RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DES CANALICULES LACRYMAUX

Les canalicules lacrymaux n'ont pas toujours la même dimension : tantôt ils sont larges, tantôt leur calibre est très petit. Toutefois cette variété de volume n'a aucune influence sur l'absorption des larmes. L'embouchure de ces canaux dans le sac peut être rétrécie ou oblitérée ; ou bien de petites valvules, des granulations, des polypes et des corps étrangers peuvent obstruer le calibre de ces conduits et empêcher le cours des larmes.

Symptomatologie. — Au point de vue pratique, il importe de savoir s'il existe un rétrécissement de son embouchure dans le sac, ou si l'oblitération est produite par des productions nouvelles ou par des corps étrangers. Ce rétrécissement est souvent accompagné d'autres altérations des voies lacrymales. Les malades sont affectés d'un larmoiement; ils sont souvent sujets aux conjonc-^ livites et aux blépbarites, malgré que le point lacrymal soit intact, qu'il soit assez large et qu'il ne présente qu'un peu de déviation.

En pratiquant l'injection avec la seringue d'Anel, on s'aperçoit que toutt' injection faite par le point lacrymal inférieur revient par le supérieur, et si l'on n'a pas la précaution d'écarter la paupière supérieure, le jet d'eau ne se produit |)as, mais l'œil se remplit d'eau dans son angle interne au fur et à mesure qu'on pousse l'injection dans le point inférieur. Lorsqu'il n'y a qu'un rétrécissemenl, l'injection peut passer dans le noz et dans la gorge, mais la plus grande parlio du Hquide reviendra par le canalicule supérieur.

L'introduction d'un stylet dans le sac devient difticile, même si le canalicule a été incisé. Un peu avant de pénétrer dans le sac, le chirurgien éprouve une sensation de résistance, comme si la sonde rencontrait un corps élastique qui plierait légèrement sous la pression. La partie interne de la paupière inférieure ost entraînée tout entière avec la sonde du côté du sac chaque fois qu'on essaye de l'enfoncer. Le contraire a lieu lorsque la sonde a pénétré dans le sac : la peau et les autres parties delà paupière ne subissent alors aucun déplacement. Dans le cathétérisme pratiqué après l'incision du canal, il faut toujours se souvnnir que celte résistance est possible, et ne s'engager avec la sonde dans le ' anal que lorsqu'on est certain que cet obstacle est franchi; autrement, on < ourt le risque de déchirer le canalicule et de pénétrer ensuite avec la sondo dans le tissu cellulaire qui entoure le sac.

Étiologie. — Ces rétrécissements sont évidemment produits par des contractions /nusculaires chez des personnes nerveuses, faibles, chélives et anémiques, dont

les yeux sonl sensibles à la lumière. Les yeux, ne pouvant pas supporter facilement la lumitM'e, cherchent à s'en garantir par des contractions et le rapprochement des paupières. Macnamara {\) décrit des rétrécissements spasmodiques qui, selon lui, adectcnt le caractère intermittent.

Les inflanmiations chroniques de la muqueuse oculaire prédisposent aussi à ces rétrécissements.

La prédisposition héréditaire doit être considérée comme une cause fréquente ; elle tient très probablement à une conformation particulière de cet orifice.

Traitement. — Le iraiilement de ces rétrécissements est très difficile et souvent hérissé d'obstacles. La guérison, il est vrai, est la règle générale ; il n'en est pas moins vrai qu'on éprouve des insuccès, dus en grande partie à une sensibilité excessive de ces canaux, qui ne permettent pas l'introduction des sondes.

Le meilleur procédé est celui qui consiste à inciser le canal lacrymal jusqu'à une petite distance du sac, et à franchir ensuite l'obstacle, d'abord avec un petit stylet cannelé, puis à dilater progressivement avec des sondes graduées, dont on trouvera plus loin la description.

Quelquefois le cathétérisme par le point inférieur est difficile, ou presque impossible ; alors on cherche à passer dans le sac par le point lacrymal supérieur, dont le trajet est plus direct, puis on revient au canal inférieur.

Si le rétrécissement ne cède pas à l'action des sondes, on peut faire une scarification interne à l'aide d'un petit couteau de Siilling.

Je me sers aussi quelquefois d'un lacrymotome caché ; c'est un instrument très fin; ses dimensions ne dépassent pas celles de la sonde n° 3 de Bowman. On le glisse le long du canal lacrymal incisé jusque dans le sac, puis le manche est remonté en haut, et après avoir enfoncé l'instrument d'un demi-cenlimètre, on fait saillir la lame cachée en pressant sur la pédale ; en retirant le lacrymotome, on incise l'ouverture du sac. Tous les deux jours on renouvelle son introduction pour empêcher la coarclation de se reproduire. Mangin (2) a dernièrement proposé un lacrymotome simple non caché, avec lequel il incise le rétrécissement de l'ouverture du sac lacrymal.

Oblitération du canalicule lacrymal. — Le canalicule lacrymal inférieur seul, ou les deux en même temps, peuvent être complètement oblitérés. L'injection exploratrice revient alors par le même point lacrymal et elle est quelquefois très douloureuse.

Les causes de ces oblitérations sont : les granulations conjonctivales qui se développent dans ces canaux fj'ai pu les constater souvent) ; les gonflements et inflammations érysipélateux des paupières et du bord libre ; des polypes des conduits, observés et décrits par Desmarres, Jobert et E. Paul; des concrétions calcaires, des kystes sébacés, observés par Desmarres, Critcheit, Bowman et Wallon (3).

L'introduction des corps étrangers peut donner lieu à cette oblitéi-ation. J'ai vu trois fois les cils pénétrer à une certaine profondeur dans le canalicule. Jadko-Narkicuwicx (4) a trouvé un leptothrix dans ce canalicule.

(1) Macnamara, A Manual ofihe diseases of ike eye. Londou, 1868, p. 120.

(2) Mangin, Recueil d'ophth. 1885.

(3) Crltcliott, Bowman et Valton, Med. Times and Gaz , 22 oct. 1853.

(4) Narkicuwicx Jadko, Favj/J «?î rfen Lidern und in den Rôhrchen [Kiin. MonafsbI., VIII, p. 78 80).

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE

Traitement. — II est indispensable de fendre dans toute sa longueur le canal lacrymal oblitéré. A cet effet, on se sert d'une petite sonde cannelée, que Ton essaye d'introduire avec une certaine force jusque dans le sac. Si je n'y réussis pas, je fends la partie du canal qui se trouve au devant de l'obstacle, puis je cherche à enlever le corps étranger et à rétablir le canal. Bowman se sert pour cela d'une petite lancette à canule, que l'on fait saillir au moyen d'un ressort du côté du rétrécissement.

Bibliographie, — Graefe, Archiv f. Optliahn., t. I, p. 284 ; t. If, Abtli. I, p. 224.— Weber, Archiv f.Ophthalm., t. VIII, Abth. I, p. 362. — Walton, Traitement de la déviation des conduits lacrymaux {Med. Times an-l Gaz., 16 cet. 1853). — Teale, Med. Times and Gaz., 1 janv. — Desmarres, Annales d'oculist.,i. VU, p. 149; t. VIII, p. 85 et 205; t. IX, p. 20. — Voillemier, Be l'inflammation des conduits lacrymaux {Gaz. hebd., 1855, p. 71). — Steffan, Ueberzàhliger Carunculus lacrymalis [Klinische Monatsbl., t. VI, p. 44). — Zehender, Atresie der Thranenpunkte {Klinische Monatsbl., t. V, p. 131). — Zehender, Klinische Monastbl., 1863, p. 394. — Streatfîeld, Opération for the recovery of an oblitereted puncium {Ophthnlm. hosp. Reports, 1866, t. III, p. 4). — E. Paul, Poh/pes développés dans les canalicules lacrymaux {Journ d'ophlh., Paris, 1872, p. 24).

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL (dACRYOGYSTITE).

L'inflammaliondes voies lacrymales très souvent se développe sous l'influence de causes très variées. Elle peut exister .pendant longtemps sans amener aucune gêne pour le malade; mais, à mesure que le mal augmenle, l'absorption (les larmes devient difficile et même impossible : les sécrétions habituelles de la muqueuse du sac s'accumulent avec les larmes dans cette cavité snns pouvoir trouver une issue. De là résulte une irritation lente mais permanenle, qui se transforme au bout de quelque temps en une inflammation du sac appelée tumeur lacrymale ou dacryocystite.

Cette maladie se présente sous deux formes, chronique ou catarrhe du sac, rl aiguë ou phlegmon du sac.

A. Catarrhe du sac et des voies lacrymales. - Il est ordinairement le i L'sultalde rétrécissement ou d'oblitération du canal nasal, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'il provient de la propagation de l'inflammation conjonclivale ou palpébrale à la muqueuse du sac.

Sijmptomatologie. — Le larmoiement apparaît dès le début de la maladie 01 bien avant l'inflammation. Mais il n'est pas continuel; pendant les temps M3CS, en élé, il disparaît complètement; mais en hiver et au printemps surlout lorsque les yeux sont exposés à l'air froid et humide, les larmes dévien- >ient plus abondantes. La même chose a lieu lorsque les malades veulent lire nu écrire. Tout travail fait le soir, à la lumière artiflcielle, amène de la fatigue H du larmoiement. L'œil est constamment injecté, surtout le matin, après le snmraeil, et le soir, à la lumière du gaz et près du feu. L'angle interne est rouge; quelquefois la rougeur s'observe aussi du côté de l'angle externe Les l.o.nts lacrymaux peuvent être assez larges, et ne point présenter d'altération marquée ; dans d autres cas il existe un gonflement et même un catarrhe de ces ouvertures. En pressant avec le doigt sur l'angle interne de l'œil, on fait

quelquefois relluer par le point supérieur un liquide louche, qui n'est autre que les larmes pures ou mélangées avec \es débris des cellules épithéliales. Il arrive aussi que ces canaux sont tellement distendus qu'il y pénètre en même temps que les larmes une certaine quantité d'air, et en pressant sur la région du sac, on produit un bruit sec de clapotement dû à la sortie de l'air chassé par la pression. En faisant une injection exploratrice par les points lacrymaux, on constate habituellement le reflux du liquide injecté, soit en partie, soit en totalité. Cela tient au gonflement de la muqueuse de ces cavités, el du canal nasal, amenant d'abord nn l étrécissement, et puis une obstruction complète.

Cet état persiste pendant des mois et des années sans occasionner d'autres désordres. Mais à un moment donné et sans cause connue, l'irritation de la muqueuse du sac augmente, les larmes s'accumulent et distendent cette cavilé. Le travail d'aspiration ne se faisant plus, il y a une distension progressive du sac par un liquide louche : ce sont les larmes mélangées à du muco-pus, accumulé dans le sac et qui augmente ou diminue en quantité selon que l'œil est plus ou moins irrité. Le gonflement du sac devient apparent au dehors; une saillie prononcée, globulée ou ovoïde, occupe la région du hgament oculopalpébral interne, lequel est presque complètement effacé. En pressant fortement sur cette grosseur, le malade arrive le plus souvent à la vider, soit en bas, par le canal nasal, soit en haut, par un des points lacrymaux, et le plus souvent par le supérieur.

Il arrive parfois que l'ouverture des canaux lacrymaux dans le sac, de même que celle du canal nasal, sont complètement bouchées. Le liquide qui s'est accumulé dans le sac s'épaissit de plus en plus en se mélangeant au produit de sécrétion des parois de cette cavité. La surface interne du sac se transforme alors entièrement : elle s'hypertrophie, se distend, et prend presque tous les caractères d'un kyste, auquel on donne le nom de mucocéle. Généralement celte tumeur est globuleuse et bien limitée; fixée au périoste, elle devient tellement dure, dense et résistante, qu'il est facile de la confondre avec une tumeur fibreuse, comme l'a dit Macnamara. Nulle pression, même la plus forte, ne peut faire refluer le liquide contenu, soit en bas, soit en haut.

Dans le larmoiement consécutif au rétrécissement des canaux lacrymaux ou du canal nasal, la narine coiTespondante devient sèche, et il y existe souvent des croûtes sur la partie muqueuse placée au voisinage de l'orifice inférieur du canal nasal.

Le catarrhe du sac, de même que le mucocéle, peut durer longtemps sans causer aucune gêne. J'ai vu des malades qui ont porté la tumeur durant trois, quatre ou cinq ans sans aucun accident inflammatoire. Au bout d'un temps variabl»^, il se déclare une inflammation plus ou moins vive; c'est une dacryocyslile aiguë, constituant la seconde phase de la maladie.

B. Dacryocystite aiguë ou phlegmon du sac (tumeur laci'ymale). — Cotte afl'ection est plus rare que la précédente; elle est consécutive au larmoiement ou à un catarrhe ancien des voies lacrymales. Desmarres signale pourtant des cas où cette inflammation s'était produite chez des personnes qui jusque-là ne s'étaient aperçues d'aucune altération des organes lacrymaux. De mon côté, je l'ai vue survenir spontanément chez des individus syphilitiques ou à la suite d'instillations d'atropine à très fortes doses.

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE. 125

Symptomatologie. — Dès le début, les malades se plaignent d'une sensation de chaleur et d'une douleur sourde dans l'angle interne de l'œil ; la caroncule lacrymale et la conjonctive deviennent rouges, et dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, une tuméfaction considérable se déclare dans la région du sac; le ligament oculo-palpébral se distend et se perd au milieu des tissus œdémateux. Le gonflement gagne les deux paupières et la joue tout entière. La conjonctive s'enflamme et il se produit un chémosis séreux. La peau devient rouge, tendue, luisante, à tel point qu'on pourrait très facilement confondre cet œdème avec un érysipèle de la face.

Les douleurs sont vives, pulsatives, et ne laissent pas de repos au malade. La sensibilité reste d'abord limitée au point correspondant à la collection purulente sous-cutanée, bientôt on aperçoit un ou deux points blanchâtres proéminents : la peau s'amincit, perce, et donne une issue au pus, le pus s'infiltre dans le tissu cellulaire voisin; aussitôt après les douleurs diminuent ou cessent complètement. L'évacuation de l'abcès est suivie habituellement d'un grand soulagement, l'inflammation cesse, et pendant quelque temps tout le pus s'écoule au dehors, la plaie se rétracte et se ferme, et le malade se considère guéri de l'abcès, mais le larmoiement continue comme par le passé.

Dans le cas où le trajet fistuleux ne s'oblitère pas et que l'écoulement permanent des larmes maintient cette ouverture béante, il se forme un véritable canal fistuleux plus ou moins régulier, enflammé ou non, et qui prend le nom de fistule lacrymale.

Co7nplications, — Abcès. — Gomme nous venons de le voir, l'inflammation du sac peut être suivie d'un abcès dans les tissus environnants qui s'ouvre le plus souvent en avant. Cette complication prédispose à des poussées inflammatoires et à des suppurations des téguments, d'où il résulte chez les scrofuleux des cicatrices disgracieuses à la joue.

Fistule. — Le trajet fistuleux auquel l'ouverture de l'abcès a donné lieu est le plus souvent irrégulier et sinueux; dans d'autres cas, il est direct, et les larmes, en le traversant, suintent goutte à goutte à la surface de la fistule. Le malade ne ressent pourtant aucune irritation dans l'œil, le larmoiement cesse complètement, et il peut se considérer comme guéri. L'ouverture fîstuleuse est ordinairement située au-dessous du tendon orbiculaire, et presque dans la ligne verticale qui passe par le point lacrymal. Les bords sont lisses et pâles; rarement on y voit des bourgeons charnus, surtout si l'affection est ancienne.

Poches kystiques sous-cutanées. — A la suite de la perforation du sac, le pus se fraye un passage dans les tissus voisins; il peut y séjourner longtemps et constituer une poche kystique de nouvelle formation, qui communiquera avec le sac, et s'ouvrira en même temps du côté de la peau. Il est rare de voirie trajet fistuleux communiquer avec le sinus maxillaire carié, ou avec le canal nasal. C'est la fistule lacrymale borgne de Desmarres père. Ces poches sont remplies de liquide séreux ou visqueux, souvent en très grande quantité.

Carie des os. — Chez les malades scrofuleux, lymphatiques, chétifs ou syphihliques, les inflammalions chroniques du sac, les mucocèles et les tumeurs lacrymales amènent des décollements du périoste au voisinage du sac et du canal nasal. Le pus fuse entre le périoste et l'os, altère ce dernier et y amène à la longue une carie ou une nécrose. Les mêmes désordres surviennent souvent à la suite de cathétérisme pratiqué sans précaution, et surtout lorsque des

mains inhabiles onl fait prendre une fausse roule à l'instrument en l'engageant dans le canal nasal entre le périoste et l'os.

Étioloijie. — Parmi les causes les plus fréquentes de la tumeur lacrymale aiguë ou chronique, il faut ranger le rétrécissement ou l'oblitération du canal lacrymal à son ouverture dans le sac, ou du canal nasal. La fièvre scarlatine détermine parfois un abcès aigu et très grave du sac, suivi de la nécrose et d'une obstruction très opiniâtre du canal nasal. Critchett (1) en rapporte des exemples. Pour ina part j'ai eu l'occasion de soigner une jeune fille, atteinte d'une oblitération des voies lacrymales par suite d'une scarlatine, et où j'ai eu la plus grande peine de rétablir le canal.

Les conjonctivites granuleuses sont fréquemment suivies d'une inflammation de même nature de la muqueuse des voies lacrymales.

On a remarqué depuis longtemps la fréquence beaucoup plus grande des tumeurs lacrymales chez les feimnes lymphatiques et chloroliques ; chez elles, les yeux sont plus sensibles à la lumière, elles clignent beaucoup et contractent leurs muscles lacrymaux. Les orifices des voies lacrymales se rétrécissent, puis vient le phlegmon du sac.

La prédisposition héréditaire ione aussi un certain rôle étiologique; je l'ai constatée dans la proportion de 1 sur 4. On rencontre quelquefois les dacryocystites lacrymales congénitales. Dolbeau en a rapporté un cas. Pour ma part je l'ai vu chez plusieurs enfants nouveau-nés. Des caries et des périostites syphilitiques situées dans la région du sac peuvent donner lieu à des tumeurs lacrymales ou de simples larmoiements. J'ai vu dans un cas le professeur Richet extraire l'os unguis nécrosé à travers le trajet fistuleux. Avec mon excellent ami, le professeur Fournier, nous avons eu l'occasion de soigner bien souvent les affections lacrymales de cause syphilitique et qui ont guéri par le traitement général et sans intervention chirurgicale.

Diagnostic différentiel. — Pour établir un diagnostic exact de l'état phlegmasiquedes voies lacrymales, il faut examiner tous les symptômes que le malade accuse et s'assurer, par la palpation de la région du sac, s'il ne s'écoule pas, à la pression, par un des points lacrymaux, quelques gouttes de liquide clair ou louche. Ce serait une preuve non douteuse de l'inflammation de ces organes.

L'imperméabilité lacrymale, que l'on constatera au moyen d'une injection d'eau tiède par les points lacrymaux, fournira une seconde preuve incontestable du rétrécissement ou de l'obstruction d'une de leurs parties.

Le phlegmon du sac peut être confondu avec les affections suivantes :

Érysipète de la face. — Dans l'érysipèle, le gonflement est uniforme, et la région du sac avec son ligament palpébral interne n'est point effacée, ni douloureuse, contrairement à ce qui existe dans la maladie dont nous nous occupons. Un érysipèle de la face se développe lentement, tandis que le phlegmon du sac arrive à son maximum d'intensité dans deux ou trois jours.

Une inflammation du follicule de la paupière ou un furoncle peut entraîner le gonflement excessif des deux paupières, et simuler une dacryocystite aiguë. Mais il n'y a point de saillie ni de douleur dans la région du sac. Une injection pratiquée par le point lacrymal dissipera le doute.

Des kystes sébacés ou autres, situés dans la région du sac, des tumeurs

(l^ Critchett, Leçons sur les maladies de Vappareil lacrymal {Ann. docul., 1. 1, p. 92).

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE

solideSj telles que gommes ou exosloses syphilitiques, etc., peuvent présenter les mêmes caractères que la tumeur lacrymale. La méprise sera d'autant plus facile, que les canaux lacrymaux étant comprimés, il y a aussi du larmoiement; mais une injection exploratrice avec une seringue d'Anel, permettant de constater la pei'méabilité de ces voies, rendra le diagnostic facile.

Les tumeurs cancéreuses venant du fond de l'orbite ou des fosses nasales peuvent donner lieu aussi à une tumeur lacrymale. Un malade que j'ai vu avec les docteurs Clerc et Remond se trouvait dans ce cas. Un cancer de l'os maxillaire supérieur et du sphénoïde avait amené une tumeur lacrymale que je dus ouvrir; mais l'encéphaloïde se développa ensuite du côté de la base du crâne, et le malade succomba.

Des saillies osseuses, et des périostites dans la partie externe et inférieure de la fossette lacrymale, peuvent simuler la tumeur lacrymale ; mais une simple inspection et la comparaison des deux yeux fait cesser le doute. La difformité osseuse existe ordinairement des deux côtés, au même degré, et la dureté osseuse ne ressemble pas à celle d'une tumeur lacrymale.

Ajiatomie pathologique. — L'inflammation catarrhale du sac lacrymal est caractérisée par une altération de la sécrétion de la muqueuse qui tapisse cette cavité. La sécrétion est le plus souvent louche; examinée au microscope, elle présente une quantité plus ou moins grande de cellules épithéliales cylindriques, ou arrondies, unies au mucus. Cet état catarrhal est accompagné d'une congestion et d'un boursouflement de la muqueuse, qui, par suite, devient mollasse, rouge, et saigne avec une très grande facilité. L'introduction de la sonde produit chaque fois un saignement plus ou moins abondant. La muqueuse ainsi boursouflée forme une sorte de bourrelet au niveau de l'orifice du canal lacrymal et du canal nasal, et peut occasionner, au bout de quelque temps, un rétrécissement de ces orifices. Le sac se dilate peu à peu; il se distend, augmente de volume; ses parois s'épaississent et la muqueuse devient villeuse.

Dans le cas de mucocèle, la muqueuse se transforme en une véritable membrane kystique qui sécrète un liquide gluant, albumineux ou séro-sanguinolent.

Dans le phlegmon du sac l'afl^ection n'est pas limitée à la muqueuse, mais elle envahit toutes les couches de cette région ; les parois du sac s'injectent, se gonflent et se perforent au bout de quelque temps. Le tissu cellulaire sous-muqueux s'infiltre de pus, qui fuse dans les parties sous jacentes ; de là des perforations et des trajets fistuleux. La sécrétion est purulente, semblable cà celle que l'on voit dans d'autres abcès.

La surface interne du sac est couverte quelquefois de bourgeons charnus, ou de granulations, ce qui s'observe surtout dans des conjonctivites granuleuses

On rencontre quelquefois des excroissances polypeuses à la surface interné du sac. Desmarres père (1) a enlevé deux de ces tumeurs, et Berlin (2) après avoir extirpé chez sept de ses malades le sac lacrymal, a trouvé à la surface du sac des polypes de dimensions variables, tapissant toute la muqueuse.

Pour ma part, j'ai trouvé chez une de mes malades, que j'avais opérée pour un phlegmon du sac, un polype à peine adhérent à la paroi du sac et qui s'est luxe presque toutseul par l'incision. Il était gros comme une noisette.

(I) Dcemarros, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 339. €tf?vr p"r,7)'"^'''' oM//ta/mo/o^iy„e dHeidelberg, 1868 {Ann. d'oculisL, 186o, jauv.

Cruveilhier (1) a trouvé des opaississemenls l'ongueux de la imiqueuse du sac et du canal nasal, par inflammation chronique. Dans d'autres cas il a constaté la présence d'un diaphragme perforé, intermédiaire au sac lacrymal et nu canal nasal.

Des concrétions de diilërentes natures peuvent se développer dans rintérieiii du sac. Ch. Robin (2) a examiné deux de ces tumeurs extraites par Desmarres, et il a constaté qu'elles étaient composées des filaments d'un mycélium d'algmou de champignon, et d'une matière amorphe uniformément granuleuse, interposée aux filaments.

Graefe (3) a vu deux fois un épanchement sanguin dans le sac.

Le canal nasal présente presque les mêmes altérations que le sac; mais celles-ci produisent très souvent dans son trajet des rétrécissements valvulaiic^ ou membraneux, quelquefois difficiles à guérir. Je n'ai pourtant jamais rencontré d'obstructions infranchissables.

Il n'est pas rare de trouver le canal nasal dénudé en partie de son périoste, soit à la suite des déchirures faites avec les sondes pendant le cathétérisme du canal nasal, soit par suite de carie osseuse.

L'ostéite chronique de l'os maxillaire supérieur, ainsi que de l'os unguis, a él6 observée, surtout chez les sujets syphilitiques ou scrofuleux. L'os enflammé se gonfle, presse sur le sac lacrymal et le canal nasal, et développe une irritation plus ou moins vive, aboutissant à un phlegmon du sac.

Hunier, Velpeau et Tavignot ont rattaché à la syphilis certaines formes de tumeur lacrymale, G. Lagneau (4) a démontré que les lésions osseuses syphilitiques, telles que périostose, exostose, carie ou nécrose, affectent l'os unguis ou l'apophyse montante du maxillaire supérieur, quelquefois l'apophyse angulaire du coronal, et qu'elles donnent souvent heu à des tumeurs lacrymales.

Le professeur Richet a observé l'hypertrophie considérable des glandes situées à la surface interne du sac et dont il a fait l'extirpation. L'altération de ces mêmes glandes a été aussi signalée par Béraud et Auzias-Turenne. Tantôt les conduits excrétoires de ces glandes étaient dilatés, tantôt ils étaient remphs d'une matière visqueuse, et les glandes elles-mêmes formaient de vrais kystes.

Pronostic. — Les affections des voies excrétoires des larmes ont perdu en grande partie la gravité qu'elles présentaient autrefois. Grâce au perfectionnement apporté dans le traitement par Bowman, il n'existe que peu de cas qui ne puissent être guéris par le cathétérisme. Mais les tumeurs lacrymales chroniques, compUquées de caries osseuses ou de fistules borgnes, sont ordinairement rebelles à tout traitement, et des mois entiers se passent avant qu'on puisse obtenir une amélioration ou une guérison.

Traitement. — L'inflammation du sac et du canal se présente sous des former très variées; c'est pourquoi le traitement lui-môme doit varier selon la nature de la maladie, sa forme, son degré de développement et ses complications. A. Traitement du catarrhe du sac.

(1) Cruveilhier, Traité d'anatonde pathologique générale, l^aris, 1852, t. II, P- ^^J»'

(2) Ch. Robin, Mém. de la Soc. de bioL, 1859, p. 112, et Traité du nucroscope et de. injections, 2^ édition, Paris, 1877.

(3) Graefe, yl?-c/u(; /•. Op/t^/ifl/w., t. m, Abth. I, p. 337. .i^-^hnénà:

(4) G. Lagneau, Maladies syphilitiques consécutives des votes lacrymales (Ai en. g deméd., 1857, t. IX, p. 530, 5<' série).

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE

l. Injections. — On commence par pratiquer une injection d'eau tiède par le point lacrymal inférieur, avec la seringue d'Anel, et l'on s'assure si cette injection revient tout entière par le point lacrymal supérieur, ou si une certaine quantité de liquide passe dans les fosses nasales. Gela permet de juger du degré de rétrécissement et de l'endroit qu'il occupe. Lorsque le rétrécissement n'est pas ancien, ni très marqué, on pourra obtenir la guérison par de simples injections faites pendant deux ou trois semaines avec un de ces collyres :

^ Eau distillée 100 gram. ^ Eau distillée 100 gram.

Sulfate d'alumiue 1 — | Permanganate de potasse à 25 cent.

Une inflammation catarrliale du sac est ordinairement produite par le rétrécissement, soit du canal lacrymal commun, soit du canal nasal, et l'on ne pourra la guérir autrement qu'en faisant disparaître le rétrécissement. Ily a deux méthodes de dilatation : progressive et forcée. 2. Dilatation. — La dilatation a été faite depuis de longues années, par Laforest, Ane(, Lafaye et Foubert. Anel introduisait un stylet très fm dans le pointlacrymal supérieur et le conduisait jnsqu'au méat inférieur, Scarpa dilatait le canal nasal en introduisant le clou en plomb à travers la fistule. Mais toutes ces méthodes restèrent sans résultat, jusqu'à l'époque ou Bowman a inventé sa méthode, qui se pratique encore et qui constitue le moyen le plus rationnel : la dilatation des voies lacrymales.

Dilatation progressive. Méthode de Bowman. — On fait d'abord une incision du point lacrymal supérieur ou inférieur, et l'on passe ensuite des sondes graduées dans le canal nasal pendant tout le temps nécessaire au rétablissement du canal lacrymal. Selon moi, il est préférable d'inciser le point lacrymal inférieur, surtout si la paupière inférieure est renversée en dehors, si le point lacrymal inférieur est rétréci, dévié ou obstrué, et lorsqu'il existe un catarrhe du sac.

Les deux points lacrymaux seront incisés simultanément : a. Dans un mucocèle ancien qui ne se vide habituellement que très difficilement ; b, chaque fois qu'il y a des complications du côté des tissus voisins du sac et lorsqu'il y a des fistules borgnes, des caries des os, etc. ; on ne peut entrer alors dans le sac que si les deux canalicules sont ouverts ; c, lorsque le larnoiement persiste et le pus continue à s'accumuler dans le sac, malgré que le îathétérisme se fait facile par le point inférieur incisé.

Nous avons vu plus haut comment doit être exécutée l'incision du point et du îanalicule lacrymal. Cette incision, une fois faite dans une étendue d'un demijentimètre, le chirurgien cherche à introduire la sonde dans le sac et dans le anal nasal.

Les sondes de Bowman sont au nombre de six, depuis le n° i, très fm, jus-

ROBERT ET COLLIN Fio. 68. — Soude de Bowmau.

flu'au no 6, dont le diamètre est d'un miflimètre environ. Deux sondes sont uées sur une même petite plaque (fig. 68). Ces sondes sont faites en argent malléable, de sorte qu'on peut leur donner une légère courbure, pour les Introduire plus facilement dans le canal nasal.

Galezowski, 3* édit, ^

130 ORGANES SÉCUÉTEURS ET EXCRÉTEURS DES LARMES.

Les sondes doni je me sers sont de deux sorles : les unes munies d'une olive à leur exlrémité (fig. 09), ce qui permet de les introduire plus facilement, et de juger avec plus de certitude si l'on a ou non franchi l'endroit rétréci ; les autres

Fie. 09. — Sondes de Galczowski.

coniques au nombre de 1-2. Cooper emploie les sondes olivaires progressivement grossissantes et passe rapidement cà des sondes d'un très fort calibre.

Mode d'introduction des sondes. — Pour faire le cathélérisme du canal nasal, on doit ordinairement commencer par introduire la sonde n° 2 ou 3. Sur l'œil

Fig. 70. - Cathétérisme par le poiut lacrymal inférieur iucisé.

droit, cette opération s'exécute de la manière suivante : En se plaçant derrière le malade qui est assis sur une chaise, le chirurgien laisse appuyer la téle de celui-ci contre sa poitrine; puis, attirant la paupière inférieure en dehors et en bas, il glisse la sonde le long du canal lacrymal incisé jusque dans le sac en lui imprimant une direction oblique en dedans et en haut. Avant de pénètre dans le sac, la sonde rencontre un premier obstacle, dù au rélréc.ssemenl d« canal à son embouchure dans le sac. On appuie alors avec modération sur rétrécissement, en ayant soin d'attirer fortement la paupière en dehors.

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE

Lorsqu'on est sûr d'être arrivé dans le sac, et que l'on sent la sonde appuyer contre la paroi osseuse, on doit la retirer d'un millimètre, puis la redresser, en lui donnant la position verticale et en l'appliquant contre l'angle interne du rebord orbilaire supérieur. On fait ensuite descendre la sonde le long de la paroi interne du sac, et, pourvu qu'on ne fasse pas d'effort ni de violence trop grande, on arrivera sans peine à vaincre la résistance que l'on rencontre à l'entrée du canal nasal. D'ordinaire, ia résistance qu'on trouve dans l'orifice inférieur du sac n'est pas très grande; l'obstacle plie sous la sonde, et l'on sent que c'est une résistance mollasse, élastique, constituée par les plis de la muqueuse, et qui cède à une pression modérée.

La figure 70 représente la position que la sonde doit prendre pour entrer dans le canal nasal. Aussitôt qu'elle est arrivée dans la fosse nasale, le malade accuse une vive douleur dans la mâchoire supérieure, souvent dans les dents du côté correspondant, et un sentiment de pression ou de piqûre dans le nez. Souvent le sang s'écoule immédiatement par la narine.

Lorsque la sonde rencontre une résistance dure, osseuse, on peut être assuré que l'instrument n'est pas dans la direction du canal nasal, mais qu'il a fait fausse route. Dans ce cas, on doit retirer un peu la sonde, lui imprimer un léger mouvement de rotation, la porter un peu plus en avant et en dedans, et clier-

FiG. 71, — Cathétérisme par le point lacrymal supérieur incisé.

cher à l'enfoncer dans cette nouvelle direction. Quelques tentatives de ce genre sutlisent d'ordinaire pour retrouver l'ouverture et la franchir. On enfonce ensuite la sonde jusqu'au bas du canal nasal. On peut y rencontrer plus d'un rétrécissement, j en ai trouvé jusqu'à trois dans le trajet du canal nasal.

j;/"î[°'^''^'''? 1^ ^°"^1« Pai' le point supérieur présente beaucoup moins de difficulté : on fait glisser l'instrument dans la rainure du canal incisé iusaue dans le sac, en ayant soin d'attirer fortement la paupière supérieure en hautle conduit supérieur se trouvant placé en ligne droite avec le canal nasal il

suffil de pousser la sonde pour qu'elle s'engage dans le canal nasal, en glissant le long de la paroi postérieure et interne de la rainure el du sac lui-nriôme (voy. tig. 71).

Pour pral/uiuer le callK^itérisme sur l'œil gaucho, je place le malade en fuce de moi, la tôle appuyée contre le mur, j'abaisse la paupière inférieure de la main gauche, tandis que de la main droite je glisse ma sonde d'après les régies indiquées plus haut.