Tumeur gommeuse de l'iris y

(*) a, tumeur gommeuse de l'iris; b, sclérotique épaissie et infiltrée; c, choroïde iafiltrée ; d, décollement de la rétine; e, taches sanguines et coagulum.

miTis.

praticiens, la cause est la syphilis héréditaire. C est à partir de quinze ans que la maladie devient plus fréquente.

2. Sexe. — Il est difficile d'établir une proportion exacte de la fréquence d'iritis selon les sexes. Pourtant il résulte des recherches de quelques auteurs, entre autres de Power (I), que les hommes sont beaucoup plus prédisposés à cette maladie que les femmes; ainsi sur 113 cas il y avait 70 hommes et 43 femmes.

3. Traumatisme. — Les blessures et surtout les contusions de la cornée et de l'iris, lès corps étrangers implantés dans l'une ou dans l'autre de ces membranes, occasionnent très fréquemment des irilis. C'est ainsi qu'on voit survenir celte affection dans les op irations de la cataracte, après la contusion que subit la surface postérieure de l iris au moment du passage du cristallin. L'iritis ti'auniatique peut mêm^ être considérée comme une des formes graves de la phlogose de cette membrane.

4. Fièvres éruptives. — Des causes accidentelles, telles que la petite vérole, l'érysipèle, la scarlatine et diverses autres affections générales aiguës, peuvent donner lieu à une iritis d'un ou des deux yeux. J ai remarqué que cette phlegmasie se déclare habituellement dans la période de convalescence. Ainsi, en 18B9, j'ai donné des soins à un malade que le docteur Rémond, de Paris, m'avait adressé. Ci malade fut atteint d'un3 iritis double très violente au moment où il se relevait de la petite vérole, dont il avail souffert pendant quatre semaines; il n'avait jamais eu la syphilis. Le traitement anliphlogistique amena la guérison. Une femme convalescente de la petite vérole, que j'ai eu l'occasion d'observer avec le docteur Korabiewicz, à Batignolles, a offert un cas tout à fait analogue.

E. Vidal (2) a rapporté le fait très intéressant d'un érysipèle de la face développé chez une femme de trente ans, et qui s'était compliqué, dans la période de convalescence, d'une iritis double avec déformation notable des deux pupilles. Stelhvng von Carion (3) parle d'iritis dans la pyohémie.

5. L'iritis apparaît souvent comme une complication dans les maladies d'autres membranes de l'œil. C'est une irilis scondaire, moins grave que les autres, et qui est souvent accompagnée de kératites primitives ou suppuratives, de choroïdites et de décollements de la rétine.

6. Spécifioité. — Les causes spécifiques provenant des différentes crases du sang ont été considérées depuis longtemps comme les causes les plus fréquentes de l irilis. Il faut avouer que, malgré les diCTirences peu sensibles et en général mal connues, qui distinguent les diverses variétés d'iritis, leur existence ne peut cependant être mise en doute, ce que du reste nous avons démontré dans les paragraphes précédents.

Toutes les diathèses en général peuvent donner lieu à une iritis. Schmidt et Arlt ont déci'itdes iritis scrofuleuses.

Pour ma part j'ai vu des irilis très intenses et très rebelles se développant chez les individus tuberculeux, et en examinant l'iris à un fort grossissement j'ai pu même apercevoir des saillies semblables à des tubercules.

Marche de l'iritis en général. - La marche de l'iritis est excessivement variée ;

(I) Power, Illustrations of disea^ps of the eye. London, 1868, p 365.

(î) E. Vidal, Mémoires de la Société de biologip. Paris 1863 p 49

(3) Slellwag v. Carion, Die Op'Uhalmologie, Bd II, Abth. 1, 1856,'s. 262

3St) MALAUlirs .DK L'iUIS.

elle dépend do la cause d'iiillamniatioii et des prédisposiLions indi-viduelles.

L'iritis Iraurualiqiie a une niai clu3 ])lus aiguë et ])arcourt ses différentes phases plus rapidement que les autres.

L'irilis syphilitique diffère beaucoup de la forme précédente; sa marche est ordinairement lente; rarement elle guérit avant trois semaines ; le plus souvent elle ne cède qu'après six semaines à deux mois de traitement.

I.es formes aiguës d'irilis syphilitique présentent souvent des exacerbations ; les changements en mieux ou en pire sont d'autant phis Iréquents (jue des altérations se manifestent du côté de la cornée ou de la choroïde.

L'iritis hknnorrhagique a une marche régulière, n'olfre pas de complications et guérit facilement. Quant à Viritis goutteuse, sa marche est lente, avec des l'émillences marquées; sa durée est d'autant plus longue qu'elle atteint le malade pour la deuxième ou la troisième fois.

Toutes les iritis, à part l'iritis traumatique, laissent une prédisposition à des récidives. J'ai vu ces rechutes se produire à chaque saison froide et humide, et «iprèsque les yeux avaient été pendant longtemps fatigués par un travail assidu et, par des veilles prolongées.

. .. La marche ultérieure de l'iritis dépendra en grande partie des altérations qui se seront déclarées dans la pupille et la chambre postérieure. C'est ainsi que la formation de nombreuses synéchies postérieures gênera beaucoup les mouvements de cette membrane et contribuera aux stases sanguines. D'autre part, .si,les synéchies postérieures occupent une grande partie de la pupille, l'humeur aqueuse sécrétée par le cercle ciliairene pourra que difficilement passer dans la chambre antérieure; elle s'accumulera derrière l'iris et le repoussera en avant. Consécutivement à la pression continuelle exercée sur cette membrane, de nouvelles attaques inflammatoires ne tarderont pas à se produire.

Diagnostic différentiel de V iritis en général. — Il est facile d'établir le diagnostic entre une iritis et les autres maladies de l'œil.

; On ne pourra confondre cette affection avec celles de la conjonctive, même si la conjonctivite phlycténulaire occupe le bord de la cornée. Le soulèvement du limbe conjonclival et la présence des phlyctènes périkéraliques rendront le doute impossible, surtout si l'on ne trouve ni décoloration de l'iris, ni synéchies postérieures, ni troubles dans l'humeur aqueuse, et lorsque la pupille conserve son volume et sa contraction normale. -^j

Une iritis peut être associée à une kératite, et d'après le degré d'inflammation de l'une ou de l'autre de ces membranes, on saura laquelle des deux a été primitivement affectée.

En parlant des maladies de la choroïde, nous donnerons des indications pour distinguer l'iritis des autres affections de cette membrane. <

Mais il n'est pas toujours facile de reconnaître la cause de la maladie inflammatoire de l'iris; au point de vue pratique, il importe surtout de diagnostiquer la cause syphilitique. Les signes suivants pourront aider efficacement à porter ce diagnostic : 1° l'iritis syphilitique est la plus. fréquente de toutes les iritis; 2° plus souvent que les autres elle est exempte de douleurs, même lorsque la rougeur est très prononcée; 3° le cercle cuivré au bord de la pupille, les condylomes et les douleurs nocturnes se montrent de préférence dans l'irilis syphilitique; 4*' les complications du côté du corps vitré, de la rétine et delà choroïde et même de la cornée, doivent faire pencher le diagnostic vers la- syphilis;

mms. ■ 351

S^l'iritis s3T)hiliiique coexiste Je plus souvent avec l'éruption cutanée caractéristique, le mal de gorge chronique, etc.

Pronostic de l'irilis en général. — Il n'est pas toujours facile de prévoir au début quelles seront les conséquences d'une irilis. PourlanI, en se rapportant Ùlix symptômes de- la maladie et aux complications qui existent du côté des autres membranes de l'œil, on peut jusqu'à un certain point préjuger de son issue prochaine.

Lorsqu'une irilis n'est point accompagnée de l'inflammation d'autres membranes, et que le corps vitré, la choroïde et la rétine conservent leur intégrité parfaite, le pronostic de l'irilis ne présente aucune gravité et la guérison aura lieu au bout d'un temps qui varie entre quatre semaines et quatre mois.

Il n'en est pas de même quand nous avons affaire à une iritis compliquée de ces diverses altérations : là le danger est sérieux, et la maladie peut entraîner au bout d'un temps plus ou moins long une irido-choroïdite grave et la perte de la vue.

C'est pourquoi il importe beaucoup d'examiner soigneusement à l'ophthalmoscope les yeux atteints d'irilis, pour constater dès le début l'état des membranes internes de l'œil.

Les affections de la cornée qui accompagnent l'iritis n'offrent pas le même danger que les complications dont nous venons de parler. - La kératite interstitielle rend la marche de la maladie plus lente, les douleurs plus vives, et prolonge quelquefois sa durée d'une manière excessive.

- Par elles-mêmes les kératites ponctuées ne modifient pas beaucoup le proiiostic; mais il est indispensable d'examiner le fond de l'œil, afin de reconnaître l'état des procès ciliaires.

Les irilis secondaires, accompagnant les kératites, ne présentent pas ordinairement de gravité, et les exsudations pupillaires atteignent rarement de grandes proportions.

L'iritis syphilitique doit toujours êlre considérée comme une affection très sérieuse, à cause des complications qu'elle fxeut entraîner du côté de la choroïde et de la réline, soit à la première crise, soit dans des atteintes ultérieures. :. Mais la gravité augmente lorsque les gommes syphilitiques se développent dans l'épaisseur de l'iris, et surtout près du grand cercle. Certaines variétés de condylomes diffus se résorbent sans laisser de traces; d'autres, au contraire, prennent une extension considérable et ne cèdent à aucun traitement; c'est pourquoi le docteur Clerc classe celte variété d'iritis parmi les syphiiides graves. Elles peuvent, en effet, occasionner la perte de l'œil, par suite du développement ultérieur, soit de l'irido-choroïdite, soit de la rétino-choroïdite ou du décollement de la rétine.

Traitement de riritis en général. — Il est nécessaire de rechercher, avant tout avec la plus scrupuleuse attention, la cause de l'iritis, afin de diriger le traitement contre la constitution morbide de l'individu.

• Mais il existe des indications communes à toutes les formes de cette affection et ces indications doivent être remplies dès le début. La congestion inflammatoire est, en effet, combattue par les mydriatiques et les moyens antiphlogistiques.

1. L'usage de l'atropine joue un rôle important dans le traitement de l'iritis^ à quelque variété qu'elle appartienne et quelle que soit sa nature. On le prescrit et on l'emploie de la manière suivante :

332 MALADIES DE L'iRIS.

Lorsque Tirilis esl très intense, et qu'elle débute par des épanchements abondanls dans la pupille, on doit commencer par insliller de fortes doses d'aUopine deux ou trois fois par jour. Voici la formule :

Eau distillée lo grammes. | Sulfate neutre d'atropine. 10, loàSOcent.

Dès que la dilatation suffisante est oblenue et que les synéchies postérieures sont rompues, on diminue la dose d'atropine et l'on remplace le collyre précédent par le suivant :

^ Eau distillée 10 grammes. | Sulfate neutre d'atropine 5 centigr.

Instiller dans l'œil une goutte de ce collyre toutes les deux ou trois heures.

L'usage de ce collyre devra être continué en plus ou moins grande quantité pendant tout le temps que durera la maladie, et même on ne le suspendra cornplélement que plusieurs semaines après la guérison complète. Autrement, on court le risque de voir survenir des récidives.

L'action de l'atropine est très complexe : parla dilatation de la pupille, on rloigne le bord pupillaire du contact de la capsule antérieure et l'on prévient la formation des adhérences. Lorsque les synéchies sont déjà constituées et qu'elles ne sont pas très anciennes, on arrive à les rompre, en partie ou en totalité. L'atropine possède aussi une influence antiphlogistique, en ce sens que l'iris une fois immobilisé et dilaté, le volume des vaisseaux est diminué ainsi que la quantité de sang qu'ils peuvent contenir. D'autre part, en paralysant l'action du muscle accommodateur, ce médicament entrave la tension intra-oculaire et contribue d'une manière puissante à dissiper l'hypérémie.

L'atropine agit directement sur les fibres nerveuses de l'iris, en pénétrant à travers la cornée dans la chambre antérieure. De Graefe et Donders ont démontré par leurs expériences que lorsqu'on retire l'humeur aqueuse de la chambre antérieure d'un lapin auquel on a instillé préalablement l'atropine, cette humeur aqueuse contient une proportion de mydriatique suffisante pour dilater une autre pupille.

2° Lorsque l'iris est très fortement congestionnée et son tissu boursouflé, il faut faire préalablement une déplétion sanguine, et instiller ensuite l'atropine; L'atropine reste sans effet dans les cas suivants :

a. Si la tension de l'œil est trop grande, l'absorption alors ne se fait point.

b. Un larmoiement très abondant accompagnant l'iritis entraîne l'atropine au dehors, et il ne reste point de médicament dans le cul-de-sac conjonctival pour être ahsorbé par la cornée.

c. On rencontre des idiosyncrasies réfractaires à l'atropine; on peut alors recourir aux instillations de duboisine, qui ont la même action que l'atropine. Pour ma part, je préfère l'usage alternatif d'atropine et d'ésérine. En faisant instiller une goutte du collyre d'ésérine le matin et trois ou quatre gouttes d'atropine dans l'après-midi, j'ai pu obtenir les résultats les plus satisfaisants.

d. L'atropine souvent instillée provoque dans certains yeux une telle irritation qu'il s'ensuit une conjonctivite plus ou moins intense, accompagnée d'un développement très marqué des papilles. Cet état constitue de fausses granulations, qui peuvent être quelquefois confondues avec des néoplasies. Pour combattre cette conjonctivite atropinique, il faut suspendre complètement

IRITIS.

l'usage de l'atropine et faire prendre des douches de vapeur d'eau chaude une ou deux fois par jour, surtout si l'iritis est arrêtée. Quelquefois même on est forcé de faire de légères cautérisations des paupières avec une faible solution de nitrate d'argent.

2. L'application des sangsues, au nombre de huit à dix à la région temporale, mais tout près de l'oreille pour un adulte, et de quatre à six pour les sujets jeunes, sera indiquée toutes les fois que la maladie fera des progrès, que les douleurs ne seront pas calmées par l'airopine, et que l'action de ce médicament restera sans efflcacilé.

Cette déplétion sanguine locale pourra être renouvelée au bout de sept à huit jours, si l'état du malade l'exige.

3. La paracentèse a été recommandée par Sperino pour les iritis graves, aiguës ou chroniques. On y aura recours lorsque les moyens indiqués ci-dessus resteront sans résultat. On la fera au bord de la cornée elle-même avec une aiguille à paracentèse très fine, ou bien avec le couteau de Gritchett. Mais nous ne sommes pas de l'avis de ceux qui veulent faire la paracentèse pour vider l'hyphéma accompagnant quelquefois les iritis. Ce sang se résorbe tout seul sous l'influence d'un traitement convenable.

4. Pour combattre les douleurs circumorbitaires, on emploiera avec succès les frictions sur les paupières avec la pommade suivante, dont j'ai pu expérimenter l'efficacité :

2S Hydrochlorate de morphine 25 à 50 cenligr.

Glycérine anglaise pour dissoudre. . . . Q. S. Axonge fraîche 10 grammes.

0. Si cette pommade ne soulageait pas les douleurs, on ferait, avec la solution suivante, une injection hypodermique de morphine dans la région temporale :

Eau distillée 10 grammes. | Hydrochlorate de morphine. 50 centigr.

Injecter de 8 à 10 gouttes.

6. Les frictions avec la pommade mercurielle belladonée dans la proportion d'un gramme d'extrait de belladone pour 3 grammes de pommade mercurielle double ou l'onguent gris, réussissent souvent à calmer les douleurs. On fera des onctions tous les soirs et tous les matins sur le front et derrière l'oreille.

7. En cas de névralgies intenses, j'ai réussi à appliquer avec succès l'éthérisation localisée; on calme les douleurs périorbitaires les plus rebelles au moyen de l'appareil de Richardson, modifié par Collin d'après mes indications, et qui a pour but de localiser un jet d'éther sur un

point douloureux. La figure 180 repré- Fig. 180. - Appareil à anesthésie de sente cet appareil. Richardson, modifié par Galézowski.

8. Le traitement interne doit être dirigé contre la cause constitutionnelle de la maladie syphihtique, rhumatismale ou arthritique dès qu'elle sera reconnue.

GALEZOWSKI, S'' édit.

MALADIES DE L'IllIS.

i. Dans une iritis syphilitique, (|ui se rapporte le plus souvent à la période secoiitlaire, on aura recours h Ynsa^e des pilules de protoiodure de mercure ou de sublimé dans les proportions et sous les formes suivantes :

Protoiodure de mercure. . . ) ^

Thridaco j ^ b'i'-

Extrait thôbaïque i gram.

Couscrvcs de roses 5 —

s. a. 60 pilules l à 4 par jour.

(Ricord.) .

^ Bichlorure du mercure 1 partie.

Eau pure 900 —

Alcool rectiliô lOO —

Prendre de 2 cuillerées à café à 2 cuillerées à bouche par jour dans du l;iit.

(Liqueur de Van Swielen.)

L'usage prolongé du mercure amène la salivation, que l'on combattra par des frictions des gencives avec la poudre suivante :

Craie préparée 6 grammes.

Chlorate de potasse tO —

Poudre de quinquina. . 4 grammes.

Essence de menthe quelques gouttes.

Les préparations mercurielles doivent être employées pendant plusieurs mois, si l'on veut prévenir les récidives.

Si les malades ne peuvent pas supporter les préparations mercurielles, el s'ils sont atteints de gastralgie, il faut faire administrer ces préparations pendant les repas et les associer aux préparations toniques.

6. Dans certaines formes d'iritis plastique, les préparations mercurielles administrées seules sont insuffisantes pour combattre la maladie; il convient, dans ces cas, d'avoir recours au traitement mixte, soit sous forme de sirop ou de pilules contenant ces deux préparations combinées, soit en faisant prendre les deux médicaments dans des préparations séparées. Voici quelques formules :

âk 50 centigr.

^ Biiodure de mercure, lodure de potassium.

Amidon 6 grammes.

Gomme arabique 2 —

Eau q. s.

F. s. a. 50 pilules, de 2 à 5 par jour.

(Puche.)

2i Biiodure de mercure, lodure de potassium..

Eau

Sirop

De 1 à 2 cuillerées.

20 centigr.

10 grammes.

(Sirop de Gibert ou de BoutigDy.'j

c. Dans les iritis syphilitiques graves accompagnées de condylomes, le traitement mercuriel interne reste souvent sans efficacité, c'est pourquoi je préfère avoir recours au traitement par les frictions avec l'onguent napolitain, que l'on fait appliquer sur les différentes parties du corps.

Les frictions sont faites avec 4 grammes de l'onguent mercuriel double par jour et continuées pendant trente jours, mais à une dose que l'on augmente progressivement. (Voyez Choroidite syphilitique.)

4. Les injections de préparations mercurielles sous la peau donnent aussi de bons résultats. Parmi les nombreuses préparations préconisées nous recommandonsles suivantes. Elles exposent, beaucoup moins que les autres, aux nodosités douloureuses dans le tissu cellulaire :

Peptone mercuriquo 0 gr. 40

Eau distillée 10 gr.

Deux gouttes de celle solution contiennent 1 milligramme de sublimé; la dose à injecter est de 5 à 10 milligrammes de substance aciive.

IRITIS.

H faut pratiquer ces injeclions dans les parties profondes du tissu cellulaire, et de préférence dans la région dorsale. Martineau emploie cette solution avec un très grand soin sous forme de Peptone hydrargyrique ammonique.

Nous avons également retiré de grands avantages des injections de cyanure de mercure faites avec la solution suivante :

Cyanure de mercure 0 gr. 10

Eau distillée 10 gr. »

On injecte d'abord de 4 à 5 milligrammes de cyanure et on arrive progressivement à des doses de 8, 10 milligrammes et au delà.

C'est surtout aux formes graves de l'iritis syphilitique et au premier chef à l'iritis avec condylomes que l'on réservera ce mode de traitement.

Par l'emploi de ce procédé, Martin est parvenu à guérir les sypliilides secondaires datant de trois à six mois en injectant, à six fois différentes, 2 centigrammes de biiodure de mercure et de potassium (1). Liégeois fait deux injeclions par jour à la dose de 6 à 10 gouttes de sa solution.

5. Dans les cas d'iritis dont il est difficile de préciser la nature et dans lesquels la cause syphilitique est probable, on doit prescrire les préparations mercurielles soit sous les formes indiquées plus haut, soit sous la forme decalomel :

2i Calomel 25 centigr.

Opium 12 —

Extrait de réglisse 4 gram.

F. s. a. 50 pilules. . . de 2 à 8 par jour.

(Vidal.)

^ Protoiodure d'hydrargyre. 50 centigr.

Extrait de quinquina 2 gram.

F. s. a. 50 pilules. , . de 2 à 5 par jour.

^Fournier.)

Le môme traitement pourra être employé avec efficacité dans les autres formes d'iritis, surtout si cette alfeclion se complique d'altérations de la cornée.

6. Dans le traitement d'iritis séreuse, il faut avoir recours surtout aux dérivatifs de toute sorte. C'est ici qu'on doit employer des purgatifs salins, quelquelois des vomitifs et des sudorifiques, tels qu'infusion de gaïac, de salsepareille, la décoction de Zittmann, etc.

Mais si ces moyens ne réussissent pas à arrêter le mal, il faudra alors avoir recours aux paracentèses une ou plusieurs fois répétées.

7. Dans les iritis blennorrhagique ou rhumatismale, le traitement interne se composera de dérivatifs sur les intestins au moyen de purgalifs salins renouvelés tous les deux ou trois jours et de l'emploi de sulfate de quinine à la dose de 30 à 50 centigrammes deux fois par jour. Par ces moyens, je suis parvenu très souvent à amener rapidement la giiérison.

8. La térébenthine, employée intérieurement, agit très efficacement dans certaines formes d'iritis, notamment dans les formes rhumatismale et blennorrhagique. Carmichael l'a expérimentée le premier; le docteur Soelberg Wells se loue beaucoup de son emploi, et, pour ma part, j'ai eu plus d'une fois l'occasion de me convaincre de son efficacité. Je l'administre habituellement sous forme d < capsules, contenant chacune 2 grammes, j'en ordonne de une à cinq par jour

9. Dans une iritis goutteuse, le traitement local sera le môme que dans "les autres variétés. Quant au traitement interne, il doit se composer en grande partie de moyens dérivatifs sur les intestins. Le malade devra être purgé tous

(1) Brochin, Gazette des hôpitaux, 25 septembre 1869.

3ri6 MALADIES DE L'IRIS.

les deux ou Iroisjours au moyen de l'eau de Bimiensdorl ou de Pulina. II usera on outre des prépai'utions de colchique,

10. C'est dans cette variété d'iritis qu'on devra avoir recours à l'usage des eaux minérales qui contiennent des principes d'arsenic et d'iode. Et ici en premier lieu nous plaçons l'eau de la Bourboule et de Saint-Nectaire. Selon Gueneau de Mussy, la première de ces eaux agit très efficacement dans les rhumatismes noueux.

11. Régime. — Une des conditions indispensables pour le rétablissement complet de l'œil malade est de le soustraire totalement à l'action de la lumière; h cet effet, le malade devra porter constamment des conserves, teinte fumée, en sortant au dehors.

12. Tout travail exigeant une application des yeux devra être interdit comme pouvant exagérer l'irritabilité. Cette précaution sera d'autant plus nécessaire que l'œil malade est plus sensible à la lumière; d'autre part, la pupille étant dilatée par l'atropine, fout travail devient impossible.

13. Le régime alimentaire doux et même débilitant devra être suivi au commencement de la maladie; à une période plus avancée, on aura recours à un régime tonique; mais ou évitera pendant longtemps l'usage des liqueurs fortes, dos vins capiteux, du café, etc.

14. 11 arrive quelquefois qu'on a affaire à une iritis chronique, accompagnée d'une atrésie plus ou moins complète de la pupille. L'atropine ne produit alors aucun effet et les synéchies postérieures retiennent la pupille complètement immobile. Dans ces circonstances se pose la question de la nécessité d'une intervention chirurgicale, ayant pour but, soit de rompre les synéchies, soit de faire une excision de l'iris dans le but de rétablir la communication entre les chambres antérieure et postérieure. Pour résoudre celte question délicate on doit prendre en considération : a, le degré de contractilité de la pupille ; 6, l'absence ou la présence d'exsudation dans l'ouverture pupillaire ; c, le degré de mobilité des flbres musculaires de l'iris ; d, l'acuité visuelle à des distances rapprochées ou éloignées; e, la fréquence des crises inflammatoires, ou l'état stationnaire de la maladie pendant plusieurs années. Ce n'est qu'en analysant avec soin toutes ces condi lions qu'on pourra en déduire s'il y a nécessité de faire l'iridectomie. Cette question sera du reste plus complètement étudiée dans le paragraphe consacré aux indications de l'iridectomie.

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