DÉVIATION, RÉTRÉCISSEMENT ET OBSTRUCTION DES POINTS LACRYMAUX

Dans des cas exceptionnels, on peut se servir d'une petite sonde cannelée (fig. 63), que l'on introduit d'abord dans le point lacrymal, et dans laquelle on glisse le couteau à cataracte (fig. 64).

Voici de quelle manière je procède à cette opération. Le malade est assis sur une chaise, le dos appuyé contre le mur, je renverse la paupière inférieure avec le pouce de la main gauche, et je l'attire en même temps fortement en dehors. De la main droite j'introduis le petit bistouri d'abord verticalement; puis, en le glissant le long du canal, je tourne le tranchant du côté de la conjonctive. Une fois le bistouri engagé jusque dans le sac, je le relève en haut, et je tends le plus possible la paupière inférieure, ce qui complète l'incision.

Critchett enlève la lèvre postérieure de la plaie pour laisser l'ouverture béante. Cette excision est en effet utile toutes les fois que l'incision a été' portée trop en dehors.

Après l'opération, il suffit d'appliquer des compresses d'eau froide et d'introduire, pendant trois ou quatre jours, une petite sonde entre les lèvres de la plaie, afin d'empêcher ses bords de se souder.

L'avantage de cette opération est incontestable. On fait facilement disparaître le larmoiement, souvent on fait enrayer des ectropions en voie de formation.

Le résultat heureux de celle opération est dû à ce fait que l'embouchure du canal lacrymal est transportée au point où se termine l'incision. Gomme ce point se trouve près du cul-de-sac conjonctival et delà caroncule lacrymale, il baigne par cela même dans les larmes et les aspire avec facilité.

G. Obstruction des points lacrymaux. — On rencontre très rarement une obstruction complète du point lacrymal.

Dans les cas mêmes où cette ouverture reste imperceptible, il suffira d'examiner sa région avec une loupe pour y découvrir, soit une dépression, soit l'ouverture elle-même très rétrécie. Les altérations qui en résultent dilfèrent peu de celles que nous avons observées dans la forme précédente. Ordinairement celte altération n'existe que dans la paupière inférieure, tandis que le point lacrymal supérieur conserve ses fonctions.

Cet état n'occasionne d'abord que peu de gêne; tout au plus survient-il un peu de larmoiement par les temps froids et humides lorsque le malade sort à l'air. Mais au bout de quelque temps, si le malade est exposé à des irritations et des excitations des yeux plus ou moins prononcées, s'il se livre le soir à des travaux assidus par exemple, les mômes phénomènes que nous avons décrits dans le rétrécissement des points lacrymaux se manifesteront peu à peu, et nécessiteront l'intervention chirurgicale.

Êliologie. — Le point lacrymal inférieur peut manquer dès la naissance ; mais le plus souvent on le voit s'oblitérer à la suite des conjonctivites chroniques et des brûlures de la paupière inférieure, des blessures et des opérations pratiquées près de cette ouverture.

L'oblitéralion peut être causée par une production épidermique, comme l'a démontré Desmarres père(i). Le tubercule lacrymal est alors aplati et couvert par une pellicule qui a l'aspect d'une membrane desséchée et semble être un prolongement de la conjonctive. L'examen le plus minutieux ne permet de

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 29.3.

découvrir aucune dépression ni aucune trace de l'ancien orifice. Dans d'autres cas, on remarque une sorte de croûte recouvrant le bord de la paupière inférieure et qui est occasionnée par une blépharile ciliaire ou un eczéma.

Traitement. — On doit chercher en premier lieu à pénétrer dans le poini lacrymal obstrué, et pour cela on se servira soit d'une petite sonde très fine, presque pointue, soit d'une simple épingle dont la pointe a été enlevée. Après avoir examiné attentivement la position du point lacrymal inférieur de l'œil sain, on marque avec un trait de plume l'endroit où doit se trouver l'orifice ; on attire ensuite la paupière en dehors el en bas, puis on cherche h enfoncer la sonde dans le point qui a été marqué préalablement sur le bord de la paupière.

Si ces moyens, renouvelés pendant quelques jours, ne réussissent pas, on doit avoir recours soit au procédé de Velpeau, soit à celui de Bowman.

Velpeau (d) fait une excision du conduit lacrymal lui-même, en dedans du point oblitéré. Cette excision s'est maintenue chez deux malades qu'il a opérés. Bowman conseille de pratiquer une incision transversale du bord libre dans l'endroit correspondant au canal lacrymal; une fois le sang arrêté, oji écarte les bords de la plaie, et l'on cherche avec une loupe l'orifice du canal coupé. Quand on l'a trouvé, on introduit une petite sonde cannelée jusqu'au sac et on le fend dans toute sa longueur.

Bibliographie. — Bowman, Medico-Chirurgical Transactions, vol. XXXIV, p. 346, London, 1853 ; et vol. XXXIV, p. 337, London, 1857. — Ophthalm. hosp. Reports, vol. I, p. 15. — Critchett, Ophthalm. hosp. Reports, vol. I, p. 103. — Web er, Archivf. Ophtalm., t. VIII, Abth. I, p. 107, 1860. — Streatfield, Opération for the recovenj of on obliterated punctum {Ophthalm. hosp. Reports, 1866, t, III, p. 4). — Zehender, Atresie dev ThrSnepuukte {Klinische Monatsbl, t. IV, 131).

POINTS LACRYMAUX SURNUMÉRAIRES.

Les points lacrymaux surnuméraires se rencontrent plus souvent qu'on ne le pense. J'en ai déjà rencontré plus de cent fois, dont un cas dans la paupière supérieure et un sur les deux yeux. Graefe, Weber, Steffan et Mooren n'ont signala cette anomalie que comme des cas tout à fait exceptionnels.

Rien n'est plus facile que de reconnaître cette anomalie : on constate, à la surface du tubercule lacrymal et un peu en dedans, uae légère rainure longitudinale analogue à celle qui se voit après l'incision du canalicule lacrymal. Bu examinant un peu plus attentivement, on parvient sans peine à découvrir, le long de la rainure, deux petites ouvertures arrondies qui conduisent dans des canalicules isolés. L'injection passe dans le sac lacrymal par chacune de ce? ouvertures, mais incomplètement.

Cet état ne présente pendant longtemps aucun inconvénient pour le malade et n'appelle aucune intervention de la part du chirurgien. Mais, à la longue, on voit survenir soit le larmoiement, soit des blépharites ciliaires qui ne cèdent

(1) Velpeau, Manuel pratique des maladies des yeux. Paris, 1840, p. 550.