CHAPITRE III

PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

L'étude des affections de la sclérotique a présenté de tout temps des difficultés considérables, et l'on ne savait pas souvent si son injection était idiopathique ou consécutive à une affection d'autres membranes de l'œil. C'est pour cette même raison que Velpeau (i) a mis en doute l'existence des sclérites, disant que l'anneau vasculaire radié à la partie antérieure de la sclérotique, le larmoiement et la photophobie devaient être rapportés aux maladies delà cornée et non à celles de la sclérotique.

Telle n'est pas noire opinion. Nous pensons que le tissu propre de la sclérotique, de môme que la capsule fibreuse dont elle est enveloppée, peut être affecté d'une manière primitive et en dehors de toute altération de la choroïde. Nous acceptons pour les affections de la sclérotique la classification suivante :

Périsclérite ou syndesniite oculaire.

Sclcrite parenchyraateuse.

Blessures et ruptures de la sclérotique.

Staphylômes de la sclérotique.

Tumeurs.

(I) Velpeau, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXII, p. 145.

ARTICLE PREMIER

PÉRISCLIÏRITE OU SYNDESMITE OCULAIRE

La sclérotique est enveloppée dans toute son étendue de la capsule de Tenon, .! qui y adlière très intimement et forme au bord de la cornée comme une seule et môme membrane. Mais le tissu de ces deux membranes a une structure dif-. férente, et l'on comprend très bien que l'enveloppe fibreuse peut s'enflammerr indépendamment de toute altération du tissu sclérotical. Nous donnons à cette» affection le nom de périsclérite ou syndesmite. C'est Yojyhthabnie sous -conj onctiv aie t d'Ammon.

Si/mpiomatologie. — Au début, la maladie est très peu prononcée; on remarque une rougeur limitée à une partie isolée de la sclérotique et qui estl accompagnée d'un léger soulèvement ou bosselure à la surface du globe dee l'œil. Cette rougeur est constituée par un réseau vasculaire très fin, et contrairement à ce qu'on observe dans les conjonctivites, elle ne disparaît pas totale-ment sous l'influence de la pression avec le doigt. Au centre de l'élévation, lai ' rougeur est la plus vive, presque d'une teinte livide, et, à mesure qu'on se rap-- ' proche de ses limites, elle devient de plus en plus pâle pour disparaître com-plètement. '

Celte affection se développe le plus souvent à la partie externe du globe de» ' l'œil, au-dessous du point d'insertion du muscle droit externe; mais d'autres* ' parties de cette membrane n'en, sont pourtant pas exemptes. Elle peut occuper • un point limité pendant toute la durée de la maladie, sans que le reste de lai ' sclérotique y prenne part. Dans d'autres cas, la maladie gagne les parties voi-sines, et tandis que le premier point guérit, de nouvelles élevures apparaissent, | soit en bas, soit en haut, et prolongent la durée du mal. fàm

Dans quelques cas, rares il est vrai, j'ai vu le blanc de l'œil devenir très rouge7 | ' la maladie envahir le globe de l'œil tout entier et ne céder que lentement au ' ' traitement institué.

Cette affection n'est accompagnée pendant longtemps d'aucun symptôme-? fonctionnel morbide ; l'œil n'est ni douloureux ni sensible à la lumière, et iljl ' n'existe de sécrétion d'aucune sorte. C'est pour cela que les malades n'ont re-cours au médecin que lorsqu'ils s'aperçoivent que la rougeur ne se dissipe point t d'elle-même. La chronicité est donc un des symptômes caractéristiques de la i

sclérite. '

A une certaine période de périsclérite, l'inflammation prend une extension • ' ' plus grande; la conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival se gonflent t s et s'injectent fortement ; il y a alors de la photophobie et du larmoiement, l'œil ' tout entier devient sensible au toucher. Dans d'autres cas, raffeclion est accompagnée de douleurs névralgiques périorbitaires. Ces névralgie peuvents être cousécutives à l'iritis, ou bien elles sont dues à la périsclérite elle-même. t '

Une périsclérite pourrait à la longue se transformer en une sclérite, se rap- I prêcher de la cornée, envahir cette membrane et l'iris lui-même, et consliluer IJ une forme plus grave de la maladie.

La périsclérite peut être suivie de suppuration; il se forme alors enlre la sclérotique et la capsule oculo-orbitaire une accumulation d'un liquide purulent, , ;

PÉRlsaÉRITE OU SYNDESMITE OCULAIRE.

,qui donne naissance à une tumeur saillante el fluctuante, soit en haut, soit en dehors de la cornée et à une certaine distance de cette dernière.

Un de mes malades présentait, dans le courant de sa scléro-kératite, plus de dix foyers ou collections séreuses sous-capsulaires, qui étaient toutes situées au voisinage de la cornée. Quelques-uns guérirent après une incision, d'autres disparurent tout seuls.

L'examen des membranes profondes de l'œil démontre, ordinairement, qu'aucune d'elles n'est malade et l'iris lui-même n'est atteint que d'une manière exceptionnelle.

Diagnostic différentiel. — Une des maladies qui ressemblent le plus à la périsclérite à son début est sans aucun doute une phlyctène développée sur la conjonctive bulbaire, surtout au voisinage du pinguécula. Là, la longueur est assez uniforme et ressemble à celle de la périsclérite. Mais si l'on prend en considération l'existence d'une injection toute superficielle autour d'une vésicule transparente qui s'excorie ensuite, et l'apparition toute récente de la maladie, il est impossible de ne pas reconnaître qu'il s'agit d'une simple phlyctène.

Une iritis peut quelquefois commencer par une périsclérite ; mais alors elle est accompagnée dès le début de douleurs périorbitaires très violentes; l'affection a en outre toutes les allures d'une maladie aiguë.

Étiologie. — L'épisclérite est une affection chronique qui reconnaît pour cause la diathèse rhumatismale, slrumeuse et quelquefois syphilitique. Il ressort en effet, de mes recherches, qu'elle se présente surleul chez les individus arthritiques et chez ceux qui ont souffert à plusieurs reprises d'attaques rhumatismales.

Je l'ai observé quelquefois chez les individus syphilitiques, au moment où ils étaient atteints d'éruptions syphilitiques . Chez un de mes malades, la périsclérite ne s'était déclarée que dans l'endroit où avait eu lieu une contusion de la capsule de Tenon.

Dans le courant d'un rhumatisme blennorrhagique, nous avons vu, avec les docteurs Laurrain et Alf. Fournier, une syndesmite sclérolicale dans' les deux yeux. La rougeur était située dans la partie circonscrite, et elle était due à une inflammation de la capsule de Tenon.

Après l'opération de strabisme, il se déclare quelquefois une inflammation de la capsule de Tenon à l'endroit où elle a été coupée ou contusionnée.

Cette affection se rencontre moins souvent chez les enfants de quatre à huit ans, mais à partir de dix à trente ans on la rencontre assez fréquemment.

Marche et durée. — La périsclérite est une affection chronique; elle dure plu sieurs mois, surtout lorsqu'elle se propage d'un point à un autre de la même membrane. Elle est sujette aussi à récidiver dans le point qui a été primitivement affecté.

Pronostic. - Le pronostic de la périsclérite est ordinairement favorableelle guérit sans laisser de traces. Quelquefois pourtant le point enflammé suppure el peut même être un ulcère, comme l'ont rapporté Desmarres nère et Bowmann. ^

Traitement - Une fois la périsclérite bien constatée, on doit d'abord chercher a d.mmuer la tension de la capsule de Tenon, ainsi que sa vascularisation exagérée Un des moyens les plus efficaces est la méthode des scarifications di' rectes faites sur la tumeur avec un simple scarificateur. L'incision doit être profonde et pénétrer jusqu'au tissu propre de la sclérotique.

L'iiislillation du collyre d'atropine, sous la forme d^jà indiquée, est aussi indispensable. On l'emploiera toutes les deux ou trois heures dans le' but de ralentir la circulation et de rétrécir le calibre des vaisseaux.

Si ce trailejnenl reste sans efficacité, j'ai pour habitude de prescrire l'usa«e alternatii des collyres d'atropine et d'ésérine.

L'application de compresses imbibées d'eau tiède ou d'une infusion légère de sureau ou de camomille peut être utilement recommandée.

Mais le moyen le plus efficace pour combattre la périsclérite chronique est incontestablement l'usage des douches de vapeur d'eau chaude administrées au moyen d'un appareil spécial, appelé vaporisateur (voy. Kératite). Ces douches doivent être prises une ou deux fois par jour pendant quinze à trente minutes, tous les jours ou tous les deux jours.

Le traitement interne doit être dirigé contre la cause de la maladie; c'est ainsi que les pi éparations mercurielles et iodurées seront indiquées dans le cas de syphilis, le sulfate de quinine et la colchique quand il s'agit d'un rhumatisme ou d'une arthrite.

Bibliographie. — Siebel, Inflammation partielle de la choroïde soics-conjonctivale (Bull, de thérap., 1847, t. XXIX, p. 209). — Edinburgh med. Journ., May, 1856. - Taylor, Sur une forme particulière de sclérotite [Ann. d'ocidist., 1860).

SCLÉRITE PARENCQYMATEUSE.

Le tissu propre de la sclérotique participe souvent à l'inflammation des diverses membranes de l'œil; mais il n'est pas moins fréquent de la voir affectée d'une inflammation interstitielle idiopathique.

Pendant longtemps on a discuté la question de savoir si les tissus fibro-tendineux, tels que les tendons, les cartilages de la sclérotique, sont susceptibles de s'enflammer. Aujourd'hui cette question est résolue d'une manière affirmative, et si les plaies de la sclérotique peuvent se cicatriser quand elles sont précédées d'une réaction inflammatoire, de même le tissu propre de la sclérolique peut s'enflammer d'une manière idiopathique.

Cette inflammation apparaît habituellement tout près de la cornée ; elle touche souvent son bord, et, au bout d'un temps plus ou moins long, elle gagne cette tunique et s'avance en forme de demi-cercle ou d'arc de cercle (fig. 171). La cornée devient dans toute son étendue blanchâtre, opaline et la tache ainsi, produite reste indélébile sur son bord, en y formant un leucome. Pendant toute la durée de la sclérite, le pourtour de la cornée est injecté comme dans une kératite ou une iritis.

Voici les symptômes les plus caractéristiques de la sclérite :

i° Vascularisation de la sclérotique. — Une tache rouge, livide, d'une forme ' arrondie, apparaît, soit sur le bord de la cornée, soit à 5 ou 6 millimètres de cette membrane; elle se montre assez distinctement au milieu de la couleur blanche du globe de l'œil. Elle est constituée par des vaisseaux capillaires très fins, développés dans la substance propre de la sclérotique. Ces vaisseaux entrent en communication directe avec ceux de la choroïde.

SCLÉRITE PARENCIIYMATEUSE.

2° Saillie à la surface de la sclérotique. — Par suite de l'inflammation de la substance propre de la sclérotique, le tissu qui la constitue éprouve du gonflement, et, en examinant attentivement sa surface, on remarquera une bosselure plus ou moins étendue. Pourtant cette saillie n'est' pas constante et elle est quelquefois si peu marquée qu'elle passe inaperçue; au contraire elle ne manque presque jamais dans les périsclérites.

Fig. 171.— Sclérite parenchymateuse et opacités consécutives sur le bord de la cornée.

3° Coloration. — La vascularisafion qui se développe dans la partie malade de la sclérotique amène un changement sensible de la couleur. Une tache rougeâtre ou rouge livide se forme sur la sclérotique; quelquefois elle devient foncée, grisâtre, bleuâtre ou noire; cette dernière coloration s'observe à une période plus avancée de la maladie, surtout lorsque celle-ci a duré des mois entiers et que la sclérotique a subi un amincissement sensible. Cet amincissement atteint quelquefois des proportions telles, que toute la partie antérieure de l'œil apparaît noire, et que le globe devient complètement mou.

4° Larmoiement. — C'est la seule sécrétion qui s'observe pendant les accès aigus de la maladie; mais durant une période assez longue de la sclérite ce signe n'existe point.

■ 5° Douleur. — Malgré la gravité incontestable de l'aftection et sa durée souvent excessive, le globe de l'œil n'est le siège d'aucune douleur notable. Au toucher, cet organe devient pourtant assez sensible, surtout pendant les crises.

Il arrive aussi que le malade éprouve une tension et une pression profonde dans l'orbite; l'œil semble être poussé en avant et comme s'il allait s'échapper de la cavité où il est logé. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que la sclérotite parenchymateuse est accompagnée de douleurs névralgiques assez intenses quoique de courte durée, mais qui reviennent par crises.

6° Photophobie. — Elle existe quand la maladie occupe surtout la région périkératique, ou bien lorsque des complications se manifestent du côté de la cornée, de l'iris ou de la choroïde.

Marche et durée. - La chronicité de cette'affeélion est une des circonstances a laquelle on doit toujours faire atlention. Cette maladie, en efFel, a une marche très lente, et peut rester limitée à un seul point pendant des mois et des années sans occasionner beaucoup de souffrance. Mais de temps à autre l'œil s'en' flamme, devient rouge, l'injection périkératique partielle ou générale s'accentue

GALEZOWSKI, 3^ édit. 2^

davantage, les douleurs acquièrent une intensité très grande, et si l'on ne prend pas les précautions nécessaires, on risque de voir surgir des complications du côté de l'une ou de l'autre membrane de l'œd.

Complications. - Quelques auteurs croient, à tort, qu'une sclérotite n'est jamais isolée, et qu'elle est la conséquence d'une choroïdite antérieure La sclérotite traverse très souvent toutes ses phases sans que la membrane vasculaire de l'œil y prenne part; mais, chez certains individus, dfts complications se manifestent du côté d'une ou de plusieurs membranes oculaires.

1. Cornée. - Au début, elle n'est jamais sensiblement atteinte ; des opacités périphériques, en forme de cercles, se produisent quelquefois sur son bord. Avec les progrès de la maladie et après plusieurs crises successives elle peut s'opacifier sur une large surface et atteindre la partie centrale.

2. Iris. — La sclérotite parenchymateuse s'accompagne assez fréquemment de l'inflammation de l'iris; la pupille se déforme, des échancrures se montrent par suite des adhérences plus ou moins nombreuses qui s'étabhssent entre l'iris et la capsule. En conséquence on voit apparaître des synéchies postérieures plus ou moins nombreuses.

3. Choroïde. — L'inflammation de la sclérotique peut se compliquer d'une choroïdite plastique, séreuse ou airophique. Il survient alors des troubles visuels très marqués, troubles qui peuvent même compromettre la vue d'une manière notable. Ces cas sont assez rares ; on les observe chez les individus scrofuleux, syphilitiques, ou qui sont sous l'empire de toute autre cachexie morbide.

4. Sclérotique. — L'amincissement de la sclérotique est une conséquence presque constante de la sclérotite parenchymateuse, et il ne constitue par conséquent pas de complication. Mais cet amincissement peut être le point de départ d'une distension ou de l'ectasie de cette membrane, ce qui constitue un véritable staphylôme de la sclérotique.

Diagnostic différentiel. — Il est difficile de reconnaître une sclérite parenchymateuse d'une périsclérite; l'une et l'autre se développent dans les parties limitées de la sclérotique, et elles sont accompagnées de rougeur intense, presque livide, et d'une saillie plus ou moins prononcée.

Mais l'erreur sera évitée si l'on se souvient que la durée de la périsclérite, quoique chronique, n'est pourtant pas aussi longue que celle de la sclérotite parenchymateuse. La première peut durer de deux à six mois, tandis que la seconde guérit rarement avant un an, et reste souvent stationnaire pendant plusieurs années. La périsclérite occasionne une saillie beaucoup plus prononcée que la sclérite, et se généralise au reste du globe de l'œil plus facilement et plus rapidement. Elle ne se communique pas à la cornée; l'iris et la choroïde ne sont que très rarement envahis.

La sclérite peut être confondue avec une phlyctène conjonctivale située sur la portion scléroticale; mais comme celte dernière affection est ordinaire et de courte durée, efle sera facilement diagnostiquée.

Anatomie pathologique. — L'inflammation de la sclérotique est caractérisée par un gonflement de son tissu et une injection capillaire très prononcée, Le gonflement est dû à l'infiltration des cellules propres du tissu sclérotical, ainsi que de son tissu interstitiel. Bientôt cette infiltration est suivie d'un développement des vaisseaux capillaires très nombreux qui concourent à la résorption de l'exsudation. Ce travail régressif amène, dans certains cas, l'atrophie des élé-

SCLÉRITE PARENCHYMATEUSE. 323

ments physiologiques de la sclérotique et son amincissement plus ou moins prononcé.

Étiologie. — La sclérite parenchymaleuse reconnaît des causes très variées : tantôt elle se développe à la suite de la diathèse arthritique ; tantôt elle survient chez les sujets syphilitiques, et se complique d'une périsclérile, d'une iritis, et d'une choroïdite, comme je l'ai constaté chez un de mes malades.

Les blessures par instruments tranchants ou piquants et les déchirures peuvent donner lieu à une inflammation de la sclérotique ; mais ces cas sont moins graves.

Pronostic. — Rien n'est plus incertain que la marche de la sclérite, ainsi que son issue; c'est pourquoi on doit être très réservé dans le pronostic de cette maladie. Elle est très lente à guérir et sujette à récidiver, elle n'entraîne pas ordinairement de graves périls pour la vue.

Traitement. — Les ressources de la thérapeutique sont, en général, très limitées, et leur action est faible sur la sclérite parenchymateuse, surtout lorsque celle-ci n'est pas occasionnée parla syphilis.

Ordinairement on doit procéder dans le traitement de la manière suivante •

1. Au début de la maladie, lorsqu'il n'y a point de réaction inflammatoire on se contentera de prescrire l'instillation du collyre d'atropine, une ou deux foi« par jour, tous les deux ou trois jours.

En même temps, on agira sur la constitution générale, soit en prescrivant les préparations mercurielles et iodées à l'intérieur, si la maladie reconnaît une cause syphihtique, soit en appliquant des sangsues à l'anus, les bains de siè^e et les pilules aioéliques, si le malade est hémorrhoïdaire. ^

2. Lorsque l'afîeclion entre dans une période aiguë, et que les souffrances commencent à se manifester, l'instillation plus fréquente du collyre d'atropine devient indispensable, et on l'alternera même avec le collyre d'ésérine selon une des formules prescrites plus haut.

3 Dans un accès aigu, l'application de huit ou dix sangsues, soit en avant soit en arrière de l'oreille, sera indiquée. '

4.'Si les douleurs ne se calment point, on aura recours à des scarifications aites sur la partie enflammée et gonflée, scarifications que l'on rénove liera deux ou trois ois dans le cours de la maladie, selon l'intensité de l'inflamma on

5 Des révulsifs cutanés, tels que le séton à la tempe, d'après les précepte dp" Critchett et les mouches volantes au pourtour de Torbite^et d r ière l o e lle seront utilement recommandés. oreille,

6. Des fomentations faites avec l'infusion de camomille ou toute autre inf„ sion aromatique mit été aussi ordonnées avec plus ou moins de succe

7 Dans le cas d'irit.s chronique rebelle, compliquant la sclérite on est sn. vent forcé de pratiquer l'iridectomie. '

t. XXXir, p. I61).-I.aur nce, De la Turot L %ZbiT'''',' i-'""'