Strabométre de Galezowski

lenir mieux fixé devant les yeux. La différence entre les deux divisions indique le degré de déviation.

C'est en mesurant exactement l'angle de déviation de l'œil strabique qu'on pourra savoir si l'opération devra être pratiquée sur un seul ou sur les deux veux.

Ophthalmo-tropomètre. — Snellen se sert d'un appareil auquel il a donné le nom à'ophthalmo-tropomèire. Il offre un point d'appui pour les deux bords itiférieurs de l'orbite. L'œil dévié se place au centre. Autour d'un axe qui coïncide avec ce dernier on peut faire mouvoir deux tiges dont l'une donne la direction dans laquelle l'œil devrait regarder, et l'autre celle que le regard suit en réalité. L'écartement entre les deux se trouve exprimé sur une échelle qui se trouve adaptée à l'instrument.

Ces caractères généraux étant connus, il nous faut envisager en particulier ,1e strabisme convergent et le strabisme divergent.

§ I. — Strabisme convergent.

Le strabisme convergent optique peut exister dans un seul ou dans les deux yeux à la fois, et constituer ainsi un strabisme convergent monoculaire ou double alternatif.

Le strabisme convergent est ordinairement franchement interne, mais il peut être aussi légèrement attiré en haut, ce qui se rencontre plus particulièrement chez les enfants dont le strabisme s'était déclaré à la suite d'une affection de la cornée, accompagnée pendant de longs mois d'une forte photophobie. Cette déviation en diagonale n'est pas due à ce que Vinserlion oculaire 1 (le ce muscle (droit interne) est vicieuse, comme le pensent à tort quelques auteurs, i niais elle est la conséquence forcée et naturelle des contractions spasmodiques et permanentes des deux muscles qui concourent au mouvement de l'œil en dedans et en haut.

Le strabisme interne existant dans un seul œil entraîne à la longue la rétraction plus ou moins prononcée de l'autre, ce qui a fait dire à Giraud-Teulon que '< le strabisme est le plus souvent double, c'est-à-dire que l'œil sain a presque toujours éprouvé une déviation plus ou moins marquée dans le même sens que l'œil franchement strabique. » Mais cela ne veut pas dire que tous les strabismes sont doubles; il n'y a que les strabismes d'un fort degré et les slrabismes alternatifs qui sont, selon moi, des strabismes doubles.

A force de se contracter d'une manière permanente et sans qu'il y ait une résistance suffisante de la part du muscle antagoniste, le droit interne se 1 ctracte de plus en plus. Examiné dans son état de repos, il n'est point rac- < ourci, comme on l'a prétendu à tort, mais il y a une irrégularité marquée dans la somme de tension et de contraction musculaire des deux yeux.

L'œil dévié est généralement beaucoup plus faible que l'œil sain, et, comme Donders l'a très justement démontré, ce n'est point la déviation et la rétrac- I ion du muscle qui rendent la vue plus faible, mais tout au contraire le développement du strabisme est sous la dépendance de la conformation congénitale des yeux et de leur réfraction. Il résulte de ces observations que l'hypermétropie prédispose très fréquemment au strabisme convergent, pendant que la myopie donne le plus souvent lieu au strabisme divergent. —

OALEZOWSKI, 3" édit. f^K

— D'après les recherches statistiques de Donders, sur 100 cas de strabisme convergent on trouve 77 fois l'hypermétropie, d'où il conclut qu'il y aune relation de cause h effet, et que la forme de l'œil étant congénitale, le strabisme en est la conséquence, et ne s'établit que quelques années après la naissance.

Prenons (à l'exemple de Guignet) l'enfant qui commence à loucher. C'est vers l'âge de deux à trois ans que la déviation se montre, d'abord de temps à autre, puis plus souvent, puis chaque fois que l'enfant fixe en faisant appel à la contraction musculaire. A un moment on voit l'autre anl loucher aussi de temps à autre, lorsque le premier se redresse, mais rarement les deux ensemble. Quand cela arrive, c'est subitement et passagèrement; tant ((iie cela dure, l'enfant ne fixe et ne distingue plus.

Puis la déviation devient permanente, mais alternante le plus souvent ; quand elle est dans un œil, l'autre fixe. Cela arrive parce que l'enfant a besoin devoir à sa droite et à. sa gauche et qu'il ne peut pas toujours tournf-i la tète pour se satisfaire ; alors il regarde tantôt avec l'un, tantôt avec l'autiv œ.il, celui qui ne sert pas se tenant en déviation interne.

Cela peut durer longtemps, même toujours, et cela indique que les deux yeux sont encore en service, que le plus faible, celui qui a été le premier atteint, conserve une acuité visuelle suffisante pour la vision commune.

L'enfant arrive ainsi à ses six, huit ou dix ans. Examinés à cet âge, on trouve déjà, pour le moins, la moitié des strabiques qui regardent de moins en moins avec l'œil défectueux. Plus tard c'est pire encore, et, à vingt ou vingt et un ans, à la conscription, nous les revoyons en grand nombre avec du strabisme fixe, d'un seul œil.

A cet âge il y en a qui ont cessé de loucher, il y en a qui ont encore l'alternance, mais la plupart ont, comme nous disons, le strabisme fixe, ou ne se dérangeant que par moments.

Parmi ceux qui se sont redressés, les uns ont un rétablissement assez parfait, à ce point qu'on ne peut presque plus reconnaître s'ils ont eu du strabisme auparavant; mais ce sont les cas les plus rares; les autres ont un rétablissement incomplet, avec un trait assez accentué dans le regard ou uiie déviation un peu plus visible.

En dehors de l'hypermétropie sur laquelle nous allons revenir, on a voulu expliquer les causea du développement du strabisme, par l'attitude vicieuôW de certains enfants au berceau habitués à diriger leurs regards du côté de la lumière et de la fenêtre, on a incriminé les convulsions, l'éclosion des dents, etc. ; toutes ces influences sont fort peu importantes, si tant est qu'elles aient une action.

Les kératites, leucomes, ont, au point de vue étiologique, une plus grande importance; elle est due, ainsi que l'a très justement fait remarquer Cuignet, ■à la photophobie que déterminent ces affections.

Ce qu'il y a de certain, c'est que le strabisme convergent se rcncoiitro 77 fois p. 100 chez les hypermétropes. Comment expliquer cette coïncidence.

La théorie la plus en faveur est celle de Donders; nous l'avons déjà esquissée à l'article hypermétropie, mais il nous paraît nécessaire d'y revenir plus explicitement ici.

Les hypermétropes, dit rot éminent ophthalmologiste, sont obligés, d<'ja

pour fixer et distinguer à distance, encore plus pour fixer et distinguer de près, de faire un effort d'accommodation afin de remédier à l'insuffisance de leur réfraction statique. Or comme cet effort nécessite le secours de la convergence, il s'ensuit que l'œil prend peu à peu l'habitude de se porter en dedans et transforme bientôt une convergence physiologique en une pathologique. De plus, les deux yeux ne peuvent loucher en même temps, sous peine de ne rien voir; celui qui refuse de se porter en dedans est obligé, pour continuer à fixer l'objet, d'arrêter son œil avec un effort du muscle droit externe, et comme ce muscle concomite avec le droit interne de l'autre côté, il s'ensuit que l'effort nerveux dirigé vers lui se porte aussi sur l'interne et l'excite à agir plus fortement, ce qui augmente encore la déviation en dedans.

En se basant sur cette théorie, son auteur donne ensuite des explications raisonnées des caractères du strabisme convergent, explications qui nous ont paru aussi hypothétiques que la théorie, ou même contraires aux faits. Ainsi, que tous les hypermétropes ne louchent pas, parce que la convergence est quelquefois indépendante de l'accommodation et que celui qui fait les plus grands efforts pour accommoder peut ne pas trouver la convergence disposée à l'aider, n'est-ce pas une supposition ?

Que le strabisme tend à diminuer avec l'âge, parce que l'accommodation devient peu à peu suffisante par elle-même, et qu'elle n'a plus besoin de la convergence pour modifier suffisamment les réfractions, n'est-ce pas contraire au fait que la convergence faiblit avec l'âge?

Que le strabisme a lieu quelquefois dans la vision rapprochée et non dans la vision de loin, parce que la vision n'a besoin de toute la quote d'accommodation que de près et que la quote ordinaire, sans l'aide de la convergence,, suffit do loin, n'est-ce pas une hypothèse pure ?

Que le strabisme persiste dans le regard vague, non accommodé, parce quey sans le savoir, sans le sentir, le sujet fait des efforts avec le muscle ciliaire et avec le droit interne, n'est-ce pas toujours de la supposition?

Qu'il persiste quelquefois dans le sommeil, parce que le droit interne s'est habitué à une contraction permanente, même à de la contracture, cela est exact, mais bon pour toutes les théories.

Le strabisme serait favorisé par des taches cornéennes, mais empêché ou contraint par l'instinct, le besoin de la vision binoculaire, la prédominance de l'abduction.

La convergence agirait de même dans l'astigmatisme, l'hypermétropie très forte, l'amblyopie congénitale.

Quant au cas où le strabisme se produit et persiste malgré une vision assez bonne et égale aux deux yeux, Donders invoque les anomalies musculaires moyennant lesquelles l'adduction est très forte et l'adduction faible une innervation plus puissante pour l'adduction, une mobilité plus grande du globe en dedans, un écart exagéré entre l'axe de figure et l'axe optique, enfin la ligne de base plus courte en dedans. Toujours des suppositions.

On a présenté quelques modifications à cette théorie. Schweigger trouve étonnant que tous les hypermétropes ne louchent pas, que la myopie s'ac compagne aussi du strabisme convergent, et il l'attribue exclusivement à la prépondérance du droit interne. StiUing dit que le strabisme est le retour de 1 œil a 1 état de repos, par effet de la fatigue. Schneller adopte deux opinions

celle de Donders et celle de Schweigger, et explique le strabisme (convergent myopique par la puissance du droit interne. Emmert invoque la déformalion des orbites.

Cette théorie « loucher pour mieux voir » a été combattue par plusieurs auteurs et notamment par Cuignet, de Lille, qui tout récemment est revenu à la charge en présentant les arguments suivants {Recueil d'opli. 1887).

Dès qu'on louche, si peu que ce soit, la diplopie arrive, du moins au début; or, nous avons horreur de la diplopie, et la vision double est aussi une vision désagréable et trouble.

Dès qu'on louche, l'œil dévié présente aux objets, non plus sa macula, son centre perceptif, mais un point voisin, un autre endroit de la rétine qui a nécessairement une acuité beaucoup moindre. On ne voit donc pas mieux.

M. Cuignet nous donne une explication plus rationnelle. «On louche, dit-il^ par gêne de la lumière, par photophobie, et on louche par reflet gênant pour l'autre œil. Voilà les deux motifs du strabisme convergent dans ces cas; ils agissent tantôt isolément, tantôt ensemble.

Dans le premier cas, l'impression d'une vive lumière est désagréable môme à l'œil normal; elle l'est surtout à celui des enfants; on les voit s'en inquiéter, s'en chagriner, et faire effort pour s'en détourner lorsqu'ils y sont exposés.

Quant à la seconde cause du strabisme, suivant M. Cuignet, le reflet c'est la gêne qu'un œil malade procure à l'œil sain. Cette gène est produite par ud reflet émané de l'œil malade et se plaçant sur la perception de l'œil sain. €'est une sorte de miroitement grisâtre qui voile plus ou moins les objets fixés par le bon œil. Ce reflet a la forme d'un disque mieux caractérisé à son centre et se fondant, par ses bords, avec le plan sur lequel il tombe; ' il a une largeur proportionnelle à la distance ; ainsi à 5 mètres, il forme un disque de 30 centimètres environ; à 20 mètres, il aurait quatre fois cette largeur : il est plus ou moins intense selon les individus et selon la maladie; il voile les objets et gêne les perceptions de l'autre œ,il à ce point que les personnes nous déclarent souvent qu'elles ferment l'œil atteint pour mieux voir de l'autre et que même elles ne pourraient lire autrement. Or, ce reflet existe chez les hypermétropes, mais non pas chez tous, ni au même degré, ; car il est d'observation commune que toutes les personnes ne ressentent pas |une maladie de la même manière.

!5 II. -- strabisme optique divergent.

La déviation de l'œil en dehors s'observe très souvent dans la myopie, et cette dernière doit être même considérée comme une des causes les plus fréquentes du strabisme divergent, comme l'a très justement démontré le professeur Donders.

La cause principale du développement du strabisme divergent dans la myopie réside dans un allongement exagéré du diamètre antéro-postérieur du globe qui rend ses mouvements en dedans très limités. D'autre part, dans les yeux myopes la convergence se faisant à une très petite distance, il s'ensuit un relâchement d'un des muscles droits internes, leur force contractile s'épuisant de plus en plus pendant que leurs antagonistes, les muscles droits externes, se contractent fortement et attirent l'œil en dehors.

STRABISME OPTIQUE. »oy

Buffon attribuait le strabisme à une inégalité de force des deux yeux.

Contrairement à l'hypermétropie, dans l'œil myope l'axe cornéen et la ligne visuelle forment un angle d'autant plus petit que la myopie est plus forte; quelquefois même la ligne visuelle passe en dehors de l'axe optique. Pour ramener ainsi la ligne visuelle vers le point de fixation qui se trouve à une très petite distance, il lui faut une force considérable d'accommodation et une puissance dans le droit interne. Mais cette dernière reste en défaut, c'est pourquoi l'œil reste en divergence.

Donders divise le strabisme divergent en relatif et absolu. Le premier existe dans un haut degré de myopie, et il se produit au moment où le malade doit voir un objet fin qu'il lui faut rapprocher h 2 pouces et demi; à cette distance, en effet, il y a exclusion complète d'un œil et par conséquent déviation en dehors. Dans la seconde variété le strabisme divergent devient définitif et absolu; on l'observe dans toutes les conditions de la vision, soit qu'on regarde au loin ou de près. Une contraction exagérée du muscle droit externe sous l'influence d'une cause d'innervation morbide, une sensibilité exagérée de l'œil, etc., toutes ces circonstances peuvent influer puissamment sur le développement du strabisme absolu.

Il n'est pas douteux que le strabisme divergent soit aussi provoqué très souvent par un affaiblissement considérable de la vision dans un œil ou même une amaurose complète. L'observation nous démontre, en effet, que tout œil qui ne voit point, ou dont la vue est sensiblement affaiblie, prend une position divergente. La cause de cette déviation est très simple, elle est basée sur cette loi physiologique que les axes optiques des yeux qui ne fixent rien se dirigent directement en face. Or, l'œil aniaurotique, n'étant sollicité par aucun objet, prend constamment cette dernière direction qui est divergente par rapport à l'autre œil regardant de près. Le strabisme divergent paralytique peut devenir à la longue aussi un strabisme optique permanent, surtout si la paralysie du muscle accommodateur et du sphincter de l'iris rend la vue complètement trouble.

§ III. — Strabisme cicatriciel ou mécanique.

Dans cette variété de strabisme, appelé encore par quelques auteurs str'abisme fixe, l'œil dévié est invariablement fixé dans une position anormale par des brides cicatricielles, ou il se trouve refoulé vers l'une des parois de l'orbite par des tumeurs, des kystes ou toute autre production morbide située derrière le globe de l'œil. D'après Denonvilliers et Gosselin, le strabisme mécanique est quelquefois le résultat de quelque adhérence avec la paroi de l'orbite consécutive aux abcès de cette cavité.

Nous l'avons vu se produire après les opérations de ptérygions épais et larges lorsqu'ils ont été détachés sur une trop grande surface et attirés ensuite par la suture très fortement en dehors.

Les blessures de l'un des angles de l'œil amenant des adhérences entre les paupières et le globe, peuvent aussi l'entraîner dans un sens quelconque et occasionner le strabisme. Les causes traumatiques ne laissent à l'œil qu'une mobilité très restreinte et une impossibilité complète de se mouvoir dans le sens opposé à la déviation.

Le strabisme sera aussi de nature mécanique lorsqu'une tumeur quelconque qui se trouve située dans le fond de l'orbite refoule le globe de l'œil vers l'un des angles de cette cavité. On reconnaîtra facilement cette dernière jjar l'existence simultunéo de l'exophthalmie et souvent de la névrite optique.

La même chose a lieu lorsque les corps étrangers cachés dans l'orijite v provoquent une inflammation et l'exorbitisme ; c'est, on le sait, le cas du malade de Nélaton qui conserva pendant longtemps un morceau de parapluie dans l'orbite.

Le strabisme mécanique présente ordinairement plus de gravité que les autres variétés. D'après Denonvilliers et (Josselin, il constitue ])lutôt une conséquence de cicatrices vicieuses et une difformité qu'un strabisme dans son acception la plus générale; c'est pourquoi il reste très souvent au-dessus des ressources de l'art.

On devra chercher à détruire les brides cicatricielles par les méthodes d'autoplasiio qui seront indiquées pour chaque cas particulier.