DÉVIATION CONJUGUÉE

\ l'autre, tantôt homonymes. C'était une ataxie des muscles de l'oeil pareille à celle que l'on constate dans d'autres parties du corps. Ce phénomène était unique dans son genre, et nous l'avons pu examiner pendant plusieurs semaines en présence des docteurs Fournier, Duchenne (de Boulogne) et

Bevillout. . , f j-ff>

Étiologie. —Les causes de strabisme spasmodique sont très variées, et ûiiie rent peu de celles que l'on constate dans d'autres affections spasmodiques. En -énéral il faut examiner avec soin l'état de l'appareil dentaire; nous avons obtenu, en effet, la guérison de deux cas de strabisme spasmodique en faisant retirer les chicots dont pourtant les malades ne se plaignaient point.

Le refroidissement et l'exposition d'une moitié de la face au courant d'air peuvent aussi prédisposer à cette affection.

Traitement. — L'extraction des chicots et de dents cassées, de même que laurification de dents cariées, doit être tentée en premier lieu.

Les injections morphinées hypodermiques pourront être aussi employées efficacement. On pourra obtenir en outre un soulagement très sensible par l'application des sachets aromatiques ou d'ouate aromatisée sur l'œil et le ,côté endolori de la tète.

L'usage des conserves bleues ou neutres, avec un verre dépoli pour l'œil malade, pourra diminuer sensiblement les symptômes morbides et contribuer d'une certaine manière à la guérison.

Dans le cas de spasmes de l'oblique supérieur et du droit interne, observé par Stilling, la diplopie a été facilement neutralisée par l'usage de lunettes onvexes décentrées.

§ II. — Déviation comjuguée.

On désigne sous ce nom une paralysie totale ou incomplète des mouvements associés des yeux dans un sens donné. Ce symptôme, sur lequel Prévost (de Genève) a attiré l'attention, accompagne certaines lésions cérébrales d'ordre convulsif ou paralytique.

Dans le premier cas, la déviation conjuguée est généralement symptomatique d'une tumeur, d'une méningite ou d'une hémorrhagie méningée.

Dans le second, elle se montre chez les hémiplégiques après l'attaque apoplectique. Elle est de courte durée, elle a une valeur diagnostique considérable et permet de distinguer l'apoplexie du coma d'origine toxique ou asphyxique.

Dans les deux cas, la déviation conjuguée a, au point de vue des localisa lions, une grande importance. Elle se fait en sens contraire suivant que la lésion qui lui donne naissance est de nature destructive ou irritative.

Lorsque le malade fuit son côté paralysé et tourne la tête et les yeux vers sa lésion, celle-ci est hémisphérique ; dans l'attitude contraire la lésion est mésocéphalique (Vulpian et Prévost).

Lorsque le malade sent ses membres convulsés et tourne la tête et les yeux vers sa lésion, celle-ci est mésocéphalique; la lésion est hémisphérique dans l'attitude contraire (Landouzy, Grasset).

Ce phénomène de la déviation conjuguée démontre donc cliniquement que dans chaque hémisphère se trouve un centre oculo-moteur cortical préposé

aux mouvements associés des yeux. Ce centre se trouverait, d'apr^is les rares autopsies publiées, dans la circonvolution frontale ascendante.

Ajoutons que Duval et Laborde ont décrit en 1880 les anastomoses soupçonluics déjà en 1874 (Achille Foville) reliant le noyau du moteur oculaire externe à celui du moteur interne du côté opposé.

§ III. — Nystagmus ou spasme oscillatoire des muscles de l'œil.

On donne le nom de nystagmus (vtuoTâU, je m'incline) à un état morbide dans lequel les globes oculaires exécutent des mouvements oscillatoires involontaires, rythmiques, plus ou moins continus, le plus souvent inconscients.

Symptomatologie. — Les yeux sont agités de mouvements oscillatoires : le plus souvent ils sont prononcés dans le sens latéral, quelquefois ils sont verticaux, obliques ou rotatoires. Lorsque les yeux fixent un objet éloigné, le tremblotement devient très prononcé : il se calme au contraire à mesure que le malade cherche à fixer les objets petits et rapprochés, qu'il lit, écrit ou s'adonne à tout autre travail d'application; il s'arrête pendant le sommeil. Ces mouvements fatiguent certains malades pendant la fixation prolongée, au point que quelques-uns sont pris de nausées et de vertige.

Les impressions morales, les fatigues et toutes les autres causes d irritation nerveuse prédisposent d'une manière sensible à l'augmentation du nystagmus, sans que pour cela la vue soit plus affectée, et le malade ne s'aperçoit point que ses yeux exécutent des mouvements oscillatoires.

Les oscillations des globes oculaires sont parfois accompagnées de mouvements analogues de la tête, s'efTectuant à l'ordinaire autour du même axe que celui des yeux et en sens contraire de ces derniers, de telle sorte qu'on a p attribuer à ce phénomène secondaire une cause compensatrice.

Le nystagmus est congénital ou acquis.

Dans le premier cas, il apparaît dès la naissance ou se développe daus la première enfance et tient presque toujours à une faiblesse de l'acuité visuelle (leucomes, cataractes, hypermétropie, astigmatisme, rétinite pigmentaire, etc.).

Il est souvent héréditaire. « Le nystagmus, dit Legrand du Saulle, est l'un des stigmates de l'hérédité pathologique. C'est une tare qui existe rarement isolée. »

On a signalé depuis longtemps la coïncidence des oscillations rythmiques des globes oculaires avec l'albinisme. Cette affection peut néanmoins, mais plus rarement, être observée chez des sujets doués d'une bonne acuité visuelle.

Lorsque le nystagmus est acquis, il peut être professionnel ou tenir à des lésions du système nerveux.

Le nystagmus professionnel a été fréquemment observé chez les mineurs, les ouvriers travaillant dans les houillères. Quelques faits isolés ont été signalés chez des couturières. Dans ces cas les malades perçoivent un mouvement apparent des objets, symptôme qui peut être la cause des vertiges fréquents qui se montrent chez des individus prédisposés du reste à ce trouble par l'anémie. Chez les mineurs l'affection est liée à un certain degré d'héméralopie.

Le nystagmus symptomatique d'affections cérébrales est une manifestation de certains vices de conformation de la tête et du cerveau, l'hydrocéphalie

NYSTAGMUS OU SPASME OSCILLATOIRE DES MUSCLES DE L'ŒIL. 861 Ihronique de la sclérose en plaques, lorsque les lésions affectent le ventricule it les couches optiques (il est rare dans l'ataxie), d'une hémorrhagie ou d'un Jamollisseînent des mêmes régions. Selon Gadaud, il se rencontre avec la

Kéviation conjuguée des yeux et la rotation de la tête du côté de la lésion. Il eut apparaître dans la méningite ou méningo-encéphalite, ou être consécutif V un traumatisme (Nagel, Cohn).

; Par l'exposé précédent, il est facile de supposer que nous savons peu de •hose sur Vétiologie et la pathogénie du nystagmus. Quelle est la nature du lien [ui rattache l'oscillation des globes à la faiblesse de l'acuité visuelle? Cette 1 ornière est-elle cause ou les deux faits sont-ils tous deux sous la dépendance l'une môme affection cérébrale? Il est impossible de le dire.

Quant au nystagmus professionnel, on a voulu incriminer, pour en donner l'explication, l'influence délétère des gaz contenus dans les mines. Mais la théorie de l'épuisement de l'innervation par fatigue musculaire compte plus lie défenseurs (de Graefe, Wilbrand, Dransart, etc.) ; il ne faut pas oublier en ffet que les mineurs travaillent avec un éclairage insuffisant, dans une position fort gênante, les regards élevés dans un état de convergence asymétrique, t imposent à leurs muscles oculo-moteurs une fatigue considérable. Ces mus- ( les par excès de travail sont pris alors des contractions cloniques qu'il est fréquent d'observer dans d'autres régions à la suite de fatigues et de contractions musculaires excessives.

Les altérations des muscles eux-mêmes peuvent aussi, jusqu'à un certain point, prédisposer à cette maladie. Tantôt ce sont des contractions spasmodiques souvent répétées qui occasionnent cet état, dans d'autres cas le nystagmus résulte, d'après Gadaud, d'un défaut de largeur ou d'extensibilité d'un ou de plusieurs muscles.

Traitement. — L'affection en elle-même n'étant le plus souvent que symptomatique, c'est contre les affections principales qu'on devrait diriger son attention.

L'indication capitale à remplir est de chercher à augmenter l'acuité visuelle par tous les moyens possibles. La correction des défauts de réfraction, la i réation de pupilles artificielles, l'extraction des cataractes, pourra produire d'excellents résultats.

Ce n'est que dans des cas rares qu'on pourra avoir recours à la ténotomie, 1 t notamment lorsqu'on s'apercevra de l'existence d'un strabisme ou d'une insuffisance musculaire, comme cela est recommandé par Lawson.

Dans le nystagmus des mineurs, Dransart vante les préparations toniques, l'électricité (courants continus), l'hydrothérapie, les injections de strychnine, et surtout la cessation du travail à la mine. Grâce à cette thérapeutique l'affec- I ion cède ordinairement en deux mois.

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Nous avons adopté, avec J. Guérin, la dénomination de strabisme optique ou fonctionnel pour désigner toutes les formes de déviation des yeux consécutives au trouble de la vue, occasionnées soit par des opacités des milieux réfringants, soit par leur défaut de réfraction, soit enfin par une altération de la rétine ou de la choroïde.

Dans toutes ces différentes variétés d'affaiblissement de l'acuité visuelle, le strabisme n'est que la conséquence naturelle et inévitable d'une rupture d'harmonie de convergence des deux yeux. Il n'y a en effet, dans ces cas, qu'un seul œil qui regarde, l'autre pendant ce temps se dirige ou trop en dehors ou trop en dedans. La puissance motrice de l'œil strabique, prise isolément, n'est point abolie ni même altérée, et il peut être dirigé séparément dans tous j i les sens ; mais dès que les deux yeux veulent regarder ensemble, il se produit aussitôt une contraction disproportionnée dans le groupe interne ou externe des muscles de l'œil malade, et le strabisme apparaît. C'est à cette variété ) j que les auteurs allemands ont donné le nom de strabisme concomitant. j

Les degrés de la déviation sont très variés, quelquefois elle est à peine mar* quée, c'est ce que Buffon appelait faux trait de la vue.

Bref, au point de vue des diverses conditions fonctionnelles où il se présente, le strabisme est encore latent, périodique, alternant ow. permanent.

Il est latent lorsque le sujet n'arrive plus à fusionner les images que grâce à de sérieux efforts de convergence, par suite de l'insuffisance des droits internes dans la myopie, ou, ce qui estbeaucoupplus rare, parinsuffisance de§ droits externes dans l'hypermétropie.

Il est périodique ou intermittent quand il n'apparaît que dans certaines conditions visuelles, la fixation des objets rapprochés par exemple.

Il est alternant quand les deux yeux ayant conservé la même acuité visuelle, le malade, hypermétrope le plus souvent, n'a pas de raison pour loucher plutôt d'un œil que de l'autre ; chaque œil est alors dévié à tour de rôle.

Enfin il est permanent quand il est définitif et qu'un des deux yeux est complètement exclu de la vision.

Ces différentes variétés ne sont, comme on voit, que différents degrés de plus en plus graves, les étapes successives par lesquelles passe le plus souvent l'affection.

Avant de passera l'étude du strabisme convergent et divergent, il est nécessaire d'insister sur les caractères généraux du strabisme optique.

Caractères généraux du strabisme optique. — Dans le strabisme optique l'arc d'excursion du globe oculaire a conservé son étendue normale. — Nous avons vu que dans le strabisme paralytique l'arc d'excursion du centre cornéen était toujours diminué dans le sens du muscle paralysé. Il n'en est

rien dans le strabisme fonctionnel. En faisant fermer l'œil sain on peut constater que l'iBil dévié exécute tous les mouvements dans toutes des directions. L'arc d'excursion du bon œil est-il de 70" ? Celui de l'œil dévié a exactement la même longueur, mais il est un peu déplacé.

2. La déviation primitive est constante. — Alors que dans le strabisme paralytique la déviation primitive varie avec la situation du globe ou la direction du regard, dans le strabisme optique, quelle que soit la situation des yeux, les axes optiques conservent leur déviation relative, en d'autres termes, la déviation, qu'on peut facilement évaluer en millimètres, est constante.

3. La déviation secondaire est égale à la déviation primitive. — Nous avons expliqué, page 843, ce qu'on entendait par déviation secondaire, c'est le déplacement subi par l'œil sain sous la main ou l'écran qui le cache pendant que l'œil strabiquc se dirige vers l'objet qu'il doit fixer. Ici la fonction nerveuse n'étant pas détruite, la même puissance d'innervation entrant en jeu pour chaque muscle, à l'inverse de ce qui se passe dans le strabisme paralytique, la déviation secondaire est égale à la déviation primitive.

4. Absence de la diplopie. — Dans les strabismes récents, paralytiques ou >pasmodiques, on constate habituellement de la diplopie; dans le strabisme optique, au contraire, la diplopie n'existe point. Cela s'explique facilement par la faiblesse de l'image fausse de l'œil strabique, qui est perçue moins distinctement que celle de l'œil sain. L'enfant doit d'abord voir les deux images séparées, mais peu à peu il s'habitue à ne fixer que l'objet lui-même qui donne une image nette, distincte, et à négliger celle de la partie périphérique de la rétine.

Le malade prend petit à petit l'habitude de faire abstraction de l'image qui se produit sur la partie périphérique de l'œil dévié, et cette habitude prise à la longue constitue pour la rétine une faculté appelée neutralisation de la rétine. Cette abstraction psychique de l'image n'est pas chose rare même avec de bons yeux. Les raicrographes qui dessinent souvent à la chambre claire savent combien il leur est facile d'annuler la perception de l'œil du côté opposé, d'effacer pour ainsi dire les images indifférentes perçues par cet organe pour concentrer leur attention sur le dessin. Les objets dessinés peuvent même sembler projetés, par cette attention exclusive, dans le champ visuel binoculaire. Il en est ainsi pour nos autres sens : de deux conversations qui arrivent à nos oreilles nous pouvons n'entendre que celle qui nous intéresse.

Il s'agit si bien ici d'une neutralisation de l'image acquise, qu'on peut la faire cesser en maintenant l'œil sous un bandeau pendant un temps plus ou moins long, mais dès qu'on cesse de le couvrir, il ne tarde pas, comme l'a constaté Javal, à faire abstraction, comme par le passé, de sa seconde image.

Après la ténotomie, la diplopie reparaît malgré le redressement de l'œil dévié, mais elle se dissipe au bout de quelque temps. Cette diplopie ne peut être expliquée que parce que l'image de l'œil opéré tombe sur une nouvelle portion de la rétine voisine de la macula, qui n'est pas encore habituée à neutraliser cette impression.

Selon de Graefe, la diplopie manque 90 fois sur 100 strabismes, mais elle peut être produite avec un verre prismatique. Après l'opération du strabisme, la vision binoculaire se rétablit 50 fois sur 100.

5. État de la vismi binoculaire. — Il résulte de cette faculté d'abslracLiou psychique, de ueulralisation signalée plus haut, que la vision binoculaire est le plus souvent perdue. Qu'un sujet on oflet non slrabique, ayant une bonne acuité visuelle, ferme en lisant un livre d'abord un œil, puis un autre ou qu'il interpose une règle ou un crayon à 20 centimètres des yeux, la lecture resl-ra toujours possible, toutes les lignes étant parfaitement vues dans toute leur longueur. Il n'en sera pas de môme si l'un des deux organes ne concourt plus îi la vision ; certains mots resteront cachés, la lecture sera interrompue

La perception du relief telle que nous la donne la vision normale est eâ général fort altérée. D'après Schôler, sur 57 strabiques examinés au stéréoscope 35 pouvaient à peine fusionner les deux images en une seule, mais n'avaient aucune sensation de l'étendue ni de la profondeur donnée par ces sortes d'images.

6. Il nous faut insister ici sur un fait que nul observateur n'a encore signalé à notre connaissance, c'est Vapparition subite du strabisme optique pendant le cours des fièvres éruptives. Souvent j'ai été appelé auprès de petits malades dont le strabisme latent ou inaperçu jusque-là s'était aussitôt révélé, de la manière la plus manifeste, pendant l'évolution d'une rougeole ou d'une scarlatine. Il est bon d'être prévenu de l'influence de la fièvre dans ces cas.

7. Mesiirede la déviatio7i. — Pour définir avec précisionle degré de déviation, on peut mesurer le déplacement latéral subi par le centre de la cornée par rapport au milieu du bord palpébral inférieur, c'est la mesure linéaire la plus simple et la plus pratique. Quant à la mesure angulaire, plus exacte peut-être,

elle a pour but de préciser l'angle que fait la ligne visuelle déviée avec la ligne visuelle du même œil s'il était resté sain. Voici les instruments les plus généralement employés. Strabométre de Laurence. — C'est une plaque d'ivoire portant à sa partie supérieure qu'on applique alternativement devant chaque œil des divisions en millimètres. Le malade regardant un objet fixé à 1 ou 2 mètres, on remarque d'abord quel est le chiffre qui correspond au centre de la

pupille de l'œil sain, puis on fait la même observation sur l'autre œil, et d'après la différence des deux chiffres on juge du degré de déviation.

Strabométre de Galezowaki. — On peut faire la mensuration du strabisme au moyen du strabométre binoculaire que nous avons fait construire par M. Collin. II se compose d'une tablette horizontale (fig. 4o3) présentant en face de chaque œil des divisions en millimètres; une aiguille curseur est mise en mouvement au moyen d'une vis de rappel, et permet de placer les deux curseurs en face de deux centres pupillaircs. D'après le conseil de Delgado (de Madrid i, nous avons fait ajouter à cet instrument des branches de lunettes pour le

Fig. 452. — Strabométre de Laurence.

Fig.