DU COEUR, ET DU RÉTRÉCISSEMENT DE SES DIVERS ORIFICES
$ Ier. Description anatomique de l’induration des valvules du cœur en général.
Les caractères que présentent les mdurations valvulaires varient suivant qu'elles affectent les valvules dans toute leur étendue ou dans quelques points seulement ; suivant la direction qu’elles impriment à ces soupapes organisées, c'est-à-dire suivant qu'elles les rapprochent ou les écartent plus ou moins de orifice auquel elles sont adaptées; enfin, suivant les différents degrés de l'induration. Lorsque les valvules sont affectées dans toute leur étendue, elles sont entièrement déformées, comme roulées sur elles-mêmes, et représentent une sorte d’anneau ou de bourrelet elliptique, ou bien encore une espèce de boutonnière, à bords plus ou moins épais, semblables aux lèvres de la glotte, et dont l'ouverture, dans son plus grand diamètre, n’est souvent que de trois ou quatre lignes. La surface de l’induration est lisse et polie, à moins que cette dégénérescence ne soit compliquée de l'existence de végétations ou d'aspérités osseuses. Dans cet état, le tissu des valvules et de leurs cercles fibreux présente, tantôt une dureté vraiment cartuilagineuse , et tantôt la consistance d'un fibro-cartulage, ou seulement celle d'un tendon;
INDURATION DES VALVULES DU CŒUR. 213 il crie sous l'instrument quiledivise, et l'aspect de la surface de la section varie suivant que l’induration est tendineuse, fibro-cartilagineuse ou cartilagineuse. Dans un degré plus avancé, ce genre d’induration se transforme en une sorte d’ossification plus ou moins étendue ; dans quelques cas, une portion considérable de la valvule ne présente aucune altération, tandis que la duplicature de sa base, ou plutôt la zone fibreuse , est déjà en partie cartilagineuse où même ossiforme , ou du moins incrustée de quelques concréuons calcaires ; d’autres fois , la base est parfaitement saine, tandis que les pointes, les découpures de la valvule, ont éprouvé les transformations indiquées. Les pointes valvulaires se réunissent quelauefois , s'agglutinent, se soudent en quelque sorte, de manière à effacer presque complètement l’orifice. Souvent on ne trouve entre les feuillets des valvules que de simples dépôts ou des couches plus ou moins étendues de phosphate caicaire qui s’y est formé, pour ainsi dire, de toutes pièces : ces plaques sont ordinairement recouvertes par la membrane interne, mais on les voit quelquefois en contact immédiat avec le sang. Il n’est pas rare de rencontrer sur le bord libre des valvules un grand nombre de petits grains cartilagineux ou des concrétions osseuses, arrondies, pisiformes; les valvules ainsi altérées présentent parfois une rougeur assez marquée ; il est évident que, dans un tel état de déformation et d’endurcissement , elles sont inhabiles à remplir les importantes foncuons que la nature leur a confiées.
1° {ndurationde la valvule mitrale etdes sigmoides aortiques. __L'induration de ces valvules, que nous désignerons sous le nom de wvalvulss gauches ou artérielles , est beaucoup plus fréquente que celle des valvules droites ou veineuses. À quoi uent cette différence remarquabie ? Suivant l’auteur de l'Essai sur les maladies organiques du cœur, elle provient de ce que les valvules gauches, d’une organisation fibreuse plus prononcée, sont plus aptes à recevoir la matière qui doit les transformer en cartilage, où les sels calcaires qui leur donnent une dureté osseuse ou saxtiforme. Cette explication, ou plutôt cette hypothèse, est loin d'être entièrement satisfaisante : une cause plus efficace et plus réelle peut - être de cette différence ne consisterait - elle pas dans l’inégale activité des cavités gauches et droites, et dans la différence du sang qui les traverse? Les cavités gauches recorvent un sang plus vif, plus excitant, plus irritant que celui dont les cavités droites sont arrosées; il n’est donc point très étonnant que leurs valvules soient celles pour lesquelles linduration osseuse affecte une fâcheuse prédilection, suriout si l’on admet l'opinion extrémement probable d’après laquelle nous avons considéré cette altération morbide comme la suite, la terminaison d'une phlegmasie lente, Quoi qu'il en soit, Vinduration offre quelques particularités , selon qu'elle a son siége sur les valvules mitrales ou semilunaires aortiques , ce qui tient évidemment à la dif-
férence qui existe naturellement entre elles, C’est
particulièrement dans les induratuons de la première que l’on observe les divers étais que nous avons signalés plus haut. Nous avons vu quelquelois l’induration bornée aux tubercules d’Arantius , qui, ainsi dégénérés, avaient le volume d’un pois ordinaire; d'autres fois nous avons trouvé des concrétuions comme pierreuses , pyramidales ou arquées, qui s'avançaient en manière de séalactites dans la cavité de l'aorte ou du cœur, tandis que, par l'une de leurs extrémités, elles s'implantaient à la base des valvules et s’enfoncaient plus ou moins profondément dans la substance veniriculaire. Nous avons trouvé une: fois l’une des valvules aortiques détachée en grande partie et comme flottante. C'est surtont en examinant les valvules artérielles que nous avons constaté quatre formes différentes d'induration, ei doni les diflérences dépendent peut-être des proportions variables «le la matière animale, du phosphate et du carbonate calcaires qui entrent dans sa composition. La prennère {orme constitue la conversion du tissu valvulaire en substance tendineuse, fibro-cartilagineuse ou cartilagincuse.-— Dans la seconde, il s’est opéré une simple exhalation de sels calcaires à la surface des mem branes. — Dans la troisième , l’incrustation calcaire siége dans la profondeur même des feuillets :valvulaires. — La quatrième forme enfin est caractérisée par une ossification qui semble serapprocher. davantage des lois de l’osiéogénie normale, dans laquelle l’état osseux:succède à un, état d'abord car
tilagincux; par conséquent. cèlle: quatrième forme
n'est véritablement que la première parvenue à un degré plus avancé, et c’est avec raison qu'on a regardé les indurations jaunes ou cartilagineuses comme des rudiments d’ossifications, iChoamenta Ossificationtis.
Que l'induration soit fixée sur les LL mitrales ou sigmoïdes, elles sont tantôt plus ou moins abaissées , tantôt plus ou moins élevées , d’où il résulte un
rétrécissement variable des orifices. Il nous a semblé qu'en général les valvules déformées proéminaient, s'avancaient, en formant une espèce de voûte ou d’ér-
Jfundibulum dans le sens suivant lequel se meut la colonne sanguine. Ainsi nous ayons vu la valvule bicuspide, poussée, pour ainsi dire, par le choc du sang , faire une saillie dans l’intérieur du ventricule, tandis que nous avons vu les sigmoïdes déjetées et en quelque sorte renversées vers les parois de l'aorte. Cependant nous avons observé aussi une disposition inverse pour ces dernières, comme si, pendant la systole de l'aorte, le sang les avait refoulées vers la cavité ventriculaire.
2° Induration des valvules tricuspides et des sigmoïdes de l'artère pulmonaire.—Nous avons déjà dit que l’induration des valvules veineuses était plus rare que celle des valvules artérielles ; mais c’est à tort que Bichat en avait nié l'existence, ainsi que nous l’avons prouvé par des faits. En général, l’induration des valvules droites est simplement fibro-cartila-
gineuse ou cartulagmeuse : on y trouve cependant
quelquetois des ossifications partielles. Il nous z
paru que ces ossifications coïncidaient en général avec une communication contre nature des cavités gauches et des cavités droites : si cette remarque est juste, elle confirme l'idée que nous avons émise sur la cause de la fréquence de l'ossification des valvules gauches, comparativement à celle des droites; dans le cas de semblable communication, une certaine quantité de sang rouge, artériel , doit en effet pénétrer dans les cavités droites et les irriter plus ou moins. Dans quelques unes des observations que nous avons rapportées, les valvules droites formaient une espèce de cloison ou de diaphragme, percé à son centre ou vers sa circonférence. D'ailleurs, la plupart des dispositions que nous avons décrites , en nous occupant un peu plus haut de l’induration des valvules artérielles, se présentent également dans les cas d’endurcissement des valvules droites : c’est pourquoi il est inutile de nous arrêter plus long-temps sur cet objet.
$ II. Description anatomique des végétations des valvules du cœur en
général.
Les végétations valvulaires ont été désignées par M. Laennec sous le nom de végétations verruqueuses. Cetie dénomination nous paraît devoir être adoptée, car ces sortes d'excroissances ont un aspect fort analogue à celui des verrues, et surtout à celui des poireaux vénériens qui se manifestent sur les organes génitaux externes. Elles varient sous le rapport de leur couleur , de leur grosseur, de leur nombre, de leur
figure, de leur consistance, de leur adhérence plus ou moins forte avec les valvules, et de leur mode de formation. Leur couleur est ordinairement d’un blanc grisätre ou jaunâtre, relevé en totalité ou en partie d'une rougeur plus ou moins vive; leur grosseur varie entre celle d'un grain de millet et d’un pois, à peu près comme celle des tubercules; leur nombre est sujet à de grandes variations: on les trouve quelquefois isolées, d'autres fois réunies, racémifiées, agglomérées de manière à former des espèces de chouxfleurs; elle ont, en général, une forme arrondie et granuleuse, une surface lisse, quelquefois cependant inégale. Les unes sont molles, faciles à écraser, et se détachent par la plus légère iracuon, comme si elles n'avaient pas eu le temps de s'organiser encore. Ces granulations nous ont paru avoir beaucoup d’analogie avec celles que l’on trouve souvent sur les membranes séreuses dans les cas d’inflammation chronique : la ressemblance est quelquefois si frappante que l’on aurait bien de la peine à les distinguer, comme nous nous en sommes assurés en comparant des granulations de la plèvre et du péricarde avec des végétlations valvulaires rencontrées sur le même sujet. On pourrait donner à ces végétations le nom de végétations albumineuses.
D'autres végétations présentent une résistance plus grande; avec quelques efforts, on peut néanmoins les séparer de la valvule sans les détruire; elles ont un diamètre de trois à quatre lignes, et leur figure, au lieud'être globuleuse , est cylindroïde où pyramidale.
Ce sont probablement ces excroissances que, dans l'enfance de l'anatomie pathologique, on aura prises pour des vers.
D’autres, enfin, ont contracté avec les valvules une telle adhérence, ou plutôt elles y sont tellement enracinées, que l’on ne peut souvent les enlever qu'en les déchirant avec les ongles, ou en les coupant avec le scalpel. C'est à celles-ci que convient, par excellence, le nom de verruqueuses.
Les végétations se plaisent en quelque sorte sur le bord libre des valvules plus que sur tout autre point de ces organes membraneux. On en trouve quelquefois cependant sur toute l’étendue des valvules, sur la membrane interne des oreilleties, et sur le péricarde; elles rétrécissent l’orifice valvulaire proportionneliement à leur nombre et à leur volume. On les rencontre sur les valvules aortiques plus fréquemment que partout ailleurs.
Suivant M. Laennec, ces végétations se forment par une sorte d'organisation de concrétions polypiformes ou fibrineuses déposées sur les parois des valvules et des oreilleites à l'occasion de quelque trouble de la circulation. On ne saurait contester que leur formation ne puisse quelquelois s’opérer de cette mapière; mais 1l nous parait également incontestable que ces végétations ne sont souvent autre chose que le résultat de l’organisation d’une exhalation puriforme, albumineuse, sécrétée par la membrane valvulaire ou auriculaire enflammées. Ce mode de formation
nous parait d'autant plus probable, que les végétations
ont une grande analogie, ainsi que nous l'avons déjà indiqué , avec les granulationsalbumineuses qui se remarquent à la suite des phlegmasies sérenses. La phlegmasie de la membrane interne de l’aorte et des cavités gauches du cœurétant plus fréquente que celle de la membrane interne de l'artère pulmonaire et des cavités droites, on conçoit de suite pourquoi les végétations se rencontrent plus fréquemment sur les valvules aortiques et mitrales. 11 semblerait que le contraire devrait avoir lieu si ces végétations se formaient constamment suivant le procédé indiqué par M. Laennec, car les concrétions polypiformes sont bien plus communes dans les cavités droites du cœur que dans les gauches. Ce qui nous confirme encore dans notre opinion, c’est l'observation même rapportée par M. Laennec, de végétations verTuqueuses sur la valvule mitrale et l'oreillette gauche. Dans cette observation, en effet, il existait, ce nous semble. une phlegmasie de la membrane interne de l'aorte 2 de l'oreillette, car «les valvules sisinoïdes de l'aorte et » la membrane interne de cette artère offraient une » couleur rouge extrêmement prononcée, et qui con- » trastait avec celle du ventricule, qui étant d'un » rouge pâle et presque jaune. L’oreillette gauche of- » frait, dans toute l'étendue de sa face interne. cette » même couleur rouge foncée : cette face, dans Féten- » due d'environ un pouce carré, ainsi que le bord » libre de la valvule mitrale, étaient couverts de vé- » gétations dont quelques unes étaient lésèrement » rosées ou violettes, et comme injectées de petits wais-
» seaux; à leur extrémitélibre, plusieurs présentaient » de petits caïllots de sang coagulé et noir, fortement » adhérents. » (1) Cette observation très remarquable nous semble bien propre à prouver que les végétations peuvent être produites de la manière que nous l'avons indiqué. Les concrétions fibrineuses adhéren tes à l'extrémité des végétations n'infirment aucunement notre explicauon : elles serviraient plutôt à l'appuyer, puisque nous avons déjà fait entrevoir précédemment, et nous démontrerons plus loin, que l’inflammation est une des circonstances qui jouent le plus grand rôle dans plusieurs cas de concrétion du sang.
$ IIT. Des signes et du diagnostic de l’induration et des végétations des valvules du cœur.
Nous réunissons ensemble les indurations et les végétauons des valvules , sous le rapport de leur diagnostic, parceque les unes et les autres ont pour effet commun et constant le rétrécissement plus ou moins considérable des orifices du cœur, et que les signes qui les caractérisent se ürent de l'obstacle mécanique que ce rétrécissement oppose à la circulation; ilest évident d'ailleurs que les valvules chargées de végétations, où converUes en, tissu Cartilagineux ou osseux, deviennent inhabiles à exécuter les mouvements d'élévation et d’abaissement, sans lesquels la circulation ne peut s'exercer d’une manière régulière. Le diagnostic des indurations et des végétations des
(1) Ouv, cité , tom. II , pag. 342 et 343.
valvules du cœur, ou, si l’on veut, du rétrécissement des orifices valvulaires, a toujours été regardé comme très difhicile, très obscur, sinon comme tout-à-fait impossible. Nous espérons cependant qu'après avoir lu attentivement cet article on sera convaincu que cette maladie est une de celles que l’on peut le plus facilement reconnaitre aujourd'hui.
Le bel ouvrage de Corvisart ne donne aucun moyen de reconnaître avec précision le rétrécissement des orifices droits. Dans ce cas, en effet, l’explorauon du pouls aortique ou de la grande circulation, que Corvisart regarde comme la source des signes les plus certains du rétrécissement de l'orifice ventriculo-aortique, se trouve sans utilité pour reconnaître celui de l'orifice ventriculo-pulmonaire ; il faudrait pouvoir explorer le pouls pulmonaire ou de la petite circulation, ce qui est tout-à-fait impossible. « Si l’on pou- » vait, dit Côrvisart, interroger les pulsations dé » Vartère pulmonaire , ou de ses rameaux , comme on » éxarnine les battements de l'aorte ou de ses bran- » ches , on reconnaîtrait avec une égale facilité, et les » rétrécissements des orifices du cœur droit, et ceux » des cavités gauches. L’obscurité qui enveloppe les » Signes du rétrécissement des orifices droits ne se » dissipe pas entièrement encore quand il s'agit de » reconnaitre l’oblitération imparfaite de lorifice auri- » culo-ventriculaire gauche; cependant quelques si- » ëñes parüculiers peuvent faire reconnaître cette » affection, de ce nombre est un bruissement particu- » lier, difficile à décrire, sensible à la main appliquée
INDURATION DES VALVULES DU COUR. 299 » sur la région précordiale, et même à la main qui » interroge le pouls, mais d’une manière moins mar- » quée. De plus, le pouls est moins régulier que dans » le cas de rétrécissement des orifices droits, mais » moins irrégulier que lorsque l'orifice aortique est » altéré. Dans le cas de rétrécissement de l’orifice aor- » uque, le pouls peut conserver un certain degré de » dureté, de roideur, mais jamais beaucoup de pléni- » tude ni de régularité. Gette irrégularité constante » et permanente sufhira toujours pour établir le dia- » gnostic précis du rétrécissement de l’embouchure » aortique. Ici, point d’obscurité, et quand le méde- » cin n'aurait pour guide que cette espèce d’ondula- » tion, ce bruissement, ce frémissement sourd, ce » caractère si reconnaissable du pouls, dans tous les » cas de ce genre, son diagnostic ne doit plus être » incertain. » Qu'il nous soit permis de dire qu'ici nous trouvons lillustre médecin un peu en contradiction avec lui-même. En effet, il donne, pour le diagnostic du rétrécissement de l’orifice aortique, presque les mêmes signes que ceux qu'il avait indiqués plus haut pour le rétrécissement de l’orifice auriculoventriculaire gauche : or il convient que « l'obscurité » qui enveloppe les signes des rétrécissements des ori- » fices droits ne se dissipe pas entièrement encore » quand il s’agit de reconnaître celui de lorifice auri- » culo-ventriculaire gauche, » donc elle ne doit pas se dissiper entièrement non plus quand il est question du rétrécissement de l'embouchure aortique, dont, suivant lui, les signes sont essentiellement les mêmes.
Mais ce n’est pas tout : il est difficile de sentir ce caractère parüculier du pouls signalé par Corvisart. M. Laennec assure ne l'avoir point constaté, même chez des sujets qui présentaient, de la manière la plus évidente à la région précordiale, le frémissement cidessus, lequel, selon le même auteur, n’est sensible à la main que dans les cas où le rétrécissement est très considérable. Il résulte de tont cela que les signes indiqués par Corvisart ne suffisent pas pour caractériser le rétrécissement des orifices du cœur en général, et que jamais ils ne pourraient faire reconnaître le rétrécissement de chacun de ces orifices en paruculier. Hommage éternel cependant soit rendu à ce profond observateur! car s'ilest vrai qu'il n’a pas enuèrement déchiré le voile qui a si long-temps enveloppé le diagnostic des maladies des valvules du cœur , il en a du moins, le premier, soulevé quelques replis. Ïl est certain que les caractères du pouls, indiqués par Corvisart, le bruissement à la région précordiale, sont des signes très précieux qu'il ne faut pas négliger de recueillir. Il en est de même du défaut d'harmonie, de l’espèce de contradiction, si l'on peut ainsi dire, qui existe entre les battements du cœur et ceux du pouls, dans les affections dont il s'agit. Nous avons pu quelquefois soupconner un rétrécissement des orifices du cœur par le moyen de ce signe, c'est-à-dire en observant des battements très forts du cœur coïncidant âvec une petitesse extrême du pouls. Mais il faut convenir que ce signe se rencontre dans des maladies diffé-
rentes de celles qui nous occupent en ce moment.
Ilest, pour reconnaitre le rétrécissement des divers orifices du cœur, une méthode d'exploration que nulle autre ne saurait suppléer, c’est l’ausculiation soit immédiate, soit médiate. Les signes que fournit ce mode d'exploration, déjà signalés par M. Laennec, sont les suivants : 1° Lorsque la maladie affecte les orifices auriculo-veniriculaires, on entend, pendant la contraction des oreillettes, qui dure plus long-temps que dans létat naturel, un bruit très marqué qui imite le bruit d'un coup de lime donné sur du bois ou celui d'un soufflet que l’on presse brusquement; 2° lorsque le rétrécissement a son siége aux orifices artériels (ventriculo-pulmonaire et aortique), le bruit de frottement indiqué tout à l'heure est le même, mais il est isochrone aux coniractions des ventricules et du pouls; 3° si les orifices gauches sont rétrécis, le bruit pathognomonique se fera entendre plus particulièrement dans la récion des cartilages des cinquième, sixième et septième côtes ; tandis que si le rétrécissement occupe les orifices droits, le même bruit s'entendra plus spécialement à la partie inférieure du sternum ; 4° le bruit de soufflet paraît coïncider avec linduration cartilagineuse, filbro-cartilagineuse, et avec le rétrécissement produit par les végétations; celui de lime, au “contraire, annonce plutôt le rétrécissement FT par l’induration osseuse.
Nous avons eu si souvent occasion de constater
toute la certitude de ces signes; ils nous ont fait con-
naître les rétrécissements des orifices du cœur avec une facilité si grande, que nous ne cralgnons pas de répéter que le diagnostic de cette maladie peut être établi de la manière la plus positive. Nous avouerons seulement qu'il se présente quelquefois des cas où il est assez embarrassant de bien préciser quel est orifice rétréci; mais en supposant que cela ne pût pas être déterminé, l'inconvénient serait tout-à-fait nul. La seule chose vraiment importante, consiste à reconnaitre si quelque orifice est rétréci ; or ,ilest toujours possible d'y parvenir, au moyen du signe que nous avons plusieurs fois indiqué. Il ne nous a jamais manqué , il ne nous a jamais trompés. Nous avonsrapporté six observations dans lesquelles l’autopsie cadavérique en à démontré l'exactitude. Nous auirions pu en augmenter lenombre, si la chose nous eût paru nécessaire ; car il s’en faut beaucoup que le rétrécissement des orifices du cœur soit une maladie HUITHEUTE
Rien ne nous semble plus facile d’ailleurs que de concevoir le mécanisme du bruit qui accompagne l'existence d’une coarctation des orifices du cœur. Le sang étant obligé de passer de la cavité des oreillettes ou des ventricules, à iravers une ouverture très étroite, doit éprouver un frottement plus ou moins considérable, et c'est précisément ce frottement qui pro-
(:) I arrive quelquefois qu’on entend un bruit de soufllet dans la° région précordiale, sans qu’il existe de rétrécissement des orifices ; mais alors ce bruit n’a lieu que par intervalles, et ceite circonstance
suflit pour ne pas le confondre avec celui produit par le rétrécissement qui s'entend d’une manière continue,
duit le susurrus , le bruissement dont nous avons parlé. C'est de la même manière que l’on peut expliquer le frémissement vibratoire qui se fait sentir à la région précordiale, et que M. Laennec 2 justement désigné sous le nom de frémissement Calaire, parcequ'il ressemble très bien à celui que font éprouver les chats quand on les flate de la main promenée sur le dos, et qu'ils répondent à ces caresses par le râle que tout le monde connaît (1).
Les signes que nous venons de présenter sont les seuls qui caractérisent, qui spécifient le rétrécissement des orifices du cœur. Mais il en est d’autres qu'il nous reste maintenant à faire connaître, et qui dérivent de l'influence qu'exerce cetie affection sur les fonc tions en général, et sui celles du système circulatoire en particulier. Ges signes ne sont pas moins constants , pour la plupart, que les précédents, mais ils sont beaucoup moins importants pour le diagnostic, ils sont même très équivoques en ce qu'ils sont communs à toutes les maladies qui apportent un grand obstacle à la circulation , où même à la respiration. Plusieurs auteurs ont donné ces signes comme propres à l’anévrisme du cœur : c’est une grande erreur: car, dans ces cas, loin que l’anévrisme du cœur,
(1) C’est particulièrement dans les cas de lésions des valvules et de rétrécissement des orifices du cœur que l’on observe les intermittences, les inégalités et les irrégularités des battements du cœur. Il serait superflu de rapporter ici nos observations à cet égard, nous engageons d’ailleurs le lecteur à consulter Particle de Pouvrage de M. Laennec, relatif à cet objet, ( Traité de l’auscult, méd., tom. IT, pag. 250 et suivantes.)
pe
sil existe, soit le premier mobile des phénomènes que l’on observe, il n'est lui-méme qu’un des effets, et, pour ainsi dire, des accidents du rétrécissement des orifices. Nous avons décrit plusieurs fois les phénomènes dont il s’agit, dans les observations particulières qui précèdent. Cependant nous sommes obligés d'en présenter encore ici le rapide tableau. À. Influence sur la circulation.—Nous avons déjà indiqué quelques uns des signes fournis par la circulation, en commençant cet article ; nous les rappellerons ici. — Les malades, affectés de rétrécissement des orifices du cœur, éprouvent des palpitations plus ou moins violentes, plus où moins fréquentes, plus ou moins prolongées, et que le moindre exercice , la moindre émotion rendent beaucoup plus sensibles. Leur pouls petit, dur, inégal, irrégulier, intermittent , Contraste par son peu de largeur avec les battements, sonvent très énergiques, du cœur: il est moins irrégulier, lorsque la maladie affecte les orifices droits que lorsqu'elle affecte les gauches : le sang ne pouvant traverser librement le centre circulatoire, obligé, pour ainsi dire, derefluer sur lui-même, : engorge les poumons, l'artère pulmonaire, les cavités droites du cœur, les grosses veines et toutes leurs ramifications: de là linfiltration séreuse, et même des hémorrhagies passives ; de là cette lividité, cette injection violacée de- la face que l’on a trop généralement regardées comme des signes infaillibles de maladie du cœur , et qui n'indiquent autre chose qu'un obstacle à la circulation; de là une injection plus grande en-
core de presque toutes les membranes muqueuses; de là un engorgement du cerveau et des symptômes subapoplectiques ; de là un semblable engorgement du foie (1). Ces symptômes s'expliquent tous avec une si grande facilité, d’après les lois qui président au mécanisme de la circulation, que nous ne croyons pas devoir en faire une analyse plus détaillée.
B. Znfluence sur la respiration. — Une légère dyspnée que les malades désignent sous le nom de courte haleine, l’essoufflement après des exercices un peu violents, après avoir monté un escalier , par exemple, sont les premiers dérangements de la respiration ; mais bientôt la dyspnée augmente, et s’élève jusqu’à l'orthopnée la plus pénible , et la suffocation la plus cruelle. De là le nom d’asthme, sous lequel le vulgaire connaît la maladie qui nous occupe, de là cette énergique expression de l’un de nos malades qui disait qu'il étouffait plutôt qu'il ne respirait (2).
C. Znfluence sur la locomotion et l’'innervation. —Les troubles de ces fonctions se lient d’une manière intime à ceux de la respiration , et leur sont en quelque sorte proportionnels. Qui pourrait tracer le tableau du malheureux livré aux angoisses d’un rétrécissement extrême des orifices du cœur ? Le désespoir, la frayeur, l'anxiété respirent dans tous ses traits ; ses yeux sont saillants, hagards, égarés , ses sourcils re-
(1) Les pulsations des veines jugulaires s’observent souvent dans le
cas de lésion des orifices du cœur, et indiquent eonstamment une gêne de la circulation, mais non le siége de l'obstacle.
(2) La dyspnée dépend principalement de lengorgement sanguih des poumons.
levés; ses narines se dilatent, sa bouche s'ouvre comme pour exprimer le besoin qu'il a de respirer et les efforts qu'il fait pour satisfaire à ce pressant besoin ; c’est par la même raison, ét par une véritable sÿneérgie , que tous les müscles qui concourent à la réspifation se contractent avec üne force extrême : incapable de supporter la position horizontale, les membres supérieurs fixés sûr le fit, pour prêter un point d'appui aux muscles inspirateurs, le tronc fortement courbé en avant ; il pousse des gémissements plainifs , et, d’une voix entrécoupée , accuse souvent l’inipuissance de la médecitie, implore la mort, ét se la donnerait quelquefois lui-même si ses forces défaillantes et les circonstances où il se trouve le lui permettaient. Il ne goûte plus les douceurs du sommeil, où, s'il lui arrive de s’assoupir, 1l est tourmenté par des rêves pénibles , et se réveille bientôt en sursaut. Dans quelques cas, il éprouve des instants de relâche, et pendant cette sorte de irève, vraiment délicieuse, il se berce de l'heureuse idée d’une guérison prochaine ; mais une nouvelle attaque d'asthme né tarde pas à dissiper toutes ses espérances. Cepetidant , après des eflorts dont l'instinct de la conservation ést seul capable, les muscles de la respiration tombent enfin dans l'épuisement où sont plongés tous les autres. Le malade, incapable du moindre mouverent, ne peut plus se soutenir; son corps, obéissant à [à pesanteur, tombe sur Île lit, pour ne plus se relever: sa voix s'éteint, ses yeux se ternissent, son visage se décompose. …… il expire... Trop Heureux
INDURATION DES VALVUIES DU CŒUR. 231 si une mort soudaine lui eût épargné les longues douleurs que nous venons de décrire.
Nous n'avons point parlé dans tout ce qui précède de la douleur qui peut accompagner l'existence des maladies des orifices du cœur; nous devons en diré ici quelques mots. La douleur, ce symptôme si souvent infidèle dans beaucoup de maladies, n'est que d'un bien faible secours pour le diagnostic du rétrécissement des orifices du cœur; dans plusieurs cas on observe moins une véritable douleur, qu’un sentiment d’embarras, de gêne inexprimable dans la résion précordiale ; on voit cependant des malades qui éprouvent une douleur profonde, déchirante , et qui répond particulièrement au creux de l'estomac, ce qui pourrait induire en erreur ceux qui seraient trop disposés à voir presque partout des inflammations de l'estomac. Enfin, il arrive aussi que les malades n'accusent aucune espèce de souffrance dans la région du cœur. Quoi quil en soit, la douleur, quandelle existe, est un nouveau moûf pour nous faire considérer comme le résultat d’une phlegmasie plus ou moins lente et sourde, et les indurations et certaines végétations valvulaires.
S'il est extrêmement facile de reconnaître ces maladies quand elles ont produit un rétrécissement considérable des orifices, il l’est beaucoup moins lorsqu’elles ne commencent qu’à se développer. Toutefois une légère dyspnée habituelle et qui augmente au moindre exercice, les palpitations , le son âpre et étouffé qui accompagne les contractions du cœur, un
peu d’œdématie autour des malléoles, la connaissance des circonstances antérieures , sont des données qui permettent de soupconner au moins la maladie, et qui invitent à recourir aux moyens les plus propres à la combattre.
S IV. Des causes des végétations et de l’induration des valvules du cœur,
Les causes de ces maladies sont essentiellement les mêmes que celles qui déterminent les affections de l'aorte, dont nous nous sommes précédemment occupés. Ce serait donc employer des répétitions superflues que d'y revenir en détail; nous dirons seulement que des violences extérieures, appliquées sur la région précordiale, des phlegmasies du péricarde et des organes voisins, des exercices trop faugants, sont des causes dont on ne saurait trop signaler la fréquence et l’activité. |
On a regardé, dans ces derniers temps, le virus syphilitique comme la cause la plus ordinaire de plusieurs maladies du cœur et des vaisseaux, et Spéclalement des végétations valvulaires. Nous ne voulons pas nier l'influence d’une telle cause; mais fondé sur une pratique et une observation de vingt années à l'hôpital des Vénériens, nous osons assurer qu'on s’est beaucoup exagéré la puissince d'une pareille cause. Nous avons ouvert plusieurs individus affectés de maladies vénériennes , sans trouver aucun vestige de végétations de valvules, et nous avons renconiré cette lésion sur des personnes qui n’avaient
jamais été atteintes de syphilis, et sur une jeune fille, en particulier, qui présentait tous les signes physiques de la virginité; ainsi done, on ne doit admettre qu'avec beaucoup de réserve, et avec une grande restriction, l'opinion de Corvisart, de M. Scarpa, ec. sur la -nature des végétations valvulaires et autres maladies du système sanguin.
$ V. Du traitement des végétations et des indurations valvulaires,
Lorsque la nature'd’une maladie est connue, il est évident que c’est sur cette connaissance que doit être appuyé le traitement. Tous nos moyens en effet doivent agir en sens mverse des causes immédiates de la maladie : or, une foule de considérations, que nous avons exposées ailleurs, nous ont porté à penser que très souvent les altérations valvulaires se formaient sous l'influence d’une véritable phlegmasie : par conséquent leur traitement doit être plus ou moins antiphlogistique. Il se composera donc des saignées générales et locales, d'une diète assez sévère, des préparations de digitale, en un mot, des mêmes moyens que nous avons conseillés en traitant de V’aortite et de ses effets.
Il est inutile de dire que le traitement ne peut avoir des résultats satisfaisants et complets qu’autant qu'il est appliqué dès l’origine de la maladie. Mais lorsque celle-ci est très avancée , que les altérations valvulaires sont très considérables ; que le rétrécissement des orifices est porté à un haut degré, le seul succès que l’on puisse attendre des moyens les plus
254 DES MALADIES DÉ L'AORTE. | méthodiques, c’est de soulager un peu les malades , et de prolongér pendant quelque temps leur douloureuse existence. Tous les agents hygiéniques et thérapeutiqués ne doivent plus être employés ( que comme de simples palliatifs.
Nous sommes parvénus assez Souvent à dissiper les symptômes les plus pressants des affections valvulaires ; tels que la dyspnée, l’anhélation, l’infiltration, etc., par l'emploi des évacuations sanguines , des Len diurétiques , apéritifs, calmants, des pédiluves, des révulsifs, etc., secondés par un repos absolu de l'esprit et du corps, et par urie diète rigoureuse. Mais cette guérison, en quelque sorte merveilleuse, n’est que momentanée. Les accidents ne tardent pas à se renouveler lorsque les malades se livrent au moindre excès de quelque nature qu'il soit. Nous ne saurions trop répéter que le repos parfait est indispensable dans les cas de rétrécisseent des orifices du cœur; il est d'autant mieux indiqué, que les malades sont pris d'étouffement au moindre exercice, et que nous pouvons assurer que la plupart des maladies du cœur reconnaissent pour cause principale, des exercices violents et forcés, tels que la course, la danse, et toutes les professions qui exigent des efforts énergiques et prolongés.
Est-il besoin de dire que, dans cette maladie, comme dans toutes les autres, c’est la cause qu'il importe avant tout de combattre; le médecin doit donc re-
chercher avec le plus grand soin cette cause; trop heureux si, après l'avoir trouvée, il a le pouvoir de la
vaincre! Au reste, on doit dire, à la consolation des malades , que l’on peut vivre un grand nombre d'années avec un rétrécissement des orifices du cœur, qui n'est pas porté à un degré extrême. Nous pensons aussi que mieux instruits sur la véritable nature des indurations et des végétations valvulaires, beaucoup plus éclairés sur leur diagnostic, les médecins aujourd'hui pourront les traiter avec bien plus d'avantage qu'ils ne l'ont fait jusqu'ici. C'est le lieu de répéter combien l’auscultation peut être utile à la thérapeutique elle-même. En effet, c'est surtout à la naissance des maladies du cœur qu’on peut espérer de les combattre avec succès; or, c’est l’auscultation seule qui peut nous fournir les moyens de reconnaître ces maladies dès les premiers temps de leur existence.
Il est une difficulté mvincible dans le traitement des maladies du cœur en général, c'est l'action conuünuelle à laquelle l'organe est assujetu. La première indication, quand un organe est malade, c'est de le placer dans le repos le plus absolu; mais cette imdication est évidemment impossible à mettre en praüque dans les maladies du cœur. Le repos absolu de cet organe, de cetie branche du trépied vital, serait à la fois une cause inévitable de mort, et pour lui, et pour l'individu dont il anime pour ainsi dire toutes les parties. A la vérité, le sang étant comme l'excitant naturel du cœur, les saignées que nous avons conseillées, les calmants et les boissons adoucissantes, diminuent la puissance de cet excitant, et remédient , autant que possible, à linconvénient de
ne pouvoir recourir au moyen si efficace et si rationnel dont nous parlions tout à l’heure, savoir, le repos de l'organe souffrant : ces moyens ne permettent pas au cœur un repos absolu, mais ils peuvent réduire son action, autant qu'une telle réduction est compatible avec la vie.
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