SOIT FAUX, DE L’AORTE

XX XIII o8sERvATION. Délatation de l’aorte; plaques osseuses sur la membrane interne. ( Aortile chronique.)— Catherine Ponceau, domestique, âgée de trente-huit ans, admise pour la première fois à Yhôpital Cochin dans l’année 1812 ,éprouvait, depuis huit jours, une douleur violente au côté gauche de la poitrine, douleur qui augmentait pendant linspiration, et était accompagnée d’une toux fréquente, avec expectoration difficile de crachais muqueux, mêlés de stries sanguinolentes.

Une saignée du bras, des boissons et des juleps béchiques calmèrent promptement ces symplômes. Gette femme éprouvait depuis dix-huit mois des pulsations très prononcées sur les parties latérales et inférieures du cou : elle les attribuait à un effort qu'elle fit pour soulever un fardeau, Ces battements, d'abord assez faibles, étaient devenus successivement plus forts , et s’'accompagnèrent enfin de douleurs pulsauves à la tête, et d’une respiration difhcile, précipitée, et même haletanie, surtout quand elle montait un escalier. Ces pulsations partaient des espaces qui se trouvent derrière les clavicules, et parcouraïent en quelque sorte le trajet des carotides : elles étaient sensibles à la vue, fréquentes , plus étendues du côté droit, isochrones

au pouls et aux battements du cœur, et régulières

comme eux ; elles déterminaient une secousse générale, et le sommeil de la malade était fréquemment troublé par des réveils en sursaut qui pouvaient être raisonnablement attribués à cette cause. La plus légère impression morale augmentait sensiblement les pulsauons ; elles devenaient, 4 vue d'œil, plus violentes aussitôt que l'on s’approchait du lit de la malade ; et, comme si elle eüt eu un pressentiment funesie du sort qui lattendait , elle versait des larmes lorsqu'on lui adressait quelques questions ou que l’on cherchait à calmer ses inquiétudes. D'ailleurs , à l'exemple des mélancoliques, elle éprouvait assez souvent des alternatives dé tristesse et de gaieté. Elle se plaignait d'étourdissemenis habituels ; elle avait la face rouge et quelquefois animée; elle gardait assez facilement la position horizontale, mais ne pouvait rester couchée sur le côté gauche; elle éprouvait quelquefois des palpitations, mais les batiements du cœur étaient ordinairement profonds, peu sensibles, fréquents et réguliers; le pouls était en général fréquent, faible et peu sensible; la respiration, assez facile dans l'état de repos, était pénible au moindre exercice,

Cette malade quitta l'hôpital le 12 mai dela même année, après avoir éprouvé un soulagement momen- Lané, par l'usage des potions antispasmodiques, des saignées du bras, et l'application des sangsues ausiége.

Obligée de reprendre ses pénibles fonctions, elle ne tarda pas d'éprouver de nouveau les mêmes sÿmptômes, pour lesquels elle rentra, au bout desix mois, a notre hôpital. Après être restés stationnaires jusqu'au

mois dé janvier, ces symptômes parurent alors augmenter d'intensité : les battements du cœur devinrent très forts, le pouls tendu et vibrant; les pulsations déjà décrites étaient toujours isochrones aux battements du cœur; les artères carotides, très apparentes, semblaient éprouver une dilatation très considérable dans un pouce de leur étendue, et immédiatement au-dessus de la clavicule : en appliquant les doigts À cet endroit, on sentait une espèce de frémissement et de bruissement particulier.

Le 19, le pouls redouble de force et de fréquence, tout le corps se couvre de sueur , la face est rougé et animée. |

Pendant toute la journée du 20 , la malade fut d'une grande gaieté; cependant le soir elle éprouve une anxiéié inexprimable, et meurt subitement la nuit suivante.

Autopsie cadavérique. — La plèvre droite présentait des adhérences ; les poumons étaient suns; le péricarde ne contenait que très peu de sérosité.

La surface antérieure du cœur était recouverte de couches graisseuses : Je volume de cet organe était d’un tiers plus considérable que dans l’état normal ; l’épaisseur des parois du ventricule gauche était doublée, et sa cavité était augmentée dans la même proportion; le ventricule droit ne présentait rien de particulier.— L'orifice aortique était agrandi; le bord libre des valvulves aortiques était épaissi et arrondi; le tubercule qui en occupe la partie moyenne était eflacé.

L'aorte, dépuis son origine jusqu à la naissance de la sous-clavière gauche, avait un calibre au moins

quatre fois plus grand que dans l'état naturel; depuis cette même sous-clavière jusqu’à son passage à travers le diaphragme , elle était également dilatée : l'intérieur de cette artère était presque entièrement recouvert par des plaques osseuses, plus ou moins étendues, dont quelques unes se montraient à nu , tandis que la plupart étaient revêtues de la membrane interne. Immédiatement avant la naissance de lartère innominée, l'aorte était percée d’une ouverture qui pouvait admettre le bout du doigt indicateur, et qui communiquait dans une petite poche celluleuse assez épaisse, du volume d’un œuf de pigeon (1). à

Après son passage à travers le diaphragme , l'aorte reprenait son volume accoutumé, et sa membrane intérieure n’offrait plus ces points d’ossification dont nous venons de parler.

L'artère innominée présentait, à son origine, une dilatation remarquable dans un pouce environ de longueur , sans que ses membranes eussent éprouvé aucune rupture: les artères carotides ne nous ofirirent, sous aucun rapport, rien d’extraordinaire.

Le corps thyroïde était volumineux et dur.

La membrane muqueuse de l'estomac était d’un rouge brunâtre.

Le foie avait son lobe droit comme ramassé , r'atané à l'intérieur, et réduit à un volume beaucoup moindre que dans l'état naturel.

(1) Cette disposition anatomique serait-elle la trace d’un ancien ané-

vrisme guéri spontanément ? ( Voyez à ce sujet l’article du traitement

ct de la guérison spontanée de l’anévrisme de l’aorte. 8 /

Le cerveau et ses. membranes n'offraieht rien de remarquable; les ventricules ne contenaient que , quelques gouttes de sérosilé.

XXXIVS oBsERVATION. Anéëvrisme de l'aorte; phlegmasie chronique de sa membrane interne. — Bertrand (Joseph), âgé de soixante-huit ans, courtier de chevaux, admis à l'hôpital Cochin le 2 février 1815, présentait des symptômes assez équivoques d'une maladie organique du cœur. Il avait depuis long-temps la respiration courte et accélérée; il perdait promptement haleine en marchant ou en montant un escalier ; il ne pouvait se coucher la tête basse sans éprouver des suffocations; il avait une toux fréquente , accompagnée d'une expectoration abondante et puriforme. Les battements du cœur n’offraient rien de très remarquable; ils parurent seulement un peu violents pendant les deux ou trois premiers jours après l'entrée du malade à l'hôpital, mais üs s’affublrent bientôt au point de devenir à peine sensibles : le pouls était faible, mais assez régulier; les jambes étaient léoèrement

, * œdémateuses.

La dyspnée augmenta de plus en plus, et le malade succomba douze jours après son entrée.

Autopsie cadavérique. — L’aorte, depuis son origine jusqu'à sa courbure, offrait une dilatation énorme, qui affectait évidemment toutes ses membranes : cette dilatation était uniforme dans tout le contour du vaisseau, et l’on n’observait aucune poche particulière; sa membrane interne était partout jaunâtre, épaisse et friable, mais elle ne présentait aucune rupture. —

DILATATION DE L'AORTÉ. 85

L'aorte descendante était aussi dilaiée, mais à un degré moins considérable : cette dilatation allait en diminuant , et finissait au tronc cœliaque. Dans tout ce trajet, les trois membranes étaient également dilatées ; l’interne présentait des plaques jaunâtres et un aspect comme tuberculenux. On observait de plus, en quelques points, et surtout vers le tronc cœliaque, des érosions et des taches semblables à des ecchymoses.

Le péricarde adhérait en plusieurs points avec le cœur, dont les cavités, les parois et les orifices étaient dans l'état normal.

Les poumons adhéraient à la plèvre costale; leur parenchyme était endurci à la partie supérieure.

XXXV® OBSERVATION. Dilatation de l'aorte pectorale avec phlegmasie latente de sa membrane interne.—Le nommé Julien, âgé de cinquante-six ans, admis à l'hôpital Cochin le 9 mars 1815, avait joui pendant sa jeunesse d’une assez bonne santé; environ deux ans avant son entrée, il était tombé d’une voiture sur le pavé, et depuis cette époque sa respirauon était devenue de plus en plus difficile, en sorte qu'il était obligé de s'arrêter quand il marchait un peu vite ou qu'il montait un escalier. Depuis six mois , 1l était tourmenté d'une toux continuelle, et depuis huit jours ses membres étaient infiltrés ; ilne pouvait plus goûter de sommeil, restait assis dans son lit, et courait les risques d’étouffer aussitôt qu'il cherchait à prendre une position horizontale. Les battements du cœur étaient remarquables par leur

force , et faisaient sentir très distinctement une espèce 1 l

de choc, à travers les paroïs duthorax. La poitrine, large et bien constituée, rendait un son mat à gauche: le pouls , régulier, fort et vibrant au bras droit, était très faible à gauche.

L'appéut était conservé , la soif était très grande, le ventre libre, l’urine rouge et abondante.

On pratiqua une ssignée, qui fut suivie d’un soulagement momentané.

Mais le 27 mai, l’enflure, plus considérable, s'était propagée aux membres 1horaciques; la toux était plus fréquente, et la dyspnée plus intense; les battements du cœur semblaient avoir perdu de leur force, mais se faisaient sentir dans une plus grande étendue,

Le 31, le malade ne peut rester couché dans aucune position ; il reste incliné sur le bord de son lit, se plaint qu'il a quelque chose dans la gorge qui l’étoufle; la respiration est en effet très accélérée, et la suffocation imminente. Les pulsations de l'artère radiale continuent à être beaucoup plus fortes à droite qu'à gauche, où elles sont presque insensibles.

Cependant, pendant les trois mois suivants, l’état du malade reste à peu près le même, sauf quelques alternatives d'augmentation et de diminution dans la dyspnée et l’œdémaue.

Enfin le 5 juillet, tous les symptômes augmentèrent, et le malade succomba le 5.

Autopsie cadavérique.— Le péricarde était intimement uni avec le cœur: ladhérence était néanmoins un peu plus lâche sur la face antérieure que

partout ailleurs, où l’on pouvait encore séparer les fausses membranes qui l'avaient produite. Le cœur avait un volume considérable : l'épaisseur des parois du ventricule gauche était plus que doublée; sa cavité était aussi agrandie. Les valvules et les orifices étaient sains. |

Le cœur droit ne présentait rien d'extraordinaire.

L’aorte était dilatée depuis son origine jusqu’à l'endroit où elle donne naissance au tronc cœliaque ; dilatation à laquelle participaient également les trois membranes. Ouverte dans toute sa longueur, elle présentait un grand nombre de rides, la plupart longitudinales , et beaucoup de points jaunâtres, de:quelques lignes d'étendue, sur lesquels la membrane interne était très facile à déchirer, tandis qu'elle paraissait saine dans les espaces intermédiaires. La tunique moyenne était plus épaisse que dans l’état naturel. Les valvules aortiques, libres d’ailleurs: offraient quelques points assez durs; l’ouverture qu’elles circonscrivaient était grande. L’artère sous-clavière gauche, à son origine, était rétrécie et d’un calibre inférieur à celui de la sous-clavière droite.

La plèvre costale gauche adhéran à la plèvre pulmonaire correspondante: l’une et l’autre étaient considérablement épaissies ; on pouvait facilement enlever sur chacune d'elles plusieurs couches membraneuses dont quelques unes étaient gélatiniformes. Le poumon gauche présentait des traces d’inflammauon dans une grande partie de son étendue: le poumon droit était sain.

La chute violente que ce malade éprouva fut probalement une des principales causes de la lésion de l'aorte. C'est en effet à partir de cette époque que le moindre exercice produit la dyspnée et la gêne de la circulation. Plusieurs des symptômes qui se maniestèrent plus tard , tels que la violence des battements du cœur, le pouls vibrant, annonçaient un état hy-

pertrophique du ventricule gauche. Ceue énergie du système à sang rouge se calma par les saignées; et l’on n'a point oublié que si les battements du cœur perdirent de leur force, ils se firent sentir dans une plus grande étendue de la poitrine, comme si ces battements avaient gagné en étendue ce qu'ils avaient perdu en force.

L'inflammation de la plèvre et du péricarde, qui compliquait l'affection du cœur et de l'aorte, dont elle augmentait de beaucoup la gravité, a suivi cette marche lente, sourde et insidieuse, à la faveur de laquelle elle se dérobe si souvent aux recherches du médecin. Cependant l'anxiété des derniers jours, la Jactitation, la nécessité d’incliner la tête sur la poitrine, auraient peut-être pu faire soupconner l'existence de la péricardite, car ces signes se présentent d’une manière assez constante dans cette phlegmasie.

XXXVI* OBsSERVATION. Dilatation avec alitération de l’aorte pectorale descendante : tumeur anévrismale de la méme artère. — Leblanc (Antoine), âgé de cmquante-six ans, déchargeur, d’une petite stature, pâle, faible et maigre, entra à l'hôpital Cochin le 25 octobre 1821. Nous ne pümes l’examiner qu’au

mois de janvier 1822, il se disait alors malade depuis quatre mois seulement. Îl avait une toux fréquente, suivie de crachats muqueux, nageant au milieu d’un liquide écumeux ; il ne crachait point alors de sang, mais 1l en avait craché précédemment ; sa respiration était si difhcile, qu'il craignait souvent d’étoufler ; sa voix était basse, la poitrine rendait un son mat à droite, où la respiration était presque nulle; des sueurs nocturnes existaient; le pouls était petit et fréquent. (Pect., jul. gomm.)

Les jours suivants, il se manifesta quelques points pleurétiques; l'oppression devint si cruelle que le malade désirait la mort. Le marasme devint extrême, la face se décomposa, la voix s’éteignit, et la mort arriva le 10 février.

Autopsie cadavérique , trente-six heures après la mort. — Poutrine. Les cartilages costaux sont complètement ossifiés; le côté gauche est plus sonore que dans l’état naturel: à son ouverture, il s’est dégagé une certaine quantité de gaz. La plèvre viscérale adhère à la plèvre costale par une fausse membrane, couenneuse à sa face interne, organisée et très vasculaire à sa face externe; on la détache facilement, et au-dessous d’elle se dessinent d’admirables réseaux sanguins. Le poumon correspondant ; gorgé de sang, rouge, est comme farci de grosses masses tuberculeuses, mobiles, roulantes.… Le côté droit rend un son mat; 1l est rempli d’un liquide séreux, rouge, dont la quantité est de deux pintes au moins; le poumon, reloulé en haut et en dedans, est, pour ainsi

dire, atrophié; il ne contient aucune excavation tuberculeuse, mais il est plein de granulations opaques ou commencant à se ramollir; il adhère aux parois pectorales, excepté à sa partie antérieure, qui est libre et plongée dans le liquide mdiqué. Cetie même portion est recouverte d’une fausse membrane d'un beau rouge, d’une nature fibrineuse, parsemée, soit de vaisseaux déjà bien développés, soit de simples globules sanguins. Les bronches et leurs ramifications sont rouges. Le cœur, à peu près du volume du poing du sujet, est flasque et mou : le ventricule gauche, un peu dilaté, contient des caillots de sang ; le droit, très mince, est également un peu dilaté. L’oreillette gauche, assez forte, est rétrécie ; la droite, au contraire, est dilatée, à parois minces, iransparentes , dont les colonnes, séparées les unes des autres, laissent des intervalles où l’on n’aperçoit que la membrane séreuse parcourue de quelques fibres musculaires rares et si déliées qu’elles méritent, en quelque sorte, le nom de capillaires. Les orifices et leurs valvules sont dans l’état sain: celle d’Eustache est très prononcée.

La crosse de l’aorte dilatée offre un calibre double de celui qui lui est naturel; elle présente à son extérieur des bosselures assez exactement semblables à celles du cœcum : les trois principales, dont la cavité pourrait contenir une petite noix, regardent en avant et à droite. La cavité de la crosse aortique con-

tient, à son origine, un coagulum lameïleux de deux

pouces de long , sur un de largeur, et un demi d’é-

paisseur. Les parois artérielles sont très amincies à l'endroit des bosselures indiquées. La membrane inierne est parsémée ou soulevée par des plaques orisâtres, de grandeur différente, irrégulièrement disposées, rares et solitaires, ou confluentes et agglomérées, de nature fibro-carülagineuse, calcaire ou comme stéatomateuse, séparées par de légers enfoncements d'où résulte un aspect comme chagriné: cette altération prolongée dans les troncs qui naissent de la convexité de la crosse cesse vers le milieu des carotides. L’aorte pectorale est généralement dilatée ; mais , immédiatement derrière le cœur, elle forme une dilatation anévrismale qui a au moins le volume de cet organe. La tumeur est plus prononcée en arrière et à gauche, irrégulièrement ovoïde; elle n'a contracté aucune adhérence intime avec les parties environnantes, mais elle est unie par des liens celiluleux à l’œsophage, à des ganglions bronchiques très gros, et à l’origine des bronches : les vertèbres voisines n'ont éprouvé aucune altération. Le kyste anévrismal est rempli d’un coagulum lamelleux, formant un cylindre creux, inégalement épais à ses parois antérieure et postérieure: il n'existe en eflet en avant que quelques couches fibrineuses, tandis qu’elles sont très nombreuses en arrière. C’est avec les couches les plus récentes que le sang se trouve en contact : cellesci, macérées et pour ainsi dire lavées, présentent une couleur d’un blanc grisâtre, coupée par des plaques d'un rouge vif formées de globules sanguins transfor-

més en vaisseaux, où du moins imitant parfaitement

ceux-ci par leur disposition à la file les uns des autres, et pour ainsi dire rameuse. La surface, en con- Lact immédiat avec le sang, est membraniforme, polie et sillonnée de rides qui lui donnent un aspect semblable à celui de la face interne du vagin. Les parois de cette sorte de canal fibrineux ont un bon pouce d'épaisseur en arrière: les lames les plus récentes n'adhèrent aux autres que par quelques points, et sont, pour ainsi dire, flottantes : elles se condensent d'autant plus qu'elles sont plus voisines des parois aortiques. En même temps les cylindres extérieurs sont plus longs que les autres, et leur longueur diminuant ainsi graduellement jusqu'aux plus intérieurs ,1l en résulte que le tube formé par ces cylindres emboîtés a une figure fusiforme : très épais à son centre, il est mince et comme tranchant à ses exirémités ; ses diverses couches adhèrent les unes aux autres par un Ussu floconneux et comme lanugineux : leurs surfaces correspondantes sont inégales, lésèrement rugueuses et comme tomenteuses. Le sac anévrismal, dégagé de la masse fibrineuse qui vient d’étre décrite, ne présentait point de rebord saillant, indice de l'endroit où s’est effectuée la rupture des parois artérielles : les parois de ce kyste, généralement très minces , transparentes en quelques points, profondément désorganisées, offrent à l'intérieur un aspect réticulé assez analogue à celui des cavités ventriculaires, une sorte de réseau fibrineux dont les nombreuses colonnes sont séparées par de peuits enfoncements, et qui parait appartenir essentiellement

DILATATION DE LAORTE. O9

à la membrane moyenne éraillée, et, pour ainsi dire, criblée d’érosions. La dissecuion la plus minutieuse nous a démontré que les trois membranes artérielles dilatées entraient dans la composition du kyste. L'aorte abdominale, comme une portion de la pectorale, dilatée également dans toute sa circonférence, les artères iliaques et pelviennes offrent des plaques de la même espèce que celles déjà décrites plus haut; quelques unes , épaisses d’une ligne, calcaires, avaient soulevé et même déchiré la membrane interne.

Dans les observations précédentes, la dilatation existait sans être accompagnée de la présence d’un coagulum lamelleux ; dans celle-ci, au contraire, la dilatation coïncide avec la formation d’un coagulum très abondant, présentant, dans quelques unes de ses couches; des traces manifestes d'organisation.

Dans toutes cés observations d’ailleurs on remarque une lésion constante, savoir, l'altération de la membrane interne ou même de toutes les parois de l'aorte. D'après ce que nous avons dit dans le chapitre précédent, la nature de cette altération ne saurait être douteuse; elle est certainement inflammatoire.

Les faits que nous venons de rapporter sont des exemples de dilatation de tout le cylindre de l'aorte: nous allons en présenter maintenant où la dilatation sera latérale, et prouver que ce genre d'anévrisme, nié par un chirurgien célèbre, ne peut plus être révoqué en doute.

XX X VIF OBSERVATION. Battements forts et sonores sous le sternum et les cartilages des premières

côtes droites ; symptômes ordinaires des maladies du cœur.— Anévrisme vrai de l'aorte sous-sternale ; ossification et ulcérations de la méme artère; hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche. — Jean Hivet, âgé de soixante - cinq ans, terrassier, pas très fortement constitué, d’une taille et d’un embonpoint médiocres, ayant les cheveux cendrés, entra à l'hôpital Cochin le 28 novembre 1822. Il éprouvait, depuis trois ans, des palpitations et des étouffements qu'il attribuait aux rhumes nombreux dont il avait été affecté; un nouveau catarrhe bronchique, qu'il avait contracté au mois de septembre dernier, l'avait forcé de s’aliter, et depuis cette époque il ne pouvait plus vaquer à ses pénibles travaux. Voici les phénomènes qu'il nous offrit à son entrée : teint d’un pâle jaunâtre ; pesanteur de tête; vertiges, étourdissements ; engourdissement des membres inférieurs, tel que le malade les croit morts; toux avec crachats épais, muqueux et collants ; sentiment de faiblesse dans la région épigastrique , avec tendance à se trouver mal ; étouffement au moindre exercice; pouls irrégulier, inégal, intermittent, sans harmonie avec les battements du cœur; langue assez humide , jaunâtre à son milieu, rouge sur ses bords ; inappétence, et quelquefois nausées.

Ausculiation. Le murmure respiratoire s'entend dans toute la circonférence de la pourine; il est même assez bruyant; les battements du cœur s’entendent également dans toute l'étendue du thorax : ceux des ventricules explorés à la région précordiale

sont très inégaux, intermittents, clairs et sonores, mais d’une impulsion médiocre : au milieu de pulsations faibles, se manifestent des contractions brusques, soudaines , analogues au soubresaut d’un ressort. Sous le sternum et les cartilages des premières côtes sternales droites, on entend des battements sim ples, accompagnés d’un bruit très clair, comme éclatant et mêlé d'un sifflement particulier. Les contracuons des oreillettes s'entendent bien vers les clavicules à on ne les distingue au contratre que très confusément dans la région du cœur. -

Diagnostic. Anévrisme de l'aorte sous-sternale : hypertrophie avec dilatation des ventricules du cœur.

Prescription : Till. orang. jul. digit. pédil. Synap.

Les jours suivants, le malade se trouve mieux ; le sommeil est tranquille, le pouls moins irrégulier, et dans l'état de repos, la respiration ne parait nullement génée. — Les 8 et 9 septembre, une oppression considérable se renouvelle; le cœur frappe lamain qui l'explore par une large surface; les battements du ventricule gauche, moins irréguliers qu’à l'entrée , sont accompagnés d’un sifflement assez marqué qui ne paraît être que le retentissement de celui qui existe sous le sternum et les cartilages des côtes indiquées. — On continue la teinture de digitale, en augmentant la dose graduellement : le 14 décembre, on en donnait soixante - cinq gouttes. — Le 19 du même mois le malade présente des signes d’aliénation mentale; sur son visage, singulièrement décomposé , se

peintun sourire stupide. (Suppression de la digitale.) —Le 20, l’aliénation mentale est plus évidenteencore: cet homme s’imagine qu’il va être fusillé , et dit tranquillement , et avec l'air de la plus intime conviCUon, qu’il voit disposer tous les préparatifs de son supplice;il demande grâce à tout le monde, etc.—Pendant cette même journée, il s'imagine aussi être à la pêche dans son pays.—Le pouls est lent, mais très irréoulier; de temps en temps plusieurs pulsations se succèdent coup sur coup. — Le 21 au maun, cette sorte de délire tranquille continue; les ROrEE sont injectées, les yeux brillants, ce qui engage à pratiquer une sai gnée du pied.— Le soir, le ie parait plus calme, son visage est moins lors cependant il est plus que jamais persuadé de sa mort prochaine. — Le 22, visage ridé, tout-à-fait décomposé, air d'un étonnement stupide, sourire imbécile, assoupissement,

— Le 23, à la visite du mauün, le malade semblait avoir repris l'usage de sa raison : mais 1l avait de la fièvre , son visage était injecté, sa langue sèche et un peu croûteuse, Sa peau chaude (ull. orange., soupe }.— Les moments lucides ne durérent pas long-temps ; en effet, quand on lui apporta sa soupe, le malade la refusa, sous prétexte qu'on voulait l'em- POsQners et ce ne fut pas sans peine qu ‘on le détermina à la prendre.— Les 2/4, 26, et 27, la raison se rétablit entièrement; le malade, qui se souvient de ses égarements d'esprit, ne conçoit pas comment il a pu les commettre. — Les 28 et 29, la raison conserve toute son intégrité; le malade ne se plaint, comme à

l'ordinaire, que de faiblesse et d'oppression; il dit s'être enrhumé , et rapporte le siège de son mal sous le sternum, où les crachats sont, dit-il, attachés. — Les jours suivants, on revient à l'emploi de la digitale. — Le 11 janvier 1823, oppression considérable à crachats blancs , opaques et collants : nouvelle altération des traits. Le 13, la raison est de nouveau bouleversée , le malade croit voir les canons braqués sur lui. — Enfin il meurt, le »4 à sept heures du maun , après un râle assez prolongé.

Auiopsie cadavérique, quarante-huit heures après la mort. 1° Habitude extérieure. — Point d'infiltrauon, rougeur des parties déclives. — 2° Organes respiratoires et circulatoires. — Le côté gauche de la poitrime contient au moins une pinte de sérosité rouge. Les deux poumons sont généralement Crépitants; mais le gauche, comprimé par l’épanchement, est bien moins volumineux que le droit: la membrane muqueuse des bronches est rouge. — Le péricarde est injecté. Le cœur, débarrassé des énormes caillots qu'il contient, est encore d'un bon tiers plus gros que le poing du sujet ; les cavités droites n’offrent de remarquable que la rougeur de leur membrane interne. Les cavités gauches sont dilatées au point que le ventricule aortique, trois fois plus grand que le pulmonaire, pourrait conienir un œuf d'oie; ses parois vers la base ont environ six lignes d'épaisseur : l'oreillette correspondante, également dilatée, est manifestement hypertrophiée. Aucune lésion notable aux orifices. — Dans toute sa portion. sous-sternale, l'aorte,

dilatée dans tous les sens, forme une tumeur ovoïde, du volume du poing du sujet; le sac anévrismal, composé des trois membranes artérielles, contient un caillot fibrineux, blanc, quin'est point divisé en couches concentriques distinctes et superposées; les parois artérielles sont épaissies et pour ainsi dire hypertrophiées. La portion du péricarde qui $e réfléchit sur l'origine de l'aorte et la membrane celluleuse de cette artère sont rouges et injectées : lamembrane interne de celle-ci est en quelque sorte criblée d'ulcérations, décollée en plusieurs points ; on trouve au-dessous d’elle une matière pultacée, grumeleuse, athéromateuse , jaunâtre: ailleurs cette membrane se sépare facilement des autres; dans le reste de son étendue, l'aorte conserve très sensiblement son calibre ordinaire, mais ses parois, dures et épaissies , crient sous l'instrument qui les incise : la surface interne est comme plaquée de lames cartilagineuses ou calcaires, dont quelques unes ont déchiré la membrane interne et sont à nu au milieu du sang : on y rencontre en outre un grand nombre d'ulcérations ; plusieurs très profondes et d’une couleur noirûtre, d'autres plus superficielles et nintéressant que la membrane interne qui, même dans les-intervalles, est inégale et rugueuse. L'altération se prolonge dans les artères naissant immédiatement de l'aorte, et diminüe , d'une manière inégale, l'embouchure des troncs'qui partent de la convexité de la crosse. — 3° Organes abdominaux. — La portion du péritoine qui revét lés dernières circonvolutions de l'intestin

grêle et la paroi abdominale Correspondante , est recouverte d'une fausse membrane Couenneuse, jaunâtre et tout-à-fait semblable à du pus concret : les circonvolutions elles-mêmes, enfoncées dans l'excavation pelvienne, sont d’un rouge foncé à l'extérieur. La membrane muqueuse de l'estomac offre une rougeur ponctuée très vive qui contraste avec la blancheur de celle du duodénum. L'intestin grêle contient une mauère liquide, rougeâtre, sanguinolente , analogue à de la lie de vin ; sa membrane muqueuse, comme imbibée de ce liquide, est d’un rouge foncé; ses vaisseaux capillaires admirablement injectés, forment des arborisations très touffues » Presque partout conunues ; la membrane muqueuse des anses de l’iléon est tapissée d’une couche: grisâtre qui lui adhère assez fortement et ressemble tout-àsfait à la fausse membrane qui existait sur le péritoine Correspondant. Le tissu de l'intestin, comme flétr: , Se déchire très facilement. La membrane muqueuse du gros intestin est rosée. — 4° Organes encéphaliques. Les méninges sont légèrement épaissies et d’une couleur un peu laiteuse; les ventricules cérébraux contiennent une assez grande quantité de sérosité blanchâtre. XX X VIT orservarION. Dattements stnples très forts, accompagnés d'un bruit de soufflet dans la région du sternum et La partie latérale supérieure droite de la poitrine; symptômes ordinaires des maladies du cœur. 4 névrisme énorme de l'aorte SOus-siernale sans rupture de ses membranes, hy- Pertrophie très considérable du Cœur. — Pierre

née

Pincon, âgé de trente-cinq ans, matelassier, d’un tempérament sanguin-bilieux, cheveux châtains, fortement constitué, entra à l’hépital Cochin le 20 mai 1823. Iléprouvait, depuis plusieurs années, une difhicultéderespirer qui se prononçait surtout pendant les exercices un peu violents, et qui était accompagnée de battements de cœur auxquels il faisait d’ailleurs peu d'attention. Ces symptômes étaient devenus plus considérables depuis trois mois, et s'étaient comphqués de symptômes gasiriques pour lesquels on avait appliqué quelques sangsues. — État du malade à son entrée. — Face livide, plombée et boufhe : filtration des membres, surtout des Men parole enirecoupée, orthopnée, insomnie, réveil en sursaut; pouls régulier, sans fréquence, développé, dur et vibrant au bras droit, très petit aubras gauche; toux, crachats visqueux ; langue humide et blanche.

Auscultation. — Râle muqueux dans presque la totalité de la poitrine; battements simples tres forts, sibilants sous la partie moyenne et supérieure du sternum et sous les cartilages des premières côtes droites , jusque vers la clavicule. Le bruit de soufflet, très prononcé, se fait entendre dans la région précordiale elle-même, et y couvre pour ainsi dire le son des ventricules, dont les contractions, isochrones aux battements simples indiqués, soulèvent assez fortement le:cylindre.

Diagnostic : Anévrisme de l'aorte ascendante, hypertrophie du cœur; catarrhe bronchique. ( Une

saignée de trois paleties, tis. apérit. Jul. teint. digit.)

DILATATION DÉ L'AORIE. 10}

— La saignée diminua un peu loppression. — Le 25, trois jours après l'entrée, retour de l’étouffement ; anxiété extrême; sentiment d'un poids incommode dans la région précordiale et vers lappendicexiphoïde; picotement dans les membres; ventre en assez bon état. — Les jours suivants ,un Std amélioration; visage moins livide, respiration plus libre, même état du pouls; battements des veines rules isochrones à ceux des carotides.— Le malade se lève et mange la demi-portion; il à beaucoup de peine à monter l'escalier, ét est obligé de s'arrêter à chaque marche.— Le 5 juin , au Soir,

accès de dyspnéedes plus violents; contractions comme convulsives des muscles respirateurs ordinaires; contracuons simultanées , et, pour ainsi dire; ,Synergiques des muscles du cou, de la mâchoire inférieure et des ailes du nez; suffocation imminente , visage livide, sueurs froides (saignée de trois palettes ); | nuit assez calme; soulagement les deux ; Jours Suivants.

“Le 5, nouvel accès( saignée de trois palettes ) ; nouveau: soulagement: 2 fe. 9, à onze Heures ‘et demie du soir, attaque des plus terribles: Le malade, en proie à la crainte d'un étouffement prochain, es mains appuyées sur son'lit, le visage décomposé et couvert de sueurs froides , les yeux ternés et égarés, la bouche béante, les'narines dilatées, lutte, pour ainsi dire, dé toutes ses forces , contre l'obstacle qui s’oppose à sa respiration; les battements de son cœur sont forts et semblables à des coups de marteau; toutes les artères battent avec violence, et l'œil distingue les mouvements de celles des membres supérieurs, dans

presque tout leur trajet. — On pratique une saignée; mais la veine ne fournit qu’une petite quantité d’un sang épais, noir, qui coule en bavant, et se coagule presquesur-le-champ. On prescrit un bain de pied et des sinapismes. Enfin, au bout de quelques heures, le malade revient à son état habituel. — Le 11, l'oppression se renouvelle (vésicatoire sur la poitrine). —Jusqu'au 20, peu de changement. La main, appliquée sur la région où existent les battements indiqués, sent une sorte de frémissement vibratoire très marqué. — Du 20 au 25, les traits s’altèrent de plus en plus; l'œdème envahit le bras droit; le pouls perd de sa vibrance ;: le malade est, tellement oppressé qu'il ne, peut prononcer deux mois de suite; il n’a plus la force de se soutenir, et le corps, obéissant à sa pesanteur, retombe sur le lit, quand on le soulève; il ne mange presque plus ; enfin, l'épuisement des forces et l'oppression augmentent; le malade, couché horizontalement, glisse vers les pieds du lit ; ses yeux sont ternes, humides, inanimés; la respiration est, à chaque instant, sur le point. de lui échapper ; elle lui échappe en effer, et il meurt le 2 juillet, à une heure et demie, en essayant de boire un: demi-verre de vin que ses parents venaient de lui présenter.

, Autopsie cadavérique; vingt heures. après la mort (1). 1° Habitude extérieure. — Cadavre robuste, énormément infiltré; son mat dans la région du sternum, et à son côté droit. — 2° Organes circulatoires et respiratoires.—Le sternum et les côtes sont sans alté-

(2) Voyez la planche 11°.

ration. Chaque cavité de la plèvre contient environ un demi-litre de sérosité sanguinolente. Le cœur, trois fois plus gros que le poing du sujet, et l'aorte sous-sternale, dilatée au point d'égaler le volume d'une tête de fœtus à terme, remplissent à peu près les trois quarts de la cavité thoracique. Situé presque transversalement, le cœur contient une énorme quantité de sang: il est arrondi ou plutôt a la forme d’une gibecière; et son tissu parait plus ferme à gauche qu'à droite; son diamètre vertical esi d'environ cinq pouces; et ‘ile transversal de huit. Ses vaisseaux, très gros, engorgés, se dessinent à sa surface où ils forment un ‘réseau à branches très nombreuses. Vidé des caillots de sang quil renterme, il conserve encore un volume extraordinaire. Le ventricule gauche descend plus bas que le droit : sa cavité, énorme, peut contenirole poing : ses parois, vers la base, ont huit à neuf lignes d'épaisseur; elles s’affaissent après l'incision ‘sous leur propre poids. Les piliers musculeux sont très gros et très mulupliés; le tissu, un peu‘jaunâtre; rougit et devient vermeil au contact de Pair. L'oreillette gauche, revenue sur:elle-même, offre une capacité:qui n'est guère que le tiers de celle du ventricule:-ses parois ont augmenté d'épaisseur ; sa membrane interne ést rouge. Les valvules mitrales sont saines. Le ventricule droit est dilaté, sans augmentation ni diminution sensibles de l’épaisseur de ses parois, mais avec développement considérable de ses colonnes charnues. L'orifice auriculo-ventriculaire droit est très dilaté :

ses valvules sont rouges ,ainsi que la membrane in-

terne des cavités qu'il sépare; rougeur qui est plus foncée que celle des cavités gauches. La cloison ventriculaire participe à l'hypertrophie du ventricule gauche auquel elle paraît appartenir en propre. L’aorte Sous-sternale, dilatée jusqu'aux troncs qui naissent de la crosse, forme une tumeur anévrismale, irrégulièrement ovoïde, la dilatation étant beaucoup moindre à la paroi postérieure qu'aux parois latérales et antérieures. Cette tumeur fait saillie, et tombe en quelque sorte dans le côté droit du thorax, où elle répond aux quatre premières côtes et à leurs cartilages : elle est composée des trois membranes artérielles, uniformément dilatées .et très épaissies. La membrane interne est d’un rouge très prononcé, qui se prolonge dans tout le reste de l'aorte et dans plusieurs des troncs qui en partent; elle est parsemée de petites ulcérations et d’une infinité de lames calcaires ou cartilagineuses jaunâtres, situées au-dessous d’elle, plutÔt que dans son propre tissu, et dont quelques unes néanmoins sont à nu dans la cavité artérielle anévrismée. Celle-ci est remplie d'énormes caïllots de sang, non disposés en couches concentriques, mais confusément entassés, et pour la plupart récents : quelques uns seulement, plus anciens, ont une apparence charnue. La tumeur anévrismale se termine par une gradation insensible et douce vers la sous-clavière gauche; elle est légèrement bosselée à sa surface. A partir de la sous-clavière, l'aorte reprend son calibre naturel, mais elle continue à offrir sur sa membrane interne quelques plaques jaunâtres , rudiments d’ossifi-

cauons.—bLes poumons, comprimés par le cœur et par l'anévrisme aortique, sont refoulés vers les clavicules et sur les côtés ; 1ls sont légèrement engorgés , mais d'ail. leurs crépitants. Leur membrane muqueuse est rouge, et couverte d’un mucus rouillé.— 3° Organes abdominaux. — La rate et le foie sont très volumineux et gorgés de sang. Le üssu de ce dernier est d’un rouge brun; on y remarque une infinité de points noirâtres qui ne paraissent être autre chose que du sang, qui, d'abord simplement épanché, s'est en quelque sorte combiné avec ce tissu : on pourrait donner à cet état pathologique du foie Le non d’apoplexie hépatique. Les vaisseaux gastro-intestinaux sont également gorgés de sang, et, de cette congestion passive, résulte une rougeur foncée de la membrane muqueuse de l'estomac et des intesüns.

Jetons maintenant un coup d'œil rétrograde sur les deux observations précédentes , et examinons s’il eût été possible de reconnaitre l’anévrisme de l'aorte, sans le secours de l’auscultation : pouf résoudre ce problème, récapitulons les principaux symptômes que nous avons observés.

Or, chez le premier malade, ces symptômes étaient des palpitations , des étouffements pendant l'exercice , des étourdissements , des tendances à la lipothymie, un sentiment indéfinissable dans là région du creux de l'esiomac, un pouls très irrégulier et sans harmonie avec les battements du cœur. Mais ces divers symptômes sont communs à plusieurs autres maladies, ét ne pouvaient rigoureusement faire annoncer

autre chose qu'un obstacle à la circulation et à la respiration. Les caractères du pouls, qui sembleraient, au premier abord , un signe très précieux , ne le sont nullement. Car, outre qu'on les observe dans des cas différents, remarquez qu'ils n’existaient pas chez notre second malade. Chez celui-ci, les phénomènes que les auteurs regardent comme ceux de ce qu'ils appellent vaguement anévrisme du cœur, se présentaient dans toute leur plénitude. Il est évident qu’aucun de ces phénomènes n'indiquait d’une manière positive la dilatation de laorte. En se bornant à l’exploration ordinaire, le médecin aurait donc annoncé un anévrisme du cœur , et aurait expliqué tous les symptômes observés par l'existence de cetie maladie, tandis qu'ils étaient, en partie, produits par la compression des poumons, et que la maladie du cœur elle-même était très probablement consécutive à celle de l’aorte. Îl aurait ainsipris, comme cela n'arrive que trop souvent, l'effet pour la cause. Ainsi donc, les symptômes que nous venons dénumérer n'auraient pas suffi pour nous faire reconnaitre l’anévrisme de l'aorte ; mais nous voulons qu'ils eussent suffi à ce diagnostic’, toujours est-il qu'ils n'auraient jamais pu nous indiquer dans quelle portion de l'aorte l'anévrisme avait son siége. Nous pouvons donc assurer que, chez nos deux malades, c'est à la pratique de l’auscultation qu’il est juste de rapporter l'honneur du diagnostic.

Quoi qu'il en soit, ces deux observations concourent, avec un grand nombre d’autres semblables , à démontrer combien la doctrine de Scarpa, relative

à la formauon du kyste anévrismal, est peu conforme à la nature. L'existence des anévrismes vrais, sans r'upture des membranes artérielles, est prouvée par des faits si nombreux, si authentiques, qu’on a peine à concevoir que l’opinion du célèbre chirurgien de Pavie trouve encore des partisans. Îl est également certain que les membranes interne et moyenne des artères peuvent être ulcérées, sans que pour cela il se forme nécessairement et actuellement un sac anévrismal aux dépens du tissu cellulaire environnant. Cette érosion, en eflet, existait en plusieurs points de l'aorte, chez nos deux malades, et cependant onin y rencontrait point de semblables kystes. IL est vrai que, si les malades eussent vécu plus long-temps , un anévrisme aurait pu se former suivant le mécanisme indiqué par Scarpa, c'est-à-dire par l'infiltration du sang sous le tissu cellulaire péri-artériel.

Rapportons maintenant des observations d’anévrisme ayec rupture des membranes interne et moyenne de l'aorte. #

XXXIX" OBSERVATION. Anévrisme de l'aorte soussternale avec rupture des membranes et communication du sac dans la trachée-artère, d’où une hémorrhagie mortelle : aortite.—Girardeau, charretier, âgé de 56 ans, d’une taille moyenne et d’une constitution athlétique, était entré à l'hôpital: de la Pitié pour s'y faire traiter d’une gêne extrême de la respiratlon, qui augmentait par instants à tel point qu'il était menacé de suffocation. Ces sortes d'accès simulaient assez bien l'asthme spasmodique ; ils étaient

accompagnés d’un sifflement qui imitait parfaitement le bruit particulier que font entendre les enfants qui sont attaqués du croup. Cette maladie fut regardée comme un anévrisme du cœur, bien que nulle douleur n’eût existé dans la région précordiale, et que le malade ne se fût jamais plaint de palpitations.

Le principal traitement consista en plusieurs émissions sanguines , faites au moyen des sangsues ou de la lancette, et qui avaient constamment procuré du soulagement, Le malade s'ennuyant, quitta la maison où il avait passé les mois de février et de mars, reprit ses travaux et fut bientôt forcé de les abandonner , après quoi il fut admis à l'hôpital Cochin le 4 mai 1821. — La veille de son entrée, il lui était survenu, dans un accès de toux, un grand vomissement de sang, dont la durée ne fut que de quelques minutes, mais qui fut tellement abondant qu’il remplit quatre cuvettes. Un médecin , appelé au moment même, lui ouvrit à la fois les veines du bras et du pied , et laissa couler le sang jusqu’à la syncope. L'hémoptysie fut promptement arrêtée. Revenu à lui, le malade se plaignit d'une forte douleur à la poitrine.

À son entrée, la respiration était encore très gênée, mais on ne jugea pas à propos de prescrire une nouvelle saignée, à cause de la peutesse du pouls, et, vu l'énorme quantité de sang qu'il avait perdu la veille; on se borna à la diète la plus sévère et aux boissons adoucissantes.

Dans la nuit du 4 au 5 le malade éprouva, toutà-coup, une gêne extrème de la respiration avec des

urallements , et des douleurs très vives dans la direcon des bronches. MM. Lecou et Courts, élèves de l'hôpital , voulurent le saigner; mais il s’y refusa , en disant qu'il n'avait plus de sang. Le pouls était très faible et la face d'une grande pâleur. Deux ventouses sur la poitrine, et quelque temps après, un large sinapisme Calmèrent la douleur.

Le lendemain, le malade ioussait un peu , et se plaignait de quelques douleurs à la poitrine. (Émuls. looch ).— La journée fut assez calme ; mais, pendant la nuit, vers une heure, il fut pris encore d’un crachement de sang très considérable, d'une dyspnée violente, perdit la parole, et mourut peu de temps après, la bouche et les narines remplies de caillots de sang.

A utopsie cadavérique. — Sous la partie supérieure et moyenne du sternum, qui était légèrement éredée, existait une tumeur de couleur brune, et de la grosseur d'un œuf de poule : cette tumeur était iormée par la dilatation de la portion de l'aorte comprise entre l’origine de cette artère, et la naissance des troncs qui partent de la convexité de la crosse ; sa parue antérieure correspondait au sternum , et sa postérieure à la trachée-artière.

En ouvrant la tumeur par sa parte antérieure , nous observâmes des couches fibrineuses superposées, de couleur de chair cuite, et se séparant avec la plus grande facilité. Le coagulum lamelleux avait la même consistance Jusqu'au centre ; mais à ce point on trouvait une couche presque liquide d’un sang noir, sé-

parée de la parue solide par une espèce de mem-

brane noirâtre et comme injectée. La poche anévrismale ayÿant été complètement vidée, nous reconnümes d'abord l'ouverture de communication entre elle et l'aorte. Vers la partie moyenne de la paroi postérieure de la tumeur, on voyait une ouverture irrégulière , à bords inégaux et comme frangés, qui communiquait avec latrachée-artère, et qui avait à peu près quatre lignes de longueur sur deux de largeur. La perforation de la trachée était formée aux dépens de la membrane placée entre les cerceaux cartilagineux. Une grande quantité de sang coagulé se voyait dans la trachée , la bouche et le larynx ; les poumons n'en contenaient pas : ils étaient sains ainsi que le cœur. ÀL® OBSERVATION. Æortite avec tumeur anévrismale qui s'est ouverte dans l’œsophage. — Jean-François Guérin, maréchal, âgé de vingt-six ans, d’une forte constitution, n'avait jamais éprouvé de maladie, si ce n'est une fièvre tierce dont il fut pris dans l'hiver de 1804 , et qui dura six mois. Un jour du mois de mai 1805, pendant qu'il travaillait, il se sentit tout-à-coup suffoquer: il sortit précipitamment, et vomit une quantité considérable de sang noirâtre et coagulé; il rentra bientôt dans sa boutique, reprit ses pénibles travaux , et les continua encore pendant quinze jours, bien que ses forces eussent très notablement diminué , et qu'il éprouvât des insomnies , des étouffements et des douleurs dans l’estomac, la poitrine et le dos. Les médecins de son pays (Monilhéry ), n'ayant pu reconnaitre la maladie dont 1l était affecté, lui prodiguèrent divers re-

mèdes qui ne le soulagèrent point. L'un d’eux crut qu'il était atteint d'un engorgement du grand et du petit lobes du foie, et le traita en conséquence, etc. Le malade, alarmé de son état , qui devenait de jour en jour plus grave , se fit conduire, le 1% août 1805, à lPhôpital Cochin, dans une charrette dont les secousses durent lui être fort nuisibles. Voici quels phénomènes 1] nous présenta : sa respiration était embarrassée, il sentait une douleur fixe et constante à la partie moyenne du dos et à la face antérieure de la poitrine ; douleur qui augmentait par une pression exercée sur le creux de l'estomac.

La physionomie était vrès altérée; le pouls fréquent et assez dur; l'anxiété était extrême; l'appétit nul; la peau chaude, halitueuse; le ventre libre.

Le troisième jour après l'entrée, vingt sangsues furent appliquées à l'endroit le plus douloureux de la poitrine. [l s'ensuivit un peu de soulagement : la toux fut calmée ainsi que la dyspnée; le pouls conserva sa force et sa fréquence. — Le lendemain, ce malade se plaignit d'avoir beaucoup souffert pendant la nuit: sa respiration était très laborieuse; déjà même le râle commençait à se manifester. — Sur les deux heures de l'après-midi, après être resté quelque temps debout, et s'être promené dans la salle, Guérin se remit au Ii, se plaça d’abord sur son séant, toussa, cracha un peu desang, par trois fois retomba sur son oreiller, pälit, éprouva une espèce de syncope, du hoquet, le râle, et mourut au bout de dix minutes.

Autopsie cadavérique. — Tes poumons étaient

parfaitement sains , volumineux. —Le péricarde con tenait environ sixonces d’une sérosité trouble, mêlée de petits flocons albumineux , de couleur légèrement verdâtre. Sa face interne était tapissée d’une couche albumineuse peu épaisse: le feuillet qui se réfléchit sur le cœur était couvert d’une fausse membrane plus dense, et offrait, sur la partie antérieure du ventricule droit et de l'origine de l’artère pulmonaire, deux àtrois plaques blanches, d’une apparence cartilagineuse. Le cœur, presque complètement vide de sang, ne présentait rien de remarquable; l'aorte était saine jusqu’à la partie moyenne de sa crosse, où sa concavité offrait un trou dont les bords étaient inégaux et comme frangés. Cette crevasse donnait passage au sang qui allait remplir un sac anévrismal, capable de contenir un gros œuf de poule, reposant sur le corps des 3° et 4° vertèbres dorsales nullement altéré, et recouvert antérieurement par la trachée-artère et l'œsophage : sa face interne était revêtue de couches fibrineuses d'autant plus denses qu’elles étaient plus extérieures. Ce sac, déchiré à sa partie latérale antérieure droite, y présentait une ouverture capable de recevoir le doigt indicateur ; l'œsophage adhérent à ce poini de l’anévrisme était aussi perforé, de manière que la cavité de la poche anévrismale communiquait librement dans celle de ce conduit, communication à la faveur de laquelle il s'était fait un épanchement considérable de sang dans l'estomac : ce liquide s'était séparé en deux portions; l'une séreuse, l'autre fibrineuse : cette dernière, ou le caëllot,

DILATATION DE L'AORTE. A pesait environ trois livres. L’intestin gréle était aussi rempli, dans presque toute sa longueur, de sang coagulé. | | |

Cette terminaison de l’anévrisme de l'aorte est extrêmement rare. Le bel ouvrage de Morgagni, si fécond en faits de tout genre, n’en contient aucun exemple qui soit propre à ce célèbre observateur ; mais il en offre un emprunté à Matanus; malheureusement lobservation est tout-à-fait tronquée; la voici :

«€ Nondum dimidium mensis aprilis, anni 1795, » inceperat, quo vir quidam ex anevyrismatc vita » functus opportunam peragendarum observatio-

» num OCCcasionem præbuit anatomicis.

:» Ventriculus insigni mole præditus inventus est, » totusque relertus sanguine qui ex anévrismate in » aorta constituto profluxerat. Anevrismaticus in- » terea tumor, qui œsophagi parietibus adhærebat, » paulatim discissus, talem sibi transitum aperuerat » ut permagna sanguinis quantitas in ventriculurm » ipsum delapsa fuerit. »

À peu près à la même époque, Sauvage consigna dans sa Nosologie l'exemple de la rupture d'un anévrisme de l'aorte dans l'œsophage, avec quelques uns des Symptômes qui avaient précédé.

L'observation d’un cas analogue, recueillie dans les salles de M. Bourdier , par M. O’Reardon, et publiée dans le Bulletin de la Société médicale d'émulation, est bien plus intéressante sous le rapport de l’histoire des Sympiômes, comme sous celui de la

description anatomique ; mais l’auteur s'est irompé en

i14 DES MALADIES DE L'AORTE.

croyant être le seul avec M. Dupuytren qui eut observé cette terminaison de l’anévrisme.

Un de nos élèves avait présenté la pièce anatomique constatant cette terminaison à M. Dupuytren, et c'est vraisemblablement le même fait dont ce célèbre chirurgien dit avoir été témoin, et que Corvisart a rapporté dans la deuxième édition de son Essai sur les maladies organiques du cœur (page 336 ).

= XLI° oBSERVATION. Anévrisme de l’aorte abdominale. — Un homme âgé d'environ trente-sept ans, ancien militaire , d’une forte constitution, fut recu à l'hôpital Cochin. Voulant un jour , nous rapportat-il, s'élancer au-delà d’un ruisseau assez large, le pied lui manqua , en tombant sur l’autre rive, ce qui lui fit faire un effort violent pour empêcher la chute : il survint une douleur vive dans la région dorsale ; le repos ni les frictions ne purent la caliner.

Plusieurs médecins furent consultés : tous regardèrent l'affecüon comme rhumatismale , et conseillèrent des bains, des fricuions süimulantes , des applications de laine sur la parte souffrante. Ces moyens étant inutiles, on envoie le malade à Aïx-la- Chapelle pour y recevoir des douches sulfureuses qui parurent augmenter la douleur; le visage était pâle, maigre, grippé, l'appétit faible, le ventre indolent.

M. Dejaër, actuellement médecin en chef de l’hôpital militaire de Liége, attaché alors, en qualité d’interne, à l'hôpital Cochin, avait désigné, sur ses feuilles d'observation, cette maladie, sous le titre d’un lombago chronique.

Le lendemain de l'entrée, sur l'apparence de quelques symptômes gastriques, on prescrivit un émétique qui fut pris avec répugnance. Le malade vomit abondamment, ét, au milieu des efforts , il cracha un peu de sang. Dès ce moment ; il tomba dans un découragement extrême , et sembla pressenur les suites fnestes du vomitif. Les traits s'altérèrent profondément; le pouls devint faible, peu régulier ; il y eut encore un peu de crachement de sang ; la respiration s'embarrassa de plus en plus, et la mort arriva le lendemain de l'administration de l'émétique. |

Autopsie cadavérique. — 1'aorte abdominale était affectée d'anévrisme, peu après sa sortie du diaphragme. Cette artère présentait une ouverture arrondie qui communiquait dans une tumeur énorme, remontant, à travers l'ouverture aortique, pour,se dilater considérablement dans le médiastin postérieur, Le sac qui environnait cette tumeur était rempli par ces couches fibrineuses juxta-posées qui se rencontrent dans les anévrismes anciens : la plèvre le tapissait dans la poitrine, où il présentait, à sa partie supérieure, une déchirure qui avait laissé épancher beaucoup de sang dans cette cavité.

X LIT OBSERVATION. Ænévrisme de l’aorte pectorale et de l’aorte abdominale, avec érosion des parois artérielles. — Hydropéricarde, etc. — Lelong, serrurier , âgé de quarante ans, d’une constitution athlétique, éprouvait, depuis deux ans, une

douleur assez vive dans la région du rein droit. Au

commencement de l'hiver de l’an xt1, ses forces avaient dimmué, et il lui survint, à cette époque, une disposition bilieuse avec un crachement de mucosités mêlées de sang, ce qui le décida à entrer à l'Hôtel-Dieu. Deux saignées arrétèrent, en peu de jours, l'hémoptysie; mais la faiblesse augmenta; le visage s’œdématia , et Lelong sortit de cet hôpital dans un état de souffrance et de débilité qui le contraignit bientôt après d'entrer dans le nôtre. C'était au commencement de 1805. Il se plaignaït toujours d’une douleur assez forte et continue à la région rénale; le pouls était plein , dur et fréquent.

On saigna le malade, et l’on prescrivit des boissons mucilagineuses nitrées.

Mais ces moyens n'apportèrent aucun changement ; la douleur devint au contraire plus aiguë, vers la fin du mois, et elle s’étendait quelquefois dans le trajet du nerf sciatique droit.

Le 9 mars, il survint au côté droit, vers les 8° et 0° côtes, une douleur très vive qui parut diminuer celle des lombes; l’une et l’autre augmentaiïent à la pression.

Le 10, la douleur lombaire devint tout-à-coup intolérable et arracha des cris aigus au malade, qui disait éprouver dans les muscles de cette région des tressaillements qu'il nous fut impossible de reconnaître par le toucher. Une potion calmante procura du soulagement et ur peu de sommeil.

Le 12, après une dispute assez vive avec sa femme, cet homme s’écrie tout-à-coup que sa douleur devient

atroce. On à de nouveau recours aux calmants 5 Cependant, au bout d’une heure, il pâlit, ou plutôt il jaunit, et il demande à aller à la garde-robe; mais il ne peut satisfaire le besoin qu'il croit ressentir; son pouls devient excessivement fréquent et vif “ moins fort et moins développé; sa peau devient le siége d’une chaleur sèche et piquante; ensuite il est pris de hoquet, de convulsions, fait des efforts violents et inutiles pour vomir; enfin, son visage se couvre d’une sueur froide, et il perd connaissance. Replacé alors dans son lit, il revient à lui-même et se plaint, d'une voix faible et mourante, qu'il a perdu le sentiment dans toute la moitié inférieure du corps (1). On lui pince en effet fortement les cuisses ct les jambes sans qu'il s’en apercoive; son pouls s'affaiblit de plus en plus, la parole expire sur ses lèvres ; il semble tomber dans le sommeil : il s'endort en effet, au bout de quelques minutes, mais d'un sommeil dont il ne devait plus se réveiller.

Autopsie cadavérique. — La cavité gauche de la poitrine contenait quelques onces de sérosité limpide et de couleur citrine. Les poumons étaient sains, si ce n'est qu'on trouva, dans chacun d'eux, à la parue supérieure, un tubercule au deuxième degré, de la grosseur d’une aveline, et que la surface de cette parte offrait quelque apparence de cicatrice.

Le péricarde contenait environ seize onces d’une sérosité limpide et verdâtre, et du reste était sain.

Ag À

(Q) Cette paraplégie nous paraît être due à l'interruption du cours du sang dans l'aorte abdominale.

Les cavités du cœur étaient presque entièrement vides de sang. Les parois du ventricule gauche étaient sensiblement épaissies , et sa cavité d’un uers plus grande que dans Vétat naturel. L’artère pulmonaire , la crosse de F'aorte et les branches qui en partent, étaient saines.

L'aorte descendante présentait, à son côté gauche, deux pouces au-dessus du diaphragme, une poche anévrismale du volume d’un œuf de poule. L’artère communiquait avec cette poche par une ouverture ovale dont le grand diamètre, dirigé suivant la longueur de ce vaisseau, avait près d’un pouce d'étendue. Les tuniques interne et moyenne étaient déchirées , renversées en dehors, en partie détruites, et la tunique extérieure avait concoura avec le tissu cellulaire environnant à former le sac anévrismal, dont les parois étaient denses, consistantes, d’une ligne environ d'épaisseur et lisses à leur face interne.

À Vouverture du ventre, il s’écoula à peu près une livre de sérosité sanguinolente. Tout le ussu graisseux que le péritoine recouvre postérieurement, les épiploons gastro-hépatique et gastro-splénique, et uné partié du mésentère, paraissaient infiltrés d'une grande quantité de sañg noir et coagulé.

À la région du rein droit, on découvrit ‘une tumeur oblongue , égalant par son volume la tête d’un enfant de dix ans, revêtue d’une couche très-épaisse dé sang coagulé: cette couche étant enlevée, le rein parut dans son état natur el, et soulevé par une masse d'apparence charnue qui n'était autre chose qu'un

second anévrisme quatre à cinq fois plus volumineux que le premier. Get anévrisme était enveloppé par le pilier droit du diaphragme et la partie supérieure des muscles psoas du même côté, qui en avaient été fort distendus, et lui formaient en dehors et en devant une sorte de tunique musculaire. Sa ,cavité était remplie de concrétions fibrineuses d'autant plus consistantes qu'elles étaient plus extérieures. Son côté externe présentait une large crevasse par laquelle le sang s'était épanché dans le tissu cellulaire voisin; son côté postérieur répondait au muscle carré des lombes : l’interne offrait deux autres ouvertures; l’une, plus grande et postérieure, adhérait intimement par ses bords au côté droit du corps de la première et seconde vertèbres lombaires , usé assez profondément, sans aucune lésion du fibro-cartilage intermédiaire. La seconde ouverture, de forme ovale, dirigée selon la longueur de l'aorte, à la partie interne et postérieure de laquelle elle était placée, formait la communication de la tumeur avec cette arière; le plus grand diamètre de l'ouverture avait environ un pouce et demi d'étendue. En examinant ses bords, on voyait des portions de la tunique fibreuse, qui étaient renversées en dehors et adhérentes à la poche anévrismale, avec laquelle elles semblaient se confondre en quelques endroits ; au-dessous laorte était d'un quart plus petite que dans l’état naturel. Les différentes lésions pathologiques que nous venons de voir n'avaient donné, pendant la vie, aucun signe positif de leur existence. Après l’autopsie ca-

davérique , il nous devint facile d'expliquer la douleur que le malade avait éprouvée dans la région du rein et sur différents points de la poitrine ; mais ces douleurs, sur le vivant, pouvaient être attribuées à des causes bien différentes de celles qui les produisaient réellement. Ce qu'il y a d'étonnant encore, c'est que le malade, examiné plusieurs fois avec toute} l'attention possible, observé à. l'hôpital durant un certain nombre de jours, n'ait aussi présenté presque aucun. signe de la maladie organique du cœur dont Vouverture nous a révélé l'existence. Car la dureté du pouls, symptôme assez constant dans l'hypertrophie du ventricule gauche, isolée de tout autre symptôme, ne sufhisait pas pour établir le diagnostic. On trouve dans Morgagni une observation qui

offre beaucoup d’analosie avec la précédente (1). P Ô HAN

ARTICLE II

HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA DILATATION ET DE L'ANÉVRISME DE L’AORTE. $ I. Formation et anatomie des divers genres d’anévrisme. 1° De la dilatation de l’aorte suivant toute sa circonférence.

Nous avons fait voir, dans le chapitre premier, que l’un des effets de l'inflammation de l'aorte était la perte de l'élasticité et de la résistance naturelles à ses parois, propriétés beaucoup plus prononcées dans la membrane moyenne que dans les autres : cet effet est précisément la condition qui favorise le plus la dilatation du iube artériel. Tout le monde sait que la co-

(1) Béttre {o°, pag. 380 (trad. de MM. Desormeaux et Destouet},

lonne de sang qui coule dans l'aorte est animée d’un double mouvement, dont l’un s'exerce parallèlement à l'axe du vaisseau, tandis que l’autre s’exerçant per-

pendiculairement ou obliquement à cet axe, tend à éloigner l’une de l'autre les parois opposées de larière. C’est en vertu de la résistance et de l’élasticité de son tissu que l'aorte conserve son calibre naturel au milieu des efforts qui tendent à l'agrandir. Mais du moment où linflammation a privé ce tissu de ses moyens de réaction, la dilatation s'opère aisément , et son étendue augmente insensiblement en raison . directe de l'énergie des puissances dilatantes et de la faiblesse de la résistance des parois. L'on voit donc que la phlegmasie du tissu artériel, qui accompagne la dilatation, en est un des principaux éléments. La dilatation dont nous traitons ici occupe tout le contour de laorte. Nous l'avons vue régner sur presque toute la longueur de cette artère; néanmoirs son siése le plus ordinaire est dans la portion ascendante et dans la courbure de l'aorte. Les parois, en même temps qu'elles sont dilatées, sont épaissies, et l’on observe toutes les altérations que nous avons décrites dans le chapitre précédent. La dilatation est quelquefois énorme, au point que l’acrte a doublé, triplé et même quadruplé de volume, et qu’elle a une ressemblance assez frappante avec l'arc du colon : cette res- semblance est d’antant plus exacte que extérieur de l'artère présente souvent des bosselures analogues à celles de l'intestin indiqué. Desenfoncementsintérieurs

correspondent à ces saillies , et à l'endroit de ces sinus

les parois sont amincies et demi-transparentes. On conçoit même que ces cavités , ces dilatations paruelles sont le premier degré d’un anévrisme par rupture qui finit par se greffer en quelque sorte sur l'artère dilatée. On a cru pouvoir distinguer la dilatation générale de l'aorte de sa dilatation proprement anévris- * male, en ce que la première n'est point accompagnée de coagulum lamelleux, Cette distinction n’est pas sans fondement : cependant elle n’est pas à l'abri de toute objection, puisque, chez l'individu de l’observation XX XVI, nous avons trouvé un coagulum qui formait un véritable cylindre fibrineux , sans la présence duquel le sang se serait épanché à travers les ulcérations dont les parois de l’aorte étaient criblées. Dans ce cas la dilatation était fusiforme, et siégeait sur l'aorte pectorale descendante.

2° De la dilatation latérale et partielle de laorte, ou de

l’anévrisme vrai des auteurs.

Quelquefois l'aorte, au lieu d’être dilatée dans tout son contour, ne l’est que dans une portion plus ou moins étendue. Cette dilatation partielle constitue l’anévrisme vrai des auteurs; elle se rencontre ordinairement sur l'aorte sous-sternale et la crosse de cette artère. La partie antérieure et les parues latérales du vaisseau sont le siége de la dilatation , tandis que la paroi postérieure y participe à peine ou n’y participe aucunement. La dilatation est quelquefois si volumineuse qu'elle égale la grosseur d’une tête de fœtus à terme. La timeur penche ordinairement vers

le côté droit du thorax. Nous avons pu disséquer facilement les trois membranes artérielles dans plusieurs cas de ce genre ; elles nous ont constamment présenté des traces de phlegmasie, telles que les plaques osseuses, la rougeur, la suppuration athéromateuse, les ulcérations, etc. Nous avons trouvé dans la cavité du sac anévrismal des masses de coagulum, irrégulièrement entassées et rarement disposées par couches. Pour concevoir la formation de cet anévrisme, 1l suffit d’admeitre une résistance moindre dans les parties qui se dilatent, ou une disposi-

tion plus favorable à l’action des causes dilatantes.

3° De l’anévrisme par ulcération des parois, ou de l’anévrisme faux des auteurs.

L’anévrisme par destruction ulcéreuse des membranes interne et moyenne est le seul dont l'illustre Scarpa admette lexistence. Nous avons prouvé que l’'anévrisme vrai n'était point une pure chimère, comme le prétend le célèbre chirurgien de Pavie, mais une maladie constatée par l'observation la plus directe. Nous ajouterons que ce n'est même que par une sorte d'abus de langage que l’on peut accorder le nom d’anévrisme à l'affection que nous décrivons maintenant, puisque cette dernière ne consiste point dans une dilatauon, mais dans une destruction des parois, et, par suite, dans une tumeur sanguine à laquelle les parties environnantes prêtent, pour ainsi dire , une enveloppe étrangère. L’ulcération, dans ce cas, est la maladie principale, tandis que la forma-

on d'un sac, dit anévrismal, n’est qu'un accident, de même que dans l’'anévrisme Jaux primitif la blessure de l'artère est la véritable maladie, et que l'épanchement sanguin n’en est qu'une circonstance, qu'un symptôme. Il serait à désirer que l’on ne confondit pas sous une même dénomination des affections | toui-à-fait différentes , et que l'expression d’anévrisme, rendue à sa signification étymologique, fût exclusivement consacrée à désigner la dilatation des artères. Le mécanisme de la formation de ce qu'on appelle anévrisme par érosion des parois de l'aorte est facile à comprendre. Lorsque les membranes interne et moyenne ont été détruites par une ulcération plus où moins étendue, le sang , animé d’un mouvement latéral, soulève peu à peu la membrane celluleuse , s'infiltre dans les environs , la distend, s’accumule ‘ et finit par former une tumeur plus ou moins volumineuse. Les expériences faites par Nicholls devant la sociéié royale de Londres, et répétées par un grand nombre d'auteurs, ont prouvé que, quand les membranes interne et moyenne d’une artère sont divisées , et qu'on injecte de l'eau ou de l'air dans le vaisseau , la membrane externe se gonfle de manière à former un petit sac anévrismal. Ainsi donc, dans le cas de destruction des membranes interne et moyenne, la membrane celluleuse soutient seule l'effort latéral du sang, et, lorsque sa résistance est vaincue, elle s'étend, et se déploie de manière à constituer une poche dans laquelle le sang s’accumule. Cependant la distension faisant des progrès continuels , la mem-

DILATATION DE L’AORTE. 129 brane celluleuse s'ouvre elle-même, et la gaine du vaisseau arrête à son tour l’effusion du sang ; enfin lorsque la gaîne a aussi cédé, les parties environnanies, quelle que soit leur texture , concourent à la formation du sac. L’inflammation intérieure, source première de tous les phénomènes, se communique successivement à toutes les parties environnantes , les rend plus fragiles, mais les épaissit et les agelutine par le moyen de la matière lymphatique dont elle détermine la sécrétion. T'el est le mode de formation du sac, dans le cas d’ulcération des membranes artérielles.

ÎL arrive quelquefois que le sac s'effectue d'une manière un peu différente. Les plaques calcaires, dont nous avons si souvent parlé, déchirent et coupent en quelque sorte, dans certains cas, les couches intérieures de l'aorte : il en résulte une gercure, ane fente étroite dans laquelle le sang s'infiltre pour soulever ensuite la membrane celluleuse et déterminer enfin un véritable kyste. Dans un cas de ce genre, M. Laennec a vu la membrane celluleuse séparée des autres, et, pour ainsi dire, disséquée, dans une très grande étendue; depuis le commencement de l'aorte descendante jusqu'à l’origine des iliaques primitives, sa membrane externe-était décollée de la fibrineuse, de:manière qu'au premier coup d'œil on aurait pu croire que le canal de aorte était divisé par une cloison médiane. Cette observation très curieuse d’anévrisme .disséquant ‘de laorte est la seule que nous connaissions (1). Nous avons seulement trouvé

(1) Auscult. méd,, tom. II, p.411.

des infiltrations circonscrites autour des ulcérations de l'aorte, ou bien autour des gercures produites comme nous l'avons exposé ci-dessus. À l'ouverture du corps de Georges IT, roi d'Angleterre, Nicholls observa un accident semblable. L'aorte présentait une fissure transversale, longue d’un pouce et demi, par laquelle un peu de sang avait tout récemment passé sous la membrane externe, et formait une ecchymose élevée (1). M. Hodgson à fait aussi la même observation. C'est en général dans le sens transversal que s'opère la destruction des membranes de l'aorte ; elle peut être cependant longitudinale ou circulaire.

Les cas où les anévrismes ont été produits par le mécanisme que nous venons de décrire sont très nombreux. On peut consulter, à cet égard, les recherches de Lancisi, Guattani, Morgagni, Desault, Warner, Scarpa, Home, Hodgson, etc.

4° De l’anévrisme mixte.

Les pathologistes entendent par cette dénomination une affecuon qui consiste dans une dilatation des parois artérielles, suivie de leur rupture, et de l’épanchement d’une certaine quantité de sang audessous de la membrane celluleuse , qu'il distend en forme de sac. C’est, comme son nom l'indique, une combinaison de l’anévrisme vrai et de l’anévrisme faux des auteurs. Un grand nombre de tumeurs anévrismales se forment de la manière suivante. Les parois commencent par éprouver une dilatation à la-

(1) Philosophical transactions, etc.; vol. LIT, p. 269.

DILATATION DE L'AORTF. 127

quelle prennent part toutes les membranes ; mais, au bout d'un certain temps , les membranes interne et moyenne s'ouvrent, et l’externe , plus extensible, con. court seule à la composition du sac (1). Nous n'avons jamais eu l’occasion d'observer cette variété de l'anévrisme signalée par Haller et MM. Dubois et Dupuytren, dans laquelle la membrane interne de l'artère, dilatée , fait hernie à travers les membranes interne et externe, et constitue le Kyste anévrismal (2;

Que le kyste, succédant à une destruction des parois artérielles , ait été précédé ou non de leur dilatation. il communique dans la cavité de l'aorte par une ouverture plus étroite que son fond, circonscrite par un bord saillant, et correspondante à une sorte d’étranglement extérieur. Cette disposition à été parfaitement décrite par SCarpa, et représentée avec une rare exactitude dans les planches qu'il à jointes à son excellent ouvrage sur l’anévrisme.

Corvisart a émis sur le mode de développement de l’anévrisme une opinion qu'il n’est pas inutilede faire connaitre, et qui est fondée sur deux observations qu'il a recueillies à ce sujet. Dans la première, il trouva une tumeur de la grosseur d’une noix à la partie antérieure de l'aorte : elle était formée par un kyste fibreux dont les parois avaient environ deux lignes d'épaisseur, « et qui renfermait une sub- » stance moins consistante que du suif, et d’une cou-

» leur rouge foncé, assez semblable aux caillots de

(1) C’est l’anévrisme mixte externe des auteurs. (2) C'est l’anévrisme mixte interne.

» sang anciennement formés qui adhèrent à l'inté- » rieur des parois des poches anévrismales.…. Les » couches externes de laorte, à l'endroit correspon- » dant à la cavité du kyste, étaient détruites, et l’é- » paisseur des parois était, dans ce lieu seulement, » infiniment moins considérable que dans tout autre » point. » Corvisart ne put apercevoir de communication entre ce kyste et la cavité de Paorte; 1l vit seulement une tache grisätre, livide, répondant à la base même du kyste. Une tumeur tout-à-fait semblable, mais un peu moins volumineuse, adhérait à l'aorte, au-dessus du tronc cœliaque. Dans la seconde observation , simplement indiquée par le même auteur, on voyait sur l'aorte venirale deux ou trois tumeurs tout-à-fait semblables aux précédentes ; les artères iliaques primitives en présentaient aussi: chacune une ou deux. D'après ces fans, Corvisart pense que, si le malade eût vécu plus long-iemps, les tumeurs auraient tout-à-fait usé Îles parois de l'artère; et qu'alors «le sang aurait pu passer plus » librement dans la cavité de ce kyste subitement » transformé en tumeur sanguine.» Cette opinion, ou plutôt cette hypothèse, nous paraît peu probable. Les faits rapportés par Corvisart semblent plus . propres à prouver une des terminaisons les plus heu: reuses des tumeurs anévrismales, et dans laquelle, après l’absorpuüon de la majeure partie du coagulum , la tumeur se transforme en une sorte: de nœud fibreux. M. Hodgson, qui cite dans son ouvrage les fans indiqués de Corvisart , les regarde comme

des preuves de ce mode de guérison spontanée de l’anévrisme , et nous adoptons entièrement son senument, qu'il forüfie par des observations qui lui sont propres.

Nous avons exposé plus haut comment la membrane externe, plus extensible que les autres, se prétait à la formation d'un kyste anévrismal. D'après cetie idée, 1l suflirait, pour empécher cette formation, de dépouiller l'aorte de sa membrane celluleuse. La nature a fait, pour ainsi dire, elle-même cette expérience. En effet l'aorte, à son origine, fortifice par un repli du péricarde, est dépourvue de tunique celuleuse. Eh bien, la destruction des membranes, dans ce point, est suivie d’une perforation et d’un épanchement sanguin dans le péricarde, et la formation d'un sac anévrismal n’a point lieu.

À mesure qu'une tumeur anévrismale augmente de volume, elle s'enveloppe de toutes les parties voisines , se leé approprie, et s’en compose une sorte de kyste. Les membranes , les muscles, les o$ même concourent à la formation du sac : les viscères remplissent des fonctions analogues quand la maladie a son siége dans le thorax ou dans l'abdomen , et les membranes qui entrent dans leur structure ayant été distendues outre mesure, le sac s'ouvre enfin dans leur cavité. D'autresfois ce n’est pas par une distension démesurée, mais par la propagation de l'inflammation que l’anévrisme se rompt. Quoi qu’il en.soit, c'est par leur rupture dans les poumons, les A About l’œsophage, l'estomac, les intestins, la vessie, etc., que les ané-

vrismes deviennent fréquemment funestes. Il résulie de toutes ces considérations que le volume de la iumeur anévrismale dépend de la nature des parties qui l'entourent, de leur plus ou moins grande extensibilité, de la quantité du tissu cellulaire qu'elles contiennent, etc. (1); c'est pour celte raison que l’anévrisme des artères de l’encéphale est extrèmement rare, et qu’une lésion capable dedéterminer ailleurs cette maladie est ici suivie d’une apoplexie plus où moins grave.

Un des phénomènes anatomiques les plus remarquables qui accompagnent en général la formation de l'anévrisme, c'est l'accumulation d'une portion de la fibrine du sang dans l'intérieur du sac. Gette sorte de dépôt ou de cristallisation s'opère par des couches successives, juxtaposées ou concentriques, semblables, sous ce point de vue, à celles qui entrent dans la composition des calculs urinaires, mais avec cette différence , que, dans ceux-ci, ce sont les couches intérieures qui sont formées les premières , tandis que le contraire a lieu dans les coagulum anévrismaux. Les lames qui concourent à la formation du coagulum ont une ressemblance assez exacte avec de la chair qui a été décolorée par l'ébullition. Dans notre 36° observation, on observait dans la masse sanguine concrétée des traces évidentes d'organisation. Les couches. les plus récemment déposées, macérées, pour ainsi dire, dans le sang, avaient une couleur d’un blanc grisâtre, parsemé de plaques d'un rouge

f 1. . , . . (1) Dans l’observation 42°, le volume de la tumeur égalait celui de

la tête d’un énfant de dix ans.

DILATATION DE L'AORTE. 131 vif, formées de vaisseaux sanguins disposés en réseaux ; la surface en contact immédiat avec le sang avait un aspect poli, membraniforme, et ridé comme la membrane interne du vagin; les lames les plus récentes n'adhérant aux autres que par quelques points, étaient presque flotiantes: mais les couches augmentaient de densité à mesure qu'on les examinait plus près des parois aortiques, et elles adhéraient entre elles par un tissu cellulaire floconneux et comme lanugineux ; les plus extérieures s'étaient organisées de manière à former une espèce de réseau fibrineux, dont l'aspect rappelait celui de l’intérieur des cavités ventriculaires (1).

Il est évident que le coagulum lamelleux ne se forme que par la précipitation successive d’une porüon de la fibrine du sang. On le rencontre plus souvent dans les anévrismes par rupture que dans les anévrismes par dilatation; cependant il peut arriver, et nous en avons fourni des exemples, que lon ne trouve pas de coagulum dans les premiers, et que les seconds en présentent; mais, en général , les anévrismes vrais contiennent simplement des caillots de sang confusément entassés, et sans arrangement déterminé. |

On ne peut expliquer la formation du coagulum anévrismatique que par la stagnation du sang dans le sac du même nom. Il est démontré par l’observauon que la coagulation de ce liquide a lieu toutes les

(1) Consultez les recherches intéressantes de sir Everard Home ; Sur

l’organisation du caillot du sang, dans les Transactions philosophiques.

fois que son cours est interrompu; de là les concrétions qui se rencontrent dans les cavités du cœur, dans les veines, les artères, par suite d’un obstacle à la circulation.

Il paraît aussi que certaines concrétions sanguines, adhérentes aux parois des vaisseaux, se produisent sous l'influence d'un état pathologique, probablement inflammatoire, de leur membrane interne; mais il ne faut pas croire, avec certains auteurs, que toute concrétion sanguine suppose l'existence d’une phlegmasie préalable.

L’épaisseur et le volume des coagulum anévrismaux présentent de grandes variétés : nous en avons trouvé qui avaient plus d’un pouce d'épaisseur, et le volume des deux poings. Lorsque le coagulum existe tout autour de l'artère, son épaisseur est plus considérable du côté où la tumeur anévrismale est le plus saillante. Le nombre des lames est proportionnel à cette épaisseur. M. Laennec a trouvé quelques unes de ces lames si compactes, qu’elles avaient la consistance de la corne ramollie par une forte chaleur.

Enfin les couches qui entrent dans la composiuon d’un coagulum n'ont pas toutes la même lonsueur. Dans notre 36° observation, ces couches formaient des cylindres emboïñtés, dont les plus intérieurs étaient les plus courts, de telle sorte que les extrémités du coagulum étaient minces et comme tranchantes, et que celui-ci, considéré d’une manière générale, avait une disposition fusiforme.

S II. De l'influence des anévrismes de l'aorte sur Les parties avec les-

quelles ils se trouvent en contact.

Les eflets mécaniques, physiologiques ou pathologiques que produisent les tumeurs anévrismales sur les parties qui les entourent varient suivant un grand nombre de circonstances, parmi lesquelles il faut ranger leur volume, leur nature, leur position.

L'un de ces effets les plus remarquables est l'usure, la corrosion des os qui concourent en quelque sorte à la composition du sac : ces os sont le sternum, les clavicules, les vertèbres, et quelquefois l'os des îles. Une circonstance assez singulière consiste en ce que les tissus fibro-cartilagineux restent souvent intacts au milieu des destructions des os les plus profondes. Quelques anciens pathologistes prétendaient , ce qui est tout-à-fait faux, que le sang avait sur l'os une action chimique, en vertu de laquelle il en opérail la dissolution; d’autres ont attribué cet effet à l'impulsion du sang et aux battements de la tumeur; ils considèrent par conséquent la destruction de l'os comme une sorte d'usure produite par une action purement mécanique : telle est l'opinion de Corvisart et de M. Laennec. Hunter et Scarpa regardent cette sorte de carie comme provenant de l'absorption de la matère terreuse, par suite de la pression du sac.

Nous sommes loin de vouloir nier l'influence mécanique des tumeurs anévyrismales sur les os, mais nous pensons que la destruction de ces parties n’est pas une action purement mécanique, qu’elle dépend

aussi, du moins dans certains cas, d’une phlegmasie du tissu osseux. Nous avons vu que l'aorte anévrismée présentait des traces plus ou moins marquées d’inflammation; que la tumeur déterminait la même maladie dans les parties environnantes, et qu’elle en marchait, pour ainsi dire, précédée. Or, pourquoi le tissu osseux ne s'enflammerait-il pas comme les autres parties ? Voudrait-on objecter l'intégrité dans laquelle se trouvent ordinairement les cartüilages intervertébraux ou autres? Nous répondrons que ce phénomène fortifie notre opinion, au lieu de la combattre.Les fibro-carulages, en effet, protégés par leur souplesse et leur élasticité, par leur texture presque inorganique, s'enflamment beaucoup plus difficilement que les os. Ainsi, dans les caries du genou, il n’est pas rare de rencontrer les fibro-carulages semi-lunaires tout-à-fait sains, etc. (Voyez le Mémoire de M. Cruveilhier, inséré dans les Arch. génér. de méd.)

Si la carie des os était un effet purement mécanique, comment expliquer pourquoi des tumeurs très volumineuses, accompagnées de battements énormes, ne déterminent aucune altération des os, tandis que le contraire a lieu par des anévrismes du plus petit volume? Ce phénomène très remarquable se conçoit facilement, au contraire, en admettant que l'inflammation joue un rôle très actif dans l’altération dont il s’agit.

Dans quelques cas, les tumeurs anévrismales ne produisent point l'érosion des os, mais les amincissent, les atrophient, pour ainsi dire, les soulèvent,

les déplacent et les désarticulent. C’est ainsi que Corvisart rapporte un cas dans lequel là clavicule n'avait point été usée, mais luxée, par la pression de la tumeur, à son extrémité sternale.

M. Hodgson dit que, dans les cas où le’ périoste concourt à la formation du sac:anévrismal, ses vaisseaux continuent à sécréter une matière terreuse qui quelquefois a été assez abondante pour envelopper une parte considérable de la tumeur. ,

Les tumeurs anévrismales ne se bornent pas à détruire les os avec lesquels elles sont en contact; lorsque l’altération de ceux-ci est complète, elles distendent les parties sous-jacentes, les 1éguments, par exemple, les enflamment, et se font jour à travers les ulcérations qu’elles déterminent. C'est par un tel mécanisme que surviennent les hémorrhagies foudroyantes qui terminent si souvent la vie des sujets anévrismatiques. Ce-n’est pas toujours par la rupture du sac anévrismal à l'extérieur que la mort arrive ; cette rupture peut se faire dans des parties très différentes, suivant le siége de l’anévrisme. M. Laennec rapporte une observation dans laquelle une tumeur anévrismale s'était rompue dans les cellules mêmes des poumons. Souvent l’anévrisme de l'aorte ascendante ou de la crosse comprime la trachée-artère ou l’une des bronches, les aplatit, les déforme, en détermine l'ulcération et la perforation, et finit, en s’y ouvrant, par produire une hémoptysie subitement mortelle. On peut ajouter aux observations des auteurs , relatives à cet accident, notre 39°. On à vu

mais plus rarement, la tumeur anévrismale se faire jour à travers une perforation de l’œsophage. Dans ce cas, dont notre /40° observation fournit un exemple remarquable, les malades périssent dans un vomissement de sang.

D'autres fois l’anévrisme se rompt à l’origine même de l’aorte, et détermine un épanchement mortel dans le péricarde.

On a vu des. anévrismes de l'aorte s'ouvrir dans l'artère pulmonaire. MM. Payen et Zeinck ont présenté à la société de la faculté de médecine un exemple de ce genre; le docteur Weis en a rapporté un dans les transactions d’une société médicale et chirurgicale de Londres.

Le médiastin postérieur, la cavité de la plèvre, surtout: de la gauche, sont les endroits où s'ouvrent le plus souvent les anévrismes de l'aorte pectorale.

M. Laennec pense que les anévrismes , après avoir détruit complètement le corps des vertèbres, pourraient s’épancher dans le canal rachidien.

Le même auteur a vu un anévrisme de l'aorte descendante qui avait comprimé et détruit le canal thoracique et produit l'engorgement de tous les vaisseaux lactés.

Nous avons vu plusieurs fois des tumeurs anévrismales exercer une compression considérable sur Ja veine Cave, soit ascendante soit descendante ; il pourrait arriver que la tumeur anévrismale se frayât une ouverture dans cette veine, et produisit ce qu'on pourrait appeler un anévrisme variqueux de la veine

cave, analogue à ceux des veines du pli du bras, du jarrer, etc. Nous avons connaissance d’un cas où la pression d’un groupe de tumeurs anévrismales de la crosse de l'aorte détermina une compression de la veine cave supérieure telle qu'il en résulta plusieurs attaques d’apoplexie, et un engorgement œdémateux de la face. Corvisart cite un fait analogue.

Quel que soit d’ailleurs le siége des tumeurs anévrismales , il est évident qu’un de leurs effets inévitables consiste dans une compression plus où moins forte des organes environnants. Dans la poitrine, les poumons, les bronches, l’œsophage, les gros vaisseaux sont les organes sur lesquels s'exerce cette compression. Dans l'abdomen, les organes, plus mobiles, et d’ailleurs moins importants pour la plupart, fuient en quelque sorte devant la tumeur et souffrent peu de son action mécanique.

Lorsque la tumeur se développe vers l’origine de la cœliaque ou au-dessous, elle est bridée en quelque sorte dans sa marche par les piliers du diaphragme, qui concourent à la formation du kyste et lui fournissent une enveloppe musculaire, cas dont nous avons rapporté un exemple.

On concoit que les anévrismes de l'aorte ventrale peuvent se faire jour dans les divers viscères de l'abdomen, tels que l'intestin, la vessie, etc. Lieur compression sur les nerfs et les vaisseaux qui s’y rencontrent peut aussi devenir la source de phénomènes particuliers.

Un effet assez remarquable encore des anévrismes

de l'aorte, c’est loblitération d’une artère adjacente par da pression qu'ils exercent sur elle. MM. Astley Cooper et Hodgson ont vu, l’un l'artère carotide commune , l’autre la sous-clavière gauche oblitérées par ce mécanisme.

$ III. Des signes ct du diagnostic de l’anévrisme de l’aorte.

Vésale est le premier qui ait reconnu sur le vivant l'existence d'un anévrisme de l’aorte; il annonça cette maladie chez un individu qui portait une tumeur pulsatile aux environs des vertèbres du dos. Ce diagnostic, vraiment audacieux pour le temps où vécut Vésale, ne fut regardé comme certain par les autres médecins qui voyaient le malade, qu'après que l’ouverture du cadavre leur eut montré l'aorte dilatée au point d’égaler presquela grosseur d’un œuf d’autruche... ut ovi struthiocameli magnitudinem fere æquar'et.: Kernel avait aussi donné comme signe de l'anévrisme des artères intérieures une pulsation violente (vehemens pulsatio) ; mais, ainsi que le remarque Morgagni, outre que ce n'était de la part de Fernel qu'une simple conjecture, toute pulsation, quoique très violente, ne dépend pas d’un anévrisme. Aussi le célèbre Baiïllou , comme il l'avoue avec une noble candeur, ne reconnut-il, sur un certain Jean Formagée, l'existence d'un anévrisme de l’aorte qu'après avoir fait l'ouverture de son corps : et néanmoins ce Formagée avait présenté pendant sa vie des battements très violents dans l'hypochondre, puisque

Baillou dit qu'il ne se souvenait pas d’avoir jamais palpé un hypochondre où l’on sentit des pulsations d'une si grande force : numquam memoria sua tam alte palpitans, pulsansque hypochondrium contigerat.

Si vous parcourez d’ailleurs les auteurs qui ont écrit sur le diagnostic de l’anévrisme de l’aorte, vous verrez qu'ils n'ont jamais reconnu la maladie que dans les cas où elle formait à l'extérieur du corps un relief plus ou moins saillant; et vous trouverez même plusieurs cas où la maladie ne fut aucunement soupconnée pendant la vie, et quelques uns où elle ne fut pas même reconnue après la mort, comme l'ouvrage de Senac en fournit un rare exemple (1).

Enfin, malgré les vives lumières répandues dans ces derniers temps sur les signes. des maladies du cœur et des poumons , le diagnostic de l’anévrisme de l'aorte restait encore enveloppé de quelques ténèbres. Les observations que nous avons rapportées , et les recherches qui nous sont propres, pourrent peut-être contribuer à dissiper les restes d’une obscurité dont la médecine s’afilige.

On peut distinguer les signes de l'anévrisme de l'aorte, en idiopathiques ou propres, et en sympathiques ou éloignés. Les premiers sont les plus importants pour la certitude du diagnostic.

Suivant Corvisart, dont personne ne contestera la sagacité profonde, le diagnostic des anévrismes de l'aorte offre toujours quelque obscurité quand la

(1) De la structure du cœur, tom. Il, pag. 389 et suiv.

dilatation ne se prononce point au dehors, tandis qu'il devient évident lorsque la tumeur se présente à l'œil et au toucher du praucien. Or, les symptômes qui font reconnaître un anévrisme de l’aorte proéminent à l'extérieur sont, la tumeur elle-même, et les battements isochrones à ceux du pouls, battements d’expansion et de soulèvement qu'il ne faut pas confondre avec ceux qui accompagnent l’aortite pure et simple ou qui sont produits par l’anévrisme simule. C'est le signe déjà mentionné de Vésale et de Fernel.

Examinons maintenant les signes que Corvisart regarde comme les plus propres à faire soupconner où même à faire reconnaître l’existence des anévrismes qui ne sont pas encore sensibles à la vue ni au toucher. Voici ces signes :

1° Un sifflement particulier quand le malade parle ourespire.—D’abord,ce signe n'existe qu’autantquela tumeur est placée de manière à comprimer la trachéeartère ou les bronches; il est donc purement accidentel: ensuite il peut être produit, comme Corvisart en cite lui-même un exemple, par des lésions autres que l’anévrisme de l'aorte (1).

2° Un bruissement sensible à la main, qui existe audessus du lieu où se trouve placé le cœur , cet organe battant dans sa place accoutumée. — Nous pensons

(1) Quelques individus, affectés d’anévrismes de la crosse de l’aorte, éprouvent le sentiment d’un tiraillement du larynx ; leur voix devient rauque ou même s'éteint entièrement, Ges phénomènes ne pourraient ils pas s’expliquer par le tiraillement que la tumeur fait éprouver au nerf récurrent , qui se contourne, comme on sait, autour de la crosse de l'aorte.

que ce signe mérile une sérieuse considération : il était très prononcé chez le malade de notre 38° observaion; mais il paraît qu'il n’est pas constant , puisque M. Laennec ne l’a jamais rencontré que dans les cas où la tumeur était déjà visible à l'extérieur, et qu’on ne le trouve point indiqué dans les observations des auteurs, non plus que dans plusieurs des nôtres.

5° L’obscurité du son que rend la partie supérieure et moyenne de la poitrine quand on la frappe. — Mais combien d’autres maladies peuvent produire le même phénomène! et dans combien de dilatations anévrismales de l'aorte, au contraire, la poitrine ne ré. sonne-t-elle pas assez bien dans la région du sternum?

/° La petitesse , l'irrégularité du pouls ; quelquefois

son inégalité aux deux avant-bras. — Mais, outre que ces phénomènes ne sont rien moins que constants, une foule d’affections différentes de l’anévrisme peuvent.les produire: telles sont les maladies des orifices du cœur, les ossifications des artères qui naissent de la crosse de l'aorte, etc.

Tous ces symptômes ne sauraient donc être comptés au nombre des signes, en quelque sorte pathognomoniques de l’anévrisme de l'aorte, pour nous servir de l'expression de Corvisart. En leur accordant même toute l’importance qui leur a été attachée, n'est-il pas évident qu'ils ne serviraient qu'à faire reconnaître l’anévrisme de la poruüon ascendante de l'aorte, et qu'ils ne seraient d'aucune valeur pour le diagnostic des anévrismes de l'aorte pectorale des-

cendante, et surtout de l’aorte abdominale ?

Il résulte de la discussion à laquelle nous venons de nous livrer qu'à l'époque où écrivait Corvisart il n'existait aucun moyen sûr de reconnaitre l’anévrisme de l'aorte, si ce n'est dans les cas où la tumeur pouvait être sentie extérieurement, cas qui se réduisent aux anévrismes de l'aorte ventrale, et au très peut nombre de ceux de l'aorte ascendante qui, après avoir soulevé ou détruit le sternum, les cartilages des côtes, les clavicules, forment un relief plus ou moins marqué; encore dans ces circonstances mêmes pouvait-on se tromper, ainsi que M. Laennec en rapporte un exemple (De l’auscult. méd.,tom. il, p.457). Nous pourrions citer plusieurs exemples de semblables méprises. Ce n’est pas que les signes indiqués par Corvisart doivent être négligés; nous pensons au contraire que , réunis à ceux fournis par l’auscultation , ils donneront au diagnostic une certitude plus complète (1).

Nous avons vu que Corvisart regardait le diagnostic comme extrêmement facile lorsque la tumeur était saillante à l'extérieur et sensible à l'œil ou au toucher. Certainement nous ne pouvons pas donner à ces sens un tel degré de finesse qu'ils puissent reconnaître l’anévrisme lors même qu'il est encore caché plus ou moins profondément dans l’intérieur des cavités splanchniques; maisilestun autre sens qui peut remplacer en quelque sorte la vue et le toucher im-

(1) Les douleurs térébrantes du dos et des lombes, les douleurs d’une nature quelconque qui accompagnent quelquefois l’anévrisme , sont un signe trop équivoque, trop peu constant d’ailleurs, pour aw’on puisse le considérer comme pathognomonique,

médiat : nous voulons dire, l'oreille, soit seule, soit armée du stéthoscope, et nous avons l'assurance que, par son intermédiaire , le diagnostic des anévrismes de Yaorte ne présente pas plus de difficuliés que celui des maladies du cœur ou des poumons.

M. Laennec, dans son ouvrage sur l’auscultation médiate, s'exprime ainsi, en parlant de cet ingénieux mode d'exploration. « Je ne sais trop encore jusqu'à

» quel point l’auscultation médiate pourra servir à

> établir le diagnostic des anévrismes de l'aorte; j'en » ai peu rencontré depuis le commencement de mes » recherches. Quelques uns de ces faits donnent l’es- » pérance et même la certitude que, dans plusieurs » cas au moins, le cylindre fera reconnaître la mala- » die avant qu'elle ait produit aucun symptôme local » ou général grave ; d’autres, au contraire , prouvent » qu'un anévrisme très volumineux de l'aorte pecio- » rale peut exister sans que l’auscultation le fasse re- » connaître, surtout si l’on n’a d’ailleurs aucun motif » d’ensoupconner l'existence. » Nos observations 3 tit 38°, dans lesquelles nous avons reconnu l’anévrisme de l'aorte, bien qu'il ne fit encore aucune saillie extérieurement, nous ont en quelque sorte forcé de prendre le parti de l’auscultation contre son célèbre inventeur lui-même. D'ailleurs il ne serait peut-être pas impossible de concilier nos opinions. M. Laennec convient que le seul signe caractéristique vraiment pathognomonique de l’anévrisme de l’aorte consiste en des battements simples que l’auscultation fait reconnaître dans la région correspondante à la tumeur ané-

vrismale, C'est au moyen de ce signe que M. Laennee a diagnostiqué deux anévrismes de l'aorte veutrale dont le diagnostic aurait été fort incertain par la seule application de la main. » C’est à la faveur de ce signe que le même médecin a reconnu deux cas de dilatation de l'aorte ascendante ; enfin c'est encore par le moyen de ce même signe que nous avons reconnu de notre côté l’'anévrisme de l'aorte sous-sternale dont étaient atteints les sujets des observations 37° et 38°. Que peuton objecter à ces faits? Commeil est, pour ainsi dire, physiquement impossible que les battements indiqués n'existent pas dans tous les cas du même genre, on peut se croire en droit d'en conclure qu'au moyen d’une exploration assez attentive le diagnostic sera toujours rigoureusement possible.

Ilest vrai que M. Laennec rapporte qu'il lui est arrivé trois fois , depuis qu'il fait usage du cylindre, de méconnaïtre des anévrismes de l'aorte sous-sternale; mais remarquez que, dans ces trois cas, le cylindre, ainsi que M.Laennec a eu soin de le noter, n'avait pas été appliqué sur le sternum. Ces faits, loin de prouver contre la certitude des signes fournis par l'auscultation ; la font en quelque sorte ressortir davantage, en même temps quils démontrent l'incertitude de tous les autres; car, nous ne doutons point que M. Laennec n'eût reconnu l’anévrisme dans les trois cas en question , s'il eût appliqué le cylindre sur le sternum , tandis que tous les autres moyens d’explorauon n'ont pu sufhre à cet excellent observateur pour lui faire reconnaitre la maladie.

Si l'on s'est bien pénétré de toutes les considérations dans lesquelles nous venons d'entrer, on conviendra avec nous que l’auscultation offre un moyen précieux de reconnaître les anévrismes de l'aorte. Mais les battements simpies que la tumeur fait entendre, et qui en révèlent l'existence, exigent que nous les étudions maintenant avec quelques détails.

Lorsque l’anévrisme occupe l'aorte sous-sternale, les battements se font entendre sous le sternum et sous les carulages des côtes, dans une étendue plus ou moins considérable , selon le volume de la tumeur. On entendra ces battements d'autant plus facilement que les parties osseuses avec lesquelles la tumeur est en contact transmettent, avec üne intensité remarquable , les vibrations sonores: cette circonstance, si favorable à leur transmission, avait sans doute échappé à Pattention de M. Laennec, lorsqu'il a dit que Îles anévrismes de l'aorte pectorale, même très volumineux , pourraient exister sans que le cylindre les fit reconnaître (1), tandis que le même moyen permettrait de reconnaître, avec la plus grande facité, les anévrismes de l'aorte ventrale, moins heureusement placée que l'aorte sous-sternale , pour propager , non pas les impulsions, mais le bruit de la tumeur.

Les anévrismes de l’aorte pectorale descendante, et surtout ceux quirongent la colonne vertébrale, manifesteront leur existence par des battements simples,

1) Our, cit, tom. [T, pag. 438. |

LO

correspondant aux vertèbres corrodées, signe d'autant plus certain, que, comme le fait très bien remarquer M. Laennec, les contractions doubles du cœur s'entendent très rarement dens le dos.

Enfin, « des battements énormes qui font mal à » l'oreille, et de l'intensité desquels la main ne peut » donner une idée, lors même qu'elle les sent très » distinctement », existant dans la région de l'aorte abdominale, indiqueront lexistence d'un anévrisme de cette artère.

Il est important de savoir disunguer les battements que nous venons de signaler d'avec tout autre battement, sans quoi le diagnostic des anévrismes de l'aorte retomberait dans l'obscurité d'où nous avons essayé de le faire sortir. Dans les cas où l’anévrisme occupe l'aorte sous - sternale, les battements dont il est accompagné pourraient être pris pour ceux des ventricules du cœur; mais les battements produits par la tumeur anévrismale diffèrent de ceux du cœur par l'intensité du bruit qui les accompagne, et qui est en quelque sorte si éclatant qu'il blesse l'oreille. Comme les battements aortiques, par une sorte de retentissement, peuvent se faire entendre dans des points plus ou moins éloignés, et, notamment dans la région précordiale, et qu'ils sont compliqués quelquefois d’une sorte de bruit de soufflet, on pourrait croire à l'existence d’un rétrécissement des crifices artériels du cœur. Cependant on évitera assez facilement cette erreur, en considérant que ces battements sont beaucoup plus forts dans la région correspon-

dante à l'anévrisme, que partout ailleurs. Ilexiste réellement dans la nature des pulsations aortiques , des caractères si disuncufs, qu'il nous parait difficile qu'on puisse les méconnaître quand on les a entendus une fois. Mais 1l faut avouer que ces nuances caractéristiques sont très difficiles à décrire; qu’elles échappent à l'expression, et que l'oreille seule, par une sorte de tact médical qui lui est propre, est capable de bien les saisir, de les analyser.

Nous avons dit précédemment que l’on observait quelquefois dans la région abdominale des battements très forts, bien que l’aorte ne fût le siége d'aucune tumeur anévrismale. Que ces battements soient le résultat d’une inflammation ou d’un spasme de l'aorte, ou qu'ils ne soient autre chose que les battements naturels de cette artère, transmis avec une sorte de renforcement par quelque tumeur abdominale, on les distinguera des pulsations vraiment anévrismales, en ce que leur bruit est beaucoup moins fort, leur impulsion moins étendue, et que l'on reconnait, au moyen du cylindre, que l'aorte n’a change de forme, ni de dimension. Le bruit de soufflet qui peut les accompagner , nous semble un caractère beaucoup plus équivoque que les précédents.

Mais comment expliquer maintenant la violence des battements d’une artère anévrismée ? Il semblerait que le vaisseau , en se dilatant, a dû perdre de la vigueur de ses mouvements. On ne peut guère se rendre un compte satisfaisant de ce phénomène, qu'en admettant, ainsi que nous croyons l'avoir

prouvé, que l’anévrisme de l'aorte est constamment accompagné d'un état inflammatoire des parois du vaisseau , ce qui doit augmenter l'énergie de ses battements: Il se pourrait encore que le son qui accompagne naturellement les mouvements de l’aorte éprouvât une sorte de retentissement dans la cavité anévrismale , plus où moins étendu, comme la voix retentit dans les cavernes tuberculeuses, de manière à produire le phénomène de la pectoriloquie : quelle que soit d’ailleurs l'explication des battements des tumeurs anévrismales de l'aorte , leur existence est ce qu'il nous importait le plus de constater, et c'est ce que nous espérons avoir fait.

Ïl nous reste maintenant à jeter un coup d'œil sur les symptômes sympathiques et accidentels de l’anévrisme de l'aorte, c’est-à-dire sur ceux produits par l'influence de cette maladie sur les autres organes. Nous dirons peu de chose à cet égard; les symptômes de ce genre étant de leur nature fort infidèles, et peu utiles au diagnosuc.

Sous le point de vue qui nous occupe ici, on doit dire qu'il est peu de maladies plus insidieuses que lanévrisme de l'aorte : dans plusieurs casen effet, le premier indice de son existence est une mort foudroyante, aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. C'est par la rupture d'une tumeur anévrismale que périssent certains individus que l’on croyait dans l'état de santé le plus florissant, et qui ne s'étaient jamais plaints de la plus légère indisposition.

Parmi les signes que nous examinons ie1 doivent

DILATATION DE L'AORTE. 149 être rangés ceux même indiqués par Corvisart, et qui annoncent la compression ou l’altération des organes environnants , Signes qui sont le sifflement de la voix , la gêne de la parole, la petitesse, lirrégularité du pouls, son inégalité sur les deux bras, etc; à ces signes, on peut ajouter des défaillances, des Hpothymies, des étourdissements; et lorsque la tumeur devient un obstacle considérable à la circulation veineuse en général, ou à celle du cerveau en parüculier, des congestions apoplectiques , une infiltration séreuse plus au moins considérable, de la dyspnée, etc. Quelques malades, ainsi que Pa observé M. Laennec, se plaignent aussi de nausées et de hoquets.

Enfin nous allons terminer, en rappelant quelques phénomènes qui sont moins des symptômes , des signes de l’anévrisme de l'aorte, que des accidents possibles de cetie maladie. Ainsi, quand la tumeur vient à s'ouvrir dans les bronches ou la trachée-artère, les malades succombent dans une hémoptysie plus ou moins abondante. Le malade observé par M. Laennec, et chez lequel un anévrisme s'était ouvert dans le ussu pulmonaire, se plaignait d'une espèce de bouillonnement dans le sommet du poumon; ainsi le malade de notre quarantième observation, chez lequel la tumeur se rompit dans l'œsophage , succomba au milieu d’un vomissement de sang; ainsi le malade de la ‘quarante - deuxième observation éprouva , avant de mourir, une paraplégie, suite de l'interruption du

cours du sang dans l'aorte abdominale. On observe-

rait encore des phénomènes particuliers, suivant que la tumeur s'ouvrirait dans la vessie, les intestins, le canal rachidien, la vene-cave, l'artère pulmonaire, etc.

Nous ferons remarquer que la rupture d’une tumeur anévrismale de l'aorte , accident terrible et trop souvent inévitable , est ordinairement produite à la suite d’une accélération de la circulation : voilà pourquoi elle arrive par l'effet d’une affection morale vive, d’un effort quelconque. Un garcon d’amphithéâtre de la Charité, jouissant, en apparence, d’une parfaite sauté , mourut dans les bras de sa maïtresse, et pendant l'acte du coït. A l'ouverture de son corps, on trouva un anévrisme de l'aorte avec rupture de ses parois.

Ilest à peine besoin de dire que les symptômes de cet accident sont la pâleur de la face, le refroidissement, les défaillances, en un mot, tous ceux qui caractérisent ane hémorrhagie formidable (1).

$ IV. Du traitement de l’anévrisme de l'aorte, et du mécanisme de

sa guérison.

À. D'après ce que nous avons dit sur la nature de cette maladie, il est évident qu'elle réclame les mêmes moyens thérapeutiques que l'aortnie elle-

(1) Les causes des anévrismes de l’aorte étant presque absolument les mêmes que celles de l’inflammation de cette artère, nous ne nous arrêterons point à les exposer ici. Nous renvoyons à ce que nous avons dit précédemment. Nous nous bornerons à faire remarquer que toutes les professions qui exigent de grands efforts, toutes les passions violentes dans lesquelles le mouvement du sang acquiert une extrème vélocité , doivent être placées parmi les causes les plus puissantes des anévrismes de l'aorte,

même. Aussi, chose bien remarquable, voyons-nous que le traitement le plus fameux qui ait été proposé contre celte maladie dont on ne, connaissait point alors la véritable nature, est précisément la méthode antiphlogistique dans toute sa force. On comprend que nous voulons parler de la méthode de Valsalva et d'Albertini. Le traitement de Valsalva et d’Alberuni consiste à affaiblir les malades par la diète et les sainées répétées , au point qu’ils puissent à peine urer leur bras hors du lit. Outre que cette méthode s’adapte si bien au caractère propre de la maladie, elle a ici un autre avantage , savoir, de diminuer l'impulsion du sang contre le sac anévrismal , et de favoriser dans son intérieur, la formation de ce coagulum lamelleux sans la résistance duquel lartère se rom- “prait beaucoup plus promptement.

Valsalva et Albertini, au rapport de Morgagni, ont obtenu la guérison d’un grand nombre d’anévrismes, tant internes qu'externes, par l'emploi ri- “oureux du traitement qui porte leur nom. Morgagni lui-même, Lancisi, Guattani, Sabatier, MM. Pelletan, Corvisart, Hodgson, Laennec, etc., recommandent cetie méthode et citent des faits en sa faveur. Nous partageons leur opinion à cet égard, mais nous avouons que sil est bien démontré qu'elle a été suivie des plus heureux succès dans le traitement des anévrismes externes, 1l n'est pas aussi rigoureusement prouvé qu’elle ait réussi le plus souvent dans celui des anévrismes de l'aorte bien reconnus pour tels , et nous pensons que la plupart des cas rapportés par

les auteurs sont des exemples de guérison d’aortite pure.et simple ou d’anévrismes simulés.

M. Hodgson engage à ne pas pousser la saignée jusqu'à la lipothymie, parceque, dit-il , alors le sang pourrait s'accumuler dans le sac anévrismal, et former un obstacle à la circulation au moment où le cœur reprendrait ses fonctions. Il dit avoir avoir vu, dans des circonstances semblables, des défaillances durer assez long-temps pour exciter de vives alarmes. Morgagni assure les avoir vues suivies de la mort. Pour prévenir un si redoutable accident, on doit faire des saignées modérées , fréquemment répétées, et donner issue au sang par une ouverture peu étendue de la veine, ou bien ne pas appliquer de ligature à la partie supérieure du membre, comme l’a fait M. Pelletan, ce qui permet au sang de s'écouler lentement et pour ainsi dire en nappe.

Peut-être pourrait-on associer avec avantage les saignées locales aux saignées par la lancetie : c’est du moins ce que l'on est porté à conclure d’après les observations que nous avons consignées dans le précédent chapitre, à l’article du traitement (1).

Le repos le plus absolu de l'esprit et du corps doit favoriser l’acuon du traitement débilitant. La diète doit être extrêmement rigoureuse. Il faudra imiter la conduite de Valsalva, qui avait coutume, dit Morgagni, après avoir tiré la quantité de sang nécessaire, de diminuer chaque jour les aliments et les boissons, jusqu'à ce qu'il fût venu à ne donner qu'une demi-

(1) Voyez pag. 76 et 77.

livre des premiers le matin et un quarteron le soir, et rien autre chose que de l’eau pour boisson, et encore sans dépasser une certaine quantité de ce liquide. Après avoir suffisamment affaibli son malade de manière à ce qu'il n'eût plus la force de tirer sa main hors de son lit, où il le faisait mettre dès le commencement du traitement, Valsalva augmentait graduellement la dose des aliments jusqu’à ce que les forces nécessaires fussent revenues Ga:

IL est quelques autres moyens propres à seconder les effets de ceux que nous venons de faire connaître. Ainsi l’on pourra administrer les préparations de digitale, les acides étendus dans une grande quantité d'eau et l’acétate de plomb, dont M. Dupuytren paraît avoir obtenu d'heureux résultats, et que nous avons nous-mêmes employé avec quelque succès. Ainsi l'on pourra recourir à l'immersion des pieds et des mains dans l’eau chaude, pratique recommandée par Morgagni auquel elle réussit dans le cas du marquis de Palucci dont il a rapporté l'histoire avec tant de soin. Sans doute ce moyen est d’une efficacité bien faible , et tout-à-fait temporaire, mais on peut l'employer avec avantage pendant les paroxysmes de dyspnée qui accompagnent quelquefois la maladie. On peut également faire prendre aux malades quelques cuillerées d'un julep anodin et calmant.

B. Quels que soient les agents que lon ait mis en usage pour le traitement de l’anévrisme de l'aorte, il est évident qu'aucun d'eux n’a pu, par son action di-

(3) Voyez Morgagni, epist, xvir, art. 30.

recte , faire disparaître la tumeur anévrismale , et que la nature seule peut produire un pareil résultat. Il est curieux de rechercher par quel mécanisme s'opère un semblable travail. Mais c'est ici qu'il est difficile de suivre la nature et de prendre pour ainsi dire sur le fait la puissance médicatrice. Nous n'avons jamais eu l’occasion d'examiner l'aorte après une telle guérison ; mais il est probable que l’anévrisme de cette artère se guérit par une série de changements qui ressemblent à ceux qui arrivent aux tumeurs anévrismales externes, dans les mêmes circonstances.

Nous avons vu précédemment que l’une des circonstances qui accompagnent, en général, la première période de l’anévrisme, est la formation d’un caillot lamelleux dans sa cavité. Il parait que ce dépôt joue un grand rôle dans le procédé par lequel la maladie arrive à une guérison que l'on appelle spontanée. A mesure que les lames fibrineuses s'accumulent dans le sac, sa cavité diminue , et sa résistance à l'effort latéral du sang augmente. Enfin, il arrive-un moment où lamas du coagulum est tel qu'il interdit toute communication entre la cavité qui le contient et l'artère avec laquelle cette cavité communiquait primitivement. À cette époque, le sac, fortifié par la présence des couches fibrineuses qui s’y sont entassées, n'est plus menacé de rupture; et la nature peut se livrer, sans péril, au travail d'absorption dont le résultat est la diminution graduelle du coagulum formé, et la contraction subséquente du sac anévrismal. Ce que nous disons ici du mode suivant lequel s’ef-

DILATATION DE L'AORTE. 155 {ectue la guérison spontanée de l’anévrisme de l'aorte, repose non seulement sur des données analogiques tirées de l'observation de ce qui s'opère dans la marche de certains anévrismes externes, mais encore sur l’examen direct de l’état où se trouve l’aorte chez quelques sujets anévrismatiques. Nous avons vu que chez le malade de l'observation trente-sixième, le coagulum était disposé en un cylindre complet, en partie organisé, qui dimninuait la cavité de la poche anévrismale, et à travers lequel le sang coulait. Chez un homme mort, après avoir présenté des symptômes d’anévrisme de Vaorte, M. G. Young découvrit qu'un anévrisme avait existé à la partie antérieure de la crosse de l'aorte. «La tumeur, dit-il, provenait d’une ouverture circonscrite à l'aorte , ayant environ neuf lignes de diamètre : il était facile de s’apercevoir de l'absence des membranes du vaisseau dans cette étendue. Le sac, réduit alors au volume d’une petite orange, était rempli du coagulum lamelleux le plus consistant que j'aie jamais rencontré, et qui, évidemment, paralssait s’y être amassé depuis an temps très considérable. Le sac était presque entièrement rempli de cette masse charnue, de sorte qu'il lui eût été impossible de s'ouvrir dans quelque direction que ce soit. Ce coagulum ne s’étendait pas dans la cavité de l’aorte de manière à l'oblitérer, mais il était disposé tout autour, en sorte qu'il restait un petit passage qui eût pu contenir la moitié d’une noix, et qui laissait au sang la liberté de se rendre dans l'artère innominée qui naissait de la partie inférieure et postérieure du sac. »

Une femme était morte avec des symptômes d'anévrisme de l'aorte : à l'ouverture de son corps, on découvrit un anévrisme de l'aorte, du volume d’une petite pomme, dont l’intérieur contenait des couches solides, mais très distinctes de coagulum, d'une apparence plus blanche et plus charnue que dans les cas récents. L'ouverture par laquelle l'aorte avait anciennement communiqué avec le sac était oblitérée par la base du coagulum. Celui-ci ne s’étendait pas toutefois dans la cavité de laorte, dont le calibre par conséquent n'avait pas participé au procédé curatif qui était survenu dans l’anévrisme. L'ouvrage de M. Hodgson dont nous avons extrait les deux cas précédents , en contient quelques autres semblables. Si lon en rapproche les faits, plus concluants encore, observés par Corvisart, et que nous avons cités en parlant de la formation de l’anévrisme, on se convaincra que cette maladie, même lorsqu'elle affecte l'aorte, est susceptible d’une guérison spontanée , suivant le mécanisme que nous avons indiqué.

Le procédé par lequel s'opère la cure spontanée de l’anévrisme de l'aorte diffère cependant de celui que l’on observe dans la guérison des anévrismes des artères du second et du troisième ordre. En eflet, tandis que le canal de l’aorte ne s’oblitère jamais complètement par l'accumulation du coagulum , le contaire se remarque ordinairement dans les artères du second et du troisième ordre. Il arrive quelquefois aussi néanmoins que ces artères conservent la liberté de leur canal, et que la cavité de l’anévrisme dont

clles sont affectées s’oblitère seule, comme nous venons de le constater pour l'aorte. On peut consulter à ce sujet les observations de Peut, Desault, Baillie, Scarpa, Hodgson, Jones, Farre, etc.

Toutes les considérations précédentes s'appliquent particulièrement à la guérison spontanée de l’anévrisme par rupture des parois de l'aorte. Quant à l'anévrisme proprement dit ou par dilatation, nous ignorons si la nature ou l’art sont jamais parvenus à en procurer la guérison. Îl nous parait difficile, pour ne pas dire impossible, que cette guérison ait jamais eu lieu dans les cas où la tumeur a acquis un volume très considérable, tel qu'elle égale, par exemple, le poing ou même la tête d’un fœtus, comme nous en avons rapporté des observations.

Nous ne finirons point cet article sans indiquer l’analogie qui existe entre la guérison de l’anévrisme de laorte, telle que nous l'avons décrite, et la guérison d’une plaie faite, soit à une artère, soit à une veine. En effet, d’après les recherches de plusieurs auteurs modernes, et d’après ce que nous avons observé nous-mêmes, C’est aussi par l’organisation de la partie fibrineuse du sang qui s’est écoulé autour de la blessure que s'opère, du moins dans quelques cas, la guérison de la plaie. Ge rapprochement est un nouveau motif qui nous porte à considérer l'affection ulcéreuse des membranes artérielles comme la maladie principale, essentielle; et la tumeur dite anévrismale , comme un accident purement symplomatique ,

accident que la nature, par une opération vraiment

admirable, fait servir, trop rarement sans doute, à la cure même de la maladie primitive de Partère. Et nous répèterons que le mot anévrisme, employé dans ce cas, devrait être rejeté, pour n'être consacré qu’à désigner la dilatation des artères (1 ).

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