CHAPITRE XXXIX (a

CLINIQUE DES ANÉVRYSMES

Les anévrysmes de l'aorte, avant de donner lieu à une tumeur perceptible par les moyens habituels d'exploration, se manifestent habituellement par des signes fonctionnels tenant à la compression, à la gêne qu'éprouvent les organes voisins. Ces organes varient naturellement suivant le siège de l'anévrysme.

C'est ainsi qu'à la naissance même du vaisseau il agira surtout sur le cœur lui-même, l'artère pulmonaire, le péricarde; plus haut ce seront la veine cave supérieure, les gros vaisseaux artériels et veineux qui seront comprimés; la trachée, les bronches, les nerfs laryngés sont atteints dans les tumeurs de la partie convexe de la crosse ; l'œsophage, les pneumo-gastriques, la colonne vertébrale dans celles delà partie descendante du vaisseau ; enfin l'ouverture dans la plèvre peut se voir quel que soit le siège de la maladie.

Cependant comme, dans le cours de leur évolution, les anévrysmes devenus considérables peuvent atteindre la plupart des organes du médiastin, il convient d'étudier successivement les symptômes offerts par ces organes en faisant

SYMPTOMES DES ANÉYRYSMES. 613

ressortir ce qu'ils peuvent avoir de spécial dans les différents

sièges de la tumeur.

Trouwcs circulatoires. — Ils consistcnt, surtout au début, dans les modifications du pouls dans les différentes artères, et dans les phénomènes d'auscultation que nous retrouverons à l'examen des signes physiques. Plus tard, lorsque la tumeur est développée suffisamment, elle exerce des compressions sur le cœur lui-même et sur les vaisseaux voisins •. la compression de l'oreillette entraîne une gêne de la circulation du sang noir généralisée à tout le système veineux. Les dilatations variqueuses, les œdèmes localisés à un membre, à la partie supérieure du tronc, à la partie inférieure, sont le résultat de la compression portant sur les veines du médiastin, le tronc veineux brachiocéphalique, la sous-clavière, les veines caves supérieure et inférieure. La compression de l'artère pulmonaire est suivie du développement de la phtisie, absolument comme quand il y a rétrécissement de l'orifice artériel.

Si l'anévrysme siège à l'origine de l'aorte et est volumineux, le cœur est refoulé et peut être appliqué fortement contre la paroi thoracique et largement dévié sur la gauche.

La compression des artères produit la diminution du pouls dans son ressort, et du dicrotisme normal; les phénomènes de retard seront étudiés plus loin.

Les autres troubles circulatoires sont d'ordre plus grave et constituent un mode de terminaison des anévrysmes : ce sont les ruptures daus les différentes voies de la circulation. La rupture dans les ventricules, dans l'oreillette droite est rare; elle donne lieu à des troubles de nature très variée, qui prennent, quand il y a communication des deux cœurs, l'allure d'une cyanose.

L'ouverture dans lepéricarde se produit surtout dansles cas de tumeur se développant entre l'origine et le sinus de l'aorte.

Gli TYl'E ANÉVRYSMAL.

bien qu'on la voie aussi dans ceux de la partie descendante du vaisseau : la mort a lieu rapidement par compression du cœur.

La rupture dans le système veineux donne lieu brusquement à l'apparition des symptômes de l'anévrysme artérioveineuxjà la cyanose, si la compression n'existait que peu ou pas.

Les signes physique» se montrent seuls quand le cours du sang était déjà très gêné : on a alors un frémissement vibratoire continu avec redoublement, et un souffle à temps un peu variable, mais qui le plus généralement est continu, avec redoublement systolique. Le lieu maximum de ces derniers phénomènes dépend de la veine dans laquelle s'est faite la rupture.

Troubles respiratoires. — La trachée cst fréquemment comprimée ; il y a alors gêne respiratoire s' exagérant au moindre effort, souffle rude au niveau des premières vertèbres dorsales, asthme sibilant. La sténose peut ne se produire aussi que sur une des bronches. La diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire s'observeront des deux côtés de la poitrine dans le premier cas, ils seront localisés à un côté dans le second.

Mais la dyspnée reconnaît souvent une toute autre origine quand les nerfs laryngés sont atteints, l'altération portant presque toujours sur le gauche et surtout dans les anévrysmes de la crosse. La paralysie du nerf produit l'immobilité inspiratoire de la corde vocale du même côté, la dyspnée inspiratoire; l'aphonie est complète dans la paralysie double. L'excitation du nerf donne lieu à un spasme unilatéral facile à constater au laryngoscope, et à la voix bitonale par inégalité de tension des deux cordes vocales. La dyspnée existe aux deux temps de la respiration et le cornage est fréquent.

La compression du vague entraîne encore la dyspnée. Généralement elle se présente alors sous forme d'accès d'as-

SYMPTOMES DKS ANÉVRYSMES. ^^-^

thmc. On avait rattaché à l'altération du nerf, des lésions pulmonaires, des hémoptysics qui ne sont pas le fait delà tuberculose.

La base du poumon droit est souvent atteinte; il y a alors rétraction de l'organe, diminution de l'air résidual et plus tard même une absence complète de l'air avec une dyspnée intense au moindre exercice.

La toux offre souvent les caractères de la toux férine. Elle dépend alors de l'irritation du pneumogastrique ou du laryngé inférieur. Enfin la dyspnée dite d'effort que l'on voit dans les cardiopathies se rencontre naturellement dans ce que l'on a appelé la maladie de Hodgson, c'est-à-dire dans la dilatation ou ce qu'on appelait autrefois l'anévrysme vrai avec insuffisance aortique concomitante.

Compressîous diverses. — La compressiou de l'œsophage entraîne de la dysphagie etpeut allerjusqu'à gêner considérablement l'alimentation. Leudet, Hanot ont rapporté des cas où il y avait dans ce conduit des ulcérations ou des plaques gangréneuses sans qu'il y eût compression. S'agit-il là d'altérations trophiques par lésion des pneumogastriques? Faut-il encore attribuer à cette lésion les vomissements, le catarrhe de l'estomac?

Le nerf phrénique, vu sa situation, est assez souvent atteint; de là un hoquet qui est persistant, et très pénible.

Les douleurs sont fréquentes ; elles atteignent le cou, le bras, la colonne vertébrale dans le casd'anévrysme de l'aorte descendante. On conçoit, étant donnée la pathogénie de l'anévrysme, que l'angine de poitrine qui est une lésion coronaire puisse coïncider.

La compression et l'altération du grand sympathique entraînent la dilatation, puis le rétrécissement pupillaire.

Les os sontérodés, détruits par la tumeur; notons la résorption des côtes, du sternum, l'usure de la colonne vertébrale,

«IG TYPE ANÉVRYSMAL.

eLàla suite de cette dernière lésion, la compression de la moelle, l'inllaramation des méninges, la rupture dans le canal rachidicn. Lés phénomènes du côté de la moelle s'accompagnent d'une douleur vive qui a été parfois le symptôme révélateur.

Situes physiques. — Hs pcuvcut tous SB résumcr dans la formule de Stokes : il semble qu'il y ait deux cœurs dans la poitrine. On trouve en effet, en appliquant la main sur le thorax, deux centres de pulsations, dont l'un est absolument distinct de la place occupée par le cœur. Ce centre extracardiaque correspond à une zone de matité, au niveau de laquelle on perçoit un frémissement, une sensation de thrill. Les pulsations dues à la tumeur sont tantôt simple6,-tantôt doubles et deviennent très visibles lorsque l'on fixe à la poitrine un petit morceau de papier servant d'index; elles sont expansives et donnent la sensation d'une poche battant dans tous les sens.

A mesure que la maladie progresse, la tumeur augmente de volume et bientôt elle se manifeste par une voussure qui, lorsque l'anévrysme se porte vers la paroi antérieure du thorax, devient très évidente par la destruction des côtes. La saillie peut être en partie réductible, mais les manœuvres sont souvent douloureuses et toujours dangereuses ; en tout cas, elle est mate à la percussion.

L'anévrysme donne lieu à des bruits dont le maximum se trouve en dehors du foyer d'auscultation des bruits pathologiques du cœur. Ces bruits qui manquent parfois sont des claquements ou des souflles habituellement doubles, le premier étant plus constant que le second ; leur timbre dépend de l'étroitesse de l'orifice. Le premier répond à la diastole artérielle, et le second, d'après l'opinion la plus commune, à la diastole du cœur et se trouve être le retentissement des valvules aortiques.