V. L'endocardiie n'a pas de signe pathognomonique

TI. Son diagnostic est fondé sur l'apparition récente d'un mur- ■■re valvolaire, coïncidant avec une inflammation cardiaque, ou ntc on état morbide particulier de l'organisme, qui prédispose à la fUofose du cœur.

VII. Lorsque les symptômes de la péricardite existent, si les bruits it firottement manquent, aussi bien que les signes d'un épanche- ■eat péricardiaque, on sera en droit de diagnostiquer une endocardite, surtout s'il s'est produit, depuis peu, un murmure val vu - Uire.

VIII. L'existence d'un murmure valvulaire n'est pas une cousé- ^■ence nécessaire de l'endocardite, au moins dans sa période de plus {mde acoité.

IX. Les causes qui, dans quelques cas rares de péricardite, empêchent la production des bruits de frottement, semblent agir aussi àas Tendocardite. Si les produits de sécrétion inflammatoire sont Umogènes, s'ils sont purulents ou seulement sanguinolents, ou bien iHs ne se déposent pas à la surface des valvules, le murmure valvubire peat manquer.

L Les causes qui s'opposent à l'apparition des bruits valvulaires, dans les cas chroniques et très-avancés, peuvent agir égalea( dans readocardile aigué. Parmi ces causes , lei deux plus

110 INFLAMMATIOIf DU CGEUR ET OB SES MEMBRANES.

communes sont la débilité du cœur, et la distension exagérée des cavités cardiaques par du sang.

XI. L'endocardite, en excitant les contractions du cœur, peut déterminer Tapparition d'un murmure valvulaire, dont il faut, en partie au moins , chercher le point de départ dans une affection chronique existant antérieurement à Tétat latent.

XII. Bien que les affections des valvules résultent souvent d'une endocardite , ce n'est point une raison pour admettre qu'il en soit toujours ainsi. Il ne nous est pas permis non plus de considérer ces affections comme des inflammations chroniques, ni de les traiter comme telles. Peut-être les premières altérations morbides ont été marquées au cachet de l'inflammation, mais cette forme ne tarde pas à disparaître, et elle est remplacée par des conditions pathologiques différentes, et qui ont pour caractères principaux les transformations de tissus, et les dépôts de tissus nouveaux.

XIII. Il est impossible de reconnaître si l'endocardite occupe la moitié droite ou la moitié gauche du cœur.

XIV. Lorsque l'endocardite passe à l'état chronique et se transforme en une maladie valvulaire h marche progressive, l'exploratiot physique ne nous fournit aucune donnée qui indique le moment où le travail inflammatoire cesse, pour faire place à des transforma* tiens et à des dépositions de tissus.

MYOCAKDITE.

Nos connaissances sur les altérations inflammatoires du tissu musculaire sont très-limitées. On comprend sans peine que l'an»* tomie pathologique de la myocardite soit encore peu afancée, comparativement à celle de la péricardite ou de Tendocarditei si l'on se rappelle que la désorganisation des fibres musculaires parait être précédée de leur paralysie. Lorsque celle-ci atteint uneportion considérable du cœur, la mort survient avant que les lésions des tissus aient eu le temps de se produire. C'est donc seulement dans les cas où il y i myocardite locale, et où le travail inflammatoire s'est concentré sur un seul point, qu'on peut étudier avec avantage les caractères analomiques de cette maladie. Affirmons, en toute assurance, que nous oe savons rien de la myocardite sans inflammation du péricarde ou dt

MYOCARDITE. Ill

Pcndocarde ; rien non plut ne nous autorise à nier la possibilité de son existence.

Dans rétnde de la myocardite, nous examinerons d'abord les cas dà cette affection se rattache à une péricardite, et nous nous occuperons ensuite de ceux où elle tire son origine d'une inflammation le Pendocarde. D'après mon expérience, très-limitée, du reste, sur ce SQJet, il me semble que la myocardite doit se montrer plutôt dans le cas oà à une inflammation, d'abord très- intense, succède une véritable phlogose chronique. Cela est vrai, surtout lorsqu'il y a eu péricardite : il est probable qu'alors les couches superficielles du liisa musculaire cardiaque sont atteintes les premières. Au contraire, m peut admettre que les ulcérations internes du cœur se montrent i k suite d'une phlogose intense de l'endocarde.

Je n'ai rencontré qu'un seul exemple de myocardite liée à une périeardite : le malade, jeune homme de dix-huit ans environ, après l'être soumis à une excitation violente et s'être fortement échauflé par un exercice gymnastique, se coucha du côté gauche sur l'herbe hunide, et dormit ainsi pendant plusieurs heures ; il se réveilla dans n état de collapsus considérable, avec une douleur dans la région précordiale, douleur assex forte pour interrompre le sommeil. Plus fine semaine s'écoula avant que je ne fusse appelé. Au premier eumen, je constatai les signes et les symptômes de la péricardite la phs violente, et ces symptômes persistèrent jusqu'à la mort, bien fi*i un degré moindre. Tout traitement parut inefficace. Le malade éproQTait, à un degré exagéré, les angoisses d'une violente inflam- ■ation cardiaque et des souffrances persistantes et indescriptibles.

A Yauiopnej le péricarde contenait une grande quantité de liquide ttnieux de couleur de café mêlé de petites masses (shreds) de lymphe catgulable. La séreuse, couverte d'une fausse membrane épaisse, était d'une coloration foncée et disposée de façon à donner à toute la torface du cceur l'aspect des cellules d'une ruche. Dans des peints innombrables , la séreuse s'était résorbée par ulcération, d dans les points correspondants on constata dans l'épaisseur des Modes cardiaques des dépressions bien limitées, de deux ou trois Kgnes de profondeur, d'un diamètre au moins égal, et dues évidem« Bent à une perte de substance du tissu musculaire. Le cœur tout avait une teinte livide et presque noire qui diminuait cepenà mesure qu'on se rapprochait des couches musculaires pro-

112 INPLÂMMÂIION DU CGECR ET DE SES MEMBDANLS.

fondes et des colonnes charnues. Je n'ai point noté Tétat de Ten* docarde.

Le péricarde, chez ce malade, était exactement semblable à It plèvre, dans les cas d*empyème prolongé et de pneumo-thorax, lorsqu'il s'est produit dans cette membrane des perforations, non pM de dedans en dehors, mais de dehors en dedans, et qu'il se foniie ainsi des fistules secondaires d'une nouvelle espèce.

Chez ce malade, il y avait à coup sûr une cardile générale, et Testa eût rangé cette affection parmi celles qu'il décrit sous le titre général de Gangrène et de rupture du ccmr (Cancrena e roUura del euare). Suivant cet auteur, le cœur, comme tous les organes susceptibles de présenter une inflammation locale, peut présenter cette maladie dans la forme la plus violente, avec ulcération et gangrène : il cite à Tappui de son opinion, des exemples extraits des ouvrages de quelques-mis des auteurs les plus anciens. Il s'arrête cependant plus longuement sur Tafl'ection ulcéreuse et gangreneuse du cœur, succédant à une inflammation interne. Dans un fait rapporté par lui, un examea attentif fit reconnaître dans les cavités droites du cœur dans la veine cave ascendante et dans Tartère pulmonaire un aspect floconneux (/loe* culent) qui semblait indiquer que la membrane interne était putréfiée. Cette membrane était colorée par une matière sanieuse et noire^ semblable à celle qui recouvre les eschares gangreneuses. Testa cite un autre cas, remarquable par le travail d'ulcération iiui s'établU dans le ventricule gauche : la cardite parait avoir été causée par des eflbrts violents et longtemps continués. Il rapporte un troisième cae où il s'agissait probablement d'une endo-myocardite, associée à an anévrjsme disséquant de l'aorte. La mort eut lieu par rupture dn sac anévrysmal dans le péricarde. Une dame de Bologne, âgée de vingt-huit ans, à passions vives et d'un tempérament ardent, fut con* damnée à un emprisonnement de quinze ans. La sévérité de l'incarcération et l'excitation mentale qui en résulta, provoquèrent l'explosion d'une fièvre inflammatoire. Quelques mois après, survint une douleur profonde dans la région du cœur, avec des élancements qui semblaient, de temps en temps, lui traverser le corps de part en part. Ces phénomènes se montraient surtout quand la malade mangeait : elle était souvent obligée de retirer ses aliments de sa bouche sana les mâcher. Elle éprouvait les palpitations les plus violentes, au point que plusieurs fois la mort parut imminente. Malgré tous ces acci*

MTOGAaDITB. dig

I, la malade Técul plus d'une année ; dans les trois derniers mois, il sorrini de la céphalalgie et des vertiges. La face était pâle et Efide. D existait aussi des douleurs aiguës mais fugaces dans la poitriney les épaules, les bras et les lombes. Ces symptômes diminuaient f intensité à l'occasion d'une épistaxis qui survenait périodiquement tas les quinze jours. On obtenait également une amélioration par les saignées do pied et les autres émissions sanguines. £ette dame tomba morte an moment où elle causait avec ses compagnes de captivfté.

Àuiapêiê. — Les deux poumons sont sains. Le péricarde ne contient pas moins de deux livres de sang; le cœur a son volume normal; il est flasque et recouvert d'une épaisse couche de graisse. L'oreilletle antérieure (droite) est distendue par du sang, l'oreillette postérieure est petite et contractée. Le ventricule antérieur est épaissi et résistant dans ses parois, il ne contient pas de sang et présente à sa surface des ulcérations profondes. Les valvules semi- Inaires sont détruites en grande partie par une vaste ulcération qui l'élend à la crosse aortique et à l'aorte, jusqu'à sa bifurcation dans Tabdomen. La membrane qui tapisse l'aorte est d'un rouge vif. L'ar- Itre est largement déchirée près de son origine.

Ce cas est un exemple d'endocardite ulcéreuse chronique, avec Hrtite. L'épanchement de sang qui amena la mort fut le résultat des pn^rès du travail d'ulcération qui occupait l'orifice de l'aorte.

Des faits semblables sont rares dans nos climats, et celui que rapporte Testa est intéressant, surtout en prouvant à quel degré le violence les inflammations locales peuvent être portées dans les cMtrées méridionales de l'Europe ; là, les maladies essentielles ou béates se développent souvent, sans doute, avec toute l'intensité dont eues soDl susceptibles. Cette observation relate un de ces faits rares, iaportaots en pratique, parce qu'ils offrent, à un degré extrême, les léBons ipi'on rencontre habituellement sous une forme plus légère.

Suivant Basse, la cardite générale qui a envahi tous les tissus du cœor, se rencontre rarement, surtout trës-développée. A un faible i^gré d'intensité, la coïncidence des trois formes de la phlogose cardiaque serait beaucoup plus commune, et l'auteur que nous lenons de nommer ne pense pas que l'une de ces formes puisse atteindre son summum d'intensité, sans que les autres tissus du cœur soient aOectés. Jusqu ici, nous ne savons guère en quoi con-

iTOEU. 8

11& INFLAMMATION DU COfiUR ET DE SES MEMBRANES.

sistent les lésions anatomiques qui appartiennent à rinflammalioa des muscles : rinfiltration séreuse, le ramollissement paraient, et les abcès paraissent être les altérations qui marquent chacnne des périodes de la myocardite. Hasse affirme que cette inflam* mation siège, le plus communément, dans le ventricule gauche, ce que je sais sur les signes acoustiques de la péricardite grave semble corroborer cette assertion ; en effet, c'est habituellement le premier son, ou bruit systolique, qui manque dans les stades avancés de la maladie. Il est probable, toutefois, que les deux ventricules sont uU teints en même temps, et que la maladie prédomine seulement i gauche.

On rencontre quelquefois des abcès dans Tépaisseur des parois du cœur; mais 11 ne faut pas confondre les abcès véritablement phlegmoneux, avec les accumulations de matières purulentes qui, dans les maladies phlébitiques, peuvent se former dans le cœur, comme dans les autres organes.

Le professeur Smith a observé quelques faits qui semblent se rapporter à de véritables abcès inOammatoires du cœur. Le docteur Graves cite un cas dans lequel, aux symptômes ordinaires d'une byper^ tropbie du cœur avec maladie valvulaire, se joignait une douleur violente dans la région du cœur, douleur qui traversait la poitrine et qui vers la fin devint excessive. La mort survint subitement. Le ccMV était le siège d'une hypertrophie énorme et le sac péricardiaque était oblitéré par des adhérences qu'on détruisait flicilement, excepté au niveau de la pointe du cœur. — Dans ce dernier point, elles étaient solides et résistantes, et dans lea efforts qu'on fit pour les rompre, H se fit une déchirure du tissu du cœur, à travers laquelle il s'écook plus de deux onces de pus. Cette solution de continuité coromnniquait avec une cavité creusée daiis Tépaisseur du tissu cardiaque et capable de contenir plus de deux onces de liquide : cette cavité était un kyste à parois résistantes. Les valvules semi-lunaires étaient trèsossifiées (1).

Il est possible qu'il y ait eu là, au début, une cardite qui se soU terminée par une lésion quadruple, savoir : l'affection valvulaire, l'hypertrophie, l'abcès et l'oblitération du péricarde. Jusqu'à quel point l'existence de la collection purulente peut-elle expliquer la na-

(!) Mtkftt*{fif* rtiniqué», \PC. ttXVlll.

MTOGARDITB. — LÉSIONS ANATOMIQUES. 115

de la douleur ? Cette question est intéressante. La dooleur n'est pM un accîdeni rare dans les hypertrophies cardiaques et dans Tinsufiannce aortique ; mais, ches ce malade, sa violence, sa persistance et son caractère paroxystique, semblent lui assigner une cause parti-

Dans l'élat actuel de la science, voici comment on peut classer les lisions qui appartiennent à la myocardite :

1* Injection du tissu cellulaire, inflltration séreuse, ou sanguinolente et séreuse, se montrant consécutivement. Diminution de la cousis- ISBce des fibres musculaires. (Hasse.)

2* Transformalion de Tépanchement en tissu lardacé ; aspect homo- |tee des différents tissus du cœur ; les fibres musculaires conservent cependant leur structure et leur forme. (Hasse, Gluge.)

S* Suppuration interstitielle, analogue à celle qui se rencontre dans les degrés les plus avancés de la pneumonie.

ft* Abcès occupant le tissu musculaire du coeur.

6* Ulcérations superficielles, donnant à Torgane une apparence aébriforme. Elles peuvent siéger à la surrace externe du cœur, dans les cas de péricardite grave, ainsi que cela existait dans le bit que j'ai rapporté; lorsqu'il y a complication d'une endocardite violente, ailes occupent parfois la face interne du cœur.

Noos ne connaissons aucun signe qui permette de diagnostiquer lis diverses formes de la myocardite purulente (i).

Il est encore d'autres altérations morbides qu'on ne peut pas sans dsute rapporter, dans tous les cas, à la cardite, mais qui semblent ftéfuenunent s'y rattacher. Telles sont : la rupture des valvules, les coagulations sanguines adhérentes, les kystes purulents du cœur et l'aBévrjsme partiel des ventricules»

Jamais je n'ai rencontré une rupture des cordes tendineuses qu'on pÉl attribuer à une endocardite aigué, il n'y a cependant rien d'impossible â ce qu'il en soit ainsi. Hasse affirme qu'il a trouvé quelquefus les valvules semi-lunaires de l'aorte et de l'artère pulmonaire

(f ^ Un etemple^de ramoUiftement purulent du cœur, par te dodanr flitter, tit rapporté par Ha&sc (voycx la traduction du docteur Swaine, p. 120). Le doclf«r Swatne, dans une note^ rappelle deux faits : l'un appartient au docteur Slnky /dam les Transndions niédiro^hirurgirnlps de 1816); Tautrc a été cité par l#r docteur Bennet {Brih'sh and foreign mMical Hevùw, n» XXXIX) ; il est titrait du RtUMin de r Académie royale de mèderine de Francf, août ISAS.

enflammées et déchirées en lambeaux et en filaments: ceux-ci, rteoùr verts de petites masses coniques, flottaient dans le tube artériel, daai la direction du cours du sang (1). Le même auteur signale la raptare de l'un ou de plusieurs tendons papillaires, en faisant remarquer que cet accident est plus commun au niveau des valvules mUralef. Cependant on ne peut attribuer, dans tous les cas, la rupture des cordes tendineuses à une inflammation aigué; elle peut résulter de li fragilité des tendons, qui est parfois la conséquence de TinflammatioB, lors même que celle-ci n'existe plus.

Polypes du cœur. — Les recherches nécroscopiques n'ont encore jeté sur cette affection qu'une lumière douteuse. Il est permis de croire, avec Rokitansky, Bouillaud et d'autres auteurs, que des po^ lypes volumineux peuvent se développer sous l'influence de la cardite : mais les coagulations sanguines des cavités du cœur, dues à une cause tout à fait différente, sont bien plus nombreuses que celles qvi résultent d'une endocardite. Tout en admettant cependant que les polypes ou les caillots de cette nature soient plus rares que ne Toiii enseigné Rokitansky et surtout Bouillaud, l'analogie ne nous permet jpas d'en nier l'existence.

Il y a de cela quelques années, je publiai avec le docteur GraveSi un fait dans lequel existait une inflammation étendue de l'artère iliaqie primitive droite et des autres artères du membre correspondant. Le malade, deux mois auparavant, avait éprouvé dans les orteils du pied droit, des alternatives de chaleur brûlante, de froid, de douleur, et en même temps la perte complète de la sensibilité du pied Umt entier. Cet état resta stationnaire jusqu'au jour de l'entrée à Thd* pital ; ce jour-là, la douleur s'était subitement accrue au mollet et avait pris un caractère d'intensité intolérable; en même temps, le membre tout entier se paralysa presque complètement. Pendant la nuit, la douleur gagna la cuisse. Le lendemain, la température du membre était à 58 degrés (Fahrenheit) (2); depuis la partie moyenne de la cuisse jusqu'aux orteils, toute sensibilité avait disparu; il en était de môme de la motilité du membre, à l'exception d'un léger mouvement de rolation de la cuisse. L'artère fémorale était indurée; elle semblait avoir augmenté de volume, la pression y déterminait de la douleur et Ton ne percevait pas de pulsation sur son tnyet.

(1; 0/). Cl/., p. 130.

(2; 14; 3" ceuliurr.

IKDOUDLEMENT DES BRUITS DU CCBUB. 117

La gangrène ne tarda pas à se montrer et fut bientôt suivie de la ■orl da malade. L'artère iliaque primitive droite avait une coloratien livide; elle était distendue par un caillot qui s'étendait dans les artères iliaques interne et externe et qui se prolongeait dans tontes leurs subdivisions, aussi loin qu'on pouvait les suivre. La tiniqae interne du vaisseau était rouge et villeuse, et dans quelques fmtSj le caillot était séparé de ses parois par une couche de pus d'une coalenr foncée.

Ce fait peut s'interpréter de diverses manières; il offre de l'intérêt la point de vue de la coïncidence d'un caillot avec une artérite (1),

Apfeaii— aa ehapltre préeédtmt»

D est deux circonstances qui peuvent trouver ici leur place, savoir : b redoublement de l'un des bruits du cœur et la présence de kystes fvuknts dans les cavités de cet organe.

Bedtmbkmeni de l'un des bruits du coeur. — Parmi les signes fkjsiques qui dénotent Texistence d*un trouble dans l'action du r, il n'en est aucun qui soit plus obscur que le redoublede l'un des bruits cardiaques. Il semble que le son, au lieu féire simple, se subdivise en deux bruits qui peuvent être sem* khUes par leur durée et par leur tonalité, mais qui présentent IMkpiefois des différences notables. Ce phénomène siège plus souciait dans la moitié gauche, que dans la moitié droite du cœur; dans U grande m^orité des cas, il se rattache au deuxième bruit carfiaque. Je ne pense pas que nous puissions expliquer ce phénomène taf l'état actuel de la science : il paraît appartenir plus souvent aux InNibles fonctionnels qu'aux affections organiques ou inflammatoires Ai cœur. En procédant par analogie, nous devions nous attendre à iMTootrer le redoublement de l'un des bruits du cœur, dans le cours im allections inflammatoires de cet organe, ainsi qu'il arrive souvent paor d'autres symptômes des maladies fonctionnelles, tels que la douleur, rirrégularilé et les palpitations. J'ai quelquefois observé le Bgne dont il s'agit, en même temps que les symptômes de l'endocar* dite. En voici un exemple :

(I) htport of ihe Meath Hospital {Dublin Hospital Reports, toi. V).

Obs. Xn. — Endocardite aigug^ redoublement du deuxième bndt.

Une femme ftgée de ? ingt-huit ans, Ait reçue à Thôpital de Neath, an mois de jantier 18A0. Elle s'était bien portée jusque-là ; quelques jours avant son entrée, elle fut prise de frissons, de prostration, d'anorexie et d'une soif très-vive. Il survint de la douleur et des palpi« tations, et la malade rapportait toutes ses souffrances à la région cardiaque. On ne put découvrir aucun signe physique. Trois jours après, le pouls était à ISO pulsations, intermittent et faible, et cependant les battements du cœur étaient violents. Il existait, au premier temps, un léger bruit de soufiQe; la malade se plaignait d'une sensation qu'elle exprimait en disant qu'on lui arrachait le cœur. An bout de quarante-buit heures, le bruit de soufile avait disparu, et le deuxième bruit cardiaque, beaucoup plus intense que le premier, s'était manifestement dédoublé; les contractions du cœur étaient toujours violentes. Cet état persista pendant dix jours, le pouls était rapide et d'une faiblesse extrême. La malade mourut peu après.

L'autopsie ne put être fliite d'une manière satishisante, le cadavre ayant été injecté par l'aorte, pour servir à l'étude du système artériel. Le cœur n'avait point augmenté de volume et la matière de l'injection avait pénétré dans le ventricule gauchç, après avoir, selon toute probabilité, produit une déchirure des valvules. La membrane qui tapissait le cœur avait une [coloration rouge foncé, «vie une teinte pourpre. L'estomac était vascularisé et présentait imi disposition en sablier.

Il ne saurait y avoir de doutes sur l'existence d'une cardite. La malade jouissait d'une santé parfaite au moment où survint le firissca initial, et l'absence de tout signe morbide d'une affection valvulairSi constatée à un premier examen, prouvait bien que le cœur n'avait point été antérieurement atteint. La douleur, l'angoisse cardiaque, la rapidité et l'irrégularité du pouls, la violence des battements du cœur et en même temps l'absence de tous les signes d'une péricardite, et les phénomènes particuliers d'une affection valvulaire, tout, en un mot indiquait l'existence d'une endocardite grave. On doit noter particulièrement la cessation du murmure mitral, qui fbt suivie du redoublement du deuxième bruit.

Cette malade fut traitée par les saignées locales, les antiphlogistiques et le mercure. Le ptyalisme fut produit sans aucun avantage.

QDSI^IiVATIONS. 119

OiS. XIII. — Endocardite rhumatismale; redoublement dietinei du deuxième bruit.

Da jeune boipme flgé de seize ans, fut atteint d'une arthritis aigué m mou d*août 1888 ; sa santé avait été excellente jusque-là. Le joiT da rinvtsion de la maladie, il avail éprouvé des palpitations lîoleiites. Huit jours après, il fut admis à Thôpital avec les symptômes ordinaires d'un rhumatisme aigu, polyarticulaire. Le pouls était i 90 piilsati(ms, plein et vibrant; il offrait l'irrégularité suivante : après dooie ou quatorze battements forts et pleins, survenaient trois M quatre pulsations faibles et rapides. Le choc du cœur était énergique el le premier bruit s'accompagnait d'un murmure à peine appréciable. Le malade fut traité par des applications de sangsues fûtes sur les articulations et sur la région précordiale; cette médiation fut suivie de bons effets , mais, quelques jours après, les aeddents se reproduisirent : le cœur offrait une intermittence après chaque troisième ou quatrième battement; au premier bruit était lié n monnure manifeste et le deuxième était remplacé par deux Mis brefs et nets. Il n'existait ni palpitations ni douleur. L'emploi des sangsues , des antiphlogistiques et de la digitale fit disparaître ks symptômes cardiaques, et le malade sortit débarrassé de tout accident, à l'exception d'un murmure très-indistinct au premier lemps du cœur. Il rentra à l'hôpital au bout de sept mois ; l'affection rimmatismale s'était montrée de nouveau et avait produit les effets irdinaires de Tarthritis chnmique. Les battements du cœur étaient inéguliers, iaibles; le premier bruit s'entendait très-peu, il avait un onctère sourd, étouffé, et offrait parfois à l'oreille un léger bruit de soaflle. L'irrégularité du cœur consistait en ceci : les battements se succédaient régulièrement pendant plus d'une minute, puis survenait aaa intermittence distincte, suivie de quelques pulsations brèves et lapidea. Bien qu'il eût de temps à autre des palpitations, le malade a'accasait aucune gène dans la région cardiaque.

Ots. XI?. — Arthritis; complication cardiaque; bruit de sauf/le sm premier temps; redoublement du deuxième bruit du cerur, lorsque la malade est placée dans la position horizontale.

Une femme, igée de trente ans, fut reçue à l'hôpital de Meath, le SI octobre 1889, avec les accidents d'une affection arthritique

aiguë. Elle était dans un état de prostration considérable; des douleurs vives occupaient plusieurs grandes articulations. Le pouls était à 1 AO pulsations, faible et intermittent. Un bruit de souffle intense accompagnait le premier temps du cœur» dont l'impulsion était brusque el bondissante. Cet état dura pendant plusieurs jours, et sans aucun changement dans les signes physiques que nous venons de décrire jusqu'au 6 novembre : on reconnut alors que le deuxième bnûC cardiaque était manirestement double; mais le souffle restait limité au premier temps. Du reste, aucune amélioration dans les accidents. La maladie arthritique conservait sa gravité et s'accompagnait de sueurs profuses et d'un grand abattement nerveux. Au bout de quelques jours, cependant, il se fit un changement favorable dans les symptômes et dans les signes physiques. L'impulsion da cœur reprit sa force normale ; le murmure devint moins intense ef moins prolongé, et le redoublement du deuxième bruit ne se per« cevait plus que lorsque la malade prenait la position horizontale. A partir de ce moment il y eut une amélioration progressive; Tex* ploration du cœur, pratiquée deux jours avant la sortie de la malade, ne révéla que l'existence d'un bruit de souffle au premier temps, lorsque la malade était couchée. Le deuxième bruit était parfaiteroen) normal.

Cette observation est un exemple d'un bruit du cœur double dans le cours d'une endocardite, et de la disparition de ce phénomène dans la position verticale.

Le redoublement de l'un des bruits du cœur ne saurait être considéré comme un signe spécial d'une des formes de la cardite, car il se rencontre dans des conditions très-diverses. Il peut se montrer chei les individus nerveux ou chlorotiques. Dernièrement, je l'ai observé chez un sujet avancé en âge, et dans le cours d'une péripneumonie nothale. On ne peut donc le considérer que comme un trouble particulier de l'action du cœur. Il est difficile d'expliquer la manière dont se produit ce phénomène; mais on doit l'attribuer probablement au jeu des valvules, plutôt qu'à l'action des muscles du cœur. Sa fréquence plus grande au deuxième temps et sa disparition pendant la position verticale, signalée dans l'observation précédente, viennent corroborer cette manière de voir. Je ne connais, du reste, d'autre explication possible, que le manque de synchronisme entre la moitié droite et la moitié gauche du cœur.

KySTBS PURULENTS OU CGEUR. 121

Kystes purulents du cœur. — En publiant le résultat de mes ikermUons sur cette affection, je ne voudrais pas que l'on me crût atbiail da ce que je sais sur sa nature. Son histoire est encore fort ibcTO, et si nous ayons cm convenable de la placer ici, ce n'est fÊê que nous adoptions la théorie qui lui reconnaît une origine in« ImuBatoire.

Dutf le cours de certaines maladies, chroniques ou aiguës, siégeant JiBs les oi^anes et dans les tissus très-éloignés du cœur, les cavités cvdîaqiies contiennent parfois des kystes, entremêlés, pour ainsi dire, JiBs les colonnes charnues et adhérant plus ou moins aux parois ée l'cMfane. Leur volume est variable ; ils contiennent, en général, n liquide purulent; celui-ci parait être parfois dans une période de tanformation avec dépêts athéromateux ou calcaires. Ces kystes se NMOBtrent dans toutes les cavités du cœur ; quelquefois celui-ci est iMl à fait sain, au moins dans ce qui concerne Tendocarde; dans failres circonstances, il peut présenter diverses formes de maladies émmiqaeM, et même des accumulations de pus dans Tépaisseur de un tîsso. (Voyez Cruveilhier.)

D est impossible de se prononcer sur la nature de cette affecte. Certainement, elle n'est point produite par une endocarde ordinaire, car les conditions nécessaires à l'existence de cette tenière maladie manquent souvent. De plus, les kystes purulents ne l'accompagnent ni des symptômes, ni des signes habituels d'une inluBmation du cœur. Nous ne donnerons pas ici les différentes opiâsosquiontété formulées à ce sujet; contentons-nous d'en indiquer fMlqoes-anes des plus importantes.

n 7 a trois théories principales en présence : 1* Les kystes purulents sont produits par des caillots résultant twÊB inflammation et altérés par la suppuration. On peut ainsi conriéérer les kystes comme ayant une origine inflammatoire éloignée. 2* Les caillots, formés par l'effet d'une cause quelconque, devienaaat pnmlents sous l'influence d'une diathèse pyogénique. 3* Les kystes peuvent résulter d'une véritable phlébite du cœur. Bien des circonstances doivent faire admettre comme vraies les itm dernières théories que nous venons d'indiquer. Il faut avouer aud que le fait de la transformation de la fibrine en pus est encore Mfeloifpé de beaucoup d'obscurité.

Eo admettant même que la coagulation du sang soit un effet ordi«

122 INFLAMMATION DU CCKUR ET DE SKft MEMBRANES.

naire de l'endocardite, il n'en sérail pas moins (rès-douleui qH'un caillot sanguin devint le siège d'une accumulation de pus. Dans lit anévrysmes, il se forme successivement des couches Abriaeusas, al cependant la suppuration est d'une rareté eitrème. N'y a-t^il pis quelque analogie entre le caillot contenu dans le ccsur et persistaMi après la disparition de la cause qui lui a donné naissance, il Ifli caillots qu'on rencontre dans les sacs anévrysmaux voluroineuif

Le deuxième mode de formation que nous venons d'indiquer mH de tous le plus probable : un caillot s'est produit, soit anlériiWi» ment, soit consécutivement, à un état pyogénique; puis, en vola di son organisation incomplète ou d'une action d'aflbiilé élective, - H devient le siège d'une accumulation de pus. On reneontra qualqia chose d'analogue dans l'artérite, comme nous l'avons déjà yu. Qnal» quefois aussi, le caillot n'est pas seulement entouré d'una ( purulente, mais il contient du pus à l'intérieur.

Le professeur Smith, tout en ne rejetant point d'una b^on i ce mode de production, a de la tendance à attribuer les kystes para» lents du cœur à une phlébite de cet organe. Il est eertain qu'an tal a rencontrés parfais dans le cours des maladies phlébitiquas; dans ces aifections, on voit des altérations successives de tous les ùtgèmê^ et il n'y a pas de raison pour qu'il n'y ait point une phlébite aafdiaque, comme une phlébite rénale, hépatique, pulmonaire ou olê» rine. Souvent, en effet, dans les inflammations veineuses, las orga— sont atteints en grand nombre; mais ce fait est loin d'être coaataiit: rimmunité fréquente de tel ou tel organe, ou de certains semble prouver que le travail de suppuration est moins la d'un étal particulier du sang, que celui d'una inflammation spéct* flque des parties envahies. Bien que ce sujet demande des rachercbas nouvelles, l'opinion du professeur Smith trouve un appui dana la présence, quelquefois constatée, de dépôts purulents dans l'épaiaaattr des tissus du cœur.

L'existence d'un kyste enveloppant ces collections puruleatea parait devoir les hire rapporter à des maladies chroniques. En void un exemple :

OBSBRYATIOIIS. ilS

Obs. XV. — Kyites purulents dans les deux ventricules i lymptômes prolonges d^une affection phlibitique.

Un IUiImi qui, pendant longtempi, l'éuit abstenu de liqueurs fartes, ea fil on grand abns. Admis à Thôpital de Meath, il présent lÉI M tBseoibie de symptômes trës-slarmants : fièvre inflammatoire Inte, sfinplAnies dé deHrium iremensj pouls fsible, oscillant entre ISO el 150 pulsations. Ce chiffre resta le même jusqu'à la mort, qui arrint après deux mois. Il s'abaissa une fois à 120 pulsations, mais is larda pas è reprendre sa rapidité ordinaire. En outre, la cuisse •I h jambe du côté gauche étaient fortement tuméfiées et présentimi raspeel que leur donne la pUegmatia olèa dolens. Le poumon imi oSirnit à sa base les signes de la pneumonie avec respiration boschiqiie à la racine du poumon et bruits de frottement au ni* ma des parties latérales et antérieures de la poitrine. Ces signes, nsi qoe le râle crépitant, présentèrent une persistance singulière, Bslgré une médication générale et locale convenable. La fièvre prit k caraclère hectique, et le malade mourut dans un état d'anémie

La mue cave abdominale contenait un caillot allongé, adhérant à Ks parois ; sa surface était rugueuse et la portion correspondante de la laÎM présentait une teinte rouge et un aspect villeux. Un caillot sem- I occupait la veine fémorale; l'artère, la veine et le nerf de ce nom •fglutinés ; la saphène, oblitérée, donnait la sensation d'une dure; l'oblitération s'étendait dans toute la portion de la veine in'oa pal examiner. Le ventricule droit renfermait des coagulations ( d'une coloration foncée et une matière crémeuse, mais l'enne semblait point être enflammé. Entre les colonnes charnues i un certain nombre de petites tumeurs blanches qu'on reconni ètn des kystes renfermant du pus. Le ventricule gauche en cealaoail également; il y en avait trois d'un volume assez considélaUe el qui adhéraient légèrement aux parois du cœur. Le lobe iifirieiir do poumon droit était induré et sa coupe offrait l'appa* nmee granitique rouge. Il n'y avait point d'abcès, mais de la surface ée section on faisait sourdre, par la pression, un liquide purulent lemblable i celui du coeur. Dans le lobe supérieur de ce poumon et dans le poumon gauche existaient des foyers contenant un liquide de ■ème nature, mais le tissu qui les séparait était sain. Le fiiie, la

i2ft INFLAMMATION DU CGBUR ET DE SES MEMBRANES.

rate, les reins, les articulations et les muscles tournis à la volonté ne contenaient pas de pus (1).

H. O'Ferrall a présenté à la Société pathologique deux faits de cette espèce. Dans l'un d'eux, il s'agissait d'un homme adulte qui fut reçu à l'hôpital de Saint-Vincent pour une pleurésie; il offrait aussi les symptômes d'une hypertrophie du cœur avec hémoptysie, anasarque, ascite et urine albumineuse. Du côté do cœur, les seuls phénomènes observés fiirent ceux de l'hypertrophie. Le malade mourut cinq mois après son entrée. A l'ao* topsie, on trouva le cœur fortement hypertrophié; il contenait des kystes nombreux, d'un volume variable entre celui d'un ha* ricot et celui d'une noix ; ils étaient attachés à la surface interne des ventricules et des oreillettes; les uns étaient remplis de pus, les autres contenaient une matière qui ressemblait beaucoup à la fibrine du sang; d'autres encore, renfermaient une substance qui tenait le milieu entre la fibrine et le pus. L'un des kystes renfermait près de deux drachmes (2) d'un liquide purulent, et la surface interne de la membrane kystique était couverte de villosités. Une caverne gangreneuse se trouvait à la partie supérieure de l'un des poumons, et une grande partie de la rate était transformée en un tissu d'un blanc jaunâtre qui ressemblait à la fibrine du sang.

Un autre malade, observé par M. O'Ferrall, était un garçon âgé de seize ans, atteint d'une affection du cœur et des reins. L'urine était pâle, albumineuse et d'une densité spécifique de 1010. La région du cœur était mate â la percussion, l'impulsion cardiaque violente, et il existait un bruit de souffle. A l'autopsie, les reins pré* sentèreut les altérations de la maladie de Bright, â un degré peu avancé. Les cavités du cœur contenaient plusieurs kystes renfermant une matière puriforme; ces kystes occupaient l'oreillette gauche et étaient engagés entre les colonnes charnues du ventricule droit.

Quant â la nature et aux causes des kystes purulents, il nous suffira de dire que deux opinions différentes ont été soutenues par les paUiologistes. L'une d'elles a été adoptée par H. O'Ferrall : il pense qu'il y a ramollissement par suppuration de caillots anciennement formés. L'autre opinion, et c'est celle de Bouiiiaud, veut que la coagulation sanguine soit secondaire; le pus, arrivant dans les cavités

(1) Transactions dti la Sotiété pathologique de Dublin, décembre iSiî.

(2) Le drachme équivaut à 3,S7 gr.

cœur, déterminerait la coagulation da sang. Il y a de grandes pour adopter la manière de voir de M. OTerrall, dans cer<- IHBS cas aa moins. En effet, les exemples qn*il cite et dans lesquels 1h kystes contmaient les produits variables d'une décomposition du OBg à des degrés différents sont très-importants. Cependant l'histoire te kystes du cœur réclame des recherches nouvelles.

Le diagnostic de cette lésion n*est point encore établi. Chez Tun te malades de M. OTerrall, les signes physiques d'une affection ctfdiaqiie particulière manquaient complètement; chex un autre, il emtail une affection valvulaire dont les phénomènes n'offraient ria de particulier. Il est fort douteux que nous puissions reconnitre la présence d'un caillot sanguin ordinaire dans le cœur ; il ne fat pas désespérer cependant de découvrir quelques signes qui in-» iqœnl l'existence de cette lésion anatomique.

Le ùài suivant mérite d*étre rapporté :

Un jeune homme, jusque-là d'une bonne santé, fut atteint des ac« dtets du choléra malin, lors de la dernière épidémie qui régna à DaMin. Quelques heures après l'invasion de la prostration, on découvrit un bruit de souffle intense au niveau de la partie supérieure et ■sfenne de la région sternale. Ce signe persista jusqu'à la mort. A l'iatcqme, on découvrit un vaste caillot contenu dans le ventricule puche, et s' étendant, à travers l'oriGce aortique, dans la crosse de l'aorte. Les valvules et les parois du cœur étaient parfaitement saines ; fl n'est donc pas douteux que le bruit de souffle ne fût de date récente, et ne résultât de la gène apportée par le caillot, dans l'accompKssement de l'acte fonctionnel des valvules aortiques (1).

La présence des kystes purulents dans les cavités du cœur est une te circonstances les plus singulières qu'offre la pathologie cardiaque. Ses connaissances sont si restreintes sur ce point, qu'il est utile d'indiquer, d'une façon générale, les résultats que nous a donnés, dans cette ville, l'étude de la maladie. On n'a point encore expli« que la formation des kystes d'une manière satisfaisante, en ce qui concerne au moins la partie mécanique du travail qui leur donne naissance. On en est encore à se demander comment un kyste, qui semble parfois n'avoir aucun rapport anatomique avec Tendocarde,

(\'. Je (loU a roblifreanco de If. Ryndo^ qui soi(n>flit ce malade^ d'avoir pu oxHitri'r iC!t pièces anatomique» :i la Société pathologique. Ce fait est fort inté-

Tt*§WÊt.

126 INPLAMMATIOlf DU GCBUR IT DE SES MEMBRANES.

p«ut se former dins le cœor. On let trouve entremêlés dans les enlonnes charnues et sans qu'aucun tissu ne les unisse à ceUts-d; quelquefois, au contraire^ il existe une adhérence légère. Leor cou* leur est variable : tantôt, comme dans les cas de M. O'Femlly ib renferment du sang plus ou moins décomposé ; tantôt ils sont rem» plis d'un pus véritahle» comme dans le cas que j'ai rapporté» et dans une observation citée par le docteur Bigger (1), et dont le sujet succomba à la phthisic pulmonaire, sans avoir présenté de symptômes d'une affection cardiaque. Dans ce caS| les kystes étaient nomlHtn et avaient le volume d'un petit haricot} les uns étaient i entrelacés parmi les colonnes charnues, les autres s'étaient logés i l'épaisseur du tissu musculaire» Enfin (et il en existe un exemple remarquable dans le musée de T hôpital de Richmond), les kyslss peuvent présenter la transformation crétacée de leur contenu. Ils n'offrent que peu de traces d'organisation, et paraissent occuper indifféremment la moitié droite, ou la moitié gauche du cosur.

Il est assez remarquable que, tandis que Masse (2) affirme que les coagulations purulentes se rencontrent plus souvent dans le ccsor gauche. Forget (S) soit arrivé à une conclusion opposée. Quant à la nature de cette affection, il est évident qu'elle se rattache à un état pyogénique. Elle n'est point le résultat de l'endocardite simple, et nous ne connaissons aucun moyen d'en reconnaître sikrement l'existence. Forget a cité une observation remarquabloi dans laquelle ks kystes étaient limités au ventricule gauche. Les poumons contenaient des ulcérations tuberculeuses en grand nombre. Dans le lait qni m'est propre, et dans ceux de M. OTerrall, ils occupaient les deux ventricules; cette circonstance vient à l'appui de Topinion de Forget, qui pense que, ches son malade, l'affection siégeait exdush vement dans le ventricule gauche, en raison de l'origine du pus i|ni était fourni par le poumon.

Avant de terminer ces observations générales sur la cardite, nous devons mentionner deux points importants en pratique : d'abord l'innocuité de l'affection valvulaire, lors môme qu'elle est assex déve-

(4) Voyex les Tmnsortions de in Siociét*^ pathologique de Dubiin, iSSS (D*hlin Journal of medical scienre, 1*"* série, \o\. XV).

(2) Deseription anatomique des maladie* de la circuiatiom et de la respiration, ptr C. E. llasM.

(3) Précis théorique et pratique des maladies du rœur, Strasbouiy. 1849.

GOMilDfiiATlOllS GfilfÉRALBS. 137

léfliée poir dmittr lieu à dii lignes physiques très-manifesles et psnDaotBls ; celle innocuité peut durer pendant plusieurs années. Le licond point sur lequel nous devons insister, est Tapparilion près* qne subito des phénomènes d'une affection chronique, à marche pro^

n est bîMi certain que» dans quelques cas, dès que la lésion lalmlairo s*tst produite i les progrès des altérations organiques «mbloBl cosier lout à (sit, pu ne se montrer qu'avec une lenteur tttrliiio ; nosii, lorsque les parois du cœur ne participent pas à la maladie ol quo réut général reste bon, les symptômes d'une maladie du ne se montreront point, et le malade jouirai pendant de longues s; d*utto santé parfaite en apparence; il sera même capable de M BfTsr à des eiercicos violents et fatigants» et pourra faire usage ém stimulonts difihsibles. Cet état peut se prolonger longtemps, «tt qu'aucun lymptôme éveille l'attention du malade ou lei minloo do médecin. Et cependant il exiite un murmure valvulaire

Or, il orrivo souvent que, dans des cas semblables, le maladci A ( d'uno inflammation pulmonaire qu'il aura contractée, consulte 1, tans le mettre au courant de ce qu'il a éprouvé antérieu* II. On pratique TeKamen stétboscopique, qui révèle l'existence #n bmit do souflQe intense, et il en résulte ordinairement deux teloo on pratique : le murmure cardiaque est attribué à une maladie liooolo, ot en voie de progrès, et le malade apprend subito- OHBl, ot pour la première fois, qu'il est atteint d'une affection orgadu ccrar. Les praticiens qui ne peuvent s'empêcher de penser i hast, et ceux qui, moins excusables, se plaisent à faire parade de la sûreté de leur diagnostic, ne commettent que trop souvent ces doux fontes. Les plus graves inconvénients peuvent en résulter. En iiM, on détruit la sécurité qui était la sauvegarde principale du malade ; on attire son attention sur l'état de son cœur, et le senti- ■soi pénible qui en résulte pour lui devient une cause aggravante 4o son roaL Mais ce n'est pas tout : une lésion ancienne, qu'on poorrait comparer à la cicatrice d'une blessure, est prise par le médoefai pour une affection nouvelle et qui marche. On change magistralement toutes les habitudes du malade; on supprime l'usage du vin, on exige une diète sévère, l'abstention de toute activité, de tout exercice et de tous plaisirs. Après avoir découvert la maladie, il

i28 INFLAMMATION DU CGB0R ET DE SES MEMBRANES.

faut bien essayer de la guérir. Les émissions sanguines locales el gé* nérales, le mercure, la digitale, l'acide prussique, les Tésicatoires el les cautères sont mis en réquisition pour tenter l'impossible : le résultat obtenu est l'affaiblissement du cœur et l'épuisemenl de b force nerveuse. L'emploi des moyens perturbateurs et la crainte cott« tinuelle d'une mort subite produisent des effets qu'il était facile de prévoir : les contractions du cœur s'affaiblissent et deviennent irri* gulières; les cavités se dilatent, avec ou sans hypertrophie, pois tor* viennent les accidents ultimes, sous la forme de l'hydropisie el dee congestions viscérales. Rien ne démontre mieux les maux que peil faire naître la nimia diligentia medici.

Voici les règles qui doivent nous diriger lorsque nous découvroÉt accidentellement un bruit de souiDe valvulaire chex un malade qui ■ joui jusque-là d'une bonne santé, et qui ne présentait aucun sjmh pt6me d'une maladie du cœur. 11 faut se garder de faire part à q«i que ce soit, et surtout au malade lui-même, de la découverte qii vient d'être faite, et on essayera de reconnaître si le bruit de soufle résulte d'une maladie ancienne ou bien s'il est de date récente. Le malade a-t-il été atteint, dans le cours des dix années qui précèdeMl| d'une fièvre rhumatismale, avec ou sans symptêmes de cardite, m peut en conclure que, très-probablement, l'affection cardiaque date de la même époque. En se livrant à cet interrogatoire, on devra se garder de tout ce qui pourrait effrayer le malade ; puis, on s'esquerra de ses habitudes et on ne les modifiera qu'avec une extrême prudence ; le simple bon sens indique qu'un mode de vie qui asae» rait l'intégrité du tissu musculaire du cœur et la régularité 4ee fonctions de cet organe, en môme temps qu'il ne précipitait pas k marche de l'altération valvulaire, doit être respecté. Surtout, qu'en évite avec soin l'erreur impardonnable qui consiste & traiter une altération organique, définitive et incurable, comme une désorganisetion récente et en voie d'accroissement.

Quant à l'appréciation du deuxième point dont il vient d'être qiiee* tion, savoir, l'apparition inattendue et subite des signes physiques d'une affection chronique, nous la réservons, pour la donner dam tous ses détails, après l'étude du diagnostic des maladies valvulaireSi et nous nous contentons ici d'indiquer le fait lui-même.