IV. Ne guérissent qu'avec le secours du

traitement spécifique, et d'une façon lente, progressive.

§ II. — Paralysie de la quatrième paire ou du nerf pathétique.

On peut parfois reconnaître la maladie à distance, rien que par la position de la tète du malade ; il la tient en effet tournée constamment en bas et de côté, soit pendant la marche, soit lorsqu'il veut fixer quelque chose. En voyant ces malades de loin on croirait qu'ils sont atteints d'un torticolis qui les empêche de remuer la tète. Cette direction de la tète est due à la diplopie que le malade cherche à éviter, et il tourne à cet effet son regard vers le côté où les deux yeux ne voient pas double.

So4 MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL.

Ces malades éprouvent à la longue une grande fatigue dans les youx par suite d'un trouble de la vue qui les empêche de travailhir, de lire ou d'écrire. Des douleurs de tête et des étourdissements deviennent intenses, et s'accompagnent môme, chez quelques individus nerveux, de vomissements (Desmarres p6rc). Souvent il y a de la photophobie et du larmoiement, qui ne sont dus qu'à la fatigue.

La diplopie est un des signes les plus caractéristiques de la maladie et qui permet à lui seul de reconnaître la paralysie. Le malade se plaint d'ordinaire de ce que tous les objets situés dans la moitié inférieure du champ visuel lui apparaissent doubles, les deux images étant superposées l'une audessus de l'autre.

L'examen, fait au moyen d'un verre rouge placé devant l'un des deux yeux, donne les résultats suivants :

Les deux images sont homonymes, comme dans la paralysie de la sixième paire, c'est-à-dire que l'image de l'œil droit se trouve à droite du malade et l'image de l'œil gauche se voit à gauche. En face les images sont superposées l'une au-dessus de l'autre, et peu écartées latéralement; la fausse image est plus basse. A mesure que la bougie est portée dans le sens d'action du muscle paralysé, c'est-à-dire en bas et en dehors, les deux images s'écartent réciproquement en hauteur et en latéralité. Les deux images inclinées l'une sur l'autre sont plus rapprochées par en haut. L'image du côté malade ]iaraît être plus éloignée que celle de l'œil sain. Cette particularité tient, selon moi, à ce que dans l'œil sain l'image se fait dans la direction de la macula, où l'axe est le plus long tandis que l'image de l'œil malade se dessine sur la partie latérale de la rétine, qui se trouve sur un axe de l'œil relativement plus court. Or, nous savons que plus l'image d'un côté de la lentille est éloignée, plus elle se trouve de l'autre côté, et vice versâ.

La diplopie n'existe point au-dessus de la ligne horizontale, puisque dans tout le champ visuel supérieur le muscle grand oblique n'a aucune ;i tion, et sa paralysie reste de ce côté sans influence. C'est au moyen de ce signe qu'on peut reconnaître la paralysie de la quatrième et celle de la sixième , paire; dans cette dernière, en effet, la diplopie existe dans tout le champ ex- | terne, en haut comme en bas.

Malgré la diplopie aux images homonymes, la déviation de l'œil en dedans est si peu prononcée qu'il est extrêmement difficile de la reconnaître à l'œil nu. Cette déviation peut être pourtant constatée si l'on se sert d'un verre blanc dépoli sur une de ses surfaces. En plaçant, en effet, ce verre devant l'œil paralysé, pendant qu'on fait fixer au malade un objet quelconque placé en face de lui et un peu en bas, on constate facilemennt que l'œil sain subit un déplacement sensible en bas, pendant que l'œil malade reste relativement plus élevé, et en même temps légèrement convergent.

Lorsque la paralysie du grand oblique a duré un certain temps, elle peut amener une contraction secondaire de son antagoniste, qui est le petit oblique. Le diagnostic devient alors beaucoup plus facile, vu que la diplopie ne s'arrêtera plus au-dessous de la ligne horizontale, mais qu'elle s'observera aussi dans le champ visuel supérieur. On reconnaît cette complication par ce fait que les images deviennent croisées dès qu'on se porte au-dessus de la ligne horizontale, tandis qu'il était convergent, et les images homonymes dans le champ

ÉTUDE DES PARALYSIES OCULAIRES EN PARTICULIER. 8bb visuel inférieur, le petit oblique par sa contraction attirant l'œil en dehors.

Diagnostic différentiel. - La paralysie de la quatrième paire ressemble d une nmnière frappante à celle de la sixième paire, mais l'examen fait au moyen !run verre rouge permet d'établir le diagnostic. Et en effet, dans la paralysie delà quatrième paire, la diplopie aux images homonymes n'existe qu au-dessous de la ligne horizontale, tandis que dans la sixième paire elle se révèle dans tout le champ visuel externe, en haut aussi bien qu'en bas. D autre part, les images sont superposées dans la première maladie, et 1 ecartement augmente à mesure qu'on porte l'objet plus bas. Nous verrons plus loin que cela n'existe point dans la paralysie de la sixième paire.

Marche et pronostic. - L'affection paralytique de la quatrième paire res e sta^ tionnaire pendant plusieurs semaines, puis elle entre rapidement dans la période de guérison. Souvent elle se complique de la même affection d autres nerts moteurs, et particulièrement du droit externe. La guérison est la règle générale.

Êtiologie. — La syphilis doit être considérée comme une des causes les plus fréquentes de la maladie. Les causes rhumatismales arthritiques goutteuses, ùnsi que les affections de la moelle épinière, donnent aussi lieu à cette paralysie Au mois de janvier 1870, le docteur N. Guéneau de Mussy a bien voulu lu'adresser un malade, le comte D..., âgé de vingt-huit ans, atteint de paralysie de la quatrième paire gauche. Il était sujet à des attaques de goutte se iraduisant par des troubles gastriques, des douleurs très violentes de l'estomac et de la région rénale, qui se terminaient le plus souvent par une élimination plus ou moins abondante d'un sable fin, dans les urines, ressemblant à de la brique pilée, et souvent accompagnée d'hémorrhagies abondantes. Ces phénomènes ayant cessé quelques semaines avant, il fut atteint de paralysie de la quatrième paire, qui du reste guérit chez lui assez facilement sous l'influence d'un régime convenable.

Lorsque la paralysie de la quatrième paire se complique de celle de la sixième du môme côté, il y a lieu de supposer que l'affection est syphilitique et que le siège principal d'altération se trouve 9,u point de passage de deux nerfs par la fente sphénoïdale.

§ m. — Paralysie de la sixième paire ou du droit externe.

Cette paralysie est peut-être aussi fréquente que celle de la troisième paire. Elle est aussi assez fréquemment binoculaire. Elle présente les symptômes suivants :

Symptomatologie. — Le malade ne tient pas la tête directement en face, mais il la tourne constamment du côté de l'œil paralysé. Il conserve cette position pendant la marche aussi bien que lorsqu'il veut fixer quelque chose, ce qui lui permet d'éviter la diplopie, très gênante pour la vue.

Le trouble de la vue est très prononcé lorsque le malade veut regarder des deux yeux, mais il se dissipe complètement par l'occlusion d'un œil. Ce trouble est évidemment dû à la diplopie, et il est bien plus prononcé que dans une paralysie occupant les deux yeux.

La paralysie de deux sixièmes paires est souvent accompagnée d'un phénomène tout particulier de vertige, que notre excellent ami le docteur Guignet (d'Alger) a décrit sous lenom de vertige oculaire.

Dans la paralysie monoculaire le malade a de la peine à fixer les objots d'un seul œil paralysé et à se conduire, à cause du déplacement de chîKiiif; objet qu'il veut voir et du mouvement oscillatoire qu'exécutent ces objets (Ciiignel). Tous les malades déclarent que lorsqu'ils marchent sur le trottoir d'une rue fréquentée, il leur semble voir le trottoir prendre une direction oblique et un peu du côté de l'œil malade. Ils prennent alors cette direction fictive, et se heurtent forcément contre les vitrines des marchands, les voilures qui passent, etc. ; c'est pour éviter ces accidents qu'ils sont forcés de cacher l'œil malade et de ne se servir que d'un seul œil.

Le malade voit double, et les images sont homonymes comme dans la paralysie de la quatrième paire. Ainsi lorsqu'on place un verre rouge devant l'œil droit, par exemple, l'image rouge d'une bougie allumée se verra à droite, et l'image blanche à gauche du malade. Cette diplopie apparaîtra vers la ligne médiane, avec un très léger écartement latéral; mais plus on porte la bougie allumée du côté du muscle paralysé, plus les images s'écartent, et vice vers

Voici de quelle façon on peut expliquer ce phénomène : dans l'état physiologique le grand oblique concourt, avec le droit externe et le petit oblique, au mouvement de l'œil en dehors. Sa paralysie diminue la somme de cett€

Fig. 451. — Direction des axes visuels dans le strabisme convergent (*).

force musculaire, et le muscle antagoniste, le droit interne, entraîne l'oeil plus fortement en dedans que d'habitude. Il s'ensuitnaturellementun strabisme convergent avec diplopie aux images homonymes. La figure ci-jointe explique cette diplopie (fig. 45 1 ). L'œil gauche, étant tourné en dedans, ne peut recevoir

(*) m 71, axe visuel de l'œil sti-a'jique ; o, objet que l'on regarde; o", fausse image appartenant strubique.

œil

ÉTUDE DES PARALYSIES OCULAIRES EN PARTICULIER. 857 l'image de l'objet o que sur la partie interne de la rétine en o'; et comme toutes les impressions de la partie interne de la rétine (en dedans de la macula) sont reportées en dehors, il s'ensuit que l'image o' sera vue par 1 œil ijaucheen o", par conséquent à gauche de l'objet réel, tandis que l'objet o sera vu par l'œil droit dans sa position réelle et en face de lui.

La diplopie existe aussi bien au-dessus qu'au-dessous de la ligne horizontale, et comme le droit externe n'a aucune influence sur le méridien vertical, ce dernier reste parallèle à celui de l'autre œil.

Dans la paralysie des deux sixièmes paires, l'écartement des deux images augmente chaq Je fois qu'on porte la bougie soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. En face du malade les images se trouvent très rapprochées.

Par suite de la paralysie de la sixième paire, l'œil se trouve entraîné en dedans, et il y a un strabisme convergent qui est d'autant plus prononcé, que la paralysie est plus complète. Lorsqu'on cache l'œil sain, et que l'on fait tourner l'œil malade en dehors, on le voit exécuter des mouvements saccadés, ondulés et en zigzags, ce qui est dû, selon de Graefe, à l'action alternative des

deux muscles obliques.

Quand la paralysie est ancienne, la pupille peut présenter certaines particularités : on observe parfois un certain degré de myosis dû à la contracture des muscles de la troisième paire et du sphincter de Tiris, comme cela arrive pour les antagonistes dans toute paralysie qui dure longtemps. Quelquefois le myosis est remplacé par de la mydriase; ce fait s'explique en admettant que c'est la sixième paire et non la troisième qui envoie la racine motrice du ganglion ophtalmique. Cette anastomose a été démontrée par les recherches anatomiques de Pourfour Dupetit, Grant (de New-York) et Longuet.

Nous avons fait remarquer que la paralysie de la sixième paire est souvent binoculaire. Cette constatation clinique s'explique par le voisinage des deux racines des nerfs droit et gauche naissant sur le plancher du quatrième ventricule. Il n'est pas étonnant qu'une même lésion retentisse sur deux points si rapprochés.

Ajoutons qu'une forme rare de paralysie de la sixième paire, décrite par Fereol et Graux, s'accompagne de déviation conjuguée de l'autre œil et n'est point révélée par la diplopie. Ce symptôme est important au point de vue de la localisation et permet d'affirmer que c'est le noyau du moteur oculaire externe qui est atteint.

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§ I. — Contractions spasmodiques des muscles de l'œil.

Avant de passer à l'étude du strabisme optique, disons quelques mots des affections spasmodiques du muscle de l'œil pouvant entraîner certaines déviations du regard : 1° contractions spasmodiques, 2° déviation conjuguée et 3° nystagmus.

Symptomatologie. — Les contractions spasmodiques des muscles de l'œil sont très rares, c'est dans le muscle droit interne qu'elles se déclarent plus spécialement, tandis que les autres branches du nerf de la troisième paire sont à peine affectées ; mais ce qui est digne de remarque, c'est que presque toujours, avec la contraction interne, il y a aussi le blépharospasme.

La diplopie est un signe constant de ce spasme, et elle est homonyme, pareille à celle qu'on observe dans la paralysie de la sixième paire. Mais Q n'est pas difficile de faire le diagnostic entre ces deux affections : la paralysie, en effet, donne lieu à une diplopie aux images homonymes, qui restent fixes et sans mouvement; dans la contraction du droit interne, il y a au contraire des oscillations continuelles entre les deux images, qui se rapprochent ou s'écartent réciproquement pendant que le malade fixe une bougie. Par moments la diplopie disparait subitementpour quelques minutes, quelques heures ou même quelques semaines, pour réapparaître de nouveau, comme cela arriva justement à un malade qui me fut adressé par le docteur Guéneau de Mussy, en 1869.

Dans tous les strabismes spasmodiques en général, il y a des douleurs névralgiques s'étendant à toute la moitié de la tête et qui surviennent par crises. Souvent il y a de la photophobie et du larmoiement.

La contraction du droit interne peut se produire d'une manière secondaire et après que la paralysie de la sixième paire aura duré un temps plus ou moins long.

Stilling a rapporté l'observation d'un malade affecté d'un spasme du droit inférieur et de l'oblique supérieur, ayant donné lieu à une diplopie très gênante pour le malade.

Contraction spasmodique du droit externe. — Cette variété de spasme oculaire se rencontre rarement d'une manière isolée, mais je l'ai vue alterner avec le spasme du droit interne.

La contraction du droit externe doit amener une déviation de l'œil en dehoi*s (strabisme divergent).

Mais le signe le plus caractéristique de ce spasme est la diplopie aux images croisées : contrairement aux paralysies musculaires, les deux images ne restent jamais fixes, et tantôt elles se rapprochent, tantôt s'éloignent lune de l'autre.

Je l'ai vue se déclarer chez un individu atteint d'ataxie locomotrice, et qui se trouvait dans le service du docteur Fournier, à T Hôtel-Dieu, en 1867. Ce malade voyait deux images, et tantôt elles étaient croisées l'une par rapport