PHLEGMON DE L'ORBITE

L'inflammation ordinairement suivie de suppuration du tissu cellulograisseux, logé entre les parois orbitaires et la capule de Tenon constitue le phlegmon de l'orbite.

Ce phlegmon avait été divisé, par les anciens auteurs, en aigu et chronique, mais l'observation des cas chroniques est extrêmement rare, de sorte que cette division n'est pas généralement adoptée.

Eliologie. — Si le phlegnon est heureusement rare, en revanche les causes qui peuvent lui donner naissance sont nombreuses : elles peuvent tenir à : 1° des lésions oculaires, 2° orbitaires, 3° à des inflammations du voisinage ou, 4° à des maladies générales.

PHLEGMON DE L'OHBITE.

1° Panoplilhalmites, kératites à hypopion, conjonctivites blennorrhagiques, traumatismes chirurgicaux : strabotomie, énervation, énucléation, abaissement de la cataracte, cautérisation des voies lacrymales ; 2° plaies con- (uses, fractures, corps étrangers de l'orbite jS" érysipèle de la face, où l'inflammation est transmise par les veines suivant Vossius, affections des fosses nasales et des sinus frontaux, méningites encéphalites suppurées, thrombose (les sinus; 4° état général grave, fièvres graves et éruptives, affections puerpérales, morve, pyohémie, pleurésie même (Barthez), telle est la longue énumél ation, que nous n'avons pas épuisée, les causes qui peuvent provoquer la redoutable affection dont nous allons nous occuper.

Syinplomalologie. — Le plus souvent l'inflammation plegmoneuse du tissu ( ellulaire de l'orbite s'annonce par des accidents généraux plus ou moins graves, tels que fièvre, anorexie, malaise général, et une douleur tantôt sourde tantôt violente au fond de l'orbite et dans toute la tête.

Les paupières gonflent, rougissent, s'œdématient. La conjonctive prend aussi une teinte rouge, surtoutprès du grand angle de l'œil et dans le cul-de-sac conjonctival inférieur. A mesure que la maladie fait des progrès, on voit l'inliltration séreuse gagner toute la conjonctive bulbaire pour y former un chémosis séreux. Celui-ci augmente très rapidement, et souvent, après trente- >ix ou quarante-huit heures, il atteint de telles proportions qu'on le voit faire saillie entre les paupières sous forme d'une tumeur rouge jaunâtre.

Le globe lui-même, chassépar le gonflement des tissus, fait saillie en dehors de l'orbite. L'exophthalmie est tantôt directe, tantôt latérale suivant que l'augmentation de volume des tissus rétro-oculaires est partout égale, ou selon que l'inflammation est limitée ou plus considérable dans un point, l'œil repoussé a perdu la plus grande partie de sa mobilité et paraît fixe, enchâssé dans une masse inflammatoire dense. Les douleurs s'accroissent alors en chan- ^^cant de caractère; de sourdes qu'elles étaient, elles deviennent tcnsives, pulsatives et s'aggravent la nuit. La moindre pression du globe par le doigt est intolérable, alors que cette môme pression sur le rebord orbitaire est généralement très supportable.

Ce cortège de symptômes ne se succèdent pas sans réagir quelque peu sur l'œil, qui peut être le siège de photophobie, larmoiement, mydriase, diplopie, anesthésie et troubles de nutrition de la cornée. Mais les lésions plus graves sont exceptionnelles. Desmarres rapporte, il est vrai, un cas de phlegmon très ^^^avedes deux orbites chez une jeune fille de quatoi'zeans, chez laquelle les deux ^dobes oculaires s'ouvrirent par suite de la mortification des cornées. La même issue peut être observée à la suite d'extirpation des tumeurs orbitaires suivies de phlegmons du tissu orbitaire et du globe de l'œil, comme cela est arrivé, il'après SottereaUjà une malade qui avait subi l'extirpation d'une tumeur delà f,'lande lacrymale.

La vue, quoique obnubilée et affaiblie, peut se conserver longtemps. A l ophthalmoscope le gonflement des veines rétiniennes qui deviennent tor- I lieuses précède souvent la névrite optique et l'atrophie de la papille.

Après avoir augmenté pendant quelques jours, l'induration, que la palpalion permettait de sentir tout autour du globe de Tœil, commence à se ramollir, tuméfaction et rougeur augmentent en un point limité en même temps (lue le malade ressent de petits frissons, précurseurs d'une détente générale

et de la diminution des douleurs. Enfin la fluctuation se montre soit à travers la surface cutanée des paupières, soit du côté de la conjonctive. L'abcès peut s'ouvrir spontanément en laissant s'écouler une quantité plus ou moins grande du pus mêlé à des bourbillons du tissu cellulaire mortifié. D'aprAs Hiberi et Dcmarquay, il s'ouvre à la paupière supérieure, près de l'angle intojno. Souvent j'ai vu le liquide purulent se faire issue du côté de la paupière inférieure et près de l'angle externe. C'est là, il n'est pas besoin de le dire, la terminaison la plus favorable, car la résolution est extrêmement rare.

Trop souvent la terminaison du phlegmon de l'orbite se complique de lésions graves. D'après Schwendt (1) la mort survientune fois sur cinq quand le phlegmon est unilatéral, elle est constante en cas de phlegmon double. L'issue fatale est, dans ce cas, la conséquence de la propagation de l'inflammation à la veine ophthalmique, auxméninges etau cerveau. Velpeau, Richet,Poland, etc. ont publié des observations de phlébite ophthalmique, succédant à l'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite.

Mais le malade sauvé, son œil court de grands dangers, si les troubles circulatoires rétiniens, thrombose de la veine centrale, etc., n'ont pas amené la cécité, si l'organe n'est pas menacé de phtisie par suite d'une kératite nécrosique, l'atrophie de la papille est encore à craindre, ainsi que le décollement de la rétine, qui, il est vrai, est souvent suivi de guérison lorsqu'il se montre pendant un phlegmon de l'orbite (de Graefe, Becker, Ridel, etc.). Enfin plus rarement l'œil jouissant d'une bonne acuité visuelle peut perdre, par suite de l'altération des muscles, une partie de sa mobilité.

Diagnostic différentiel. — Cette affection pourrait être confondue avec un phlegmon du globe de l'œil lui-même qui s'accompagne aussi de douleurs très vives, d'un gonflement des paupières et d'un chémosis séreux prononcé; l'œil lui-même fait une saillie au devant de l'orbite. Mais l'erreur sera prompteraent dissipée si l'on remonte au début de la maladie, et surtout si l'on juge par l'état des membranes internes de l'œil, de l'iris, des milieux réfringents et de la cornée elle-même. Les désordres en effet, dans ces parties du globe, sont tellement prononcés qu'on ne peut que douter que le siège principal de la maladie soit dans cet organe et non en dehors de lui. On trouvera encore un renseignement précieux dans la conservation de la mobilité de l'œil et dans l'insensibilité des paupières au toucher, contrairement à ce qui existe dans le phlegmon de l'orbite.

Il serait plus difficile de confondre la maladie qui nous occupe avec une phlegmasie de la glande lacrymale : cette dernière étant d'abord excessivement rare, se produit très lentement, amène un exophthalmos tel que le globe dé l'œil est rejeté en bas et en dedans, de plus cette inflammation réagit sur les ganglions.

La confusion avec une tumeur ou un abcès froid n'est guère probable. Une ponction explicatrice lèverait tous les doutes.

L'affection qui présente la plus grande analogie symptomatique avec le phlegmon de l'orbite est la périostite suppurée. Cependant elle est plus partielle, moins régulière, plus chronique, moins douloureuse que le phlegmon; elle intéresse moins les mouvements de l'œil, s'accompagne d'un gonflement

(1) Thèse de Bàle 188-3.