DIAGNOSTIC DES PÉRICARDIES SÈCHES

compliqué d'insuffisance milrale; la distinction est aujourd'hui facile. Le souffle n'est ni systolique, ni diastolique ; il précède la systole ; or celte présyslole se rapproche beaucoup du frottement de la péricardie, et l'on peut hésiter entre les deux phénomènes. Voici le moyen de sortir de la difficulté : le frottement peut être présystolique, mais jamais il n'est exclusivement présystolique. Il se manifeste également pendant la systole ou la diastole dans ces cas-là. Un bruit exclusivement présystolique indique un rétrécissement mitral.

/Résumé.— En résumé, pour peu qu'on y fasse attention, on arrive à faire le diagnostic du frottement péricardique, et ce diagnostic aune importance pronostique considérable. Voici un adulte encore jeune qui porte une lésion mitrale; un jour il aura de l'arythmie, des stases veineuses et tout le tableau de l'asystolie.

Voici, d'autre part, un jeune homme qui aune insuffisance aortique, et par cela même, se trouve exposé à une mort subite ou à des embolies mortelles. Voici, par contre, un autre malade qui a de la péricardie plastique sans accidents sérieux ni actuels, ni en perspective. Ce n'est qu'à la longue qu'il doit craindre la myocardie développée au voisinage et au contact du péricarde enflammé.

Malgré tout, le frottement peut prendre lui-même des caractères tellement ambigus, qu'il ressemble à un frottementsouffle ; localisé à la pointe et pendant la systole, il rappellera l'existence d'une insuffisance mitrale; localisé à la base et au deuxième temps, il fera songer à l'insuffisance aortique; il faut alors recourir à tous les signes concomitants, à tous les troubles fonctionnels de ces insuffisances, le frottement étant incapable de soulever une véritable perturbation.

Pleurésie sèche. — Il existe souvent aussi une véritable difficulté pour distinguer la péricardie de la pleurésie précordiale. Kussner, Ferber, Van Dusch, Rosenbach ont signalé

TYPE PÉRICARDIQUK.

ces écueils. Au niveau de la base, le poumon couvert d'exsudats pleurétiques peut se déplacer à la suite des oscillations de volume des gros vaisseaux et simuler la péricardie de la hase.

A la pointe, le diagnostic est encore plus difficile. Les signes distinctifs sont, d'après Rosenbach : lUin renforcement manifeste des bruits dans une inspiration modérée sans accélération ni augmentation d'énergie du cœur; 2° une douleur à la pression dans les mouvements respiratoires ; 3° la présence d'un petit épanchement pleurétique à gauche qui se traduira par la matité, et l'afTaiblissement delà respiration dans le septième ou huitième espace intercostal; 4° la sensation de frémissement qui est rare dans la péricardie. — Potain soutient au contraire que le frottement s'exagère dans l'expiration forcée et diminue par l'inspiration.

Pronostic. — La péricardie plastique peut durer très longtemps, et se traduire sans cesse par le frottement, lequel cependant peut disparaître par la formation d'une surface polie.

§ 3. — Signes do la péricardie séro-fibriueusc.

i° Troubles fonetioimcis. Douleuv. — La péricardic avec épanchement peut se manifester de. la manière la plus perfide sans aucun trouble fonctionnel, sans réaction fébrile et même sans altération du pouls.

La doM^mr peut manquer totalement; quand elle existe, c'est souvent un simple sentiment de gênecontusive à la base de la poitrine, au-devant du cœur, qui s'exagère par la pression, les mouvements, l'exploration; parfois une sensation plus ou moins pénible prédomine le long du phrénique, et on lui trouve alors deux points maxima, entre les attaches infé-

SIONES FONCTIONNELS DE LA PÉRICARDIE SÉRO-FIBRINEUSE. 583

rieures du sterno-mastoïdien et sous le rebord des fausses ;t:spointcos.xyphoïdiendeGueneaudeMussy^^^^^^^^^^^^^ épigaslrique constamment exagérée par le refoulement d téguments en haut (Potain) l'est aussi par 1 mge t on d aliments et des boissons. On peut encore rencontre de irradiations à l'épaule gauche, quelquefois aux deux, et sous le scapulum (exagération parla déglutition). Toutes ces douleurs ont été décrites parPeter sous le nom de douleurs périphériques, et elles tiennent pour lui à des névralgies ou névrites des intercostaux et du phrénique. Dans des cas plus rares, il existe une douleur que Peter appelle centrale, et qu il rattache, ainsi que les phénomènes d'angoisse et d excitation cardiaque qui l'accompagnent, à lalésion du plexus cardiaque et des ganglions du cœur; cette douleur qui peut n'être qu un sentiment de constriction peut, dans d'autres faits, simuler celle de l'angine de poitrine. On peut observer, quoique rarement, dans les cas de ce genre, une mort assez rapide au milieu de phénomènes variés dont les principaux sont une douleur pçécordiale s'étendant au bras gauche, des palpitations, du refroidissement des extrémités, et de l'angoisse avec tendance à la syncope.

Dyspnée, etc. — Avec la douleur apparaît souvent une dyspnée, laquelle peut dépendre aussi do l'intensité de l'épanchement, parfois aussi d'un simple état nerveux (Bernheim). Il estbien rare qu'elle soit bien marquée, bien qu'on signale de loin en loin de grands accès d'oppression. — 11 faut citer aussi une toux coqueluchoïde d'après Peter, une dysphagie accompagnée ou non d'hydrophobie et de dyspnée phrénique (Bourceret) associée à la pleurésie et à l'inflammation dumédiastin, enfin des vomissements, du hoquet, de l'aphonie par compression des récurrents.

Fièvre. — Tout ceci se passe ordinairement sans fièvre; ou a vu même des algidités initiales (Leudet, Charcot) chez

TYPE l'ÉIlICARDIQUE.

les Vieillards, ou dans le cours delafièvre typhoïde (Letulle). Quant la fièvre existe, elle est ordinairement légère ou irréguhere, et ne joue d'ailleurs aucun rôle diaonôslic pa. plus que l'hyperthermic locale signalée par Peter. . - Le pouls est tout aussi variable, petit^ filiforme

irreguher dans les grands épanchements, et accéléré par suite de la compression des filets vagues; ou bien au contraire très ralenti, bradycardiaque, ce qui est tout à fait rare (Stokes, Graves, Blachez, Teissier), parfois enfm paradoxal, c'està-dire avec diminution d'amplitude pendant l'inspiration, surtout si la péricardie est avec myocardie (Traube). Voyons maintenant les signes physiques.

2° Signes physiques, a. Voiismve, — Uu phénomène important c'est la voussure qui se développe d'abord au niveau des deux tiers inférieurs du sternum, s'étend de là aux cartilages intercostaux gauches àpartir du deuxième, avec dilatation des espaces intercostaux. Ensuite elle occupe les cartilages costaux droits en haut du sternum, puis s'étend aux côtes gauches en dehors du mamelon, de la 5" à la 7« et même 8' côte, enfin àrappendicexyphoïde,àl'épigastrelui-même. Ordinairement, comme le fait remarquer Doublet, on trouve simplement une saillie occupant les 2°, S- et 4- cartilages costaux et leurs espaces, surtout 3 à 5. Quand la voussure manque, cela tient à la rigidité des côtes, aux adhérences antérieures du péricarde au cœur.

Frottement. — Le frottement du début reparaît souvent à la fin de l'épanchement; alors on ne l'entend plus que dans la position assise.

b. Affaiblissement du battement cardiaque, choc. — Le battement du cœur subit un affaiblissement qui indique que l'épanchement atteint 30 ou 35 grammes; à 600 grammes on ne sent plus la pointe, et tout disparaît au moins dans la position couchée, quand la quantité de liquide devient plus

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considérable; quand le malade s'assied, les battements reparaissent. Sibson ainsi que Walshe ont vu le lieu où on sentait le choc s'élever, en même [temps qu'il disparaissait dans la région de la pointe; Raynaud a insisté sur un déplacement de^la pointe en dehors. Oppolzer a fait ressortir l'importance qu'auraient les modifications du siège de la pointe avec les changements d'attitude du malade ; ce serait un bon signe de l'épanchement dans lequel le cœur se meut plus facilement, tombant dans la partie déclive. Cependant normalement dans le décubitus latéral gauche, le cœur se déplace à gauche de 2 cent, et il faut attacher plus de valeur à la réapparition du choc de la pointe dans le décubitus droit. Bernheim a montré que l'affaiblissement du choc, quand le cœur est encore intact, peut coïncider avec un pouls plein et tendu; souvent en même temps que le choc s'élève, il y a une extension manifeste de l'étendue de Vimpulsion précordiale qui peut alors correspondre à deux et même trois espaces. Cela serait dû au refoulement du cœur vers la partie supérieure du thorax (Sibson). L'affaiblissement du choc est naturellement plus lent s'il y a hypertrophie antérieure.

Le choc persiste à la pointe malgré un fort épanchement, et on a un des meilleurs signes de l'accumulation de liquide, car alors par la percussion on peut constater que le cœur bat au-dessus de sa matité. Toutefois, ainsi que le fait remarquer Rosenbach, une symptomatologie semblable peut être produite par un exsudât pleuréiique gauche dont le cercle de matité dans certaines conditions, avec un choc de la pointe visible, paraît représenter un élargissement de la matité cardiaque; mais la considération des autres symptômes conduit rapidement au diagnostic. Dans le cas d'hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche (Botkine), on aura le choc un peu au-dessus de la pointe, mais il ne varie pas dans sa position.

586 TYPE PÉRICARDIQUE.

c. Malité. — Dès le début de l'épanchement, la matilé représenle un triangle dont la base est inférieure et le sommet supérieur, bien qu'Oppolzer el plusieurs autres aient insisté sur les caractères fournis par l'accumulation précoce du liquide en haut. A droite, la matilé peut dépasser la ligne axillaire, en même temps que l'angle avec la base devient plus ouvert; la base du triangle arrive souvent jusqu'à la 6' et 1' côte dans la position assise (Gerhardt), le niveau du liquide peut s'élever plus haut que dans la position horizontale. Sibson et après lui Potain ont insisté surunedéformation spéciale du tracé de la matité; il forme une sorte d'encoche obtuse vers le 1/3 inférieur du bord gauche de la malité précordiale, et donne à l'ensemble de la matité la forme d'une brioche; à ce moment le péricarde peut renfermer de 4-20 à 460 grammes de liquide. Potain a encore appelé l'attention sur l'augmentation proportionnellement bien plus grande de la zone de matité absolue, relativement à celle de matilé relative, ce qui tient à ce que les bords des deux poumons sont écartés, surtout celui du poumon gauche. Ceci permet d'éloigner l'idée de dilatation cardiaque. Un déplacement delà matité à droite est très important, un déplacement à gauche a peu de valeur ;enrm,onpeutencore observer l'abaissement de la matilé qui empiète sur la sonorité stomacale.

Des causes diverses peuvent agir sur l'étendue delà matilé précordiale : les bords des poumons peuvent être plus ou moins immobilisés par des adhérences antérieures avec la paroi thoraciquè, la plèvre pulmonaire peut être fixée à la partie antérieure du péricarde : tout cela ne permettra pas l'augmentation delà maliléabsolue et pourra être reconnu quelquefois par l'absence des variations normales de la malité précordiale dans les mouvements respiratoires. L'emphysème, les adhérences péricardiques partielles peuvent aussi apporter des modifications.

SIGNES PHYSIQUES DE LA PÉRICARDIE SÉRO-FIBRINEUSE. 587

Assez souvent sous la clavicule gauche il y a un son skodique qui reconnaît la même cause que dans la pleurésie; l'épanchement peut devenir assez considérable pour rendre submat le son de percussion de la base. Rendu a signale un son skodique en arrière dans un grand épanchement.

Quelle est la plus petite quantité de liquide que l'on puisse reconnaître par la percussion? Chez l'enfant, d'après Roger, 50ou60î^T. sont déjà perceptibles; chez l'adulte 400 gr. sont toujours>aciles à trouver, 200 à 300 gr. souvent difficiles a diagnostiquer. Rosenbach accorde une importance assez grande pour les petits épanchements à une matité plus ou moins nette de la poignée du sternum, surtout quand on peut exclure une dilatation des gros vaisseaux; nous avons deja dit qu'en France ce point était très controversé.

Stoffela (de Yienne) vient d'annoncer, comme signe d' épanchement péricardique, que la matité existant au-dessus de la position couchée disparaît dès qu'on fait asseoir le malade, le liquide s' accumulant à la partie inférieure du péricarde.

d. Dégénérescence du coeur; son affaiblissement; sa dilatation. — Les bruits du cœur sont affaiblis à la fin par la difficulté de transmission des sons, par la gêne des mouvements de l'organe, et surtout par la dégénérescence musculaire. — Il y a affaiblissement etéloignement des deux bruits anormaux, surtout vers la pointe. Quelquefois un souffle à la base peut être causé par la compression des gros vaisseaux. — L'affaiblissement du cœur est dû surtout à la dégénérescence des plans musculaires et à la compression exercée sur le cœur par l'épanchement. F. Frank et Lagrolet ont montré que le débit du cœur diminue quand la pression augmente; les oreillettes s'affaissent d'abord, d'où augmentation de la pression veineuse et abaissement de la tension artérielle, moins de sang arrivant aux ventricules.

Quand l'épanchement est très rapide la mort peut être

588 TYPE PÉRICARDIQUE.

inslanlance; quand il est lent, le sac péricardique se distend davantage et la pression est moins forte.

Souventà la suite de la péricardie il survientune dilatation cardiaque avec abaissement et déviation de la pointe du cœur en dehors, qui persiste plus ou moins longtemps et dépend de l'altération du myocarde; elle peut être assez considérable pour .entraîner de l'insuffisance fonctionnelle des valvules (Hayem et Gilbert).

e. Circulation veineuse. — La compression du poumon diminue l'aspiration thoracique et rétrécit les vaisseaux pulmonaires. On a signalé aussi le pouls veineux, que Potain fait dépendre non de la péricardie, mais de la stase veineuse et delà distension des jugulaires. La gêne circulatoire veineuse peut entraîner la congestion hépatique et rénale, la stase pulmonaire, la cyanose et l'anasarque comme dans l'asystolie de tous les types cardiaques.

f. Durée et terminaison. — La péricardie rhumatismale qui est le type de la forme sérofîbrineuse dure habituellement de huit à douze jours; du moins à ce moment l'épanchement disparaît, mais l'exsudat fibrineux persiste plus longtemps; quelquefois (Baûmler) la marche est plus rapide : quatre à six jours; elle est bien souvent plus longue, deux à trois mois.

La guérison peut n'être que temporaire et entravée par des retours aigus, et souvent aussi la maladie passe à l'état chronique (affections constitutionnelles, cachectiques). La chronicité peut du reste se voir d'emblée et la maladie resler alors un long temps latente (Letulle) pour aboutir aux phénomènes d'insuffisance cardiaque qui déterminent la mort soit lentement soit par syncope ou suffocation. — La terminaison par symphyse est un mode de terminaison qui entraîne des troubles spéciaux.

Il ne faut pas ignorer que la péricardie aiguë peut faire

DIAGNOSTIC DES PÉRICARDIES SÉRO-FIBRINEUSES. 589

périr dans le collapsusou parsyncope; ily aalors compression excessive ou dégénérescence cardiaque rapide, mais cela se voit surtout dans les formes qu'il nous reste à décrire.

§ 4. — Diagnostic des pérîcardics scrofîbrincuscs.

Diagnostic en gênerai.— Le diaguosticd'avecles c^i^a^af iows considérables du cœur peut être des plus difficiles, parce que ces deux états pathologiques peuvent présenter des signes absolument identiques, puisque la forme de matilé est parfois la même et que l'affaiblissement des bruits du cœur peut être rapporté aussi bien à l'insuffisance musculaire qui occasionne la dilatation, qu'à la propagation des bruits devenus diffus par le liquide formé entre le cœui' et la paroi thoracique(Rosenbach). Comme la stase veineuse, la cyanose, la difficulté de respirer sont communes aux deux affections, l'erreur est d'autant plus facile à commettre que quelquefois, dans de grands exsudats,le critérium diagnostic le plus important de Tépanchement, diminution delamatité dans le décubitus dorsal, augmentation de son diamètre longitudinal dans la station debout, manque absolument. On devra se baser sur les commémoratifs, l'absence de frottement même dans le décubitus horizontal, et enfin les effets delà digitale. (Yoir tome II.)

Nous avons déjà parlé du diagnostic avec IdLpleurésie péricardique. Pour la pleurésie générale, on trouvera de la matité aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. Je ne parle pas des tumeurs dumédiastin, de Vanéurysme aortique qui peuvent donner de la matité; il n'y a pas d'erreur possible.

Diagnostic des divers épanchemenls. — La difficulté réelle porte sur le diagnostic des divers épanchements qui ont une

telle analogie qu'on ne peut émctlreque des soupçons basés sur leurs conditions étiologiques. Une péricardie est purulente lorsqu'elle a une source microbique, encore ce fait n'est pas constant pour la tuberculose. Si cette origine n'est pas bien démontrée, peut-on impunément, comme le propose Rosenbach, pratiquer la ponction exploratrice à l'aide de fines canules introduites dans le quatrième ou cinquième espace intercostal? Un résultat négatif peut provenir de l'épaisseur des exsudats; un résultat positif peut provenir d'une pleurésie qui souvent coexiste avec la péricardie.

§ 5. — Signes de la péricardie purulente.

En tant qu'épanchement, rien ne distingue la péricardie purulente de la sérofibrineuse ; en tant que cause, nous savons qu'elle est presque toujours parasitaire; enfin au point de vue de. la terminaison, la guérison est douteuse. C'est cependant dans ces cas qu'on a pratiqué l'opération de la paracentèse, dont nous parlerons au traitement.

Il n'y a en effet que les symptômes généraux qui peuvent guider le médecin; il existe un affaiblissement général avec pâleur des téguments, fièvre irrégulière tendant à devenir hectique. La mort peut survenir par une dégénérescence aiguë du cœur ou dans le collapsus cardiaque; toute l'évolution est terminée parfois en trois à quatre jours dans les péricardies pyémiques.

§ 6. — Caractères des licmopéricardîcs.

Sans parler des épanchements de sang qui succèdent au traumatisme, aux ruptures du cœur ou des anévrysmes, ou des lésions des artères coronaires, nous devons distinguer les simples dissolutions d'hématine et les véritables hémorragies.

IIÉMOPÉRICARDIES. oJl

On trouve les deux genres dans le cancer en général, dans la tuberculose, l'alcoolisme (Lancereaux),les fièvres éruptives, peut-êfre les maladies du cœur. Le cancer du péricarde, qui est rare et rarement primitif, donne lui-même lieu habituellement à un épanchement hémorragique. Il se peut même que r épanchement soit sanglant au début des péricardies suraiguës avec une violente fluxion, ou bien se manifeste dans le cours de la maladie par suite de la rupture des capillaires nouveaux de la séreuse ou des néomembranes. Dans ces divers cas, Texsudat hémorragique prédomine plus ou moins sur l'épanchement sérofibrineux. Il en est de même surtout dans le scorbut, qui produit fréquemment l'hémopéricardie, souvent même énorme (jusqu'à dix litres, d'après Kyber), mais peut produire aussi une péricardie simple ; en général, ces exsudats s'accompagnent de fausses membranes épaisses plus ou moins ecchymotiques. D'après une observation de Raynaud et Sabourin, les capillaires, source de l'hémorragie, se développeraient dans la couche sous-endothélialede la séreuse et, entourés d'un tissu jeune, se rompraient facilement ; la rupture secondaire de l'épithélium permettrait l'épanchement dans la cavité séreuse.

Souvent aussi, d'après la description de Cornil etRanvier, la délimitation delà séreuse et de l'exsudat n'est pas nette; des vaisseaux dilatés de la membrane pénètrent l'exsudat et s'y rompent. Mathieu a aussi étudié ce processus dans la péricardie tuberculeuse.

Symptômes. — La séméiologie est très variable, selon la forme de l'exsudat et ses causes, dont les principales sont : 1° le mal de Bright où l'épanchement se greffe sur une péricardie chronique; 2" le traumatisme avec une terminaison parfois lente; 3° le scorbut où l'épanchement se manifeste souvent par des douleurs péricordiales, et présente des allures très variées, c'est-à-dire de l'angoisse pectorale, de la

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dyspnée, la fièvre, la perte d'appcLil; puis vient l'amélioration avec le retour des localisations habituelles du scorbut; mais la terminaison funeste n'est pas rare, et dans ce cas on trouve le cœur fréquemment atteint de dégénérescence récente.

§ 7. — Caractères dciâ liydropcricardics.

L'hydropisie du péricarde résulte en général des mêmes causes que celles qui produites par le poumon ou le cœur, surtout le cœur droit, gênent la circulation pulmonaire et font obstacle à la circulation des veines coronaires, ou bien que celles qui produisent comme le mal de Bright une hydropisie générale; c'est la résultante finale de toutes les hydropisies.

Le liquide de l'hydropéricarde, qui peut varier de 20 à 1,000 grammes, présente le caractère général de toutes les hydropisies, contenant moins d'albumine que le sérum sanguin, et renfermant aussi de la choleslérine, de l'urée, de l'acide urique, du sucre, parfois du pigment biliaire.

Quand l'épanchementest considérable, on a les signes de l'épanchement sérofîbrineux mobile (rien de plus, ni de moins), avec une stase veineuse qui dépend surtout de la maladie primitive, et de la quantité de la sérosité épanchée. Il est clair que si, par suite de résorption d'un exsudât, une hydropisie se développe par pression sur les veines du péricarde, l'épanchement doit disparaître après la ponction (Rosenbach).

§ 8. — Caractères du pncuiiio-pcricardc.

Abstraction faite du traumatisme qui fait pénétrer l'air directement dans le sac péricardique, de la déchirure du

PNFAIMOPÉRICARDE. ^-^«^

poumon avec diffusion de l'air dans le tissu cellulaire antépéricardique (Reynier), de la perforation d'une caverne pulmonaire, de l'ulcération de l'œsophage ou de l'estomac, la pneumopéricarde est la suite de la purulence del'épanchement, et ne se révèle alors que par les signes physiques suivants:

' 1° Un son tympanique se montre au-dessus de la matité, devenant plus sourd à chaque systole, qui diminue la quantité de gaz en rapprochant le cœur de la paroi thoracique.

2° Les bruits du cœur présentent un timbre mèlallique, si le liquide est peu abondant, ou un bruit de moulin, ou de roue hydraulique (Morel-Lavallée) ordinairement synchrone à la systole.

Diagnostic. — Quand il y a pneumothorax à gauche, les bruits respiratoires ont alors aussi un timbre métallique. Quelquefois de grandes cavernes près du cœur ont pu aussi donner lieu à une erreur, d'ailleurs facile à rectifier. Quelquefois le tympanisme stomacal est assez marqué pour gêner la respiration et donner un son clair dans toute la région précordiale, un retentissement métallique des bruits (Rosenbach). Il suffit de sonder l'estomac et de le vider pour reconnaître la cause de la méprise.

GERMAIN SÉR.

VU. — as