ENDOCARDITE

Le mot d'endocardite n'a été introduit que récemment dans la science, pour désigner l'inflammation aiguë ou chronique de la membrane qui tapisse les cavités du cœur, et plos particulièrement l'appareil valvulaire. Comme pour la gastro-entérite, le nom et la description de la maladie appartiennent à l'école physiologique, qui a vu dans une inflammation simple, l'origine de tant de maladies. Mais il est évident, pour quiconque a étudié l'histoire de la médecine dans le demi-siècle qui vient *de s'écouler, que cette école a été un peu trop loin dans ses doctrines. L'expérience nous a

(1) Le docteur Gairdner s'exprime ainsi : « La seule manière d'expliquer celle contradiction apparente est la suivante : dans l'état de santé^ la liberté des i vemcnts du cœur dans le péricarde est destinée plutôt à parer aux besoins d'u excitation de Tactc cardiaque, qu'à assurer Tintégritc de la circulation qu*eUe est tranquille et normale ; c'est ce glissement facile dn cœur, sans ancinie douleur, qui rétablit l'équilibre de la circulation déranfc par mie circontUnce quelconque. Ces causes se présentent chaque jour : chez l'homme vigoureux, et on bonne santé, c'est Tabus même de ses forces; chci le valétudinaire et chez l'homme débilité, c'est le moiii<lre eiïort; chez tous, mais surtout chei les indi\i<lus nerveux, c'est une émotion morale, et d'autres causes moins importantes. On pout cependant combattre ces conditions qui troublent la circulatioo. De ce fait découle l'appUcation pratique des principes du traitement de radhé* rence du péricarde, Uirsqu'elle a été reconnue, ou seulement soupçonnée. » {Des terminnisun^ faroraUrs ffr in pèricnrdUn et, m fmvtirnlipr^ de Vadhérence du ftericnrdf, nvpc ohsrrvation.t démontrant ses effets secondaires sur le rwur, par \V. J. (iairdner, M. I). — Edinburgh, M^mthly Journal of medical ftcience, 1851.)

ENDOCABDITE. -^ CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 99

appris à séparer de la gastro-entérite, les fièvres et un grand nombre de maladies abdominales, et à ne pas rapporter toutes les ■aladies valvulaires à l'endocardite. Cependant on ne peut nier fàt nous ne devions à Técole physiologique la connaissance de ces deux formes morbides inflammatoires. En Taveur des services qu'elle a rendus à la médecine, pardonnons à ses disciples, s'ils ool dépassé parfois les limites que leur traçait une induction rigoureuse.

En laissant de coté les résultais auxquels ces altérations peuvent donner lieu, et en ne considérant que leur période initiale, pendant laquelle existent les caractères anatomiques de l'inflammation aiguë, on se rend compte immédiatement de l'erreur principale que les disciples de Broussais n'ont pas su éviter en pratique; ils ont pris pour seuls guides les désordres révélés par Tanalomie pathologique, sans remarquer que ces lésions anatomiques sont semblables, dans des états de l'organisme complètement difl'érents, et fie leurs rapports avec l'état général sont loin d'être toujours les Bémes. En efl'et, l'altération locale est quelquefois la cause des troubles généraux, quelquefois, au contraire, elle n'en est réellement fue TelTet ; et cependant, dès que cette lésion locale est établie, elle devient à son tour capable de réagir sur l'économie tout entière.

L*étude de la pathologie nous apprend que les altérations organiques peuvent être produites par les causes les plus diverses ; et, bien que parmi ces causes, l'inflammation semble être la plus com- Bune, lorsqu'il s'agit des afl'ections des tissus blancs, il n'est point permis, dans Tétat actuel de la science, de rapporter toutes les maladies valvulaires à une même formule, et de les faire dépendre toutes d*uAe pblogose aiguë ou chronique. Mieux vaut, en pratique, considérer la maladie chronique des valvules du cœur, comme une aflection nu f/tneriêj dans le traitement de laquelle il n'est point indispensable de faire entrer l'élément inflammatoire : on réserverait alors le nom d'emlocardite aux cas où les signes d'une lésion vaivulaire se montrent plus ou moins rapidement, en même temps qu'existent les troubles généraux et les accidents qui se lient à une phlogose locale.

L'endocardite est tantôt une afi'ection idiopathique primitive, et taalôt elle constitue une lésion secondaire dans le cours de diverses maladies constitutionnelles. Elle peut être simple, ou bien coïncider i\ec la phlogose des autres tissus qui entrent dans la composition

100 INFLAMMATION DU COEUfi ET DE SES MEMBRANES.

du cœur. Enfin, elle s'associe parfois à des maladies analogues occupant des organes différenls, qui peuvent n'avoir aucuns rapports de siège avec l'organe central de la circulation. D'une façon généralei on peutdirequel'onreconnattrarexistenced'uneendocarditeàrapparitioii des symptômes d'une inflammation cardiaque, accompagnés ou suivis des signes d'une altération valvulaire. Si l'on rencontre en même temps les phénomènes de la péricardite, on diagnostiquera uneendo-péricardite. Dans les cas où cette complication existe, l'inflammalion do péricarde pourra se développer, avant, pendant, ou après celle de l'endocarde. L'endocardite elle-même se montre parfois sous la forme la plus aiguë, alors qu'il existe déjà une affection très-avancée des valvules.

Nos connaissances sont si bornées au sujet de l'endocardite, que nous ne savons même pas jusqu'à quel point ses symptômes diffèrent, suivant que la maladie occupe le cœur tout entier, ou seulement une de ses parties. Nous ne savons pas davantage si les symptômes varient suivant que l'organe est atteint dans sa moitié droite ou dans sa moitié gauche; et en laissant de côté les phénomènes qui se rattachent à l'obstruction et à l'érosion des valvules, il ne nous est pas permis d'affirmer que l'endocardite ait des signes physiques qui lui soient propres. Quant aux concrétions polypiformes, aux fausses membranes qui recouvrent à l'intérieur les parois du cœur, aux fissures, aux fongosités et aux autres altérations de l'endocarde, leur diagnostic est encore impossible aujourd'hui ; les symptômes vitaux et les signes physiques qui appartiennent à ces lésions se perdent dans l'ensemble des accidents auxquels donnent lieu les maladies du cœur.

C'est donc l'apparition récente d'une altération valvulaire qui nous permet d'affirmer l'existence d'une endocardite; ce fait lui-même n'est pas toujours concluant, et nous verrons bientôt que des affections valvulaires, dont l'origine inflammatoire est tout au moins douteuse, sont susceptibles de prendre tout à coup un développement rapide et presque subit.

En pratique, toutefois, on peut admettre dans l'endocardite, les formes que nous allons énumérer dans leur ordre de fréquence : 1* Endocardite se montrant en même temps qu'une péricardite, ou bien, avant, ou après celle-ci. 2*" Endocardite sans péricardite; elle se manifeste par les symptômes d'une inflammation cardiaque, avec les signes d'une affection valvulaire de date récente; l'absence

EUDOCABDITE. — FORMES. 101

de la péricardite e^t dae soit au déraul d'inflammation périphérique, soit k Toblitération du péricarde par une maladie antérieure. S* Endocardite se développant silencieusement et d'une manière insidieuse dans le cours d'une fièvre rhumalismale» sans qu'aucun tpnpIAine morbide vienne nous faire soupçonner que le cœur soit attdnl. i* Inflammation cardiaque pouvant envahir un oi^ane déjà ■aiade. Les accidents sont alors, soit une aggravation des anciens sffflpUknes, soit Tapparition de symptômes nouveaux; l'inflamnation peut rendre manifestes les signes d'une ancienne affection •rganique qu'on n'avait point reconnue jusque-là. ô*" Les symplAmes des inflammations du cœur se montrent sans qu'il y ait lésion évidente des valvules. Cette forme est rare, je ne la signale qa'avec un peu de doute : j'ai cependant rencontré des faits inexpiicables autrement que par l'absence, dans l'endocardite, de tout ■ormare valvulaire.

Ces considérations ne s'appliquent qu'aux formes aiguës de la ■abdie ; dans les formes chroniques, le diagnostic est difficile, surtnt lorsqu'on n'a pas étudié le malade dès le début : quant au diagnostic différentiel entre l'endocardite et les affections valvulaires f one autre nature, il nous paraît impossible de l'établir dans l'état actuel de nos connaissances. — Du reste, lors même que la maladie serait d'origine inflammatoire, ce serait souvent une faute en pratique de continuer à la considérer comme une inflammation chronique; l'expérience nous apprend qu'une médication stimulante et tonique donne, dans bien des cas de cette espèce, de meilleurs résultats que le traitement aniiphlogistique.

L*endocardite se rencontre le plus souvent dans la moitié gauche dn cœur, et ses signes physiques se produisent surtout au niveau des orifices; son diagnostic sera donc fondé principalement sur la frodoction récente d'un murmure aortique ou mitral, coïncidant avec les phénomènes locaux ou généraux d'une inflammation du cœur.

Il est difficile d'expliquer pourquoi les signes de l'endocardite et des lésions anatomiques les plus évidentes sont limités aux valvules. La production récente d'un murmure valvulaire, sous l'influence d'ane inflammation locale ou générale, implique une modification mécanique des valvules mêmes , et toutes leurs altérations peuvent donner lieu a un murmure. L'apparition de ce signe, tout à hit au début de l'endocardite aiguë, pourrait faire supposer que

102 INFLAMMATION DU C(1S(JR BT ÙË SES MEMBRANES.

les valvules présentent quelquefois des altérations , dues à d'autres causes, que Tépaississement inflammatoire, ou |es dépôts de lymphe plastique à leur surfajce* Il est possible que les faisceaux muscalairet des valvules participent eut-mômes à la phlogose de Tendocarde ou en subissent les effets : alors, soit qu*il y ait exagération de la contractilité ou spasme, soit qu*il y ait affaiblissement, comme dans la paralysie inflammatoire, la valvule ne serait plus dans ses conditions normales, et il pourrait s*y développer un murmure, avant môme qu'il y ait désorganisation de son tissu (1 ) .

Mais, en admettant que les valvules soient plus exposées i Tin^ flammation, que la membrane qui tapisse les cavités du cœur, on doit se demander quelles sont les causes de cette différence. Leor structure est la môme que celle de Tendocarde en général, i noirs connaissance au moins. — Il en est ainsi, à coup sûr, des valvules auriculo-ventriculaires; mais, en prenant en considération les nip« ports anatomiques de l'endocarde^ on reconnaît qu'au niveau des parois du cœur, il est partout en contact avec la fibre musculaire, tandis que dans les valvules, il affecte la forme du tissu séreux libre. Ce fait, bien qu'il n'explique pas la prédisposition plus grande des val* vules à la maladie, jettera peut-être quelques lumières sur la firé* quence de leur désorganisation chronique.

Les parties de l'endocarde, qui sont en contact avec les tissas rougei, acquièrent-elles, par ce fait seul, la faculté de résister au trs* vail inflammatoire, faculté qui serait refusée à la portion de la môme membrane qui tapisse les valvules? Un degré de vitalité plus élevé leur permet-il d'accomplir plus rapidement le travail d'organisation et de convertir en tissu transparent les exsudats qui les recouvrent? Lorsqu'il sera question des empreintes que les côtes laissent sur la plèvre, après la pleuro-pneumonie, nous verrons que la membrane séreuse peut conserver et conserve souvent, en effet, ai transparence au niveau des espaces intercostaux , tandis qu'elle devient opaque vis-a-vis des côtes. Dans plusieurs cas que j'ai ren-

(1) Tout 011 croyant à la poji.<ihilité tie VexiAoncv «le la paralysie, j'attribue unti plus ipniiKle \Qleur^à un état tout oppotté tIaiH la production d'un bruit de stmflle au début de lu maladie. Rappelons à ce propos ce qui se pa^si^ dans le ramollissement typboïde du eiriir, où rien n'est pliH renrinjnable que l'absence de!» murmure» \a1ui1aires. ' DihUn Jnnnrtf of m 'fi' -if v/'/^/r-^, f* série, TOI. XIV.)

ENDOCARDITE. «^ SYMPTOMES. lOS

eMfiréSy oetU opacité était doe à la présence do tissu adipeux ; et cette circonstance prouve que le travail de transformation de la Ifnphe diffère suivant que la membrane séreuse est en contact avec It tissu musculaire ou le tissu fibreux. En accordant quelque valeur • celle donnée que nous fournit Tanalogie, on comprendrait penttoe pourquoi les transformations cartilagineuse» osseuse, ou athéro- ■altoses, si communes au niveau des valvules, sont si rares dans k reste de Tendocarde.

Puisque nous sommes entré dans le champ des suppositions, il sa esl une antre qui trouve ici sa place. Ne pourrait-on pas attribuer SIX rapports existant entre les extrémités tendineuses des muscles pepillaires et les valvules, la facilité plus (^ande avec laquelle caBes-ci deviennent le siège de Tinflamnlation? Dans la fièvre rhu- ■BtisiDale, tout au moins, la disposition que nous venons de signaler, psul atoir une grande inOuence.

Les symptômes de Tendocardite ne sont point encore complète* ■eut connus ni définis, et il est douteux que le diagnostic de cette ■uladie soit jamais établi avec la même exactitude, que celui de la péricardite. Bien des circonstances concourent à rendre ce diagnostic difficile. Nous signalerons d'une façon particulière la rareté de la ■aladie à l'état simple, et la coexistence fréquente d'une péricardite. Ajoutons encore la grande similitude des symptômes constitutionnels dans Tune et dans l'autre de ces maladies. Il est réellement rare de rencontrer un cas d'endocardite simple et idiopathique dont les sigues el les symptômes puissent être considérés comme typiques. Peur ma part, je n'en ai jamais vu.

Cependant il est souvent possible de déterminer l'existence de celle maladie, en joignant à une étude attentive de l'historique et des qmplômes, les résultats de l'exploration physique. En effet, les sy m* plômes de la péricardite et ceux de l'endocardite se ressemblent telle- Beat qu'on ne peut souvent distinguer ces affections que par l'auscilutiun et la percussion.

Ainsi que la péricardite, l'endocardite est souvent latente; elle ne détermine alors que peu ou point d'accidents; le cœur conserve sa réfuter ité, et l'on ne constate aucun symptôme d'une ioflammalion. Cest ce qui arrive souvent dans la fièvre rhumatismale et le médecin ert étonné de voir son malade, après une guérison parfaite en apparence, iTé9eû\eT \t$ signes d'une affection valvulaire. L'endocardite

10ft INFLAMMATION DO COEUR £T 0£ SES MEMBRANES.

existe ainsi à l'état latent, et on ne la reconnaît qne lorsqu'elle a eesié d'être carable.

Le docteur Hope pense que l'endocardite se rencontre plus fréquemment sans péricardite, que la péricardite sans endocardite. Je suis arrivé i une conclusion différente. Sans doute, en donnant le nom d'endocardite à tous les faits dans lesquels il s'est développé depuis peu un murmure organique valvulaire, il semblerait que la maladie isolée fût commune. Mais, en songeant à la fréquence de la péricardite latente, et surtout en se rappelant que les maladies valvulaires reconnaissent pour cause des circonstances qui n'ont rien de commun avec l'inilammation, il nous répugne de ranger au nombre des endocardites simples les cas où l'on n'a jamais reconnu Texbtence d'une péricardite. D'un autre cété, il faut remarquer qne l'apparition de cette maladie à l'état aigu, sans murmure valmlaire concomitant, ou qui lui succède, n'a rien qui surprenne le médecin clinicien. Voici l'ordre de fréquence dans lequel je placerais, ai^ourd'hui, ces différents états morbides :

1** Péricardite aiguë avec endocardite ;

2^ Péricardite aiguë sans endocardite;

S*" Endocardite sans péricardite.

Dans les cas où les symptômes sont plus marqués, on peut dire ^ue ce sont ceux d'une péricardite dont les signes physiques manquent, ceux de Tendocardile consistant dans l'apparition récente d'un murmure valvulaire. Le malade se plaint souvent d'une douleur sourde» d'une pesanteur dans la région du cœur, et souvent il existe en même temps un sentiment de chaleur. Quelquefois aussi il lui semble que son cœur soit trop volumineux ; les battements cardiaques, réguliers ou non, ont une force plus grande que les caractères du pouls ne paraissent l'indiquer. On peut rencontrer, au début de la maladie tout au moins, un retentissement métallique qui accompagne la con* traction ventriculaire ; mais ce signe n'a de valeur, qu'autant qu'il s'y joint d'autres symptômes. Le docteur Hope fait remarquer que, lorsque la circulation reste intacte, l'action du cœur stimulé par l'irritation inflammatoire devient violente et brusque. C'est à cette violence même qu'il attribue l'étendue plus considérable dans laquelle se perçoit l'impulsion du cœur, tandis que Bouillaud explique cette circonstance par la turgescence inflammatoire de l'organe. Je me range complètement à l'avis du docteur Hope. A une période plus

ENDOCAEDITE. — STMPTOIIES. 105

«aiicée de la maladie, on peut rencontrer les accidents cardiaques ^ se montrent dans les stades ultimes de la péricardite terminée par k mort ; je ne connais aucun caractère qui permette de distinguer cft deux ordres de phénomènes. Il est possible qu'on observe quel* fiefbis, à ce moment, la rupture des cordes tendineuses, dont le doctev Law a rapporté des exemples. Deux causes diiïérentes peuvent CMKOorir k produire cet accident terrible. La première est la violacé oataie des contractions du cœur, la deuxième consiste dans la frapUlé des cordes tendineuses. On aura à redouter cet accident lonqne Toidocardite s*est développée dans un cœur déjà hypertiapUé.

Nous atons vu que Tapparition d'un murmure valvulaire est le phyaique le plus important de l'endocardite; mais on doit se s'il est assez constant, pour que son absence doive faire rqeler l'existence de la maladie dont il s'agit. Dans certaines innés de la péricardite, lorsque le sac est rempli par des produits- 4t sécrétion séreuse ou purulente, les bruits de frottement peuvent fare défaut; de même, il peut se faire que dans l'endocardite, pensai quelque temps au moins, il ne se produise point de murmure valmlaire en raison de la nature des produits inflammatoires ou de Tiaté^té des valvules. A ce propos, Tobservation suivante mérite d*èlre étudiée avec soin.

Oas. X. — Symptômes de cardite; — murmure valvulaire se monîrani de temps à autre; pas de bruits de frottement; mort.

Une femme âgée de trente- six ans, fut reçue à Thôpital de Meath m sixième jour de sa maladie; elle présentait de la fièvre, des palpi- Miens, de la douleur et de l'oppression, rapportée par elle à la rifion du cœur. On appliqua, le jour de l'entrée, des ventouses sur b région précordiale, et cette médication amena un grand soulage- ■eat ; le lendemain la langue s'était nettoyée, la malade n'avait que feu oo point de fièvre, mais elle se plaignait de douleurs dans les os. Ea posant la main au niveau du cœur, on éprouvait la sensation d'une vibration particulière. Les battements du cœur étaient réguliers; ée temps en temps survenaient des intermittences prolongées, et par ialervalles. Paction du cœur était irrégulière et rapide. Les bruits cardiaques étaient alors brefs, aigus et égaux cotre eux ; ils ressem- Matent beaucoup i ceux que produit un chien lorsqu'il lappe de

l'eau rapidement. A ce moment, il n'y avait point de bruits deiouffley mais, lorsque les contractions devenaient régulières et lentes, an entendait un murmure évidemment endocardiaque. Il n'y avait ni bruits de frottement, ni matité dans la région du cœur. La malade fut soumise A des émissions sanguines locales, à l'application de vésicatoires, et à l'usage du mercure à l'intérieur. Sous l'inOumiot de ce traitement, il survint une amélioration qui dura pendait deux jours ; puis la malade fut prise tout à coup de refroidisse* ment général, de rigidité et d'un délire léger; le pouls était faible et peu distinct; il présentait des intermittences assez longues, rêve» nant de temps en temps, et battait environ 130 fois par minalA. Les bruits du cœur avaient le caractère de lappement signalé plot haut, et l'impulsion donnait une sensation de vibration très-dif* tincte; il n'y avait toujours ni frottements ni murmures d'endocardite.

Malgré l'emploi de médicaments antispasmodiques et légèrement stimulants, et du mercure donné à dose altérante et par la méthode endermique, les symptômes persistèrent et deux nouveaux phéno* mènes vinrent s'y ajouter : le redoublement du deuxième bruit, et une sensation de défaillance continuelle sentie par la malade dans la région du cœur. Le second bruit diastolique était très-faible. L'ee* tomac devint très- irritable; il existait de Tenrouement et de l'aphonie. Il n'y avait ni douleur ni gonflement du cou. Les traits s'effilèrent, les pommettes devinrent le siège d'une injection limitée, et In mort arriva au vingt et unième jour. Les accidents cardiaques avaient persisté jusqu'à la lin, et ne s'étaient pas modiGés depuis le neuvième jour. L'autopsie ne put être faite.

Il n'est pas douteux que ce ne soit là un exemple de cardite ; cependant il n'y eut de murmures, que tout à fait au début de la maladie, et alors même on ne les percevait que d'une façon passagère, et au moment où le cœur était dans un étal de repos relatif. Un examen attentif nous fit reconnaître pendant la vie qu'il n'y avait pas de péricardite; nous avions donc évidemment afl'aire à une endo» cardite dans laquelle le murmure disparut bien avant la mort.

Récapitulons les circonstances principales de ce fait :

l"" Alternatives d'une action lente et presque régulière du cœur, avec murmures cardiaques, et de paroxysmes pendant lesquels le coaur bat irrégulièrement et avec rapidité, sans murmure d'endocardite»

INDOCAaOlTE. — • SYMPTOMES. i07

T L'irrégularité et la rapidité des battements du cœur devien- KBt permanentes.

3* Faiblesse du pouls et redoublement du second bruit.

n est probable que Tendocardite, sans murmure, au début de la maladie au moins, est plus commune qu'on ne l'a cru jusqu'ici. Cette ipéqaenee rend compte de l'apparition et des progrès des mur- Mores valvulaireSy après les guérisons de péricardite. Ce fait n'est pts rare. Peut-être, malgré l'absence du murmure au début de la lalaifie, Tandocardite Tait-elle des progrès silencieux pour se rvvéler plus tard, lorsque la désorganisation est a^ez avancée. Si \m n'adoptait pas cette explication, il faudrait admettre, contre iMte probabilité, qu'il s'est développé une endocardite à la suite de Il péricardite, et cela d'une manière latente, lorsque tout travail iidammaioire semblait être arrêté.

Lorsque le cœur s'affaiblit sous l'influence d'une cause quel» casque, d'an état typhoïde, par exemple , ou bien lorsqu'il existe un ^paachement abondant dans le péricarde, il peut y avoir endocardite flM murmares. C'était peut*être là le cas dans l'observation d'in- Iwimiilinn des valvules pulmonaires qui a été rapporté par le ieeteur Graves; il s'était déposé de la lymphe, en très-grande ^niité, sur les valvules qui étaient au nombre de deux seulement. Ucœur était très-mou et affaissé; son tissu était pftie et un épanckement d*une couleur jaune paille distendait le péricarde. Il y avait képalisation étendue du poumon droit (1).

Enfin, on peut s'attendre à voir les signes ordinaires de l'endocardite manquer dans les affections phlébitiques ; il est possible aussi ^ les petits caillots sanguins, au lieu d'être accumulés au niveau des oriâces, soient entremêlés parmi les colonnes charnues, ainsi que Booillaad et d'autres auteurs Tont dit. Dans ce cas, bien qu'il se soit fraduil une altération mécanique dans la disposition intérieure du r, elle n'est pas suffisante pour modifier le cours du sang et pour lieu à des murmures.

L'observation suivante montre les effets de l'endocardite aiguë sur le développement des signes d'une ancienne maladie valvulaire.

!, MHerin^ rlinviu^y i"('Mlit., p. 904.

108 IXFLAIOIATIOH DU GOB» ET DE SES HEiaftAlIlS.

Obs. XI. — Dilatation acee hypertrophie dueayr; atsifcaiion des valvules mtlro/ei , sans murmure; appariiUm d'une endo^ cardile aiguë donnant Heu au déveloffemaU d'un murwmre intense au premier temps.

Un jeune homme qui offrait les symptômes et les signes d'un emphysème pulmonaire chronique, entra i l'hôpital avec une eiagératÎM de tous les accidents qu^il éprou?ait hahituellement; cette aggraïation avait succédé, depuis peu, à une attaque de lm>nchile. L'inflammation pulmonaire était si considérable que le diaphragme était for* tement repoussé en bas; on entendait le murmure lespiratoire au-dessous du cartilage ensiforroe, dans une étendue de près de deux pouces. Le cœur, on le comprend, était déplacé de haut oi bas, mais on n'y percevait aucun murmure valvulaire. Après quelque temps, la sécrétion bronchique devint très-abondante et le volume du poumon diminua beaucoup : on prescrivit de petites doses de téré* benthine, avec de la teinture de canlharides; pendant quelque temps ces moyens donnèrent d'assez bons résultats. Après quelques jours la fièvre se déclara ainsi qu'une excitation permanente et très-forte des fonctions du cœur. On constata alors la présence d'un murmure intense et rude au premier bruit du cœur; il était plus distinct dans la région de la valvule milrale, et ne se propageait pas sur le trajet des groi vaisseaux ; il n'existait, du reste, ni bruits de frottement, ni augmentation de la malité : cet état persista jusqu'à la mort, qui survint quelques jours après l'invasion du murmure cardiaque.

Les symptômes et les signes physiques, ainsi que l'absence de tout frottement, nous firent diagnostiquer une endocardite aiguë. A l'autopsie le cœur était dilaté dans son ensemble, et hypertrophié; les valvules pulmonaires rtnoriiques, colorées en rouge foncé, paraissaient ramollies, et couvertes do villosités. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche était rétréci par un amas de matière calcaire considérable, très-irrégulier du côté du ventricule, mais disposé plus régulièrement du côté de l'oreilletlc ; Tendocarde était rouge, mais on ne reconnut point h sa surface la présence d'un épanchemenl de lymphe.

L'existence d'un dépôt osseux considérable au niveau des valvules, sans qu'il y ait murmure, est un fait bien connu des observateurs. On a reconnu également que pour qu'un murmure se produise, il ne suffit pas qu'il y ail lésion valvulaire; il faut encore

EMDOCABDITB. — RESCUE. 109

fÊt le cœur conserve son énergie contractile à un certain degré : wssi est-on obligé quelquefois de provoquer Texcitation de l'organe cardiaqoe pour repdre sensibles les signes morbides qui manqueriîeot sans cela. Cependant on n*a point encore rangé Texcilation du cœur produite par une endocardite au nombre des causes qui don- Bent liea à la production d'un murmure cardiaque, dans les circoutfaaces dentil s'agit!

Toid les conclusions pratiques qu'on peut faire ressortir de ce fû précède :

I. L'eodocardile est plus souvent unie à la péricardite, qu'isolée.

II. Elle peut se développer en même temps que la péricardite, c*est là la véritable endo-péricardite ; elle peut lui succéder, et dans fieiques cas rares, elle la précède.

m. La tendance à son développement dans la fièvre rhumatismale ot moindre que pour la péricardite.

IV. Ses symptômes diffèrent à peine de ceux de la péricardite.