Pupille artilicielle, ses méthodes et ses indications
PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
ARTICLE PREMIER DE l'iritis en Général
Parmi les symptômes de l'iritis, un certain nombre sont communs à toutes les variétés de cette maladie, d'autres au contraire sont spéciaux à telle ou telle forme.
Examinons d'abord les symptômes qui se rapportent en général à toutes les formes d'irilis.
Symptomatologie. — Signes anatomiques. — 1 . Injection périkératique. — Tout autour de la cornée, on aperçoit une vascularisalion très fine, constituée par les vaisseaux capillaires sous-conjonctivaux, placés le plus souvent dans le tissu épiscléral. Ces vaisseaux sont perpendiculaires au bord de la cornée et parallèles les uns aux aulres ; ils forment une zone rouge autour de cette membrane ; Il est rare que cette zone soit interrompue; elle entoure habituellement la cornée dans tous les sens et d'une manière très régulière.
L'injection est quelquefois peu marquée, dans la forme légère et dans la forme chronique; mais, dans les formes aiguës, elle peut devenir tellement prononcée que toute la sclérotique devient d'un rouge violet. Souvent, dans ces cas, cette injection est suivie d'un épanchement séreux sous-conjonclival, connu sous le nom de chémosis séreux. Quelquefois l'inflamnialion de l'iris est accompagnée de l'œdème des paupières, surtout de la paupière supérieure.
2. Changement de la coloration de Ci ris. — L'iris est ordinairement plus foncé dans l'œil malade que dans l'œil sain; de bleu pâle il devient bleu foncé ou brunâtre; l'iris brun prend une teinte sale verdàtre. En même temps la surface de cette membrane est plus trouble, ses fibres sont moins accusée s, et l'on remarque vers le bord pupillaire une zone foncée, brunâtre.
Dans quelques cas rares, on dislingue par places une coloration et des stries rougeâtres qui sont dues à l'engorgement des vaisseaux. Quant aux vaisseaux de nouvelle formation sur l'iris, on ne les rencontre que dans les cas d'iridochoroidite.
3. Rétrécissement et irrégulantés de la "pupille. — Sous l'influence de l'inflammation, les fibres circulaires de l'iris sont excitées, et la pupille se contracte d'une manière très sensible; ses mouvements sont lents et irréguliers.
4. Synéchies postérieures. — La pupille perd aussi sa forme régulière ; elle devient angulaire, frangée, et des brides exsudatives, prenant naissance dans un ou plusieurs points du bord pupillaire, s'avancent vers le centre de la pupille. Ce sont des exsudations fîbrineuses au moyen desquelles les adhérences s'établissent entre l'iris et la capsule antérieure du cristallin, et que l'on appelle ordinairement synéchies postérieures.
Les synéchies postérieures peuvent se présenter sous des formes très variées; le plus souvent l'inflammation intéresse plus particulièrement les fibres radiées, qui pèsent fortement sur le cristallin et y laissent des dépôts exsudatifs avec du pigment détaché de la surface postérieure. Aussitôt que la pupille est dilatée par des mydriatiques, les adhérences se rompent, et l'on aperçoit alors sur la capsule des lâches qui atlectent des formes très variées. Quelquefois ces exsudations constituent un anneau composé de petits points ou lignes toutes de cou-
leur brunâtre comme le représenlenl les figures 176, 177 el 178, visibles surlout i au moyen de l'éclairage oblique.
Fig. 176. Fig. 177. Fig. 178.
Contrairement à ce que pensaient quelques auteurs anciens, tels que Béer ett Midcllemore, la forme de la pupille ne peut servir à reconnaître la nature de • rinflammation. La plus ou moins grande abondance de l'exsudat et des syné-chies est elle-même un signe trompeur; quelles que soient, en ellet, les adhérences de l'iris, la nature de l'inflammation ne pourra être reconnue que par; les signes rationnels de la maladie.
5. Lymphe plastique. — Lorsque l'iritis acquiert une certaine intensité et que»' l'inflammation gagne par voisinage les procès ciliaires, la sécrétion morbide s'épanche dans l'humeur aqueuse. Alors la pupille se trouble, devient louche et • se remplit d'une sorte de fumée ou voile blanchâtre; bientôt cette exsudation, se répand dans toute l'humeur aqueuse et lui imprime une coloration terne et', nuageuse.
Dans certaines formes d'iritis plastiques, la lymphe forme des flocons blanchâtres suspendus dans l'humeur aqueuse, et quelquefois la quantité de cettee exsudation augmente à tel point que la chambre antérieure en est complète-ment remplie et que l'iris échappe au regard.
6. Hypopyon. — L'iritis est quelquefois accompagnée d'une accumulation de"" pus dans la partie déclive de la chambre antérieure, el il se produit un véri-table hypopyon.
7. Hyphéma. — Une certaine quantité de sang se mêle par exception à l'hu-meur aqueuse, ce qui est désigné sous le nom d'hyphéina. Ce sang occupe la par- • lie inférieure de la chambre antérieure; mais, à chaque mouvement de la tête, . il se déplace, et lorsqu'il remonte jusqu'au bord de la pupille, il se répand à lai surface du cristallin et fait voir les objets colorés en rouge. J'ai eu occasionn d'observer un cas analogue chez un haut fonctionnaire de l'Université de Paris, . que le docteur N. Guéneau de Mussy m'avait adressé. Ce malade était atteint t d'une iritis avec hyphéma, et chaque fois qu'il baissait la tête, les objets lui i paraissaient pendant quelques instants colorés en rouge.
8. Kératite ponctuée ou disséminée. — Bans certaines variétés d'iritis, la cornée if prend part à l'inflammation; tantôt il se forme des dépôts brunâtres, poinlil-lés, près de la membrane de Descemet, qui ont reçu la dénomination de kéra-tite ponctuée; tantôt c'est une véritable kératite disséminée qui se développe parr exemple dans le cours d'une iritis sypliflilique. J'ai trouvé quelquefois dans las cornée, à la suite d'une iritis, des dépôts noirs comme des taches d'encre.
9. La sclérotique est habituellement injectée au pourtour de la cornée, ce qui \ est dû à l'engorgement des vaisseaux qui communiquent avec l'iris. Mais lama- • ladie débute quelquefois par une épisclérile, ou par une sclérite, qui s'amen-dent et disparaissent môme complètement aussitôt que l'iritis a terminé son •
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évolution. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un goutteux que j'ai traité en 1869 pour une iritis, et auquel G. Sée donnait des soins pour ses attaques goutteuses.
10. Gonflement, condylumes et ahcès dtns l'iris. — Par suite de l'inflammation parencliymateuse de l'iris, la surface de celui-ci devient tomentcuse; ses fibres sont nïoins distinctes, tout son parenchyme se gonfle. Par place on y remarque quelquefois des élevures plus ou moins marquées, et qui ne sont autres que des condylomes dans la syphilis ou des abcès dans les irilis suppiirative, strumeuse ou scrofuleuse. Velpeau a vu jusqu'à cinq abcès chez un homme d'environ cinquante ans. Pour ma part, j'ai vu chez un enfant scrofuleux trois abcès volumineux dans l'iris, lesquels donnèrent lieu à un hypopyon.
11. Chémosis séreux. — 11 arrive quelquefois que les inflammations intenses de l'iris amènent des engorgements tellement considérables, qu'il se produit une sorle d'étranglement dans ses vaisseaux et des stases veineuses dans toutes les membianes voisines, qui reçoivent les mêmes vaisseaux. On sait que la conjonctive bulbaire et le tissu sous-conjonclival contiennent des vaisseaux qui proviennent directement des ciliaires antérieures, ce qui fait qu'une inflammation intense de l'iris amène une injection plus ou moins prononcée et des stases
.veineuses. Pour peu que cet état se prolonge, on voit la conjonctive bulbaire se boursoufler et s'infiller d'un liquide séreux aqueux transparent : c'est le chémosis séreux.
12. (E'Jème des paupières. — La gêne de circulation peut devenir tellement prononcée, qu'elle s'étend aux branches vasculaires des paupières. De là l'œdème palpébral, qui apparaît plus particulièrement au bord libre de la paupière supérieure . Dans les irilis traumatiques, celles surtout qui suivent l'extraction de la cataracte, on voit l'œdème palpébral gagner les deux paupières et s'étendre même jusqu'à la joue correspondante.
Signes physiologiques. — 1. Névralgies ciUaiics. — Au début de la maladie et quelquefois pendant toute la durée de l'iritis, les malades n'éprouvent aucune douleur vive ; tout au plus ressentent-ils une sensation de plénitude et de chaleur dans l'œil ; en même temps l'œil semble plus gros et comme chassé de l'orbite.
Habituellement cet(e forme bénigne ne dure pas longlemps, des douleurs plus vives apparaissent sous forme d'élancements dans l'œil et de douleurs pulsatives au fond de l'orbite. Les mêmes douleurs lancinantes se manifestent sur le froni, le long de la branche du nerf sus-orbitaire, et s'irradient à toutes ses ramifications frontales et temporales. Tantôt toute la moitié de la tête, ainsi que le sommet, est endolorie ; dans d'autres cas, les branches sous-orbitaîres et dentaires sont aussi irritées.
Mais ces douleurs ne sont pas continuelles; elles viennent par crises, et s'exaspèrent régulièrement tous les soirs et pendant la nuit pour se calmer dans le jour.
Les névralgies ciliaires occupent quelquefois toules les branches de la cinquième paire; mais on rencontre d'autres formes d'irilis qui ne sont suivies que de l'irritation d'une seule branche. Ainsi j'ai soigné un homme âgé de quaranle ans, et qui, pris en premier lieu de douleurs dentaires violentes, s'était laissé arracher inutilement deux dents. Ces douleurs étaient consécutives à une iritis Un traitement convenable en eut facilement raison.
GALEZOWSKI, .3= édit. 22
2. Photophobie. ~ L'exaf^ération de la sensibilité des nerfs ciliaires rend l'œil plus impressionnable à la lumière; cette sensibilité exagérée, ou photophobie, est presque toujours en raison directe de l'intensité de l'inflammation. Quebiues auteurs ont, à tort, attribué ce phénomène à une congestion simultanée de la réline. L'observation m'a prouvé que la réline n'est point malade, et que cette irritation est due à la surexcitation des nerfs ciliaires.
: 3. Il en est de même de Yépiphora ou du larmoiement, qui devient quelquefois excessif, et qui ne diminue qu'à mesure que l'iritis perd de sa gravité. - 4. Trouble de la vue. — Les inflammations de l'iris n'amènent pas, en général, de trouble notable de la vue; mais, plus l'exsudation est considérable dans la pupille, plus la vue devient voilée et masquée. Quelquefois les malades éprouvent des sensations lumineuses dans les yeux ; mais ce phénomène est rare.
Tels sont les symptômes communs qu'on peut observer dans les différentes variétés d'irilis.
Quant aux symptômes particuliers, ils sont déterminés soit par la nature de î'épanchemenl (séreux, plastique ou purulent), soit par la cause de la maladie (syphilis, rhumatisme, etc.).
Il est donc nécessaire de décrire successivement ces différentes formes d'iritis.
§ I. — Iritis plastique.
C'est une inflammation du parenchyme de l'iris tout entier, accompagné de la formation d'exsudations plastiques très épaisses et souvent en grande quanlité. Ces exsudations sont constituées par la lymphe coagulable, qui s'organise facilement pour constituer des adhérences solides et étendues entre Tiris et la capsule; quelquefois le pus s'accumule dans la chambre postérieure et remplit inême les parties déclives de la chambre antérieure.
' L'inflammation plastique de l'iris est celle qui se rencontre le plus fréquemment.
L'iris subit une inflammation dans toute son épaisseur, il s'infiltre de lymphe plastique, s'épaissit et se boursoufle d'une manière très sensible. Sa surface devient un peu tomenteuse et forme des saillies par places.
Des exsudations d'une certaine épaisseur envahissent la pupifle et amènent des adhérences plus ou moins nombreuses entre l'iris et la capsule. Lorsque sous l'influence de l'atropine une partie des synéchies sont rompues, on trouve la pupille irrégulièrement dilatée par places, des brides exsudatives maintenant lapupille adhérente. A un degré plus avancé et plus ancien, les exsudations peuvent oblitérer complètement la pupille par une sorte de membrane de nouvelle formation. Nous appelons cet état atrcsie pupillaire.
§ II. — Iritis séreuse.
- Cette affection, encore incomplètement connue dans ses causes comme dans sa nature, était désignée autrefois sous le nom à'aquo-capsulite. Ce terme était impropre, puisqu'il dérivait d'une conception anatomique inexacte de la chambre antérieure, mais peut-être celui d'iritis séreuse laisse-t-il lui-même à désirer. Quelques auteurs en efTet, Knies entre autres, considèrent l'iritis séieuse
comme une lymphangite antérieure de l'œil, ayant son siéger principalement dans les espaces péricornéens.
D'autres auteurs, le professeur Arlt par exemple, pensent qu'indépendamment .de l'iris, le cercle ciliaire joue un rôle important dans cette afTection. ■: Quoi qu'il en soit, deux symptômes objectifs caractérisent surtout l'iritis séy ■reuse : c'est d'un côté l'augmentation de volume de la chambre antérieure, paisuite d'un excès de transsudation séreuse, et de l'autre la formation de petits dépôts brunâtres sur la surface postérieure de la cornée (d'où aussi le nom de kératite ponctuée donné à cette maladie). La tension de l'œil est sensiblement augmentée, mais l'iris change très peu de couleur. La forme de la pupille est modifiée aussi, quoique légèrement, par les synéchies postérieures; ces .deî> nières, en effet, sont moins épaisses et moins nombreuses, souvent même là pupille reste légèrement dilatée et immobile, ce qui ferait supposer que le cercle ciliaire est malade et que les' nerfs ciliaires subissent une compression. .. L'ifljeetiôiî .péri.kératijqae et le trouble de la vue ne sont pas. "iabituèliem^nt très marqués ; mais les névralgies ciliaires sont parfois excessivement fortes^ .elles s'aggraveni périodiquement le soir. Quelquefois elles sont tellement rebelles au traitement que les paracentèses oculaires peuvent seules les calmeK
§ III. — Iritis suppurative ou phlegmoneuse.
. Cette variété d'iritis est ordinairement beaucoup plus grave que les autres - Imflammation gagne surtout le tissu cellulaire interstitiel de la membrane' augmente son épaisseur d'une manière très sensible et y provoque une sortè d'hypergenèse des cellules et un étranglement dans tous les vaisseaux qui composent cet organe. Il s'ensuit naturellement un épanchement plastique très épais, concret dans la pupiUe-et à la surface postérieure de l'iris, qui ne lardé pas a se transformer en une exsudation purulente. On voit alors apparaître dans a pupille mie masse blanchâtre ou grisâtre, qui descend ensuite dans la chambre antérieure et y constitue un hypopyon vrai
L'iritis suppurative est une des plus graves variétés d'iritis, elle se développé habituellement a la suite de traumatisme accidentel, ou bien on la voit se d£ clarer après 1 extraction de la cataracte. La cornée subit alors une altératÏn ■des plus marquées dans sa nutrition, elle devient terne, chagrinée à la sur fce antérieure et pmntiUée vers sa surface descemétienne lasuriace
Il arrive quelquefois que l'inflammation suppurative est accompagnée d'un développement tellement considérable des vaisseaux an'nn inc -, l .urraceà,;aide<i-u„ ven-e g.ossissan, so.s
Pâtres. Mais la vascularisation ainsi développée n'exiafp nn. ^ ^^'^^^ °" ^^uet dans ces endroits tous les tissas sont 3 ! ^''^^^^ .P"?^"'^ marquée qu.illeurs; la -rface ■ de-, l'i rlTertl"^ ■quelquefois des tumeurs et des condylomes.. ^Josseiee el.smaule
'. L'hypergenèse des globules purulents sp nrnrîi,;t i„ i poslérieure el constilue des e.Lda ots épabl bl „nh"^ ^ouvem à la surface adhérences très tarses entre l'iri, et L ., '^ '^''"'^'' ï»' "m^^nent des
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340 WALADIES DE L'IRIS.
antérieure devient alors louche, el l'on volL à la surface de l'iris comme une exsudation gélalineuse el veloutt^e, l'iris se couvre d'une sorte de duvet.
Celle variété d'iritis est accompagnée de névralgies ciliaires péri-orbitaires des plus violentes, qui durent quehiucfois pendant dix, quinze jours et même plus, sans interruption aucune L'œil tout entier s'enflamme, souvent la sclérotique devient tellement injectée qu'elle revêl la couleur louge intense. Les conjonctives sont infiltrées, œdématiées et suintent une sécrétion muco-purulente. Les stases veineuses s'étendent de la sclérotique et de l'iris jusqu'aux paupières; c'est surtout la paupière supérieure qui devient rouge et œdéinatiée près de son bord. Quelquefois la joue correspondante esl gonflée et sensible au toucher ; ou pourrait croire à un érysipèle.
§ IV. — Iritis syphilitique.
Parmi les inflammations de l'iris, l'iritis syphilitique est la forme la plus fréquente (62 p. 100 d'api'ès ma statistique personnelle).
Symptômes particuliers. — Parmi les signes qui sont particulièrement propres à l'iritis syphilitique, nous signalerons :
1" Cercle cuivré ou jaune brunâtre, occupant tout le bord pupillaire, qui reste boursouflé et infiltré outre mesure. Des filaments brunàlres se portenL dans toutes les directions sur la surface de l'iris, el souvent même toule cette membrane prend une teinte jaune brunâtre et se trouble.
Pour RoUet, les douleurs nocturnes intenses constituent un des symptômes propres à l'iritis syphilitique. Ces douleurs apparaissent quelquefois avanl les autres signes d'irilis, puis elles augmentent avec les progrès de la maladie et deviennent quelquefois intolérables. Il faut pourtant avouer que les névralgies ciliaires sont généralement moins fréquentes dans l'irilis syphilitique que dans les autres, et il arrive bien souvent que les malades sont atteints d'une inflammation très violente sans éprouver de souffrances.
2« L'allure ou la teneur subaiguë de la maladie est aussi plus spécialement propre à celle variété. L'iritis, en efi"et, a le plus souvent un début froid, comme dit Fournier, et presque insidieux. Mais avec le progrès de la maladie el chez certains individus, elle devient aussi violente et aussi douloureuse et aiguë que l'iritis rhumatismale ou arthritique.
3° Les névralgies péri-orbitaires qui accompagnent généralement toutes les formes d'iritis manquent très souvent dans l'irilis syphilitique. C'est ainsi que nous voyons quelquefois l'œil très rouge et enflammé, la sclérotique injectée d'une manière considérable, et pourtanl le malade ne souffre point.
4" Un signe de la dialhèse syphihtique plus important que tous les autres est sans contredit la présence des condylomes de liris; ce symptôme peut être considéré comme paihognomonique. On voit à la surface de celle membrane, el non loin du bord pupillaire, une petite élevure ou tumeur arrondie, d'une'couleur brun rougeàlre, el quelquefois blanc grisâtre, recouverte à la surface d'une sorte de voile grisâtre ainsi que de nombreuses stries rouges qu'on prend habiluellement pour des vaisseaux. Le plus souvent on ne rencontre à la surface de l'iris qu'une seule de ces tumeurs; quelquefois pourtant elles sont multiples. Elles peuvent exisler en l'absence de toutes douleurs et de lous les autres signes d'iritis. Celte circonstance s'est présentée chez une jeune malade
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du service du professeur Richet, à la Pitié, atteinte d'une irilis gommeuse, qui guérit facilement après un traitement mercuriei. La tumeur se dissipa, bien que la malade eût nié la cause syphilitique.
Ces petites tumeurs ne diffèrent en rien des tumeurs gommeuses syphilitiques, que l'on trouve dans d'autres organes, et l'examen microscopique fait par Colberg sur une de ces tumeurs enlevées a démontré la présence des cellules fusiformes, des cellules de nouvelle forniiilion et des noyaux libres. Pour Ricord, ces taches ou tumeurs de l'iris ne sont souvent autre chose que des pustules ou des abcès.
Des élevures analogues aux condylomes syphilitiques peuvent dépendre, il est vrai, des abcès de l'iris; mais ces cas sont rares. Velpeau et Mackenzie en ont rapporté des exemples; j'en ai rencontré aussi chez les enfants scrofuleux.
5° L'existence simultanée de l'inflammation dans plusieurs membranes de l'œil de structure différente constitue, selon moi, le troisième signe de l'affection syphililique. Ainsi une irilis qui se complique de kératite interstitielle, dô choroïdite et surtout d'une rétinite ou d'une névrite optique, est pour moi une irilis syphilitique non douteuse (l).
Les autres signes d'iritis syphilitique ne diffèrent en rien de l'irilis simple, et pour faire un diagnostic exact, il est nécessaire de prendre en considération les anlécédenls du malade, l'existence du chancre, des syphilides, des plaques muqueuses, des angines chroniques, etc.
Ricord admet trois formes d'iritis : 1° syphilitique érythémateuse, caractérisée par une exsudation séreuse ; 2" forme papuleuse avec exsudation plastique analogue aux syphilides papuleuses et qui ressemble à un condylome; et 3° l'irilis pusiu'euse, qui^ présente à la surface de l'iris des tumeurs semblables aux condylomes, mais qui ne sont en réalité que des pustules, se transformant quelquefois en abcès et pouvant donner lieu à un hypopyon et à un travail ulcératif dans l'iris, comme Ricord l'a observé plusieurs fois.
D'après Fournier, l'irilis constitue le plus souvent un symptôme de la syphilis secondaire la plus précoce. En général, c'est un symptôme du second semestre de la première année.
L'irilis se montre habituellement dans la période des syphilides secondaires, c'esl-à-dire six semaines après l'apparition du chancre, et quelquefois quatre, SIX, huit et dix mois après. Je l'ai même vue se manifester quatre à six ans après l'accident primitif. 11 arrive aussi, d'après Ricord, que l'iritis n'est que le seul et le premier symptôme de l'affection secondaire de la syphilis.
Chez les enfants, l'irilis est le plus souvent consécutive à la syphilis héréditaire et congénitale. La maladie est ordinairement indolente et quelquefois accompagnée de dépôts centraux blanchâtres sur la capsule. J'ai observé une iritis très grave avec un condylome chez un enfant atteint d'une kératite interstitielle; l'affection disparut sous l'influence d'un traitement aniiphlogistique et de l'iodure de potassium administré h l'intérieur. Dixon (2) et Hutchinson ont
(1) OBSEnvAT.oN. - J'ai soigné avec le docteur Moral (de Paris\ en 18G3, un homme âgé de soixante ans, atteint d'une irilis grave. Le malade nia la cause syphilitique; TvU Lilnt^c "'m' ^-^^ "P"' d« ^^horoïdite, de rétinite apoplectique, d'une névrite qu existaient s.mullanement, je n'ai pas hésité à diagnostique? une affection syphilitique, ce que confirmèrent du reste plus tard les docteurs Ricord et Clerc. ^ '
(2) Dixon. Guide of Ihe yractical study of diseuses of the .ye. London, 1855, p. 145.
rencontré des cas d'iritis syphilitique chez les enfants dés l'âge de quatre mois r.L'irms sy.phUiliqae . peuL.se. présenter sous une des trois formes que nous avons décrites précédemment. Lorsqu'elle est de nature séreuse, l'augmentation de l'humeur aqueuse devient considérable, la cornée se trouble; il y a une kératite ponctuée, et l'œil semble même jusqu'à un certain point atteint de cho- Eoïdite séreuse.
. L'irilis syphilitique plastique est la plus fréquente; il seforme quelquefois des exsudations plastuiues fibrineuses blanchâtres tellement nombreuses dans la chambre antérieure, qu'elles simulent môme la présence du pus. J'ai vu une fois là. chambre antérieure tout entière remplie par cette exsudation, ce qui n'empêcha pas le malade de guérir complètement au moyen du traitement mixte le plus .énergique.
'."^^ ■ § V. — Iritis blennorrhagique.
£.L'-inflaTnmatiah:des.articiilations et de llris. pendant le cours d'une blennorrhagie a été observée depuis longtemps ; mais, on hésitait à attribuer ces altération^: à; la: cause blennorrhagique. Pourtant les faits recueillis par tous les syphiligraplies ne permettaient pas de nier son existence.
-L'iritis ;hlfinnoi?rhagique n'aété réellement démontrée que par Mackenzie (1), . Vetche (2), Ricord (3), Rollet (4), Alfred Fournier(5) et par moi (G).
'Symptômes parlicùliers. — Dès le début, l'inflammation de l'œil est très vive; la conjonctive et la sclérotique sont très fortement injectées, sans qu'il y ait la moindre trace de suppuration.
- Bientôt la face postérieure de la cornée se trouble ; des dépôts blanchâtres ou: pigmentaires se forment par places, l'humeur aqueuse perd sa limpidité ; la pupille, se déforme, et des synéchies postérieures de peu de consistance envahissent la pupille. Pendant ce temps, la surface de l'iris ne change pas beau-, coup d'aspect; sa couleur est un peu foncée, mais on ne voit pas la teinte cuivrée ou .les cotTidyLomes de l'iritis syphilitique. [C'est, en un mot, une iritis séreuse.: La photophobie, le larmoiement et les douleurs périorbitaires sont excessivjsment violentes; mais, au lieu de s'aggraver la nuit, elles prennent plus d'intensité le matin et après les repas.
i II existe une autre forme d'iritis blennorrhagique, c'est l'iritis plastique ou fibrineuse, que j'ai observée surtout à la seconde ou à la troisième rechute de la maladie.
•: Dans le champ pupillaire apparaît une exsudation blanchâtre, formée par la lymphe coagulable, qui se précipite quelquefois dans la chambre antérieure sous forme de nombreux flocons blanchâtres. Ces exsudations sont quelquefois très abondantes, et pourraient remplir toute la chambre antérieure silamaladie n'était pas soignée énergiquement dès le début.
(1) Mackensie, Traité, etc., t. II, p. 35. r (2) y etche, Practicai Treatise on tke diseuses of the eye. Londou, 1820, p. 195. ; (3) Ricord, Lettres sur la syphilis, 3» édition. Paris, 1863, p. 30. ■. (4) Rollet, Traité des maladies véiiérienries. Paris, 186G, p. 351.
(5) A..FourniQr, Union médicale , 1867. — Voy. A. Y ouvm<iV, Nouveau Dictioniiaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1866, t. V, p. 239, article Blenwbruaoie. i .(.6) .Galé2QWski, Gàzet(e des hppitauos, 1867 . .
•IRITIS:
..Cette affection a une marche rapide ; elle produit des adhérences très nombreuses, adhérences qui cèdent pourtant facilement à l'action de l'atropine. J ai même vu des dépôts de la capsule disparaître complètement sous l'influence du traitement.
Mais, de même que les arthrites blennorrhagiques, la maladie laisse une prédisposition aux récidives ; et, chaque fois que le malade contracte une nouvelle blennorrhagie, il est pris d'arthrite et d'iritis. 11 arrive aussi que les attaques d'iritis reviennent, pendant les saisons froides et humides, sans qu'il y ail eu de nouvelles inoculations de blennorrhagie. Ricord dit même avoir observé des irilis blennorrhagiques chez des malades qui n'avaient point d'arthrite.
. . § VI. — Iritis goutteuse. .
, La diathèse goutteuse est très variée dans son évolution. Elle est désignée par Trpussearu sous les noms de goutte régulière ou goutte irrégulière, selon qu'elle se traduit par une inflammation des articulations, ou qu'elle frappe soit les vis-^ cères^ soit tout autre organe interne.
La goutte régulière otîre des symptômes prémonitoires du côté de l'appareil digestif, de l'appareil urinaire et de l'appareil nerveux ; quelquefois il y a une prédisposition catarrhale du côté des yeux. Scudamore, d'après Trousseau, avait parlé de l'ophthalmie, qui précède quelquefois d'un ou de deux jours l'accès goutteux.
. Mais c'est surtout dans la goutte larvée ou irrégulière que les symptômes inflammatoires peuvent se déclarer du côté des yeux. Les malades sujets aux migraines- goutteuses, à l'angine goutteuse, aux coliques néphrétiques, aux affections cutanées, etc., sont pris tout d'un coup de troubles visuels dus à une goutte irrégulière ou larvée, nommée par les anciens métastase goutteuse. TrouS' seau (i) disait avec raison que les goutteux se plaignent souvent d'accidents du côté de la vue; les yeux leur semblent couverts de flocons; mais ces symptômes disparaissent aussitôt que la goutte gagne le pied.
f Dans d'autres cas, cette sorte de métastase se traduit d'abord par une sclérite, puis par l'iritis, et la maladie en s'aggravant peut dégénérer en véritable scléroçhoroïdile antérieure. L'inflammation de l'iris se manifeste aussi quelquefois d'emblée.
. Virîlis goutteuse ne présente pas de symptômes particuliers qui permettent de' la distinguer des autres formes. Voici pourtant quelques particularités qu'il me paraît utile de signaler.
L'iritis arthritique commence souvent par une sorte de rougeur sclérolicale, locahsée dans le segment externe du globe et loin de la cornée. Cette rougeur est accompagnée d'une boursouflure, et simule une phlyctène ; mais, dès le début, des douleurs périorbitaires se manifestent, douleurs très violentes qui ne cèdent à aucun moyen et persistent pendant huit ou dix jours. Petit à petit, elles s'apaisent et le malade se croit guéri; mais une imprudence, un excès de table ou loule autre cause occasionne une rechute des plus violentes.
Quant à l'iris lui-même, sa couleur reste la même ; la pupille est en apparence
(1) IrousseeiU, Clinique médicale de l'Hôtel -Dieu, Paris, 1885, t. III,. 7" édit., p. 366.
^^4r MALADIES DE L'IRIS.
peu modifiée, et les inslillalions tl'alropine font seules découvrir des synécLies posléiieurcs.
Mais cet état de l'iris peut s'aggraver d'une manière sensible si l'on n'intervient pas à temps par le traitement convenable. La pupille prend alors des adhérences très solides avec la capsule; quelquefois môme elle est oblitérée par les exsudations : il y a une airésie complète.
Le larmoiement est excessif chez ces malades et reparait à chaque crise. La photophobie est aussi intense ; quant aux autres symptômes, ils sont les mômes que dans les autres formes d'iritis.
§ VII. — Iritis rhumatismale.
Le rhumatisme est une diathèse qui occasionne assez souvent l'irilis. Toutefois il ne faudrait pas ranger dans l'iritis rhumatismale proprement dite les cas de simple iritis a frigore, qui ne sont accompagnés ou suivis d'aucun accident diathésique rhumatismal, soit du côté des muscles, soit du côté désarticulations.
On observera l'iritis rhumatismale principalement dans les conditions suivantes :
1. Une iritis peut se présenter dans le courant d'un rhumatisme articulaire aigu, mais cette complication peut être considérée comme une exception, à en juger par les auteurs qui ont écrit sur le rhumatisme en général, et qui n'en ont point parlé. H n'en est pas moins vrai que les yeux se prennent quelquefois vers la fin du rhumatisme, au moment où les dernières articulations se sont déjà débarrassées de la maladie. Ordinairement cette iritis mélastatique apparaît d'abord dans un œil, et quelques jours après dans l'autre. L'inflammation est ordinairement assez intense pendant deux ou trois jours, et s'apaise ensuite pour prendre une marche chronique ou latente. Les épanchements plastiques qui se produisent du côté de la pupille ne sont pas très coagulables, et peuvent être facilement rompus par l'atropine et par le traitement général coiistitulionnel.
2. Une autre variété d'iritis rhumatismale est celle qui se rencontre dans le rhumatisme noueux, à sa période aiguë ou chronique. Ce rhumatisme envahit, comme on sait, successivement les grandes comme les petites articulations, et il peut arriver que l'œil soit pris dans une de ses attaques. Chaque nouvelle crise de rhumatisme provoque une attaque plus ou moins grave d'iritis. Prise à temps, elle peut ôire arrêtée facilement, mais à la condition expresse que le traitement antiphlogislique énergique et le collyre d'atropine à forte dose soient immédiatement prescrits.
3. Une troisième variété d'iritis rhumatismale est celle qui accompagne les douleurs rhumatismales volantes et musculaires. Elle apparaît souvent chez les individus lymphatiques ou anémiques sujets aux refroidissements, qui couchent sur la terre humide, et qui sont exposés aux courants d'air froid et vif. Lorsqu'on examine les antécédents de ces malades, on apprend qu'ils sont sujets à des douleurs rhumatismales erratiques, articulaires, passagères, sans gonflement, ou aux douleurs musculaires, qui se fixent tantôt au bras ou au cou, tantôt à la hanche.
J'ai vu bien souvent que l'iritis est le premier phénomène précoce de rhunia-
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lisme, et qu'il apparaît chez des individus qui n'ont jamais eu de douleurs ni articulaires ni musculaires. Après l'attaque d'iritis, au contraire, d'autres phénomènes de rhumatisme surviennent successivement au bout d'un certain temps.
L'iritis rhumatismale est habituellement très douloureuse; elle ofîVe celte particularité que la sclérotique, dans ses couches superficielles et parfois même dans ses couches plus profondes, participe souvent à l'inflammation ; aussil'inieclion scléroticale y est-elle souvent très forte.
Cette forme d'iritis est en outre de nature plastique et prédispose facilement à des récidives. Mais il arrive souvent qu'après deux ou trois rechutes plus ou moins éloignées, elle s'arrête définitivement et laisse la vision dans des conditions relativement satisfaisantes.
Le tableau suivant résume, en les comparant, les S'gnes présentés par les différenles formes.
Tableau.
MALADIES DE L'IKIS.
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IRITIS.
, Anatomie pathologique de Tiritis en général. — L'i'nflamrination de l'iris peuL se déclarer lorsque. l'innervation dans les nerfs sensiLifs est abolie ou que l'engorgement dans lies vaisseaux amène des stases' et des transsudations.
Les expériences de Claude Bernard ont démontré que, lorsqu'on coupe le ^rand sympathique, il se produit une stase du sang artériel par suite de la paralysie des vaisseaux et de la contraction de la pupille. Une stase prolongée amène la Iranssudation séreuse, surtout s'il y a, dans La composition du sang, une cause prédisposante.
C'est surtout à la surface antérieure de l'iris et sur le bord pupillaire qu'apparaissent les exsudations au début de la maladie; en même temps le parenchyme lui-même ne tarde pas à s'infiltrer de cette exsudation, ce qui rend cette mem-; brane épaisse et peu contractile.
- La stase sanguine, jointe à l'exsudation parenchymaleuse, influe d'une .'m<£-^ nière visible sur la coloration de cette membrane.' . .. : " .'.'.'..
Stellwag von Carion a vu se former de véritables membranes exsudatives'à'.lk surface an térie.ure de l'iris. De mon cûté, j'ai vu ces exsudations s'épancher èn masse dans la chambre antérieure .sous^ forme de flocons, et nager dans: l'hu-i méur.aquausB.. Dans un cas d'iritis syphilitique, toute la chambre antériexirfer était remplie d'une masse blanche qui s'était épanchée dans l'espace de quinze: jours ; l'iris et la pupille ne pouvaient être aperçus. Le traitement antisyphilitique mixte fit disparaître cette exsudation dans l'espace d'un mois, et le malade recouvra la vue.
Dans une iritis chronique, Pagenstecher et Genlh ont trouvé une quantité considérable de cellules lymphoïdes au milieu du tissu irien, et particulièrement au pourtour des vaisseaux, comme on peut en juger par la figure 178 bis.
Fig. 178 bis. — Iritis chronique (*).
Les exsudations pupillaires sont ordinairement brunâtres à cause du pigment qui se détache de la surface postérieure de l'iris et les recouvre en partie. Mais, lidans certaines formes d'iritis, je leur ai: vu prendre une coloration sale, jau-
* :(•) L'iris est adossé à la cornée ; a, cellules lynlpho-ides remplissant le tissu iiien ; 6, vaisseaux de l'iris ; c, cornée. .
nàtre, et cela immédiatement après rirideclomie, ou après Hritis traumatlque. Quelques-unes de ces exsudations s'organisent et se couvrent de vaisseaux! comme j'ai pu le constater sur une petite (iile qui s'était blessé la cornée et l'iris avec des ciseaux.
Dans d'autres cas, des abcès se forment dans le parenchyme de l'iris ; ces abcès s'ouvrent dans la chambre antérieure et laissent à leur place, pendant longtemps, une large ulcération. Beer signale des fails de ce genre.
L'inflammation de l'iris donne quelquefois lieu à des pustules sypliilitiques qui s'ouvrent dans la chambre antérieure, et qui occasionnent un hypopyon. Ricord, à l'obligeance duquel je dois les détails relatifs à plusieurs cas de ce genre, l'a plus d'une fois constaté chez ses malades.
Il arrive aussi que le pus s'infiltre dans toute l'épaisseur de l'iris sans donner lieu à, un abcès; mais, à la suite de l'infiltration, le parenchyme de celte membrane s'altère progressivement et se détruit, comme Weller et Gilbert l'ont observé.
Les iritis gommeuses sont ainsi appelées parce qu'on trouve dans le parenchyme de l'iris des tumeurs syphilitiques qui ne différent pas de celles que l'on rencontre dans d'autres parties du corps. Nous possédons actuellement l'étude anatomique détaillée de deux cas, dont voici le résumé :
1. Chez un homme de vingt-quatre ans, A. Graefe fut obligé d'extirper une tumeur gommeuse syphilitique de l'iris, qui avait pris un tel développement, que, malgré le traitement anlisyphililique, cette tumeur menaçait d'amener la fonte purulente de l'œil. Examinée au microscope par Colberg, elle présentait tous les caractères des tumeurs gommeuses jeunes.
2. Chez un homme de quarante-cinq ans, atteint d'une produclion gommeuse
dans l'iris, production qui s'élendait à la région ciliaire, avec le décollement de la réline, Jacobsou (de Kœnisberg) extirpa l'œil, et la dissection, faile par Hippel et Neumann, a donné les résultats suivants : iris hypérémié; une tumeur volumineuse occupe sa partie interne et se prolonge du côté du cercle ciliaire (fig. 179, a). Celte tumeur était blanchâtre, mais très vasculaire; elle se composait de cellules rondes, lymphatiques, à noyau rond. Plusieurs de ces cellides présentaient une dégénérescence graisseuse. Les cellules pigmentaires étaient altérées et en partie détruites. Outre l'altération de l'iris, il existait une choroïdite, une rélinite et une sclérile de même nature, avec décollement de la rétine.
Étiologie. — La question d'éliologie de l'irilis présentant une grande importance, tant au point de vue de la symptomalologie que du pronostic et du traitement lui-même, nous nous en occuperons d'une façon toute spéciale.
1. Age. — L'iritis s'observe souvent entre quinze et trente-cinq ans ; pourtant les enfants très jeunes et même les nouveau-nés n'en sont pas exempts, comme l'ont démontré les auteurs anglais. Dans ces derniers cas, suivant ces
Fig.
