III. Ergotine

TV. Strychnine.

Art. I. Nitrite d'amyle.

La nitrite d'amyle est unéther amylnitreux (G^^ H*! 0(N, 0), Chimie, qu'on obtient par la distillation simultanée d'acool amylique et d'acide nitreux ; c'est un liquide jaunâtre, d'un goût de pomme, très odorant, à réaction neutre, qui bout à 96", et s'évapore alors assez facilement. Insoluble dans l'eau, il se dissout facilement dans l'alcool et l'éther.

Pour l'usage il doit être pur de tout acide et surtout d'acide cyanhydrique, ainsi que de l'aldéhyde valérique (Langaard).

Son histoire figurera avec détails dans le traité de thérapeutique.

Physiologie et toxicologie. L'effet fondamental, c'est une Vaso- vaso-dilatation, qui se démontre en partie chez l'homme par la tation coloration du visage et de la tête. Cinq gouttes de nitrite d'amyle rhomme respirées par un homme sain donnent lieu immédiatement à une rougeur intense des oreilles, du visage, de la conjonctive, la^tête et plus ou moins des diverses autres parties du cbrps. La rouvisage. gcur duvisage se répand rapidement sur la poitrine sous forme de taches rouges, irrégulières bientôt confluentes, et s'étendant à droite jusqu'au bas du foie, à gauche jusqu'à l'épigastre, l'ombilic excepté. On voit que la coloration (bien étudiée par Binz) s'étend plus loin que les parties qui rougissent par les impressions psychiques, comme le croyait Filehne. Mais il est à remarquer que la rétine reste intacte (Pick.)

NITRTTE n'AMYLE

A ces phénomènes de vascularisation se joignent une sen- Phénosation d'ivresse avec lourdeur de tête, vertiges, et une sorte céréd'évanouissement musculaire et cérébral. En même temps on J^^*^-. note de fortes pulsations des carotides avec une grande accé- mènes lération du pouls, une pression presque annulée. Tout ceci est diaques. le résultat de la vaso-dilatation que nous allons prouver expérimentalement.

I. Vaso-dilatation expérimentale. — Le premier fait qui J^^^ frappe c'est l'énorme chute delà pression sanguine. Gom- delà ment a-t-on noté une hyper-pression forte et durable. Celle-ci P"^^®^'""^ existe au début et elle est attribuable à l'impression que produisent les vapeurs d'amylnitrite sur les narines et la muqueuse respiratoire. La dépression provient sûrement d'un relâchement des parois des artères, principalement du visage et plus encore des artérioles delà cavité crânienne ; cet effet s'arrête à la moitié supérieure du corps.

Le relâchement est la suite d'une paralysie manifeste, mais (b) passagère du centre vaso-constricteur, du moins de la section ^^^cnt du centre qui préside à la tête. ^p^^^'^

C'est bien une paralysie vasculaire d'origine centrale et des non périphérique, voici les preuves. Chez les lapins â l'état ^^(c) sain, on voit 8 secondes après 3 à 4 inspirations de nitrite d'amvle, les artères auriculaires se dilater au maximum. Si on vaso-

. . , motrice

empêche, enpmçant les artères, le sang charge de nitrite d a- centrale myle d'arriver à la tête, mais en laissant le sang passer par les artères de l'oreille, on ne constate plus le moindre effet, même après 20 secondes, bien que le poison traverse les vaisseaux.

Si alors on desserre la ligature des vaisseaux, la paralysie des artères de l'oreille reparait après 8 secondes, par conséquent encore 8 secondes après l'intoxication du centre nervovasomoteur.

On a émis cependant une deuxième manière de voir sur cette paraparalysie qu'on a voulu considérer comme d'origine périphéri- p^^^-p^g. que. Voici les arguments. (l)La section de tous les nerfs qui se m^^rendent auxparties empoisonnées, avec la section simultanée de la moelle cervicale n'empêche pas de reconnaître l'action du poison sur les vaisseaux de cette partie du corps. Cet argument n'apas été vérifié. Ci) Il y a plut(^t à noter que le poison inhalé

CHAP. V. BIS. VASOMOTEURS

lors du pincement d'une carotide ne change en rien la dimension des vaisseaux de l'oreille du côté correspondant, tandis que la séparation du sî/mpa/%ue, lors du pincement carotidien dilate nettement les vaisseaux de l'oreille préalablement affaissés. Ceci ne prouve qu'une chose ; c'est que les divers nerfs vaso-moteurs ne sont pas tous atteints à la fois (3). Enfin si à un animal dont la moelle cervicale est coupée on insuffle du nitrite, on obtient sur les vaisseaux une dilatation encore plus marquée que celle qui résultait de l'isolement du centre vasomoteur. Ce fait n'est pas démontré. On peut donc dire en général que l'action périphérique seule sans le secours de la paralysie du centre vaso-moteur reste encore douteuse. Exci- Il en est de même de l'opinion de M. F. Frank, qui attribue *dè°s" l6 phénomène à une vaso-dilatation active, c'est-à-dire à une nerfs excitation des nerfs vaso-dilatateurs, qui sont si peu connus ta1;eurs ^^^^^'^ quant à leur fonctionnement dans les centres nerveux, ^(cf^' Comme résultat indirect du poison et direct de la chute de la léi^atfon pression, il faut noter l'accélération du cœur ; voici comment poids ^® phénomène s'opère. Qu'on comprime pendant l'action du poison l'aorte ventrale, et qu'on élève ainsi la pression dans les artères de l'encéphale à leur hauteur normale, on verra la fréquence du pouls diminuer. La pression mécanique sur le centre du nerf vague était tout d'abord annihilée, tandis que maintenant les artères cérébrales qui sont dilatées, la pression étant restée normale, vont recommencer à comprimer et à irriter le centre vague. .Ceci veut dire ralentissement remarquable du pouls. Voici l'inverse. Il peut se faire un abaissement subit de la pression vasculaire par suite de la dilatation énorme des vaisseaux sous l'influence du nitrite d'amyle ; ce poison diminue le tonus du centre vague; il en résulte que le cœur privé de son frein bat avec une vitesse considérable.

Il y a dans ce fait de l'inhalation amylique, et son action indirecte sur le cœur un exemple des plus remarquables du rapport du nerf vague ou frénateur avec la pression artérielle. Le nerf vague perd en partie son pouvoir frénateur, car sans cela le nombre des pulsations devrait rester le même, et la pression devrait s'abaisser de plus en plus sous l'influence de la vasodilatation. Or l'affaiblissement du pouvoir frénateur du nerf vague est provoqué précisément par la chute de la pression

NITRITE d'aMYLE

qui continue à s'accentuer. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, c'est que par la section des deux nerfs vagues, le phénomène de l'accélération n'a plus lieu. Ce ne peut pas être davantage le résultat d'une excitation des centres intrà-cardiaques, car ceux-ci sont inconnus fonctionnellement. Finalement le cœur se ralentit en se paralysant.

La respiration d'abord accélérée devient dyspnéïque sous l'influence du poison, par suite de l'action excitante qu'il exerce sur le centre respiratoire. Plus tard, par de grandes doses ce centre peut se paralyser et entraîner la mort. Le rôle final de la respiration est dû à la profonde altération du sang.

Par des doses fortes de nitrites et de composés nitreux, comme aussi à la suite de l'action d'un grand nombre de corps oxydants et réducteurs, il s'établit un changement de l'hémoglobine en métahémoglobine, laquelle est incapable de transporter l'O dans le sang, et cela est une cause nouvelle de dyspnée, en même temps que l'origine de convulsions.

Sous l'influence delà suractivité circulatoire générale et hépatique il se produit une glycogénie et une glycosurie évidente (Hoffmann) qui n'a d'intérêt que parce qu'elle prouve une fois de plus la vitesse de la circulation.

Les troubles nervomoteurs paraissent se rattacher à la même cause. On a noté la diminution de l'excitabilité réflexe (Giacosa) sans anesthésie et la perturbation cérébrale (Guttman) ; les nerfs périphériques seraient touchés en dernier lieu.

Au point de vue du système musculaire, on a signalé des convulsions chez les mammifères en général, de la faiblesse musculaire chez le chien (Vernières). Ces phénomènes, d'après de Mayeret Friedrich, seraient le résultat direct de l'excitation du cerveau.

Thérapeutique. L'analyse des observations relatives à l'angine de poitrine me laisse dans le doute sur la nature de la maladie, sur les effets curatifs du médicament et, surtout sur son mode d'action. Prenons quelques observations fondamentales et détaillées ; les autres n'ont pas de valeur, oubien il ne s'agit que d'assertions comme celle-ci, par exemple : le malade s'est bieu trouvé, ou le médecin s'en est bien trouvé, ou le médicament a été remarquablement avantageux. (lohnson).

Observation de Brimfon. — Il suffit de lire le tracé sphygmo-

Respiration.

Métahémoglobine.

Glycogénie.

Phénomènes nerveux et musculaires.

CHAP. V BIS. — VASOMOTEURS

graphique pour voir qu'il s'agissait d'une insuffisance aortique avec douleurs rétrosternales ; aucun indice d artério-sclérose coronaire maispeut êtrela tension artérielle; dans ce cas il y avait naturellement une hypertrophie du ventricule gauche, l'amylnitrite a pu abaisser cette tension qui n'avait aucun rapport avec Tangor pectoris; l'amylnitrite a dû calmer la douleur etrien de plus.

Observation d'Obissier. — C est une observation citée par Dugau, qui n'a pas de rapport avec l'angor pectoris.

Obs. de Hilton Fagge. — Ici, comme le remarque Veyrières, il s'agit d'un cas anormal avec suffocations, ce qui n'est pas dans le type de l'angor pectoris. D'ailleurs insuccès complet.

Obs. de Haddon. — Cas de mort d'un anévrysme aortique traité pour une angine par Haddon qui est enthousiaste de l'amylnitrite.

Obs. de Murchisson et Dankhin. — {Bnt. med.jl. 1874.) Attaques, 2 à 3 par jour, caractérisées par une dyspnée intense, des palpitations, de la sueur, attaque durant 20 à 30 minutes. Ceci a tout simplement trait à une vieille affection du coeur datant de 19 ans ; le malade fut tout au plus soulagé.

Obs. de la clinique de Berne. — (Amez-Droz). Sténose de l'orifice de l'aorte. Nécessité de répéter et de prolonger graduellement l'usage de l'amylnitrite par suite d'accoutumance du malade, qui était affecté d'un rétrécissement aortique, sans les preuves de l'angor pectoris.

Je pourrais multiplier les critiques de ce genre ; mais j'accepte provisoirement les diagnostics plus que dubitatifs, et qui semblent tous se rapporter à des lésions vulgaires du cœur, avec cardialgie, mais non à une artériosclérose coronaire.

Il faut, même dans les cas avérés d'angine de poitrine, chercher les effets immédiats de l'inhalation ; or ceux-ci semblent tous se résumer dans une atténuation de la douleur, ou même dans sa suppression passagère.

Comment expliquer ce fait? Il y a des suppositions inadmissibles, entr'autres celle-ci : Traube chercha à établir, et Lauder après lui, que dans l'angor pectoris il y a d'abord une élévation delà pression dépendant d'un spasme des vaisseaux, et que cette pression entraîne l'augmentation des battements

NITRITE d'aMYLK, ÏHÉRAPEUTiyUE

cardiaques, en même temps qu'une sensation de douleur et d'anxiété précordiale. Or cette vaso-constriction périphérique, ainsi que le remarque judicieusement Huchard, ne saurait être la cause des accès angineux ; le spasme vasculaire est bien plus souvent consécutif à l'accès, et si par hasard il précède l'accès, c'est qu'il ne s'agit pas d'une angine typique fatale, vraie, mais d'une pseudo-angine vasomotrice, où le spasme des vaisseaux peut augmenter ou troubler l'action du coeur. Gairdner fait cette grave objection à Landois et Nothnagel qui ont décrit cette angine vasomotrice périphérique, laquelle est en effet tout, excepté une angine vraie (voir tome I. article cardiacalgie).

L'amylnitrite a été prescrit dans le but de faire cesser cette vaso-constriction et par conséquent cette haute pression ; il est certain en effet (a) que cet éther relâche les vaisseaux par une action paralysante sur les parois vasculaires et d'abord sur le centre vasomoteur (b).Il est certain aussi qu'il fait tomber la pression de près de moitié ; (c) il est démontré qu'à la suite de cette chute de pression, le centre du nerf vague perd sa tonicité, sa puissance inhibitoire, et permet ainsi au cœur de s'accélérer outre mesure. Mais dans tout ceci l'amylnitrite combatdes accidents imaginaires qui n'existent pas dans l'angine vraie ; celle-ci en effet n'a ni excès de pression, ni spasme primitif exagéré des artérioles périphériques, ni accélération des battements du cœur, car cet organe reste généralement calme pendant toute la durée de l'accès.

Quels éléments combattre donc avec l'amylnitrite dans cette manifestation formidable ?

L'oblitération mécanique des artères coronaires ou leur spasme? Il est clair que rien, pas même l'amylnitrite, ne peut faire cesser l'obstruction mécanique des artères, et qu'on ne peut agir que sur la contraction des vaisseaux audessus ou au-dessous de l'obstacle, contraction qui ne pourrait être que le résultat d'une irritation produite par la lésion scléreuse elle-même, ou par un caillot; dans l'une et l'autre hypothèse il faudrait admettre la contraction aussi permanente ou aussi répétée que sa cause.

Or, s'il en est ainsi, que pourra faire le nitrite d'amyle, dont l'action est tout à fait fugitive, contre cette contracture à

CHAP. V HIS. — VASOMOTEURS

répétition? La vasodilatation coronaire est évidemment un eflet insuffisant pour vaincre un obstacle à la fois mécanique et nervomusculaire.

Troubles de la circulation du cœur et ischémie. Le fait dominant dans l'angor, c'est l'ischémie comme je l'ai établi il y a 15 ans. Le nitrite d'amyle est certainement un vaso-dilatateur paralysant des vaisseaux artéro-capill aires; lien résulte pour le cœur qui est à l'état exsangue par suite de l'oblitération de ses artères nourricières, un afflux de sang plus marqué dans sa musculature; c'est la doctrine vraie de l'angor coronaire, la doctrine vraie de l'amylnitrite.

Mais hélas, la fugacité, la volatibilité des médicaments ne permet pas d'espérer une action sérieuse. Celle-ci appartiendra naturellement à Tiodure de potassium qui agit dans le même sens sur le cœur, dans le même sens pour dilater les vaisseaux et faire affluer le sang dans le tissu du myocarde.

Troubles delà sensibilité. C'est sans doute en ranimant la circulation intrapariétale du cœur que la sensibilité si violemment exagérée dans le cœur et les nerfs périphériques anastomosés avec ceux du cœur, peut reprendre son taux normal.

Y a-t-il plutôt une action directe de l'amylnitrite sur le système nerveux sensitif ? C'est possible ; son pouvoir antinévralgique en général semble le prouver (observations de Talord Jones, de Forrest, de Manzo, de Douglas Lithgow, cités par Huchard,) qui attribue ces atténuations des douleurs névralgiques, à la circulation plus active par suite de la vaso-dilatation générale.

Résumé. L'action vaso-dilatatrice paralysante de l'amylnitrite sur tous les vaisseaux périphériques et cardiaques produit indirectement un afflux du sang dans les vaisseaux propres ducœur, une véritable hypérémie succédant à l'ischémie de cet organe ; c'est ainsi que le nitrite renforce la circulation intrapariétale, et fait ainsi cesser les douleurs sténocardiaques et irradiantes.

Résultats thérapeutiques. Malgré la précision de ces données physiologiques, il reste démontré, dit A.Franckel «que « le nitrite d'amyle loin de couper court aux accès, dans un « grand nombre de cas, ne parvient môme pas à produire du