SIGNES PHYSIQUES DES ANÉVRYSMES. GH

L'insuffisance aorlique, nous l'avons vu, est fréquenl edans l'anévi-Ysme; aussi le souffle diaslolique, qui lui est spécial, se rencontre souvent et se trouve dans toute l'étendue de l'anévi-ysme ; le cœur peut d'ailleurs rester intact; l'hypertro'phie surtout manque presque toujours (Stokes, Schmidt).

D'une façon générale le timbre des souffles de l'anévrysrae est rude et vibrant. Cependant ce caractère peut manquer, quand les bords d'un anévrysme sacciforme sont lâches et mous. On observe tous les intermédiaires entre le claquement et le souffle.

On comprendra, de même, que la présence ou l'absence des caillots, l'état des organes contigus puissent apporter de grandes différences dans l'intensité des bruits, dans leur propagation, de même qu'un rétrécisement aortique, par exemple, causera un bruit systolique.

Dans des faits rares on perçoit à la fois des bruits de percussion et des bruits de souffle qui se combinent de façon variée selon les cas.

Le pouls dans les anévrysmes de l'aorte subit des modifications qui ont été très étudiées. Les deux caractères principaux du pouls en aval de la tumeur sont la petitesse, le retard.

La petitesse peut manquer et même être remplacée par une plus grande amplitude. Cela tiendrait, d'après F. Franck etLitten {B. méd., 89), càune paralysie vaso-motrice, d'après Marey à une ondée de reflux partant d'une poche volumineuse.

Le retard du pouls du côté malade, phénomène constant, peut aller jusqu'à cinq à sept centièmes de seconde. Ce caractère n'est naturellement appréciable qu'à l'aide des instruments enregistreurs qui permettent de constater, en même temps, que les mouvements respiratoires ont une grande influence surles ondulations du pouls. C'est à l'aide du retard

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du pouls consLalé dans telle ou telle artère que nous diagnostiquerons plus loin la localisation de l'anévrysme.

Les artères sont souvent grosses et flexueuses par généralisation de l'athérome. Les artères rétiniennes présentent des pulsations (Litten).

La marche des auévrysmes de l'aorte est très variable. Assez souvent la maladie reste méconnue jusqu'au jour où elle se révèle par un accident formidable qui entraîne la mort à bref délai et qui est habituellement une hémorragie interne. Elle peut aussi ne se manifester qu'à la suite d'un traumatisme quelconque.

D'autres fois elle devient évidente par suite de l'apparition successive de ses principaux symptômes, et fmit par apparaître à l'extérieur en détruisant le sternum ou les côtes; en même temps les signes de compression s'atténuent ou disparaissent. Au bout de quelque temps, la peau se distend, devient violacée et alors la perforation est imiTijnente. Du reste à ce moment l'anévrysme est devenu souvent ce que l'on appelait autrefois faux consécutif, en ce sens que la paroi vasculaire est rompue et que le sang est renfermé dans une poche formée par le refoulement des parties voisines. La perforation à l'extérieur peut être précédée d'un abcès qui se forme dans le tissu cellulaire sous-cutané.

La rupture dans les organes internes est très fréquente et nous avons déjà mentionné une partie des cas qui peuvent se présenter. L'ouverture dans la plèvre est assez rare; il n'en est pas de même de celle dans la trachée qui se produit tantôt d'un seul coup en donnant lieu à une hémoptysie foudroyante, tantôt par des sortes de petites fissures qui donnent naissance à des crachements de sang modérés avant l'accident terminal. Citons simplement les ruptures dans l'œsophage, dans une bronche, dans une artère, dans le canal rachidien, etc.

BACILLOSE DE I/ANÉVRYSMAllQUE. 619

Baeîiioso. — L'évolution de l'anévrysmc aorlique peut encore être accélérée du fait de la tuberculose ainsi que je l'ai établi récemment (voir Ac. de méd. août 1888). J'ai prouvé le premier l'existence de la phtisie par la recherche des bacilles; j'en ai recueilli sept cas sur vingt-quatre cas d'anévrysme. Cette phtisie occupe souvent les deux poumons, et se généralise finalement.

Pourquoi le bacille pénètre-t-il dans les poumons des anévrysmatiques de tout âge? Tout ce que l'on a raconté sur la compression des bronches par la tumeur aortique, sur les pneumonies d'origine mécanique, sur lestrophonévroses des nerfs vagues par l'intumescence artérielle, tout cela est conjectural. D'où proviennent donc ces tubercules bacillaires?

Nous avons vu que toutes les endocardies sont d'origine microbique; l'analogie entre l'endocarde et l'endo-artère permet de croire à l'existence de l'endartérie microbique; peut-être les lésions ulcéreuses qui frappent les membranes interne et moyenne des artères devenues anévrysmatiques sont- elles l'effet du bacille-

Si cette question était résolue affirmativement on s'expliquerait facilement comment le bacille croît dans la paroi anévrysmatique, se propage au poumon et s'y multiplie par suite des circonstances favorables dues à l'oxygénation imparfaite de l'air dans ces alvéoles pulmonaires. En effet la dilatation du gros vaisseau artériel entraîne du côté de la circulation pulmonaire une stagnation commençante du sang veineux, des échanges gazeux moins actifs et moins accentués entre les gaz du sang et ceux de l'atmosphère. C'est dans ce milieu gazeux intérieur, moins complètement renouvelé, que le bacille paraît se vivifier et se multiplier quand il a pénétré dans l'économie parla voie broncho-pulmonaire.

L'anévrysme peut-il guérir? Il me semble difficile de croire à une guérison complète et définitive; il peut bien se

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faire un arrêt indéfini dans la marche de la maladie; on a même pu, dans un certain nombre de cas, voir cesser les pulsations de la tumeur, ou diminuer son volume, ou disparaître ces bruits simples ou doubles; dans ce cas le tourbillon du sang dans la poche n'existe plus; mais les stratifications du sang persistent plus ou moins épaisses, et surtout la réparation des diverses tuniques de l'aorte devenues molles, ulcéreuses, atrophiques par l'alhérome est devenue impossible. La preuve est celle-ci : on a vu des malades anévrysmatiques qui ont succombé accidentellement après dix, quinze ou vingt ans, ayant passé pour guéris; et ces morts accidentelles étaient le résultat d'embolies provenant du sac anévrysmal. Quoi qu'il en soit il y a un moyen de faire tolérer l'anévrysme pendant longtemps, c'est 1 ioduraiion en permanence qui réussit, si le cœur lui-même n'est pas trop atteint.

C'est que, dans l'anévrysme de l'aorte, la mort peut encore survenir par les effets de l'insuffisance aortique concomitante, de la cachexie cardiaque (?) ou encore par syncope, par embolie et ramollissement cérébral, par troubles dus à l'artério-sclérose des divers organes.

En fait, la durée moyenne, d'après Lebert, oscille entre dix-huit mois et quatre ans; elle est bien souvent dépassée.

Diagnostic. — H doit répondre à deux questions :y a-t-il anévrsyme de l'aorte thoracique, quel est le siège précis de l'anévrysme?

Pour établir l'existence de l'anévrysme on se basera sur les signes indiqués plus haut. Il est du reste bien plus fréquent de voir l'existence d'un anévrysme être méconnue que de prendre une autre tumeur pour un anévrysme. C'est ainsi que Malmsten a réuni 101 cas et que dans 20 p. iOO la maladie avait été méconnue jusqu'à la mort. Le cancer du mediaslbi