DIAGNOSTIC DES PÉRICARDIES SÈCHES

le décubilus droit, ce qui permettait d'éliminer l'existence d'une endocardie.

C'est le synchronisme du frottement qui fournit les caractères distinctifs les plus nets. Le souffle concorde d'une façon nette, mathématique avec les divers tons normaux ; le frottement en est indépendant, car il ne coïncide pas avec tel ou tel mouvement partiel d'un segment du cœur; il ne paraît que dans les déplacements en totalité de l'organe. Or il peut correspondre à l'un des trois temps, ou survenir après ou même dans les pauses ; si donc il succède à l'un des bruits normaux, le diagnostic est fait; s'il y a synchronisme, il faut pour se tirer d'embarras se rappeler que le frottement est un phénomène de va-et-vient, perceptible sur une large surface; s'il est unique et systolique, c'est la topographie seule qui peut permettre de reconnaître ce bruit.

Topographie du frottement. — Où siège le frottement? Où siège le souffle? Le frottement ne répond exactement au foyer d'aucun orifice.

Si cependant il se produit au voisinage d'un foyer valvulaire, la direction de ses propagations sera différente de celle que prennent les souffles propagés, nés dans un orifice. Etudions, en effet, les cas particuliers qui peuvent se présenter à l'observateur.

Premier cas. Le frottement a son maximum au niveau de la base. — Tandis qu'un souffle valvulaire se propagerait le long de l'aorte et des gros troncs artériels, le frottement peut présenter des conditions différentes, mais en tout cas opposées aux caractères du souffle. Ou bien le bruit péricardique reste localisé strictement sans se disséminer; ou bien, s'il se propage, ce n'est pas vers le haut, c'est par en bas. 11 tend à couvrir pins ou moins la région précordiale, et cela sans règle précise, sans limite et sans direction déterminée ; c'est une diffusion désordonnée.

580 TYPE PÉRICAUDIQUE.

Deuxième cas. Le frolLemenl a son maximum vers le milieu de la région précordiale. — Dans ce cas, le diagnoslic ne présente aucune difficulLé. Unbruil endocardiqiie aurait un siège spécial, absolument précis et déterminé et dans un point reconnu comme un foyer d'auscultation d'orifice. Ajoutez à cela qu'il [y aurait des propagations du soulTIe, soit vers l'aorte, soit dans l'aisselle. En un mot, aucun souffle ne présente ce caractère d'avoir son maximum dans la région précordiale; ses propagations atténuées peuvent s'y trouver; son maximum se trouvera ailleurs. Un frottement, au contraire, présentera, dans tous les points où on l'entendra, une intensité sensiblement égale. Si on le perçoit à la fois au centre du cœur et à la base, il sera aussi fort dans l'un que dans l'autre point.

Troisième cas. Le phénomène du frottement siège au bord droit du sternum. — Il se distingue très facilement des bruits de la tricuspide. Il n'y a pas de phénomène d'auscultation du cœur droit sans un trouble notable des fonctions pulmonaires. En cas de péricardie, rien de semblable.

Quatrième cas. Le frottement' siège à la pointe. — Jamais le frottement de la pointe n'y reste rigoureusement limité. Dans la plupart des cas, il s'étend de bas en haut, et son intensité est telle qu'elle jure avec l'intégrité des fonctions cardiaques. Il n'y a qu'un cas où une lésion mitrale puisse présenter des phénomènes d'auscultation intenses sans graves troubles circulatoires, c'est justement ce qu'on observe chez les individus jeunes qui sont sujets principalement à trois maladies du cœur, à savoir : la péricardie plastique, l'insuffisance aortique, ou le rétrécissement milral. Autrefois, on considérait ce rétrécissement comme opposant les plus grandes difficultés au diagnoslic, et on ne parvenait pas à le séparer de l'insuffisance du même orifice mitral. On s'en tirait par un compromis, en disant : rétrécissement