, les images s'écartent latéralement en hauteur, et leurs extrémités supérieures divergent sensiblement, l'une d'elles devenant oblique.

Le trouble de la vue devient très prononcé, surtout lorsqu'on doit travailler sur des objets fins; il existe alors un dédoublement des objets et une fatigue très prononcée.

Il existe quelquefois, avec la paralysie du petit oblique, de la mydriase avec chute de la paupière supérieure.

Dans une paralysie du petit oblique très accentuée, accompagnant la paralysie complète de la troisième paire, j'ai trouvé un signe diagnostic dans l'aspect de la papille, qui exécute un mouvement de rotation et se place obliquement, de sorte que ses vaisseaux sont dirigés tous visiblement en dedans, et la papille paraît même couchée.

Les figures 448 à 450, empruntées à Cuignet, montrent les rapports relatifs de deux images dans le plan horizontal, au-dessus et au-dessous de ce plan.

Positions du haut.

Horizon.

en O

o eu

eu o

o eu

Horizon.

Positions du bas.

Fig. 448 à 450. — Schéma des positions des images diplopiques dans la paraly-i'

du petit oblique.

On pourrait confondre cette paralysie avec la diplopie physiologique^ qui peut être obtenue lorsqu'on regarde très fortement en haut et en dehors. Dans cette direction, l'association de deux yeux ne se fait pas bien, et il se produit une déviation aux images croisées, contrairement à la paralysie du petit oblique, où les images sont homonymes.

La paralysie du petit oblique a de nombreux points communs avec celle du droit supérieur; on l'en distinguera néanmoins parles signes suivants:

Le strabisme est interne en môme temps qu'inférieur, les images sont homonymes et non croisées, et leur écartement augmente dans l'abduction.

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