Inflammation du tissu cellulaire ou phlegmon

2. Inflammation de la capsule de Tenon ou ténonitc. . 3. Inflammation du périoste ( de carie. ( causée par ou compliquée ( de nécrose.

m. Goitre exophthalmique ou maladie de Graves ou de Basedow.

{a) Symptomatologie générale.

/ Dermoïdes .

Ir, ... ) Huileux.

Congémtaux...

( Mucoïdes.

des, kystes. \ Non congéni- ( Séreux.

/ taux ou ac- \ Hydatiques.

l quis.

Pulsatiles.

Tumeurs vasculaires.

' Osseux

Non pulsatiles..

Angiomes simples.

Angiomes caverneux .

Tumeurs veineuses ou variqueuses.

Bénignes

/ Rares on testées.

cou-

\ Malignes.

Tumeurs lides.

so-

! Lipome.

Enchondronie Fibrome.

(Névromes.

Tubercules.

[ Épitbéliomesl l Tumeurs hét^ 1 radéuiques.

Lymphangiomes, lymphadénomes.

Carcinomes.

Plus fréquentes.

Exostoses, périostoses, hyperos-

toses.

Tumeurs syphilitiques.

\ Sarcomes.

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l'ORBITE.

Les lésions Iraumaliques de l'orbite se présentent sous des f^™^^ variées; elles peuvent être produites par les coups portés avec les instrumcnis

tranchants, contondants, piquants et par des projectiles de toute sorte. Selon .[u'elles proviennent de l'une ou l'autre cause et qu'elles se compliquent de la présence d'un corps étranger dans le fond de l'orbite ou de désordres dans l'intérieur de l'œil, elles acquièrent une gravité plus ou moins grande. Cette gravité est extrême dans le cas de fractures du crâne.

Nous décrirons donc successivement : A les plaies des parties molles de l'orbite avec leurs complications (épanchements sanguins, exophthalmie ;imaurose, corps étrangers etc., et B les traumatismes des parois osseuses, liop souvent compliqués de lésions des cavités voisines (sinus frontaux et maxillaires, crâne, etc.). Ces divisions sont nécessaires pour la possibilité de l'analyse complète et la clarté des descriptions; mais il est bien évident que les faits se présentent rarement dans la pratique à cet état de simplicité, et .|u'en clinique, le plus souvent, une plaie des parties molles peut s'accompagner d'hématocèle, d'exophthalmie, tout en se compliquant de corps étranixers et de fracture des parois. C'est cette impression d'exactitude qui ressort de la lecture des tableaux si frappants dans la chirurgie clinique de M. Tilliiux, auquel nous empruntons bien des faits.

A. liésions traumatiques des parties molles de l'orbite. — Les contusions et plaies contuses du rebord de l'orbite sont fréquentes et causées le plus souvent par des chocs produits par des instruments aigus ou corps mousses ou par des chutes sur. la tête. Elles sont ordinairement peu graves et donnent lieu à des bosses sanguines ou à des ecchymoses le plus souvent sous-cutanées rarement étendues sous le périoste.

Pourtant les plaies contuses, aussi petites qu'elles soient, peuvent acquérir une gravité considérable lorsqu'elles occupent la région sourcilière ou celle de l'angle orbitaire externe. Ces parties osseuses plus saillantes que les autres se heurtent le plus fréquemment contre les objets pendant la chute, et sont exposées les premières à recevoir les coups produits parles instruments contondants.

Dans tous ces accidents on remarque ordinairement que la plaie extérieure f'st très petite, tandis que l'inflammation sous-cutanée s'étend sur une grande -urface. La raison en est très simple : les tissus, suivant la remarque de Vell>eau, se trouvent alors divisés bien plus par l'action vulnérante de l'apophyse orbitaire saillante que par celle du corps qui a porté contre la tête. Les téguments se trouvent comprimés entre le corps contondant qui est souvent mousse et arrondi, et le bord orbitaire formant une crête tranchante qui sectionne tous les tissus pressés contre lui, de dedans en dehors.

Un autre caractère de ces plaies, c'est qu'elles sont accompagnées de suffusions sanguines très larges dans les tissus sous-cutanés, et comme ces plaies déchirées ou coupées de dedans en dehors suppurent plus ou moins abondamment, il s'ensuit une sorte de décollement de la peau sur une très grande étendue. Des collections de pus se font dans des régions voisines, et surtout dans la paupière supérieure et du côté de la tempe; elle y provoquent des inflammations très fortes qui prennent même les caractères du phlegmon gani^réneux. Le pus ne se porte pourtant pas dans l'orbite, où il est arrêté par le ligament palpébral; il forme des trajets iistuleux pouvant entretenir une longue suppuration, comme je l'ai observé en 1870 sur un chef de bataillon de mobiles, qui avait reçu une blessure à la partie interne de la paupière

890 MALADIES DE L'OHBITE.

inférieure, suivie (h; plilogmon gangreneux ù suppuration interininul.lo.

Les instruments tranchants et coupants sont arrêtés le plus souvent par lé rebord de l'orbite qu'ils peuvent entailler (Berlin) et n'y déterminent alora que des plaies non pénétrantes.

Les plaies pénétrantes offrent plus d'intérêt. Ces blessures résultent en général de l'action des instruments piquants ou contondants à tiges cylindriques de petit volume tels que les épées, fleurets, poinçons, aiguilles à tricoter, tuyaux de pipe, manches de parapluie, balles, projectiles de guerre, etc.

Bien qu'on ait publié des cas où le corps vulnérant glissant le long des parois de l'orbite ne produisait que des lésions insignifiantes, il est de règle d'observer des désordres concomitants : muscles, vaisseaux, nerfs, peuvent être intéressés. Il faut s'attendre à trouver des blessures de l'artère ou de la veine ophthalmique, du nerf optique ou des autres branches nerveuses, de l'appareil lacrymal; l'œil lui-même peut être atteint, vidé ou luxé; cependant, grâce à sa mobilité, au poli de sa surface arrondie, il échappe souvent au traumatisme.

Ces diverses lésions se reconnaîtront quelquefois à certains signes palliognomoniques : strabisme, atrophie papillaire, exophthalraie, etc.; nous ne pouvons insister ici que sur quatre des complications des plaies des parties molles de l'orbite dont l'étude nous semble particulièrement importante : ce sont les épanchements sanguins, l'exophthalmie, l'amaurose et les corps étrangers.

(o) Les épanchements orbitaires appelés encore hématomes ou hématocèles de l'orbite, qu'ils viennent des vaisseaux, artères, veines ou capillaires orbitaires, ou des vaisseaux contenus dans les cavités voisines, peuvent siéger : 1° entre l'os et le périoste (fractures) ; 2" dans le tissu cellulaire ; 3° entre l'œil et la capsule de Tenon. Citons pour mémoire seulement lés collections sanguines dans la gaine du nerf optique (1) et celles de la capsule de Tenon causées par la strabotomie.

Ces épanchements se révèlent par deux signes de grande valeur, une suffusion sanguine de la conjonctive survenant en dehors de tout choc direct, e une exophthalmie qui en est la conséquence. La saillie du globe hors de l'o bite est en raison de l'abondance du sang épanché, l'exorbitis est latérale lorsque cet épanchement est sous-périosté. L'infiltration des paupières et des conjonctives ofl'rent des degrés variés; à son maximum d'intensité il peut former autour de l'œil un bourrelet noirâtre, compromettre la nutrition du globe et déterminer une suppuration dangereuse. Mais la règle est la résolution, la résorption se fait en trois ou quatre semaines. Notons aussi que le sang peut s'écouler par le nez, la bouche ou être avalé.

(6) Nous venons d'indiquer la cause la plus fréquente de l'oxophthalmio: il n'est pas rare alors que l'œil se laisse refouler dans l'orbite, mais ce refoulement est impossible lorsque l'exorbitis est causée par une esquille ou un fragment osseux qui chasse le globule en avant.

(c) L'amaurose, comme complication de traumatismes orbitaires, avait été signalé de tous temps par Hippocrate, Morgagni, Vicq-d'Azyr etc. Nous avons déjà insisté sur ce sujet (1); répétons ici que cette amaurose est im-

(I) \oir Maladies du nerf optique.

inédiato ou tardive; dans le premier cas, la cécité tient à une lésion intraoculaire (décollement de la rétine, épanchement sanguin, etc.), et la perte de la vue peut n'être pas définitive. Dans le second cas, l'amaurose consécutive est le résultat d'une atrophie du nerf optique causée le plus souvent (Berlin) par une fracture se propageant au trou optique.

On a invoqué aussi, pour expliquer ces amauroses, des altérations réflexes provoquées par la lésion du sus-orbitaire ou desbranchesdela cinquième paire. Tout en admettant avec le professeur Ghauvel la possibilité de cette interprétation, nous ferons remarquer, comme lui, combien sont communes les plaies accidentelles ou chirurgicales du sus-orbitaire, et que malgré cette fréquence on n'a pu observer encore un seul cas d'accidents réflexes du côté de l'œil.

(d) Les corps étrangers s'introduisent le plus souvent dans l'orbite à l'occasion d'une chute (45 p. 100 suivant Berlin) 7 p. 100 par armes de guerre, etc. La natui^e de ces corps est extrêmement variée, ce sont des grains de plomb, morceaux de verre et de bois, tiges d'instruments, tuyaux de pipe, etc.

« Il semble, à priori, dit M. Tillaux dans son livre déjà cité, qu'il n'est rien de plus simple que de savoir s'il existe ou s'il n'existe pas de corps étrangers dans l'orbite : or c'est une erreur. La présence du corps étranger peut être ignorée non seulement du médecin, mais môme du malade; elle peut être ignorée au moment même de l'accident et à plus forte raison plus tard, lorsque la blessure est cicatrisée.

« Dès que le corps .étranger a pénétré derrière l'œil (ordinairement par l'angle interne) les bords de la plaie conjonctivale se rapprochent, du sang s'infiltre au-dessous de cette membrane, de sorte qu'au premier examen rien n'indique la pénétration du corps étranger, à moins que l'extrémité n'en soit visible. Les signes que détermine sa présence ne se distinguent pas, au premier abord, de ceux que produit une plaie, de telle sorte que si les malades ou les assistants ne fournissent pas de renseignements spéciaux, le diagnostic est le plus souvent impossible. L'introduction d'un stylet fournirait sans doute des données précieuses, mais il faut être extrêmement réservé sur ce genre d'exploration s'il n'existe pas de symptômes alarmants. De même que les plaies, le corps étranger peut avoir dépassé les limites de la cavité orbitaire, s'être logé dans le cerveau, la fosse temporale, etc. On conçoit combien les symptômes doivent varier suivant le siège qu'il occupe, suivant sa forme, son action sur le nerf optique, etc. Pendant ce temps le globe lui-même peut rester parfaitement intact et la vision est conservée.

«Lesaccidents disparaissent successivement, laplaiese cicatrise, et des corps < trangers volumineux séjournent en ce lieu pendant de longues années sans qu'on en puisse soupçonner la présence.

« D'autres fois au contraire, des douleurs violentes persistent, un phlegmon de l'orbite se déclare et ensuite un abcès. La perte de l'œil et aussi la mort du malade en peuvent être la conséquence.

« Il survient de temps en temps des poussées inflammatoires qui éveillent l'attention. Quelquefois un trajet fîstuleux s'est établi, comme dans la remarquable observation de Nélaton. L'exploration du trajet permet alors de reconiiiiitre un corps dur; mais ne serait-ce pas un séquestre? C'est dans ce cas Mu'on aura recours aux divers explorateurs électriques, au stylet en bisaiit de Sèvres de Nélaton, pour reconnaître un corps métallique ; mais si c'est

MALADIES DE L'OHBITE.

un morceau de bois, un caillou, on sera très perplexe, surtout si la vision est conservée, car il n'est pas indifférent de faire des recherches de cette nature au fond de rori)ite. Si l'œil était perdu depuis longtemps, les recherches n'auraient plus d'inconvénient et seraient singulièrement facilitées. Eh bien môme dans ce cas, la recherche peut être vaine. Je sais que pendant plusieurs années de Graefe explora inutilement à plusieurs reprises un personnage célèbre en proie à de vives douleurs et dont l'orbite-contenait un éclat d'ohus qui finit par sortir spontanément.

« L'exislcnce d'un trajet fistuleux, des poussées Inflamamtoires à répétition, la persistance des douleurs, quelquefois la déviation du globe de l'œil, certains troubles de la vision produits par des paralysies musculaires, le myosis, la mydriase, doivent faire songer à la présence d'un corps étranger ; mais tous ces signes ne fournissent pas une preuve certaine. »

B. liésioiis traumatiques des parois de l'orbite (fractures). — Parmi les fractures de l'orbite, les unes sont directes, les autres indirectes.

Ces dernières sont constituées par des fissures des fêlures se propageant de la fosse moyenne ou antérieure du crâne à l'orbite; plus rarement ce sont des fractures par contre-coup ou fractures isolées de la voûte orbitaire coexistant avec d'autres traumatismes crâniens plus considérables dont ils dérivent. Ces deux variétés de fractures, quoique fort intéressantes et importantes, n'ont avec notre sujet que des rapports éloignés; c'est pourquoi nous ne nous occuperons ici que des fractures directes.

Ces fractures sont assez fréquentes. Si on fait exception pour la voûte, ce sont les coups de feu qui occasionnent le plus souvent les fractures des autres parois de l'orbite. Otis en a relevé 1,190 cas dans la guerre d'Amérique. Dans 25 de ces cas la guérison survint après luxation des globes oculaires par balles ayant traversé les deux orbites.

C'est la paroi externe qui, par sa situation plus exposée, est le siège fréquent de ces fractures par coup de feu. Malgré de grands désordres, le cerveau mis à nu, la guérison peut néanmoins se produire. Dupuytren, Bertrand et tous les chirurgiens militaires, ont vu des cas de ce genre. Le trajet du projectile peut affecter toutes les directions, quelquefois, la balle passant derrière le bulbe, le laisse intact, d'autres fois elle le chasse de l'orbite. Chez un blessé de la guerre franco-allemande de 1870, j'ai vu toute la paroi externe de l'orbite avec l'os malaire et l'œil enlevés, sans que pour cela les paupières aient été emportées. Ces dernières n'étaient que paralysées et sans aucun mouvement.

Lorsque la fracture occupe la paroi interne, elle s'étend le plus souvent jusqu'au sinus frontal et aux cellules ethmoidales; quelquefois même le sinus maxillaire se trouve aussi ouvert. Dans ces conditions, l'air s'introduit avec t la plus grande facilité dans la plaie et le tissu cellulaire des paupières, surtout lorsque le blessé fait des efforts pour se moucher.

L'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire augmente Fenflure des paupières sans aggraver en quoi que ce soit l'état de la plaie. C'est Vemphyscme des 'paupières, que nous avons décrit plus haut; il est reconnu facilement par le phénomène de crépitation que l'on ressent par le palpation des parties enflées.

Ces fractures sont parfois facilement reconnues par une séparation visible

et constatable au toucher de l'unguis et de l'os planum; outre l'emphysème, un abondant écoulement de sang par les narines peut venir en aide au

diagnostic

Ces fractions isolées de la paroi inférieure sont les plus rares; par contre celles de la voûte sont les plus importantes à étudier.

Le rebord orbitaire supérieur faisant une saillie proéminente est exposé ;iux traumatismes ; ce rebord est facilement enlevé par un projectile, un coup de sabre, une chute sur la tète avec une partie de la voûte et les graves désordres ainsi produits guérissent souvent.

Les brisures de la voûte seule sont, nous l'avons dit, rarement causées par les coups de feu : épées, morceaux de bois, instruments piquants, fourches, cannes, tels sont en général dans ces cas les agents du traumatisme. Mais ici la lésion orbitaire disparaît devant la lésion cérébrale qui domine la scène et sert parfois à en affirmer le diagnostic souvent fort incertain. On trouvera dans le Recueil d'ophthalmologie de 1885 le cas remarquable d'un enfanf tombant sur une canne avec laquelle il jouait. Le petit blessé est examiné par le D"" Jackson, on ne découvre rien qu'une forte ecchymose sur le globe oculaire. A l'autopsie faite 3 jours après, on trouve une perforation circulaire de la voûte d'un demi-pouce de diamètre; l'infiltration de la conjonctive avait dissimulé l'orifice d'entrée qui malgré les recherches était resté invisible.

Sur 52 cas de Berlin, la mort enleva 41 blessés. Mais il est à remarquer, et c'est là un fait caractéristique de la pathologie chirurgicale du cerveau, que les symptômes graves se montrent souvent fort tard; la plaie est petite, semble insignifiante, elle se referme; le patient reprend ses occupations; tout à coup, souvent un mois après l'accident, vertiges, syncopes, convulsions, coma révèlent la gravité de la blessure. Notons cependant que si 14 fois la lésion se révéla tardivement, 18 fois elle entraîna une mort rapide.

Traitement des lésions traumatiques de l'orbite. — Les plaies simples ou contuses doivent être, dès le début, soignées par des applications continuelles de compressés d'eau fraîche ou de sachets de baudruche remplis de glace pilée ; par une douce compression on favorisera la résorption du sang épanché. Dans les plaies par instruments tranchants la suture ne sera employée qu'avec circonspection lorsqu'on se sera assuré de l'absence de tout corps étranger et lorsqu'on n'aura pas à craindre la suppuration et les fistules, auquel cas le drainage serait préférable.

Est-il utile de pratiquer une incision pour donner issue aux épanchements sanguins? En général ils se résorbent en 3 ou 4 semaines. L'intervention n'est justifiée que dans les cas d'hémorrhagies énormes mettant par compression la nutrition du globe oculaire en danger ; il faut de plus que l'épancheinent soit récent. L'incision a du reste contre elle deux faits de grande importance. Elle donne accès à l'air dans le foyer; de plus le sang étant le plus souvent concrété en caillots, il est fort difficile, même à l'aide d'injections, d'en débarrasser l'orbite.

Dans toute plaie de l'orbite il faut rechercher s'il n'y a pas de corps étrangers. Mais ces recherches doivent être conduites avec grande prudence. L'intervention préconisée sans hésitation a été heureuse entre les mains de Percv, (lentrac, etc. Si la plaie est récente et le corps étranger mobile, il n'y a pas de doute, il faut extraire par une incision et des instruments de préhension.

Est-il enclavd dans les parois, une extraction prudente est commandée surtout lorsqu'il s'agit de la paroi supérieure, le cerveau étant peu tolérant pour les corps étrangers. Néanmoins la trépanation, qui a eu quelques succès est rarement indiquée. '

Dans le cas de plaies avec fracture de Torliite, la tranquillité et le repos seront strictement observés; dès que la présence d'esquilles sera démontrée, on cherchera à les extraire. Pourtant il ne faut pas se presser d'enlever de grandes portions d'os détaché, parce qu'on a vu des cas dans lesquels ils ont pu reprendre adhérence et se solidifier.

Enfin la strabotomie aura souvent raison des paralysies musculaires suites de plaie de l'orbite ; dans le cas de luxation simple de l'œil, l'organe sera replacé doucement dans sa loge à l'aide d'une spatule plate huilée introduite sous la paupière supérieure servant de point d'appui.

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